Gewichtstoename en inspanningsintolerantie na niertransplantatie: het belang van bewegen Workshop LWTV, Wolfheze 4 juni 2010
Eugénie van den Ham Senior Onderzoeker / Projectleider Groepsrevalidatie Nierpatiënten Maastricht Universitair Medisch Centrum / Hans Mak Instituut Lucia ten Brinke Researchverpleegkundige Hans Mak Instituut, Naarden
Presentatie / workshop LWTV
1. Inleiding: eerder onderzoek 2. Interactief: ervaringen in de praktijk 3. Project ‘’Groepsrevalidatie nierpatiënten’’ 4. Interactief: educatie en motivatie om te bewegen
Ernstig nierfalen Nierfunctievervangende therapie
• hemodialyse
• peritoneaaldialyse (buikvliesspoeling)
• niertransplantatie
Dialyse Niervergiftiging
Hart- en vaatziekten
Ondervoeding Chronische ontsteking
Overlijdensrisico
Niertransplantatie • Meeste complicaties nierfalen verdwijnen • Medicijnen om kans op afstoting van nier te verminderen infecties ! bijwerkingen ! Niertransplantatie versus dialyse kwaliteit van leven levensverwachting kosten
Gevolgen van ondervoeding bij HD patiënten • Onvrijwillig gewichtsverlies
Vetmassa Vetvrije massa (spiermassa) Spierzwakte en inspanningsintolerantie Lichaamsbeweging • Kwaliteit van leven • Kans op overlijden
? Wat is het effect van een geslaagde niertransplantatie op de voedingstoestand en de lichamelijke conditie?
Welke factoren zijn van invloed op de voedingstoestand en de lichamelijke conditie van niertransplantatiepatiënten?
Veranderingen in lichaamsgewicht na niertransplantatie 8,0
* 7,0
Changes in weight (kg)
# 6,0
5,0
*
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0
12
24
36
48
-1,0
-2,0
Time after RTx (months)
60
p < 0.001 (baseline) < 0.001 (12 months)
#p
? Hoe verandert de lichaamssamenstelling na een geslaagde niertransplantatie ?
Veranderingen in lichaamssamenstelling in de eerste zes maanden na niertransplantatie t=0
t=3m
t=6m
p
Gewicht (kg)
77.4 ± 13.2
78.9 ± 11.1
81.4 ± 9.9
+ 4.0 0.02
Vetmassa (kg)
21.4 ± 9.7
22.8 ± 8.7
24.6 ± 8.8
+ 3.2 0.03
52.8 ± 10.4
53.6 ± 9.8
+ 0.8 0.15
Vetvrije massa (kg) 52.8 ± 10.7 Vetvrije massa = indicator spiermassa
Veranderingen in vetmassa in de eerste zes maanden na niertransplantatie p < 0.01
Vetmassa (kg)
15
10
5
0
t=0
t=3m
Vetmassa romp
t=6m
Lichaamssamenstelling niertransplantatiepatiënten op de langere termijn • Percentage lichaamsvet mannen: 24 % (ideaal 15 - 20 %)
vrouwen: 38 % (ideaal 20 - 25 %)
• Middel-heup omtrek mannen: 12 % > 1.00 vrouwen: 66 % > 0.80 !!
Voedingstoestand na niertransplantatie Lichaamsgewicht Vetmassa
(met name vetmassa in romp)
Risico op hart- en vaatziekten Transplantaatoverleving Patiëntoverleving
? Welke factoren spelen een rol bij de veranderingen in gewicht en lichaamssamenstelling na een niertransplantatie ?
Potentiële factoren
• Prednison
• Voedingspatroon
• Fysieke inactiviteit
Prednison
Langdurig gebruik hoge doseringen prednison gewicht vetmassa in de romp spiermassa en spierzwakte Effecten van lage doseringen prednison onbekend
Voedingspatroon De voedingsinname verbetert na een niertransplantatie • gevoel van welzijn • dieetbeperkingen • eetlust Energieinname via voeding zonder Gewichtstoename
energieverbruik
Fysieke inactiviteit
Voldoende lichaamsbeweging • voorkómen van gewichtstoename Lichaamsbeweging • spiermassa
en vetmassa
• accumulatie vetweefsel in buikholte Transplantatiepatiënten ?
Factoren lichaamssamenstelling Prednison Voedingsinname
Lichaamsbeweging
lichaamsbeweging
-
+ vetmassa en
spiermassa
? Wat is het effect van een geslaagde niertransplantatie op de lichamelijke conditie?
Welke factoren zijn van invloed op de conditie van niertransplantatiepatiënten?
Lichamelijke conditie • Skeletspierkracht - quadriceps femoris (Cybex)
- specifieke spiergroepen (fitness apparatuur) • Inspanningscapaciteit - Wpeak and VO2peak (symptom-limited graded cycle-ergometry) Niertransplantatiepatiënten Hemodialysepatiënten Gezonde personen
Spierkracht en inspanningscapaciteit Quadriceps strength
Peak work load
(Cybex)
(Cycle-ergometry) p < 0.01
p < 0.01
150
225 200 175
Wpeak (Watt)
Strength (nM)
120
90
60
150 125 100 75 50
30
25 0
0
RTx
HD
RTx = renal transplant HD
= hemodialysis
CON = controls
CON
RTx
HD
CON
Determinanten van inspanningscapaciteit bij RTx patiënten
Figure 7.1 Final regression analysis results using VO2peak as an indicator for exercise capacity in RTx patients. Arrows indicate significant relationships: the bolder the arrow, the stronger the relative contribution of the predictor. Furthermore, the corresponding standardized beta coefficients and their significance levels are given. Muscle strength indicated by quadriceps strength, physical activity level by total activity index (TAI). Gender coded as males=0 and females=1. LBM=lean body mass.
Fysieke activiteit transplantatiepatiënten
Weinig lichaamsbeweging
Ongunstige effecten op lichaamssamenstelling Sterk verminderde inspanningscapaciteit
?
Welke effecten heeft training op - lichaamssamenstelling ? - spierkracht en inspanningscapaciteit ? - kwaliteit van leven ? Effecten van training vergeleken bij - niertransplantatiepatiënten - hemodialysepatiënten - gezonde personen
Hypothesen Training verbetert: - lichaamssamenstelling - spierkracht en inspanningscapaciteit - kwaliteit van leven Respons op training: dialysepatiënten
<
transplantatiepatiënten
Catabole factoren uremie
Subnormale nierfunctie
dialyse behandeling
Gebruik van corticosteroïden
chronische inflammatie oxidatieve stress
<
gezonden
Design van de studie medical examination
baseline
t=0
body composition
exercise capacity
training program 12 weeks
t=1
muscle strength
t=6
quality of life
post-training
t = 13
muscle biopsy
t = 14 time (weeks)
Trainingsprogramma I gestandaardiseerd, 12 weken durend programma 2 gesuperviseerde sessies per week (2 uur per sessie) iedere sessie • training uithoudingsvermogen (30 min) - fietsergometrie / loopband •
dynamische krachttraining (30 min) - alternerend kracht / kracht-uithoudingsvermogen
•
pauze (30 min)
•
alternerend zwemmen of sport en spel in gymzaal (30 min)
gemengde groepen (patiënten/controle personen)
Trainingsprogramma II intensiteit • training uithoudingsvermogen:
• krachttraining: - kracht - kracht-uithouding
50 % Wmax
75 % Wmax
50 % Pmax
60 % Pmax, 1x 10
3x 10
25 % Pmax
35 % Pmax, 1x 30
3x 30
• na 6 weken training: meten van Wmax en Pmax
aanpassen trainingsintensiteit trainingsintensiteit
constante relatieve
Training
Endurance training
Dynamic strength training
Gymnastics
Swimming
Effecten van training bij RTx en HD patiënten - geen veranderingen in lichaamssamenstelling -
inspanningscapaciteit and skeletspierkracht (20-25%)
-
kwaliteit van leven
-
proportie type I MyHC isoforms, proportie type IIa MyHC isoforms
- trend voor een toename in HAD enzym-activiteit, hetgeen een verbetering in vetzuuroxidatie suggereert
Veranderingen in inspanningscapaciteit en skeletspierkracht na fyieke training P time= 0.004; P time * group = 0.285
Ptime < 0.001; P time * group = 0.735 VO2peak (ml/min/kg BW)
200 150 100 50 0 baseline
Ptime = 0.001; Ptime * group = 0.369 Quadriceps (Nm)
140 130 120 110 100 90 80 baseline
30 28 26 24 22 20
12 w eeks
12 w eeks
baseline
Arm- and dorsal muscles (kg)
Wpeak (Watt)
250
12 w eeks
Ptime< 0.001; Ptime * group = 0.953 60 50 40 30 20
RTx
10
HD Control
0 baseline
12 w eeks
Veranderingen in kwaliteit van leven na fysieke training
Figure 3:
Changes in quality of life in the RTx, HD, and control group from baseline to 12 weeks of training (non-adjusted for age and gender). Results of two-way repeated measures ANOVA. PF=physical functioning; PCS=physical component scale; MCS=mental component scale.
Changes in skeletal muscle fiber type distribution and HAD activity after exercise training 40
Ptime < 0.001; Ptime * group = 0.773
Ptime = 0.036; Ptime * group = 0.646
30
MyHC type IIa (%)
MyHC type I (%)
60
20 10
50
40
0 baseline
baseline
Ptime = 0.173; Ptime * group = 0.566
12 w eeks
Ptime = 0.052; Ptime * group = 0.997 50 HAD (U / mg protein)
MyHC type IIb/x (%)
40
30
12 w eeks
30 20 10 0
40 30 20
RTx
10
HD Control
0
baseline
12 w eeks
baseline
12 w eeks
Respons op fysieke training - Géén significante verschillen in functionele respons en intrinsieke veranderingen in de skeletspier tussen RTx patiënten, HD patiënten en gezonde controle personen
- Ziektespecifieke factoren lijken de respons op fysieke training niet in de weg te staan
Tot slot Training dient een wezenlijk onderdeel te
worden van de behandeling van niertransplantatie- en hemodialysepatiënten
Ervaringen in de praktijk
Groepsrevalidatie voor nierpatiënten Mw. dr. E.C.H. van den Ham, senior onderzoeker/projectleider, MUMC Dr. M. Christiaans, internist-nefroloog, MUMC Prof. dr. J.P. van Hooff, internist-nefroloog, MUMC Mw. dr. E. Boeschoten, directrice HMI Mw. L. ten Brinke, researchverpleegkundige, HMI Mw. L. Engelsman, researchverpleegkundige, HMI Drs. M. Leegte, medisch-informatiekundige, HMI Mw. drs. L. Heuveling, medisch-informatiekundige, HMI
Doelstellingen • Het implementeren van een laagdrempelig, breed toegankelijk revalidatieprogramma voor niertransplantatie- en dialysepatiënten • Het evalueren van de lange termijneffecten en de kosteneffectiviteit van een revalidatieprogramma voor niertransplantatie- en dialysepatiënten (gerandomiseerd, gecontroleerd design)
Probleem Financiering van revalidatieprogramma
Voorwaarde financiering (College voor zorgverzekeringen, CVZ) Positieve effecten van een bewegingsinterventie aantonen in een gerandomiseerd, gecontroleerd design
Doelstellingen • Het implementeren van een laagdrempelig, breed toegankelijk revalidatieprogramma voor niertransplantatie- en dialysepatiënten • Het evalueren van de lange termijneffecten en de kosteneffectiviteit van een revalidatieprogramma voor niertransplantatie- en dialysepatiënten (gerandomiseerd, gecontroleerd design)
Vraagstellingen 1. Wat zijn de lange termijneffecten van een 12-weken durend, intensief, gestandaardiseerd en gesuperviseerd revalidatieprogramma voor niertransplantatie- en dialysepatiënten op de QoL, de inspanningscapaciteit, de skeletspierkracht en het fysieke activiteitenniveau?
2. Is het 12-weken durende, intensieve, gestandaardiseerde en gesuperviseerde revalidatieprogramma voor niertransplantatie- en dialysepatiënten kosteneffectief ten opzichte van de standaard medische zorg voor niertransplantatie- en dialysepatiënten?
Design van de studie
Interventiegroep Trainingsprogramma: 12 weken, 2x p/w 2 uur
S
Baseline metingen
R
0
6w
Follow-up periode: 12 maanden
3m
6m
9m
Usual Care groep
Standaard medische zorg
12m
15m
Interventiegroep •
3 maanden durend fysiek trainingsprogramma
•
educatieve module: gedragsverandering bewegen
•
individueel sport- en beweegadvies
•
12 maanden follow-up
Trainingsprogramma I gestandaardiseerd, 12 weken durend programma 2 gesuperviseerde sessies per week (2 uur per sessie) iedere sessie • training uithoudingsvermogen (30 min) - fietsergometrie / loopband •
dynamische krachttraining (30 min) - alternerend kracht / kracht-uithoudingsvermogen
•
pauze (30 min)
•
alternerend zwemmen of sport en spel in gymzaal (30 min)
gemengde groepen (HD/PD/RTx patiënten); 8-12 personen
Trainingsprogramma II intensiteit • training uithoudingsvermogen:
• krachttraining: - kracht - kracht-uithouding
50 % Wmax
75 % Wmax
50 % Pmax
60 % Pmax, 1x 10
3x 10
25 % Pmax
35 % Pmax, 1x 30
3x 30
• na 6 weken training: meten van Wmax en Pmax
aanpassen trainingsintensiteit trainingsintensiteit
constante relatieve
Usual care groep •
standaard medische behandeling
•
na randomisatie op t = 0 en t = 12 weken: beweegadvies Nederlandse Norm Gezond
Bewegen (minimaal 5 dagen in de week 30 minuten matig intensief)
Primaire en secundaire eindpunten Primaire eindpunten - kwaliteit van leven - maximale inspanningscapaciteit en skeletspierkracht - fysieke activiteitenniveau - kosteneffectiviteit
Secundaire eindpunten - voedingstoestand - bloeddruk - vermoeidheid - arbeidsparticipatie
Meetpunten Interventiegroep:
t = 0, 6w, 3m, 6m, 9m,12m en 15m
Usual care groep:
t = 0, 3m, 6m, 9m, 12m en 15m
Metingen t = 0, 3m, 6m en 15m in interventie- én UC-groep
QoL: Max. inspanningscapaciteit: Max. spierkracht: Fysieke activiteitenniveau: Kosteneffectiviteit: Voedingstoestand: Bloeddruk: Vermoeidheid: Arbeidsparticipatie:
KDQoL-SF en EuroQol 5D Symptom-limited graded fietsergometrie Cybex/Biodex/fitness equipment Baecke vragenlijst en accelerometers Retrospectieve kostenvragenlijsten / ZIS BMI, SGA, huidplooien, opt. DEXA/BIA 24-uurs RR-meting CIS en Herstelbehoefteschaal Vragenlijsten NIVEL nierpatiënten
Metingen
t = 9m en 12m in interventie- en UC-groep Kosteneffectiviteit:
Retrospectieve kostenvragenlijsten / ZIS
t = 6w alléén in interventiegroep Max. inspanningscapaciteit: Max. spierkracht:
Symptom-limited graded fietsergometrie Fitness equipment
Patiënten Niertransplantatiepatiënten
n = 120 (60 / 60)
Dialysepatiënten (HD / PD)
n = 200 (100 / 100)
Regio’s rond revalidatiecentra: •
Lindenhof, Goes
•
CIRO, Horn
•
Het Roessingh, Enschede
•
Jan van Bremen Instituut, Amsterdam
In- en exclusiecriteria
Inclusie • 18 jaar of ouder • voor RTx: minimaal 3 mnd na RTx en stabiele nierfunctie • voor dialyse: minimaal 3 mnd afhankelijk van dialyse Exclusie • negatief resultaat screening nefroloog en/of cardioloog • psychopathologie / ernstige cognitieve stoornissen
Educatie en motivatie om te bewegen
