Gerichte niet-invasieve borst-biopsies Dr. Bart Claikens Dienst Radiologie – NMR AZ Damiaan Oostende
www.radiologie-azdamiaan.be
Inhoud -Borstkanker -Het doel van borst biopsies -Wat wordt van radioloog verwacht ? -Bi-RADS en Prognostische factoren -Biopsies : waarom nodig ? -Biopsie technieken : FNA, LCB, VAB -Patiënt selectie en planning -Ervaring in AZD -Conclusies
Borstkanker -Borstkanker is frequent - 1 op 7/8 vrouwen
- frequentie neemt toe : 3-7 % / jaar - Belgie ' Top 3' van aantal Borstkankers
-Media aandacht en sensibilisatie : -screening programma, campagnes,... -vroegtijdige opsporing > kleinere tumoren > betere prognose : -Deelname borstkankerscreening is levensbelangrijk : “ Motiveer uw patiënt en participeer !”
Borstkanker
-Meer goedaardige borstaandoeningen -Angst neemt toe bij bevolking voor detectie borstkanker, de meeste denken aan een ‘worst case scenario’. ¾ Angst / onzekerheid reduceren door snelle diagnose. ¾ Goedaardige biopsie is geen vals resultaat. ¾ Zo ‘twijfel’ : gerichte biopsie efficiënter dan FU.
Het doel van borstbiopsies ¾ Het nemen van een weefselstaal in de verdachte regio. ¾ Onderzoek door APO (cyto – histo). ¾ Het verkrijgen van een definitief resultaat in een aanvaardbaard kort tijdsbestek … ¾ Er zijn drie (3) uitkomsten – Geen afwijking – Diagnose van een goedaardige afwijking – Diagnose van een kwaadaardige afwijking
Het ‘onderzoek’ eindigt pas bij een definitieve diagnose !
Wat wordt van de radioloog verwacht ? Diagnose, staging en FU • Typering : “ Good – Bad ? “ – BI-RADS classificatie
• Prognostische factoren: – TNM
• Biopsie onder beeldvorming – Gradering (histologie)
• Road Map (harpoen / clip)
Wat wordt van de radioloog verwacht ?
¾ Communicatie BI-RADS TNM
¾ Feedback ¾ Multidisciplinair
BI-RADS : Breast Imaging - Reporting en Data System " Methode om radiologische bevindingen te klasseren in functie van de ernst van de afwijking. Op basis hiervan advies van richtlijnen voor opvolging en behandeling. "
BIRADS I
: geen afwijking
BIRADS II
: goedaardige afwijking
BIRADS III : waarschijnlijk goedaardig BIRADS IV : waarschijnlijk maligne (30-50 %) BIRADS V
: maligne (50-90 %)
American College of Radiology (ACR) criteria on reporting and defining breast tissue with different imaging modalities using xr, us or mri.
Prognostische factoren Tumor groote Lymfeklieren Metastase
T N M
TNM classification
Histologische grade Oestrogeen receptor
G ER
progesteron receptor
PgR
HER2 status
HER2
Gen expressie Andere markers “ Routine pathologic evaluation remains the most critical element in determining the prognosis of patients with breast cancer…”
Biopsies : waarom nodig ? -Definitieve goedaardige diagnose vermijdt onnodige heelkunde -Kennis van het type en de uitgebreidheid van een kwaadaardig letsel beïnvloedt de keuze van behandeling : -ADH of DCIS -DCIS of IDC -Lobulair / Ductaal -Invasieve gradering -Oestrogeen receptor -Tumor markers (Pg, HER,...) -Tumor Genetica
“ Niet-heelkundige diagnose noodzakelijk voor borst tumoren “ EJSO 2009 Surgical Guidelines –ABS at BASO
Biopsies : waarom nodig ?
Biopsies : waarom nodig ? Detectie = Beeldvorming
Diagnose = Histologie
En de patiënt ...
De patient is vooral angstig voor het verdict (resultaat ? (kwaadaardig ?) , eerder dan de angst voor de procedure zelf !
Cyto-histologische Biopsie Techniek
Geen blinde biopsies !
Borst Biopsie met Beeldvorming “ What you see is what you (can) get ! “
Modaliteiten en Niet-invasieve Technieken
Stereotactische Borst Biopsies – RX (calcificaties-opaciteit) Gerichte Borst Biopsies – Echografie (cyste-nodule) Gerichte Borst Biopsies – NMR (capterend letsel)
Fijne Naald Aspiratie (FNA) Large Core Biopsie (LCB) Vaccuum Biopsie / Mammotomie (VABB)
FNA (Fijne Naald Aspiratie)
Voordelen : -snelle en vlotte procedure -weinig impact voor patient, niet invasief -snel resultaat
Nadelen : -insufficiente biopten -cytologie, geen histologie -meer vals negatieve resultaten (>30%) -vals positieven (proliferatieve letsels)
Large Core Biopsie
Voordelen : -niet invasief, vlotte procedure -weefsel cilinder, > materiaal (14-16 G) -cytologie en histologie / invasief ? -RX, Echo, NMR
Nadelen: -single biopt -onvolledige resectie van kleine letsels -geen lokalisatie marker
Vacuum Biopsie - Mammotomie Voordelen : -niet invasief, vlotte procedure -weefsel cilinder – meer materiaal (9-14 G) -vacuum geassisteerd -multipele biopten bij enkele introductie (360°) -totale resectie van kleinere benigne letsels -histologie -lokalisatie marker -minder hematomen (aspiratie-coagulantia) -RX, Echo, NMR
Nadelen : -cooperatie patient
Procedure -informatie – informed consent -correlatie XR, US, NMR -Perfusalgan IV -Xylocaïne – Xylo Adrenaline -huidincisie bistourie -punctie (trocard) onder beeldvormingweefsel -14 G (echo), 10 G (NMR) -vaccuum-resectie aspiratie fragmenten (6-12) -controle fragementen (macro / xr) > APO -controle hemostase -sluiten huidincisie met steristrips -compressie en ijs applicaite -evalutie 30 min op dienst Nadelen : -resultaat APO na 2-3 dagen -cooperatie patient -bespreking MOC
Vacuum Biopsy Systemen
Biopsies - Gewicht
14 G Cut Needle :
18 mg
14 G Mammotome :
37 mg
12 G Suros MT :
49 mg
11 G Mammotome :
95 mg
9 G Suros MT : 8 G Mammotome :
118 mg 300 mg
Vacuum biopsie stereotactisch RX
Vacuum biopsie Echografie
Vacuum biopsie NMR
Biopsie fragmenten - cilinders
Clip - Marker
“ Meeste letsels visualiseerbaar onder echografie, dus ook meest aangewezen techniek voor borstbiopsies ..”
Epitheliale spreiding in de biopsie omgeving Diaz LK et al, AJR 1999
ACR Guidelines for Breast Biopsies
BIRADS I: BIRADS II : BIRADS III: follow-up elke 6 mnd / biopsie BIRADS IV: biopsie BIRADS V : biopsie voor planning ingreep – behandeling (HK/RT/Chemo/...)
ACR Guidelines for Breast Biopsies
Patiënt selectie en planning Indicaties voor gerichte Borst Biopsie A. Primaire Diagnose : -Verdachte Letsels BIRADS IV en V. -Multipele verdachte letsels multicentrisch / multifocaal -Waarschijnlijk goedaardig BIRADS III met klinische indicaties -complexe cysten / soliede letsels : echo = voorkeur -micro-calcificaties : rx (echo –micropure ?) -capterende letsels : nmr ACR Practice Guidelines for Breast Interventional Procedures 2009
Patiënt selectie en planning Indicaties voor gerichte Borst Biopsie B. Re -Biopsie: -initiele biopsie discordant met beeldvorming
ACR Practice Guidelines for Breast Interventional Procedures 2009
Patiënt selectie en planning Indicaties voor gerichte Borst Biopsie C. Pre-operatieve Lokalisatie -lokalisatie clip/marker
ACR Practice Guidelines for Breast Interventional Procedures 2009
Patiënt selectie en planning Indicaties voor gerichte NMR Borst Biopsie -second look rx en/of echo : letsel niet visualiseerbaar
ACR Practice Guidelines for Breast Interventional Procedures 2009
Patiënt selectie en planning Contra-indicaties voor gerichte Borst Biopsie -geen absolute contra-indicaties -allergies -medicatie (asperine/anticoagulantia) -hemoragische diasthesis -coöperatie
ACR Practice Guidelines for Breast Interventional Procedures 2009
Patiënt selectie en planning Patiënt Informatie en Consent -informatie brochure -uitleg procedure door operator (modaliteit-biopsie systeem) -mogelijke complicaties (infectie/bloeding) -informatie kostprijs / terugbetaling -ondertekende informed consent
Onze ervaring in AZD -Opstart met VABB einde 2009 - begin 2010 -Systeem-trial gedurende 3 maanden -evaluatie resultaten : systeem / patiënt / APO -Definitieve keuze van het systeem -In totaal 20 VABB uitgevoerd (14 G en 10 G) -15 onder US geleiding -5 onder NMR geleiding (4 GRID , 1 PP) -5 clips -Resultaten
Onze ervaring in AZD -APO -Ductaal Ca -Lobulair Ca -Papillair Ca -FNA -Adenosis -Lymfeklier -ADH
:7 :2 :1 :3 :3 :1 :3
-Procedure : -T echo : 30 min, T nmr 30-45 min -goede cooperatie patiënt, geen ad hoc klachten -Complicaties : 0
Conclusie ¾ Doelstelling : niet-operatieve diagnosis : definitief resultaat in een aanvaardbaard kort tijdsbestek ¾ Gerichte biopsie van palpabele en niet-palpabele letsels altijd onder beeldvorming (xr, us, mri) ¾ VABB is de techniek van eerste keuze in de borst ¾ FNA/CB voor de axilla (adenopathieen) ¾ Echografie is de eerste keuze modaliteit (XR, NMR)
Conclusie
Beating Breast Cancer is Teamwork !
