Genezing van diabetes is mogelijk, dat weten we!

-THEMANUMMER-

Onderzoekers Eelco de Koning en Bart Roep

‘Genezing van diabetes is mogelijk, dat weten we!’ Eelco de Koning en Bart Roep van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) weten het zeker: diabetes type 1 is te genezen. Van het Diabetes Fonds kregen beide onderzoekers forse subsidies om expertisecentra op te richten: één voor onderzoek naar vervanging van de insulineproducerende bètacel en één voor onderzoek naar het afweersysteem. “Wij werken allebei aan één helft van de oplossing.” TEKST EVA RENSMAN BEELD MARTINE SPRANGERS

Eelco de Koning en Bart Roep zijn gedreven onderzoekers. Hun betrokkenheid is groot en hun ambities reiken ver. Die ambitie wordt deels gedreven door irritatie, vertelt Roep. “De behandeling van diabetes type 1 is symptoombestrijding. Er wordt geen insuline meer aangemaakt en dat vervangen we door een kunstmatige variant. Natuurlijk, dat werkt. Zonder insulinetherapie overleven mensen met diabetes niet. Maar het heeft niets met genezen te maken. Dat steekt mij als onderzoeker. En daar komt bij dat het niet echt goed werkt: mensen hebben last van hypo’s of hypers, zijn moeilijk in te stellen. Er is een groot onderzoek geweest in de Verenigde Staten en Engeland waaruit bleek dat artsen bij 82 procent van hun patiënten met diabetes type 1 de doelstellingen

ik als student geneeskunde dat diabetes type 1 een ongeneeslijke ziekte was. Door alles wat we de laatste twintig jaar hebben ontdekt, weten we dat dit niet klopt. Sterker nog, bijna alles wat ik als student leerde over diabetes type 1, is nu achterhaald. Het beeld is radicaal veranderd. En daarmee zijn ook de mogelijkheden voor behandeling radicaal ver anderd. We zijn nu in een fase waarin we allerlei nieuwe therapieën in de praktijk gaan testen. Dat zal in de toekomst nieuwe behandelmogelijkheden gaan opleveren. Het betekent niet dat we er nu al zijn! Wetenschap is een proces van voortschrijdend inzicht, we komen elke keer een stapje verder. Heel vaak is het twee stappen vooruit en één achteruit.”

niet haalden, zoals een acceptabel HbA1c. 82 procent! Als we een echte oplossing willen, moeten we iets doen aan de oorzaak.”

Niet één ziekte

Er zijn inmiddels al flink wat stappen in de goede richting gezet. Bart Roep: “Eind jaren tachtig leerde

EJBCDŔTFQUFNCFS

Een belangrijk nieuw inzicht is dat diabetes type 1 niet één ziekte is. Eelco de Koning: “Iedereen met diabetes type 1 heeft hetzelfde probleem: er wordt geen of veel te weinig insuline meer gemaakt doordat de bètacellen in de alvleesklier door het eigen

-INTERVIEW-

Onderzoekers Bart Roep en Eelco de Koning van het LUMC. Als gasthoofdredacteuren van deze Diabc bieden zij onze lezers deze maand volop informatie over de stand van zaken in de diabeteswetenschap.

EJBCDŔTFQUFNCFS

11

-INTERVIEW-

Ō#JKQSPDFOUWBOEF patiënten worden met de huidige behandeling de doelstellingen niet bereikt’

afweersysteem zijn vernietigd. De enige oplossing tot nu toe is het toedienen van insuline. De behandeling is dus voorlopig ook voor iedereen hetzelfde. Wat niet bij iedereen hetzelfde is, is de manier waarop diabetes type 1 ontstaat. We weten dat ongeveer tien procent van de mensen met type 1 diabetes nog functionerende bètacellen heeft, ook lange tijd na het ontstaan van de ziekte. De reden kennen we niet. Misschien is de activiteit van het auto-immuunproces na verloop van tijd afgenomen, net zoals dat bij sommige andere auto-immuunaandoeningen gebeurt.” De afweerreactie roept nog veel vragen op, zegt Roep. “We hebben ontdekt dat zo’n vergissing van het afweersysteem vaker voorkomt en niet altijd tot diabetes leidt. Het lichaam herstelt de fout dan weer. Waarom gebeurt dat bij de één wel en de ander niet? En zo zijn er nog meer vragen. Waarom krijgt de één diabetes op jonge leeftijd en de ander pas veel later? Waarom blijven sommige mensen kleine hoeveelheden insuline maken?” Naast diabetes type 1 en 2 worden inmiddels nog andere vormen van diabetes onderscheiden, zoals LADA, een langzaam progressieve vorm en MODY, dat ontstaat door genetische mutaties die leiden tot een bètacelprobleem. “Vermoedelijk bestaan er nog meer varianten en zien we nu nog maar het topje van de ijsberg,” zegt De Koning. “Doordat diabetes niet één ziektebeeld is, zullen we ook niet één manier vinden om het te genezen. We zullen naar een behandeling op maat moeten. Verschillende therapieën voor verschillende patiënten.”

Genezing Dat genezing van diabetes type 1 mogelijk moet zijn, daarvan zijn beiden overtuigd. Roep: “Het is mijn levenswerk om te laten zien dat het kan genezen. En we weten dat het kan. Daarvoor moeten twee dingen gebeuren. We moeten ervoor zorgen dat iemand bètacellen heeft die insuline afgeven als dat nodig is.

EJBCDŔTFQUFNCFS

En we moeten voorkomen dat het afweersysteem per vergissing die bètacellen kapot maakt.” Er is al bewezen dat diabetes kan worden genezen. In Brazilië slaagden onderzoekers erin om het immuunsysteem van mensen met diabetes type 1 te ‘wissen’ met behulp van chemotherapie (2007). Ook de foute afweerreactie waardoor de diabetes was ontstaan, was daarmee verdwenen. De meeste proefpersonen konden na deze behandeling stoppen met het spuiten van insuline. Klinkt mooi, maar is het niet, zegt Roep.

‘Ongeveer tien procent van de mensen met diabetes heeft nog functionerende bètacellen, ook lange tijd na het begin van de ziekte’ “Het risico van zo’n ingreep is enorm. Onacceptabel groot. Ons afweersysteem beschermt ons tegen allerlei ziektes, ook tegen kanker bijvoorbeeld. Als je alles uitwist, ben je al je afweer kwijt. Wij blijven daarom doorzoeken naar een verantwoorde methode, zonder dit soort grote risico’s.” Over hun eigen onderzoek naar genezing, zegt Roep: “Het mooie is: wij werken allebei aan één kant van het verhaal.” De Koning onderzoekt hoe nieuwe bètacellen kunnen worden gemaakt. Roep onderzoekt hoe het afweersysteem te beïnvloeden is.

-THEMANUMMER WETENSCHAP-

Beiden ontvingen van het Diabetes Fonds een grote sub sidie voor het opzetten van een expertisecentrum om dit onderzoek verder uit te breiden. “Er lopen op dit moment verschillende onderzoeken. Daarnaast zijn we bezig om draagvlak te creëren, om verpleegkundigen, kinderartsen en internisten zover te krijgen dat ze ons helpen.” Eén van de manieren om iemand nieuwe bètacellen te geven is transplantatie. In het LUMC vinden sinds de jaren tachtig transplantaties van donoralvleesklieren plaats bij mensen met diabetes; dit betreft patiënten die ook een niertransplantatie ondergaan. De Koning doet sinds 2007 transplantaties van Eilandjes van Langerhans van donoren. Deze eilandjes zijn clusters van ongeveer vijftienhonderd voornamelijk insulineproducerende cellen in de alvleesklier. Voordeel van zo’n eilandjestransplantatie is dat de ingreep eenvoudiger is. Na de ingreep zijn patiënten van hun hypo’s af en is de kans op complicaties kleiner. Een nadeel is dat de eilandjes op den duur minder insuline produceren. Een oplossing voor alle patiënten met diabetes type 1 is het echter niet. Er zijn weinig orgaandonoren. Om afstoting te voorkomen moeten er bovendien medicijnen worden geslikt die ernstige bijwerkingen kunnen hebben.

Nieuwe bètacellen kweken ‘Gekweekte’ bètacellen zouden in de toekomst wel een oplossing kunnen zijn. De Koning: “Vroeger dachten we dat de vernietiging van de bètacellen in de alvleesklier definitief was. Dat ze zichzelf niet meer konden herstellen. Dat klopt niet. We hebben ontdekt dat sommige mensen met diabetes nieuwe bètacellen aanmaken. Natuurlijk al in de baarmoeder, bij een ongeboren kind wordt de alvleesklier met daarin de eilandjes aangelegd. Maar ook kinderen in de groei, zwangere vrouwen en mensen die in gewicht aankomen maken nieuwe bètacellen aan. Hoe meer we begrijpen van deze processen, hoe beter we manieren kunnen ontwikkelen om zelf bètacellen te vermenigvuldigen.” Inmiddels is steeds meer bekend over de manier waarop een bètacel wordt gevormd, bijvoorbeeld bij een ongeboren kind. De Koning “Het is een ingewikkeld

cel kunnen maken die kenmerken heeft van een bètacel: op dag 1 groeifactor X erbij, op dag 2 dit gen aanzetten, op dag 3 dat eiwit uitschakelen en ga zo maar door.” Roep: “De ontwikkeling van bètacellen vind ik fascinerend. Het is echt een wonder van de natuur. Heel indrukwekkend.”

‘Wij werken allebei aan een helft van de oplossing’ Maar met het zelf fabriceren van een bètacel zijn we er nog lang niet. De Koning: “De insuline moet wel op het juiste moment en in de juiste hoeveelheid worden geproduceerd. Anders schiet je er niets mee op. En er zijn nog andere beren op de weg. Hoe makkelijker je een cel kunt kweken, hoe moeilijker het is om de groei ervan te stoppen. Dat betekent dat het risico groot is dat er ongewenste cellen gaan groeien en tumoren ontstaan. Dat is een risico dat we niet willen lopen. Je wilt niet iemand nieuwe bètacellen geven en tegelijkertijd een grote kans op kanker.” De Koning onderzoekt daarom onder welke omstandigheden bètacellen het beste kunnen worden gekweekt. “We proberen de kweekcondities zo te beïnvloeden dat de groei van bètacellen wordt gestimuleerd. Daarbij streven we naar twee dingen. We moeten voldoende cellen kunnen kweken, want uit onze ervaringen met eilandjestransplantatie weten we dat er veel nodig zijn. En we moeten functionele cellen hebben, die precies doen wat we willen.”

proces waarbij allerlei factoren een rol spelen. Een machinerie van eiwitten, belangrijk voor de uitrijping naar een bètacel, wordt aan- en uitgeschakeld in dit proces; dit gebeurt onder invloed van allerlei signalen vanuit de omgeving van de cel. We hebben nu een soort ‘recept’ waarmee we uiteindelijk een

EJBCDŔTFQUFNCFS

13


Betere transplantatietechnieken Daarnaast bestudeert De Koning de transplantatie van Eilandjes van Langerhans uit donoralvleesklieren bij patiënten. “Dat proces proberen we te optimaliseren. Zodat we, als we eenmaal gekweekte bètacellen kunnen maken, weten hoe we het beste kunnen transplanteren. ”Roep: “Eelco is een pionier op dit gebied in Nederland, hij heeft een jaar of vijf geleden geconstateerd dat er in Nederland niets gebeurde op bètacelontwikkeling. Hij heeft er als eerste zijn schouders onder gezet.”

Afweersysteem Het transplanteren van nieuwe bètacellen is de helft van het verhaal. De andere helft is de fout in het afweersysteem, waardoor het eigen lichaam de bètacellen aanvalt. Die fout moet worden hersteld, wil een transplantatie succesvol zijn. Hoe dat kan, onderzoekt Roep. “Als immunoloog doet het mij een beetje pijn als het ons alleen lukt om het afweersysteem te onderdrukken. Het mooiste is toch als je het afweersysteem kunt corrigeren. Daar werk ik nu aan. Het probleem blijft nog steeds dat we pas ingrijpen als de destructie al aan de gang is. Het ultieme doel van dit onderzoek is iets te ontwikkelen dat vooraf beschermt tegen diabetes type 1. Een vaccinatie, dat zou het allerbeste zijn. Maar dat is nog ver weg, al gaan de stappen wel die richting op.” Het begon twintig jaar geleden toen Roep als promovendus een artikel publiceerde in tijdschrift Nature. “Iedereen dacht dat bij diabetes antistoffen een rol speelden.

‘We hebben nu een soort recept waarmee we uiteindelijk een cel kunnen maken die kenmerken heeft van een bètacel’ Ik ontdekte dat ontspoorde afweercellen de bètacellen vernietigden. Pas veel later besefte ik de gevolgen van die ontdekking: het onderzoek ging vanaf toen een totaal andere richting op.” Door verdere studie van wat er gebeurt met een bètacel als deze wordt vernietigd, is het inzicht in het afweersysteem gegroeid. “We weten sinds een jaar of vijf dat iedereen, ook mensen met diabetes, in principe elementen in zijn bloedcellen heeft waarmee we de afweerfout die diabetes type 1 is, kunnen repareren. Op dit moment zijn we zover dat we verschillende therapieën kunnen gaan toetsen. We gaan op verschillende manieren proberen het immuunsysteem te beïnvloeden. Het zijn grote hordes die we gaan nemen. Eén methode hebben we hier ontwikkeld, dat is ons eigen paradepaardje. We bewerken daarbij eigen afweercellen van de patiënt met vitamine D3 en spuiten deze dan weer terug. In het laboratorium bleek dat daarmee de vernietiging van bètacellen stopte. Nu zetten we daarvoor de puntjes op de i. We testen eerst of deze methode veilig is en hopelijk kunnen we daarna onderzoeken hoe effectief het is.”

Genezing Het beeld van diabetes type 1 is radicaal veranderd, er worden baanbrekende onderzoeken en experimenten gedaan, maar wat zijn de verwachtingen? Kan iemand met diabetes type 1 in de toekomst nieuwe bètacellen krijgen en een correctie op zijn afweersysteem, en is hij daarmee van zijn diabetes af? Roep: “We moeten realistisch blijven. Het eerste wat we zullen bereiken is het behoud van een restfunctie. Dat betekent dat een deel van de insuline die je nodig hebt door je eigen lichaam wordt gemaakt. Dat kan teleurstellend weinig lijken, voor de kwaliteit van leven betekent het een groot verschil. Als je lichaam nog zelf insuline maakt, ben je makkelijker in te stellen, heb je minder snel last van hypo’s en hypers. Je kunt de diabetes beter beheersen. Het risico op complicaties is daarmee een stuk kleiner en de levensverwachting van mensen neemt toe. Verwacht dus niet dat we mensen op korte termijn van de spuit af kunnen helpen. Maar op de langere termijn hopelijk wel. Daar streven we naar.”

14

EJBCDŔTFQUFNCFS

-INTERVIEW-

Prof. dr. Bart Roep immunoloog, diabetesonderzoeker,

Dr. Eelco de Koning Beroep

hoogleraar Diabetologie bij het LUMC

internist-endocrinoloog, diabetesonderzoeker op het gebied van bètacelbiologie en transplantatie

46 jaar

Leeftijd

Gehuwd, twee kinderen

Burgerlijke staat

Skiën in Noord-Amerika

Sportieve uitdaging

46 jaar Gehuwd, 4 zoons (4, 6, 10, 12 jaar) Beklimming Kilimanjaro (in 2008 expeditie-arts Kilimanjaro Challenge Bas van de Goor Foundation)

Reizen, dineren Parool, NRC

Ontspanning Krant

Hardlopen NRC Handelsblad

Seinfeld

TV-programma

National Geographic documentaires

Internet

Nieuwsmedium

Krant

iPad Ontwikkelen van de

Gadget Besteedt de meeste uren aan

Ik wissel af: Boven is het stil,

Zitten achter computer in spreekkamer en eigen stafkamer

genezing van diabetes type 1 Ongeduldig, perfectionist

iPhone

Onhebbelijkheid

Te grote belangstelling voor gadgets

Laatst gelezen

De schaduw van de wind, Carlos Ruiz Safón

Gerbrand Bakker en What remains to be discovered, John Maddox Johan Cruyff

Bewondering voor

Positief ingestelde mensen met doorzettingsvermogen

Hoe diabetes type 1 ontstaat

Ontdekking in het leven

Dat mijn kinderen niet alles doen wat ik zeg

EJBCDŔTFQUFNCFS

15


WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK Van oudsher worden er twee soorten wetenschappelijk onderzoek onderscheiden in de geneeskunde: klinisch en basaal onderzoek. Basaal wetenschappelijk onderzoek is vaak de basis van nieuwe inzichten en therapieën. Het staat het verst van de patiënt af. Basaal onderzoek moet leiden tot meer begrip van bepaalde processen in het lichaam. Wat gebeurt er bij ziektes met eiwitten of genen in cellen? Welke invloed hebben (nieuwe) medicijnen op cellen? Wat doen genen? Dat kan bijvoorbeeld door onderzoek met proefdieren, cellijnen of biologisch materiaal (weefsel, cellen) afgenomen van patiënten. Klinisch onderzoek vindt plaats bij mensen (in de kliniek – klinisch). Er zijn vier soorten klinisch onderzoek: UÊÊ iV>ÃÌÃV°Ê ÌÊìÀâiÊÃÊ}iÀVÌÊ«ÊâVÌÊÊ fysiologische, cellulaire en moleculaire processen bij mensen. Het kan een grote overlap hebben met basaal onderzoek waarbij menselijk materiaal wordt gebruikt. UÊÊ >}ÃÌÃV°ÊiÀiiÊÜÀ`ÌÊìÀâVÌÊvÊiiÊ methode geschikt is om iets op te sporen. Kun je bijvoorbeeld een bepaalde aandoening beter ontdekken met een echo dan met een scan? UÊÊ*À}ÃÌÃV°ÊiÀiiÊÜÀ`ÌÊìÀâVÌÊÜ>ÌÊìÊ verwachting is van metingen. Als bijvoorbeeld een bepaalde waarde in het bloed wordt gemeten, wat betekent dat voor de lichamelijke toestand een paar maanden later? UÊÊÌiÀÛiÌi°ÊÊ`ÌÊìÀâiÊÜÀìÊLi>ì methoden of medicijnen getest bij vrijwilligers.

Vroeger was het onderscheid tussen basaal en klinisch onderscheid strikt. Tegenwoordig zijn de scheids lijnen vager. Er zijn vaak dwarsverbanden tussen beide soorten onderzoek, klinisch onderzoek wordt bijvoorbeeld gekoppeld aan laboratoriumonderzoek. Het ontwikkelen van nieuwe medicijnen of nieuwe behandelmethoden duurt lang. Het begint vaak met basaal onderzoek, dat erop is gericht meer inzicht te krijgen. Pas als duidelijker is hoe iets in het lichaam werkt, kan worden nagedacht over een behandelmethode ervoor. Als die is ontwikkeld, duurt het nog jaren voordat het in de praktijk kan worden gebruikt. Voordat een nieuwe behandelmethode of medicijn mag worden toegepast, moet zijn bewezen dat het middel effectief en veilig is en dat er geen ongewenste bijwerkingen zijn. Voor klinisch onderzoek wordt medewerking van proefpersonen gevraagd. “Daarvoor moet je wel een beetje altruïsme hebben,” vindt Eelco de Koning. “Persoonlijk voordeel van deelname mag niet de reden zijn om mee te doen. Hoewel mensen natuurlijk hopen dat dit wel het geval is bij bijvoorbeeld onderzoek naar een nieuwe behandelmethode. Het belangrijkste doel van klinisch onderzoek is het vermeerderen van kennis van de ziekte, betere voorspellingen over het beloop van de ziekte te kunnen doen, betere diagnostiek te kunnen toepassen, en nieuwe behandelingen te evalueren. Als proefpersoon doe je dus mee voor je medepatiënten of voor degenen die in de toekomst de ziekte krijgen.”

EJBCDŔTFQUFNCFS

17

Genezing van diabetes is mogelijk, dat weten we!

Recommend Documents