Szorongásos zavarok: pánik, fóbiák, generalizált szorongás Klinikai szakpszichológus képzés 2009/2010 II. évfolyam Ajtay Gyöngyi SE Klinikai Pszichológia Tanszék
Szorongás szorult helyzetben, sarokban szorítva lenni irracionális, tárgytalan félelem - univerzális jelenség - adaptív funkciója van: aktivizálja a szervezetet a veszélyek leküzdésére Összetett reakció: a legtöbb neurotranszmitter részt vesz benne, kiemelt szerepe van a noradrenerg pályáknak (pánik), de szerotonerg és GABA-erg rendszerek is.
Szorongás = alarmállapot: a KIR menekülési reakciójának „önállósodása” Kóros szorongás, szorongásos zavar - ha a menekülési reakció túlméretezett - ha indokolatlan (jelentéktelen inger) Jellemzı: strukturálódás Diffúz szorongás (tárgytalan): generalizált szorongás tárgyhoz kötıdik specifikus formák: pánik (testi reakciók), fóbia (konkrét tárgy, szociális helyzet), kényszer (felelısség), PTSD (katasztrófa esemény)
Együttes prevalencia: több mint 10% Általános jelenség a pszichés zavarok területén, szerepet játszik a különbözı kórképek kialakulásában, fenntartásában és a betegségek lefolyásában. A neurotikus zavarok egy részénél (fóbiák, kényszeres zavarok) a szorongás egyértelmően megjelenik, míg más esetekben (hisztéria, neuraszténia, deperszonalizáció, depresszió, hipochondriazis) rejtve marad Komorbiditás más pszichiátriai betegségekkel: depresszió, szerfüggıségek, szuicidalitás Más szakterületekkel való átfedés: belgyógyászat, kardiológia, neurológia
Történeti áttekintés: Ókorban: szorongás nem betegség Cicero: „angor” „anxietas” Hippokrátész: „gyötrı rettegés” Középkorban: teológusok, írók Orvosi probléma: 19. század végétıl Freud: „szorongásos neurózis” klasszifikáció: külsı- szignál szorongás, belsı-neurotikus szorongás „effort szindróma” „neuraszténia” „irritábilis szív”
Fordulat a szorongásos betegségek klasszifikációjában a DSM-III: kiiktatta a szorongásos neurózis fogalmát. „szorongásos zavarok”: a szorongás a vezetı tünet többi neurotikus kórképet a hangulat-, szomatoform, illetve a disszociatív zavarok közé sorolta. A DSM III-R és a DSM-IV: pánikzavar, a fóbiák, a poszttraumás stressz zavar és a kényszer zavar. A BNO-10: a Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform rendellenességeken belül (F40-F48) külön kategóriák:
F 40 Fóbiás szorongás rendellenességek
F 40. Agorafóbia F 40.00 Agorafóbia pánikzavar nélkül F 40.01 Agorafóbia pánikzavarral F 40.1 Szociális fóbia F 40.2 Meghatározott, körülírt fóbia F 40.8 Egyéb fóbiás szorongászavar F 40.9 K.m.n. fóbiás szorongászavar
F 41 Egyéb szorongásos rendellenességek
F 41.0 Pánikzavar (szindróma) F 41.1 Generalizált szorongás F 41.2 Kevert szorongásos és depressziós z. F 41.3 Egyéb kevert szorongásos zavar F 41.8 Egyéb meghatározott szorongásos z. F 41.9 K.m.n. szorongásos
F 42 Obsessiv-compulsiv zavar (szindróma)
F 42.0 Elsısorban kényszergondolatok vagy ruminatio F42.1 Fıként compulsiv cselekedetek
F 43 Súlyos stressz által kiváltott reakció és alkalmazkodási rendellenességek
F 43.0 Akut stresszreakció F 43.1 Poszttraumás stressz zavar F 43.2 Alkalmazkodási zavarok
PÁNIKROHAM Jól körülírható idıszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább négy (vagy több) hirtelen fejlıdik ki és maximális intenzitását 10 perc alatt eléri: 1. heves szívdobogás, szapora szívverés 2. izzadás 3. remegés vagy reszketés 4. fulladás- vagy légszomj- érzés 5. fuldoklás (torokgombóc- érzés) 6. mellkasi fájdalom vagy diszkomfort 7. hányinger vagy hasi diszkomfort 8. szédülés, bizonytalanság, vagy ájulásérzés
9. derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés, mintha elvált , elszakadt volna saját testétıl) 10. megırüléstıl vagy az önkontroll elvesztésétıl való félelem 11. halálfélelem 12. paresthesiák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés) 13. hidegrázás vagy kipirulás, hevülés Önmagában nem kódolható. Kódolás: a specifikus zavart, amelyben a pánikroham elıfordul (pl. F 40.0 Pánikzavar agorafóbiával)
F 41.00 Pánikzavar agorafóbia nélkül A. Mind az (1) mind a (2) teljesülése szükséges: 1. visszatérı, váratlan pánikrohamok 2. legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül egy (vagy több) jellemzı:
tartós aggódás újabb rohamoktól
aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése, szívroham, „megırülés”)
a rohamokkal kapcsolatban jelentıs magatartásváltozás
B. Agorafóbia hiánya C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának. D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen a szociális fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy a szeparációs szorongásos zavar.
Epidemiológia - élettartam prevalenciája 2-4 % között van, nıknél másfélkétszer gyakoribb - mindkét nemnél leggyakrabban 20-25 év között kezdıdik, egy második kifejezettebb csúcs férfiaknál 45 éves korban - gyakori komorbiditás: más szorongásos zavarokkal és depresszióval - hazai vizsgálatban a leggyakoribb komorbid állapot az agorafóbia volt, amely az esetek több mint felében fordult elı (Szádoczky, 2000).
A pánikzavar patogenezise Bio – pszicho – szociális szemlélet Genetikai tényezık: a pánikbeteg rokonaiban a pánikbetegség kockázata átlagosan ötször nagyobb, mint az átlagnépességben, egypetéjő ikrek esetében az agorafóbiával társult pánikbetegség konkordanciája ötször nagyobb, mint kétpetéjő ikrek esetében vagy az átlagpopulációban (Bánki, 1995, Tsuang et al, 2004).
Biológiai tényezık: a típusos pánikrohamokat elı lehet idézni különféle biológiai ingerekkel, kémiai anyagokkal (Nalaktát, koffein, hiperventilláció).
Pszichológiai magyarázatok: Pszichodinamikai hipotézisek: belsı tárgyképzet elégtelensége, szeparációs szorongás, regresszió egy korábbi kontroll nélküli állapotba (Freud, neoanalitikusok, Fenichel).
Kognitív viselkedésterápiás elmélet (modern kutatások és hatékonyságvizsgálatok) (Clark, Salkovskis, Wells, Kopp-Fóris) Bizonyos testi szenzációk téves, katasztrofizáló értelmezése
a normális szorongásos reakciók részei pl. - palpitációk, zsibbadás szívroham, halál - légszomj, gombócérzés fulladás - szédülés, szokatlan gondolatok kontrollvesztés, megırülés Nemcsak szorongásos állapotok: kimerültség, másnaposság, sport, tudati történések
Tanuláselméleti modell: Donald Klein klasszikus hipotézise szerint: -az elsı pánikrohamot hamarosan követi a következı rohamtól való félelem, majd az anticipátoros szorongás. -késıbb a rosszullét ahhoz a helyhez kötıdik, ahol az a leggyakrabban kiváltódik (klasszikus kondicionálás), majd elkerülı magatartása agorafóbiává alakul (operáns kondicionálás: szorongáscsökkenés jutalmazó hatása) Pszichoszociális tényezık: megterhelı életesemények, kritikus életszakaszok
Tömegközlekedés, egyedül az autóban, otthon Szédülés, gyengeség, ájulásérzés
NAG „Rosszul leszek, elájulok, senki nem segít rajtam” „Azt tehetnek velem, amit akarnak” TESTI TÜNETEK
AFFEKTIV TÜNETEK
hasi diszkomfort,
intenzív félelem,
hányinger
kiszolgáltatottság érzés
VISELKEDÉSES TÜNETEK elkerülés, Xanax, csoki, víz
A pánikrohamok típusai
Spontán pánik
Helyzethez nem kötött - nem elızi meg megemelkedett szorongásos szint - hirtelen légzéselakadás, kardiális tünetek majd hiperventilláció - a félelem reakcióként jelenik meg a tünetekre Magyarázó elv: biológiaiendogén
Anticipált pánik
Helyzethez kötött - elızetes szorongásos állapot, roham anticipációja (a rosszullét gondolata) - a testi tüneteket a szorongás és a hiperventilláció idézi elı - a félelemélmény meghatározó Magyarázó elv: kognitív
DE !! A spontán pánik esetében is létezik azonosítható (enyhe kiváltó) inger: Nappali rohamok: enyhe testi változások, több koffein, pozitív emocionális állapot. Éjszakai rohamok: - van kognitív aktvitás, az emocionálisan fontos információk feldolgozás alatt vannak (anya-gyermek) - érzékenység enyhe testi változásokra: szív-frekvencia változás, izomrángás - leggyakrabban: non-REM fázisban (félelmetes álom pánikkiváltó hatása)
Ami közös: vészreakció („fight or flight”) Salkovskis: légzési kontroll jelentısége • fokozódik az oxigénfelvétel, csökken a szén-dioxid szint • vérnyomás és pulzusszám emelkedik • emelkedik az adrenalinszint • zsírsavak szabadulnak fel Ha nincs megfelelı testi aktivitás:
•
Szisztémás alkalózis lokális érszőkület szájszárazság, fokozott szívverés, verejtékezés, zsibbadás, légszomj, mellkasi fájdalom, bizonytalanságérzés
Fenntartó tényezık szerepe a pánikzavarban 1. A testi jelekre irányuló szelektív figyelem, interoceptív tudatosság 2. A normalizáló attribúció mőködésképtelen 3. Biztonság-keresı viselkedések - aktív: figyelemelterelés, gyógyszer - passzív: elkerülés Rövid távon: szorongáscsökkenés (jutalmazó) Hosszú távon: félelmi válaszok konzerválása, fóbia kialakulása
Differenciáldiagnózis Mitralis prolapsus szindróma (MPS) – kardiológiai vizsgálat Akut myocardialis infarctus – anamnézis, EKG Hypoglikemia – de pánikban nincs vércukorszint csökkenés Mellékvesetumor – fejfájás is kíséri Hyperthyreosis – egyéb jellegzetes fizikális tünetek Temporalis epilepszia: pánikszerő rosszullétek, (vizuális) hallucináció, grand mal rosszullét, amnézia, EEG Kémiai szer indukálta szorongásos zavarok: alkoholmegvonás, koffeinintoxikáció vagy megvonás, kokain, marihuána, tartós benzodiazepin kezelés hirtelen megvonása – exploráció fontossága
A pánikzavar terápiája Gyógyszeres kezelés: SSRI, kezdetben anxiolitikum is Pszichoterápia Hatékonyságvizsgálatok alapján: kognitív viselkedésterápia 1. A testi jelenségek katasztrofizáló értelmezésének korrekciója 2. A szorongás menedzselésében alkalmazható technikák elsajátítása 3. A pánik szempontjából kritikus külsı és belsı ingerek, helyzetek expozíciója Gyógyszeres terápia csökkentése, majd abbahagyása
F 40. Agorafóbia A. Félelem olyan helyzetekben, ahonnan a menekülés nehezített vagy nincs kéznél azonnali segítség váratlan pánikroham vagy pánikszerő tünetek esetén. Tipikus helyzetek: elmenni otthonról, tömegben lenni, sorban állni, tömegközlekedni, stb. B. A személy a szorongást keltı szituációkat kerüli vagy észrevehetı szenvedéssel, pánikroham kialakulása miatti félelemmel viseli el, vagy ilyen helyzetekben társra van szüksége. C. Nem magyarázható jobban más mentális zavarral (szociális fóbia, specifikus fóbia, kényszeres zavar, PTSD, szeparációs szorongás).
F 40.00 Agorafóbia pánikzavar nélkül: Agorafóbia jelenléte és pánikszerő tünetek (szédülés, hasmenés) kialakulásától való félelem DE! A pánikzavar kritériumai nem teljesülnek F 40.01 Agorafóbia pánikzavarral Agorafóbia jelenléte és visszatérı, váratlan pánikrohamok (tartós aggódás a következményektıl: önkontroll elvesztése, szívroham, megırüléstıl való félelem Nem minden pánikbetegséghez társul agorafóbia, a nemzetközi vizsgálatok szerint agorafóbia pánikzavar nélkül több mint kétszer gyakoribb, mint agorafóbia pánikzavarral
Epidemiológia - élettartam prevalenciája 2-7 % között - az alacsonyabb iskolázottságú és alacsonyabb szocioökonómiai státuszú nık körében gyakoribb - leggyakoribb kezdete 18-25 év között és 30-40 év között van (összefüggések az életciklusok fordulópontjaival?)
Pszichológiai magyarázatok Központi folyamat: belsı fenyegetettség eltolása Megvéd a szexuális csábítástól Pseudofóbia: hiányzik a biztonságos személy
A kognitív struktúrák kialakulásában szerepet játszanak: - gyermekkori szeparációs események - szülık túlféltı, korlátozó attitődje - szülık visszajelzései a gyermek gyengeségére vagy a fizikaiszociális környezet veszélyességére vonatkozóan autonómia igény dependencia igény Kritikus életszakaszok: kénytelen eltávolodni a protektív személytıl aktiválódnak a gyengeséggel kapcsolatos sémák: nem képes szabályozni belsı történéseit sem pánik agorafóbia
F 40.2 Meghatározott, körülírt fóbiák A. Észrevehetı és tartós, túlzott félelem, amelyet egy adott tárgy vagy helyzet jelenléte okoz (pl. repülés,, magasság, állatok, injekció, vér látványa). B. Azonnali szorongásos válasz alakul ki (pánikroham). C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerőtlen. D. A személy elkerüli ezeket helyzetet, vagy intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el. E. Az anticipátoros szorongás kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális kapcsolatokra. F. 18 év feletti személyekben a tünetek fennállása 6 hónap.
Típusok: Állatokkal kapcsolatos: rovarok, férgek Természeti környezettel kapcs.: magasság, vihar (evolúciós) Vér-injekció-sérülés típus (szívritmus lassul, ájulás) Szituációhoz kötött: tömegközlekedés, alagút, híd, lift, repülés Egyéb típus: fulladás, hányás, betegség elkapása Kezdet: gyermek és serdülıkorban, magas családi halmozódás Elıfordulás: 5-16%, nık esetében kétszer gyakoribb Pszichológiai magyarázatok: eltolás, kondicionálás Kezelés: kognitív viselkedésterápia – deszenzitizáció, relaxáció
F 40.1 Szociális fóbia A. Észrevehetı és tartós félelem olyan szociális vagy elıadói teljesítményt igénylı helyzettıl, amelyben a személy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. B. Azonnali szorongásos válasz alakul ki (pánikroham). C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerőtlen. D. A személy elkerüli ezeket helyzetet, vagy intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el. E. Az anticipátoros szorongás kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális kapcsolatokra.
A szociális fóbia típusai
Generalizált szociális fóbia
- legtöbb társas helyzetre - kezdet: 11 év körül - erıteljes szorongás - szociális kapcsolatok sérülnek - komorbid depresszió - teljesítményromlás
Diszkrét, egyszerő szociális fóbia
- egy-kétfajta társas helyzetben: pl. nyilvános evés, ivás, „lámpaláz”
- kezdet: átlagosan 22 év - a szorongás alacsonyabb szintő - szociális kapcsolatok nem feltétlenül sérülnek
Differenciáldiagnózis Generalizált szociális fóbia – elkerülı személyiségzavar Jól szemlélteti az I. tengelyi zavarok és a II. tengelyi személyiségzavarok közötti határ élességének hiányát -mindkettı korai kezdető és krónikus lefolyású -személyiségzavar: áthatóbban érinti a személyiséget, a szociális gátoltság, a meg nem felelés érzés erıteljesebb, megakadályozza az intim kapcsolatokban való részvételt. - együttjárhat dependens személyiségjegyekkel
A szociális fóbia kognitív elmélete (Clark, Wells, Perczel F.) Az átlagos társas helyzetek extrém negatív értékelése Veszélyészlelés „Nem fogok tudni megszólalni” „Mindig érdekesnek kell lennem” „Ostoba vagyok”, „Engem senki nem szeret”
Megjelennek a szorongás affektív, szomatikus, viselkedésbeli tünetei. ÖNFIGYELÉS a szorongásos tünetek felerısödése Biztonsági viselkedések (alkohol, forgatókönyv kitalálása, rejtızködés, elkerülés, nem tart szemkontaktust) Rövid távon: szorongáscsökkenés, hosszú távon: félelmi válaszok konzerválása
Egyetemi prezentáció
NAG TESTI TÜNETEK szívdobogás, izzadás, gyomorgörcs, hasmenés
AFFEKTIV TÜNETEK intenzív félelem, szorongás
VISELKEDÉSES TÜNETEK elkerülés, nem vesz részt a prezentáción
Korai élmények
Sémák
Attitődök
visszahúzódó gyermek volt közösségekben gúnyolták, megalázták 8. osztály - búcsúztató beszéd gimnázium - szorongásos roham
Gyenge vagyok. Nem vagyok szerethetı. Más vagyok mint a többiek. Szé Szégyenletes, ha az ember gyengesé gyengeségét má mások lá látjá tják. Ha sokan figyelnek rá rám, észreveszik gyenge pontjaimat. Ha hibá hibát kö követek el, kiderü kiderül, hogy nem vagyok elé elég okos. Ha nem hibá hibázom és ezé ezért má mások elismernek, boldog vagyok.
Kompenzáló stratégia Kritikus helyzet Jelen probléma:
jó tanuló tekintély, segítségnyújtás a társainak
egyetemi prezentáció
A szociális fóbia terápiája „autoterapeuták”, szorongásoldás: alkohol, drog Gyógyszeres kezelés: SSRI, anxiolitikum A kezelési módszerek hasonló hatása utal a pánik és a szociális fóbia hasonló biológiai meghatározottságára. Pszichoterápia Hatékonyságvizsgálatok alapján: kognitív viselkedésterápia (társas helyzetek téves észlelésének korrekciója, önfigyelés módosítása, biztonsági viselkedések elhagyása, késıbb szociális készségfejlesztés)
F 40.1 Generalizált szorongás A. Szélsıséges, csaknem állandó szorongás és aggodalom legalább 6 hónapon keresztül B. Nehezen tudja kontrollálni a szorongást C. Legalább 3 tünet: 1. nyugtalanság, idegesség, felhúzottság érzése. 2. fáradékonyság. 3. koncentrálási zavarok, gondolkodásképtelenség 4. ingerlékenység. 5. izomfeszültség 6. alvászavar. D. Jelentıs szenvedést, teljesítményromlást, szociális funkciókárosodást okoznak E. Az anticipátoros szorongás kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális kapcsolatokra.
Epidemiológia - egyéves prevalenciája 2-7 % között, nıknél kétszer gyakoribb - elsıfokú rokonoknál: 15% elıfordulás – genetikai prediszpozíció - leggyakoribb kezdete: korai felnıttkorban, a tünetek fokozatosan fejlıdnek ki, a páciens nem tudja megjelölni a kezdetet – differenciáldiagnosztikai szempont: pánikzavar Komorbiditás: pánikzavar, fóbiák, depresszió, kóros szerhasználat
A GAD kezelése Farmakoterápia: benzodiazepinek Pszichoterápia: KVT (túlzott aggodalom), pszichodinamikus terápiák (tudattalan veszélyek), relaxáció
F 40.2 Kevert szorongásos és depressziós zavar („Szorongásos depresszió”) Szorongásos és depressziós tünetek egyaránt elıfordulnak Önmagukban nem elégítik ki a diagnosztikai kritériumokat DE! vegetatív tünetek megléte (tremor, palpitáció, gyomorgörcs) legalább átmenetileg! Aggódás vagy nyugtalanság nem elegendı a diagnózishoz BNO-10 ajánlásai: Súlyos szorongás-enyhe depresszió – jelölendı: szorongásos z. Súlyos szorongás-súlyos depresszió – jelölendı: mindkettı, vagy a depressziót elınyben részesítjük Ha van azonosítható külsı stresszor – jelölendı: F 43.2Alkalmazkodási zavar
Epidemiológia - gyakrabban jelennek meg az alapellátásban mint a pszichiátriai ellátásban - feltételezhetıen a teljes populációban magasabb az elıfordulási arány - nincs adat: prevalencia, családi halmozódás
F 41.20 kezelése A látszólag enyhe tünetek sokszor nehezen befolyásolhatók Farmakoterápia: individuálisan megválasztott antidepresszánsok és szorongásoldók Pszichoterápia: KVT, pszichodinamikus terápiák, relaxáció
Irodalom: BECK, A. T., EMERY, G. (1999): A generalizált szorongásos zavar és a pánikbetegség. In: Beck, A. T., Emery, G. : A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete, Animula, p. 69-95. BNO-10 Zsebkönyv, 1996, Budapest. FRANCES, A., ROSS, R.(2009): DSM-IV-TR esettanulmányok. Lélekben Otthon Kiadó, Budapest. FÜREDI, J.(1998): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina, Budapest. GABBARD, G., O., BECK, J., S., HOLMES, J. (2005): Oxford Textbook of psychotherapy. Oxford University Press MÓROTZ K., PERCZEL FORINTOS D. (szerk, 2009): Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest TRINGER, L.(2004): A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest.
