GENERAL ANASTESI PADA PASIEN TONSILEKTOMI
Disusun oleh :
Ivana Putri Oktavia
(030.07.123)
Azmi Ikhsan Azhary
(030.09.043)
Eva Maris Sahara
(030.09.080)
Pembimbing :
Dr. Dublianus, Sp.An Dr. Evita, Sp.An Dr. Tati, Sp.An
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI PERIODE 4 NOVEMBER – 7 DESEMBER 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BAB I PENDAHULUAN
Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi1,2,3. Tonsilitis kronis merupakan peradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil. Pada tonsillitis kronis, ukuran tonsil dapat membesar sedemikian sehingga disebut tonsillitis kronis hipertrofi. Mengingat dampak yang ditimbulkan maka tonsilitis kronis hipertrofi yang telah menyebabkan sumbatan jalan napas harus segera ditindak lanjuti dengan pendekatan operatif tonsilektomi4,5 Tonsilektomi yang didefinisikan sebagai metode pengangkatan tonsil berasal dari bahasa latin tonsilia yang mempunyai arti tiang tempat menggantungkan sepatu serta dari bahasa yunani ectomy yang berarti eksisi. Beragam teknik tonsilektomi terus berkembang mulai dari abad 21 diantaranya diseksi tumpul, eksisi guillotine, diatermi monopolar dan bipolar, skapel harmonik, diseksi dengan laser dan terakhir diperkenalkan tonsilektomi dengan coblation. Adapun teknik yang sering dilakukan adalah diseksi thermal menggunakan elektrocauter. Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan. Mengingat tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi. Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. 2
Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa laringospasme, gelisah pasca operasi, mual, muntah, kematian pada saat induksi pada pasien dengan hipovolemia, hipersensitif terhadap obat anestesi serta hipotensi dan henti jantung terkait induksi intravena dengan pentotal5.
3
BAB II LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: An Sp
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 14 tahun
Berat Badan
: 41 kg
Agama
: Islam
Alamat
: Bojonegoro
No. RM
: 369385
Diagnosis
: Tonsilitis Kronik
B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 20 November 2013, pukul 07.30 WIB di bangsal bougenville RSUD cilegon a. Keluhan utama
: Nyeri Tenggorokan
b. Riwayat penyakit sekarang
:
Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh nyeri telan sejak 3 hari. Nyeri telan dirasakan saat makan, minum ataupun menelan ludah. Menurut orangtuanya, keluhan nyeri telan dirasakan setelah beberapa hari, sebelumnya sempat mengalami demam dan pilek. Nyeri telan tidak disertai dengan ngorok maupun nafas tersengal-sengal saat tidur. Pasien sering mengalami demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan hampir tiap bulan. Saat ini pasien tidak mengeluhkan pilek, hidung tersumbat, nyeri di kedua telinga, kurang pendengaran, gemerebek maupun sakit kepala . 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien periksa ke dokter umum dengan keluhan yang sama dan dikatakan mengalami radang amandel. Dalam 1 bulan terakhir kambuh 2 kali. Bila kambuh pasien merasakan nyeri tenggorokan, susah menelan, disertai demam dan batuk pilek. Keluhan terasa setelah mengkonsumsi minuman dingin, jajan sembarangan dan berminyak. Saat ini pasien tidak mengalami batuk dan pilek. Pasien juga tidak mengeluhkan demam. c. Riwayat penyakit dahulu
: 4
1) Riwayat asma disangkal 2) Riwayat alergi makanan dan obat disangkal d. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat asma, alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada 24 April 2013 GCS
: E4V5M6 = 15
Vital Sign
: Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,8C
Pernafasan
: 18 x/menit
Status Generalis a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat. b.
Kepala
: Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
c.
Mata
: Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik
d.
Pemeriksaan Leher 1) Inspeksi : Tidak terdapat jejas 2) Palpasi
: Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Teraba pembesaran limfonodi submandibula.
i.
Pemeriksaan Thorax 1) Jantung a) Inspeksi : Tampak ictus cordis 2cm dibawah papila mamae sinistra b)
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat
c)
Perkusi : i. Batas atas kiri
:
ICS II garis parasternal sinsitra
ii. Batas atas kanan
:
ICS II garis parasternal dextra
iii. Batas bawah kiri
:
ICS V garis midclavikula sinistra
iv. Batas bawah kanan
:
ICS IV garis parasterna dextra 5
d)
Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.
2) Paru a) Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak. b) Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak terdapat ketertinggalan gerak. c) Perkusi : Sonor kedua lapang paru d) Auskultasi:
Tidak terdengar suara rhonkhi pada kedua pulmo. Tidak terdengar suara wheezing
j.
Pemeriksaan Abdomen a) Inspeksi
:
Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan massa
b) Auskultasi
:
Terdengar suara bising usus
c) Perkusi
:
Timpani
d) Palpasi
:
Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak teraba.
k.
Pemeriksaan Ekstremitas : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis Turgor kulit cukup, akral hangat
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan
20 November 2013
Nilai normal
Hematologi Hemoglobin
11,6
11,5-15,5 g/dL
Leukosit
6.90
4800-10800/L
Hematokrit
33,4
35-45%
Eritrosit
4,27x106
4,0-4,2x106/
Trombosit
442000
150000-450000/L
MCV
77,1
80,0-99,0 fl
MCH
27,2
27,0-31,0 pg
MCHC
34,9
33,0-37,0 %
RDW
14.5
11,5-14,5 %
MPV
7.4
7,2-14,1 fl 6
CT
2.00
1-3 menit
BT
2.00
1-6 menit
Gol. Darah
A
Kimia Klinik SGOT
17
< 31 U/L
SGPT
8
< 32 U/L
Ureum
16,9
10-50 mg/dL
Creatinin
0,63
0,60-0,90 mg/dL
GDS
79
≤ 200 mg/dL
Seroimmunologi HbsAg
Negatif
Negatif
E. KESAN ANESTESI Perempuan 14 tahun menderita Tonsilitis Kronik dengan ASA I
F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yaitu : a. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm b. Pro Tonsilectomy c. Informed Consent Operasi d. Konsul ke Bagian Anestesi e. Informed Consent Pembiusan Dilakukan operasi dengan general anestesi dengan status ASA I
G. KESIMPULAN Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka : Diagnosis pre operatif : Tonsilitis Kronis Status Operatif
: ASA 1, Mallampati II
Jenis Operasi
: Tonsilektomi
Jenis Anastesi
: General Anastesi
H. LAPORAN ANESTESI 1.
Diagnosis Pra Bedah Tonsilitis Kronik 7
2.
Diagnosis Pasca Bedah Tonsilitis Kronik
3. Penatalaksanaan Preoperasi a 4.
Infus RL 500 cc
Penatalaksanaan Anestesi a.
Jenis Pembedahan
: Tonsilectomy
b.
Jenis Anestesi
: General Anestesi
c.
Teknik Anestesi
: General Anastesi dengan tekhnik semi closed circuit system dengan NTT non kinking no 30
d.
Mulai Anestesi
: 21 November 2013, pukul 09.30 WIB
e.
Mulai Operasi
: 21 November 2013, pukul 09. 35 WIB
f.
Premedikasi
: Ondansentron 4 mg iv
g.
Induksi
: Fentanyl 100 mg iv Propofol 100 mg iv
h.
Medikasi tambahan
: Cefotaxime 1 gr iv Ketorolac 30 mg iv Tramadol 100 mg iv
.i.
Maintanance
: O2 2 lt, N2O 2 lt ,isoflurane 1.5 lt
j.
Relaksasi
: Noveron 30 mg iv
Intubasi
: Laringoskop blade no 2 Nasal Endotracheal Tube no 30 cuff (+)
k.
Respirasi
: pernapasan spontan
l.
Posisi
: Supine
m. Cairan Durante Operasi : RL 500 ml .n. Pemantauan Tekanan Darah dan HR Terlampir n . Selesai operasi
: 10.05 WIB
8
Pasien, An. SP, 14 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani operasi tonsilektomi pada tanggal 21 November 2013 dengan diagnosis pre operatif tonsilitis kronis. Persiapan operasi dilakukan pada tanggal 20 November 2013. Dari anamnesis terdapat keluhan nyeri tenggorokan yang kambuh-kambuhan dirasakan sejak 3 bulan terakhir dan bertambah berat sejak 3 hari yang lalu. Karena sering kambuh, dokter menganjurkan untuk dilakukan operasi tonsilektomi. Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg; nadi 82x/menit; respirasi 18x/menit; suhu 36,8OC. Dari pemeriksaan laboratorium hematologi yang dilakukan tanggal 20 November 2013 dengan hasil: Hb 11,6 g/dl; golongan darah A; AL 6.90 L; ureum 16,9 mg/dl; kreatinin 0,63 mg/dl; SGOT 17 U/L; SGPT 8 U/L; GDS 79 mg/dL dan HBsAg (-). Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan bahwa pasien masuk dalam ASA I. Pemberian maintenance cairan sesuai dengan berat badan pasien yaitu 2cc/kgBB/jam, sehingga kebutuhan per jam dari penderita adalah 82 cc/jam. Sebelum dilakukan operasi pasien dipuasakan selama 6-8 jam. Tujuan puasa untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat- obat anastesi yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Penggantian puasa juga harus dihitung dalam terapi cairan ini yaitu 6 x maintenance. Sehingga kebutuhan cairan yang harus dipenuhi selama 6 jam ini adalah 492 cc/6jam. Operasi Tonsilektomi dilakukan pada tanggal 21 November 2013. Pasien dikirim dari bangsal Bougenvile. Pasien masuk keruang OK 2 pada pukul 09.20 dilakukan pemasangan NIBP dan O2 dengan hasil TD 122/76 mmHg; Nadi 79x/menit, dan SpO2 99%. Dilakukan injeksi Ondansentron 4 mg dan fentanyl 100 mg. Pemberian fentanyl yang merupakan obat opioid yang bersifat analgesic dan bisa bersifat induksi. Penggunaan premedikasi pada pasien ini betujuan untuk menimbulkan rasa nyaman pada pasien dengan pemberian analgesia dan mempermudah induksi dengan menghilangkan rasa khawatir. Karena dilakukan operasi tonsilektomi, maka dokter anestesi memilih untuk dilakukan intubasi nasal agar tidak mengganggu operator sepanjang operasi dilakukan dan supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat. Pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada mesin anestesi yang menghantarkan gas (isoflurane) dengan ukuran 2 vol% dengan oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging selama kurang lebih 2 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah 9
dilakukannya pemasangan endotrakheal tube. Penggunaan isofluran disini dipilih karena isofluran mempunyai efek induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas lain, dan baunya pun lebih harum dan tidak merangsang jalan napas sehingga digemari untuk induksi anestesi dibanding gas lain (halotan). Efek terhadap kardiovaskular pun relatif stabil dan jarang menyebabkan aritmia. Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan endotrakheal tube, maka dialirkan isofluran 2 vol%, oksigen sekitar 50 ml/menit sebagai anestesi rumatan. Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 20 x/ menit. Sesaat setelah operasi selesai gas anestesi diturunkan untuk menghilangkan efek anestesi perlahan-lahan dan untuk membangunkan pasien. Juga diharapkan agar pasien dapat melakukan nafas spontan menjelang operasi hampir selesai. Operasi selesai tepat jam 10:05 WIB. Lalu mesin anestesi diubah ke manual supaya pasien dapat melakukan nafas spontan. Gas iso dihentikan karena pasien sudah nafas spontan dan adekuat. Kemudian dilakukan ekstubasi endotracheal secara cepat untuk menghindari penurunan saturasi lebih lanjut. Total cairan yang diberikan pada pasien ini sejumlah 750 cc Ringer Laktat. Perdarahan pada operasi ini kurang lebih 25 cc. Pada pukul 09.45 WIB, sebelum selesai pembedahan dilakukan pemberian analgetik., injeksi ketorolac 30 mg tramadol 100 mg diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan. Pada pukul 10.05 WIB, pembedahan selesai dilakukan, dengan pemantauan akhir TD 121/70mmHg; Nadi 85x/menit, dan SpO2 99%. Pembedahan dilakukan selama 30 menit dengan perdarahan ± 25 cc. Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan (Recovery Room). Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik, pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran compos mentis. Tekanan darah selama 15 menit pertama pasca operasi stabil yaitu 118/70 mmHg.
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
A.
Anatomi Dan Fisiologi Saluran Nafas Bagian Atas Dalam melakukan tindakan intubasi endotrakheal terlebih dahulu kita harus memahami anatomi dan fisiologi jalan napas bagian atas dimana intubasi itu dipasang. 10
Gambar 1. Anatomi Saluran Nafas Bagian Atas ( dikutip : www.pearsoned.co.uk )
1.
Respirasi Internal dan Eksternal Respirasi dibagi dalam dua fase. Fase pertama ekspirasi eksternal dalam pengertian yang sama dengan bernafas. Ini merupakan kombinasi dari pergerakan otot dan skelet, dimana udara untuk pertama kali didorong ke dalam paru dan selanjutnya dikeluarkan. Peristiwa ini termasuk inspirasi dan ekspirasi. Fase yang lain adalah respirasi internal yang meliputi perpindahan / pergerakan molekul-molekul dari gas-gas pernafasan (oksigen dan karbondioksida) melalui membrana, perpindahan cairan, dan sel-sel dari dalam tubuh sesuai keperluan9.
2.
Organ-organ pernafasan Traktus respiratorius ini meliputi: (a) rongga hidung (b) laring (c) trakea (d) bronkhus (e) paru-paru dan (f) pleura. Faring mempunyai dua fungsi yaitu untuk sistem pernafasan dan sistem pencernaan. Beberapa otot berperan dalam proses pernafasan. Diafragma merupakan otot pernafasan yang paling penting disamping muskulus intercostalis interna dan eksterna beberapa otot yang lainnya9.
11
Gambar 2. Sistem Respirasi ( dikutip : www.pearsoned.co.uk )
3.
Faring Udara masuk ke dalam rongga mulut atau hidung melalui faring dan masuk ke dalam laring. Nasofaring terletak di bagian posterior rongga hidung yang menghubungkannya melalui nares posterior. Udara masuk ke bagian faring ini turun melewati dasar dari faring dan selanjutnya memasuki laring. Kontrol
membukanya
faring,
dengan
pengecualian
dari
esofagus
dan
membukanya tuba auditiva, semua pasase pembuka masuk ke dalam faring dapat ditutup secara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam pernafasan dan waktu makan, selama membukanya saluran nafas maka jalannya pencernaan harus ditutup sewaktu makan dan menelan atau makanan akan masuk ke dalam laring dan rongga hidung posterior9. 4.
Laring Organ ini (kadang-kadang disebut sebagai Adam’s Apple) terletak di antara akar lidah dan trakhea. Laring terdiri dari 9 kartilago melingkari bersama dengan ligamentum dan sejumlah otot yang mengontrol pergerakannya. Kartilago yang kaku pada dinding laring membentuk suatu lubang berongga yang dapat menjaga agar tidak mengalami kolaps. Pita suara terletak di dalam laring, oleh karena itu ia sebagai organ pengeluaran suara yang merupakan jalannya udara antara faring dan laring. Bagian laring sebelah atas luas, sementara bagian bawah sempit dan berbentuk silinder9. Fungsi laring, yaitu mengatur tingkat ketegangan dari pita suara yang selanjutnya mengatur suara. Laring 12
juga menerima udara dari faring diteruskan ke dalam trakhea dan mencegah makanan dan air masuk ke dalam trakhea. Ketika terjadi pengaliran udara pada trakhea, glotis hampir terbuka setiap saat dengan demikian udara masuk dan keluar melalui laring namun akan menutup pada saat menelan. Epiglotis yang berada di atas glottis selain berfungsi sebagai penutup laring juga sangat berperan pada waktu memasang intubasi, karena dapat dijadikan patokan untuk melihat pita suara yang berwarna putih yang mengelilingi lubang9. B.
Tonsilitis Kronik Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsila palatina lebih dari 3 bulan setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Mikroabses pada tonsilitis kronik menyebabkan tonsil dapat menjadi fokal infeksi bagi organ-organ lain seperti sendi, ginjal, jantung dan lain-lain. Fokal infeksi adalah sumber bakteri/kuman di dalam tubuh dimana kuman atau produk-produknya dapat menyebar jauh ke tempat lain dalam tubuh itu dan dapat menimbulkan penyakit4,10. Kelainan ini hanya menimbulkan gejala ringan atau bahkan tidak ada gejala sama sekali, tetapi akan menyebabkan reaksi atau gangguan fungsi pada organ lain yang jauh dari sumber infeksi. Tonsilitis terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus4.
1.
Etiologi Tonsilitis kronik yang terjadi pada anak mungkin disebabkan oleh karena sering menderita infeksi saluran napas atas (ISPA) atau tonsilitis akut yang tidak diobati dengan tepat atau dibiarkan saja. Tonsilitis kronik disebabkan oleh bakteri yang sama terdapat pada tonsilitis akut, dan yang paling sering adalah bakteri gram positif. Staphylococcus alfa merupakan penyebab tersering diikuti Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolyticus group A 11.
2.
Faktor predisposisi Beberapa faktor timbulnya tonsilitis kronis, yaitu : -
Rangsangan kronis (rokok, makanan)
-
Hygiene mulut yang buruk
-
Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah)
-
Alergi (iritasi kronis dari alergen)
-
Keadaan umum ( kurang gizi, kelelahan fisik)
-
Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat 13
3.
Patofisiologi Fungsi tonsil adalah sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh kita baik melalui hidung atau mulut. Kuman yang masuk disitu akan dihancurkan oleh makrofag yang merupakan sel-sel polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi akibat dari penjagaan hygiene mulut yang tidak memadai serta adanya faktorfaktor lain,maka pada suatu waktu tonsil tidak bisa membunuh semua kuman kumannya, akibatnya kuman yang yang bersarang di tonsil akan menimbulkan peradangan tonsil yang kronik.pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi atau fokal infeksi 5,11. Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripte tonsil. Karena proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar. Secara klinis kripte ini akan diisi oleh detritus (akumulasi sel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte berupa eksudat bewarna putih kekuningan). Proses ini meluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Sewaktu-waktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada keadaan imun yang menurun12.
4.
Manifestasi klinis Gejala tonsilits kronis dibagi menjadi 1) gejala lokal, yang bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan; 2) gejala sistemis, berupa rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demam subfebris, nyeri otot dan persendian; 3) gejala klinis tonsil dengan debris di kriptenya (tonsilitis folikularis kronis), udem atau hipertrofi tonsil (tonsilitis parenkimatosa kronis), tonsil fibrotik dan kecil (tonsilitis fibrotik kronis), plika tonsilaris anterior hiperemis dan pembengkakan kelenjar limfe regional 5,11.
5.
Terapi a.
Medikanmentosa Terapi tonsilitis kronis dapat diatasi dengan menjaga higiene mulut yang baik, obat kumur, dan obat. Pengobatan tonsilitis kronis dengan menggunakan antibiotik oral perlu diberikan selama sekurangnya 10 hari. Antibiotik yang dapat diberikan adalah golongan penisilin atau sulfonamida, namun bila terdapat alergi penisilin dapat diberikan eritromisis atau klindamisin4. 14
b.
Operatif Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam sejarah operasi. Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu, tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi utama adalah obstruksi saluran nafas dan hipertrofi tonsil5,11,12.
C.
Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen trias anestesi yang ideal terdiri dari analgesia, hipnotik, dan relaksasi otot 2. Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan kaya akan pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa sakit, dan sebagainya. Seseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan mencegah terjadinya kelebihan dosis1,2. Agar anestesi umum dapat berjalan dengan sebaik mungkin, pertimbangan utamanya adalah memilih anestetika ideal. Pemilihan ini didasarkan pada beberapa pertimbangan yaitu keadaan penderita, sifat anestetika, jenis operasi yang dilakukan, dan peralatan serta obat yang tersedia. Sifat anestetika yang ideal antara lain mudah didapat, murah, tidak menimbulkan efek samping terhadap organ vital seperti saluran pernapasan atau jantung, tidak mudah terbakar, stabil, cepat dieliminasi, menghasilkan relaksasi otot yang cukup baik, kesadaran cepat kembali, tanpa efek yang tidak diinginkan5,6. Obat anestesi umum yang ideal mempunyai sifat-sifat antara lain pada dosis yang aman mempunyai daya analgesik relaksasi otot yang cukup, cara pemberian mudah, mulai kerja obat yang cepat dan tidak mempunyai efek samping yang merugikan. Selain itu obat tersebut harus tidak toksik, mudah dinetralkan, mempunyai batas keamanan yang luas.5
1.
Macam-macam Teknik Anestesi 6,7 Open drop method: Cara ini dapat digunakan untuk anestesik yang menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap tidak 15
diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka. Semi open drop method:
Hampir sama dengan open drop, hanya untuk
mengurangi terbuangnya zat anestetik digunakan masker. Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal 3x dari minimal volume udara semenit. Semi closed method: Udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan.
Udara napas yang dikeluarkan akan
dibuang ke udara luar. Keuntungannya dalamnya anestesi dapat diatur dengan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat dihindari dengan memberikan volume fresh gas flow kurang dari 100% kebutuhan. Closed method:
Cara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara
ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi. Dalam memberikan obat-obatan pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, maintenance, dan lainlain. 2. Persiapan Pra Anestesi Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif/darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2 hari sebelumnya, dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan kunjungan pra anestesi adalah:1,7 a.
Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.
b.
Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.
c.
Menentukan
status
fisik
dengan
klasifikasi
ASA
(American
Society
Anesthesiology): ASA I
: Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%. 16
ASA II
: Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%.
ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%. ASA V
: Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%.
ASA VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan)6 Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak. a.
Pemeriksaan praoperasi anestesi 7,8
I. Anamnesis 1. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, dll. 2. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. 3. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis (asma bronkhial, pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit ginjal. 4. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, antibiotik, golongan aminoglikosid, dan lain lain. 5. Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah. 6. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik 7. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna. 8. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernafasan, kardiovaskular, ginjal, gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi dan dermatologi. 17
II. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan psikis : gelisah,takut, kesakitan 2. Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas 3. Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan. 4. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu tubuh. 5. Jalan nafas (airway). Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi ortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati, yang dinilai dari visualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Penilaiannya yaitu: i. Mallampati I
: palatum molle, uvula, dinding posterior oropharynk, tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal
ii. Mallampati II
: palatum molle, sebagian uvula, dinding posterior uvula
iii. Mallampati III : palatum molle, dasar uvula iv. Mallampati IV : palatum durum saja 6. Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung 7. Paru-paru, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi 8. Abdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda regurgitasi. 9. Ekstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis, adanya jari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional III. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain
Lab rutin : 1. Pemeriksaan lab. Darah 2. Urine : protein, sedimen, reduksi 3. Foto rongten ( thoraks ) 4. EKG
Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada indikasi : 18
1. EKG pada anak 2. Spirometri pada tumor paru 3. Tes fungsi hati pada ikterus 4. Fungsi ginjalpada hipertensi 5. AGD, elektrolit. b.
Premedikasi Anestesi Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1,2 a.
memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam.
b.
menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam
c.
membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam
d.
memberikan analgesia, misal : fentanyl, pethidin
e.
mencegah muntah, misal : droperidol, ondansentron
f.
memperlancar induksi, misal : pethidin
g.
mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin
h.
menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : tracurium, sulfas atropin.
i.
mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin. Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang
ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan, riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya, riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan2. c.
Obat-obatan Premedikasi Pada kasus ini digunakan obat premedikasi 1,2,3 : a. Fentanil Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah ditemukan remifentanil, suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan 19
demikian dapat mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut. Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif3. Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efek depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan analgetik fentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuan yang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson. Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap dengan droperidol1. Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol) diberikan bersama-sama untuk menimbulkan analgesia dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang disedut sebagai neurolepanestesia1,2. d. Induksi Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Pada kasus ini digunakan obat induksi : a. Propofol Propofol (2,6-diisoprophylphenol) adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25% glyserol. Dosis yang dianjurkan 2,5 mg/kgBB untuk induksi tanpa premedikasi3. Propofol memiliki kecepatan onset yang sama dengan barbiturat intravena lainnya, namun pemulihannya lebih cepat dan pasien dapat diambulasi lebih cepat setelah anestesi umum. Selain itu, secara subjektif, pasien merasa lebih baik setelah postoperasi karena propofol mengurangi mual dan muntah postoperasi. Propofol digunakan baik sebagai induksi maupun mempertahankan anestesi dan merupakan 20
agen pilihan untuk operasi bagi pasien rawat jalan. Obat ini juga efektif dalam menghasilkan sedasi berkepanjangan pada pasien dalam keadaan kritis. Penggunaan propofol sebagai sedasi pada anak kecil yang sakit berat (kritis) dapat memicu timbulnya asidosis berat dalam keadaan terdapat infeksi pernapasan dan kemungkinan adanya skuele neurologik2,3. Pemberian propofol (2mg/kg) intravena menginduksi anestesi secara cepat. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain1,3. Propofol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti selama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan venodilatasi. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Setelah pemberian propofol secara intravena, waktu paruh distribusinya adalah 2-8 menit, dan waktu paruh redistribusinya kira-kira 30-60 menit. Propofol cepat dimetabolisme di hati 10 kali lebih cepat daripada thiopenthal pada tikus. Propofol diekskresikan ke dalam urin sebagai glukoronid dan sulfat konjugat, dengan kurang dari 1% diekskresi dalam bentuk aslinya. Klirens tubuh total anestesinya lebih besar daripada aliran darah hepatik, sehingga eliminasinya melibatkan mekanisme ekstrahepatik selain metabolismenya oleh enzim-enzim hati. Propofol dapat bermanfaat bagi pasien dengan gangguan kemampuan dalam memetabolisme obatobat anestesi sedati yang lainnya. Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Keuntungan propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konvulsi pasca operasi yang minimal. Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini didistribusikan cepat dan dieliminasi secara cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi langsung pada otot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai efek analgesik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih sadar lebih cepat dan jarang terdapat mual dan muntah. Pada dosis yang rendah propofol memiliki efek antiemetik1.
21
Efek samping propofol pada sistem pernafasan adanya depresi pernafasan, apnea, bronkospasme, dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardi, bradikardi, hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, dll. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga saat pemberian dapat dicampurkan lidokain (20-50 mg)1,3. e. Pemeliharaan a.
Nitrous Oksida (N2O) Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh karena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50% 2.3.
f. Obat Pelumpuh Otot Obat
golongan
ini
menghambat
transmisi
neuromuscular
sehingga
menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten, misalnya suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau nondepolarisasi, misal kurarin. Dalam anestesi umum, obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali1,2. Obat pelumpuh otot yang digunakan dalam kasus ini adalah : Atracurium besilat (tracrium) Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relatif baru yang mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice 22
leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain adalah : a.
Metabolisme terjadi dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut reaksi kimia hoffman. Reaksi ini tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal.
b.
Tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang.
c.
Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Mula dan lama kerja atracurium bergantung pada dosis yang dipakai. Pada
umumnya mulai kerja atracurium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit, sedang lama kerja atracurium dengan dosis relaksasi 15-35 menit3. Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase.
Nampaknya
atracurium dapat menjadi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien dengan penyakit jantung dan ginjal yang berat1,2. Kemasan dibuat dalam 1 ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mg atracurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung pada penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran. Dosis intubasi : 0,5 – 0,6 mg/kgBB/iv Dosis relaksasi otot : 0,5 – 0,6 mg/kgBB/iv Dosis pemeliharaan : 0,1 – 0,2 mg/kgBB/ iv g. Intubasi Nasal Suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk :1 a.
Mempermudah pemberian anestesi.
b.
Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas.
c.
Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.
d.
Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.
e.
Pemakaian ventilasi yang lama.
f.
Mengatasi obstruksi laring akut.
h. Terapi Cairan Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk1. a.
Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. 23
b.
Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.
Pemberian cairan operasi dibagi : a.
Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.
b.
Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :
Ringan
= 4 ml/kgBB/jam.
Sedang
= 6 ml/kgBB/jam
Berat
= 8 ml/kgBB/jam.
Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran. c.
Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien1.
i. Pemulihan Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya2. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan pembedahan. Beberapa cara skoring yang biasa dipakai untuk anestesi umum yaitu cara Aldrete dan Steward, dimana cara Steward mula-mula diterapkan untuk pasien anak-anak, tetapi sekarang sangat luas pemakaiannya, termasuk untuk orang dewasa. Sedangkan untuk regional anestesi digunakan skor Bromage1,6. 24
Tabel 1. Aldrete Scoring System No. 1
Kriteria Aktivitas
motorik
Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas atas
Skor 2
perintah atau secara sadar.
Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas perintah
1
atau secara sadar.
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas
0
perintah atau secara sadar. 2
3
4
5
Respirasi
Sirkulasi
Kesadaran
Warna kulit
Nafas adekuat dan dapat batuk
2
Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi
1
Apneu/tidak bernafas
0
Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula
2
Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari semula
1
Tekanan darah berbeda >50% dari semula
0
Sadar penuh
2
Bangun jika dipanggil
1
Tidak ada respon atau belum sadar
0
Kemerahan atau seperti semula
2
Pucat
1
Sianosis
0
Aldrete score ≥ 8, tanpa nilai 0, maka dapat dipindah ke ruang perawatan. Tabel 2. Steward Scoring System No.
Kriteria
1
Kesadaran
2
Jalan napas
Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan nafas
Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak Steward score ≥5 boleh dipindah ruangan. 3
Gerakan
Skor 2 1 0 2 1 0 2 1 0
25
Tabel 3. Robertson Scoring System No. 1
2
3
Kriteria Kesadaran
Jalan napas
Aktifitas
Skor
Sadar penuh, membuka mata, berbicara
4
Tidur ringan
3
Membuka mata atas perintah
2
Tidak ada respon
1
Batuk atas perintah
3
Jalan nafas bebas tanpa bantuan
2
Jalan nafas bebas tanpa bantuan ekstensi kepala
1
Tanpa bantuan obstruksi
0
Mengangkat tangan atas perintah
2
Gerakan tanpa maksud
1
Tidak bergerak
0
Tabel 4. Scoring System untuk pasien anak Tanda Kriteria Tanda vital
Respirasi, T/N, suhu seperti semula
Reflek laryng dan pharyng
Mampu menela, batuk, dan muntah
Gerakan
Mampu bergerak sesuai umur dan tingkat perkembangan
Muntah
Muntah, mual pusing minimal
Pernafasan
Tidak ada sesak nafas, stridor, dan mendengkur
Kesadaran
Alert, orientasi tempat, waktu, dan orang
Tabel 5. Bromage Scoring System Kriteria
Skor
Gerakan penuh dari tungkai
0
Tak mampu ekstensi tungkai
1
Tak mampu fleksi lutut
2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki
3
Bromage score < 2 boleh pindah ke ruang perawatan.
26
BAB IV PEMBAHASAN
Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik akan dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi. A. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK Meningkatnya laju metabolisme tubuh karena radang, dimana kebutuhan cairan dapat meningkat, sehingga pasien dapat mengalami dehidrasi. Tanda-tanda radang dapat dilihat dari suhu maupun angka leukosit. Pada pasien ini suhu tubuh tidak mengalami peningkatan dan angka leukosit masih dalam batas normal. Hal ini mungkin disebabkan karena pasien sebelumnya sudah menerima terapi antibiotik oleh teman sejawat lain sebelum memutuskan untuk periksa ke RSUD Sragen. B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. 2. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan) Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. Pada pasien ini teknik tonsilektomi yang digunakan adalah diseksi thermal menggunakan electocauter dimana perdahan durante operasi dan post operasi lebih sedikit karena pemotongan jaringan maupun hemostasis dilakukan dalam satu prosedur. C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1.
Pemeriksaan pra anestesi Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain : a. Puasa lebih dari 6 jam (pasien sudah puasa selama 6 jam) b. Pemeriksaan laboratorium darah Permasalahan yang ada adalah :
Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan operasi.
Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan umum penderita. 27
Dalam mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan :
Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. Pada pasien ini diberikan cairan Ringer Laktat 20 tetes per menit, terhitung sejak pasien mulai puasa hingga masuk ke ruang operasi. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga
bahaya muntah dan aspirasi dapat
dihindarkan. Terdapat tiga jenis cairan berdasarkan tujuan terapi, yaitu: 1.
Cairan rumatan (maintenance) Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut < konsentrasi cairan intraseluler (CIS); menyebabkan air berdifusi ke dalam sel. Tonisitas <270 mOsm/kg. Misal: Dekstrosa 5 %, Dekstrosa 5 % dalam Salin 0,25 %
2.
Cairan pengganti (resusitasi, substitusi) Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = CIS; no net water movement melalui membran sel semipermeabel Tonisitas 275 – 295 mOsm/kg. Misal : NaCl 0,9 %, Lactate Ringer’s, koloid
3.
Cairan khusus Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > CIS; menyebabkan air keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi Tonisitas > 295 mOsm/kg. Misal: NaCl 3 %, Mannitol, Sodium- bikarbonat, Natrium laktat hipertonik Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa dehidrasi isotonik merupakan jenis dehidrasi yang paling sering terjadi (80%). Pada pasien ini diberikan resusitasi cairan berupa Ringer Laktat dengan tujuan untuk memperbaiki volume sirkulasi dan pemilihan cairan ini berdasarkan pertimbangan kompartemen yang mengalami defisit.
Persiapan kantung darah sebagai persiapan bila terjadi perdarahan durante atau post operasi
Jenis anestesi yang dipilih adalah general anestesi karena pada kasus ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit, amnesia dan mencegah resiko aspirasi dengan menggunakan premedikasi sulfas atropin dan fentanyl. Teknik anestesinya semi closed inhalasi dengan pemasangan endotrakheal tube.
Selama operasi dipasang ET teknik cepat.
28
2. Premedikasi a. Sebagai antiemetic pada pasien diberikan ondansentron 4 mg iv b. Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca bedah maka diberikan fentanyl 100 mcg I.V. 3. Induksi a. Digunakan Propofol 100 mg I.V. (dosis induksi 2-2,5mg/kgBB) karena memiliki efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat. Selain itu juga propofol dapat menghambat transmisi neuron yang hancur oleh GABA. Obat anestesi ini mempunyai efek kerjanya yang cepat dan dapat dicapai dalam waktu 30 detik. b. Pemberian Noveron 40 mg I.V. sebagai pelemas otot untuk mempermudah pemasangan Nasotracheal Tube. 4. Maintenance Dipakai N2O dan O2 dengan perbandingan 2L/2L, serta isofluran 1 vol %. 5. Terapi Cairan Perhitungan kebutuhan cairan pada kasus ini adalah ( Berat Badan 41 kg ) a. Defisit cairan karena puasa 6 jam (2 cc/jam x 41 kg x 6 jam) = 492 cc Cairan ini sudah terpenuhi karena walaupun pasien puasa tapi tetap mendapat infus. b. Perdarahan yang terjadi 25 cc EBV = 70 cc x 41 kg = 2870 cc. Jadi perkiraan kehilangan darah = 25/2870 x 100 % = 0,87 % c. Cairan yang sudah diberikan : 1). Pra anestesi = 500 cc 2). Saat operasi = 250 cc Total cairan yang masuk = 750 cc
29
BAB V KESIMPULAN
Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada operasi tonsilektomi pada penderita perempuan, usia 14 tahun, status fisik ASA I, dengan diagnosis tonsilitis kronik yang dilakukan teknik anestesi semi closed dengan SCCS NTT no 30 cuff (+) respirasi spontan. Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat ditekan seminimal mungkin. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Baugh RF et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2011; 144 (15):1-30. 2. Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. Jakarta: CV Infomedia. 3. Drake A. Tonsillectomy. http://www.emedicine.com/ent/topic315.htm/emedtonsilektomi,
diakses
tanggal
23
Maret 2013.
4. Wirdjoatmodjo, K., 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: Departemen Pendidikan Nasional. 5. Lab/SMF
Anestesiologi
& reanimasi.
2010. Panduan Kepaniteraan Klinik
Anestesiologi. 6. Handoko, Tony. 1995. Anestetik Umum. Dalam :Farmakologi dan Terapi FKUI, edisi ke- 4. Jakarta: Gaya baru. 7. Latief, S, dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi, edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 8. Mansjoer A, Suprohaita, dkk. 2002. Ilmu Anestesi. dalam: Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jilid 2. edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius 9. Sadina, 2009. Sistem Pernapasan Pada Manusia. http://www.blogunila.ac.id/sadina/2009/10/01/sistem-pernapasan-pada-manusia/ diakses tanggal 24 April 2013. 10. Better Health Channel. 2011. Tonsillitis Explaioverment of vixtoria, Australia. http :/ / betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles. Diakses tanggal 23 Maret 2013 11. NHS. 2010. Tonsillitis. http://www.nhs.uk/conditions/tonsillitis, diakses tanggal 23 Maret 2013 12. Lauro, Joseph.2011. Tonsillitis. Lautheran Emergency Medicine Medical Centre. http:/ /www.emedicinehealth.com/tonsillitis/article_em.htm, diakses tanggal 23 Maret 2013
31
