Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Toelichting
Langdurigheidstoeslag 2013
De Langdurigheidstoeslag
De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de datum van de aanvraag bedraagt de Langdurigheidstoeslag per 12 maanden: • voor gehuwden € 500,00 • voor een alleenstaande ouder (= ouder met kind(eren) onder de 18 jaar) € 450,00 • voor een alleenstaande € 350,00. Om in aanmerking te komen voor de regeling moet u (en uw partner) voldoen aan alle van de volgende voorwaarden:
1. U bent (beiden) 21 jaar of ouder en jonger dan de leeftijd waarop uw recht op AOW-pensioen ingaat. 2. Op de datum van de aanvraag moet u minimaal 3 jaar zonder onderbreking een inkomen (in Nederland) op of onder bijstandsniveau hebben ontvangen. 3. Over deze periode van 3 jaar mag u (én uw partner) geen WSF of Wtos hebben.
4. U mag geen vermogen hebben dat hoger is dan € 5.795,00 voor een alleenstaande en € 11.590,00 voor een meerpersoonshuishouden.
5. Bovendien mag het verschil tussen de WOZ-waarde van uw (en uw gezinsleden) koopwoning en het restant van de hypotheekschuld niet hoger zijn dan € 48.900,00. 6. In de afgelopen 3 jaar moet u en/of uw gezinsleden rechtmatig in Nederland verblijf hebben gehouden. De aanvraagdatum is de peildatum, dat wil zeggen dat vanaf de aanvraagdatum 3 jaar teruggekeken wordt om te bepalen of u aan de voorwaarden voldoet. Meer weten?
Als u vragen heeft over de regeling, dan kunt u bellen met de afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid, telefoonnummer 023-5114200. Dit nummer is van maandag t/m vrijdag tussen 09.00 en 16.00 uur bereikbaar. Let op!
Aan deze toelichting kunnen geen rechten worden ontleend.
308 / 0113
Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Wordt door de Afdeling ingevuld.
Werkproces
Aanvraagformulier
Datum
Langdurigheidstoeslag 2013
1
Persoonlijke gegevens
1a
Naam
1b
Voornamen (1e voluit)
1d
Postcode en woonplaats
1f
Geboortedatum en geslacht
1c
Aanvrager
BSN/sofinummer
2a
Inkomen en leefsituatie
■ Vrouw ■ Man
■
Inkomen en leefsituatie 2010 Had u een inkomen?
Soort inkomen
■ ■
■ ■
S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van 2010 van toepassing is. Aanvrager Nee
Partner
Ja
Nee
Ja
Zo ja, vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken, jaaropgaven of loonstroken meesturen). ■
■
■
■
Mijn leefsituatie was Inkomen en leefsituatie 2011
€
€
€
€
€
Uitkering pensioen/verzekering
Soort inkomen
■
Ander inkomen* Ga door naar vraag 2b. *Onder inkomen verstaan wij werk in loondienst, werk als zelfstandige of als freelancer, vergoeding vrijwilligerswerk, stagevergoeding, ZW, WW, WAO, WIA, WAZ, Wajong, Anw, AOW, WSF, toeslagenwet, alimentatie, pensioen, onderhuur, arbeid als zelfstandige, inkomen uit kamerverhuur of kostgangers, inkomen uit bezittingen of elke andere vorm van inkomsten.
Alimentatie
Had u een inkomen?
■
Ik heb langdurigheidstoeslag 2012 toegekend gekregen.
Ga door naar vraag 2e.
Ontvangen uitkering
2c
■
Ik heb een WWB/WIJ-uitkering van de gemeente Haarlem gedurende de afgelopen 36 maanden.
Ga door naar vraag 7.
Naam betalende instantie/werkgever en netto-bedrag
Inkomen uit arbeid
Overig
■ Vrouw ■ Man
Aanvrager (en eventuele partner)
■
2b
Voor het afhandelen van uw aanvraag is het belangrijk dat wij over dit nummer beschikken.
S.v.p. leesbare kopie van geldig identiteitsbewijs of verblijfsvergunning (ook het deel met handtekening) meesturen, geen rijbewijs.
■
■
Partner
Telefoonnummer
1g
■
(van toepassing indien u een WWB-uitkering ontvangt)
Adres
1e
■
Klantnummer
€
€
■
€
€
Alleenstaande
■ Alleenstaande ouder
■
Gehuwd/samenwonend
S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van 2011 van toepassing is. Aanvrager Nee
Partner
Ja
Nee
Ja
Zo ja, vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken, jaaropgaven of loonstroken meesturen). ■
■
■
■
Naam betalende instantie/werkgever en netto-bedrag
Inkomen uit arbeid
€
€
€
Alimentatie
€
€
Overig
€
€
Ontvangen uitkering
€
Uitkering pensioen/verzekering Mijn leefsituatie was
€
€
■
Alleenstaande
■ Alleenstaande ouder
€
■
Gehuwd/samenwonend
308a / 0113
2d
Inkomen en leefsituatie 2012 Had u een inkomen?
Soort inkomen ■ ■ ■ ■ ■
■ ■
Ja
■
■
■
Mijn leefsituatie was Inkomen en leefsituatie 2013
Inkomen uit arbeid
Ja
€
€
€
€
€
€
■
Alleenstaande
€
€
■ Alleenstaande ouder
■
Gehuwd/samenwonend
€
Vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken meesturen). Aanvrager
Naam betalende instantie/werkgever
Partner
Aanvrager
Partner
Ontvangen uitkering Alimentatie
Uitkering pensioen/verzekering Overig
Woont u en/of uw partner in bij ouders? Huurt u en/of uw partner een woning
■ ■
Nee Nee
■ ■
Ingangsdatum
Ja
Ja Zo ja, naam en adres verhuurder
Ontvangt u huurtoeslag?
Huurt u en/of uw partner een kamer?
■ Nee
Bent u en/of uw partner kostganger(s)?
■
Nee
■
Woont u en/of uw partner in een eigen woning (of schip of woonwagen)?
€
Ja Zo ja, naam en adres verhuurder
Kamerhuur per maand €
Huurcontract en bewijs van betaling van de kamerhuur meesturen. ■
Nee
■
Ja Zo ja, naam en adres verhuurder
Kostgeld per maand
Kostgeldcontract en bewijs van betaling van het kostgeld meesturen. ■
Nee
■
Ja Zo ja, hoe is die?
Betaalt u woonkosten? ■ Nee
■ Ja, hoeveel
Aan wie zijn die woonlasten verschuldigd?
Bent u dak- en/of thuisloos?
€
■ Ja, te weten
Ingangsdatum
Is de woonsituatie van u en/of uw partner anders?
Huur per maand
Huurcontract en bewijs van betaling van de huur meesturen.
Ingangsdatum
2
■
€
Uitkering pensioen/verzekering Overig
Nee
Zo ja, vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken, jaaropgaven of loonstroken meesturen).
Alimentatie
Soort inkomen
■
Nee
Partner
Ontvangen uitkering
2e Wat is het inkomen van u en/of uw partner?
■
Aanvrager
Naam betalende instantie/werkgever en netto-bedrag
Inkomen uit arbeid
2e
■
S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van 2012 van toepassing is.
■
€
Wooncontract meesturen.
Nee
■
Ja, waar of op welke adressen verblijft u?
Nee
■
Ja, woonlasten per maand?
■
Ik verklaar dat het verschil tussen de WOZ-waarde van mijn eigen woning en het restant van mijn hypotheekschuld niet hoger is dan € 48.900,-
Hypotheek of de huur van uw standplaats meesturen. ■
€
€
Vervolg Inkomen en leefsituatie 2013
Deelt u en/of uw partner uw woning met kinderen waarvoor u geen kinderbijslag ontvangt? Deelt u en/of uw partner de woning met iemand anders?
2f
Overzicht van alle banken spaarrekeningen.
S.v.p. kopie van het laatste bankafschrift meesturen.
■
■
Nee
■
Nee
■
Ja, Naam kind
Naam kind
Inkomen per maand
€
Huur per maand
€
Inkomen per maand
Ja, Naam
€
Hieronder dient u alle bezittingen op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie u aanspraak heeft op kinderbijslag. Bankrekeningnummer
Ten name van
Saldo €
€
€
€
Contanten 2g
Heeft u en/of uw partner vermogen?
Onder vermogen verstaan wij: alle roerende goederen zoals: auto, caravan, motor of boot.
€ ■
Nee
■
Soort bezitting:
Ja Zo ja, vermeld hieronder de gegevens.
Waarde
1
€
2
€
3
€
4 2h
3
3a
Is het totaal van uw vermogen hoger dan € 5.795,- (voor alleenstaande) of hoger dan € 11.590,- (voor alleenstaande ouder óf gezin). Schulden
Heeft u en/of uw partner schulden?
Alleen invullen wanneer vraag 2h met ja is beantwoord.
■
Totaal Nee
Zo nee, ga door met vraag 4.
S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van toepassing is. ■
Nee
■
Naam schuldeiser 1
6a 6b
Nee
■
■ ■
Ja Ja Ja
Openstaand bedrag € € €
Ik verklaar dat ik de afgelopen 36 maanden geen inkomen uit WSF of Wtos heb ontvangen.
Aanvrager ■
Ja
■
Nee
■
Nee
■
Ja, zo ja
Partner
■
Ja
■ Nee
Langdurigheidstoeslag
5a Heeft u de afgelopen 2 jaar reeds eerder een Langdurigheidstoeslag bij een andere gemeente aangevraagd?
6
Nee
■
Zie punt 3 van de toelichting. 5
Ja Zo ja, ga door met vraag 3.
Terugbetalingsverplichting ■ Nee ■
3 Doelgroepen
€
Ja Zo ja, vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken meesturen).
2
4
■
€
Betaling bijstand
S.v.p. kopie beschikking meesturen!
over welke periode? Welke gemeente?
Op welk banknummer wilt u de uitkering ontvangen? Ten name van
Kopie laatste bankafschrift meesturen of een duidelijk zichtbare kopie van uw bankpasje.
3
7
Ondertekening
Naar aanleiding van dit formulier zal de afdeling SZW een nader onderzoek instellen.
Als het besluit op deze aanvraag niet binnen 8 weken in uw bezit is én u ook niet geïnformeerd bent over opschorting van de termijn dan kunt u het college van burgemeester en wethouders in gebreke stellen. Dat moet u schriftelijk doen, gericht aan Burgemeester en Wethouders, p/a Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Postbus 511, 2003 PB Haarlem. Ook kunt u beroep aantekenen bij de bestuursrechter.
Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Plaats
Ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en dat: • de op dit formulier verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn; • er geen omstandigheden zijn verzwegen waardoor een onjuiste uitkering wordt verstrekt.
Het is aan ondergetekende(n) bekend dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot terugvordering van de uitkering.
Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn.
Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente zijn/hun persoonsgegevens opneemt in het bestand om uitvoering te kunnen geven aan de Wet werk en bijstand.
Aanvrager
Partner
Datum Handtekening(en)
U kunt het aanvraagformulier inclusief de kopieën van de gevraagde bewijsstukken opsturen naar: Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Antwoordnummer 918, 2000 VB Haarlem
Een postzegel is niet nodig. (Of u geeft het formulier af bij de Publiekshal, Zijlvest 39, Haarlem.) Let op! Uw aanvraag kan niet behandeld worden als het aanvraagformulier onvolledig is ingevuld, de gevraagde bewijsstukken ontbreken of de aanvraag niet is ondertekend.
4
