MEDICIS Tervurenlaan, 236 1150 Brussel Tel : 02 7620325 Dr K Farahat Gastro-enterologie
Brussel,
Betreft : Naam : Voornaam : Geboortedatum: Adres :
Geachte Mevrouw, Geachte Heer, U komt bij ons een coloscopie onder verdoving doen. Het onderzoek zal plaatsvinden op ……………….. om
u.
Gelieve u aan het secretariaat te melden voorzien van uw identiteitskaart, uw SIS kaart en 5 stikkertjes van uw mutualiteit. Ter informatie, gelieve te vinden in bijlage : - de inlichtingen betreffende de colonoscopie, - een vezelvrij dieet, - de voorbereiding voor het onderzoek, - een voor akkoordverklaringsdocument, - een in te vullen vragenlijst. Wij danken u voor uw medewerking,
Dr K Farahat Gastro-enteroloog
In te vullen en aan de dokter af te geven de dag van het onderzoek TOESTEMMINGSFORMULIER
De ondergetekende ……………………………………………………….. Verklaar kennis te hebben genomen van de informaties betreffende de indicatie, de praktische modaliteiten, de potentiële complicaties evenals de aanbevelingen na de voltooiing van de colonoscopie. Voor het onderzoek, heb ik de gelegenheid gekregen om dit onderzoek te bespreken met de dokter / gastro-enteroloog. Gelezen en goedgekeurd,
Datum :
Handtekening,
Vragenlijst (in te vullen en af te geven de dag van het onderzoek) Naam : Leeftijd : •
Voornaam : Gewicht :
Tabak ? Neen ooo
Lengte :
Indien wel, ≤ 1 pakje per dag ooo
of ≥ 1 pakje per dag
ooo •
Alcohol ? Neen ooo
•
Allergieën ? Ja ooo
•
Medicijnallergieën : Ja ooo
•
Regelmatige geneesmiddelen ? ………………………………………………………….
•
Blauwe plekken of gemakkelijke neusbloedingen ? Ja ooo
•
Suikerziekte ? Ja ooo
Neen ooo
•
Hypertensie ? Ja ooo
Neen ooo
•
Glaucoma ? Ja ooo
•
Ritmestoornissen ? Ja ooo
•
Hartproblemen ? Ja ooo
•
Coronaire of cardiovasculaire stent ? Ja ooo
•
Pacemaker ? Ja ooo
•
Ademhalingsproblemen bij de geringste inspanning ? Ja ooo
•
Astma, chronische bronchitis of emfyseem ? Ja ooo
•
Nierfalen ? Ja ooo
•
Neurologische ziekten ? Ja ooo
Neen ooo
•
Heelkundige ingrepen ? Ja ooo
Neen ooo
•
Antecedenten van problemen bij een anesthesie ? Ja ooo
•
Heup of knieprothesen ? Ja ooo
•
Overdraagbare aandoeningen (HIV, Hepatitis B / C) ? Ja ooo
•
Vragen voor de anesthesist ?
af en toe ooo
regelmatig ooo
Neen ooo Neen ooo
Neen ooo
Neen ooo Neen ooo Neen ooo Neen ooo
Neen ooo Neen ooo
Neen ooo
Neen ooo
Wij danken u voor uw medewerking.
Neen ooo
Neen ooo Neen ooo
•
De colonoscopie is een opsporingsonderzoek door directe exploratie van de wand van de dikke darm waarbij een soepele buis, de coloscoop, via de aars wordt ingebracht.
•
Het doel van dit onderzoek is het opsporen van poliepen, die in de mate van het mogelijke worden weggenomen. Deze poliepen worden geanalyseerd tijdens een anatoompathologisch onderzoek.
•
De kwaliteit van het onderzoek hangt af van de kwaliteit van de voorbereiding. Deze voorbereiding bestaat uit een vezelvrij dieet en het innemen van laxatieve middelen. De stoelgang moet zo helder zijn als urine om het onderzoek in optimale omstandigheden te kunnen verrichten.
•
De coloscopie duurt ongeveer 30 min. Na een anesthesie, moet u een kleine recuperatieperiode voorzien.
•
Een coloscopie kan met of zonder anesthesie gebeuren. In het laatst geval, kan een kalmeermiddel toegediend worden om de coloscopie zo comfortabel mogelijk te maken. In ieder geval, is het aanbevolen een begeleider te voorzien. Het is namelijk verboden om dezelfde dag nog te rijden met een voertuig. Het is eveneens aan te raden geen belangrijke beslissingen te nemen op de dag van het onderzoek.
•
Na het onderzoek, kan er wel een opgeblazen gevoel met buikkrampen optreden. Dit is te wijten aan de lucht die tijdens het onderzoek ingeblazen werd. Deze last verdwijnt snel wanneer u wat wind kan laten.
•
Alle maatregelen worden genomen om de risico’s te vermijden (< 3 op 1000) zoals darmperforatie of belangrijke bloedingen. U kan niettemin, in geval van complicaties die een medische of heelkundige behandeling eisen, gehospitaliseerd worden.
•
Het is aangeraden de dokter te verwittigen van uw medische toestand (allergies, suikerziekte, cardiovasculaire stent, belangrijke cardio-pulmonaire voorgeschiedenis…) of van de inname van antistollingsmiddelen (Plavix, Ticlid, …). In dit laatst geval, moet u uw medicatie stoppen 1 week voor het onderzoek en die vervangen door een Aspirine.
•
Onder behandeling met vitamine K (Sintrom, Marcoumar, Pradaxa, Xarelto ...), is het aanbevolen uw medicatie enkele dagen voor het onderzoek te onderbreken. U kan uw medicatie vervangen door een laagmoleculair heparine, subcutaan (Clexane, Fraxodi, Fraxiparin ...), die 24 uur voor de colonoscopie moet gestopt worden. Het advies van de cardioloog / anesthesist is essentieel. Voor verdere inlichtingen in verband met het onderzoek is Dr Farahat steeds bereikbaar (0479 / 74 38 76 –
[email protected]). Voor vragen betreffende de anesthesie, kan u terecht bij Dr S. Kaddar (0497 / 68 90 99 –
[email protected])
Coloscopie ONDER verdoving Vezelvrij dieet gedurende 4 dagen voor het onderzoek (zie bijgevoegd document) De dag voor het onderzoek : •
Neem 2 compr. Dulcolax (Bisacodyl) rond 14 u.
•
Drink 2 liters Moviprep (zakje A + zakje B, te mengen in 1 liter water), gevolgd door 1 liter water, te drinken van 19 u tot 22 u (dus in het totaal 3 liters drinken in 3 u tijd)
•
Lichte maaltijd met toegelaten dranken (cfr vezelvrij dieet).
De dag van het onderzoek : •
Indien het onderzoek plaats vindt vroeg in de voormiddag : nuchter blijven (zonder eten noch drinken)
•
Indien het onderzoek plaats vindt na 10 u : het drinken van koffie, thee of water is toegelaten tot minstens 3 u voor het onderzoek. U MAG ECHTER NIETS ETEN. VEZELVRIJ DIEET
Niet toegestane voedingsmiddelen gedurende de 4 dagen vezelvrij dieet •
Fruit
•
Groenten
Toegestane voedingsmiddelen gedurende de 4 dagen vezelvrij dieet •
Wit brood en beschuiten met witte bloem, maïzena, griesmeel
•
Volgende cerealen : rice crispies, choco pops, corn flakes
•
Gelei, choco, honing, boter
•
Witte rijst en witte pasta
•
Aardappelen natuur of puree
•
Vis, gevogelte en eieren
•
Zuivelproducten zonder stukjes fruit, platte kaas, smeltkaas en harde kaas, yoghurt, pudding, rijstpap
•
Droge koekjes, boter koekjes, wafels en boudoirs
•
Water, thee, koffie, melk, cacao, vruchtensap zonder vruchtvlees en niet bruisend drankjes
