Geleen

ing. A.H.J. Venhorst

7 oktober 2003

Gasexplosie oven Melaf 2 DSM Sittard/Geleen

•

inzake toezicht bij veilige herstart

•

naar achterliggende oorzaken van het ongeval

SECTIE VEILIGHEID GASINSTALLATIES

Rapportage betreffende ondersteuning aan betrokken overheden

ing. A.H.J. Venhorst

7 oktober 2003

Gasexplosie oven Melaf 2 DSM Sittard/Geleen Rapportage betreffende ondersteuning aan betrokken overheden inzake toezicht bij veilige herstart

•

naar achterliggende oorzaken van het ongeval

SECTIE VEILIGHEID GASINSTALLATIES

•

Opdrachtgever Projectnummer Projectleider Projectleden Rapportnummer

GASTEC Certification BV, Postbus 137, 7300 AC Apeldoorn, tel. 055 - 5 393 355

: Arbeidsinspectie namens bestuurlijk onderzoeksteam : 103709 : ir. H.J.M. Rijpkema : ing. A.H.J. Venhorst J. Hazelaar : VGI/178/ven

COLOFON

Gastec Certification BV is een bedrijf met een internationale, onafhankelijke reputatie op het gebied van testen en certificeren van gas gerelateerde producten voor fabrikanten en distributeurs. Deze producten omvatten onder andere gastoestellen, meet- en regelapparatuur, installatie- en distributiematerialen en leidingsystemen. Daarnaast certificeert zij verschillende kwaliteits-, veiligheids- en milieuzorgsystemen voor een brede klantengroep. Naast testen en certificering biedt Gastec Certification onafhankelijke expertise in de vorm van consultancy op het gebied van veiligheid van gasinstallaties en het testen en certificeren van kunststof leidingproducten. Gastec Certification BV, onderdeel van de Gastec groep, heeft circa 70 medewerkers en werkt vanuit Apeldoorn. Alle testwerkzaamheden worden uitgevoerd in onze eigen laboratoria, deze laboratoria zijn gecertificeerd volgens ISO/IEC 17025. Beschikbaarheid:

Vertrouwelijk

Postbus 137 7300 AC Apeldoorn Nederland Wilmersdorf 50 7327 AC Apeldoorn Tel. +31 55 - 5 393 355 Fax +31 55 - 5 393 685 E-mail [email protected] www.gasteccertification.com

© 2003, Gastec Certification BV, Apeldoorn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van GASTEC Certification BV

INHOUDSOPGAVE

1.

INLEIDING ...............................................................................................6

2.

INDELING VAN HET RAPPORT.............................................................9

3.

INVENTARISATIE VIGERENDE NORMEN VOOR INDUSTRIËLE BRANDERINSTALLATIES ................................................................... 10 Inleiding................................................................................................. 10 Het systeem van voorschriften voor industriële stookinstallaties in het algemeen .................................................................................... 10 Regelgeving voor inspecties en onderhoud van industriële stookinstallaties in het algemeen.......................................................... 12

3.1.1 3.1.2 3.1.3

4. 4.1 4.2 4.3

FEITELIJKE UITVOERING VAN DE MELAF 2 IN 1999 ...................... 14 Inleiding................................................................................................. 14 Overeenstemming met het Besluit Machines ....................................... 14 Overeenstemming met nationale regelgeving ...................................... 14

5.

ONDERHOUD EN INSPECTIE VAN MELAF 2 VAN 1999 TOT 1 APRIL 2003 ....................................................................................... 16 Inleiding................................................................................................. 16 Onderhoud en inspectie van de gasleidingen ...................................... 16 Onderhoud en inspectie van de gasbranderinstallatie ......................... 16 Conclusie .............................................................................................. 17

5.1 5.2 5.3 5.4 6. 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.5 6.5.1 6.6 6.6.1 6.6.2

GEBREKEN IN DE INSTALLATIE VAN 1999 EN BESCHOUWINGEN VOOR VERBETERING....................................... 18 Inleiding................................................................................................. 18 De filters in de gasstraten ..................................................................... 18 Technische uitvoering van de filters ..................................................... 18 Het feitelijke onderhoud aan de filters .................................................. 19 Mogelijke maatregelen.......................................................................... 19 Overbrugging van instrumentele beveiligingen .................................... 20 Technische uitvoering van het besturingssysteem............................... 20 Mogelijke maatregelen.......................................................................... 20 Het ventileren van de ovenruimte om gas te verwijderen .................... 21 Ervaringen met ventileren..................................................................... 21 De filosofie achter de noodzaak tot ventileren...................................... 22 Mogelijke maatregelen.......................................................................... 22 De feitelijke installatie komt niet overeen met de definitieve tekeningen en schema’s ....................................................................... 24 Mogelijke maatregelen.......................................................................... 24 Onvoldoende gedisciplineerdheid bij naleving procedures en instructies.............................................................................................. 24 Waarnemingen van Gastec .................................................................. 24 Mogelijke maatregelen.......................................................................... 25

7. 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.4 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3

8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 9. 9.1 9.2

UITGEVOERDE WIJZIGINGEN OM VEILIGE HERSTART MOGELIJK TE MAKEN ........................................................................ 26 Inleiding................................................................................................. 26 De filters in de gastraten....................................................................... 26 Overbrugging van instrumentele beveiligingen .................................... 26 Het voorkomen van een explosief mengsel in de ketel tijdens geen warmtevraag ......................................................................................... 27 Verificatie ‘as built’ versus ‘design’ ....................................................... 28 Werkschakelaar verbrandingsluchtventilator........................................ 28 Verificatie gehele installatie .................................................................. 28 Aanpassingen die nog niet zijn uitgevoerd ........................................... 30 Procedures en werkinstructies.............................................................. 30 Overzicht van metingen, inspecties en verklaringen behorende bij de inbedrijfstelling ............................................................................ 30 In bedrijfstelling..................................................................................... 30 Initiële inspectie door Gasunie.............................................................. 30 Additioneel opgelegde eisen van Provincie en/of Arbeidsinspectie aan DSM ............................................................................................... 31 AANVULLENDE MAATREGELEN VOOR DE LANGERE TERMIJN .. 32 Inleiding................................................................................................. 32 De filters in de gasstraten ..................................................................... 32 Overbrugging van instrumentele beveiligingen .................................... 32 Het voorkomen van een explosief mengsel tijdens geen warmtevraag ..................................................................................................... 32 Verificatie ‘as built’ versus ‘design’ ....................................................... 34 Procedures en werkinstructies.............................................................. 34 Te stellen eisen door de Provincie ....................................................... 35

9.3

OVERIGE AANBEVELINGEN .............................................................. 36 Inleiding................................................................................................. 36 Ventileren om brandbare gassen uit de verbrandingsruimte te verwijderen............................................................................................ 36 Interventie in andere risicovolle bedrijven ............................................ 37

10.

CONCLUSIES ...................................................................................... 38

BIJLAGE 1............................................................................................................ 39 BIJLAGE 2............................................................................................................ 42 BIJLAGE 3............................................................................................................ 43

5

VGI/178/ven

1.

INLEIDING

Op 1 april 2003 heeft een ernstig ongeval plaats gevonden op het terrein van DSM te Sittard/Geleen. In de gasgestookte oven (Melaf 2) van de melaminefabriek heeft zich een explosie voorgedaan waarbij drie dodelijke slachtoffers zijn gevallen. De Raad van Bestuur van DSM heeft hierop een eigen onderzoek laten verrichten naar de toedracht en de achterliggende oorzaken van dit ongeval. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in een in mei 2003 verschenen rapport: “Rapportage ongeval Melamine fabriek”. Door de overheidsinstanties, belast met het toezicht op naleving van de regelgeving is een gezamenlijk bestuurlijk onderzoeksteam samengesteld om vanuit hun verantwoordelijkheid inzicht te krijgen in de gebeurtenissen en de achterliggende oorzaken van het ongeval. Dit onderzoeksteam is samengesteld uit medewerkers van de gemeente Sittard-Geleen, de provincie Limburg en de Arbeidsinspectie. Door de Arbeidsinspectie, directie Major Hazard Control is namens het bestuurlijk onderzoeksteam aan Gastec Certification BV (hierna te noemen Gastec) opdracht gegeven hierin ondersteuning te verlenen. De resultaten van de Gastec-activiteiten zijn weergegeven in het voorliggende rapport. De opdracht zoals deze dd. 23 juni 2003 aan Gastec is verstrekt, luidt als volgt: Het leveren van deskundige bijstand op het gebied van gasgestookte installaties voor een tweetal, onderling samenhangende onderzoeken. Het betreft: 1. Ondersteuning van het toezicht van de Provincie Limburg en de Arbeidsinspectie in het kader van de beoordeling van de veilige herstart van een gasgestookte installatie na een ernstig ongeval. 2. Ondersteuning van een gezamenlijk bestuurlijk onderzoek van de gemeente SittardGeleen, de provincie Limburg en de Arbeidsinspectie, directie major Hazard Control, naar de achterliggende oorzaken van bedoeld ongeval. De bijdrage aan het onderzoek zal onder meer het volgende inhouden: •

inventarisatie van vigerende normen voor uitvoering, onderhoud en keuring van de desbetreffende gasgestookte installatie evenals, in relatie daarmee, de beoordeling van documenten met betrekking tot het feitelijke ontwerp, de inrichting en beveiliging van de installatie (vaststellen van eventuele leemten in de technische integriteit);

•

beoordeling van het totaal aan beheersmaatregelen (“lines of defence”) voor het voorkomen van een zwaar ongeval in het manifest geworden ongevalscenario;

•

beoordeling van de historie met betrekking tot onderhoud, inspectie en keuringen.

6

VGI/178/ven

Gaandeweg is de inhoud van de opdracht verder verfijnd en zijn de in dit kader van belang zijnde zaken meer expliciet geformuleerd. Enkele markante punten hieruit zijn: •

Lopende het onderzoek is gebleken dat er een(te) groot aantal onderzoekspaden in beeld kwam. Op aangeven van het onderzoeksteam is besloten enkele minder relevante trajecten niet nader in beschouwing te nemen

•

Het verkrijgen van een antwoord op de vraag in hoeverre DSM voldeed aan de voorschriften in de situatie tot 1 april 2003 en of afwijkingen in causaal verband staan met het ongeval. Het betreft zowel de technische/constructieve voorschriften als de eisen met betrekking tot keuring, onderhoud en inspectie.

•

Het traceren van ‘verborgen gebreken’ in de installatie die, ook al waren zij niet in strijd met de voorschriften, mede hebben bijgedragen aan het ongeval. Het is daarbij niet de bedoeling om het door DSM verrichte onderzoek ‘over te doen’, zolang hiervoor geen aanleiding bestaat.

•

Meer specifiek geldt dit ook voor de bedrijfsvoering, in casu de beheersmaatregelen die men heeft opgesteld en de naleving ervan.

•

Het geven van aanbevelingen in preventief opzicht, zowel gericht op het voorkomen van een identiek ongeval, als het verhogen van het veiligheidsniveau van installatie en bedrijfsvoering meer in het algemeen.

•

In de rapportage moet een duidelijk onderscheid zijn tussen “onderzoek ongeval" en "herstart" opdat de opdrachtgevers in staat worden gesteld goed onderbouwde conclusies te trekken met betrekking tot de oorzaken van het ongeval (bestuurlijk onderzoek) enerzijds en de noodzakelijke maatregelen (toezicht herstart) anderzijds.

Het DSM-rapport is gebleken een weergave te zijn van een gedegen onderzoek in korte tijd. Het onderzoek van Gastec is dan ook grotendeels een voortbouwing op de bevindingen en conclusies in het DSM rapport. Tenslotte zij nog vermeld dat, in verband met een vastgestelde beperking in middelen, een (klein) gedeelte van de benodigde informatie niet beschikbaar is gekomen. Het betreft een antwoord op de volgende vragen: Gegevens betreffende de periode bouw in 1999 tot ongeval in 2003. Inzake de Machinerichtlijn: • Wie moet als eindfabrikant van de oveninstallatie beschouwd worden: Bertrams of DSM? • Indien dit Bertrams is, heeft deze firma een IIA-verklaring volgens de machinerichtlijn afgegeven? • Welke informatie inzake gebruik, onderhoud en inspecties heeft Bertrams met het leveren van de oveninstallatie aan DSM overgedragen?

7

VGI/178/ven

Inzake de veiligheidseisen van Gasunie: • Is het ontwerp van Bertrams en DSM in overleg met Gasunie beoordeeld, of heeft Gasunie de ‘as built’ situatie beoordeeld? • Is er, en zo ja wanneer, een keer overgegaan van laagcalorisch op hoogcalorisch aardgas? En is er opnieuw een inspectie uitgevoerd (de instelling van regel- en beveiligingsapparatuur wordt hierbij immers gewijzigd)? • Gasunie houdt periodieke controles (1 x per 4 jaar) waarin onder andere wordt gekeken of het bedrijf voldoende en deskundig onderhoud pleegt aan de installaties. Zie Gasunieinformatieblad: Onderhoud en inspectie van industriële aardgas verbruiksinstallaties (oktober 1999). De vraag is of een dergelijke controle tussen de oplevering en 1 april 2003 heeft plaatsgevonden? Inzake de Milieuvergunning: • Welke eisen zijn er geformuleerd ten aanzien van het ontwerp? • Waren er eisen ten aanzien van onderhoud en inspecties? • Is er sprake van specifieke controle door de vergunningverlener van gasleidingen en branders, dan wel van het naleven door DSM van de geldende procedures? Deze vragen hebben vooral betrekking op de regels met betrekking tot keuring, onderhoud en inspectie en zouden de rapportage op dit punt volledig moeten maken. Zij hebben in elk geval geen aantoonbare oorzakelijke relevantie met het ongeval. Van de in dit rapport genoemde instantie Gasunie dient te worden opgemerkt dat, zodra in het rapport sprake is van een situatie van vóór 1 januari 2002 hiermee bedoeld wordt de N.V. Nederlandse Gasunie, en dat vanaf deze datum voor “Gasunie” gelezen moet worden “Gastransport Services (onderdeel van de N.V. Nederlandse Gasunie)”. Ter wille van de leesbaarheid is echter in het gehele rapport voor de naam Gasunie gekozen. Om diezelfde reden is voor de verschillende relevante werkmaatschappijen van DSM (Chemelot, DME) steeds gekozen voor “DSM”.

8

VGI/178/ven

2.

INDELING VAN HET RAPPORT

Het rapport is als volgt ingedeeld: De verzameling hoofdstukken 3, 4 en 5 handelt over de vraag of de installatie vanaf de opstart in 1999 tot aan het ongeval in 2003 voldeed aan de voorschriften inzake ontwerp, keuringen, inspecties en onderhoud. De regelgeving in de ontwerp- en de bouwfase, zowel als in de gebruiksfase is betrekkelijk complex, omdat in de jaren ’90 in beide regimes fundamentele wijzigingen zijn opgetreden, en de betreffende installatie in een soort overgangssituatie verkeert. Daarom is er een hoofdstuk uitsluitend gewijd aan de regelgeving betreffende gasgestookte industriële installaties in het algemeen (hoofdstuk 3). In hoeverre de onderhavige Melaf 2 installatie voldoet aan de voorschriften wordt beschreven in hoofdstuk 4 voor wat betreft ontwerp en bouw, en hoofdstuk 5 voor wat betreft de periode van gebruik. De verzameling hoofdstukken 6, 7 en 8 handelt over de gebreken in installatie en in procedures, en over de aanpassingen. In hoofdstuk 6 geeft Gastec een nadere analyse van de in het DSM rapport beschreven oorzaken en geeft vervolgens mogelijkheden voor aanpassing van de situatie. Hoofdstuk 7 beschrijft welke (korte termijn) aanpassingen zijn gedaan om een veilige herstart mogelijk te maken. Hoofdstuk 8 geeft de aanpassingen weer die nodig zijn voor veilig gebruik van de installatie voor langere termijn. In hoofdstuk 9 worden aanbevelingen gedaan aan de Arbeidsinspectie en de Provincie Limburg ten aanzien van de gevolgen die dit ongeval heeft voor andere installaties. Omdat de meeste conclusie zijn verweven in de teksten van genoemde hoofdstukken en onze aanbevelingen uitgebreid in de hoofdstukken 7, 8 en 9 worden weergegeven, heeft een hoofdstuk ‘conclusies en aanbevelingen’ in dit geval weinig zin. Er wordt derhalve slechts een korte samenvatting van de belangrijkste conclusies gegeven (in hoofdstuk 10). Het rapport besluit met een aantal bijlagen te weten: • Een weergave van de P&ID’s van de installatie na aanpassing in het kader van de herstart. • Een (niet uitputtende) lijst van geraadpleegde voorschriften. • Een korte verantwoording van de verrichte werkzaamheden.

9

VGI/178/ven

3.

INVENTARISATIE VIGERENDE NORMEN VOOR INDUSTRIËLE BRANDERINSTALLATIES

3.1.1

Inleiding In dit hoofdstuk wordt beschreven welke voorschriften er gelden voor industriële stookinstallaties in het algemeen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de technische voorschriften die betrekking hebben op het ontwerp en de bouw alsmede het toezicht hierop (paragraaf 3.1.2) en de voorschriften waarin inspectie en onderhoud in de gebruiksfase wordt geregeld (paragraaf 3.1.3). Omdat er zowel op het gebied van voorschriften voor het ontwerp als op gebied van voorschriften in de gebruiksfase de afgelopen jaren belangrijke fundamentele wijzigingen hebben plaatsgevonden worden beide aspecten ook in historisch perspectief beschreven. Deze informatie is van belang om een oordeel te kunnen geven in hoeverre de feitelijke uitvoering van de branderinstallatie van Melaf 2 overeenstemt met de geldende regels. Hierover gaan de hoofdstukken 4 en 5.

3.1.2

Het systeem van voorschriften voor industriële stookinstallaties in het algemeen Nationale regelgeving (tot midden jaren ’90) Voor gastoestellen gold het GIVEG-keur als verplicht veiligheidskeurmerk van gastoestellen. Voordat een gastoestel mocht worden voorzien van dit keurmerk moest de fabrikant een prototype van dit toestel laten keuren (door VEG-Gasinstituut, later Gastec geheten) aan de hand van relevante keuringseisen. Wegens het unieke karakter van grote en/of industriële gastoestellen was deze methode van constructieve veiligheidsheidswaarborging voor deze toestellen echter niet geschikt. Sinds het begin van de distributie van aardgas zijn er dan ook voor industriële stookinstallaties speciale voorschriften ontwikkeld: de VISA-voorschriften. De gas leverende bedrijven hadden deze voorschriften via hun aansluitvoorwaarden aangewezen, waardoor bij de gasafnemer de (privaatrechtelijke) verplichting was neergelegd om dergelijke installaties te laten ontwerpen volgens de VISA-voorschriften. De controle of bij het ontwerp en de bouw aan de relevante eisen in de VISA-voorschriften was voldaan, vond plaats door een deskundige van het gas leverend bedrijf (de VISA-inspecteur). De gas leverende bedrijven waren met het Directoraat Generaal van de Arbeid overeengekomen dat als een industriële stookinstallatie na inspectie bleek te voldoen aan de betreffende eisen in de VISAvoorschriften er door het gasbedrijf een ‘Verklaring van geen bezwaar’ op het in gebruik nemen van deze installatie werd afgegeven. De Arbeidsinspectie van de betreffende regio kreeg een kopie van deze verklaring ter completering van het betreffende dossier. De privaatrechtelijke druk achter het geheel (“Geen goedkeuring, geen gas”) maakte dat de VISAvoorschriften alom werden gerespecteerd en werden beschouwd als noodzakelijk hieraan te voldoen. In het bestek van te ontwerpen installaties werd ‘uitvoering volgens VISA’ doorgaans als een standaard eis ingevoerd. Ook het bevoegd gezag vermeldde veelal in de hinderwet- cq milieuvergunning dat de betreffende installatie moest voldoen aan de VISA-voorschriften.

10

VGI/178/ven

De VISA-voorschriften zijn gemaakt voor met aardgas gestookte procesinstallaties. Voor installaties met andere stookgassen is in 1978 door de TCTD van de Dienst voor het Stoomwezen een voorlopige richtlijn (R01) uitgegeven getiteld: Voorlopige richtlijnen voor industriële branders gestookt met vloeibare en/of gasvormige brandstoffen, anders dan aardgas. De doelstelling die met deze uitgave werd beoogd is dat hiermee een handvat werd gegeven aan de Arbeidsinspectie en het Stoomwezen bij de beoordeling van dergelijke installaties. Dit document is gemaakt met de toenmalige versie van de VISAvoorschriften als voorbeeld. Europese regelgeving (vanaf midden jaren ’90) In de jaren ’90 is als belangrijke stap in de Europese eenwording een groot aantal Europese productrichtlijnen van kracht geworden. Voor de meeste gastoestellen is de Gastoestellenrichtlijn van toepassing. Toestellen vallend onder het werkingsgebied van deze richtlijn dienen, vóórdat ze in de handel mogen worden gebracht, een typekeur te hebben ondergaan bij een door de overheden van de lidstaten aangewezen testlab. (In Nederland is dat Gastec Certification BV.) Bovendien dient de fabrikant een contract voor toezicht op de productie te hebben gesloten met een door de overheid aangewezen instantie, een zogenaamde Notified Body. (In Nederland is dat eveneens Gastec Certification BV.) Voor industriële stookinstallaties is -in ieder geval- de Machinerichtlijn en soms ook de Richtlijn drukapparatuur van toepassing. Het product dient te voldoen aan de essentiële eisen van deze richtlijn(en). Volgens deze Machinerichtlijnen is voor het op de markt brengen van een (gasgestookte) industriële stookinstallatie tussenkomst van een aangewezen keuringsinstantie niet nodig. De fabrikant van het eindproduct dient slechts aan te kunnen tonen dat hij, eventueel met behulp van een risico-analyse, de veiligheidsrisico’s voldoende heeft ingeschat en daar afdoende maatregelen tegen heeft getroffen. Hij moet van het product een technisch constructiedossier aanleggen waarin de constructieve veiligheidsvoorzieningen zijn weergegeven. De levering van het product dient vergezeld te gaan van een getekende conformiteitverklaring (de zogenaamde IIA-verklaring) waaruit blijkt dat het product aan de essentiële eisen van de betreffende richtlijnen voldoet. Ook brengt hij zelf de CE-markering aan. Van fabrikanten/leveranciers van onderdelen van het geheel wordt verlangd dat zij hun product vergezeld laten gaan van een getekende inbouwverklaring (een zogenaamde IIBverklaring), waarmee zij te kennen geven dat hun product, indien gemonteerd en gebruikt volgens hun specificaties, als een veilig onderdeel beschouwd mag worden. De fabrikanten van de onderdelen dienen aan de eindfabrikant op te geven welke controle- en onderhoudswerkzaamheden noodzakelijk zijn. De eindfabrikant neemt dit mee in een totaal pakket aan onderhouds- en inspectiewerkzaamheden ten behoeve van de afnemer van het eindproduct. Aan de essentiële eisen in de van toepassing zijnde Europese richtlijn(en) moet dus door de fabrikant zijn voldaan. Aangezien deze zeer algemeen zijn, zijn zij ongeschikt als basis voor het ontwerp van producten. Hiervoor zijn Europese geharmoniseerde normen ontwikkeld. Door te voldoen aan de relevante Europese normen mag er door de fabrikant van uit worden gegaan dat daarmee ook voldaan is aan de essentiële eisen in de betreffende richtlijnen. Het is niet persé nodig dat aan de betreffende Europese norm(en) wordt voldaan. Zo’n norm kan worden beschouwd als hulpmiddel om aan te tonen dat voldaan is aan de essentiële eisen.

11

VGI/178/ven

Bevat een product echter risico’s die niet worden afgedekt in de norm, dan dient de fabrikant additionele maatregelen te treffen. Indien de fabrikant voor een andere norm kiest (bijvoorbeeld de bestaande nationale norm) is dit mogelijk, mits hiermee tenminste de essentiële eisen worden afgedekt. Kortom: de fabrikant bepaalt (in hoge mate) de keuze van het voorschrift, echter hij moet voldoen aan de essentiële eisen van de betreffende richtlijn. De Europese geharmoniseerde norm voor branders in industriële procesinstallaties is EN 7462. In Nederland wordt voor industriële installaties veelal nog steeds gebruik gemaakt van de VISA-voorschriften. De eisen hierin lopen in hoge mate parallel aan de eisen in de EN 746-2, maar zijn veel gedetailleerder en bieden de ontwerper daarmee meer houvast. 3.1.3

Regelgeving voor inspecties en onderhoud van industriële stookinstallaties in het algemeen Situatie tot eind jaren ‘90 De VISA-voorschriften stellen hoofdzakelijk eisen aan het ontwerp en de constructie van industriële stookinstallaties. In het verleden (bij de eerste versies van deze voorschriften eind jaren ’60), waren hierin ook onderhouds- en inspectieadviezen verstrekt. Bij de versie vanaf 1975, die (met de nodige aanvullingen) de laatste versie is, worden geen adviezen meer verstrekt voor onderhoud en inspectie, met uitzondering van installaties vallend onder periodiek toezicht (onbemande installaties zoals cv-ketels). Dit had er mee te maken dat het beleid van de gasleverende bedrijven, die altijd een prominente rol hebben gespeeld bij de ontwikkeling van de VISA-voorschriften, er vooral op gericht was dat de installatie veilig was op het moment van eerste inbedrijfname. Hierdoor is het onderwerp periodieke controle en onderhoud in de VISA-voorschriften op de achtergrond geraakt. Uitzondering hierop vormde de Gasunie die bij hun afnemers naast een eerste inspectie ook periodieke (eens per 4 jaar) bezoeken bleef brengen waarbij zij controleerde, op papier, of de benodigde onderhouds- en inspectiewerkzaamheden ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd, de zogenaamde visuele inspectie. De Gasunie verstrekte hiervoor aan de afnemers het informatieblad: Richtlijnen voor de periodieke inspectie van industriële aardgasverbruiksinstallaties. Hierin was een checklist opgenomen van te inspecteren punten. In de ‘Voorlopige Richtlijnen voor installaties met andere brandstoffen dan aardgas’ (R01) is een hoofdstuk opgenomen over inspectie en onderhoud. Hierin worden adviesschema’s weergegeven voor onderhoud en controlefrequenties van de verschillende onderdelen en systemen. Het is Gastec niet bekend in hoeverre praktisch gebruik werd gemaakt van dit document. Situatie vanaf eind jaren ’90 In de milieuwetgeving is sinds eind jaren ’90 de verplichting opgenomen om stookinstallaties met een belasting groter dan130 kW, bij ingebruikname en vervolgens periodiek elke twee jaar te controleren op goed en veilig functioneren. Tevens dient er jaarlijks onderhoud plaats te vinden. Zowel de inspecties als het onderhoud moeten worden verricht door gekwalificeerd personeel. Deze aan de inrichtinghouder opgelegde verplichting wordt het eerst genoemd in de gereviseerde ‘artikel 8.40 AMvB’s’ voor meldingsplichtige bedrijven.

12

VGI/178/ven

Toelichting: In artikel 8.40 van de Wet Milieubeheer wordt de mogelijkheid geboden om bij min of meer standaardinrichtingen te kunnen volstaan met een meldingsplicht in plaats van een vergunningplicht. De eisen waaraan de beheerder van een dergelijke inrichting moet voldoen zijn geformuleerd in branchegerichte Algemene Maatregelen van Bestuur. Deze documenten worden wel de ‘8.40 AMvB’s’ genoemd. Geleidelijk aan wordt deze verplichting ook doorgevoerd bij vergunningplichtige bedrijven door de formulering over te nemen in de milieuvergunning. In de toelichting op de AMvB’s wordt voor het kwalificeren verwezen naar de door de branchepartijen opgezette certificatieregeling (SCIOS-regeling). Bedrijven die gecertificeerd zijn volgens scope 5 van deze regeling mogen inspectie en/of onderhoudswerkzaamheden verrichten aan industriële stookinstallaties. Indien een inspectie- of onderhoudsbedrijf niet gecertificeerd is dient deze tegenover het bevoegd gezag aan te tonen dat men beschikt over voldoende deskundigheid en middelen. Bij ingebruikname van de installatie wordt een eerste inspectie uitgevoerd door een voor eerste inspecties bevoegd persoon (EBI’er) en tevens wordt daarbij een zogenaamd basisverslag gemaakt. Dit basisverslag bevat behalve de afstelgegevens van de ingebruikname-inspectie ook informatie over de omvang van de toekomstige werkzaamheden bij periodieke inspectie en onderhoud. Het basisrapport wordt daartoe voorzien van een checklist met controle- en onderhoudspunten. Deze punten worden uit de voorbeeldchecklists van de certificatieregeling gehaald, en worden indien nodig aangevuld met specifieke punten van de betreffende installatie. Dit betreft bijvoorbeeld punten genoemd in het controle- en onderhoudsvoorschrift van de fabrikant, maar ook punten die de gebruiker van de installatie van belang acht en punten die betrekking hebben op de opstelling ter plaatse. Samenvattend komt het hierop neer dat vóór eind jaren ’90 er geen wettelijke verplichting bestond tot periodiek onderhoud en inspectie. Daar waar de Gasunie gas levert werd (in privaatrechtelijke vorm) inspectie en onderhoud voorgeschreven. Vanaf eind jaren ’90 is, aanvankelijk voor meldingsplichtige bedrijven en gaandeweg ook voor vergunningplichtige bedrijven, in het kader van de Wet Milieubeheer, periodieke inspectie en onderhoud verplicht gesteld.

13

VGI/178/ven

4.

FEITELIJKE UITVOERING VAN DE MELAF 2 IN 1999

4.1

Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de feitelijke uitvoering van de branderinstallatie van Melaf 2 tijdens de bouw in 1999. Hierbij wordt gekeken in hoeverre het ontwerp en de bouw overeenkomen met de in het vorige hoofdstuk beschreven voorschriften.

4.2

Overeenstemming met het Besluit Machines De installatie is gebouwd in 1999. De overgangstermijn van de invoering van het Besluit Machines is dan inmiddels 4 jaar verstreken. Wie, in de zin van de Machinerichtlijn, als eindfabrikant moet worden beschouwd is niet duidelijk. Wellicht is dit Bertrams als oven/brander-leverancier, maar ook DSM zou als eindproducent kunnen worden gezien. Of voor de installatie van Melaf 2 een II-A en eventueel één of meer II-B verklaringen zijn afgegeven is niet bekend. Evenmin is bekend of Bertrams de nodige aanwijzingen heeft verstrekt betreffende inspectie en onderhoud. Deze gegevens zijn gezien de opgelegde beperking van de opdracht niet beschikbaar gekomen. (Zie ook de inleiding van dit rapport.) Er kan derhalve geen uitspraak worden gedaan of voldaan is aan de wettelijke verplichtingen. Dit zegt nog geenszins iets of de installatie in ontwerp en bouw wel of niet veilig is. De installatie is in elk geval wel ontworpen en gebouwd volgens het stramien van de voormalige nationale regelgeving. Dit houdt in dat de installatie voor wat betreft het gasbrandergedeelte volgens de VISA-voorschriften is ontworpen en gebouwd. De gevaren van onderdelen van de totale installatie zijn door middel van risico-analyse in kaart gebracht. De daarbij vastgestelde risico’s zijn teruggebracht tot een aanvaardbaar niveau middels technische voorzieningen en werkprocedures voor bediening en onderhoud. Zo beschouwd is in op zijn minst naar de geest van het Besluit Machines gehandeld. Opvallend is wel dat voor het gedeelte van de installatie dat door de VISA-voorschriften wordt afgedekt geen risico-analyse plaats heeft gevonden. Men is er van uitgegaan dat door de gasbranderinstallatie te laten voldoen aan de VISAvoorschriften, de betreffende risico’s zijn afgedekt. Voor de duidelijkheid: het overig deel van de installatie is wel aan een risicoanalyse onderworpen (Hazop-studie).

4.3

Overeenstemming met nationale regelgeving De Gasunie heeft bij ingebruikname de branderinstallatie geïnspecteerd (initiële inspectie) op conformiteit met de VISA-voorschriften en heeft een ‘Verklaring van geen bezwaar’ afgegeven. Voorafgaande aan deze inspectie heeft een papieren beoordeling plaats gevonden van het procesbesturingssysteem (logic’s), de P&ID’s (van gasstraten, luchtweg en afvoer) en de ORFO’s. (Map 458 van 28-06-2000 behorende bij deze “Verklaring van geen bezwaar” en bevat een weergave van het goedgekeurde procesbesturingssysteem, de P&ID’s en een lijst met instelwaarden van de beveiligingen.) Ook de aardgasleiding en de stookgasleiding is geïnspecteerd (naar aangenomen wordt aan de hand van NEN 2078:”Veiligheidseisen voor industriële gasleidinginstallaties”). Hiervoor is eveneens een ‘Verklaring van geen bezwaar’ afgegeven. (Bij deze “Verklaring van geen bezwaar” behoort map 479 van10-01-2000).

14

VGI/178/ven

Bij een initiële inspectie door Gasunie wordt altijd een Gasuniedocument over onderhoud aan de afnemer overhandigd. In dit geval gaat het om de uitgave van 1999 ‘Informatieblad Onderhoud en inspectie van industriële aardgasverbruiksinstallaties’ (uitgave 1999). Hierin wordt ingegaan op de wettelijke verplichting tot periodieke inspectie en periodiek onderhoud volgens de SCIOS-regeling.

15

VGI/178/ven

5.

ONDERHOUD EN INSPECTIE VAN MELAF 2 VAN 1999 TOT 1 APRIL 2003

5.1

Inleiding In dit hoofdstuk wordt weergegeven de activiteiten die zijn gedaan in het kader van inspectie en onderhoud vanaf de in bedrijfname van de installatie tot aan het ongeval. De gegevens van de beschreven onderhoud- en inspectieactiviteiten zijn hoofdzakelijk verkregen uit interviews van Gastec met diverse medewerkers van DSM en uit inzage in het documentenbeheer.

5.2

Onderhoud en inspectie van de gasleidingen Het mechanische onderhoud en de controle van de gasleidingen van zowel het stookgas als aardgas wordt door de eigen medewerkers van DSA van DSM uitgevoerd. (DSA zijn medewerkers van DSM met bevoegdheden van Stoomwezen ) Hiervan wordt een verslag gemaakt, in het verleden op papier en bewaard in het archief, en de laatste tijd digitaal in het SAP systeem. Dit onderhoud, visueel en ultrasoon, wordt minimaal 1 x per 6 jaar uitgevoerd. In geval van een grote stop kan deze termijn korter worden. De controle vindt plaats door enkele onderdelen uit de gasstraat te demonteren. In verband met bouwjaar 1999 is de controle niet uitgevoerd. De resultaten van de controles van de installatie van voor 1999 zijn goed gearchiveerd.

5.3

Onderhoud en inspectie van de gasbranderinstallatie Er is bij Melaf 2 nog niet volgens de SCIOS-regeling gewerkt. Er waren bij DSM wel plannen in die richting. (Interview Jo Lukassen.) Wel vindt jaarlijks een controle op de instelwaarde en functionaliteit van de beveiligingen plaats. De registratie is overzichtelijk, en wordt per P&ID in het SAP systeem vastgelegd. Omdat men (nog) niet volgens de SCIOS-regeling werkt, hebben deze medewerkers hiervoor geen opleiding genoten en zijn zij hiervoor formeel niet gekwalificeerd. Overigens: als de geldende milieuvergunning in de onderhavige periode periodieke inspectie en periodiek onderhoud volgens de SCIOS-regeling niet voorschrijft is het de vraag of DSM verplicht kon worden om hieraan te voldoen. Gasunie voert 1 x per 4 jaar bij de afnemer een periodieke controle uit om de staat waarin de installatie verkeert, te controleren. (Zie hiervoor het Gasuniedocument “Veilig gasverbruik”) Een van de zaken waar men op let is de wijze waarop onderhoud gepleegd wordt. Of de installatie van Melaf 2 in de achterliggende periode is gecontroleerd is ons niet bekend (zie kanttekening bij de inleiding van het rapport). De branderleverancier (Bertrams Heatec Ltd.) heeft sinds de oplevering in 1999 geen bemoeienis meer gehad met het onderhoud aan de installatie (interview heer Rebmann firma Bertrams dd. 27 juni 2003). In hoeverre toezicht op naleving van de milieuvergunning door de vergunningverlener (Provincie Limburg) is ons niet bekend (zie kanttekening bij de inleiding van het rapport).

16

VGI/178/ven

5.4

Conclusie Het systeem van inspectie en onderhoud volgens de Wet Milieubeheer (SCIOS-regeling) was nog niet ingevoerd. Er is echter geen aanleiding te veronderstellen dat het verrichte onderhoud en de gedane inspecties onvoldoende zijn geweest.

17

VGI/178/ven

6.

GEBREKEN IN DE INSTALLATIE VAN 1999 EN BESCHOUWINGEN VOOR VERBETERING

6.1

Inleiding Teneinde een veilige herstart mogelijk te maken en de installatie ook in de toekomst veilig te laten functioneren heeft Gastec de gebreken in de oorspronkelijke installatie alsmede andere achterliggende oorzaken nader geanalyseerd en, hieraan gekoppeld, beschouwingen gedaan met betrekking tot de verschillende mogelijkheden om de geconstateerde gebreken op te heffen. Een en ander is verwoord in dit hoofdstuk. In de daarop volgende hoofdstukken wordt achtereenvolgens aangegeven wat ten behoeve van de veilige herstart daadwerkelijk is uitgevoerd, en wat erop de langere termijn nog zou moeten gebeuren. Zoals in de inleiding reeds is vermeld zijnde conclusies uit het onderzoeksrapport van DSM: “Rapportage ongeval Melamine fabriek, mei 2003” gebruikt als basis voor verdere analyse. Deze conclusies werden door Gastec ook als zodanig herkend tijdens haar onderzoekswerkzaamheden. Er is derhalve geen aanleiding de conclusies uit dat onderzoeksrapport in twijfel te trekken. In het DSM-rapport wordt bij de analyse van het ongeval gebruikt gemaakt van de ‘tripodmethode’ bestaande uit het vaststellen van de directe oorzaken, de achterliggende factoren en de verborgen gebreken. Er is door Gastec gekeken of ook in het oorspronkelijke technisch ontwerp verborgen gebreken zijn aan te wijzen die in causaal verband staan met het ongeval. Daarmee wordt dus ten aanzien van het onderdeel ’verborgen gebreken’ uit de DSM rapportage nog ‘één laag dieper’ gekeken. Er zij op gewezen, dat de te noemen gebreken eerst na het ongeval als zodanig zijn herkend. Het zou te ver voeren om hier in alle gevallen te spreken van ernstige tekortkomingen in het ontwerp en de bouw. Het gaat, zoals verderop zal blijken, ook om niet voorzienbare risico’s In de beschouwingen die in dit hoofdstuk worden gedaan om de geconstateerde gebreken op te heffen wordt er van uitgegaan dat het algemene streven moet zijn een zoveel mogelijk intrinsiek veilige installatie te creëren. Er wordt daarom voornamelijk aangestuurd op maatregelen in de constructieve sfeer. In het geval de installatie daarmee onnodig complex wordt en daardoor de kans op fouten toeneemt zal voor het gebruik van werkinstructies worden geadviseerd.

6.2

De filters in de gasstraten

6.2.1

Technische uitvoering van de filters Omdat het ongeval van 1 april 2003 plaatsvond na reinigingswerkzaamheden van de filters in de gasstraten volgt hier een nadere beschrijving van wijze waarop deze filters in de gasinstallatie zijn opgenomen. In de gasstraat van zowel aardgas als stookgas is op de reguliere plaats (na de eerste handafsluiter en voor alle regelapparatuur) een filter opgenomen. Tevens bevindt zich een

18

VGI/178/ven

filter na het mengpunt van beide gasvoorzieningen. Op de plaats waar de gasaanvoerleidingen binnen het complex Melaf 2 komen is een afsluiter (battery-limit) met brilflens (om af te blinden) aangebracht. Beide gasstraten bezitten vóór het mengpunt een tweede afsluit- en afblindmogelijkheid zodat elke gasstraat ‘ingeblocked’ kan worden. Vlak voor deze laatstgenoemde afsluiters is een ontluchtings/ontgassingsvoorziening aangebracht naar ‘safe location’. De aansteekgasstraat heeft vóór de beveiligingsafsluiters eveneens een afvoer naar ‘safe location’. Op zowel de aardgas- als de stookgasvoorziening is een aansluiting voor inert gas aanwezig. Met deze constructie (een zogenaamde block&bleedvoorziening) en door de hiervoor gemaakte werkinstructies te volgen kan op een veilige manier een onderdeel van een van de gasstraten worden onderhouden, gerepareerd of vervangen. Voor het gedeelte na het mengpunt is geen ‘block&bleed-voorziening’ aangebracht. Bij werkzaamheden aan onderdelen in het leidinggedeelte nà het mengpunt kan er slechts via een omslachtige methode geïnertiseerd worden. Of hiervoor destijds een werkinstructie is opgesteld is niet bekend. Bij de papieren beoordeling en de initiële inspectie door Gasunie zijn (door Gasunie) over dit ontwerp geen opmerkingen gemaakt, omdat hierover de VISA-voorschriften geen uitspraak doen, en omdat men onderhoudsprocedures niet betrekt bij de beoordeling van installaties. 6.2.2

Het feitelijke onderhoud aan de filters Het filter van de stookgasleiding en het filter na de menger bleken in de praktijk veel vaker te moeten worden gereinigd dan aanvankelijk was aangenomen. De oorzaak hiervan wordt geweten aan de kwaliteit van het stookgas. Uit de DSM rapportage valt op te maken dat de wijze van handelen bij het reinigen hierbij niet altijd volgens de geldende werkinstructies verliep. Zo was het inertiseren enige tijd geen gangbare activiteit. Bovendien hebben onduidelijkheden in de werkinstructies alsmede de gelegenheid die er bestond om werkinstructies niet op te volgen, volgens het rapport mede bijgedragen tot het ongeval. Als diepere achterliggende oorzaak kan naar onze mening echter ook worden aangewezen de complexiteit van handelingen waarmee de filters moeten worden gereinigd. Met name voor het opnieuw stoken met stookgas is een aanpassing van de constructie gewenst.

6.2.3

Mogelijke maatregelen Om op een veilige manier werkzaamheden aan het filter tussen het mengpunt en de beveiligingsafsluiters mogelijk te maken is een afblaas naar ‘safe location’ van dit leidingdeel noodzakelijk. Er blijft echter een betrekkelijk complexe procedure nodig om de filters te kunnen reinigen. Voor de filters die regelmatig moeten worden gereinigd is het daarom beter het filter zelf van een block&bleed constructie te voorzien. Door twee filters parallel te plaatsen elk voorzien van een block&bleed constructie waarbij de een de reserve van de ander vormt, wordt bovendien de bedrijfszekerheid vergroot.

19

VGI/178/ven

6.3

Overbrugging van instrumentele beveiligingen

6.3.1

Technische uitvoering van het besturingssysteem Zowel in de oorspronkelijke nationale voorschriften (VISA en de KVGN keuringseisen 92 “Keuringseisen voor elektronische systemen voor gasinstallaties”, waar vanuit de VISAvoorschriften naar wordt verwezen) als in de huidige Europese voorschriften voor branderbesturingssystemen (EN 298) wordt aan het ontwerp van branderautomaten beperkende voorwaarden opgelegd in het wijzigen van de veiligheidskritische functies en schakelingen. Besturingssystemen van gasbranders in het algemeen zijn daarom zo ontworpen dat het vrijwel onmogelijk is aanpassingen aan veiligheidskritische onderdelen uit te voeren. Voor PLC besturingssystemen welke in de procesindustrie gangbaar zijn, is die mogelijkheid wel aanwezig. Een dergelijk systeem dient (net als andere branderbesturingsystemen) te voldoen aan de geldende functionele betrouwbaarheidseisen. Het ongewenst wijzigen van veiligheidskritische functies en schakelingen dient daarentegen door maatregelen van organisatorische aard te worden voorkomen. Het PLC besturingssysteem van de branderinstallatie van Melaf 2 biedt de systeembeheerder de mogelijkheid eenvoudig overbruggingen aan te brengen waarmee bijvoorbeeld beveiligingsorganen onwerkzaam kunnen worden gemaakt en afsluiters kunnen worden opengestuurd. Het niet opvolgen van de betreffende werkinstructies en/of het ontbreken van de juiste instructies heeft ertoe geleid dat gas in de oven heeft kunnen stromen. Hieraan heeft tevens bijgedragen de vaagheid in de praktijk tussen de situatie S1: ‘in bedrijf’ of ‘paraat’ waarbij overbruggingen niet mogen worden aangebracht en de situatie P: ‘uit bedrijf’ waarbij dat wel wordt toegelaten. (S1 en P zijn risicoklassen uit de destijds door DSM gehanteerde Engineering Requirements.) Bovendien kan door het ontbreken van enige barrière, de systeembeheerder ook onverhoeds en/of onbedoeld wijzigingen aanbrengen.

6.3.2

Mogelijke maatregelen Een constructieve veiligheidsmaatregel is het aanbrengen van een ‘gesloten stand bewaking’ dor middel van een eindschakelaar op de ‘battery limit’ afsluiters van beide gastoevoerleidingen. Deze bewaking dient dan zodanig in het besturingssysteem te worden opgenomen dat wijzigingen in de PLC pas kunnen plaatsvinden als de ‘gesloten stand bewaking‘ het gesloten zijn van de ‘battery limit’ afsluiters heeft vastgesteld (Castell-lock systeem). Een dergelijk systeem is echter pas volwaardig als het ook andersom werkt. Oftewel een ‘battery limit’ afsluiter zou pas weer open mogen kunnen als alle overbruggingen in de PLC zijn tenietgedaan. Dit is technisch een nogal complexe voorziening. Een dergelijke ‘harde’ scheiding brengt bovendien met zich mee dat ook wijzigingen in de PLC van niet veiligheidskritische schakelingen niet meer kunnen worden uitgevoerd. Dit laatste kan er toe leiden dat men in gegeven omstandigheden in de verleiding kan komen, om op een of andere manier deze barrière te omzeilen. Een andere oplossing is het kiezen van een mix tussen technische voorzieningen en werkinstructies. Allereerst dient er naar gestreefd te worden dat de installatie technisch zo is uitgevoerd dat het

20

VGI/178/ven

in principe niet meer nodig is om bij onderhoud overbruggingen in het besturingssysteem aan te brengen. Een voorbeeld is het hiervoor beschreven systeem van filterreiniging (paragraaf 6.2.3). Daarnaast dient er een voor iedereen duidelijk herkenbaar onderscheid te komen tussen de situatie waarbij S1 van toepassing is en de situatie waarbij P van toepassing is, waarbij situatie P alleen dan van kracht is als de ‘battery limit’ afsluiters van beide gastoevoerleidingen zijn afgesloten en afgeblind. Tevens dient het voor elke procesbestuurder en systeembeheerder technisch onmogelijk te worden gemaakt dat, zolang de installatie in de S1 situatie verkeert, wijzigingen (lees: overbruggingen) aangebracht kunnen worden in het besturingssysteem. Hiertoe dient de PLC met een bedrijfsmodus (waarin geen veranderingen zijn aan te brengen) en een onderhoudsmodus (waarin wijzigingen kunnen worden aangebracht) te zijn uitgerust. Overgang van de onderhoudsmodus naar de bedrijfsmodus dient onmiddellijk te leiden tot het terugbrengen van de schakelingen in de stand behorende bij de bedrijfsmodus. Degenen die de moduswijzigingen doorvoeren dienen hiertoe bevoegd te zijn nadat zij voldoende opgeleid zijn en bekend zijn met de risico’s. 6.4

Het ventileren van de ovenruimte om gas te verwijderen

6.4.1

Ervaringen met ventileren Volgens het DSM rapport heeft de explosie plaats gehad zeer kort na het moment van starten van de verbrandingslucht ventilator. Het aanwezige gas kon zich zodoende mengen met lucht tot een explosief mengsel. De aanwezigheid van een tot nu toe onbekende ontstekingsbron heeft dit mengsel tot ontsteking gebracht. Het rapport geeft aan dat er “…de perceptie heerste dat het spoelen met lucht een adequate en veilige manier is om brandbare gassen uit de oven te verwijderen”. Uit het gebeurde moeten we concluderen dat deze methode ieder geval hier niet veilig bleek te zijn. Binnen de algehele gaswereld heerst echter de opvatting dat door het spoelen met lucht de brandbare gassen uit de oven of ketel kunnen worden verwijderd. Ook alle relevante voorschriften gaan hiervan uit. Dat geldt zowel voor de nationale als de Europese regelgeving. Als gas door een (geringe) inwendige lekkage van de beveiligingsafsluiters gedurende de periode van geen warmtevraag in de ketel stroomt en de rookgaszijdige inhoud zou daarbij voor 100% vol met brandbaar gas geraken, dan nog wordt er vanuit gegaan dat door de vereiste -tenminste vijfvoudige- spoeling van deze inhoud de ketel voldoende schoon is om te mogen starten. Gastec houdt al sinds 1952 statistieken van ongevallen met gas bij. Het percentage meldingen van ongevallen is weliswaar verre van volledig, maar tot heden is er bij Gastec slechts één ongeval bekend waarbij door het spoelen een explosie werd ingeleid. (Het betrof hier een hoge temperatuuroven die bedreven werd in 100% aardgasatmosfeer en waarbij de oven na onvoldoende afgekoeld te zijn weer in bedrijf werd genomen.) In dat verband beschouwd is deze explosie dus uniek. Het is daarom dan ook van het grootste belang dat vastgesteld wordt waardoor de ontsteking van het gasluchtmengsel heeft kunnen plaatsvinden. Voorlopig moeten we ervan uit gaan dat het bijzondere van deze installatie was dat de oven warm was en dat daardoor de kans op het ontsteken van een explosief mengsel vergroot is.

21

VGI/178/ven

6.4.2

De filosofie achter de noodzaak tot ventileren Bij de ontwikkeling van de VISA-voorschriften en later ook van de Europese voorschriften ligt aan de eis tot ventileren de volgende filosofie ten grondslag. Het toelaten van gas aan de brander in een oven en voor het onderbreken van deze toevoer vindt plaats met behulp van zogenaamde beveiligingsafsluiters. Omdat deze afsluiters zowel een regelfunctie hebben (vrijgeven van de gastoevoer bij warmtevraag en stoppen van de gastoevoer aan het einde van de warmtevraag) als een beveiligingsfunctie (stoppen van de gastoevoer bij de ingreep van een beveiligingsorgaan) worden aan de kwaliteit van deze afsluiters hoge eisen gesteld. Bovendien dienen altijd twee afsluiters in serie te worden geplaatst (het zogenaamde gasslot), zodat bij het falen van één afsluiter er altijd nog een tweede in staat is de gastoevoer af te sluiten. Om te voorkomen dat het falen van een afsluiter niet wordt opgemerkt, en daarmee de meerwaarde van twee afsluiters wordt tenietgedaan, worden de afsluiters van het gasslot naar de hoofdbrander voorzien van een constructie die bij elke hernieuwde warmtevraag de goede werking controleert. Hiervoor zijn twee systemen ontwikkeld: een sluitstandcontrole door middel van een eindschakelaar die de gesloten stand van de afsluiter moet detecteren, en een automatische dichtheidstest, ook wel Valve Proving System (VPS) genoemd, die feitelijk het afgesloten zijn van de gastoevoer controleert. Omdat een sluitstandcontrole niet het volledig afgesloten zijn van de gastoevoer kan waarnemen blijft de mogelijkheid aanwezig dat een geringe hoeveelheid gas tijdens de periode van geen warmtevraag in de verbrandingsruimte kan stromen en zich daar kan ophopen. Ook de afsluiters van het aansteekgasslot kunnen mogelijk geheel of gedeeltelijk open zijn blijven staan waardoor gas ongecontroleerd de ketel of oven instroomt. Voor deze afsluiters is namelijk geen controle op het afgesloten zijn vereist. Door nu aan het begin van elke warmtevraag de verbrandingsgaszijdige inhoud tenminste vijfvoudig te ventileren wordt bereikt dat het zich opgehoopte gas veilig is afgevoerd alvorens de ontsteking wordt vrijgegeven. Het vijfvoudig ventileren van de verbrandingsgaszijdige inhoud vinden we vervolgens als eis terug in alle relevante Nationale en Europese regelgeving.

6.4.3

Mogelijke maatregelen Zolang niet duidelijk is wat de werkelijke ontstekingsbron is geweest zal voor deze oven de aandacht moeten worden gericht op het voorkómen van het ontstaan van een explosief gas/luchtmengsel in de ovenruimte. Dit is dus niet alleen van belang in de situatie rond onderhoudswerkzaamheden (als de P situatie van toepassing is, maar ook tijdens de gehele periode van geen warmtevraag (en dus de normale S1 situatie van toepassing is). In de situatie rond onderhoudswerkzaamheden zijn de ‘battery limit’ afsluiters van beide gastoevoerleidingen afgesloten en afgeblind. De in het voorgaande gedeelte beschreven maatregelen moeten voldoende waarborg bieden tegen uitstroming van onverbrand gas in de ovenruimte in de P situatie. Zouden, echter in de S1 situatie, na einde warmtevraag de afsluiters van de hoofdbrander, dan wel van de aansteekbrander niet (goed) gesloten zijn, dan kan gedurende de periode van geen warmtevraag, er ongecontroleerd gas de ovenruimte instromen.

22

VGI/178/ven

Het voorkomen van een explosief gas/luchtmengsel in de oven in de perioden van geen warmtevraag kan op twee manieren bereikt worden: 1. Voorkomen dat er gas in de oven kan stromen. 2. Voorkomen dat het de ovenruimte instromende gas binnen de explosiegrenzen terecht komt. Het voorkomen dat tijdens perioden van geen warmtevraag er gas in de ovenruimte terecht komt is een preventieve maatregel en om die reden te prefereren boven het buiten de explosiegrenzen houden van instromend gas. Ad 1 De beveiligingsafsluiters van het hoofdgasslot zijn voorzien van een VPS. Een VPS biedt, mits goed geïnstalleerd en afgesteld een vrijwel 100% zekerheid tegen het ongecontroleerd uitstromen van gas. Ten eerste is het systeem in staat om zeer geringe lekhoeveelheden te detecteren en ten tweede is het detecteren van een lek in één van beide afsluiters al voldoende om de installatie niet in bedrijf te laten komen. In de oorspronkelijke situatie vindt de dichtheidscontrole plaats aan het begin van de warmtevraag (als de ventilator al is opgestart) en controleert hiermee of de afsluiters aan het eind van de vorige warmtevraag goed gesloten zijn. Een en ander is conform de voorschriften. Echter vanuit de wetenschap dat ophoping van gas in de ketel, gevolgd door het starten van de ventilator voorkomen moet worden, dient de dichtheidscontrole plaats te vinden onmiddellijk na einde warmtevraag. Door deze controle ook uit te voeren aan het begin van elke warmtevraag (voordat de ventilator start) wordt zeker gesteld dat ook bij de opstart geen gas in de ketel aanwezig is. Blijft nog over het gasslot naar de aansteekgasbrander. Ook hier kan door het aanbrengen van een VPS, die aan het einde en aan het begin van de warmtevraag een test uitvoert, een grote mate van zekerheid worden verkregen over het gesloten zijn van de afsluiters. Eventueel kan door het gaszijdig verbinden van het hoofdgasslot met het aansteekgasslot de test van beide gassloten door één VPS worden verricht. Als alternatief voor een VPS op het aansteekgasslot is het maken van een aftakking tussen de afsluiters naar ‘safe location’ die door middel van een afsluiter in de aftakking wordt geopend zodra de afsluiters van de aansteekbrander worden gesloten. De beperking hiervan is echter dat hier geen echte controle van de goede werking van de afsluiters plaats vindt, maar dat slechts het nadelig effect van een eventueel defecte (eerste) afsluiter wordt tenietgedaan. Bovendien vindt er geen signalering van dit gebrek plaats. Ad 2 In plaats van het voorkomen van het uitstromen van ongecontroleerd uitstromen van gas kan door het permanent laten draaien van de verbrandingsluchtventilator het ontstaan van een explosief gas/luchtmengsel worden voorkomen. Voorwaarde is wel dat de ventilator altijd draait. Er dient dan wel te zijn zeker gesteld dat de ventilator onder zo goed als alle omstandigheden functioneert. Mocht de ventilator om welke reden dan ook falen, dan dienen aanvullende maatregelen plaats te vinden die voorkomen dat gas in de ketel kan stromen en zich ophoopt. Een mogelijkheid hierbij is het sluiten van de noodafsluiters die zich stroomopwaarts van de beveiligingsafsluiters bevinden en die normaliter alleen gesloten

23

VGI/178/ven

worden als de noodstop wordt ingedrukt. Het bezwaar van een altijd doordraaiende ventilator is het energieverlies. Tevens dient de beveiliging die het transport van lucht bewaakt zodanig fail-safe te zijn dat onder alle omstandigheden een juiste interpretatie wordt gegeven van de staat waarin de ventilator verkeert. Daarnaast zij opgemerkt dat een defect in het sluiten van één of beide afsluiters van de aansteekbrander niet wordt gedetecteerd. Dit hoeft ook geen bezwaar op te leveren zolang de ventilator draait. Wanneer deze faalt zullen de noodafsluiters de gastoevoer moeten afsluiten. Als dit niet afdoende gebeurt (ze staan normaal gesproken altijd open) zal een klein gasdebiet toch de oven kunnen instromen. Hoewel hier dan sprake is van een aantal faalgebeurtenissen op een rij is de kans dat hierdoor gas zich in de oven kan ophopen groter dan in situatie a. Immers het defect raken van de afsluiters van het aansteekgasslot en van de noodafsluiters wordt niet gedetecteerd (slapende fouten). Daarnaast zijn er allerlei combinatiemogelijkheden denkbaar, zoals een minder betrouwbare vorm van voorkoming dat gas in de oven stroomt samen met een continue draaiende ventilator. Ter verificatie of een dergelijke samengestelde voorziening voldoende veiligheid biedt, is steeds een risicoanalyse noodzakelijk. 6.5

De feitelijke installatie komt niet overeen met de definitieve tekeningen en schema’s De ventilator kon middels een werkschakelaar op het terrein, buiten het besturingssysteem om, worden gestart. Een en ander was in de definitieve schema’s (logic’s) niet verwerkt. Opgemerkt moet worden dat deze afwijking ten opzichte van de schema’s niet in causaal staat met het ongeval op 1 april. Immers indien deze afwijking niet zou hebben bestaan zou men door het plaatsen van overbruggingen in het besturingssysteem de ventilator vanuit de controlekamer ook hebben kunnen starten. Echter discrepanties tussen ‘design’ en ‘as built’ moeten in alle gevallen zijn voorkomen.

6.5.1

Mogelijke maatregelen Er zal nadrukkelijker op moeten worden toegezien dat de situatie ‘as built’ identiek is aan het ‘design’.

6.6

Onvoldoende gedisciplineerdheid bij naleving procedures en instructies In de fase voorafgaande aan het ongeval zijn geldende werkinstructies niet opgevolgd. Dit heeft in belangrijke bijgedragen aan het ongeval. Uit het onderzoeksrapport van DSM blijkt dat op alle niveau’s het gebruik van vastgestelde procedures en instructies te wensen over laat. Het rapport beschrijft de beleving van het personeel met betrekking tot procedures en instructies. Deze worden als overdreven en niet praktisch beschouwd en men past ze selectief toe. Ook wordt het gebrek aan toezicht op naleving genoemd.

6.6.1

Waarnemingen van Gastec Zonder dat hierover door Gastec uitgebreid onderzoek is gedaan, valt er wel wat te zeggen over het beeld dat is ontstaan ten aanzien van de procedures en werkinstructies. Binnen DSM zijn strakke regels opgesteld voor het ontwikkelen van procedures en werkinstructies en voor het opvolgen ervan. Het is de geëigende methodiek om bij dergelijke risicovolle activiteiten

24

VGI/178/ven

een aanvaarbaar veiligheidsniveau te krijgen en te behouden. Een bezwaar dat hiermee kennelijk kan insluipen is dat de herkenning van gevaar bij het uitvoerend personeel in de loop van de tijd dreigt af te nemen. Immers zolang de procedures worden gevolgd, wordt als vanzelf op een veilige manier de eindsituatie bereikt. Als, mogelijk door omstandigheden gedwongen, men op detailpunten afwijkt van de procedures en men ondervindt hierbij geen nadelige bezwaren, dan wordt de afwijking op de standaard al gauw de nieuwe standaard. Zeker als er voordeel bij te behalen valt (tijdwinst) terwijl het nadeel (toenemend risico) niet wordt onderkend. Zolang er ook op toeziend niveau aan deze ontwikkeling geen halt wordt toegeroepen, kunnen gevaarlijke situaties ontstaan. Wat op dat moment tevens gemist wordt, is kennis van de risico’s van (in dit geval) gas bij de betrokken medewerkers. Bovendien bleek het stelsel van procedures en instructies teveel een papieren tijger te zijn geworden. Wellicht is een rigide methodiek van het van bovenaf opleggen van procedures nadelig voor dit soort situaties. 6.6.2

Mogelijke maatregelen Wat nodig is, is op dit punt een ’cultuuromslag’ in de organisatie. Werkinstructies moeten een levend product zijn. Reeds bij de opstelling ervan dient het uitvoerend personeel te worden betrokken. Het moet ook een product van hún zijn. De opmaak van het document en de individuele instructies in het document moeten duidelijk zijn en niet complexer dan nodig is. Bestaande instructies kunnen worden aangepast indien dit noodzakelijk is of als er een voordeel in een modificatie wordt gezien. Dit kan geïnitieerd worden vanuit elk niveau in de organisatie. Uiteraard dient ook een voorgestelde wijziging de gehele goedkeuringsprocedure te doorlopen. Iedere medewerker dient de verantwoording te dragen voor zijn deeltaak en daar ook voldoende voor geschoold te zijn. Maar ook in de fase van het ontwerp en de bouw van nieuwe installaties zijn wijzigingen nodig. Het gedeelte van de installatie dat door de VISA-voorschriften (of daarvoor in de plaats tredende voorschriften) wordt afgedekt, dient eveneens te worden onderworpen aan een risico-analyse, zoals in overeenstemming is met de Europese Machine Richtlijn. Hierin hoort ook de fabrikant van de brander vanuit zijn deskundigheid een stem te hebben. Het streven moet zijn om meer veiligheidsrelevante zaken in de constructieve sfeer op te lossen en minder in de procedurele sfeer. Hiermee wordt een overkill aan instructies tegengegaan. Tenslotte dient de bedrijfsvoering erop toegerust te zijn dat werkinstructies regelmatig worden gescreend, zowel op inhoud als op functionaliteit. En dat bij de uitvoering van de werkzaamheden zich voordoende onrechtmatigheden worden gemeld, opdat hieruit lering kan worden getrokken. Hiermee ontstaat een kringloop in de procesbeheersing waarmee het gewenste veiligheidsniveau gehandhaafd kan blijven. Extern toezicht op dit geheel kan plaatsvinden door de toezichthouders BRZO (Arbeidsinspectie, Provincie en brandweer).

25

VGI/178/ven

7.

UITGEVOERDE WIJZIGINGEN OM VEILIGE HERSTART MOGELIJK TE MAKEN

7.1

Inleiding Voor het verkrijgen van autorisatie voor de herstart van MELAF 2 zijn de nodige aanpassingen vereist. In het voorgaande hoofdstuk zijn de knelpunten beschreven en zijn daarbij de mogelijke maatregelen weergegeven. In dit hoofdstuk worden, met de hiervoor beschreven mogelijke maatregelen als basis, concrete maatregelen genoemd die door Gastec zijn voorgesteld en die door de Provincie Limburg en de Arbeidsinspectie zijn geaccordeerd. Bij elk item wordt weergegeven in hoeverre en op welke wijze DSM de voorgestelde aanpassingen heeft geïmplementeerd. Hierbij is als leidraad genomen de interne nota van DSM aan betrokken medewerkers van 2 juli 2003 nummer LIN03102. Tevens is op 14 en 15 juli door Gastec gecontroleerd hoe een en ander feitelijk is uitgevoerd. De hieronder weergegeven informatie geeft dan ook de stand van zaken weer tot 15 juli. Ter wille van de leesbaarheid wordt hierbij dezelfde volgorde als in het vorige hoofdstuk aangehouden. Het hoofdstuk wordt besloten met een overzicht van de verrichte metingen, inspecties en verklaringen behorende bij de in bedrijfstelling

7.2

De filters in de gastraten Het uitgangspunt van het plantmanagement is om de oven voorlopig alleen op aardgas in bedrijf te nemen. Eventuele aanpassingen aan de stookgasvoorziening om het risico van een ongeval te minimaliseren worden daarom in eerste instantie niet meegenomen. Om alle risico’s in dit verband uit te sluiten wordt de stookgasvoorziening afgesloten en afgeblind. Uit controle door Gastec is gebleken dat de handbediende afsluiter (stroomopwaarts voor XPV 2071) in de stookgasleiding is gesloten en is voorzien van een ketting met hangslot om onbedoeld openen te voorkomen. Tevens is er als extra zekerheid een blindflens geplaatst, stroomafwaarts van deze handbediende afsluiter. Door DSM zijn technische voorzieningen aangebracht in de vorm van een extra afblaas naar safe location, vlak voor de beveiligingsafsluiters van de hoofdgasbrander (XPV 2051 en XPV2052), om bij werkzaamheden aan gasvoerende delen deze beveiligingsafsluiters niet meer open te hoeven sturen. Bovendien zijn de werkinstructies zodanig aangepast dat de kans op menselijk falen geminimaliseerd is. Deze werkinstructies zijn tijdens het ontwikkelen ervan regelmatig door de Provincie Limburg, de Arbeidsinspectie en Gastec beoordeeld, en waar nodig zijn aanpassingen aangebracht.

7.2.1

Overbrugging van instrumentele beveiligingen Gastec heeft voorgesteld een extra LOD (Line of defence) in het besturingssysteem van de branderinstallatie aan te brengen zodat tijdens normaal bedrijf geen overbruggingen gemaakt kunnen worden. Deze aanpassing is bij de herstart nog niet uitgevoerd.

26

VGI/178/ven

7.2.2

Het voorkomen van een explosief mengsel in de ketel tijdens geen warmtevraag Gastec heeft voorgesteld om extra technische voorzieningen aan te laten brengen die verder gaan dan de eisen in de VISA-voorschriften en de norm NEN-EN 746-2. Genoemde voorschriften maken namelijk geen onderscheid tussen een koude en warme oven en gaan er in het algemeen van uit dat onverbrand gas, dat mogelijk nog in de verbrandingsruimte aanwezig is, bij een eerstvolgende branderstart, door middel van ventileren wordt verwijderd. Omdat op dit moment echter niet duidelijk is wat de ontstekingsbron is geweest, wordt er in het hierna volgende door Gastec van uit gegaan dat het ontstaan van een explosief gasluchtmengsel in de oven in alle gevallen moet zijn voorkomen. De door Gastec voorgestelde te nemen additionele maatregelen hebben daarom eveneens betrekking op het zoveel mogelijk voorkomen dat het falen van een technische component leidt tot het in de ketel stromen van een gevaarlijke hoeveelheid onverbrand gas. Daarnaast betreft het maatregelen die moeten voorkomen dat als, om welke reden dan ook toch onverbrand gas in de oven terechtkomt, zich een explosief gas/luchtmengsel kan vormen. Het betreft de volgende voorstellen: 1. De op de installatie aanwezige lekdichtheidstest van de beveiligingsafsluiters van de hoofdbrander (XPV 2051 en XPV 2052) werd tot nog toe alleen uitgevoerd aan het begin van de handmatige opstart van de brander. Voorgesteld is om deze test ook uit te voeren onmiddellijk na elke vorm van wegvallen van de warmtevraag, dus zowel na afschakelen van de hoofdbrander door het procesregelsysteem (regelstop tijdens normaal bedrijf), als na een beveiligingsingreep, als na het handmatig uit bedrijf nemen (bijvoorbeeld regelstop in verband met opkoken). 2. Het aanbrengen van een voorziening voor lekdichtheidstest op de beveiligingsafsluiters van de aansteekbrander (XEV 2053 en XEV 2054) waarmee, gelijktijdig met de lekdichtheidstest van de beveiligingsafsluiters van de hoofdbranders, controle op het volledig gesloten zijn van de afsluiters van de aansteekbrander plaats kan vinden. 3. Het zodanig wijzigen van de aansturing van de branderventilator dat deze na eenmaal gestart te zijn in principe niet meer uit bedrijf gaat, ook niet na een regelstop of een beveiligingsingreep. Dit voorstel was als separaat voorstel overigens al door DSM ingebracht. Het wordt hier genoemd om een sluitende keten van aanvullende veiligheidsvoorzieningen te beschrijven. 4. Het automatisch doen sluiten van de noodafsluiters XPV 2060 en XPV 2061 indien uit de lekdichtheidstest genoemd onder 1 en 2 blijkt dat (één van) de beveiligingsafsluiters niet goed sluiten. Deze noodafsluiters dienen eveneens te sluiten als de ventilator om welke reden dan ook stopt (zoals storing in de elektrische voeding, mechanisch defect, handmatige uitschakeling). Bij de controle door Gastec op de uitvoering van genoemde voorstellen voor aanpassingen is het volgende gebleken: Ten aanzien van punt 1: De dichtheidstest van de beveiligingsafsluiters van de hoofdbrander blijkt alleen te worden uitgevoerd bij het opnieuw opstarten van de installatie na een beveiligingsingreep en na het handmatig uit bedrijf nemen van de installatie. Na het afschakelen van de hoofdbrander door

27

VGI/178/ven

het procesregelsysteem, wordt er geen lekdichtheidstest uitgevoerd. Door DSM is aangegeven dat deze situatie alleen plaatsvindt tijdens een regelstop in verband met het opkoken van de melamine reactor. De verbrandingsluchtventilator blijft hierbij in bedrijf. De VISA-voorschriften staan deze situatie toe. De voorwaarden zijn dat de ventilator (gecontroleerd) in bedrijf blijft met tenminste het debiet behorende bij de laagste bedrijfsstand, en dat door middel van een sluitstandbewaking op tenminste één van de beveiligingsafsluiters er een gesloten stand controle plaats vindt, vanaf 5 seconden na einde warmtevraag tot het volgende openingscommando van het hoofdgasslot. Bij de controle door Gastec is gebleken dat de installatie op deze wijze is uitgevoerd en ook als zodanig werkt. De Europese norm NEN-EN 746-2 wordt deze mogelijkheid echter niet genoemd. Gastec is van mening dat, als het om bedrijfsonderbrekingen gaat in de orde van enkele minuten, zoals dat tijdens het opkoken het geval is, met deze uitvoeringsvorm het vereiste veiligheidsniveau niet wordt aangetast en dus onder de gegeven condities acceptabel is. Ten aanzien van punt 2: De dichtheidstest voor de beveiligingsafsluiters van de aansteekbrander is niet uitgevoerd. Volgens DSM stuit het aanbrengen van deze voorziening op grote bezwaren van technische aard. Ook het alternatief van een afblaas van de ruimte tussen het aansteekgasslot naar safe location vindt men bezwaarlijk in verband met mogelijk langdurig uitstroming van gas. De motivatie om deze extra veiligheid aan te brengen is bij DSM bovendien gering omdat met het uitvoeren van de extra maatregelen (punten 1, 3 en 4) de kans op opeenhoping van een gevaarlijke hoeveelheid explosief gas/lucht mengsel al voldoende geminimaliseerd is. Door de Arbeidsinspectie was al eerder besloten dat deze voorziening nog niet behoefd te zijn aangebracht bij de heringebruikname van de oven. (Brief Arbeidsinspectie van 7-7-2003 nummer 110300164/10 aan DSM). Ten aanzien van de punten 3 en 4: Deze voorzieningen zijn aangebracht. 7.3

Verificatie ‘as built’ versus ‘design’

7.3.1

Werkschakelaar verbrandingsluchtventilator Allereerst is van belang dat de tekortkoming, die bij het ongeval een rol heeft gespeeld, is opgelost. Het betreft de verbrandingsluchtventilator. Het starten en stoppen van deze ventilator via het besturingssysteem dient aan dezelfde inschakelvoorwaarden te voldoen als starten via de werkschakelaar. Tevens dienen de schema’s en tekeningen hiermee in overeenstemming te zijn. Deze aanpassing is door Gastec beoordeeld en akkoord bevonden.

7.3.2

Verificatie gehele installatie Daarnaast zijn alle aanpassingen, die gedaan zijn ten opzichte van de oorspronkelijke installatie, door Gastec gecontroleerd op overeenkomstigheid tussen tekeningen/schema’s en de fysische werkelijkheid. Het betreft de volgende punten.

28

VGI/178/ven

1. Beoordeling en controle van de nu aangepaste P&ID’s. De P&ID’s zijn ter plaatse gecontroleerd en komen overeen met de installatie. 2. Beoordeling van de nieuwe gewijzigde logic’s (versie ‘as built’ 10 juli 2003) Wijzigingen ten opzichte van de oorspronkelijke installatie van 1999. De sluitstand bewaking FSZH 2055 (recirculatieklep) is ingebracht in fase 7. Indien gedurende de eerste 3 minuten van de spoelperiode de recirculatieklep niet is gesloten dan zal de installatie stoppen (terug naar fase 9). Na drie minuten is de sluitstand bewaking niet meer actief omdat hierna gedurende 1½ minuut het recirculatiesysteem wordt gespoeld. Luchttransportbewaking FSL 2053-1 is in fase 9 functioneel. Bij luchttekort, ook ten gevolge van een mechanisch defect van de ventilator, zullen de noodafsluiters XPV 2060 en XPV 2061 eveneens sluiten. Ook bij het handmatig uitschakelen van de verbrandingslucht ventilator K-2001 zullen de noodafsluiters XPV 2060 en XPV 2061 sluiten. Indien de sluitstand bewaking XZSH 2051 van XPV 2051 niet de gesloten stand waarneemt in fase 2, 5, 6, 7 of 8 zal de installatie stoppen (terug naar fase 9) en ventilator is niet zonder meer te starten. Installatie moet eerst 2 minuten in fase 9 blijven t.b.v. lektest, hierbij moet de ventilator draaien anders worden de noodafsluiters gesloten. Alle randvoorwaarden voor vrijgave van de lektest moeten binnen 1 minuut aanwezig zijn anders worden de noodafsluiters XPV 2060 en XPV 2061 ook gesloten. De verbrandingsluchtventilator loopt de eerste 30 seconden onbelast aan (FPV 2051 dicht). Dit is een wijziging in de logic’s die veiligheidstechnisch niet van belang is. Tijdens de herstart van de aansteekbrander bleven in de oude situatie de gaskleppen gedurende 33 seconden open staan. Dit is zodanig gewijzigd dat de aansteekgaskleppen maximaal 10 seconden open staan. Na drie herstart pogingen en het niet ontsteken van de aansteekbrander zal de installatie terug vallen in fase 9. De installatie moet eerst 30 seconden in fase 6 staan en minimaal 10 seconden vlamsignaal detecteren om door te kunnen schakelen naar fase 5. Veiligheidstijd van de hoofdbrander was 5 seconden, deze is terug gebracht naar 3 seconden. Melding “Lektest niet goed” in fase 7 en 9 dan worden de noodafsluiters XPV 2060 en XPV 2061 gesloten. Keuze van opwarmen zonder zout is nu 75 seconden brander aan en 10 minuten uit.

29

VGI/178/ven

Geconcludeerd kan worden dat de logic’s overeenkomen met de gebouwde werkelijkheid. 7.3.3

Aanpassingen die nog niet zijn uitgevoerd Tijdens het bezoek is geconstateerd dat het faseschema op een aantal punten nog aangepast moet worden. Het gaat om de volgende punten: • De aantekening dat bij een ingreep van de FSL 2053-1 in fase 9 ook de noodafsluiters XPV 2060 en XPV 2061 gesloten worden. (de logic’s zijn hierop wel aangepast). • De Proloc van het faseschema dient nog aangepast worden.

7.4

Procedures en werkinstructies Het wijzigen van het systeem van procedures en werkinstructies is een lang lopend proces en heeft in het kader van de herstart geen directe betekenis. Wel zijn de benodigde werkinstructies ontwikkeld om een veilige herstart mogelijk te maken. Deze werkinstructies zijn door Gastec, de Provincie Limburg en de Arbeidsinspectie beoordeeld en na gemaakte aanpassingen in orde bevonden.

7.5

Overzicht van metingen, inspecties en verklaringen behorende bij de inbedrijfstelling

7.5.1

In bedrijfstelling In opdracht van de Provincie Limburg en de Arbeidsinspectie is voorafgaande aan de herstart een karweiRIE gemaakt. Deze is door Gastec, de Provincie Limburg en de Arbeidsinspectie beoordeeld en waar nodig aangepast. Door een vertegenwoordiger van de Bertrams-Heatec en onder toezicht van Gasunie en DSM is de brander in de periode van 26 juni tot 5 juli 2003 stapsgewijs en zonder noemenswaardige problemen opnieuw in bedrijf genomen. Zie hiervoor het Commissioning Report van BertramsHeatec.

7.5.2

Initiële inspectie door Gasunie De na het ongeval van 1 april gewijzigde branderinstallatie voor aardgas is op 18 juni 2003 op papier beoordeeld door Gasunie. Het oorspronkelijke ontwerp van de oven (1999) is destijds beoordeeld aan de hand van de (nationale) VISA-voorschriften deel B (veiligheidsvoorschriften voor aardgasgestookte ventilatorbranders >660 kW). In de milieuvergunning wordt ook naar deze voorschriften verwezen. Bij de huidige installatie zijn wederom deze voorschriften als basis gebruikt. Echter men heeft, voor wat betreft de veiligheidstijden van aansteekbrander en hoofdbrander, de eisen in de Europese norm NEN-EN 746-2 aangehouden. De eisen hierin met betrekking tot genoemde veiligheidstijden zijn zwaarder dan in de oorspronkelijke VISAvoorschriften. Bij de papieren beoordeling door Gasunie is gebleken dat, op enkele opmerkingen na, de voorgestelde uitvoering van de installatie voldoet aan de eisen. Gastec is het eens met de gemaakte opmerkingen. De hieruit voortvloeiende aanpassingen zijn verwerkt, voordat de oven opnieuw in bedrijf is gegaan. Op de installatie is op 30 juni in het bijzijn van de ovenleverancier en Gasunie een testrun uitgevoerd met stikstof, waarbij de starten stopprocedure is getest en de werking van de beveiligingen is getoetst.

30

VGI/178/ven

Op 4 juli is de installatie definitief in bedrijf genomen en heeft de ingebruikname inspectie door Gasunie plaatsgevonden. In een fax van 4 juli 2003 aan DSM heeft Gasunie verklaard dat tegen het gebruik, op aardgas, van de gasinstallatie van Melaf 2 geen bezwaar bestaat, een en ander vooruitlopend op de definitieve verklaring. Het inspectierapport en de definitieve ‘Verklaring van Geen Bezwaar’ zullen door Gasunie worden opgesteld nadat het tekeningen pakket ‘As Built’ is ontvangen. 7.5.3

Additioneel opgelegde eisen van Provincie en/of Arbeidsinspectie aan DSM Er is bij Gastec niet bekend of er al aanvullende eisen zijn opgelegd, anders dan die in dit rapport zijn genoemd.

31

VGI/178/ven

8.

AANVULLENDE MAATREGELEN VOOR DE LANGERE TERMIJN

8.1

Inleiding In dit hoofdstuk worden de door DSM nog te treffen aanvullende maatregelen weergegeven. Ook hier wordt globaal de indeling van hoofdstuk 6 en 7 aangehouden. Achter elke onderwerp wordt aangegeven of het maatregelen betreft van constructieve aard (techniek) van organisatorische aard (bedrijfsvoering) of van beleid (management). De acties waarbij Gastec van mening is dat deze tenminste moeten gebeuren is het woord ‘dient’ vetgedrukt. Daar waar Gastec van mening is dat een actie weliswaar belangrijk is, maar niet absoluut noodzakelijk, dan is het woord ‘adviseert’ gebruikt, dat eveneens is vetgedrukt. Het staat de opdrachtgevers natuurlijk vrij om van deze nuancering af te wijken. Als laatste paragraaf van dit hoofdstuk zijn enkele actiepunten weergegeven voor het Bevoegd Gezag in het kader van de wettelijk verplichte inspectie- en onderhoudswerkzaamheden aan de stookinstallatie.

8.2

De filters in de gasstraten De aanpassingen die gedaan zijn, zijn afdoende voor het stoken met alleen aardgas. Indien men wenst over te gaan op stookgas, adviseert Gastec de nodige aanpassingen aan te brengen aan de gasstraat. Gezien het feit dat filterreiniging dan weer frequent aan de orde is, brengt de huidige methodiek een groter risico mee dan alleen bij het stoken met aardgas. Door het plaatsen van parallelle filters die ‘ingeblocked’ kunnen worden, zoals beschreven in hoofdstuk 6, wordt de kans op het maken van handelingsfouten een stuk geringer. Maar ook alternatieve constructies zijn mogelijk. (techniek en bedrijfsvoering)

8.3

Overbrugging van instrumentele beveiligingen De scheiding tussen de S1 situatie en de P situatie dient zodanig in werkinstructies en in het gebruik van middelen te worden weergegeven dat het eenieder volstrekt duidelijk is in welke staat de installatie verkeert. (bedrijfsvoering) Van het besturingssysteem dient de mogelijkheid van bedrijfsmodus (geen wijzigingen aan te brengen) naar onderhoudmodus (wel wijzigingen aan te brengen) te worden ingevoerd. (techniek en bedrijfsvoering) Gastec adviseert dat nagegaan wordt of het technisch mogelijk is een Castell-lock systeem aan te brengen die tweezijdig werkt. Is dat het geval, dan dient een analyse gemaakt te worden naar de mogelijke bezwaren die de introductie hiervan heeft tijdens onderhoud. Indien geen doorslaggevende bezwaren naar voren komen is het aan te bevelen dit systeem eveneens in te voeren. (techniek en bedrijfsvoering)

8.4

Het voorkomen van een explosief mengsel tijdens geen warmtevraag Van de toegepaste veiligheidsmaatregelen dient aan de hand van een risico-analyse te worden aangetoond dat hiermee het risico teruggebracht is tot het gestelde aanvaarbaarheidsniveau. Indien hieraan niet voldaan kan worden dient alsnog de invoering

32

VGI/178/ven

van een automatische dichtheidstest op het aansteekgasslot te worden ingevoerd. (techniek en bedrijfsvoering) Voor een goede beeldvorming van de risico’s volgt onderstaande toelichting. Uitgangspunt is dat voorkomen moet worden dat een te grote hoeveelheid explosief gas/luchtmengsel in de ovenruimte terechtkomt. De meest directe methode is: zeker stellen dat er bij geen warmtevraag gas in de ketel kan stromen. De methode van automatische dichtheidstest van de beveiligingsafsluiters van zowel de hoofdbrander als de aansteekbrander, na einde warmtevraag en bij hernieuwde warmtevraag, geeft een vrijwel 100% zekerheid dat geen gas in de ketel kan stromen als gevolg van een technisch gebrek. Bovendien grijpt het systeem al in als één van de vier beveiligingsafsluiters lekt. Op dat moment kan er nog steeds geen gas in de oven stromen. In de huidige situatie wordt de goede werking van de beveiligingsafsluiters van de hoofdbrander op bovenstaande wijze gecontroleerd. Van de beveiligingsafsluiters van de aansteekbrander vindt geen controle op de goede werking plaats. Zouden deze afsluiters (gedeeltelijk) open blijven staan, dan zal in de periode van geen warmtevraag maximaal 8 m3/h(st) in de oven kunnen stromen. Bij een daarbij gelijktijdig optredend luchtdebiet van minimaal 10.000 m3/h is deze gashoeveelheid absoluut ongevaarlijk. De ventilator moet in de perioden van geen warmtevraag dus altijd draaien. Omdat deze ventilator kan falen, of uitgezet kan worden, zijn voorzieningen in het besturingssysteem getroffen die maken dat in dat geval de noodafsluiters (XPV 2060 en XPV 2061) worden gesloten. De aanwezigheid van deze voorzieningen zijn door Gastec gecontroleerd. In principe is hiermee ook een aanzienlijke reductie van de kans op een onveilige situatie als gevolg van het technisch falen van de beveiligingsafsluiters van de aansteekbrander bereikt. En waarschijnlijk kan dit veiligheidsniveau als aanvaardbaar beschouwd worden. Echter de vrijwel 100% zekerheid zoals bij de hierboven beschreven directe methode kan hiermee niet worden bereikt. Doordat er sprake is van een meer indirecte methode worden slapende fouten niet opgemerkt. Als bijvoorbeeld een van de twee afsluiters van de aansteekbrander defect raakt en niet meer sluit wordt dat niet opgemerkt. Ook het falen van de tweede afsluiter wordt niet opgemerkt. Als de ventilator een keer stopt, vallen de twee noodafsluiters dicht. Omdat deze niet over een dichtheidscontrolesysteem beschikken is het niet uitgesloten dat deze een zekere hoeveelheid gas doorlaten. Daarbij is het goed denkbaar dat hierin een dusdanige lekkage optreedt dat de maximale hoeveelheid van 8 m3/h(st) door de afsluiters van de aansteekbrander in de oven kan stromen. De gevolgen zijn evident. Dit is slechts een voorbeeld, er zijn meer scenario’s denkbaar. De kans dat deze componenten op den duur stuk voor stuk falen is klein maar niet uitgesloten. Uiteraard is het risico, indien gewenst, verder terug te brengen door regelmatige handmatige controle op de goede werking van de componenten of door het inbouwen van meer indirecte beveiligingen. Het geheel wordt daarmee steeds complexer en het veiligheidsniveau van de directe methode van de dichtheidstest, hetgeen de afsluiters als het ware intrinsiek veilig maakt, zal niet worden bereikt.

33

VGI/178/ven

Van het aanwezige systeem van automatische dichtheidstest van het hoofdgasslot dient te worden nagerekend of met de ingestelde schakeldrukken van de drukopnemer in relatie tot de toegepaste testduur voldoende het afgesloten zijn van het gasslot wordt gedetecteerd. (techniek) Gastec adviseert een methodiek te ontwikkelen die het mogelijk maakt dat als, in het uitzonderlijke geval en alle voorgeschreven maatregelen ten spijt, er in de ‘uit bedrijf situatie’ toch brandbaar gas in de oven is terecht gekomen, dit op een veilige manier te verwijderen. (bedrijfsvoering en techniek) 8.5

Verificatie ‘as built’ versus ‘design’ De in hoofdstuk 7 genoemde nog uit te voeren aanpassingen in het faseschema dienen te worden gecontroleerd. (bedrijfsvoering) Het door Gasunie nog aan te leveren inspectierapport dient geverifieerd te worden met de gegevens waarover DSM beschikt (onder andere het Measuring Report van Bertrams-Heatec) en met de gegevens op de typeplaten. (bedrijfsvoering)

8.6

Procedures en werkinstructies De gehele methodiek rond de ontwikkeling, de aanmaak, de goedkeuring, de toepassing en de wijze van handhaving van procedures en werkinstructies dient nader te worden onderzocht. Voor een juiste analyse van de huidige veiligheidsmethodiek is tussenkomst van organisatieen bedrijfsveiligheidsdeskundigen nodig. Hieronder volgt de indruk die Gastec tijdens de beperkte contacttijd heeft gekregen ten aanzien van het leerproces bij DSM na het ongeval. Er lag sterk de nadruk in de erkenning van de directe oorzaken en de wens om van daaruit aanpassingen te plegen. Voor de dieper liggende oorzaken leek er minder motivatie voor aanpassing te kunnen worden opgebracht. Bij de van overheidswege opgelegde eisen wordt dan ook de nodige weerstand geboden. Op zich is dat begrijpelijk: men pretendeert -terecht- kennis van zaken te hebben. Gaandeweg en onbewust kan hierdoor binnen de organisatie echter een soort van zelfingenomenheid ontstaan, waardoor men het huidige veiligheidssysteem als een ‘fait accompli’ beschouwt en te weinig kritisch wordt op sluimerende zwakke punten in dit ooit ingevoerde systeem. Er is overigens geen enkele aanwijzing te veronderstellen dat het veiligheidsbeleid onvoldoende wordt gedragen door het management. Wat in een dergelijke situatie verandering kan brengen is inmenging van buitenaf. Het veiligheidsdenken wordt dan intenser beleeft en er ontstaat een permanente streven naar verbetering. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden ter beschikking. Zoals: •

Relevante opleiding en regelmatige bijscholing personeel;

•

Ondersteuning door externe materiedeskundigen (bijvoorbeeld bij risicoanalyses);

•

Kwaliteitscertificatie van (delen van) de organisatie, waarbij periodiek audits door externe deskundigen plaats vinden.

34

VGI/178/ven

Voor de Arbeidsinspectie en de Provincie Limburg is er op grond van het Besluit “Risico’s Zware Ongevallen” de mogelijkheid toezicht te houden op het door DSM gehanteerde veiligheidsregime. Omdat, vanuit de verantwoordelijkheid van de Arbeidsinspectie gezien, dergelijk toezicht zich afspeelt in de bestuursrechtelijke en strafrechtelijke sfeer mag enerzijds verwacht worden dat het DSM er veel aan gelegen is ‘haar zaakjes goed voor elkaar te hebben’. Anderzijds kan deze druk ook belemmerend werken in de ‘levendheid’ van het aan te passen veiligheidsregime. (management en bedrijfsvoering) Voor wat nieuw te ontwerpen gasgestookte installaties bij DSM betreft: Ook het ‘VISA-deel’ van een installatie dient aan een risico-analyse te worden onderworpen. Op grond van de huidige Europese regelgeving (Machinerichtlijn) is dit vereist. Bovendien: Een keuring en inspectie door Gasunie dekt dit niet af. Gasunie keurt en inspecteert ‘slechts’ op conformiteit met de gehanteerde voorschriften. (bedrijfsvoering) 8.7

Te stellen eisen door de Provincie De door Gasunie verrichte initiële inspectie kan in principe beschouwd worden als ‘eerste inspectie bij ingebruikname’ conform de Wet Milieubeheer. Hoewel niet gecertificeerd volgens de SCIOS-certificatieregeling voor het verrichten van eerste inspecties (in het kader van de Milieuwetgeving) beschikt Gasunie over aantoonbare gelijkwaardige deskundigheid. Omdat voor niet SCIOS-gecertificeerde bedrijven geldt dat men per vergunning toestemming nodig heeft van het bevoegd gezag is autorisatie van genoemde werkzaamheden nodig door de Provincie. Voor periodieke inspectie en voor onderhoud aan het gaszijdig, het luchtzijdig en het verbrandingsgaszijdig deel van de installatie, kan de Provincie in de Milieuvergunning de eisen zoals vermeld in de zogenaamde 8.40 AMvB’s over nemen.

35

VGI/178/ven

9.

OVERIGE AANBEVELINGEN

9.1

Inleiding In dit hoofdstuk komen de onderwerpen aan bod waarbij de het probleem ervan helder is geworden door dit ongeval, maar zich uitstrekt over alle (industriële) gasgestookte installaties. Het initiatief voor te nemen acties liggen onzes inziens bij de overheid (Arbeidsinspectie).

9.2

Ventileren om brandbare gassen uit de verbrandingsruimte te verwijderen Het ontbreken van duidelijke aanwijzingen naar wat de ontstekingsbron is geweest, is een ernstig gemis. Zolang dit niet bekend is, is de gangbare methode om brandbaar gas uit de verbrandingsruimte van een stooktoestel te verwijderen (door te ventileren) onder alle omstandigheden discutabel. Nader onderzoek hiernaar dient een hoge prioriteit te hebben. Zodra de ontstekingsbron bekend is kan namelijk het treffen van aanvullende maatregelen beperkt blijven tot die situaties die vergelijkbaar zijn met het ongeval bij Melaf 2. De gebeurtenis dient in ieder geval gemeld te worden aan de VISA-commissie (officieel genoemd: NEN Normcommissie 349.186 Veiligheidseisengasgestookte installaties) omdat deze commissie zich bezighoudt met aanmaak en aanpassing van de (nog relevante) nationale regelgeving met betrekking tot grote en industriële gasgestookte installaties. Daarnaast is de commissie belast met het inbrengen van de Nederlandse standpunten bij de aanmaak en aanpassing van de betreffende Europese regelgeving en werkt zij aan de implementatie van deze regelgeving in de Nederlandse situatie. De vraag is wie opdracht voor een dergelijk onderzoek zal geven. Genoemde commissie is sinds enkele jaren nauwelijks meer actief (terwijl de te behandelen onderwerpen zich opstapelen en de Europese trein doordendert). De reden hiervan is dat de hoofdfinancier van de commissie (EnergieNed, namens de energiebedrijven) zich verregaand heeft teruggetrokken. Dit gebeurt overigens op alle fronten in de regelgeving en is het gevolg van de privatisering van de nutssector. De centrale overheid (de ministeries van SZW en VROM) is, na hiervan kennis te hebben genomen, tot nog toe niet bereid gevonden op enigerlei wijze aan het opvullen van de leemte bij te dragen. Er zijn overigens wel onderhandelingen gaande met marktpartijen voor financiering van (een eventuele beperkte) voortzetting van het werk van de commissie. Mocht dit al leiden tot een doorstart van de commissie dan is het uitgesloten dat van hieruit de financiering voor verder onderzoek naar de ontstekingsbron plaatsvindt. Echter de VISA-commissie is wel de aangewezen instantie onder wiens regime het onderzoek gedaan zou moeten worden. Immers alle partijen uit de branche van industriële gasgestookte installaties zijn hierin vertegenwoordigd. Bovendien heeft de VISA-commissie (hoewel het geen wettelijke status bezit) een alom gerespecteerde positie. En de resultaten van het onderzoek kunnen onmiddellijk worden omgezet in nationale regelgeving dan wel worden ingebracht in de betreffende Europese commissies.

36

VGI/178/ven

9.3

Interventie in andere risicovolle bedrijven De ervaring van Gastec bij DSM van een te rigide systeem van procedures en instructies baart zorgen en werpt bij Gastec de vraag op of mogelijk dit ook bij andere gelijksoortige bedrijven aan de orde is. Deze constatering is wellicht voor de overheid van belang om te komen tot een aangepast regime van toezicht.

37

VGI/178/ven

10.

CONCLUSIES Hieronder volgen, kort samengevat, nog eens de belangrijkste conclusies van het door Gastec gehouden onderzoek. • Er is geen aanwijzing voor het in twijfel trekken van de in het DSM rapport genoemde de keten van oorzaken. • Dat de ontstekingbron van de explosie niet bekend is, wordt als een ernstig gemis beschouwd. • Om die reden dienen bij deze installatie maatregelen te worden getroffen die onder alle omstandigheden voorkomen dat in de perioden van geen warmtevraag een explosief mengsel in de ketel kan stromen. • Het niet meer vanzelfsprekend toepassen van het systeem van ventileren om brandbaar gas te verwijderen heeft ook gevolgen voor andere installaties. • Er zijn enkele onvolkomenheden in het oorspronkelijk ontwerp aangewezen die indirect mede hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval. • Het bestaande veiligheidsregime vertoont gebreken en dient nader te worden onderzocht.

38

VGI/178/ven

BIJLAGE 1

In deze bijlage zijn, ter illustratie van de technische beschrijvingen in dit document, de P&ID’s van de betreffende zoutoven weergegeven, zoals deze zijn bijgewerkt tot 11 juli 2003. Hoewel voor het lezen van deze schema’s de nodige specifieke technische kennis noodzakelijk is, heeft bij de keuze van illustratief materiaal de hierin geboden volledigheid aan informatie de doorslag gegeven.

39

VGI/178/ven

40

VGI/178/ven

41

VGI/178/ven

BIJLAGE 2

Lijst (niet uitputtend) van in dit rapport genoemde voorschriften VISA-voorschriften: Voorschriften opgesteld door de Commissie Veiligheid van Installaties voor het Stoken van Aardgas. Deel L: Ovens - Voorschriften voor met aardgas gestookte ovens met een maximale bedrijfstemperatuur lager dan 750 ºC. Uitgave juli 1990, laatste revisie juni 1993. NEN-EN 746-2:1998 nl Publicatiedatum: 19981201 Nationale titel: Industriële installaties voor warmtebehandelingsprocessen; Deel 2: Veiligheidseisen voor verbrandings- en brandstofsystemen NEN 1078:1999 nl Publicatiedatum: 19990401 Nationale titel: Eisen en bepalingsmethoden voor huishoudelijke gasleidinginstallaties NEN 2078:2001 nl Publicatiedatum: 20011001 Nationale titel: Eisen voor industriële gasinstallaties Certificatieregeling voor het uitvoeren van onderhoud en inspecties aan stookinstallaties SCIOS, maart 2003. laatste wijzigingen: augustus 2003. (Vorige versie: december 2001) Scope 5 - Bijzondere industriële installaties

42

VGI/178/ven

BIJLAGE 3

Hieronder is weergegeven het door Gastec vanaf het begin van de opdracht bijgehouden lijst van actviteiten. Deze interne lijst is in deze rapportage als bijlage overgenomen ter illustratie van de omvang van de werkzaamheden in het kader van deze opdracht. De in deze lijst voorkomende verwijzingen naar bijlagen en actiepuntenlijsten betreffen documenten in het DSM-dossier van Gastec Certification BV.

Overzicht activiteiten Gastec t.a.v. ongeval DSM Melaf-2 Laatste aanvullingsdatum: 28 september 2003 Opgesteld: Ton Venhorst en Johan Hazelaar te Apeldoorn Op verzoek van de heer Meüs van der Poel Directie Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie is er deskundige bijstand verleend op het gebied van gasgestookte installaties voor een tweetal, onderling samenhangende onderzoeken. Het offerteverzoek dateert van 12 juni 2003. De officiële opdracht is verleend op 23 juni 2003. Hiervoor is er op 17 juni 2003 een kick-off meeting gehouden te Eindhoven. Zie besluitenlijst/actiepunten teamoverleg 17-06-03 te Eindhoven. Bijlage 1. Op 19 juni 2003 is er een vooroverleg geweest met Gasunie te Apeldoorn. Hierbij waren naast Wim van Kan en Rieks Jonkman van de Gasunie ook de heer Jo Lukassen van DSM en Jo Knubben van de Provincie Limburg aanwezig. Namens Gastec Ton Venhorst en Johan Hazelaar. Gastec adviseert als deskundige de overheid en houdt toezicht bij de testrun die is gepland op 26 en 27 juni 2003. Gasunie heeft de oude situatie in 1999 aan de hand van de VISA-voorschriften, en de huidige nieuwe situatie aan de hand van de NEN-EN746-2 beoordeeld. De PLC is door de Gasunie in combinatie met de TÜV beoordeeld, deze is in de nieuwe situatie niet gewijzigd. De logica is wel opnieuw beoordeeld. Door de Gasunie zijn de werkinstructies en de procedures niet beoordeeld. Technische vormgeving: Ten gevolge van een technische fout, ventilator K-2001 mechanisch defect en lekkende aansteekgaskleppen XEV 2053 en XEV 2054 kan onverbrand gas in de ketel stromen. De aansteekgaskleppen dienen op dichtheid gecontroleerd te worden. Volgens Jo Lukassen is dit moeilijk te realiseren. Voorstel dubbel “block en bleed” naar safe location met een eindschakelaar ter controle op dichtheid van XEV 2053 middels een eindschakelaar. Gaskleppen XPV 2051 en XPV 2052 worden bij en opstart van de oven middels een automatische dichtheidstest gecontroleerd. Bij een regelstop (oven uitschakelen op temperatuur) wordt er geen dichtheidscontrole meer uitgevoerd, de ventilator K-2001 blijft in

43

VGI/178/ven

bedrijf met een minimum lucht transport van 13000 m3/h. Voorstel is om ook onmiddellijk na een regelstop de dichtheidscontrole te laten uitvoeren. DSM moet de noodzakelijkheid aangeven van de tip mogelijkheid van de werkschakelaar van de verbrandingsluchtventilator + aanpassing van de logics aan de actuele situatie. Voorstel zal door Gastec beoordeeld worden. De hieruit voortkomende bedieningsinstructies voor de operators en de werkinstructies voor technici evenals t.g.v. het ongeval de gewijzigde bedieningsinstructies en werkinstructies zullen zo spoedig mogelijk ter beoordeling aan Gastec moeten worden voorgelegd. Gasunie punten die uit hun papieren beoordeling zijn gekomen (zie e-mail d.d. 18/6 van Wim van Kan aan Jo Lukassen) dienen opgelost te zijn. Bijlage 2. Alle beveiligingen die ingrijpen op de brander worden door de Gasunie gecontroleerd. ASL 2051 (O2 regeling) wordt niet beoordeeld bij aardgas gebruik Stookgas gedeelte wordt afgeblind. Fysieke scheiding moet worden gemaakt. Controle door Gastec. Bij alleen aardgas bedrijf, geen wijzigingen aan het filter na de menger, bij het gebruik van stookgas moet dit worden aangepast. (bijv. dubbel uitvoeren) De proceszijdige plaats van de beveiligingen en de mechanische sterkte na de aanpassingen worden door DSM in samenwerking met Stoomwezen beoordeeld. De beslissing go/nogo zal na de testrun op vrijdag 27 juni , eventueel met uitloop naar zaterdag 28 juni worden genomen. Voorstel is om DSM te bezoeken op 25 juni en aansluitend de testrun op 26 en 27 juni uit te voeren. Vrijdag 20 juni een e-mail gehad van Fred Stadtler Zie bijlage 3 Op dinsdag 24 juni telefonisch bericht van Jean Schrijnemakers van de Provincie Limburg dat we niet naar DSM mogen vertrekken. Zie bijlage 4. Op woensdag 25 juni is er na overleg met Jean Schrijnemakers besloten dat we vrijdag 27 juni DSM bezoeken. Woensdag 25 juni is er vooroverleg geweest tussen Ton en Johan, zie aandachtspunten op bijlage 5 Vrijdag 27 juni bezoek aan DSM Karwei RIE beoordeeld zie bijlage 6 Discussie over: aansteekbrander buiten oven ontsteken, overbruggingen noodzakelijk. Eindschakelaar op XEV 2053 niet mogelijk, dus een block en bleed op het aansteekgas bleed leiding voorzien van een lekindicator.

44

VGI/178/ven

PLC systeem zodanig beschermen dat overbruggingen niet makkelijk zijn te maken, hiervor moet een procedure worden beschreven. Eindschakelaar op A1 is niet mogelijk. Maakt meer overbruggingen noodzakelijk. Gesprek met de heer Rebmann van Bertrams gehad over opstartprocedure. Alleen bij opstart van de aansteekbrander de gaskleppen en OT bekrachtigen. nadien niet meer. Uitbouwen van aansteekbrander niet noodzakelijk. Overleg met Jean: DSM moet nieuwe informatie ter beoordeling opstellen. Maandag 30 juni bezoek aan DSM Ontvangen informatie beoordeeld Zie map 3 Bleed leiding is door de acceptatiecommissie niet toegestaan. Een mogelijk tijdelijke oplossing is om tijdens bedrijf de vlambeveiliging van de aansteekbrander BSL 2051 in bedrijf te laten zodat gesignaleerd wordt dat de kleppen XEV 2053 en 54 lekken. Ook moet de FSL te allen tijde de noodafsluiters sluiten. Storingsanalyse beoordeeld. Lektest na een regelstop niet in Faseschema rev. 6 opgenomen. De twee noodafsluiters worden gesloten bij een ingreep van de noodstops, handmatig uitschakelen van de oven en bij een ingreep van de dichtheidstest. Bij mechanisch defect van de ventilator K-2001 sluiten de noodschakelaars niet. Dit kan alsnog via de FSL 2053 (LSD2) worden gerealiseerd. In PLC systeem geen LOD ingebouwd ten aanzien van het overbruggen. Deze punten zijn aan het einde van de dag besproken met de heren De Haan en Lieshout van de Arbeidsinspectie en Jo Knubben en Jean Schrijnemakers van de Provincie. Tijdens deze bespreking is het punt van het ontbreken van de lektest in het faseschema niet vermeld, dit is in een telefoongesprek met Jo Knubben op vrijdag 4 juli besproken Vrijdag 4 juli telefoongesprek met Jo Knubben over een afspraak voor maandag 7 juli bij Gastec en over de dichtheidscontrole na een regelstop in het fase schema Maandag 7 juli bespreking bij Gastec met Jo Knubben Onderzoeksteam vraagt om een rapportage voor complete opdracht omdat de deadline is gesteld op 10 oktober 2003 (week 41). In verband met de vakanties is de volgende afspraak gemaakt: De notitie van de herstart (deel 1 van de aangevraagde offerte: ondersteuning van de beoordeling van een veilige herstart) zal in week 30 worden aangeleverd, terwijl de rapportage in grote lijnen (ruwe data) van deel 2 ( ondersteuning bij het onderzoek naar achterliggende oorzaken) van de aangevraagde offerte ook in week 30 zal worden aangeleverd. In week 30 t/m 34 kan de provincie en de arbeidsinspectie de rapportage bestuderen en opmerkingen maken. In week 35 zijn Ton en Johan terug van vakantie en kunnen in week 36 de opmerkingen van de provincie en de arbeidsinspectie in de rapportage verwerken zodat eind week 37 de complete rapportage gereed is.

45

VGI/178/ven

Wat betreft het eerste deel van de offerte is grotendeels de benodigde informatie bij Gastec aanwezig en de controle van de aangebrachte wijzigingen zullen ter plaatse gecontroleerd worden. Wat het tweede gedeelte van de offerte betreft zullen ter plaatse bij DSM de benodigde gegevens opgevraagd moeten worden. Met name zal er gekeken worden naar: - de inventarisatie van de vigerende normen voor uitvoering, onderhoud en keuring van de gasgestookte installatie van Melaf 2. Ook zullen de documenten met betrekking tot het feitelijk ontwerp, de inrichting en beveiliging beoordeeld worden. - beoordeling van de beheersmaatregelen LOD (Lines of defence) - historie met betrekking tot onderhoud, inspectie en keuringen. Afgesproken dat de controle van de aangebrachte wijzigingen en de benodigde gegevens voor het tweede gedeelte van de offerte op 14 en 15 juli zal worden uitgevoerd. Hiervoor is een lijst met de nog uit te voeren werkzaamheden opgesteld. (zie K/VGI/ongeval/persoon/hz/dsm/verslag 14juli, bijlage1) Maandag 14 en dinsdag 15 juli Johan heeft in samenwerking met Jo Knubben van de Provincie Limburg de heer René Linssen DSM bezocht. Zie verslag K/VGI/ongeval/persoon/hz/dsm/verslag16juli. Woensdag 16 juli en donderdag 17 juli Verslag K/VGI/ongeval/persoon/hz/dsm/verslag16juli opgesteld en ontvangen gegevens van 14 en 15 juli beoordeeld. Dinsdag 22 juli Concept-Notitie t.b.v. herstart opgesteld en naar Jo Knubben en Jean Schrijnemakers van de Provincie Limburg gestuurd. Woensdag 23 juli Rapportage (met ruwe data) opgesteld en verstuurd naar Jo Knubben en Jean Schrijnemakers van Provincie Limburg Dinsdag 19, donderdag 28, vrijdag 29 augustus en maandag 1 september Verwerking van de verkregen gegevens ten behoeve van eindrapportage Dinsdag 9 september Overleg Ton met Hans Jaeger en Meüs van der Poel te Eindhoven betreffende inhoud en tijdpad eindrapportage Donderdag 11, maandag 15, woensdag 17, maandag 22 dinsdag 23 woensdag 24 donderdag 25 vrijdag 26 zaterdag 27 en zondag 28 september Ton werkt aan eindrapportage. Tussendoor overleg met en toetsing door Johan en Hella. Maandag 29 september Rapport als eindconcept digitaal naar Meüs .

46