Titel
Gegeneraliseerde Status Epilepticus Protocollen commissie IC ism afdeling neurologie Datum
06-2012
Revisie
06-2014
Indeling Richtlijn 1.
Inleiding en definities
2.
Acties en behandelschema’s status epilepticus
3.
Thiopenthal coma
4.
Farmacologie anti-epileptica
5.
Diagnostiek super refractaire status epilepticus
6.
Afspraken KNF tav verrichten EEG
7.
Status epilepticus tijdens zwangerschap
8.
Leidraad diagnostiek en behandeling complex-partiële status epilepticus
1.Inleiding en definities Deze richtlijn heeft betrekking op de behandeling van en de diagnostiek bij een gegeneraliseerde convulsieve en non-convulsieve status epilepticus (SE) bij volwassenen. De behandeling van een complex partiële status epilepticus (CPSE) behoeft een andere benadering (zie betreffende paragraaf). Voor de behandeling van een myoclone status: zie Richtlijn Postanoxische Encefalopathie. De behandeling van een gegeneraliseerde SE bestaat uit een stapsgewijze opeenvolging van acties, zowel vanuit de thuissituatie als een verpleegafdeling of Intensive Care. Men dient te bepalen in welk stadium van de behandeling een patiënt zich bevindt en daar de behandeling op te baseren. Iedere gegeneraliseerde SE dient snel en adequaat te worden behandeld gezien het hoge risico op complicaties als cerebrale schade, hyperthermie, secundaire metabole ontregelingen en rhabdomyolyse. Tevens neemt de behandelbaarheid af naar mate een status epilepticus langer bestaat.[1,2] De gemiddelde mortaliteit van SE bedraagt 3,5% (> 60jr: 7%, > 80 jr 10%). Bij beademingsbehoeftige (i.v.m. lage GCS) patiënten bedraagt de mortaliteit 7,4%. De mortaliteit is, overwegend vanwege onderliggend lijden, 3x hoger na refractaire SE dan bij niet- refractaire SE. [1,3,4] De morbiditeit ten gevolge van SE is laag en ook meestal gerelateerd aan de oorzaak. [1] Het risico op epilepsie na een convulsieve SE is 3x hoger dan na een kortdurend convulsief insult.[4]
Definities Convulsie: -
aanval met tonische, clonische, tonisch-clonische of myoclonische bewegingen van gezicht en/of extremiteiten.
Convulsieve status epilepticus (SE): -
> 5 minuten convulsies zonder interictaal herstel van bewustzijn.
Operationele definitie SE: -
gegeneraliseerde convulsie waarvan de intensiteit niet vermindert na 5 minuten, of
-
kleinere aanvallen zonder interictaal herstel van bewustzijn of
-
intermitterende aanvallen gedurende > 5 minuten, of
-
continu epileptiforme ontladingen op EEG > 5 minuten.
2.Acties en behandelschema’s status epilepticus
Stabiliseer volgens ABC-‐principe
Kort intern en neurologisch onderzoek
Status epilepticus? Volg passend protocol
Nee
Ja
Bij twijfel SE / CPSE / organiciteit EEG
Welke vorm?
Gegeneraliseerde status epilepticus
Complex partiële status epilepticus
Aanvullende anamnese: 1. Pre-‐existente epilepsie; welk type? 2. Anti-‐epileptica gebruik; welk middel en dosering? 3. Co-‐morbiditeit? 4. Ander medicatiegebruik? 5. Zwangerschap?
Start adequate behandeling Verricht adequate diagnostiek Neem patiënt op Schema 1
Bij onvoldoende respons Schema 1 Schema 2
Bij super-‐refractaire SE Schema 3
Start adequate behandeling Verricht adequate diagnostiek Neem patiënt op
De volgende aspecten dienen altijd nagelopen te worden: 1. Stabiliseer patiënt volgens ABC-principe 2. Klinische observatie: is er sprake van een SE, en van welk type? 3. Is er sprake van pre-existente epilepsie? Zo ja, welk type? 4. Gebruikt patiënt anti-epileptica? Zo ja, welk middel en in welke dosering? Neem spiegels af (en spijtserum) 5. Is patiënt bekend met andere (interne) aandoening? Is er sprake van overig medicatiegebruik? Is patiente zwanger? 6. Lichamelijk onderzoek (intern en neurologisch) 7. Behandel SE adequaat en verricht het geïndiceerde aanvullend onderzoek: zie Behandelschema deel 1 (SEH/afd) en Behandelschema deel 2-3 (IC)
Behandelschema’s Start de behandeling volgens behandelschema 1 (ip mogelijk op SEH/verpleegafdeling). Indien onvoldoende effect: ga verder in behandelschema 2 (op IC, doorgaans start na intubatie). Indien onvoldoende effect in schema 2 is er sprake van een super refractaire SE, ga dan naar behandelschema 3. Op het moment dat de epilepsie (EEG gecontroleerd) onder controle is, de sederende medicatie (midazolam/propofol) minimaal 24 uur ongewijzigd continueren (langer bij super refractaire SE). Afbouwen in overleg met de neurologie (zn onder EEG bewaking). Afbouwen door elke 2-4 uur de dosering midazolam/propofol te halveren.
Behandelschema 1.
NB: Oplaad fenytoine altijd onder ritme bewaking
Behandelschema 2.
NB: Overweeg propofol toe te voegen alvorens thiopental te starten.
Behandelschema 3
Super-refractaire status epilepticus wordt gedefinieerd als een SE die na 24 uur na het begin van de anesthesiebehandeling voortduurt of terugkomt, of terugkomt na het verlagen of stoppen van de anesthesiebehandeling. Het is een zeldzame aandoening, maar desondanks een belangrijke klinisch probleem met hoge morbiditeit en mortaliteit. Veelal wordt een SRSE veroorzaakt door immuungemediëerde epilepsie op basis van bijv. Rasmussen encefalitis of NMDA-receptor antilichaam encefalitis, maligne kinderepilepsieën, en ernstige cerebrale schade (na trauma, stroke, infectie) (zie diagnostiek). Voor deze vorm van SE bestaat (nog) geen evidence-based behandeling. Voor een uitgebreid review van de huidige therapeutische opties en een handleiding voor de behandeling van super-refractaire status epilepsie wordt verwezen naar Shorvon et al., Brain 2011/ 2012. [6, 10] Bij het uitblijven van een fatale prognose en normale cerebrale beeldvorming wordt geadviseerd de ondersteunende intensive care zorg en epilepsiebehandeling te continueren. Zie Behandelschema 3. Over de duur van de totale behandeling bestaat geen consensus. In verband met het voorkomen van goede uitkomsten na langdurige refractaire SE (zelfs > 4 weken), zeker bij onbekende oorzaak, wordt langdurige ondersteuning zinvol geacht. [4]
3. Thiopenthal coma
Thiopental alleen onder continue EEG bewaking starten. Volwassenen oplaaddosis 5-10 mg/kg lichaamsgewicht in 10 min, vervolgens 10-20 mg/kg in 30 min, onderhoudsdosering 2-5 mg/kg per uur. Bewustzijnsverlies treedt binnen 30-40 sec na intraveneuze injectie op, vermindering van de spiertonus treedt ongeveer 30 sec na het bereiken van bewustzijnsverlies op. Het effect houdt na eenmalige toediening 10-30 min aan; de korte werkingsduur is voornamelijk het gevolg van verdeling. Indien in de oplaadfase de EEG activiteit weer toeneemt tot meer dan burst-suppressie, is het doorgaans effectiever om herhaalde malen op te laden met 5 mg/kg, zonder ophogen van de onderhoudsdosering. Indien een stabiele burst-suppressie op het EEG is verkregen: dosering handhaven. Thiopental wordt voornamelijk in de lever en in mindere mate in de hersenen en de nieren gemetaboliseerd. 3-5% wordt omgezet in pentobarbital, de rest in farmacologisch niet werkzame metabolieten. De metabolieten worden voornamelijk met de urine uitgescheiden. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt na een eenmalige dosis 3-8 uur, na langdurige toediening 10-12 uur. Zwangeren en obese patiënten hebben een langere eliminatie halfwaardetijd van 26 en respectievelijk 28 uur. Afbouwen van thiopental betekent vanwege de lange halfwaardetijd in principe gewoon stoppen van de medicatie. In de praktijk duurt het na afbouwen/stoppen van een thiopental coma i.v.m. een SE vaak enkele dagen voor patiënt weer goed wakker wordt. Infusie alleen via CVL ivm hoge pH van de infusievloeistof. Thiopental heeft een groot verdelingsvolume en de concentratie in vetweefsel is 6-12 x zo groot als de plasmaconcentratie. De belangrijkste bijwerkingen in dit kader zijn de hypotensie en ademhalingsdepressie. In principe is het niet zinvol tijdens thiopental behandeling spiegels te bepalen, tenzij na staken het bewustzijn niet in de loop van dagen verbetert en er twijfel is of dit een resteffect is van de thiopental.
4.Farmacologie anti-epileptica
Antiepilepticum
Merknaam
Receptor
Therapeutische
T 1/2
plasma dalspiegel
Contra-indicaties bekende allergie
Fenytoïne
Diphantoïne
Na+ kanalen
8-20 mg/l
bloeddyscrasieën
cave: non-lineaire
(trombocytopenie,
kinetiek (bij verdubbeling van
leukopenie, anemie, 12-36 uur
de dosering, stijgt de
anaplastische anemie, pancytopenie) porfyrie
concentratie meer
cardiale
dan evenredig)
ritmestoornissen zwangerschap (relatief) mitochondriopathie
Natriumvalproaat / valproinezuur
Na+ Depakine
kanalen
lever- of 50-100 mg/l
10-15 uur
GABA
pancreasfunctiestoornis porfyrie zwangerschap (relatief)
Levetiracetam
Keppra
GABA Ca
2+
niet bekend;
7-10 uur
bekende allergie
Spiegels anti-epileptica -
Bij pre-existent gebruik van anti-epileptica bij opname uitgangswaarde afnemen.
-
Spiegel controle na 3 giften na de laatste dosis aanpassing
-
Bij stabiele patiënten 1/week spiegel controle (Bij IC patiënten ook ammoniak bepalen bij valproaat gebruik)
-
Veranderingen in kliniek (bv nierfunctie/leverfunctie) of bij staken/starten interacterende medicatie overwegen spiegels te bepalen.
-
Bij gebruik van fenytoïne en natriumvalproaat op de IC vrije fracties bepalen: deze vrije fractie dient ongeveer 10% te zijn van de totale plasmaconcentratie, d.w.z. 0,8 – 2 mg/lvoor fenytoine, 5-10 mg/l voor natriumvalproaat.
Farmacokinetiek/dynamiek -
Let op geneesmiddelen interacties. SSRI’s, cimetidine, macrolide antibiotica en antimycotica leiden tot een verlaagd metabolisme van benzodiazepines en dus verhoogde plasma-concentraties. Fenytoïne, fenobarbital en carbamazepine leiden tot een versnelde klaring van benzodiazepines en verkorten daarmee de T1/2 .
-
Bij gelijktijdig gebruik van fenytoine en natriumvalproaat treedt er verdringing op thv de receptor. Spiegels van beide middelen dienen te worden gecontroleerd.
-
Bij gebruik van natriumvalproaat kan een stijging van ammoniak optreden.
-
Bij gebruik van propofol kan een propofolinfusie syndroom optreden.
-
Bij verandering van nierfunctie kan zowel een verandering in klaring als ook een verandering in eiwitbinding optreden.
5. Diagnostiek super refractaire status epilepticus Wanneer de oorzaak van de SRSE onbekend blijft na eerdere diagnostiek, kan in overleg met de neuroloog verdere diagnostiek ingezet worden. Onderstaande aandoeningen en bijbehorend aanvullend onderzoek kunnen hierbij overwogen worden. Dit overzicht dient als een leidraad en is daarmee geen verplicht stappenplan noch uitputtend.
6. Afspraken KNF tav verrichten EEG Een electro-encephalogram (EEG) dient vervaardigd te worden: - Bij een patiënt op de afdeling Neurologie / SEH waarbij na behandeling van de epilepsie het bewustzijn niet geleidelijk verbetert. In de praktijk: als 30-60 minuten na het verdwijnen van de klinische trekkingen nog geen herstellend bewustzijn wordt gezien dient een EEG verricht te worden om een non-convulsieve status epilepticus uit te sluiten. Afwezigheid van voor epilepsie verdachte afwijkingen (oogbewegingen etc) sluit een NCSE niet uit. - Bij behandeling van een status epilepticus met sedatie/anesthesie op de afdeling Intensive Care wanneer de trekkingen verdwenen zijn, om een non-convulsieve status epilepticus uit te sluiten bij een patiënt die een convulsieve status epilepticus doormaakte - Bij een patiënt met een verlaagd bewustzijn waarbij een gerede klinische verdenking bestaat op een NCSE of complex-partiële status epilepticus. Bij aanwezigheid van klinische verschijnselen die passen bij oculaire of subtiele motore verschijnselen (tabel 1, voor mimics zie tabel 2) en pre-existent cerebraal letsel: overleg met het staflid KNF (06-53648394) over het met spoed verrichten van een EEG buiten kantooruren. Bij afwezigheid van passende oculaire of subtiele motore afwijkingen (tabel 1) wordt het EEG 'electief' binnen 24 uur verricht. - Bij het starten van een thiopental coma. Indien mogelijk bij voorkeur starten thiopental tijdens kantooruren. Daarbuiten in overleg met dienstdoende KNF. Na staken van thiopental in overleg op indicatie EEG herhalen om toename bewustzijn en effect behandeling SE te evalueren. Bij opbouw worden zodra een adequaat burst-suppression patroon bereikt is de registratie gestaakt en de EEG electroden verwijderd. Deze worden bij de EEG controle tijdens afbouwen weer aangebracht. Dit m.n. om huidbeschadigingen te voorkomen - Bij twijfel over organiciteit cq verdenking op pseudo-epilepsie NB: - Zolang de patiënt trekkingen vertoont of anderzins klinisch beoordeelbaar is, is het doorgaans niet zinvol een EEG te maken. - Indien langdurig EEG monitoren onvermijdelijk is worden de electroden bij voorkeur om de 3 dagen afgehaald en pas na 12-24 uur weer aangebracht om huidbeschadigingen te voorkomen.
Tabel 1. Oculaire afwijkingen NCSE
Oculaire afwijkingen NIET
Localisatie van (oorzaak)
geassocieerd met NCSE ↓
fenomeen ↓
Spontane nystagmus
Spontane nystagmus (upbeat/
Hersenstam, cerebellum
(horizontaal)
downbeat)
Tonische oogdeviatie
Oftalmoplegie
↓
Hersenstam of neuromusculaire overgang
Ocular ’flutter’ (horizontale
Hersenstam
beweging) Opsoclonus (multidirectionele
Hersenstam
beweging) Ocular ‘bobbing’
Pons
Rolling eye movements (slaap)
-
Square wave jerks
Cerebellum
Bilaterale Hippus (pupillaire
Frontaal - hypothalamus -
athetose)
stam (verbindingen)
Subtiele motore afwijkingen NCSE Automatismen “Twitching” gelaat incl. periorbitaal / ledematen / abdomen Transiente anisocorie
Tabel 2. Mimics van myoclonieën bij een Status Epilepticus Onwillekeurige bewegingen van ledematen, romp, gelaat of ogen als uiting van encefalopathie of beschadiging hersenstam Acute bewegingsstoornissen (tremor, dystonie, chorea, myoclonus) Clonus bij spasticiteit (Koude) rillingen bij sepsis, sedatie of na anesthesie Functionele aanvallen
7.Status epilepticus tijdens zwangerschap
-
Er is onvoldoende bewijs voor een verhoogd risico op SE tijdens de zwangerschap.
-
De oorzaken van een SE tijdens de zwangerschap zijn in pincipe gelijk aan de normale populatie, behalve dat ook gedacht moet worden aan convulsies in het kader van eclampsie. De behandeling hiervan staat hieronder beschreven.
-
Studies betreffende een aangepaste behandeling van SE tijdens de zwangerschap worden niet gevonden. Vanwege de bekende teratogeniciteit van valproïnezuur en fenytoïne, en ondanks beperkte aanwijzingen van gematigde teratogeniciteit van levetiracetam tijdens chronische behandeling van epilepsie wordt geadviseerd de SE te couperen met levetiracetam. (8,9) Voor de onderhoudsbehandeling kunnen eventueel aanwezige AEP opgehoogd worden of kan gestart worden met carbamazepine of lamotrigine. (zie richtlijn Epilepsie)
Behandeling convulsies bij eclampsie -
Bij bijna de helft van de vrouwen met eclampsie ontstaan de insulten post-partum.
-
Magnesiumsulfaat is eerste keus bij de behandeling van insulten in het kader van eclampsie. Oplaaddosering: 4-6 gram in 10-30 minuten iv Onderhoudsdosering: 1 gram/ uur iv Na 24 uur kan de toediening van magnesiumsulfaat gestaakt worden. Bij herhaalde insulten kan maximaal 2 maal een extra bolus van 2 gram gegeven worden.
Bij overdosering 10 ml calciumlevulaat of calciumgluconaat (= 1 g) in 5 minuten intraveneus
8.Leidraad diagnostiek en behandeling complex-partiële status epilepticus Operationele definitie complex partiële status epilepticus (CPSE): -
persisterende gedrag- en/of bewustzijnsveranderingen met geassocieerd EEG correlaat o
complex-partiële SE (CPSE; vanuit focale epilepsie, meestal secundair aan cerebrale lesie)
Een complex partiële non-convulsieve (d.w.z. zonder focale trekkingen) status epilepticus kan moeilijk te diagnosticeren zijn. Denk hieraan bij verwarde personen met onbegrepen bewustzijnsverandering (vernauwing of verlaging), simpele motore verschijnselen zoals knipperen en automatismen (smakken, handenwrijven, etc). Differentiaal diagnostisch moet een delier / encefalopathie als meest voorkomende oorzaak van fluctuerend bewustzijn overwogen worden, zeker indien er door pre-existent cerebraal letsel sprake is van een "kwetsbaar brein". De diagnose (non-convulsieve) CPSE kan bevestigd worden middels EEG. De behandeling van een complex partiële status epilepticus is gelijk aan die convulsieve status epilepticus, maar minder urgent vanwege de lagere kans op complicaties zoals hyperthermie, ademhalingsproblemen, rhabdomyolyse, electrolytstoornissen etc. Overweeg een complex-partiële status epilepticus (CPSE) bij: -
fluctuerend bewustzijn en/of
-
verward of stereotyp gedrag ("automatismen")
bij patiënt: -
met (bekende) focale cerebrale lesie, meestal temporaal of frontaal
-
met subtiele of sporadische trekkingen gelaat of ledematen
-
op leeftijd, waarbij delier na aanvullend onderzoek als verklaring onwaarschijnlijk is
Actie bij gerede verdenking op CPSE: -
Opname en EEG op afdeling ter bevestiging diagnose
Nota bene: -
CPSE resulteert zelden in extra cerebrale schade, derhalve is er tijd voor klinische observatie
-
Overweeg m.n. bij ouderen met gedeeltelijk bewaard bewustzijn orale benzodiazepines en/of anti-epilepticum i.v.m. risico op hypotensie en ademdepressie bij iv gebruik
-
CPSE kan generaliseren en (tijdelijk) overgaan in een GCSE
Orale benzodiazepines Midazolam Clonazepam
3.75-7.5 mg, 1x
Tmax 0.5/1.5
herhalen
uur
1-2 mg/dag, 1x
Tmax 1-4 uur
herhalen
Behandeling complex-partiële status epilepticus:
De behandeling is in essentie dezelfde als voor een gegeneraliseerde status epilepticus (Zie Behandelschema 1). Echter, bij een partiële status epilepticus kan meer tijd genomen worden voor diagnostiek, behandeling en observatie. In principe wordt geen thiopental coma toegepast.
Referenties
1 Neligan A,Shorvon SD. Prognostic factors, morbidity and mortality in tonic-clonic status epilepticus: a review. Epilepsy Res 2011;93:1-10. 2 Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2011;17:94-100. 3 Koubeissi M,Alshekhlee A. In-hospital mortality of generalized convulsive status epilepticus: a large US sample. Neurology 2007;69:886-893. 4 Rossetti AO,Lowenstein DH. Management of refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers. Lancet Neurol 2011;10:922-930. 5 Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2011;17:94-100. 6 Shorvon S,Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011;134:2802-2818. 7 Kam PC,Cardone D. Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 2007;62:690-701.
