Geen roze wolk Psychische klachten & zwangerschap Maaike Kloosterman-de Groot
Inleidend verhaal • Op het internet….
Indeling van de presentatie • • • • • • •
Inleiding Psychiatrische problemen in de zwangerschap Risicofactoren Gevolgen voor het kind Wel of geen medicatie? POP-overleg Vragen?
Inleiding • • • •
Maternale sterfte 11 per 100.00 zwangeren Suïcide: 30,7% van de indirecte moedersterfte 80 zwangeren of kraamvrouwen / 10 jaar Psychiatrische stoornissen in zwangerschap en kraambed 10-15%
Schutte et al 2007
Psychiatrische problemen 1. 2. 3.
Depressie in de zwangerschap Postpartum blues Postpartum depressie
4.
Postpartum psychose
Depressie A.
Sombere stemming gedurende grootste deel van de dag en/of Niet meer kunnen genieten, verlies interesse.
B. – – – – – – –
Slecht slapen Eetlust/ gewichts verlies Lichamelijke onrust of traagheid Vermoeidheid, verlies energie Verminderde concentratie en besluiteloosheid Gevoelens van waardeloosheid en schuld Suïcidaliteit, doodsgedachten
Gedurende tenminste twee weken, merendeel van de dagen
Depressie in de zwangerschap • Zwangerschap beschermt niet! • 5-10% van de zwangeren • Risicofactoren: – – – – – –
Depressie i.a Stressvolle life-events Weinig sociale steun Huiselijk geweld Staken antidepressiva Ongewenste zwangerschap
Depressie in de zwangerschap • Gevolgen: – Slechtere lichamelijk conditie van patiente – Verhoogd risico op: • • • • •
– – – – – –
miskraam groeiachterstand vroeggeboorte congenitale afwijkingen hypertensie
Negatieve invloed op ontwikkeling van het kind (cortisol) Huilbaby Werkverzuim Middelenmisbruik Postpartum depressie (risico 25%) Suïcidepoging
Postpartum blues • • • •
3 dagen tot 2 weken postpartum (m.n. dag 5) Hormonale veranderingen 50-80% van de kraamvrouwen Klachten: – – – –
Milde, snelle stemmingswisselingen Labiliteit Prikkelbaarheid Slechter slapen gedurende enkele dagen
Wat te doen? • Uitleg, rust en nachtrust • Eventueel slaapmedicatie • Cave postpartum psychose of depressie indien: – Symptomen nemen in de loop van dagen in ernst toe – Symptomen duren langer dan 2 weken.
Postpartum depressie • 10-15% van alle kraamvrouwen • Symptomen: – – – – – –
Depressieve klachten angstklachten Paniekaanvallen Dwangmatig denken Irritatie Boosheid
• Vaak niet goed herkend • Herhalingsrisico: 50%
Postpartum depressie • Gevolgen: – Depressieve vader – Relatieproblemen – Werkverzuim – Invloed moeder-kind interactie – Gedragsproblemen van het kind op lange termijn – Suïcide poging
Wat te doen? • • • • • •
Toon begrip Beperkt info aanbieden Help met een dagprogramma Vaste rusttijden Eventueel slaapmedicatie Bij suïcidaliteit: – – – – –
Actief navragen Eerst veiligheid waarborgen Overleg met collega en arts / verloskundige Psychiater in consult vragen Schakel partner en familie in
Risicofactoren Psychische factoren
Obstetrische factoren
Overige
Depressie
Psychose
Paniekstoornis
Depressie i.a.
Psychose i.a.
Paniekstoornis i.a.
Psychische klachten in de zwangerschap
Bipolaire stoornis i.a. of in familie
Ongeplande of ongewenste zwangerschap
Primigravida
Pregnancy induced hypertension
Sectio
Spoed sectio
Peri- of prenatale sterfte
Vroeg ontslag
Langdurige partus
Lage socio-economische status
Alleenstaand moederschap
Recent life-event
Weinig sociale ondersteuning
Weinig sociale ondersteuning Immigratie < 5 jaar voedingsproblemen Gevoel van controle-verlies bij partus
Dennis et al 2004 en Johnstone et al 2001
Medicatie • Dilemma! – Gevaar voor kind – Gevaar van depressie voor moeder en kind
• Voor- en nadelen afwegen – Nooit abrupt stoppen in de zwangerschap – Niet suggereren dat het beter is te stoppen
• Risico op hartafwijking iets toegenomen (0,5-1% wordt 1,5%) • 30% neonaten milde onttrekkingsverschijnselen, een klein percentage ernstiger • Lange termijn ontwikkeling van het kind mogelijk beïnvloed (nog onbekend). • Borstvoeding: advies op maat
Postpartum psychose • • • •
1-2 per 1000 kraamvrouwen (Kendell et al 1987) Ernstig en snel beloop in enkele dagen 75% binnen 2 weken postpartum, kan ook na maanden Symptomen: – – – – – – – –
Stoornis in logisch nadenken en waarnemen Hallucinaties Wanen Verward denken grote stemmingsveranderingen Bewustzijnswisselingen Desorientatie in tijd, plaats en persoon Ernstige slapeloosheid
Postpartum psychose • Gevolgen: – Gevaar voor moeder en kind: Suïcide en infanticide 4%
• Behandeling: – Opname of intensieve thuiszorg – Medicatie: antipsychoticum – Wordt vaak gevolgd door depressieve periode
Preventie? • SSRI: onduidelijk (Wisner et al 2001 en 2004) • Psychotherapie: niet aangetoond (Dennis et al 2005) • Biologische interventies: (Thyrax of progestagenen) niet bewezen effectief (Dennis et al 2004) • Multidisciplinaire benadering: lijkt effectief
POP-overleg • POP-poli = Psychiatrie, obstetrie en pediatrie- poli • Multidisciplinaire benadering; - gynaecoloog / klinisch verloskundige, - Medisch maatschappelijk werk - kinderarts - psychiater / nurse practioner
• Regelmatig overleg over zwangere patiënten. • Begonnen met “eigen” patiënten
Doelgroep • • • • • • • • • • • •
Zwangeren met psychiatrische aandoening i.a. Zwangeren met psychische klachten Angstige zwangeren Traumatische zwangerschap of partus i.a. Zwangeren die psychofarmaca gebruiken Eetstoornissen (Complexe sociale setting) (langdurige hyperemesis) (verslavingsproblematiek) (SSRI-gebruik) (zwangeren met eerstelijns verwante met een psychiatrische aandoening) (seksueel misbruik of mishandeling i.a.)
Wat? • • • •
Probleemomschrijving Multidisciplinair behandelplan voor de zwangerschap Afspraken over kraambed en begeleiding thuis postpartum Advies over medicatiegebruik in zwangerschap en bij borstvoeding • Opstellen noodplan • Goede terugkoppeling naar huisarts en andere hulpverleners • Inschakelen overige hulpverleningsinstanties zoals bijv extra kraamzorg, jeugdzorg e.d.
Hoe? • Prenatale controles door gynaecoloog en klinisch verloskundige, vaste begeleider • Begeleiding door medisch maatschappelijk werk • Indien nodig contact met psychiater • Eens per maand MDO over alle patiënten • Er wordt gewerkt m.b.v. zgn. POP-format
Stand van zaken • Van start sinds december 2009 • Eens per maand overleg – Patiëntenbespreking – Verder uitwerken logistiek – Tot zover 56 patiënten besproken, 36 inmiddels bevallen
• Toekomst: – Korte termijn: • Op www.lkpz.nl komt een online cursus voor gynaecologen en verloskundigen.
– Lange termijn: • Adviesorgaan voor 1e lijn en andere ziekenhuizen • Opzetten van cursussen
Voorbeeld POP-format • • • • • • • • • • • •
Van welke psychiatrische stoornis is er sprake? Is patiente onder behandeling van een psychiater, zo ja welke? Hoe is de sociale setting van patiente en partner? Medicatiegebruik? Welke zorg is al ingezet voor deze mw? Is mw al bekend bij medisch maatschappelijk werk? Hoe kunnen we deze patiente beter begeleiden? Extra consulten psychiatrie, EMDR, coachingstraject (H van Wijk, VSP). Is er een vaste begeleider van de zwangerschap? Is er een consult kinderarts noodzakelijk? Is er een AMK melding / VOTS / RM nodig? Hoe zal het kraambed er uit zien? Hoe ziet de begeleiding eruit na het kraambed? Moet er een noodplan worden opgesteld voor ontsporing tijdens de partus of in het kraambed?
Casus • • • • • • •
Mw V, 22-8-1974. G1P0 Gebruikt Citolapram via de huisarts Lange tijd op wachtlijst bij psychiatrie Aanmelding POP-overleg Contact psychiater en maatschappelijk werk Vaste verloskundige op de poli Spontaan in partu, per VE bevallen van zoon Jesse met een goede start.
Casus • • • • • • •
Kraambed deels klinisch Psychiater icc postpartum Kinderarts in consult + 48 uur observatie Goede overdracht naar psychiatrie 1e lijn Persoonlijk begeleidster op de hoogte gesteld Na 6 weken op nacontrole, geen bijzonderheden Erg tevreden over POP-overleg
Conclusie • Psychische klachten komen vaak voor in de zwangerschap • Ze worden vaak niet herkend • Klein deel van de maternale sterfte is aan deze klachten te wijten • Er moet een goede begeleiding komen voor deze zwangeren • Er zijn al op meerdere plaatsen in Nederland zgn. POPpoli’s • Deze Poli is nu in het UMCG opgezet
Vragen?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16.
A. Wewerinke, A. Honing, M.H.B. Heres en J.M.B. Wennink. Psychiatrische stoornissen bij zwangeren en kraamvrouwen. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 2006; 150:294-8 A. Visscher. Zwanger maar depri. Medisch contact 64 nr 5 2009. M. van den Berg. Psychische klachten tijdens de zwangerschap; Tijd voor een landelijke aanpak. Tijdschrift voor verloskundigen. Maart 2009. J.L. Klompenhouwer, A.M. van Hulst. Psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 1994; 138:1009-14 R.E. Kendell, J.C. Chalmers, C. Platz. Epdemilogy of puerperial psychosis. Britisch journal of psychiatry 1987; 150: 662-73 L.S. Seyfried, S.M. Marcus. Postpartum mood disorders. Int Rev Psychiatry 2003; 15:231-42 J. Heron, T.G. O’Connor, J. Evans, J. Golding, V. Glover. The course os anxiety and depression through pregnancy and the postpartum in a community sample. The ALSPAC Study Team. Journal of affective disorders 2004; 80: 65-73 C.L.Dennis, P.A. Janssens, J. Singer. Identifying women at risk for postpartum depression in the immediate postpartum period. Acta psychiatry Scand 2004; 110:338-46 K.L. Wisner, J.M. Perel, K.S. Peindl, B.H. Hanusa, C.M. Piontek, R.L. Findling. Prevention of postpartum depression: a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry 2004; 161: 1290-2 C.L. Dennis. Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal depression: systematic review. BMJ 2005; 331:15 A. Stocky, J Lynch. Acute psychiatric disturbance in pregnancy and puerperium. Baillieres Best pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000; 14: 73-87 MP Austin, SR Priest, EA Sullivan. Antenatal psychosocial assessment for reducing perinatal mental health morbidity. The Cochrane Collaboration 2009. S.R. Brand, MA en P.A. Brennan, PhD. Impact of antenatal and postpartum maternal mental illness : How are the children ? Clinical obstetrics and gynaecology, volume 52, nr 3. 2009 L.E. Ross, PhD and L.M. McLean, PhD, C.Psych. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Journal of clinical psychiatry 67:8, 2006. www.poppoli.nl www.wikepedia.org: diagnosis and statistical manual of mental disorders. www.lkpz.nl
