Gedragsstoornissen
1
Terminologie Gedragsstoornis = patroon waarbij steeds weerkerend agressie en/of regelovertredend gedragwordt gesteld, waarbij de fundamentele rechten van anderen worden geschonden
DSM-IV
Oppositional Defiant Disorder (Oppositioneel Opstandig gedrag) Conduct Disorder (Antisociale gedragsstoornis) Antisocial Personality Disorder
DSM 5
Idem: ODD Idem: CD, +/-callousunemotional specification Mogelijks: • Intermittent explosive disorder • Pyromanie • Kleptomanie
Dyssocial Pers. Dis.
2
Terminologie New in DSM 5: Disruptive mood dysregulation disorder
• severe recurrent temper outbursts in response to common stressors • grossly out of proportion in intensity or duration • three or more times per week • mood between temper outbursts is persistently negative • At least 12 months, 2 settings, onset before 10y Rationale = to catch the “irritable type” ultrarapid cycling BPD-II DSM-IV diagnoses But: overlap with severe ODD ! 3
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD)
Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag (≥4)
Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig
4
Antisociale gedragsstoornis (CD) Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag (≥ 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden Agressie tav van personen en dieren
Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit
Destructief tav eigendom
Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting 5
Antisociale gedragsstoornis (CD) vervolg
Oplichterij, diefstal
Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor eigen financieel voordeel,…) Diefstal (winkel, huis)
Ernstig regelovertredend gedrag
„s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar) 6
Callous-unemotional specification
≥2 during >12months – as a trait Lack of Remorse or Guilt Callous-Lack of Empathy:
disregards and is
unconcerned about the feelings of others.
Unconcerned about Performance: at school, work, or important activities. Shallow or Deficient Affect: Does not express
feelings or show emotions to others, except in ways that seem shallow or superficial (e.g., emotions are not consistent with actions; can turn emotions “on” or “off” quickly) or when they are used for gain (e.g., to manipulate or intimidate others).
7
Heterogeniteit
Overt / covert / autoriteitsconflicten (Loeber) Solitair / groep Agressief / delinquent (onwettig – strafbaar bij volwassenen) Childhood / adolescent onset (maturity gap ?) (Moffit)
Early onset (< 10j) • Sneller traject • meer life-course persistent • meer geweldadig, delinquent 8
Heterogeniteit
Reactieve (op bedreiging – provocatie) / proactieve agressie (berekend, gepland, uit op “beloning”) (Dodge)
Reactieve ~ mishandeling, ADHD, early onset, relatieproblemen leeftijdsgenoten
Psychopathie (antisocial + callous-unemotional)
Onoprecht vriendelijk, oppervlakkig affect, egocentrisch, gebrek aan empathie en schuldgevoel, schuld buiten zichzelf, geringe angst, grote stressbestendigheid Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling
9
Associaties Lager IQ: cave zwakbegaafdheid Leesstoornissen ADHD Ouder-kind relatiestoornissen Gezinsproblemen Lager SES Grootstedelijk milieu
10
Prevalentie
ODD: 1.5-4.5% CD: 0.5-1.5% Jongens/meisjes = 3-4/1
Meisjes vertonen meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie
11
Gedragsstoornis: dysfunctie?
Genetisch:
~ 40% erfelijk bepaald (meta-analyse Rhee & Waldman 2002) (en 42 % gedeelde omgeving; 18% niet-gedeelde omgeving) - Hoogst bij life-course persisters - M=J - Hoger op oudere leeftijd - Meer bij AS + CU-traits - Delinquentie als zodanig minder erfelijk bepaald - Overlap met genetische bepaaldheid ADHD en Middelenmisbruik
Moleculair genetisch (Baker ea 2006): • Serotonine-genen • Dopamine-genen • MAO-A-gen
Y-chromosoom: dubieus
12
Gedragsstoornis: disfunctie ?
Biofysische risicofactoren ? Geboortecomplicatie Roken tijdens ZW Ondervoeding tijdens ZW
OR x5
Structurele afwijkingen ?
Fronto-limbisch (Vloet ea 2008) • Inhibitie / anticipatie beloning/straf / sociale cognitie • Verwerking emoties and conditionering van angst 13
Functionele parameters:
Functionele beeldvorming:
Neurotransmissie:
Frontale onderactivatie Amygdala: inconsistent: > en < Serotonine - CSV < ~ impulsiviteit, woede Dopamine – serum < ~ agressie
Hormonaal:
Testosterone: bij volw >, maar bij K < Verlaagd cortisol bij stress (oa. Popma 2006) en minder vrijzetting van adrenaline • Hypoactieve HPA-as ? 14
Agressie-Uitlokkende signalen Auditieve of visuele prikkels activeren de amygdala, die op haar beurt de hypothalamus en het striatum activeert. Afhankelijk van de interpretatie van de sociale signalen in de frontale cortex, kan van daaruit de agressieve reactie geinhibeerd worden
OFC = orbitofrontal cortex MEA = Amygdala BNS= Striatum AHA = hypothalamus PAG = Hypofyse
15
Hypothalamohypofyse-bijnier as
De hypothalamus zendt het signaal door naar de hypofyse , die ACTH produceert Dit adrenocorticotroop hormoon activeert de bijnierschors Cortisolproduktie in de bijnierschors stimuleert de stressreactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus 16
Functionele parameters
Trager hartritme = meest consistent (Ortiz & Raine 2004) Ev. Door < autonoom ZS Fearlessness theory Stimulation seeking theory
17
Cognitieve disfuncties ?
Neuropsychologische associaties
Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne Quid: stoornis in empatisch vermogen bij CU ?
Sociale cognities
(Schachar)
(Dodge)
Negatieve attributiebias Gebrek aan empatisch vermogen Vijandschap veronderstellen bij anderen Agressie als probleemoplossend beschouwen
Sociale leerdeficits (Quay)
Defect in BIS bij neg. consequenties 18
Antisociaal gedrag als mentale stoornis?
Definitie Mentale stoornis 1960 Szasz: “the myth of mental illness” 1992: Wakefield: “Harmful dysfunction”
• Schadelijke deprivatie vgl; norm/cultuur • Interne dysfunctie (ontogenetisch) – bv. cognities, emoties, percepties ~ biologische processen)
Voldoet beeld van gedragsstoornis aan het concept “schadelijke dysfunctie?” 19
Gedragsstoornis: schadelijk?
Prognose?
Antisociaal spectrum: continuïteit +++ • ¼: ASP • 95% van volwassenen met ASP: begin op kinderleeftijd • delinquentie
Relatieproblemen Middelenmisbruik Gedrukte leerprestaties / schoolverlaters Zelfmoorddreiging/poging/suicide 20
Ouder-kind omgevingseffecten
Hechting
Sociale leertheorie
Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie (Bandura)
Modelling
Coërcieve interactiepatronen
(Patterson)
Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties
21
Kind weigert huiswerk te maken
Ouder dreigt Kind bozer
Ouder boos Kind agressief
Ouder geeft toe
Met agressie krijgt ou gelijk
Met agressie krijg ik gelijk
Coercieve interactie: wederzijdse dwang
Ouder dwingt af met agressie 22
4-fasenmodel kleutertijd
Lagere sch.
Adolescen.
Volwassen
Ontwikkeling coercieve interacties
Schools falen
Falen sociale relaties
Aansluiting deviante peers
Beperkte maatschappelijke integratie, delinquentie
Patterson, Reid, Dishion, 1992)
Uitholling ou gezag
Verlies ou gezag
Ouderlijke verwerping Antisociale attitude, middelengebruik, depressie, ontstemming 23
Biopsychosociaal model ZS: stresshormoon,
Ouders
testosterone, middelengebruik,
Contextuele th
Idem kind, depressie, psychopathie, verslaving, alleenstaande M
ExternWelzijnszorg
Gezinsstress Leeftijdsgenoten Media, cultuur
Kind Medicatie
Genetisch: temperament, ADHD, Genomgevingsinteractie: autonome en stressregulatie
Modelling,Hechting, Coërcieve ouderkind interacties Orthopedagogie
Sociale cognities, Probleemopl.vaard. Psychotherapie
Gedragsstoornis
Medicatie 24
Gen-omgevingssamenspel Gen-omgevingscorrelaties Gen-omgevingsinteracties
Zie les “Uitleiding”
25
Behandeling Meest onderzocht, doch globale resultaten vooralsnog eerder teleurstellend Moeilijk bereikbare groep Meest efficiënt in stadium ODD Hoe vroeger hoe beter
26
Behandeling: kinderen
Meest effectief: Parent Management Training Social problem-solving skills training
• Sociaal cognitieve bias
Combinatie: meest effectief
Bij lichtere problemen:
Anger Management Coping Skills Training 27
Parent Management Training Vele varianten bv. Incredible years, triple-P (positive parenting program) Gemeenschappelijk:
nadruk op positieve bekrachtiging van goed gedrag via ouders terugschroeven van de coercieve patronen adequate negatieve consequenties
28
Beleid bij gedragsproblemen Valkuil: opbod van agressie Houding:
ontvankelijk voor argumenten consequent verwachtingen verwoorden geloof in verandering vertolken geloof in positieve krachten vertolken geen destructief model autoriteit wordt niet “afgedwongen” respect is een bewuste keuze. 29
Behandeling: jongeren
Gedragstherapeutische gezinstherapie > onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities
Multisysteemtherapie
Ecologisch gerichte eclectische therapie t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten 30
Behandeling: medicatie Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor ADHD vaak ook effect op agressie Antipsychotica: Risperidone
(Risperdal®) (en in de praktijk ook Pipamperon (Dipiperone ®) heeft agressieremmende werking.
Maar: enkel een officiele indicatie bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren
31
