GEDACHTEWISSELING. over de studie Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang met de heer Freek Louckx, auteur VERSLAG

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Zitting 2007-2008 6 februari 2008

GEDACHTEWISSELING over de studie ‘Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang’ met de heer Freek Louckx, auteur VERSLAG namens de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin uitgebracht door de dames Trees Merckx-Van Goey en Sonja Claes

3910 WEL

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Samenstelling van de commissie: Voorzitter: de heer Luc Martens. Vaste leden: mevrouw Marijke Dillen, de heren Felix Strackx, Erik Tack, de dames Greet Van Linter, Gerda Van Steenberge; mevrouw Sonja Claes, de heer Tom Dehaene, mevrouw Vera Jans, de heer Luc Martens; de dames Margriet Hermans, Anne Marie Hoebeke, Vera Van der Borght; de heer Bart Caron, mevrouw Elke Roex, de heer Bart Van Malderen. Plaatsvervangers: de heer Erik Arckens, mevrouw Agnes Bruyninckx, de heer Johan Deckmyn, mevrouw An Michiels, de heer Leo Pieters; mevrouw Cathy Berx, de heer Paul Delva, de dames Cindy Franssen, Trees Merckx-Van Goey; de heer Marc Cordeel, mevrouw Hilde Eeckhout, de heer Bob Verstraete; de dames Else De Wachter, Michèle Hostekint, Els Robeyns. Toegevoegde leden: mevrouw Mieke Vogels; mevrouw Helga Stevens.

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

INHOUD Blz. 1. Uiteenzetting door de heer Freek Louckx, assistent van de vakgroep Sociaal Recht van de Vrije Universiteit Brussel...................................................................................................

4

2. Bespreking....................................................................................................................................

9

Bijlage: Presentatie ‘Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang’..............................

11

______________________

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Dames en Heren, De Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin hield op 4 december 2007 een gedachtewisseling met de heer Freek Louckx, assistent van de vakgroep Sociaal Recht van de Vrije Universiteit Brussel, over zijn studie ‘Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang’.

1. Uiteenzetting door de heer Freek Louckx, assistent van de vakgroep Sociaal Recht van de Vrije Universiteit Brussel

de Belgische gezondheidszorg. Tenslotte zal hij proberen aan te tonen dat het Europees recht ook een mogelijkheid laat om te ontkomen aan de onverkorte toepassing van het mededingingsrecht. Binnen de huidige Belgische juridische context lijken de voorwaarden om af te wijken van de toepassing van de mededingingsregels echter onvoldoende vervuld. De conclusie is dat er een reëel risico is op deregulering. Daar stopt de rechtswetenschappelijke analyse. Dat kan een aanzet zijn voor het beleidsniveau om grondiger over dit probleem na te denken.

Eerst schetst de heer Louckx de probleemstelling. Deze ontstaat in essentie uit de vaststelling dat op verschillende beleidsniveaus verschillende beleidsdoelstellingen worden nagestreefd. Op het Europese niveau wordt de competitiviteit van de economie binnen de gemeenschappelijke markt gegarandeerd en bevorderd, terwijl de eigenlijke organisatie van de gezondheidszorg plaatsvindt op het Belgische en het Vlaamse niveau.

Om de probleemstelling toe te lichten, staat hij eerst even stil bij de functie van het Europese mededingingsrecht, dat deel uitmaakt van het Europese gemeenschapsverdrag. Het is fundamenteel een middel dat, binnen het Europese concept van economische integratie, moet bijdragen tot het uitbouwen van een gemeenschappelijke markt. De fundamentele doelstelling van de Europese Gemeenschap (EG) is namelijk de realisatie van één grote gemeenschappelijke economische markt. Dit economische integratieproces wordt gerealiseerd door hetgeen de auteur Dennis Swann omschrijft als ‘competitive trade interpenetration’. Men tracht de gemeenschappelijke markt te garanderen via de garantie van het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal. Men rekent erop dat heel dit proces van economische integratie gedreven zal worden door de werking van het vrijemarktmechanisme en het effect van de concurrentie. Het Europese mededingingsrecht beoogt dan ook in het bijzonder de bevordering van die competitieve markteconomie. Het probeert de verstoring van de concurrentie te verhinderen en zo de economische efficiëntie te optimaliseren. Typisch voor het Europese mededingingsrecht is ook de aandacht voor het ‘level playing field’. Dat betekent dat men probeert te garanderen dat ondernemingen met gelijke kansen met elkaar kunnen concurreren op een bepaalde markt.

Via een juridische analyse wil hij aantonen dat er in deze constellatie een reëel risico ontstaat op een deregulering van de huidige gezondheidszorg door de toepasselijkheid van het Europese mededingingsrecht in deze sector. De juridische analyse bevat drie grote delen. Eerst zal hij aantonen hoe aan het Europese mededingingsrecht – de concurrentieregels die op Europees niveau gelden – doorwerking wordt verleend in het domein van de gezondheidszorg. Via drie concrete hypothesen zal hij vervolgens proberen aan te tonen welke implicaties dat kan hebben voor

Drie bepalingen van het mededingingsrecht spelen een belangrijke rol, met name de artikelen 81, 82 en 87 van het EG-Verdrag. Artikel 81 van het verdrag houdt een voorwaardelijk verbod in op overeenkomsten, maar ook op beslissingen en onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen en verenigingen van ondernemingen, die de concurrentie zouden beperken of vervalsen. Dat wordt ook wel het kartelverbod genoemd. Het gaat bijvoorbeeld om beslissingen of afspraken van ondernemingen of verenigingen van ondernemingen waarbij verkoop- of

De heer Freek Louckx is blij dat hij zijn onderzoek ‘Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang’ kan komen toelichten in het Vlaams Parlement. Onder meer daar kan het immers de maatschappelijke meerwaarde krijgen die hij ermee beoogt. Het onderzoek gaat in wezen over de verhouding tussen competitiviteit en financiële toegankelijkheid in de organisatie van de gezondheidszorg. Het gaat in het bijzonder in op de vraag in welke mate er vanuit die optiek een conflict kan ontstaan tussen het Europese recht en de wijze waarop de gezondheidszorg in België en Vlaanderen georganiseerd is. Dit onderzoek zal op vrijdag 7 december 2007 worden toegelicht op een studiedag. Het integrale onderzoek zal ook worden gepubliceerd in boekvorm.

aankoopprijzen worden bepaald. Artikel 82 omvat een voorwaardelijk verbod op het misbruik van machtspositie op de gemeenschappelijke markt. Artikel 87 is zo mogelijk nog fundamenteler: het omvat een voorwaardelijk verbod op financiële steunmaatregelen van de overheid aan ondernemingen, bijvoorbeeld de toekenning van subsidies. Hij weegt deze gegevens af tegen de manier waarop de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg is georganiseerd door nationale overheden in diverse lidstaten. Voor een goed begrip daarvan moet men echter een aantal lessen uit de gezondheidseconomie in het achterhoofd houden. Een eerste les is dat het marktresultaat van een vrije, concurrentiële ziekteverzekeringsmarkt leidt tot wat gemeenzaam wordt beschouwd als sociale onrechtvaardigheid. In een vrije concurrentiële ziekteverzekeringsmarkt zal concurrentie meer bepaald risicoselectie en premiedifferentiatie door verzekeraars stimuleren. Het marktresultaat daarvan is dat mensen met een lage koopkracht en een hoog ziekterisico finaal geen mogelijkheid meer hebben om zich een ziekteverzekering aan te schaffen. Een tweede les van de gezondheidseconomie is dat het vrijemarktmechanisme in de zorgverstrekking zelden of nooit optimaal functioneert. Typisch voor de zorgverstrekkingsmarkt is dat er inzake informatie een asymmetrie bestaat tussen de patiënt en de zorgverlener. De twee partijen die betrokken zijn bij het verhandelen van gezondheidszorg, beschikken niet over dezelfde informatie over de prijs en kwaliteit van de koopwaar, als men gezondheidszorg zo mag noemen. Het gevolg daarvan is dat het prijsmechanisme dat het functioneren van de markt zou moeten garanderen, hier niet adequaat functioneert. Vanuit dit perspectief hanteren overheden twee belangrijke technieken om de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg te garanderen. Een eerste techniek bestaat in de introductie van verplichte sociale ziekteverzekeringen. Daarbij is het de bedoeling om het individuele ziekterisico van de burger te neutraliseren, vooral in de kostprijs van zijn ziekteverzekering. In België bestaat er een wettelijke ziektekostenverzekering, die daarnaast ook inkomenssolidariteit genereert. Vermits de wettelijke ziektekostenverzekering echter steeds minder de werkelijke kosten van de gezondheidszorg dekt, ontstaat er een markt voor aanvullende sociale ziekteverzekeringen. De Fondsen voor Bestaanszekerheid en de ziekenfondsen spelen daarin een rol.

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

De prijs van het verzekeringsmechanisme is echter afhankelijk van de prijs van de zorgverstrekking zelf. Vandaar dat het garanderen van de financiële toegankelijkheid ook leidt tot het reguleren van de aanbodzijde van de zorgmarkt. Men probeert de kostprijs van de medische zorgverlening te beheersen, onder meer door bepaalde voorzieningen te betoelagen. De heer Louckx denkt daarbij onder meer aan de infrastructuursubsidies voor de ziekenhuizen. Ook het stimuleren van afspraken tussen zorgverleners en ziekteverzekeraars, opdat ze samen een initiatief voor kostenbeheersing zouden ontwikkelen, kan in dat kader begrepen worden. De probleemstelling van het onderzoek bestaat uit de volgende tegenstelling: het Europese mededingingsrecht verbiedt in principe prijsafspraken tussen ondernemingen, terwijl de Belgische overheid prijsafspraken tussen zorgverleners en ziekteverzekeraars stimuleert in het kader van de garantie van de financiële toegankelijkheid. Waar het Europese mededingingsrecht in artikel 82 in principe het misbruik van een machtspositie op de markt verbiedt, introduceert de Belgische overheid verplichte sociale verzekeringen binnen de gezondheidszorg, waardoor ze de ondernemingen die deze verzekeringsregelingen beheren, potentieel een dominante positie op de markt verleent. Ten slotte verbiedt het Europese mededingingsrecht onder voorwaarden ook in principe de subsidiëring van ondernemingen, terwijl de Vlaamse overheid bepaalde zorgverstrekkers, bijvoorbeeld bepaalde ziekenhuizen, financiële toelagen verleent. De contradictie tussen die verschillende beleidsdoelstellingen en de manier waarop ze geformaliseerd zijn in het juridische arsenaal vormt het onderwerp van zijn onderzoek. De fundamentele vraag die hij zich heeft gesteld is, of de toepassing van het Europese mededingingsrecht in de gezondheidszorg de maatregelen van de lidstaten, en in het bijzonder van België, om de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg te garanderen, niet dreigt te dereguleren. Om een antwoord te vinden op deze vraag, moet men zich vooreerst afvragen of het Europese mededingingsrecht toepasselijk is in de sector van de gezondheidszorg. Welnu, de toepassing van het Europese mededingingsrecht wordt gedetermineerd door het ondernemingsbegrip. Concurrentieregels zijn gemaakt voor ondernemingen. Het Europees Hof van Justitie (EHJ) hanteert een louter functionele benadering van het ondernemingsbegrip. Elke enti-

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

teit die een economische activiteit uitoefent, wordt beschouwd als een onderneming. Het EHJ preciseert dat een economische activiteit bestaat in het aanbieden van goederen of diensten op de markt. Zijn de verstrekkers van medische zorgen en de ziekteverzekeraars ondernemers? De verstrekkers van medische zorgen lijken in principe als ondernemers te kunnen worden beschouwd. Om uit te maken of een bepaalde dienstverlening al dan niet een economisch karakter heeft, hecht het EHJ determinerend belang aan het al dan niet betalen van een vergoeding voor de verstrekte prestatie. In het kader van de liberale stelsels van de gezondheidszorg betaalt de patiënt altijd een zekere prijs, weliswaar soms een beperkte, voor de medische diensten die hem worden aangeboden. In het kader van het vrij verkeer van diensten besluit het EHJ aldus systematisch dat de verstrekking van gezondheidszorg tegen een vergoeding een economische activiteit is. Dat diezelfde redenering ook geldt in het kader van het concurrentierecht, is gebleken in de zaak-Pavlov. Er is ook geen enkele indicatie voorhanden om in deze een onderscheid te maken tussen intramurale of extramurale zorg. Uit de beslissingspraktijk van de Europese Commissie blijkt trouwens duidelijk dat de Commissie ziekenhuizen als ondernemingen beschouwt, althans bij de toepassing van de regels inzake staatssteun. Er zijn uitzonderingen op dit principe voor stelsels van publieke gezondheidszorg, waarbij de gezondheidszorg uit belastingsmiddelen wordt gefinancierd en er gratis zorgen worden verstrekt aan de patiënt. In de rechtspraak van het gerecht van eerste aanleg zijn er indicaties dat de entiteiten die deze vorm van gezondheidszorg aanbieden, buiten het ondernemingsbegrip vallen. Daar speelt het concurrentierecht dus niet. De ziekteverzekeraars worden eveneens als ondernemingen beschouwd, aangezien er voor de verzekering een premie wordt betaald. Het EHJ maakt een uitzondering indien deze entiteiten een zuiver socialeverzekeringsactiviteit verrichten, maar die uitzondering wordt vrij restrictief ingevuld. Een eerste voorwaarde om het beheer van een bepaalde verzekeringsregeling als een zuiver sociale activiteit te kunnen beschouwen, is dat het solidariteitsprincipe wordt toegepast in de betrokken regeling. Niet elke vorm van solidariteit komt trouwens hiervoor in aanmerking. De solidariteit dient gepaard te gaan met inkomensherverdeling. Een tweede voorwaarde is dat de staat de betrokken entiteit belast met het beheer

van de regeling en dat hij de verschuldigde bijdragen en de te verlenen prestaties determineert. Het gebrek aan winstoogmerk van de bewuste entiteit, de sociale doelstelling van de regeling en de verplichting tot aansluiting zijn dus in wezen irrelevant om te bepalen of het beheer van een bepaalde verzekeringsregeling al dan niet een economisch karakter heeft. De toepassing van deze uitzondering maakt dat de entiteiten die instaan voor het beheer van een wettelijke basisregeling van sociale zekerheid, in de regel niet onder het ondernemingsbegrip ressorteren. Voor België betekent dit alles dat de verstrekkers van medische zorgen – ook de ziekenhuizen – die een prijs betaald krijgen voor hun diensten, met redelijke waarschijnlijkheid als ondernemingen te kwalificeren zijn. De ziekenfondsen zijn geen ondernemingen voor zover ze belast zijn met de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekering. Daar gaat het immers om een zuiver socialeverzekeringsactiviteit. Het feit dat de ziekenfondsen voor die ene activiteit buiten de ondernemingskwalificatie vallen, betekent echter niet dat dit automatisch voor al hun activiteiten het geval is. Voor het beheer van aanvullende hospitalisatieverzekeringen kunnen ze wel degelijk als ondernemingen worden beschouwd. Fondsen voor Bestaanszekerheid die op sectoraal vlak belast zijn met het beheer van aanvullende ziekteverzekeringen, kunnen eveneens als ondernemingen worden gekwalificeerd. Het gevolg is dat de staat in zijn betrekkingen met deze ‘ondernemingen’ de Europese concurrentieregels zal moeten respecteren. Inzake de implicaties van de toepassing van het Europese mededingingsrecht voor de Belgische gezondheidszorg heeft hij drie hypotheses onderzocht, met verrassend resultaat. Vanuit hetzelfde perspectief kunnen er evenwel nog talrijke andere hypothesen gesteld en geverifieerd worden. Een eerste hypothese die hij onderzocht heeft, was gebaseerd op de rechtspraak van het EHJ. Op basis van de artikelen 10 en 81 van het EG-Verdrag mogen lidstaten het sluiten van overeenkomsten in strijd met artikel 81 van het verdrag niet begunstigen of opleggen. Ze mogen hun verantwoordelijkheid voor het nemen van besluiten tot interventie op economisch gebied ook niet delegeren aan particuliere marktdeelnemers. Als de staat het sluiten van dergelijke overeenkomsten niet mag stimuleren, is er dan geen probleem met de wettelijke ziektekostenverzekering, die een duidelijke aanzet geeft tot het sluiten van tariefakkoorden omtrent de honoraria van artsen?

De heer Louckx komt tot een genuanceerde, maar niet echt geruststellende conclusie. Binnen de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen, waar die akkoorden worden gesloten, moeten de vertegenwoordigers van de artsen niet alleen rekening houden met de belangen van verzekeringsinstellingen, maar ook met begrotingsnormen en met criteria inzake de volumebeheersing. Die laatste twee kunnen wellicht worden beschouwd als criteria van algemeen belang. Als men daarmee rekening houdt, zijn er volgens de rechtspraak van het EHJ argumenten voorhanden om te stellen dat de vertegenwoordigers van artsen die mee die tariefakkoorden sluiten, niet handelen als een ondernemingsvereniging. Dan kan er ook geen sprake zijn van een schending van het EG-Verdrag door de Belgische Staat. Er is echter ook een andere redenering mogelijk. De rechtspraak van het EHJ terzake omvat tevens criteria die verband houden met de onafhankelijkheid van de betrokkenen en met hun verhouding ten aanzien van de vertegenwoordigers van de overheid. In het kader van de Nationale Commissie ArtsenZiekenfondsen kunnen de vertegenwoordigers van de geneesheren niet worden beschouwd als – van hun beroepsgenoten – onafhankelijke deskundigen. In de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen vormen ze ook geen minderheid ten overstaan van de vertegenwoordigers van de overheid. In die commissie zit namelijk slechts een niet-stemgerechtigde vertegenwoordiger van de overheid. Als men decisief belang hecht aan het feit dat die criteria die afkomstig zijn van de rechtspraak van het EHJ, niet vervuld zijn, dan kan de Belgische staat in schending worden bevonden van het EU-Verdrag door met artikel 81 strijdige overeenkomsten op te leggen of te begunstigen en het effect daarvan te versterken. Die laatste redenering acht hijzelf echter weinig waarschijnlijk. Hij veronderstelt dat de criteria van algemeen belang die gerespecteerd moeten worden in het kader van de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen, kunnen prevaleren. Daarom denkt hij dat de conclusie moet zijn dat er geen schending is van het verdrag. Het is dus een afweging tussen twee mogelijke redeneringen. De ene is in het voordeel van de Belgische organisatie van de ziektekostenverzekering, de andere kan ze helemaal onderuit halen. De heer Louckx heeft ook de toepassing van artikel 82 en van artikel 86, paragraaf 1, van het EG-Verdrag onderzocht. In een bepaalde rechtspraak van het EHJ worden beide artikelen samen gelezen. Dat brengt mee dat een onderneming die op het grondgebied van

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

een lidstaat een wettelijk monopolie krijgt voor een bepaalde economische activiteit, een machtspositie heeft op een substantieel deel van de gemeenschappelijke Europese markt. Dat is op zich niet in strijd met het verdrag. Een lidstaat handelt echter wel in strijd met het verdrag als de uitoefening van dat monopolierecht neerkomt op een misbruik van machtspositie. Sinds het arrest-Höffner beoordeelt het EHJ die vraag in functie van de economische efficiëntie van de toegekende uitsluitende rechten. Het Hof is gaan onderzoeken in welke mate de houders van een monopolie kunnen voldoen aan de marktvraag naar de betrokken activiteit. Dat lijkt misschien op zich nog geen probleem, ware het niet dat in een viertal zaken die redenering is toegepast op het domein van de sociale verzekeringen. In die rechtspraak bevestigt het EHJ dat de verplichting tot aansluiting bij een sectorale aanvullende pensioenverzekering leidt tot een ongeoorloofde concurrentiebeperking wanneer de voorziene prestaties niet beantwoorden aan de verzuchtingen van de aangesloten ondernemingen. Daarom heeft de heer Louckx onderzocht wat dit kan geven in de Belgische gezondheidszorg. Hij vroeg zich af of er dan geen probleem was met de algemeenverbindendverklaring van cao’s betreffende het beheer van sectorale aanvullende ziekteverzekeringen door de Fondsen voor Bestaanszekerheid. Door die algemeenverbindendverklaring gelden deze cao’s verplicht voor de betrokken bedrijfssector. De vaststelling waartoe die redenering leidt is dat de analogie met de zaken die hij heeft geschetst in het kader van de pensioenverzekeringen – Albany, Brentjens, Drijvende Bokken en Pavlov – volledig opgaat in het kader van de sectorale aanvullende ziekteverzekeringen. Wanneer de werkgevers die bij zo’n sectorale aanvullende ziekteverzekering aangesloten zijn, de economische efficiëntie van die verplichte regeling zouden aankaarten, dan kan, op grond van de huidige rechtspraak van het EHJ tot strijdigheid met het verdrag worden besloten. Een laatste hypothese die de heer Louckx heeft onderzocht ging over de toepassing van artikel 87, paragraaf 1, van het EG-Verdrag, dat een voorwaardelijk verbod bevat op de toekenning van steunmaatregelen door de overheid. De vraag is of de toelagen voor de bouw of herconditionering van een ziekenhuis of ziekenhuisdienst – in toepassing van artikel 46 van de Ziekenhuiswet – niet in strijd zijn met het verbod op steunmaatregelen dat op Europees niveau

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

geldt. Het antwoord was ontluisterend. Voor de betoelaging door de Vlaamse overheid via het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA) wordt wel degelijk voldaan aan alle voorwaarden voor de toepassing van artikel 87, paragraaf 1, van het verdrag. Het verbod op staatssteun kan dus gelden voor het toekennen van deze subsidies van het VIPA. Het verdrag biedt een aantal uitzonderingsgronden, maar geen daarvan is evenwel a priori toepasselijk. De onverkorte toepassing van het Europese mededingingsrecht dreigt dus effectief de organisatie van de Belgische gezondheidszorg te dereguleren. Gezien de doelstellingen van de diverse regelingen, resulteert dit op beleidsmatig niveau in een voorrang voor de bevordering van een competitieve markteconomie in de gezondheidszorg, ten koste van de garantie van de financiële toegankelijkheid. De heer Louckx ging dieper in op de vraag of er ruimte is voor afwijkingen van het mededingingsrecht in het kader van de gezondheidszorg. Dat is de essentie van zijn onderzoek. Daarbij moet men aandacht hebben voor de rol van diensten van algemeen belang in het kader van het Europese recht. De Europese Commissie gaat er in haar beleidsdocumenten van uit dat het vrijemarktmechanisme een optimale verdeling van middelen voor de hele samenleving bewerkstelligt. Tegelijkertijd erkent ze ook dat dit voor bepaalde activiteiten niet het geval is, bijvoorbeeld omdat de kostprijs te hoog zou worden voor consumenten met een te geringe koopkracht. Vanuit dat laatste perspectief aanvaardt de Commissie dat het de taak is van de overheid om diensten van algemeen belang te garanderen wanneer de krachten van de markt daartoe niet in staat zijn. De voorwaarden waaronder dit kan gebeuren – men wijkt immers af van de fundamentele uitgangspunten van een Europese economische integratie – staan in artikel 86, paragraaf 2, van het EG-Verdrag. Dat artikel stipuleert dat ondernemingen die belast zijn met een dienst van algemeen economisch belang, principieel onderworpen zijn aan het Gemeenschapsrecht. Een afwijking is mogelijk indien de toepassing van dat gemeenschapsrecht de vervulling van hun bijzondere taak, in rechte of in feite, zou verhinderen. Een afwijking is mogelijk in zoverre die niet strijdig is met het belang van de Gemeenschap. Die bepaling is een sleutelelement. Ze laat immers toe af te wijken van het mededingingsrecht voor diensten van algemeen economisch belang.

Opdat artikel 86, paragraaf 2, van het verdrag die afwijking zou toelaten, moet evenwel een aantal toepassingsvoorwaarden vervuld zijn. De primaire voorwaarde is dat men moet kunnen vaststellen dat een welbepaalde entiteit belast is met het beheer van een dienst van algemeen economisch belang. Op Europeesrechtelijk niveau is die notie echter niet zorgvuldig omschreven. Ze is niet in het verdrag gedefinieerd. Ook het EHJ en de Europese Commissie proberen zo weinig mogelijk een eenduidige en precieze invulling aan het begrip te geven. Toch kon hij de constitutieve elementen van die diensten van algemeen economisch belang distilleren uit diverse beleidsdocumenten en juridische documenten. Vooreerst moet het gaan om een dienstverlenende economische activiteit. Wat die economische diensten bijzonder maakt, is dat moet kunnen worden vastgesteld dat ze worden verricht ter behartiging van het algemeen belang en dat de uitvoering ervan gepaard gaat met de naleving van verplichtingen inzake openbare dienstverlening. Voor de gezondheidszorg is er nog geen geharmoniseerd kader waarbij de verplichtingen van openbare dienstverlening gedetailleerd worden ingevuld. De lidstaten beschikken dus over een brede marge om, in het licht van die constitutieve elementen, bepaalde aspecten van de gezondheidszorg – zorgverstrekking of ziekteverzekering – aan te stippen als het verrichten van een dienst van algemeen belang. De enige formele voorwaarde is dat er een handeling van de overheid moet zijn – een wetgevende handeling, een reglementaire akte of een concessieovereenkomst – waaruit de vereiste constitutieve elementen duidelijk blijken. Binnen dat kader ontstaan er twee grote mogelijkheden tot afwijking van het mededingingsrecht. Een eerste mogelijkheid is dat men, als vastgesteld is dat het gaat om een dienst van algemeen economisch belang, de entiteit die deze dienst verricht financieel mag ondersteunen, ter compensatie van de kost die voortvloeit uit de uitvoering van verplichtingen inzake openbare dienstverlening. De bijzondere voorwaarden daartoe werden uitgewerkt in het arrest Altmark Trans, de Beschikking 2005/842/EG van de Europese Commissie – die overigens expliciet van toepassing is gemaakt op ziekenhuizen – en de communautaire kaderregeling. Binnen dit kader kan nagedacht worden over de mogelijkheid de VIPAsubsidies te kwalificeren als een compensatie voor de kost die voortvloeit uit de uitvoering van verplichtingen van openbare dienstverlening.

Een tweede mogelijkheid tot afwijking van het mededingingsrecht die artikel 86, paragraaf 2, kan bieden komt er op neer dat bepaalde monopolies – bijvoorbeeld de verplichting tot aansluiting bij een sectorale aanvullende sociale verzekering – kunnen worden gerechtvaardigd wanneer de verplichte aansluiting noodzakelijk is voor de uitvoering van de regeling, onder economisch aanvaardbare omstandigheden. Ook in dit verband is er een hele technische jurisprudentie om de voorwaarden te concretiseren. Potentieel ligt hierin een oplossing voor de vaststellingen aangaande de Fondsen voor Bestaanszekerheid. Vervolgens heeft de heer Louckx concreet onderzocht of de mogelijkheid tot afwijking van het mededingingsrecht kan worden gebruikt in het Belgisch recht. Hij kwam tot de ontstellende conclusie dat de taak van algemeen belang en de verplichtingen inzake openbare dienstverlening van zorgverstrekkers en ziekteverzekeraars in de Belgische normering niet afdoende geëxpliciteerd lijken te zijn om in aanmerking te komen voor toepassing van artikel 86, paragraaf 2. Uit geen enkele formele handeling van de overheid heeft de heer Louckx kunnen afleiden dat zij het verrichten van diensten in het kader van de gezondheidszorg als diensten van algemeen belang beschouwt én dat zij die onderwerpt aan bepaalde duidelijk omschreven verplichtingen inzake openbare dienstverlening. Vermits die eerste voorwaarde voor de toepassing van artikel 86, paragraaf 2, ontbreekt, kan die bepaling ook niet zonder meer worden gebruikt ter rechtvaardiging van de algemeenverbindendverklaring van de cao’s betreffende de door Fondsen voor Bestaanszekerheid beheerde aanvullende ziekteverzekeringen. In de huidige constellatie kan die rechtvaardigingsgrond dus ook niet worden ingeroepen voor de betoelaging van ziekenhuizen door de Vlaamse overheid, via het VIPA, overeenkomstig artikel 46 van de Ziekenhuiswet. De mogelijkheid tot afwijking van het mededingingsrecht in artikel 86, paragraaf 2, van het verdrag, is dus niet toepasbaar met de huidige stand van het Belgisch recht. De heer Louckx vat de conclusie van zijn onderzoek als volgt samen. De gezondheidszorg is geen economische sector zoals elke andere. De zorgverstrekkingsmarkt en de ziekteverzekeringsmarkt hebben een aantal economische eigenschappen die een aangepaste benadering vergen in het licht van het Europese beleid. De toepasselijkheid van het Europese mededingingsrecht in dit domein schept een ernstig spanningsveld tussen de Europese doelstelling om een

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

competitieve markteconomie te bevorderen doorheen de toepassing van het Europese mededingingsrecht en de garantie van de financiële toegankelijkheid zoals die door de nationale overheden juridisch is georganiseerd. In een ongewijzigd juridisch kader dreigt een deregulering van de maatregelen die gericht zijn op de garantie van de financiële toegankelijkheid. Die hypothese heeft hij hard gemaakt door ze in het Belgisch recht te onderzoeken. Niettemin bestaat er, op basis van artikel 86, paragraaf 2, van het EG-Verdrag, een mogelijkheid tot afwijking van het Europese mededingingsrecht voor diensten van algemeen economisch belang. Er is echter onzekerheid over de draagwijdte van die bepaling. In zijn onderzoek heeft hij geprobeerd om die zo concreet mogelijk te analyseren. De verficatie van die afwijkingsmogelijkheid in de Belgische gezondheidszorg levert onvoldoende indicaties om de bepaling zomaar te kunnen gebruiken. De vrijwaring van de Belgische gezondheidszorg in het kader van het Europese mededingingsrecht vereist dus een regulerend optreden van de overheid. Gezien de specificiteit van de sector dient dit te gebeuren op meerdere beleidsniveaus.

2. Bespreking Mevrouw Gerda Van Steenberge vraagt wat het regulerende optreden van de overheid precies moet inhouden. Kan de overheid zich ertoe beperken het algemeen belang van de VIPA-regeling te definiëren en de verplichtingen inzake openbare dienstverlening te omschrijven? Ze spreekt alleen over de VIPAregeling omdat dat een Vlaamse bevoegdheid is. De andere materies behoren tot de bevoegdheid van de federale overheid. De heer Freek Louckx antwoordt dat men – opdat de VIPA-subsidies aan ziekenhuizen de juridische test van het EHJ zouden doorstaan – zou moeten kunnen vaststellen dat de subsidies een compensatie zijn voor de kosten die voor de betrokken ziekenhuizen voortvloeien uit de vervulling van openbare dienstverplichtingen. Het is een redenering in drie stappen: een indicatie dat het algemeen belang wordt gediend door de bewuste ziekenhuizen; de identificatie van de openbaredienstverplichtingen die daaraan gekoppeld zijn en ten slotte een proportionaliteitstoets die aantoont in welke verhouding de financiële steunverlening staat tot die openbaredienstverplichtingen.

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

10

De heer Tom Dehaene verwijst naar de discussie die met Europa gevoerd werd over de VIPA-subsidies en over de alternatieve financiering. Om dat aanvaardbaar te maken moest er worden bepaald dat de subsidie aan een aantal voorwaarden gebonden is. Zou het volstaan om die voorwaardelijkheid ook op te nemen voor de ziekenhuissubsidies? De heer Freek Louckx antwoordt dat het zeer moeilijk is om te oordelen over de voorwaarden als men de details van de situatie niet kent. Om de juridische toets van het EHJ te doorstaan, moeten de subsidies sowieso aan bepaalde voorwaarden worden gekoppeld, die kunnen worden omschreven als openbaredienstverplichtingen. De lidstaten hebben een ruime marge om in te vullen wat men daaronder moet verstaan. Hoe dat concreet moet worden ingevuld in beleidsmaatregelen, moet nader onderzocht worden. Het onderzoek van de heer Louckx was in dat verband slechts een aanzet. Mevrouw Vera Van der Borght stelt vast dat de heer Louckx het alleen gehad heeft over de VIPA-subsidiëring voor de bouw van ziekenhuizen. Ze wil weten of de problemen die door de heer Louckx worden aangekaart dan niet gelden voor alle sectoren die via het VIPA worden gesubsidieerd. De heer Freek Louckx antwoordt dat hij de toepassing van het primaire gemeenschapsrecht in een aantal hypothesen heeft geverifieerd. Er kunnen echter nog heel wat andere, gelijkaardige vragen worden gesteld. Het was voor hem ondoenbaar om meteen alle maatregelen in dat kader te onderzoeken. Hij denkt bijvoorbeeld ook aan de financiering van de tekorten van de openbare ziekenhuizen. Er zal een grondige bezinning moeten gebeuren, niet alleen op Vlaams, maar ook op federaal en Europees niveau, over de richting waarin de interne markt evolueert: welke sectoren moeten aan de regels ervan worden onderworpen en onder welke voorwaarden. Het functionele criterium van ondernemingsactiviteit is echter zo rekbaar dat het op dit ogenblik bijzonder moeilijk is om een duidelijke grens te trekken. Mevrouw Gerda Van Steenberge vraagt of de heer Louckx een voorbeeld uit een andere lidstaat kan aanhalen dat de test van artikel 86, paragraaf 2, wel heeft doorstaan. De heer Freek Louckx antwoordt dat hij daarvan geen voorbeelden heeft in het kader van de ziekteverzekering. Een aantal criteria met betrekking tot

sectorale aanvullende pensioenverzekeringen – in de Nederlandse zaken Albany, Brentjens en Drijvende Bokken – kunnen wel heel leerzaam zijn. Ook in het kader van de financiering van ziekenhuizen kan hij niet meteen voorbeelden opgeven, omdat er nog geen concrete beslissingen zijn waarin de Europese Commissie resoluut de kaart trekt van de toepassing van artikel 87, paragraaf 1. Zijn onderzoek anticipeert eigenlijk op wat uit die hoek kan worden verwacht.

De verslaggevers,

De voorzitter,

Trees MERCKX-VAN GOEY Sonja CLAES

––––––––––––––

Luc MARTENS

11

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

BIJLAGE: Powerpointpresentatie ‘Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang’

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

12

13

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Vakgroep Sociaal Recht

Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang Freek Louckx Vrije Universiteit Brussel Faculteit Recht & Criminologie Vakgroep Sociaal Recht 8 februari 2008 | pag. 1


Overzicht

• Probleemstelling – Competitiviteit vs. financiële toegankelijkheid in de organisatie van de gezondheidszorg

• Juridische analyse – Toepasselijkheid Europees mededingingsrecht in het domein van de gezondheidszorg – Drie concrete hypothesen ter verificatie van het aangeduide spanningsveld – Tussentijdse conclusie: risico op deregulering is reëel – Mogelijkheid tot afwijking van het gemeenschapsrecht voor diensten van algemeen economisch belang • Toepassingsvoorwaarden artikel 86 §2 EG-Verdrag • Toepassingen in het mededingingsrecht

• Conclusie: risico op deregulering blijft… 8 februari 2008 | pag. 2

1

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1


14

Probleemstelling

• Functie van het Europese mededingingsrecht: – Middel tot Europese economische integratie • Realisatie van een “Gemeenschappelijke markt” • Uitgangspunt is het vrije marktmechanisme – SWANN: “competitive trade interpenetration” » Garantie vrij verkeer goederen, personen, diensten & kapitaal » Gedreven door het effect van concurrentie

– Beoogt bevordering competitieve markteconomie • Onverstoorde concurrentie & economische efficiëntie • Garantie “level playing field” 8 februari 2008 | pag. 3


Probleemstelling

• Het materiële mededingingsrecht: – Art. 81 EG-Verdrag • Voorwaardelijk verbod op overeenkomsten, beslissingen en gedragingen van (verenigingen van) ondernemingen die de concurrentie zouden beperken/vervalsen – Afspraken of beslissingen die aan- of verkoopprijzen bepalen

– Art. 82 EG-Verdrag • Voorwaardelijk verbod op misbruik van machtspositie op (een wezenlijk deel van) de gemeenschappelijke markt

– Art. 87 §1 EG-Verdrag • Voorwaardelijk verbod op steunmaatregelen van staten of met staatsmiddelen bekostigd die door begunstiging van bepaalde ondernemingen de concurrentie (dreigen te) vervalsen – Toekenning van subsidies,… 8 februari 2008 | pag. 4

2

15


Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Probleemstelling

• Organisatie gezondheidszorg in functie van de financiële toegankelijkheid – Lessen uit de gezondheidseconomie: • Marktresultaat van een vrije, concurrentiële ziekteverzekeringsmarkt leidt tot “sociale onrechtvaardigheid” – Concurrentie stimuleert risicoselectie en premiedifferentiatie • Vrije marktmechanisme in zorgverstrekking werkt nooit optimaal – Informatie-assymetrie patiënt – zorgverstrekker – Prijsmechanisme functioneert inadequaat 8 februari 2008 | pag. 5


Probleemstelling

• Garantie van de financiële toegankelijkheid door de overheid – Introductie verplichte sociale ziekteverzekeringen • Neutralisering individueel risico (en inkomensverschillen) – Wettelijke Ziektekostenverzekering – Aanvullende sociale ziekteverzekeringen » Fondsen voor Bestaanszekerheid, Ziekenfondsen

– Regulering aanbodszijde van de zorgmarkt • Beheersing kostprijs medische zorgverlening – Betoelaging van bepaalde zorgvoorzieningen » Infrastructuurinvesteringen in ziekenhuizen – Stimuleren van afspraken tussen zorgverstrekkers en ziekteverzekeraars » Overlegmodel artsen-ziekenfondsen wettelijke ziektekostenverzekering 8 februari 2008 | pag. 6

3

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1


16

Wat is het probleem ?!?

• Wel… Europees mededingingsrecht verbiedt in principe prijsafspraken tussen ondernemingen Overheid stimuleert prijsafspraken tussen zorgverleners en ziekteverzekeraars Europees mededingingsrecht verbiedt in principe misbruik van machtspositie op de markt Overheid introduceert verplichte sociale ziekteverzekeringen Europees mededingingsrecht verbiedt in principe subsidiëring ondernemingen Overheid verleent financiële toelage aan ziekenhuizen 8 februari 2008 | pag. 7


Onderzoeksvraag

Dreigt de toepassing van het Europese mededingingsrecht in de gezondheidszorg de maatregelen genomen ter garantie van de financiële toegankelijkheid te dereguleren?

8 februari 2008 | pag. 8

4

17


Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Toepassingsgebied Europees mededingingsrecht

– Gedetermineerd door het ondernemingsbegrip • “Elke entiteit die een economische activiteit uitoefent…” – “het aanbieden van goederen of diensten op de markt”

– Zijn verstrekkers van medische zorgen ondernemingen? • Principe: Ja… – Geen onderscheid intra- of extramurale zorg • Uitzondering: Publieke gezondheidszorg

– Zijn ziekteverzekeraars ondernemingen? • Principe: Ja… • Uitzondering: “zuiver sociale” (verzekerings)activiteit – Toepassing van het solidariteitsprincipe » Gaat gepaard met inkomensherverdeling – Staat belast entiteit met het beheer en determineert verschuldigde bijdragen en te verlenen prestaties » Gebrek winstoogmerk entiteit, sociale finaliteit regeling, verplichting tot aansluiting irrelevant » Toepassing: basisregelingen wettelijke sociale zekerheid 8 februari 2008 | pag. 9


Implicaties voor de Belgische gezondheidszorg

• Verstrekkers van medische zorgen, ook ziekenhuizen, te beschouwen als ondernemingen • Ziekenfondsen – Géén ondernemingen voor zover belast met uitvoering wettelijke ziektekostenverzekering – Ondernemingen voor wat het beheer van aanvullende hospitalisatieverzekeringen betreft

• Fondsen voor Bestaanszekerheid – Ondernemingen voor wat het beheer aanvullende ziekteverzekeringen betreft 8 februari 2008 | pag. 10

5

18

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

De toepassing van het mededingingsrecht


• Toepassing artikel 10, lid 2 en 81 EG-Verdrag – Hof van Justitie: • Lidstaten – mogen het sluiten van overeenkomsten in strijd met artikel 81 van het Verdrag niet begunstigen of opleggen,… – Mogen hun verantwoordelijkheid voor het nemen van besluiten tot interventie op economisch gebied niet delegeren aan particuliere marktdeelnemers

• Hypothese: – Probleem in wettelijke ziektekostenverzekering aanzet tot tariefakkoorden omtrent honoraria artsen? 8 februari 2008 | pag. 11


Toepassing van het Europese mededingingsrecht

• Vaststellingen: – Vertegenwoordigers artsen dienen rekening te houden met belangen verzekeringsinstellingen, begrotingsnormen en volumebeheersing • Criteria algemeen belang • Vertegenwoordigers handelen niet als ondernemingsvereniging – Geen schending van het Verdrag door de Belgische Staat

– Echter… • Vertegenwoordigers geneesheren géén onafhankelijke deskundigen, noch minderheid in Nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen ten aanzien van de overheid – Indien decisief: Belgische Staat in schending van het Verdrag door met artikel 81 strijdige overeenkomsten op te leggen/ te begunstigen en het effect daarvan te versterken » Weinig waarschijnlijk 8 februari 2008 | pag. 12

6

19


Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1


• Toepassing van artikel 82 en 86 §1 EG-Verdrag – Onderneming met wettelijk monopolie op grondgebied lidstaat heeft machtspositie op substantieel deel gemeenschappelijke markt – Lidstaat in strijd met het verdrag wanneer uitoefening uitsluitend recht neerkomt op misbruik machtspositie – Arrest Höffner: beoordeling in functie van economische efficiëntie – Toepassing ten aanzien van sociale verzekeringen (Zaken Albany, Brentjens, Drijvende Bokken en Pavlov) • De verplichting tot aansluiting bij een sectorale aanvullende sociale (pensioens)verzekering leidt tot ongeoorloofde concurrentiebeperking wanneer de voorziene prestaties niet beantwoorden aan de verzuchtingen van de aangesloten ondernemingen 8 februari 2008 | pag. 13



• Hypothese: – Algemeen verbindend verklaren CAO’s betreffende sectorale aanvullende ziekteverzekeringen beheerd door Fondsen voor Bestaanszekerheid in strijd met het Verdrag?

• Vaststellingen: – Analogie zaken Albany, Brentjens, Drijvende Bokken en Pavlov gaat op – Wanneer aangesloten werkgevers de economische inefficiëntie van de verplichte regeling zouden aankaarten, kan tot strijdigheid met het Verdrag besloten… 8 februari 2008 | pag. 14

7

20

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1



• Toepassing artikel 87 §1 EG-Verdrag – Voorwaardelijk verbod op de toekenning van steunmaatregelen door de overheid • (Sociale) finaliteit steunverlening irrelevant • Steunmaatregel met staatsmiddelen bekostigd – Financiële last overheid – Controle samenstelling en beheer fondsen – Toerekening toekenning steun aan de Staat • Voordeel voor de onderneming – Ruime omschrijving – Criterium: verwerving onder “normale marktomstandigheden” • Selectiviteit van de steunverlening • (Dreigende) vervalsing van de mededinging • Ongunstige beïnvloeding van het intracommunautaire handelsverkeer

– Bijzondere afwijkingen mogelijk op grond van artikel 87 §2-3 8 februari 2008 | pag. 15



• Hypothese: – Betoelaging van bepaalde ziekenhuizen voor de bouw of herconditionering van een ziekenhuis of dienst (art. 46 Ziekenhuiswet 1987) in strijd met het Verdrag?

• Vaststellingen: – Voor wat de betoelaging door de Vlaamse overheid (via VIPA) betreft: • Wordt voldaan aan alle voorwaarden ter toepassing van artikel 87 §1 van het Verdrag • Is géén enkele uitzonderingsgrond a priori toepasselijk 8 februari 2008 | pag. 16

8

21


Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

Voorlopige conclusie

• De onverkorte toepassing van het Europese mededingingsrecht dreigt effectief de organisatie van de Belgische gezondheidszorg te dereguleren • Resulteert in voorrang bevordering competitieve markteconomie, ten koste van financiële toegankelijkheid Is er ruimte voor afwijkingen in het kader van de gezondheidszorg? 8 februari 2008 | pag. 17


De rol van diensten van algemeen belang

• Europese Commissie: • Taak van de overheid diensten van algemeen belang te garanderen wanneer krachten van de markt daartoe niet in staat zijn…

• Voorwaarden: Artikel 86 §2 EG-Verdrag • Ondernemingen belast met dienst van algemeen economisch belang principieel onderworpen aan het Gemeenschapsrecht • Afwijking mogelijk indien toepassing de vervulling van hun taak, in rechte of in feite, verhindert • Inzoverre niet strijdig met het belang van de Gemeenschap 8 februari 2008 | pag. 18

9

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1


22


• Toepassingsvoorwaarde artikel 86 §2 Verdrag: – Bestaan van een dienst van algemeen economisch belang • Probleem: geen duidelijke omschrijving • Constitutieve elementen: – Dienstverlenende economische activiteit – Verricht ter behartiging van het algemeen belang – Uitvoering vereist naleving van verplichtingen inzake openbare dienstverlening

• Ruime vrijheid van definitie in kader van gezondheidszorg • Formele voorwaarde: – Handeling van de overheid waaruit vereiste elementen duidelijk blijken 8 februari 2008 | pag. 19



• Mogelijke afwijkingen van het mededingingsrecht: – Mogelijkheid tot financiële steunverlening aan ondernemingen ter compensatie van de meerkost voor de uitvoering van verplichtingen inzake openbare dienstverlening • Zaak Altmark Trans • Richtlijn 2005/842/EG – Expliciet van toepassing op ziekenhuizen • Communautaire kaderregeling

– Rechtvaardiging van bepaalde uitsluitende rechten • Zaken Albany, Brentjens & Drijvende Bokken: – Verplichting tot aansluiting bij sectorale aanvullende sociale verzekering gerechtvaardigd wanneer noodzakelijk voor de uitvoering van de regeling onder economisch aanvaardbare omstandigheden 8 februari 2008 | pag. 20

10

23


Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1


• Onderzoek toepassingsmogelijkheden in het kader van de Belgische gezondheidszorg: – Taak van algemeen belang & verplichtingen inzake openbare dienstverlening zorgverstrekkers en ziekteverzekeraars onafdoende geëxpliciteerd • Ter rechtvaardiging van de algemeen verbindend verklaring van de CAO’s betreffende de door Fondsen voor Bestaanszekerheid beheerde aanvullende ziekteverzekeringen • Voor betoelaging door de Vlaamse overheid (via VIPA) van ziekenhuizen overeenkomstig artikel 46 van de Ziekenhuiswet 1987

– Mogelijkheid tot afwijking mededingingsrecht (art. 86 §2) ontoepasbaar in actuele stand Belgisch recht 8 februari 2008 | pag. 21


Conclusie

• Gezondheidszorg betreft geen economische sector zoals elke andere • Toepasselijkheid Europees mededingingsrecht in dit domein – Spanningsveld tussen bevordering van competitieve markteconomie en garantie van de financiële toegankelijkheid – Ongewijzigd juridisch kader : deregulering van maatregelen ter garantie van de financiële toegankelijkheid dreigt

• Mogelijkheid tot afwijking mededingingsrecht bestaat – Onzekerheid over de draagwijdte – Vrijwaring Belgische gezondheidszorg in dat kader vereist regulerend optreden van de overheid 8 februari 2008 | pag. 22

11

Stuk 1538 (2007-2008) – Nr. 1

24

Einde


Bedankt! Freek Louckx Vrije Universiteit Brussel Faculteit Recht & Criminologie Vakgroep Sociaal Recht 8 februari 2008 | pag. 23

12

GEDACHTEWISSELING. over de studie Gezondheidszorg tussen interne markt en algemeen belang met de heer Freek Louckx, auteur VERSLAG

Recommend Documents