GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN MAHNUM LAILAN NASUTION Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Klien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi sensori : Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi pendengaran dan penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada perilaku yang membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan. Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan asuhan keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena kasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyak terjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan yang cukup mendukung perawat. Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan, seperti : menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku kekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulan yang lalu . B. Batasan Masalah Dalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi . C. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada klien Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan. 2. Tujuan Khusus a. Dapat melakukan pengkajian analisa data, merumuskan masalah keperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan. b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien. c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan. d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telah dilakukan. e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.
©2004 Digitized by USU digital library
1
D. Metode Metode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah : 1. Studi kasus Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan. 2. Observasi Mengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan halusinasi dengar dan observasi keberhasilan standard asuhan keperawatan yang diberikan. 3. Wawancara Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap klien keluarga serta perawat ruangan 4. Studi perpustakaan Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan halusinasi termasuk bahan – bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan. E. Sistematika Penulisan Makalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut : 1. Bab I : Pendahuluan yang terdiri dari - Latar belakang - Batasan masalah - Tujuan - Metode - Sistematika penulisan 2. Bab II : Tujuan Teoritis - Teoritis Halusinasi • Defenisi halusinasi dan klasifikasi halusinasi • Proses terjadinya halusinasi • Faktor – faktor yang dapat menyebabkan halusinasi • Hubungan skizofrenia dengan halusinasi • Penatalaksanaan medis halusinasi pendengaran - Teoritis keperawatan Asuhan keperawatan : • Pengkajian • Diagnosa keperawatan • Intervensi • Implementasi • Evaluasi 3. Bab III : Tinjauan Kasus - Pengkajian - Analisa data - Pohon masalah - Diagnosa keperawatan - Intervensi - Implementasi - Evaluasi 4. Bab IV : Pembahasan 5. Bab V : Kesimpulan dan Saran ©2004 Digitized by USU digital library
2
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. HALUSINASI 1. DEFENISI HALUSINASI Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987). 2. KLASIFIKASI HALUSINASI Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya : a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia. d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan. f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. 3. PROSES TERJADINYA HALUSINASI Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata – kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati. Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik.
©2004 Digitized by USU digital library
3
4. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASI a. Faktor predisposisi 1. BIOLOGIS Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri. 2. PSIKOLOGIS Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3. SOSIOBUDAYA Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress. b. Faktor Presipitasi Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya 4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANG DITAMPILKAN TAHAP Tahap I - Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang secara umum, halusinasi merupakan suatu kesenangan.
KARAKTERISTIK -
-
-
Tahap II - Menyalahkan - Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati
-
-
Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas Fikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran, nonpsikotik. Pengalaman sensori menakutkan Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Mulai merasa kehilangan kontrol Menarik diri dari orang lain non psikotik
©2004 Digitized by USU digital library
PERILAKU KLIEN Tersenyum, tertawa sendiri Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakkan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Diam dan berkonsentrasi
-
-
-
-
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan berkurang Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja Kehilangan kemampuan
4
membedakan halusinasi realitas
Tahap III - Mengontrol - Tingkat kecemasan berat - Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi
Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi) Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik
-
Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik.
-
-
-
Tahap IV - Klien dikuasai halusinasi - Klien panik
sudah oleh
-
-
-
dengan
Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detik Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat Perilaku panik Resiko tinggi mencederai Agitasi atau kataton Tidak mampu berespon terhadap lingkungan
Hubungan Skhizoprenia dengan halusinasi Gangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehingga halusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan, halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga diri, kritis diri, atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan. Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara biasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkat halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati). 6. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaran Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan tindakan lain, yaitu : a. Psikofarmakologis Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
©2004 Digitized by USU digital library
5
KELAS KIMIA Fenotiazin
Tioksanten Butirofenon Dibenzodiazepin Dibenzokasazepin Dihidroindolon
NAMA GENERIK (DAGANG) Asetofenazin (Tindal) Klorpromazin (Thorazine) Flufenazine (Prolixine, Permitil) Mesoridazin (Serentil) Perfenazin (Trilafon) Proklorperazin (Compazine) Promazin (Sparine) Tioridazin (Mellaril) Trifluoperazin (Stelazine) Trifluopromazin (Vesprin) Klorprotiksen (Taractan) Tiotiksen (Navane) Haloperidol (Haldol) Klozapin (Clorazil) Loksapin (Loxitane) Molindone (Moban)
DOSIS HARIAN 60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg 12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800mg 2-40 mg 60-150 mg 75-600 mg 8-30 mg 1-100 mg 300-900 mg 20-150 mg 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT) c. Terapi aktivitas kelompok (TAK) B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN A. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Faktor perkembangan terlambat • Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. • Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi • Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan 2. Faktor komunikasi dalam keluarga • Komunikasi peran ganda • Tidak ada komunikasi • Tidak ada kehangatan • Komunikasi dengan emosi berlebihan • Komunikasi tertutup • Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua 3. Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. 4. Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. 5. Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic. 6. Faktor genetik Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.
©2004 Digitized by USU digital library
6
B. PERILAKU Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk – angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri. C. FISIK 1. ADL Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil. 2. Kebiasaan Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak diri. 3. Riwayat kesehatan Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat. 4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga 5. Fungsi sistim tubuh • Perubahan berat badan, hipertermia (demam) • Neurologikal perubahan mood, disorientasi • Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperatur D. STATUS EMOSI Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
sikap
negatif
dan
E. STATUS INTELEKTUAL Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara. F. STATUS SOSIAL Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran. 2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social : menarik diri. 3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. 4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir. 5. Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah. 6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat. III. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN Diagnosa keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat ©2004 Digitized by USU digital library
7
Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya • Salam terapeutik • Perkenalkan diri • Jelaskan tujuan interaksi • Buat kontrak yang jelas • Menerima klien apa adanya • Kontak mata positif • Ciptakan lingkungan yang terapeutik 2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya 3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati. Rasional 1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien 2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat 3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien Evaluasi Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya Intervensi : 1. Adakan kontak secara sering dan singkat 2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah – tengah pembicaraan). 3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat. 4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi. 5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul. 6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi. Rasional : 1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri. 2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi. 3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien. 4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya. 5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya. 6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi. Evaluasi : 1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata. 2. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan. 3. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya Intervensi : 1. Identifikasi tindakan klien yang positif. 2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif. 3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi. 4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi. 5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi. 6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. ©2004 Digitized by USU digital library
8
7. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih. 8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan. 9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih. Rasional : 1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif. 2. Menghargai respon atau upaya klien. 3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi. 4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien. 5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya. 6. Meningkatkan rasa percaya diri klien. 7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan. 8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi. TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya. 2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter. 3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping. 4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat . Rasional : 1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat terhadap halusinasinya. 2. Memastikan klien meminum obat secara teratur. 3. Mengobservasi efektivitas program pengobatan. 4. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien. Evaluasi : Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter. TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi. Intervensi : 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien. 2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien. 3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien. 4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi. 5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif. Rasional : 1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga. 2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya. 3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga. 4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien. 5. Pujian untuk menghargai keluarga. Evaluasi : 1. Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien halusinasi. ©2004 Digitized by USU digital library
9
Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi social : menarik diri. Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehingga halusinasi dapat dicegah. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Intervensi : 1. Bina hubungan saling percaya • Menyapa klien dengan ramah • Mengingatkan kontrak • Terima klien apa adanya • Jelaskan tujuan pertemuan • Sikap terbuka dan empati Rasional : Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara klien dengan perawat. Evaluasi : Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat. TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri. Intervensi : 1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri. 2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri. 3. Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya. 4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. Rasional : 1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya. 2. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri. 3. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya. Evaluasi : Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri. TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain. Intervensi : 1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain. 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional : 1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya berhubungan dengan orang lain. 2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. 3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain • Mendapat teman • Dapat mengungkapkan perasaan • Membantu memecahkan masalah ©2004 Digitized by USU digital library
10
TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap. Intervensi : 1. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap antara lain : • Klien-perawat • Klien-perawat-perawat lain • Klien-perawat-perawat lain-klien lain • Klien-kelompok kecil (TAK) • Klien-keluarga 3. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan 4. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien. Rasional : 1. Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. 2. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan sehingga perlu dilatih secara bertahap dalam berhubungan dengan orang lain. 3. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal. 4. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya : • Membalas sapaan perawat • Kontak mata positif • Mau berinteraksi TUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan orang lain. Intervensi : 1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga 3. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan, ibadah dan rekreasi. 4. Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien. 5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitu memperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit. 6. Beri klien penguatan misalnya : membawa makanan kesukaan klien. Rasional : 1. Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien. 2. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga. 3. Membantu klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengan keluarga. 4. Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus. 5. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam mengembangkan interaksi dengan lingkungannya. 6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasa diperhatikan. Evaluasi : 1. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga. 2. Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian. Diagnosa keperawatan 3 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah. Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. ©2004 Digitized by USU digital library
11
TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya. 2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien. 3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan. 4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimiliki klien. 5. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki klien. 6. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki. Rasional : 1. Mengidentifikasikan hal – hal positif yang masih dimiliki klien. 2. Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang mempunyai kekurangan. 3. Menghadirkan realita pada klien. 4. Memberikan harapan pada klien. 5. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi. 6. Agar klien tidak merasa putus asa. Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan.
TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai. 2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. 3. Beri kesempatan klien untuk berhasil. 4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai. Rasional : 1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien. 2. Membantu klien membentuk harapan yang realistis. 3. Meningkatkan percaya diri klien. 4. Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya. Intervensi : 1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya. 2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut. 3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan. 4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasinya. 5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. Rasional : 1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. 2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri. ©2004 Digitized by USU digital library
12
3. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien. 4. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien. 5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha. Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali pertemuan. TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis. Intervensi : 1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya. 2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien. 3. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. 4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. 5. Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai klien. 6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. 7. Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok. Rasional : 1. Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki. 2. Mempertahankan klien untuk tetap realistis. 3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. 4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. 5. Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. 6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. 7. Meningkatkan harga diri klien. Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan. TUK 5 : Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya. Intervensi : 1. Diskusikan dengan keluarga tanda – tanda harga diri rendah. 2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien tidak mengejek, tidak menjauhi. 3. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien. 4. Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya. 5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga. Rasional : 1. Mengantisipasi masalah yang timbul. 2. Menyiapkan support sistem yang akurat. 3. Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses. 4. Membantu meningkatkan harga diri klien. 5. Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga. Evaluasi : 1. Keluarga dapat menyebutkan tanda – tanda harga diri rendah. • Mengatakan diri tidak berharga • Tidak berguna dan tidak mampu • Pesimis dan menarik diri dari realita 2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kali pertemuan. ©2004 Digitized by USU digital library
13
Diagnosa keperawatan 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir. Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya. TUK 1 : Klien dapat mengenal akan wahamnya. Intervensi : 1. Adakan kontrak sering dan singkat. • Gunakan teknik komunikasi terapeutik. • Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas. 2. Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien. Rasional : Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa – apa. Evaluasi : Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat dalam 4 x pertemuan. TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya. Intervensi : 1. Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman. 2. Focus dan kuatkan pada orang – orang yang nyata, ingatan tentang pikiran irasional. Bicarakan kejadian – kejadian dan orang – orang yang nyata. 3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain, belajar akan kenyataan, bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti perasaannya bila tidak cerita dengan orang lain. Rasional : 1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancam akan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah terpendam. 2. Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak akan mencapai tujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah. Evaluasi : 1. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan menggunakan cara yang efektif dalam 4 x pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya. Intervensi : 1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapainya. 2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan. 3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan 4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi 5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. Rasional : 1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. 2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri 3. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien ©2004 Digitized by USU digital library
14
4. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha. Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 x pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 x pertemuan. TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis. Intervensi : 1. Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya. 2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien. 3. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. 4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. 5. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien. 6. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. Rasional : 1. Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki. 2. Mempertahankan klien agar tetap realistis. 3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. 4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. 5. Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. 6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. Diagnosa keperawatan 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri rendah kronis. Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya 2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien 3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan. 4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki. 5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki Rasional : 1. Mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien 2. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan 3. Menghadirkan harapan pada klien 4. Agar klien tidak merasa putus asa Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 x pertemuan 2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai 2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya ©2004 Digitized by USU digital library
15
3. Beri kesempatan pada klien untuk berhasil 4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai Rasional : 1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan pasien. 2. Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis 3. Meningkatkan rasa percaya diri klien 4. Memberi penghargaan terhadap perilaku yang positif Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 x pertemuan. Diagnosa keperawatan 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas. Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diri TUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri Intervensi : 1. Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri 2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukan perawatan diri 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan melakukan perawatan diri Rasional : 1. Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri 2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah diberikan 3. Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasien Evaluasi : Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman dan segar. TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri Intervensi : 1. Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri 2. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidak melakukan perawatan diri. Rasional : 1. Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri. 2. Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri seperti terkena penyakit, sulit mendapat teman. TUK 3 : Klien berminat melakukan perawatan diri Intervensi : 1. Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri 2. Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan diri Rasional : 1. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri 2. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan minat klien untuk melakukan perawatan diri. Evaluasi : Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari, menggosok gigi dan mencuci rambut, memotong kuku. ©2004 Digitized by USU digital library
16
DAFTAR PUSTAKA Budiana keliat (1999). Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta, EGC Cook & Fountaine (1987). Essentials mental health nursing. Addison-wesley publishing Company. Rasmun (2001). Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan keluarga. Jakarta : Fajar Interpratama Stuart & Sudden (1988). Buku saku keperawatan jiwa Towsend, Mary C (1998). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri Kaplan & Sadock (1998). Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Widya Medika
©2004 Digitized by USU digital library
17
