Mikroni zälttisztltottf lavonoidf rakciÖ
A VILÄGVEZETÖVENOTONIKUMA M. egyetlenmikroni zält venotonikum - gyors felszivödäs - nagyobbklinikaihat6konysäg
Komplexv6delemaz els6 tünetektöl a sülyos szövödm6nyekig Arany6rbetegs6gben 2-6 tablettanaponta Kronikus v6näs el6gtelens6gben
2 tablettanaponta
G.^* ATc:co5cAbiofavonoidHatöanyag:45omgdiosmin6s5omghesperidinf|mbevonatü|eünk6nt a gyögyszemeka v6näs p-letizmgräfiai pa€metereire (v6näs k
F
gaszminbsainälis6s neurvegetativpanN
o
*-^3-Tsenwen ServierHungäria
Fax:1-238-7966 Väciüt 1-3.Telefon:1-238-7799, 1062Budapest,
P6CSIANGIoLÖGIAI NAPoK A Magyar Angioldgiai 6s Erseb6szetiTärsasäg 6s a Magyar Cardiovascularis6s
Hungarian Journal of VascularDrceases Scientifrb Journal of the Hungarian Society for Angblogy and Vascular Surgery
IntervencidsRadiolögiaiTärsasäg
Contents
közöskongresszusa
Vol, XlL No, 3. 2005, Diseasesof arteries
2005.okt6ber 12-14., PalatinusHotel, P6cs,Kirdly u. 5. Tudomänyos informäcir6k: Dr. Kollär Lajos, e-mail:
[email protected], dr. Battyäni Istvän, e-mail:
[email protected]
Emil Monos M. D., György Nädasy M. D., Gabriella Dörnyei Ph. D., Bäla Szäkäcs M. D.: A GlNG ASSOCIA TED PH YS|OLOG4CAL CHANGES OF THE CARD4OVASCULAR SYSTEM . .. . .. 7/
Diseasesof veins lmre Bihari M. D., Gdza Tasnädi M. D.: VENOUSDlSEASES lN THEUPPERLlMB .. .. . .. 8/
Postgraduatestudies A belgy6gy ilszati angioldgia k6pesftett orvosa minösit6s felt6telei, akkreditält osztälyok, int6zm6nyek felsoroläsa,
Zsuzsanna Gyeunär M. D., Gäbor Menyhei M. D., Lalbs Ko/lär M. D.: EVALUAT4ONOF PAT4ENT SAT4SFACT4ON AFTER VARüCOSE VE4NSURGERY.... ... 89
lnternalmedicine Andräs Kä/i M. D.: lNFORMAT4ONFROM THE WORLD oFoHoLESTEROL ........
95
jelentkez6si lehetös6g az els6 kötelezfi tanfolyamra foly6iratunk 98-99. oldalän.
Summary G. Golden M. D., H. A. M. Neumann M. D.: COMPRESS4ONSTOCK4NGSAND VENOUS DRUGS..THE4R RELAT|VEROLE .. .. .. . . /O/
EneerrcsEcEK o HUNGARTAN JoURNAL oF vAScULAR DIsEASES A Magyar Angiolögiai 6s Erseb6szetiTärsasäg tudomänyos folyöirata Scientific Journal of the HungarianSociety for Angiology and Vascular Surgery FöSZERKESZTö:DR. BIHARTIMRE O ISSN 1218.36-36 Szerkesztöbizottsäg: dr. AcsädyGyörgy,dr. DzsinichCsaba,dr. HorväthLäszlö, dr. HüttlKälmän,dr. JämborGyula,dr. KädärAnna,dr. NemesAttila,dr. Papp Sändor Rovatvezetdk:Artdriäk:dr. Szabölmre O V6näk:dr. HetdnyiAndräsO Nyirokutak:dr. DaröczyJudit Alaptudomänyok: dr. MonosEmilO Haemorheolögia: dr. KollärLajosO Belgyögyäszat: dr. Käli Andräs Radiolögia:dr. MolnärFerencO Börgyögyäszal: dr. VärkonyiVihöria Neurolögia:dr. SzegedyNorbertO Gyermekkori 6rbetegs6gek: dr, TasnädiGdza Szervez6s,toväbbk6pz6s: dr. MesköEva O Közlem6nyek: dr. MätyäsLajos Kiadja az ANGIOLÖG|A| Kft. Felelös kiad6 az ANGIOLÖGlAl Kft. ügyvezetö igazgat6ja. Szerkesztdsdg cime: 1081 Budapest, N6pszinhäz u. 42-44.Tel./fax: 3345-468. Tervezdszerkesztö: dr. S6bor J6zsef O Nyomdai munkäk: Black Print Kft.
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
69
5 = 3 g o
I
o
E
E eo oo L"l
eo €öE 6.o >
6t6
Fp d
x65
oo
>> )*D l> >i
l--i i).)
r? ?r
oo Eo
o tr
TI I T uI
Ert
rn
!1.
ql
o
o -
q
*"".\
t-l
ri
I rr
D =
o o oo 'Eo
lF l> pl
TI IT
tn
o
o u r o
IE
oo Eo oo o
o c o o
T
u Fl
'.*t "'.i,.
N
o (!r o o o qt I
E
i>i i>j
!, t
trI
TT I T I T IN T]
!t
BETEGSEGEI ARTERIÄK
Az iddsöd6st l
nn. nönNYEI caBRIELLA. DR. sznrc(cs eELa
Összsrocr,qlÄs A növekvd
jelenti
6letkor
az erek 6s a szfv mffl<öd6s6ben,
lehetne
olyan
mint
a v6rkering6s
szabälyozäsiban
must
(gyols,
szisztärnäs, lokälis,
monäliso
lassri,
biomechanikai)
a fiziol6giäs
cardiovascularis
gyengülnek
a vestibulo-sympathicus
reflexek,
szempont-
vältozäsok
a
n6
a
a szivperct6rfo-
a baroreceptor-
6s
csökken
a nitrog6n
bazälis leatläsa az endotheliumb6l,
növeked-
nek az agonistäkkal
kivälthat6
extracelluläris
96 vasoconstlicti6s 6s feszülts6gfügg6
välaszok,
csökken
K+-csatornäk
a välaszk6szs6g
stb. A vältozäsok
jelent6s
hoz igazotli hatär'oz6an
fontosnak
a szfvben
r6sze kisebb-nagyobb 6v), s6t fiatalabb
m6regy6-
Az egy6n physiologicumä6letm6d
eg4szsäges, rnozgäsgazdag
vascularisan,,sikeres" E tanulrnäny
membrdnjdban,
b6,ta-agonistäkra
t6kfren rnär köz6pkor.dr (45-64 nekben is megjelenhetnek.
Ca**-füg-
a Ca**-aktivält
alfa-alegys6geinek
simaizomsejt
a vascularis
denzitäsa csökken
horamely
szintjeinz
csökken
gat 6s annak tartaldka, monoxid
Ilyen
különbö26
rendszer
systol6s 6s a pulzus nyomäs,
mechaniz-
talälni,
a teljesit6k6pess6g
id6söd6s sordn.
vala-
neurälis,
vagy jellenzfit
ne vältozna el6nytelentil jäb6l
t6nyez6i6t.
kockäzati
legnagyobb
gek kialakuläsänak Aliglra
betegs6-
a cardiovascularis
lätszik iddsöd6k
abban,
hogy
csoportjäba
meg-
valaki
a
tartozzon.
c6lja az iso hogy bemutassa a systol6s ar-
t6riäs v6rnyornäs id6skori
növeked6s6nek
kai hätter'6t. Ennek 6rtlek6ben
biomechani-
felelevenit6sre
Erlre tegs6gek, XII. dvfolyam 3. szärn, 2OOS| 3,
kerül
A GING ASSOCIA TED PHYSIOLOGICAL CHANGES OF THE CABDIOVASCULAESTSTEM Emil Monos M D., György lVädasy M. D., Gabriella Dörnyei Ph. D., B6la Szdkdcs lltl. D. Advancing age is the maior nsk factor for cardiouascular disease. lt rb not very likely to fnd a control mechanism (short-term, long-term, systemiq local, neural, hormonal, biomechantbal) or a uarnble of the cardtbuascular functrbns which does not change unfa' vourably with aging. At different organizational levels of the cardrbuascular system such changes involve: elevatrbn of systolic blood pressure and ncrease of pulse pressure, reduction of cardiac output and its reseruA decreases m effectiveness of baroreceptor and vestibulosympathetb reflexes, dimnutrbn of basal endothelial release of nitrogen monoxide, augmentation of agonbt-mduced Ca**-dependent uasoconstnbtor responses, decreasing density of a-subunits of the Ca** and voltage dependent K-channels in the uascular smooth muscle cell membrane, depressed cardnc responsiveness top-agonists etc. So' me of these alterations may appear m middle age (45' 64 years) or even in younger people. A healthy lrfestyle - including regular exercise as well as diets low in sodtum - in harmony with the physiology of the individual seems to be important m preventing "uns uccessful" cardtb uascular agng. An aftempt is made in this artrble to elucidate the biomechan ica I background of age-rela ted in creases 7I
DR.MONOSEMILESMTSAI,
n6häny fizikai
alapfogalom,
karakterisztikus
ärarnläsi
läs, vält6ärarnri
ellenälläs).
rndnyei rnutatjäk,
mint
Kis6rletes
In6r6sek
hogy a nagy art6riäk
arnelynek
rninimuma
a lokälis
sa szernpontjäb6l
egy optimumot
vascularis hullämellenälläs
olyan parabola alakri 6ppen
a fiziol6giäs
hatärozhat
feltehet6leg
düwnnikus (sehess6g6rz6keny) baroreceptorok cartliovascularis
központok
rne gval6 sulh at a szfilkazän-e rek disztenzibili szabälyozäsa, összhangban a precapilläris tört6nd
ellenälläs
a
közvetifel6,
igy
täsänak, il-
letve ennek rr4v6n ärarnläsi impedanciäjänak (,,ohrnikus")
meg. E
val6 köz6p-
e minimurnät6l
nyornäs elt6r6st (a hibät) a szewezetben a nyriltagyi
ered-
hullämellenäl-
alakul ki, igy a v6rnyornäs szabälyozä-
nyomäs6rt6kn6l
tik
6s
(hullärnellenäl-
impedancia
läsa az art6riäs köz6pnyornäsnak függv6nye,
p6ldäul
reflexes
egyenäramri
statikus baroreceptorok
r6v6n
szahälyozäsäval. Az id6söddssel együtt iär6 6r(6rfal vastagotläs, sirnaizornt6nus el-
fali elvältozäsok
vesztäse, disztenzibilitäs reflexek
csökkends)
valarnint
a baro-
gyengül6se e szabälyozäs hat6konysägät,
ältal az al t6 riäs hernotlinamik is el6nytelenül
a optirnalizäl
s ez-
t rnü1köd6s6 t
befolyäsolhatjäk.
KULCSSZAVAK artöri(rk
elu.sztic itäs o, ärannlä si iln1te tku rc iu, c urdiäIis
fw Jt c i6k, c u rtlioo a s c ukr.r ß sNtb äIy o z ä.s, ö rfal rern o d.eIIütg, t:us cuktris t6nus
Bevezet6s A Föld n6pess6gekördben- különösenaz iparilag fejlett orszägokban- viszonylaggyorsannd az öregek ar{nya, s ez alapvetdenaz orvosi tudomdnyokds a szociälisellätö rendszereksiker6nektulajdonfthat6.Statisztikaielemz6sekszerint az Amerikai Egyesült Ällamokban 6s Nyugat-Eur6päban a 65 6ven felüliek szdmaa következdhärom dvtizedben megk6tszerez6drkaz ätlagos 6letkor jelentds növeked6se következt6ben.Hasonld vältozäsokvärhatdk Magyarorszägon is. Ugyanekkoralaposepidemiolögiaifelm6r6sek,p6ldäul a BLSA (4) bizonyitjäk, hogy a növekvd 6letkor a legf6'bb kockäzati t6nyez6je a vezetf cardiovascularis(CV)
in systolic arterial blood pressure. To do thrs, the inh roducttbn and use of some physical terms, such as charactenbtrb impedance and input impedancq are needed. As we could demonstrate earltbr, the characteristt'c impedance of large arteries s a parabolrb function of transmural pressure having a minimum ualue at lhe normal mean pressure level Thus thtb functrbn with its minimum probably defines an opttmum for the regulation of arternl pressure. We assume that an instantaneous error of the system, whbh is the shrft of the arternl pressure from that minimum of the characteristic impedance functtbn, is transduced vta the aortb and carottd dynamic (rate-sensitn ve) baroreceptors to the medullary cardiouascular centers. ln this wak the arternl impedance would be reflex-controlled in tune with the static baroreceptor control of the precapillary "Ohmic" flow resistance. Age assocnted changes m arterial properties (thickenmg of the uascular wa/|, loss of smooth muscle tone, decreases n distensibility) as we// as impairment of baroreceptor control mechanisms, may weaken the effectiveness of tht's regulattbn and thus the optimal functioning of the arterial hemodynamics. KEYWOFDS artenal elasticity, cardiouascular control, flow impedance, heart and aging, uascular remodeling, vascular tone betegsdgekszämanövekszikdrämai m6don, hanem a rejtett is, mint p6ldäula tünetmentes,,ndma"koszobetegs6gekd (7). A vältozäsokjelent6s r6sze kisebbrü6r atherosclerosis nagyobb m6rt6kbenközdpkorri(45-64 6ves) egydnekben mär megjelenik, s vältozd sebess6ggelhalad el6re (2). Egydrtelmüma mär, hogy jelentösenelt6rheta kronolögiai
6s a fizioldgiai 6letkor.Mindezek miatt rendkivül indokolt 6s ugyanekkor igen problematikusmeghatiirozniaz eg6szegyüttjä16,,fiziol69iris"CV-elvältozäsos6gesöreged6ssel kat. A CV rendszerbena szabüyozirsimechanizmusokcdlszervei az alapvetf 6lettani funkcidkat teljesftd effektorok, (hypertonia,koszorü6r betegsdg,szfv- azaza szfu 6s az erek (1. äbra). Mind a szfv, mind a vascumegbeteged6seknek el6gtelens6g, stroke), megeldzve a cukorbetegs6get,a laris rendszerigen komplex strukturälis6s funkciondlistu6letm6dot6s a genetikai lajdonsägokkalrendelkezik(12, l3), amelyek eg6szs6ges a mozg6sszeg6ny hyperlipidaemiät, viszonyokmellett rövid s hosszabbtävon egyaräntszabät6nyez6ketis. Az emberi 6let lehetsdgesfels6 korhatärätältaläbanI l0-120 6vre becsülik,de egyesekezt 150-1606vre lyozottan,adaptivmddon vältoznak(5, 6). Rendkfvülnagy 6rthetö,hogy s6teljesitm6nyig6nyhärul e szervrendszerre, teszik. Ügy tünik azonban,hogy a felsd korhatärtdöntdena kockäzatarendkfvül nagy. CV genetikailagprogramozotts az 6letm6d ältal alapvetden rül6seinek,,,elhasznäl6däsänak" meghatärozottällapota szabja meg. A korosodässalpärhu- El9ggd meggy6z6 arra gondolnunk csupän,hogy emberben egy 60 6v tartamüfelndtt dletkor soränmindegyik szfvkamzamosannem csupäna klinikai tünetekkelmanifesztältCV Erfretegs6gek, XII. 6vfolyarn 3. szärn, 2OOSI 3.
X|STNÖ AZ IDÖSÖDTST
Gyors sziszt6mäs kontroll (extrinsic) - idegi: baro-,volumen-6s kemoreflexek - hormonälis:angiotensinll, vazopresszin, katecholoaminok
Lassü kontroll (intrinsic) - sziszt6mäs:v6rvolumen - fokäfis:,,remodeling" kardiälis vaszkuläris
v
o o C6lszervek
f-\
\y
_ SZIV
- erek t-/
t-t
Lokälis gyors szabälyozäs - biomechanikai - humorälis - metabolikus - neurälis
L6gzörendszer
1. äbra.A cardiovascularisszabälyozäsmechanizmusainakättekintd väzlata. R6szletekvonatkozäsäbanutalunkegyetemitankönyveinkre(p6ldäul5, 6, 12, 13). FU. l. Overview of the mechanism of cardiouascular regulation. A more detailed uiew can be seen in our university textbooks (fi 6, /2, /3). bess6ge,amellyel halad a perifdria fel6 6s amellyel onnan visszaverddik,növekszik, ez6rt ez a pulzushulläm vissza6r eglszen az aofia gyökig, interferencia r6v6n növelve az onnan indulö hullämok amplitridöjätis, s olyan korän, amikor m6g a balkamrilbana systoletdrfogat ejectidja be sem feje2. A vascularis rendszer rugalmassägänak, z6dött.Mindez az aortasystoldsnyomäsänak6s a szfv utöszetkezerä,nek 6s funkci6inak elvältozäsai emelked6s6teredmdnyezi.A merevebb aortäterhel6sdnek az 6letkor eldrehaladtäval ban gyorsabbanesik a vdrnyomäsa diastole alatt. Az eredmdny vdgül is alacsonyabb,vältozatlan,vagy csupänkiss6 2.7. Az uorkr' 6s a ndgy u'rtöriäk növekvd diastolds,de jelentdsenmegndtt pulzusnyomäsaz se elasztic itäs ätmk c sökkenö A korosodässalmegjelenö'egyik legielentdsebbcardio- aortäban6s a nagy artdriäkban(2. äbra). A vasculariselaszvascularisvältozäsaz aorta6s a nagy artdriäkfala elasztikus ticitäs e csökken6sdnekközvetlen oka mind szerkezeti, s ennek egyeneskövetkezmd- mind pedig funkcionälisremodelling (ätrendez6d6s)az erek modulusänaka növeked6se, (A faläban. csökken6se. nye a compliance,illetve a disztenzibilitäs hemodinamikaialapfogalmakrdszletesebbismertet6semeg2.2. Szerhezeti remodellhtg az Lrfalban. talälhatdegyetemi kismonogräfiäkban:12, I3). Az elasztijärhat együtt jär6 vascularisremodelling alapiddsöddssel Az az 6r lumeegyütt ez a növeked6se kus ellenälläsnak n6nekdilatäciöjäval,de szükületis kialakulhat.Az aorta te- vet6 strukturälis, illetve biomechanikaijellegzetess6gei:a hät kevdssdtägul6kony, ez6rtnagyobba vältöäramriellenäl- tunica intima ös media vastagsägänak, valamint az 6rfal 16sa,azaz az dramldsi impedancidia (hullämellenälläsa)a merevsögöneknövekeddseaz aortäban6s az artdriäkban. balkamrai vdr ejectidval szemben(läsd az 5. sz. alcim alatt P6ldäul az a. carotis communis intima-media vastagsägaa nd 20-90 közölteket). A merevebb aorta ment6n a pulzushulldmse- kb. 0,35 mm-es 6tlag6rt6kdr6lkdt-häromszorosära
ra ätlagosanmintegy 200 ezerm3 vdrt pumpäl a nagy-, illetve kisv6rkörbe,s a vdr összesenkb. 40.000 km hosszri6s 1000 m2 falfelületri kapilläris hällzatban oszlik el.
Erbetegsdgek,XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
73
DR,MONOSEMILESMTSAI. delling is hozzdjdrulaz artdriilk merevsdgdnekfokozödr{sähoz. Mindezek mellett megjegyz6sre6rdemes,hogy 60 dv feletti dletkorbana dinamikus cerebrälisäramläsi autoreguläci6tj6l megtartottnaktalältäk a 40 öv alatti szemdlyekdhez viszonyitva,habäraz ätlagosagyi vlräramläs szintje alacsonyabbvolt (1). 3. A szfv szöveti szerkezetänek 6s funkci6inak vältozäsai id6söd6 korban
Eletkor[6vl
2. äbra. Az art6riäs v6rnyomäs vältozäsa az 6letkorral; Guyton-Hall utän (6). Fig. 2. Changes n arternlpressure with agmg, accordng to Guyton-Hall (6). 6ves kor között, alaposankontrollält egdszsdges populäci6n v€gzetthosszrikövetd vizsgälatok pdldäul a BLSA - szerint (4, 7). Adott dletkori kateg6riän belül azonban igen nagy az adatok egydnek közötti heterogenitäsa.Az 6rfal vastagodäsänak lehetsdgesmechanizmusaegyr6szta tunica media simaizom sejtj einek fokozott fenotipusosmoduläciöja, migräcidja6s mätrix termeldsemind a mediäban,mind pedig a subendothelialisr6gi6ban,mäsr6sztegydbforräsokb61 szärmazl intima sejtek megjelen6se.Az 6rfal fokozdd6 merevs6g6nek fd okai: elasztin fragmentäci6, fokozott elasztdzaktivitäs, a simaizom sejtek fokozott kollag6n termel6se, fokozott keresztköt6sk6pz6ddsa kollag6n rostok között, valamint a szöveti növeked6sifaktorok szabälyozäsänak6s a szöveti helyreällitdmechanizmusoknakazavarai. A progresszfv intima vastagodäsaz atherosclerosisegyik meghatäroz6 kockäzati t6nyez6je.
3.7. A szioizomzat ös köt6szöaetes oäzänak szerkezeti aäItozäsai A korosodäsfolyamän a cardiomyocytäk megnagyobbodnak, s egyre kevesebba szämuk,a csökkendsa f6rfiaknäl kifejezettebb.Mindez a növekvd balkamrai ut6terhel6ssel (nagyobb systol6snyomäs) együtt m6rs6kelt balkamrai hipertrophiäteredmlnyez.Növekszik a szfvizomban- illtaläban fokälisan - a kollagdn mennyis6ge,miközben ennek biofizikai tulajdonsägaiis eldnytelenül vältoznak nemenzimatikus keresztköt6sekkdpzdddse rdvdn. Ugyancsak fibr6zis, valamint kalcifikäcid alakul ki a szfv köt6szövetes vdzdban(annulusfibrosus, trigonum), gyakran jelenik meg kalcifikäci6 az aortabillentyütasakokbäzisänis. Echocardiogräfiäs m6rdsekszerint a balkamra falänak vastagsägaaz dletkor eldrehaladtäval (mär 40 6ves kort6l) növekszik mindk6t nemben(8). E növeked6süteme függ a systoldsart6riäs vdrnyomäs nagysägät6la fiziollgiäs 6rtdkhatärokon belül is.
3.2. A cardiäIis putnpa fu*ci6 t:äItozäsui A balkamrai hypertrophia6s a viszonylag alacsonydiastol6s vdrnyomds(ez az a nyomäs,amely a subendocardiälis pertüzi66rt felel6s) következt6bensubendocardiälisischemia 6s intersticiälisfibr6zis alakul ki a szfvben.Idds kfs6rleti ällatokon igazolt, hogy mind a kontrakcids,mind a relaxäcids id6 a sz(vbenmegnyült. Ezek a vältozäsok össze2.3. A aoscularis fur*ci6 fiziol6giäs aäItozäsai függenekazzal,hogy nd az L-tfpusri Ca---csatornäkionäraAz erek funkci6jänak legjellemz6'bbvältozdsaid6söd6 mänak nagysäga,aminek fontos szerepelehet a myocardiiikorban: a vascularis tönus lo lcälis regukic iöj dnak megv6ito- lis kontraktilitäsfenntartäsäban 6s egybenaz L-tfpusü Ca++ziisa dönt6en az endotheliälis (NO) nitrog6n monoxid, csatornäkinaktiväciöjänakmegnyriläsäban, ez6rt a Ca-' beEDRF) termeldsdnek,illetve hat6konysägänakcsökkendse äramläshosszabbideig tart minden egyesszfv összehrizddds következt6ben,valamint az egyöncsökkentfizikai aktivitä- soriin. Mindezen v{ltozdsok a balkamrai täguldkonysäg sa miatt. Ez ut6bbi egyik fd oka az iddsebbkorban megväl- csökken6s6t6s a balkamrarelaxäcidsidejdnek növeked6s6t toztatott- jelentds r6szbenätvett - dletstflus6s a fokozödd eredm6nyezik.A balkamräbanmär 20 6ves kor utän progs6rül6kenys6g.A vascularis funkci6 eldnytelen vältozdsa resszfven csökken a korai diastolds teldddsi sebess6g,e azonbanszämosegy6bjelensdgbenis megnyilvänul,p6ldä- csökken6sm6rtdke az S}Vo-otis el6rheti 80 6ves korig. A ul növekednek az agonistäkkal kivälthatd extracelluläris relaxäcidsidd megnyriläsa6s a merevebb balkamra miatt a Ca++-függdvasoconstricti6svälaszok,csökkena Ca++-akti- balpitvar nagyobb kontrakci6s erd kifejt6s6re kdnyszerüI, vält 6s feszültsdgfüggd K+-csatornäk alfa-alegys6geinek igy tehäta pitvari kontrakcid szerepea balkamra vdgdiastodenzitäsaa vascularis simaizomsejtekmembränjäbanstb. l6s tdrfogatänakbeällftäsäbannövekszik.A fokozott pitvari Tehät a szerkezetiremodellins mellett a funkcionälisremo- kontrakciöt hypertrophia s a pitvar m6ret6nek növekeddse 74
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2oo5/3.
xisrnö,.. AZrDösöDrsr
Egyenäramü : ellenälläs
R_
P
o
Väftakozöäramü : ellenälläs
Z_
Z_
zo: D-
12n
AV
^P.%
3. äbra.Az äramläsiellenälläs(R),a lokälisvagy bemenetiimpedancia(Z) 6s a karakterisztikusimpedancia(Ze)egyszerüsitettdefiniciöja.Az äbra felsö r6sze az aorta tölcs6rszerü sebess6g; beszükül6s6t(,,taper")illuszträlja.P: nyomäsfö;Q: t6rfogatäramläsi n: felharmonikusokfrekvenciäja;Zr: transversälisimpedancia;r=az 6r sugara;o: a v6r sürüs6ge; D: disztenzibititäs;V: lumen t6rfogatvältozäsaP nyomäsvältozäshatäsära;Vo: kezdeti lumen t6rfogat. Fig. 3. gmplified definition of flow resistance (B) local or mcomng tmpedance (Z) and characteristtb r'mpedance (Zo). The upper part of the ftgure illustrates the tapermg of the aorta. P: matn pressure,' Q: volume flow ueloct'ty1n: tonal frequency; Zt: transversal impedancy; r; radrus of the vessel;o: blood density; D: distensibility; V: volume change resulting from P pressure change; V0: volume of lumen at start sejtszämcsökken6stirtak le. M(g a nyugalmi pulzusszäm nem vältozik ldnyegesen az 6letkorral, korhoz kötötten csökkenaz intenziv dinamikus fizikai terheldsreadott maximälis pulzusszdmv6lasz.E csökkendsel6ri a 30Vokörüli 6rt6ket 20-t6l80 6ves korig. Ezzel magyaräzhat6a maximälis akut szfvperctdrfogattartaldk hasonlö m6retü csökken6sea 3.3 Az hryerk6pz6 20-80 6ves intervallumban.E korspektrum felsd sz6l6hez ös üryerüIetaezetf egydnek ätlagosancsupän 2,5-szeres6re tartoz6 eg6szs6ges apparätus o(thozäsai A pitvari pacemakersejtek apoptosisaakär 50-75%o-os tudjäk növelni a szivindexüket,mfg az als6 perem közeliek sejtszämvesztes6getis okozhat mdr az ötvenesdletkorban, 3,5-szeres€re. Idds korban csökken a sziv välaszkdszsdgeB-adrenoreami a intrinsic pulzusszäm kisfokri csökken6s6teredm6viingerekre,feltehet6lega sejtekmembränjäbanmriköszäma ceptor csomd sejtjeinek nyezheti.Az atrio-ventriculäris szonylagj6l megtartott,a His-kötegbenazonbanfibrosist 6s dö G-proteinekjelätviteli abnormitäsaimiatt. manikfs6ri, ez pedig a negyedik szfvhangmegjelen6sdben (rin. következtdben az pitvari gallop). Mindezek fesztäl6dik id6söd6 korral csökken a nyugalmi szivindex. A vdr tdrfogatais kisebblesz idds korban (3).
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szätn,2OO5/3.
/)
DR,MONOSEMILESVTSRI.
EKG 1. Carotis 5or-
i8E E P zoF -
2. Aortafv
1oF
3. Arteria thoracica 4. Hasi aorta 5. Arteria iliaca 6. Arteria femoralis
o
100 2@ lmsl
4. äbra.Tipikus pulzusnyomäshullämformäk azaorta ment6n 6s a föägakban(12). Fig. 4. Typrcal pulse pressure wave forms along the aorta and the mam branches (f2).
mint a fiatal korban, valdszfnülegaz,hogy az artdriäk mellett a v6näk täguldkonysägais csökkent,s ez felälläskor az als6 v6gtagi v6näs torl6däs, illetve a centrälis vdrtdrfogat csökken6seellen hat. szämos lokälis t6nyezdje is A vdrkering6s-szabillyozäs vältozik az iddsöddegydnekn6l:fgy csökken az NO basalis leadäsaaz endotheliumbdl,növekednekaz agonistäkkalkivälthat6 extracelluläris Ca**-függd vasoconstrictiösvälaszok, csökkena Ca++-aktivält6s feszülts6gfüggdK+-csatornäk alfa-alegys6geinekdenzitäsaa vascularissimaizomsejt membränjäban,csökken a välaszk6szsdgbdta-agonistäkraa sz(vbenstb. 5. A pulzusnyomäs id6skori vältozäsa a nagy art6riäk äramläsi impedanciäjänak függv6nye A fentiekbenismertet6srekerült, hogy a systol6snyomäs iddskori emelkeddseelsddlegesena pulzusnyomäsnövekeddsdneka következmdnye,ennek f6 oka pedig az aorta ds a nagy art6ri6tkrugalmassdgdnak- disztenzibilitäsänakcsökkendseaz 6rfal szerkezeti6s funkcionälis ätrendezdddse következtdben(läsd a 2.1. alfejezeter).
A pulzusnyomäsnövekeddsdnekbiomechanikai hätter6t impedancia (hullämellenälläs)fogalmäkarakterisztikus a nak bevezet6sdvellehet egzakt m6don megvilägitani. Az ereknekezt a dinamikus ellenälläsäta vältakoz6 sebessdgü vdrärammalszembenalapvetdenaz 6r geometriaim6retei6s rugalmassägahatärozzäkmeg, mik6nt ezt a3. äbra mutatja, ahol Zo a hullämellen6lläs,r'n az 6r keresztmetszetifelülehogy a sympathicusmoduläci6skomponensdeficitesmindeset6ben, amelyek szerepet te, o a v6r sürüs6ge,D pedig az 6r dtsztenzibtlitdsa.Ez az t6nyez6k azon hemodinamikai jä16 jätszanakaz öregeddsselegyütt gyengültcardiovascula- összefügg6sa villamos äramkörök longitudinälis 6s transris reguläci6ban,idedrtve a pulzusszämot(s fgy a teldddsi versälis impedanciäjänak(3. 6bra: Zt, illetve 21) anal6giäi iddt), a cardiälis 6s a vascularisutöterhel6st,a myocardiälis alapjän vezethet1le. Mivel mind az aorta 6s f6 ägainak sukontraktilitäst,valamint a szivperct6rfogatadaptivredisztri- gara, mind pedig disztenzibilitäsafokozatosan csökken a perif6ria fel6 haladva(rin. geometriai6s elasztikus,,taper"), bucidjät fizikai terhel6skapcsän.A sympathicusidegi mofokozott lehet a fiataloknäl is, ezdrt a hullämellenstressz hatäsära, egdszsdges mellett, termdszetesen duläciö deficitje noradrenalin6s az adrenalinplazmaszintje,rdszbene trans- älläsuk 6s fgy a pulzusnyomäsnagysäganövekszik egdszen mitterek fokozott kering6sbejutäsa, r6szbenpedig a plazma az arteriadorsalis pedis m6retü erek szintjdig (4. äbra). Ez miatt (8). A sinuscaroticus6s az aortafv a sajätospulzusamplitrid6növekeddskönnyebben6rtelmezclearancelassuläsa csökkent disztenzibilitäsameghatärozöszerepetjdtszhat a hetd akkor, ha figyelembe vesszük,hogy az impedanciaaz cardiovagalisreceptor 1rzdkenys1gidöskori csökken6sdben. egyenäramrlellenälläs(Ohm-törvdny!) analdgiäjärais defi6s klinikai vizsgälatbizonyftja,hogy a niälhatd (2, illetve R a 3. äbra bal fel6n). Eszerint tehät az Sziimosk-rsdrletes reflex embern6lis müködik, szerepet n frekvenciähoz tartozf szinuszosnyomäspulzus6s äramvestibulo-sympathicus jätszik az 6rt6nus6s a szfv munkäjänakszabälyozäsäban, s läspulzus hullämkomponensekamplitrid6inak (modulusaiszämosmäs mechanizmussalegyütt a gravitäci6sterhel6s- nak) hänyadosaadja a hullämellenälläst.Ebbö1 egyenesen vältozäsokhoztörtön6 alkalmazkodäsban( 14, 15). Azonban következik, hogy növekvf Z eset1nnövekszik Pn, ha Qn a vestibulo-sympathicusreflex is gyengül az dletkor el6re- v{ltozatlan marad, vagy kisebb m6rtdkben csökken, mint az utöbahogyZ n6. Az art6riäsrendszerbenterm6szetesen haladtäval,aminek következmdnye,hogy növekszik az orthostatikushypotensiogyakorisäga,s ez korreläl a haland6- bi az igaz. A pulzusnyomäscentrifugälis iränyban törtdnd kihf- növekedds6nek,amint fentebb lättuk (2.1 alfejezet), m6g säggal(l l). Annak oka viszont,hogy az orthostatikus väsokra bekövetkezd ver1lrtärfogat 6s szivperct6rfogat egy mäsik oka is van, ez pedig a perif6riär6l visszaverddd csökkendsm6rt6keaz iddsöddemberekegy rlsz{nöl kisebb, vdrnyomäshullämokinterferenciäjaa beesdhullämokkal. 4. A v6rkering6si rendszer szahälyozäsänak vältozäsai az öreged6s sorän Az 6letkor el6rehaladtävalgyengülnek a baroreceptorvalamint a reflexek, f61eg a receptorok 6rz6kenysdg6nek, ponenseikom parasympathicus 6s sympathicus szabillyozäs nek eldnytelen vältozäsaimiatt. Kimutattäk többek között,
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szäm, 2OO5l3.
rlsEnö.,, AZrDösöDEsr
1+2+3hormoniku s
1+2+....i6 hormonlkus
5. äbra.A pulzä16nyomäs6s a pulzälöäram idöfüggv6nyefelbonthatd illetveezekb6lszintetizälhat6is. szinuszosfelharmonikusokra, Fourier-analizissel plotted putsng time can be separated by Founbr-analysis pressure flow against and Fig. i. Pulsing from them. synthesised can be frequency, and tonal mto sine-like Az artlriäs äramläsi impedanciät in vivo körülm6nyek között a pu1z6l6vdriiram 6s vdrnyomäs gondos kat6teres mdrdseridän közvetlenül is meg lehet hatiirozni,rigy, hogy a hullämok Fourier-analizisselnyert szinuszoskomponensei (5. äbra) amplitriddinak (modulusainak)hänyadosätkiszämftjuk az alap- 6s felharmonikusokfrekvenciäin az el6bbi egyenlet szerint (3. äbra, Z). Ilyen körülm6nyek között azonbana perif6ria fel61 visszaverdddnyomäshullämokbefolyäsolhatjäk hely-függd mdrtdkben a szämftott impedancia nagysdgiit,ez6rt ezt lokdlis vagy bemenetiimpedanciänak nevezik,szembenaz erek6s a v6r biomechanikaitulajdonsägainakfigyelembe v6tel6vel meghatiirozottkarakterisztikus dramldsi impedancidval. Az eglszsdgesart6riäk hullämellenälläsänakrendkfvül drdekes sajätossäga,hogy a nyugalmi pulzusszämfeletti frekvenciäkon6rt6kecsaknemälland6 (6' äbra), egybenjelentd'senfügg ez az 6rtdk az 6ren belüli köz6pnyomästdl. Különösfigyelmet6rdemel,hogy ez ut6bbi függv6nyalakja parabolikus 6s a parabola minimuma a fizioldgiäs közdpnyomäs 6rt6ke körül talälhat6 relaxält simaizomzatü,ün. passziveg6szs6ges erekben(7, 6hra). A simaizomzattdnusiinak növeked6se,amint az äbrän läthat6, megvältoztatja mind pedig a mimind a parabolaszärainakmeredeks6g6t, nimum6rt6k helydt a nyomästengelyen.Jd okunk van felt6telezni,hogy a közdpnyomäsfiziol6giäs 6rt6ke6s a hullämellenälläsminimum 6rt6ke nem v6letlenülesik egybe,hanem ez egyik kritdriuma a v6rkering6sirendszeroptimälisan Val6szfnüugyanis,hogy a sinus szabälyozott müköd6sdnek. caroticus6s arcus aortae baroreceptorapparätusänakstatimfg ugyanitt nagysägäval, a közdpnyomäs kus komponensei kompovagy receptor dinamikus az ün. sebessdglrzökeny nensekaz artdriäsimpedanciäval azaz a pulzäciösamplitriddval - ardnyos afferens informäcidkat toväbbitanakaz központok fel6. Ilyen szelektfv agytörzsicardiovascularis afferensinfbrmäci6 megoszläsmellett a központokk6pesek Erbetegs6gek,XII. dvfolyam 3. szäm,2OO5/3.
lehetneka sympathicusefferensekr6v6n a simaizom tdnus befolyäsoläsäval6s adaptfv m6don szab1lyozni egyrdszt az artdriäs köz6pnyomäst a precapilläris rezisztenciaerek egyenäramri(ohmikus) ellenälläsänakvältoztatäsäval,mäsr6sztaz art6riäspulzusnyomäsamplitrid6jät a nagy artdriäk äramläsiimpedanciäjänakvältoztatäsaritjän. Eldbbi az art6riäs köz6pnyomäslassabb,extrdm nagy amplitriddjü ingadozäsainak,utöbbi pedig a gyorsabbpulzäci6senergiänaka mi nimalizäläsäteredmdnyezheti.Mi ndk6t hatäsmeghatäroz6an fontos a cardiovascularisrendszer optimälis, eg6szs6gesmüköddseszemponüäbdl.Eldbbi hipot6zist illuszträlja a 8. äbrän läthat6tömbväzlat(16). A nagy artdriäk impedanciäja,amellett, hogy függvdnye aszivt(il.val6 tävolsägnak,függvdnye az iddnek is, azaz növekszik az dletkor eldrehaladtäval,mivel az erck disztenzibilitäsajelentdsencsökken.Az impedancianövekeddsmdrt6kdt fokozhatja,ha a disztenzibilitäscsökken6s6heza nagy artdriäk lumen6nek szükülete is tärsul. Mindez egyben a szfv 6s az art6ri6srendszerimpedanciailleszkedds6nekzavardt, s a sziv fokozddd terhel6s6t is eredm6nyezi. Amennyiben az impedancianöveked6sa fiziol6giäsnäl nagyobb mdrtdkü pulzusnyomäsemelkedlst eredmlnyez az artdriäkban,systol6shypertoniabetegs6gr6lbesz6lünk,ez a leggyakoribbformäja az iddskori magasvdrnyomäsbetegs6geknek. Az id6söddsselegyütt jär6 biomechanikai elvältozdsokaz drfalban- a fentiek 6rtelm6ben- önmagukbanis, több szervezdd6siszinten,kärosanbefolyäsolhatjäka reflehat6konysägdt,s ezältalaz art6riäshemoxes szabälyozäsok dinamika optimalizäläsänakfolyamatait. 6. Következtet6sek Mind több bizonyit6k sz6l amellett, hogy koräbban a ,,normälis"id6söd6svelejärdjänaktartott6rfal vastagodäs6s merevsdgnövekedds,valamintaz endotheliälisdiszfunkciö a nagy artdriäkban,együtt a systol6s6s pulzusnyomäskö-
ta
DR,MONOSEMILTSVTSNI.
lzl
Pa.s.l
A, THORACICAINTERNA(boriü)
-rJ
ll0
r;-t E z (> (3
ll0 .10
?0
I
zl:
t! J
20
UJ
E 5r0
l0
l
r
() -i-Jio'
40
50
61 1tt,,1t-'1
+4(lo
.J5 H!
t
15
?0
I
25
/ |
:t0
___
t!
rrTR^LirVr}'ALtSNYOvrrS i-t Po_|
- {(lo
- 80" o
6. äbra. Az emberi nagyv6rkör bemeneti (va gy lokä | is) i m peda nciäiänak ampl itü d6-menete (Z) 6s fäzisszög-menete (Oo) a körfrekvencia (ol)függv6ny6ben. Ft?. 6. Course of amplitude (Z) andangle of phases po) plottedaganst rotary frequency (a) in sys tem ic circ ula trb n. vetkezm6nyesnöveked6s6vel,eldjele lehet klinikai betegs6gnek,jelezv€n a nagyobb kockäzatota klinikailag is manifesztälddöatherosclerosis,hypertonia6s stroke kifej l6d6s6re.Az öreged6sselpärhuzamosanmind nagyobb valöszijellemzd',,triäsza"is: nüsdggeljelentkezik a szfvbetegsdgek a balkamrai hypertrophia,a diastol6sszfvel6gtelensdg 6s a pitvari fibrilläci6 (8). E vältozäsokhätterdbenrejtdzd celluläris 6s molekuläris mechanizmusokfelderit6sec6ljäbdl vilägszertefolyd intenzfv kutatäsjelentds összefügg6sekfelismer6sdhezvezethetmär a közeli jöv6ben (9). Indokoltnak tünik az a törekvds, hogy különbsdgettegyünk ,,sikeres" 6s ,,kevdsb6sikeres" vascularis öreged6s között mär a tünetmentesegydnekkör6benis (7). Következ6sk6ppenhasznoslehetnea rendszeresmegel6z6-gondoz6gy6gyit6 tevdkenysdgetkiterjeszteni a l6tsz6lageg6szs6ges, de ,,ndma" tüneteket nagy val1szinüsdggelhordoz6 köz6pkorri 6s iddsebbemberekreis. Fokozott figyelemre 6rdemes azonban az a tudomänyosanigazolt t6ny is, hogy rendszeresaerobtestgyakor7A
7. äbra. A nagyobb art6riäk hullämellenälläsa (karakterisztikus impedanciäja) parabol ikus függv6nye az 6ren belüli köz6pnyomäsnak. Fig. Z Wave resistance (characteristt'c impedance) of bigger arteries rb parabolically plotted agamst the mean bloodpressure. läs szignifikänsanf6kezi a központi art6ri6ktäguldkonysäg6nak6s a cardiovagalisbaroreflex6rz6kenys6gnekkorfüggd csökken6s6t,sdt, m6g javfthatja is a mär kialakult iddskori vältozäsokat(10). Mindez arra utal, hogy a következeteseneg6szsdges, mozgäsgazdag 6letm6djelentdsen növeli annakesdlydt,hogy a,,sikeres" iddsöd6k csoportjäbakerüljünk, illetve ott is maradjunk hosszriideig. Köszönetnyilvänftäs Köszönetilleti JuhäszKälmänn6 Iväncsics Katalint közremüködds66rta kdzirat összeällftäsäban, valamint Kocsis Mikl6sn6 Balog Ibolyät az 6bräk digitälis villtozatdnak szerkesztds66rt.E dolgozatbabedpült hemodinamikai,valamint 6rfizioldgiai ismeretekegy jelentds r6szdnekmegszerzds6hez 6s 6rtelmez6s6hez kedvezdlehet6s6getbiztositottakkülönbö26' tudomänyos kutatäsi tämogatäsok,mint OTKAT042670,ETf-240 6s MÜr TP-163. Irodalom 1. Carey,B. J., Panerai, R. 8., Potter, J. F.: Effect of aging on dynamiccerebralautoregulation during head-uptilt. Stroke, 34: r871-1874.(2003.) 2. Cheitlin,M. D.: Cardiovascular physiology- changeswith aging.Am. J. Geriatr.Cardiol.,12: 9-13.(2003.) 3. Ferrari, A. U.: Modificationsof the cardiovascularsystem with aging.Am. J. Geriatr.Cardiol., I l: 30-33.(2002.) 4. Fleg, J. L., O'Connor,F. C., Gerstenblith,G. et al.: Impact of age on the cardiovascular responsesto dynamic upright exercisein healthymen and women.J. Appl. Physiol.,78: 890-900.(1995.) Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szäm, 2OO5l3.
xisrnö AZrDösöDrsr
.'i :.8:':3- i----- -- - - -- - - - -l : i CIA EREI( i - rr ortlrlär ködpnyomör ingodoeöroinot minamoftrötöro
FAZtSOS EARORECEPftMX
8. äbra.Az art6riäspulzäci6senergia6s köz6pnyomäsingadozäsokoptimalizäläsätbiztosit6 - r6szben hipotetikus - reflex mechanizmusok tömbväzlata (15). P: art6riäs köz6pnyomäs; P(t): intraarterialis köz6pnyomäs idd szerinti ingadozäsai; Pp(t): pulzusszinkron nyomäsvältozäsok id6függv6nye; R: perif6riäs kering6siellenälläs; d: 6rätm6rö; E: az6rtal rugalmassägi modulusa; Z: hullämellenälläs; D: disztenzibilitäs; W: rugalmas energiasürüs6g; f: gyakorisäg; a nyilak a fiziol6giäs 6s k6ros modulä16 hatäsokat mutatiäk. the fluctuattbn Fig. 8. A sketch - paftly hypothetbal - of reflex mechanßms optmisng of mean pressure of artenes (16). P: mean pressure of arteries; P(t): fluctuations of arternl mean pressure ptottedagainst trme; Pp(t): time functrbn of pressure changes synchront2ed with pulse; B: penpheral circutatory resistance; d: diameter of vessel; E module of vessel elasticity; Z: wave restbtance,' D: dr'stensibility; lA: ehstic energy density; f: frequency. 5. FonyöA.: Az orvosi dlettantankönyve,3. kiadäs.Medicina, Budapest,2003. 6. Gtryton,A. C., Hall, "/. E.: Textbookof MedicalPhysiology 2000. Co., Philadelphia, (10thedition).W. B. Saunders 7. Lakatta,E. G., Levy, D.: Arterial and cardiacaging: major Part I.: in cardiovasculardiseaseenterprises. shareholders Aging Arteries:a ,,setup" for vasculardisease.Circulation, (2003.) 107: 139_146. 8. Lakatta,E. G., Levy, D..' Arterial and cardiacaging:major disease.nr".p.ir'.r."rur,it.' in cardiovascular shareholders
reflex 11. Monahan,K. D., Ray,C. Ä.: Vestibulosympathetic during orthostaticchallenge in aging humans. Am. J. Physiol. Integr. Comp. Physiol., 283: R1027-R1032. Q002') 72. Monos E.; Hemodinamika:a v6rkering6sbiomechanikäja. SemmelweisKiadö' Budapest'2004' 13' Mo.nosE : A v6näsrendszerdlettana(3'' ätdolgozottkiadäs).semmelweisEgyetem,KODK, Budapest,2004. rendszervestibu14' MonosE'' Lördnt M"'A cardiovascularis (1998') kontrollja'orv' Hetil" 31: 1851-1855' ,. lTtt
toheart oi'""".ä.*r'iio", tt f:#?;^K:{#'r"'r!r'#Jiuror;;::äir'*!r:l:'*?l;' links heart inhealth: rheaging 101:346-354'(2003')
orv. Hetil., 35: 1725-1730. nusoka v6gtagiv6näkban. 9. Inkatta, E. G., Levy, D.; Arterial and cardiacaging:maj_or iä0, PartIII.: enterprises. disease in cardiovascular shareholders energy of hemodynamic rc.;;;;", E., SzücsB...Optimization C e l l u l a r a n d m o l e c u l a r c l u e s t o h e a r t a n d a r t e r i a l a g i n g . C i re - x p e n d i t u rien t h e a r t e r i a sl y s t e m O . b e s .R e s . ,3 : g l l S culation,107:490-497.(2003.) 8185.'995.) 10.Monahan,K. D., Dinenno,F. A., Seals,D. R., Clevenger, changes C. M., Desouza,C. A., Tanaka,11..'Age-associated Dr' Monos Emil in cardiovagalbaroreflexsensitivityare relatedto central Kutatö- ös Humdn Eleftani Intdzet Kisörleti Klinikai s. arrerial compliance.A. J. physiol. Heart c*.;h)"il, "., 1082 Budapest,ÜUdi üt 78/a. (1446 Budapest,Pf. 448.) 281: HZ84-H289.(2001.) Erbetegs6gek,XII. 6vfolyam 3. szäm, 2OO5/3.
79
HIRDETES
Meghiv6 A VICIS Pharma Kft. (a Fibro-Veirt kiztullagos forgalmaz6ja) tisztelettel meghivja a gyakorld 6s az 6rdekl6d6 kollegäkat dijmentes szkleroteräpiäsk6pz6s6re. Tematika: Ältalanos szkleroteräpia Hab-szkleroteräpia Diszkusszid
Elöad6k: Dr. Bihari Imre, kandidätus, egyetemi docens Dr. Nagy Zoltän, egyetemi adjunktus Dr. Källö Antal, sebäszföorvos
Idöponfi 2005. szeptember 23. L3:00-17:00öra között
]elentkez6si hatärid6: 2005. szeptember L6.
Helyszin: 1,027Budapest Buda Business Center Kapäs u. 11-15. Scania terem
Jelentkez6s: Lea4lben: \027 Budapest,Kapäs u. Ll--15. Telefonon: (1) 457-9922
[email protected] E-mail:
MI UJSAG A COMPRI.MED KFT.-NEL? A Compri-Med Kft. rij internetes el6rhetds6gei: e-mail: info @compri-med.hu,weblap : www.compri-med.hu a SIGVARIS honlapja: www.ganzoni.com A SIGVARIS havonta-k6thavontamegielentet egy informäciös lapot, a Compression Bulletin-t, amelyben neves phlebolögusok cikkeit, tanulmänyait közlik. A COMPRI-MED-IdI lehetdsdgvan a Compression Bulletin d(jtalan megrendel6s6re 6s e-mailben vagy faxon törtdnd lekdrds6re.N6häny sz6banbemutatjuka cdgünkndlväsärolhatd, Lympha-pressnyirok-, illetve vdnäsöd6ma kezel6s6realkalmask6szül6keit. Lympha press maxi 2xl2 csatomäskdszüldk, drenäzsjellegü masszäzstv6gez, nyomäs6rt6k 2O-2OOHgmm, 30 sec ciklusidd Lympha press plus 2xl2 csatornäs,käzzel 6s szämitlgäppel programozhatl k6szü16k,több lehets6geskezeldsi ciklussal, el6kezel6s, nyirokdrenäzs egyenkdnt ällfthatd cellanyomässal,peristaltikus masszäzskülönfdle Nyomäs6rtek20-120Hgmm, ciklusidd 6s szünetiddkezeldsenkdntällithatd, ciklusiddil
80
6rbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
srreesEert vENÄr
Fels6 v6gtag; v6nabetegs6gek
DR. BIHARI IMRE,
DR.TASNLol cfr,zt
ÖssznroclÄrÄs A fels6 vägtags v6nabetegs6gek jelentdsen ritkdbbak' mint az als6 v6gtagiak. Ennek hätter6ben a kisebb hydrostatikai nyomäs 6ll. A felsd v6gtagon nincs primer varicositas, csak a k6zen szoktak eldfordulni eszt6tikai probl6mät jelentd megnyüt, kanyarg6s, hypertrophizält v6näk. Rendkfvül ritka a s6rül6sb6l szärmaz6 aneurysmaszer(i tägulat. Ä v. axillaris, illetve subclavia thrombosisa az als6 v6gtaginak l-47o-a. Ez kialakulhat az aläbbi okok miatt: meger6ltet6s (PagetSchroetter syndroma), mellkas kimeneti deformitäs, iatrogen ok, thrombophylia, immobilitäs, sugärkezel6s, tumor progresszid. El6forduläsa az ut6bbi 6vtizedben me gnövekedett. Kezel6s6r e konze rvativ elj är6sok, lysis, thrombectomia, vdna rekonstrukci6 6s a csontizom rendelleness6g mfit6ti rendez6se alkalmazhat6k. A lezajläs utäni k6sdi következm6nyek sokkal enyh6bbek, mint az als6 v6gtag eset6ben, rin. postthrombotikus syntlroma nem alakul ki. Felsd v6gfagi secunder varicositast okozhatnak fejl6d6si hibdk: a v6natörzs rendelleness 6,gei, a törzsv6nän kivüli fejl6d6si hiba 6s AV shunt. Ezen k6rällapotok többszöri kezel6st, karbantartäst, gondozäst ig6nyelnek. KULCSSZAVAK fels6 aög t ag, aönäk, tl r ornbo sis, malfo nnäc i6k, t er äp ia' Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szitn,2OOS/3.
L_
VENOUSDISEASES IN THE UPPEB LIMB lmre Brhari M. D., Gdza Tasnädi M. D. Venous dßeases in the upper limb are rarer than m the lower lmb. The reason for this rb the lower hydrostatic pressure. There is no uanbosity on the upper lrmb but elongated, wnding' drlated, hypert' ropht'c vetns can cause aesthetic problems. The ane' urysm-like venous dilatation caused by rhlury is very rare. The axillary or subclavian thrombost's is l'4% of thrombost's m generaL This can develop because of the foltowmg: effort (Paget'Schroetter syndrome) de' formity of the thoracic outlet, ntrogentb reason, thrombophylr4 rmmobility, X'ray treatment, local progression of tumor. The incidence has ncreased m the last decade. For treatment: conseruative measu' res, lysts, thrombectomy, vetn reconstructtbn, and operattbn on the bone or muscle deformity. Late consequences are less serious than m the lower limb' so-catled postthrombotic syndrome never develops. Ilpper lrmb uaricosity can develop because of malfor' mations such as stem vein disorders, penpheral vein development problems and AV shunts' The drbeases need several treatments, and agoing care. KETWOBDS upper ltmb veins, thrombosis, malformations' rapy
the-
BI
DR. BIHARIIMREESMTSA,
1la-b.äbra. Felsö v6gtagi hypertrophiässubcutan v6näk,sclerotherapiaelött 6s utän. Frg.l/a-b, Hypertrophr'c subcutaneous veins on the upper ltmb, before andaftersclerotherapy. Bevezetda Minden 6rbetegsdgrejellemzd az als6 v1gtagi trilsrily, pdldäul az 9rsnikület, a visszdrtägulat 6s a nem iatrogen lymphoedemais gyakoribb a läbon, mint a karon. Ennek egyszer( oka van: a gravitdcil meghati{rozdbefolyässal van a v6r 6s a nyirok eloszläsära,ez{ltal a bennük uralkodd nyomäsra, amely az erek falät nyomja, fesziti (12). Ez a nyom6feszitf er6 fontos pathogenetikai t6nyez6.A különbsdg nem pusztän szdmszerf, vagyis nemcsak arrdl van sz6, hogy egy adott kdrk6p gyakrabbanjelenik meg a läbon, mint a k6zen, hanem szdmos betegs6gkizärllag a läbon fordul eld, a k6zen sohasem.A felsd vdgtagi vdnabetegsdgekolyan ritkäk, hogy szämosm6rtdkad6 monogräfia meg sem emliti ezeket, mfg ndhänyan egy- egy r6szprobldmät kiragadva tdrgy aljäk. A cikkek rendszerint mäsok eredm6nyeit elemzik, vagy egy-egy esetetismertetnek,ritka a több betegetfeldolgoz6 tanulmäny.Az aläbbiakbansajättapasztalataink 6s az irodalom alapjän kivänunk ättekintdst nyrijtani err6l az drdekes területr61,hogy ne legyünk felkdszületlenekegy-egy ilyen ritka betegsdglättiln. 82
Varicositas A visszdrtägulatkialakuläsänak okät 6vsz6zadok6ta kutadäk, a tudomänyos te6riäkban a megemelkedett v6näs nyomäs mindig jelentds szerepetj eßzotl Jelenlegi elklpzel6sünk szerint a magas vdnäs nyomäs következtdbena leukocytäk ay6na falära kitapadnak, majd a falba bejutnak 6s ott sz6tesnek.Az ekkor felszabadulö fermentumok, illetve szabad gyökök okozzäk a vdnafal kärosodäsät,majd kdros ät6pül6s6t(5). A felsd v6gtagon nincs olyan magas 6s tarrds v6näsnyomäsemelkedds,amely az als6 vdgtagihozhasonl6 primer varicositasho z yezetne.Mi az, amit a felsd vdgtagon, illetve a k6zen m6giscsakläthatunk? l. A terhel6ssel6s a korral pr{rhuzamosanak1zhdt ereinek kisebb-nagyobb fokri hypertrophiäja, azaz m6rs6kelt täjelenik meg, amely sovänyakonfeltügulata,kanyarg6ssriga ndbb, mfg kövdreken akrir rejtve is maradhat. Ez minden esetbencsak esztdtikai kellemetlensdgetokoz. A k1zhezhasonl6an az alkar 6s felkar erein is 6szlelhetünk panaszmentes tubularis jellegü tägulatokat (l/a-b. äbra). Elsdsorban idds hölgyek, ritkäbban urak kdrik ennek eltüntetds6t.K6r Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OOS|3.
FELSÖ VEGTAGI
2la-b. äbra. Kalapäcsüt6stkövetöenmegjelentaneurysmaszer6v6natägulata k6zhäton. Sclerotherapiautän a tägulat eltünt. Ftg. 2/a-b. After hitting himself wt'th a hammer this patient developed an aneurysm-like uein dilatation on the back of the hand. Following sclerothenpy the dilatation dtbappeared. bevält megoldäs ismert: az egyik a horgol6ttis varicectomia, a mäsik a sclerotherapia.A müt6t gyors 6s szdp eredmdnyt ad, de iddnkänt 6rz6szavarfordul eld. A sclerotherapiapedig hosszadalmas,mert a k€z erei rosszabbul reagälnak a kezeldsre, mint a läbö, ezört többszöri injekci6zäs szüks6ges. Sikeres kezelds utän n6häny 6vvel kirijuläs vi{rhat6. 2. A mäsik vissz6rtägulat tipus a s6rül6s kapcsän megielend aneurysmatikus v6nat6gulat. Ez sclerotheräpiärakitünden reagäl (21a-b. 6bra). Thrombosis A felsd v6gtagi v6natörzs,azaz a v. subclavia, illetve axillaris thrombosisanagyon ritka, az alsd v6gtaginak 1,04,0Vo-a(6, l2). Az összesfelsd v6gtagi thrombosis2-57o-a olyan srilyos, hogy phlegmasiacoerulea dolensneknevezhedük, 6s kevesebb,mint l%o-banv6näs gangraenal6p fel (17). A felsd vdgtagi k6rkdp hozzdvetdeg ugyanannyi ndt, mint f6rfit 6rint, a megoszläsaz egyesfelmdrdsekbenvälto26. Abeteg akdz, illetve az eg6szv9gtag duzzanatät,munkav6gzdsrefokoz6d6, tompa, feszitd fäjdalmdt veszi 6szre. Ez az ällapot acutan vagy n6häny nap alatt fokozatosan alakul ki. Fizikälis vizsgälatsoräna kar 6s kdz hüvössdg6t,szederjes elszfnez6d6s6t,a supraclavicularis iirok kitöltötts6g6t 6s a bdrön 6ttfrn6, telt collateralis ereket, esetenkdnteg6sz hällzatot läthatunk. A kar megemelds6rea vdnäk nem collabälnak.A k6znek inkäbb a dorsalis,mint palmaris oldala duzzadt,az ujjak oedemäja miatt azok mozgäsakorlätozott. A beteg vizsgillataalapjdn a diagn6zis rendszerintfelällfthatö, bär liteznek tünetszegdnythrombosisok is. Kdtes eset eldönt6s6re a duplex ultrahang vizsg{lat vält be. A phlebographiar6szbeninvazivitäsa,rdszbenaz acut szakbanprogresszidt eldseg(td hatäsa miatt hättdrbe szorult, bär a legmegbfzhat6bb objektiv diagnosztikus eszkö2, ez1rt mfrtöt vagy lysis elött cdlszerü elv€gezni. Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5l3.
l. A fels6 v6gtagon erdltetdst követden fell6p6'thrombosyndromänaknevezzük.A mellkas-kisist Paget-Schroetter menet területdben a v. axillaris vagy subclavia rövid iddn belüli rendszereskülsd kompresszidja az 6rfal belfelületdnek s6rül6s6t,ennek következtdben thrombosisät ld6zi el6. Erthetd okb6l fiatal sportol6kon (3/a. äbra) vagy munkak6pes felndtteken l6p fel. A jobb oldalon gyakoribbnak talältäk, mfg egyes tanulmänyok bal oldali trilsrilyt frtak le (7). Az effort thrombosisok gyakorisäga az összes subclavioaxillaris thrombosisokkevesebbmint harmada(6). 2. A felsd v6gtagi thrombosisok egy tovdbbi harmada iatrogen. A gy6gykezel1sekkapcsän a gy6gyszer, folyaddk ds t6pl6l6k bejuttatäsäbana felsd vögtag, illetve a väll, valamint a nyaki r6gi6 kitüntetett helyen van. A bevezetett kanülök rdszben fizikai irritäci6t, rdszben fertözösi kaput jelentenek,amelyek visszdrgyulladästiddznek eld. Ennek elvälaszthatatlankövetkezm6nye a thrombus megielendse (3) (4. äbra). A progresszidmiatt azeg6szv9gtagv6näsdrenäzsät &int6 mdlyv6na thrombosis l6phet fel. Ebbe a csoportba kell sorolnunk a ritkäbban elö'forduld pacemaker elektr6da indukälta occlusi6katis (10). A k6rkdp felldpds6benfontos t6nyezdk az alilbbiak: a punkcidk szdma, a bevezetett katdter hossza, 6tm6rdje, anyaga, a bentl6t id6tartama, a kat6ter aseptikuskezeldse,a beadott oldat pH-ja 6s osmolalitäsa (5). 3. A thoracicoutlet (elen esetbeninlet) syndromal6nyege a mellkasböl a fels6' vdgtagra kifutö 6r-ideg k6pletek kompressziöja. Ez a kdrkdp elsdsorbanneuroldgiai,mäsodsorban verderet drintd 6s csak harmadsorban vdnabetegsdg. A kompresszidokai között a scalenusanterior hypertrophiäja, nyaki borda vagy köteg, clavicula tör6s vagy callus stb. fordulhat eld. A thrombosisennek következm6nye.Az emlftett anat6miaiokok valamelyike csak a thrombosisokn6häny szäzalökäbanigazolhatd (6).
83
DR, BIHARIIMREESMTSA,
3la. äbrazFiatal sportolö, akinek gyermekkoräbanfel nem ismert subclavia trombosisa volt, ennek következt6benvaricosus v6natägulatalakult ki. 3lb. äbra:effort thrombosis utäni varicosus tägulat a felkar belsö oldalän. Ftg. 3/a. A young sportsman suffereda subclavian uein thrombosis in his childhoodandas a result developed a uaricose vein dila tattbn. Fig. 3/b. After an elfort thrombost's a uaricose dilatatrbn deueloped on the mner surface of the upper arm.
3lc. äbra. Felsö v6gtagi thrombosis utäni ällapot: a felkar duzzadt,a väll 6s a felkar r6gi6iban tägult vtinäk läthat6k. Frg. 3/c. After upper limb thrombosrb: the upper arm is swolle4 dilated ueins m the shoulder and upperarm regtbn can be seen. B4
4. A v6r fokozott alvad6konysägaaz (tn. thrombophylia, amelynek szerzettformäja - a rosszindulatü daganat következtdbenkialakult alvadäsi zavar - szint6n kivältd ok lehet. 5. Immobilitäs (p6ldäul egy6b sülyos betegs6gmiatt) 6s a llgiutazäs kapcsän fell6pett thrombosis a következd lehets6gesok (4.) 6. Sugrirkezel6smiatti 6rs6rül6s (20) (5. äbra). 7. Tumor progresszid okozta kompresszi6 6s v6nafal elv{ltozds. Toväbbi fontos dltalänos megfigyelösek. Kdt vdglet ismert: gyakori az okok kombinälddäsa,vagyis több ok is kimutathatd egyidejüleg, mig az esetek csaknem harmadäban a kivält6 ok ismeretlen(6, l6). Mindkdt oldali eldforduläs extrdm ritka, csak terminälis ällapotri tumoros betegekndlfregyoldatdk le. Ez az esetlegesanat6miairendelleness6gek lisägdra is utal (6). Az utdbbi több mint egy dvtizedben megjelent publikäcidkbdl azonban kitünik, hogy a kdrk6p srilyosbodott- megjelenteka k6toldali thrombosisok,gya6rbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szirn,2OOS/3.
FELSÖ VEGTAGI...
4. äbra. Härom h6ttel koräbban v6näs altatäsban r6szesült beteg csukl6jän thrombotizält v6na m6g mindig 6szlelhetö. Fig. 4. Three weeks earlier intravenous narcosis was pertormed and a thrombosed uen can sttll be seen on the wrist 6. äbra. Koräbban lezajlott subctavia thrombosis phlebographiäs k6pe: a v. subclavia terminalis szakaszän recanalizäciö, a környezetben collateralis k6pzöd6s van. Ftg. 6, Phlebography of an earlier subclavian vein thrombostS: recanah2ation of the termnalpart of the subclauian vet4 deuelopment of collaterals,
5. äbra. Kat6teresphlebographia,amelyena bal v. anonymaocclusi6jafigyelhetömeg. A kontrasztanyaga v. jugularis interna 6s collateralis erek fel6 äramlik. A betegn6lkoräbban a mediastinum irradiatidjatört6nt. Ftg. 5. Occlusion of the anonymous vein can be obserued on the catheter aid phlebography. The con tras t ma ternl flo ws to wards the mternal pgular and collateral vems. Earhbr hradiation therapy of the mednstinum was performed. frbetegs6gek,XII. 6vfolyam3. szärn,2oos/3.
koribb lett az embolizäcid, több maradväny tünet van 6s szüksdgessdvältak a kockäzatos, invaziv beavatkozäsok-, mindezek hätterdbena magasabb6letkor, a több dletben tartott srilyos beteg, a gyakoribb kanül hasznälat,illetve a finomabb diagnosztikuseszközökällhatnak (9, 15, 16). A thrombosis k6sdi következm4nyeisokkal enyhdbbek 6s ritkäbbak,mint az alsd v6gtagi elvältozäsokeset6n.A kedvezfub kimenetelhätterdbena kisebb m6rr6kühydrostatikai terhel6senkfvül a j6 collateralis k6pzdd6s 6ll (6. äbra), ezältal a v6näsdrenäzsgyorsan6s j6 hatäsfokkalhelyreäll, az elzdr1dds fennmaradäsamellett is. A felsd vdgtagon soha nem alakul ki az a komplex, progrediä16,mäsodlagosk6rällapot, amelyet az als6 v6gtagon postthrombotikussyndromänak hivunk. Ennek csak enyhe lezajläsü r6szjelens6gei 6szlelhetdk, mint a v1gtag färad6konysäga6s iddnkdnti feszit6 6rz6s megielendse.A väll különbözd r6gi61banv1natägulat vagy secundervaricositasalakul ki. Ezt legkönnyebben elöI, a mellkas-kar ätmenetbenvagy a kar belsd felszf-
B5
DR, BIHARIIMREESMTSA.
7. äbra.A koräbbansubclaviathrombosist szenvedettv6gtagaz e!lenoldalinäl teljes hosszäbanlividebb. FU. 7. The limb that suffered subclavian vem thrombosis preurbusly t's more liuid than the other.
Bla. äbra. A gyürüs ujj subcutan r6teg6ben, körülirt területen phlebangiom a läzhal6. Ftg. 8/a. ln the subcutaneous layer of the ring finger there r? a chcumscribed phlebangioma. ban az ellenoldalinäl lividebb szin6 b6r is visszamaradhat (7. äbra). Lipo-dermatosclerosisvagy ulcus crurishoz hasonl6 kisebesed6snem fordul el6. Kezel6s. A m6lyvdna thrombosisok kezel6s6nekegyik c6lja a tüddemböliamegel6z6se.Bär felsd vdgtagi thrombosis kapcsänez sokkal ritkäbb, mint az alsö v6gtag esetdben (16), fatalis kimenetel pedig sokäig irodalmi ritkasägnak szämftott.Mäsik c6lja a mär emlitett k6sdi szövddmdnyek elkerül6se,illetve csökkentdse.A felsd vdgtagi thrombosis kezeldsea betegs6gsrilyossägätölfüggden különbö26'invaBlb. äbra. Az elv ältozäs ä bräzoläsa zivitässaltört6nhet.Ismertek olyan esetek,amikor a beteg direkt ph lebographiäval. nem fordul orvoshoz,hanem maga kezeli, vagy csak pihenFt?. 8/b. Dr'rect phlebography of the phlebangioma. teti, borogatja a karjät, 6s ällapota spontänjavul. A konzervatfv kezeLösalvadäsgätl6adäsäb61,a beteg ägynyugalmän6n (3/a-b-c. äbräk) figyelhedük meg. A felsd'vdgtagma- b61,akdz magasbahelyez6sdr6l,majd p6lyäzdsäb6l6s torradand6 duzzanatakis fokri, ritkän 6r el szembeötl6m6rt6- ndztatäsäb61, flavonoidok adäsäb6l611.Ez a kezel6sa beteket, de lättunk märjelentds duzzanatotis (3/c. äbra). Ennek gek 6o-80Vo-änäl teljesgy6gyulästeredmdnyez(16). Invafell6pdsdbena thrombotizält m6lyv6näk körüli nyirokutak ziv beavatkozäsa thrombolysis.A l0 napnäl nem rdgebbi gyulladäsa,hegeseddse is szerepetjätszik.A duzzanatgyak- elzärddäsok eset6bena sziszt6mäs lysis 50-807o-ban, a szeran független a v6na ätjdrhatlsdgdt6l,ilyenkor kezel6s6re lektiv lysis 90%-ban sikeres.A koräbban elkezdett kezelds lymphdrainagetherapiajavasolt (2). A v6gtagteljes hosszä- jobb eredm6nytad, mint a k6sdi.A lysis eldnyea gyorsrenB6
Erbetegs6gek,XII. 6vfolyarn 3. szärno2OO5l3.
FELSÖ VEGTAGI
9. äbra. A jobb k6zen 6s karon diffüz phlebangiomatosis. A nagy szämü v6näb6l szoritässala v6r kinyomhatö, ez6rt eztaz ällapotot,,szivacsk6znek" mondjäk. Ftg. 9. Diffusephlebangiomatosis of the righthand and arm. With compresstbn the blood can be expressed from these many vemg which is why thtb t's called "spongy-hand". dezdd€s6s a ritkäbb k6sdi maradväny tünet, mig hdtrdnya az esetlegesvdrzdsesszövödmdny.A felsd v6gtagifolyamat nagyon ritkän okoz srilyos k6sdi következmdnyeket,ezt az indikäci6 6s kontraindikäci6m6rlegel6sdn6lfigyelembekell venni. A lysis utän a thrombosistkivältd esetlegesanat6miai elt6r6sl6that6vävälhat. Amennyiben a v6nän szükületmaradt vissza, stent behelyezösis sz6bajön. Ebben alokalizäcidban azonban a stent nagy mechanikai igdnybevdtelnek lehet kitdve, ez6rt eldfordulhatannak deformäl6däsa,tördse 6s embolizäci6ja (ll). Vannak hivei a seb4szikezelösnek, enneksorän a legtöbbenthrombectomi{t, azI. bordaeltävol(täsät6s a v6na rekonstrukcidjdtv€,gzikel (9). Mint ältaläban, itt isigaz, hogy amennyibenanat6miaieltdr6säll fenn, annak figyelmen kfvül hagyäsakorai recidivät, mig rendez6sehosszritävrij6 eredmdnytad (15). Rethrombosisätlagban mintegy 2oVo-bankövetkezik be (7, l0). J6 kombinäci6 indokolt esetekbena lysis, 6s ezt követden a kompresszidt okoz6 anatdmiaielt6r6skonekcidja - az egy1boperatfvbeavatkozäsoknem vältottäk be ahozzdjuk füzött rem6nyt (1, 8). Erdekes,hogy a panaszvagy panaszmentessdg nem teljesen korreläl a vdna elzilrt vagy nyitott ällapotäval.Ehhez adal6k,hogy felkari, billentyüs v6na segmentum,transplantdci6 c6ljdb6l törtdnt resectidjautän a donor v6gtagon panaszvagy szövddmdnynem fordul eld.
10. äbra. A gyürüs ujjon koräbban AV shunt volt, ennek következm6nye a varicositas 6s az 6rintett v6gtag tülnöveked6se. A betegs6get csak az ujj amputäläsäval lehet megoldani. Ftg. 10. On the nhg frhger there was an eailier AVshunt, which is the reason for the uaricosity and the hypertrophyof the hand The dtbease could be cured only wr'th the amputation of the fmger.
l. Truncularis vdna malformäci6 a v6natörzsek(v, brachialis, v. axillaris, v. cephalica, v. basilica) aplasiäja, hypoplasiäja,obstrukcidja6s dilatäcidja lehet. Mäsodlagos következmdnye6s legiellemzfub tünete a varicositas,mäs n6ven phlebectasia,ezen kivül läthatunk naevus vasculosust, kdsdbb kialakul a v6gtag hypertrophiäja vagy ritkäbban hypotrophi6ja. E tünetegyüttest Klippel-Tr6naunay syndroma n6ven ismerjük. Eldforduläsi gyakorisdga- az összes lokalizdci1t figyelembe v6ve - a felsd vdgtagon l6Vo, az als6 v6gtagon52Vo(19). Malformdci6k A szüldika gyermek beteg vdgtagjänakb6r6n eldször a A felsd vdgtagi v6näk fejl6d6si rendellenessdgei kifejenaevusvasculosust,mäs n6ven capillaris dysplasiät veszik zett fäjdalmat,esztdtikai6s funkci6 kiesdsmiatti panaszokat 6szre. Iskoläs kor körül kezdddik az elzär6dott v6näji v6gokozhatnak.A rendellenessdgeket a Hamburgi klasszffikd- tag hypertrophiäja,amely az egdszkar, k6z 6s ujjak trilnöciö szerintkdt csoportraoszthaduk:truncularis6s extratrun- v6s6bennyilvänul meg. A m6lyvdna törzsekdilatäcidja eset6n ellenkezdleg,vdgtaghypotrophiaa jellemzd elvältozäs. cularis malformäci6kra. Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szäm,2OO5/3.
a7
DR, BIHARIIMREESMTSA. A varicositasis megjelenik, de a felsd'vdgtagonnem 6r el olyan nagy m6rtdket,mint az als6 v6gtagon.Kev6sbdsrilyos a következmdnyeskr6nikus v6näsel6gtelensdgis. E komplex, többszörösdrmalformäci6 teljes rendezdsdtnem tudjuk el6rni. Legtöbbet a probldma forräsätjelentd mdlyvdna fejl6'd6sizavar konekcidjätdl värhatunk.A vdnäselfolyäs el6segftdsebypassmüt6ttel javft a vdnäsdrenäzson,ez{ltal az elfolyäsi zavar következmdnyeitenyhiti. A trilnöveked6staz epiphysisekrögzft6sdvelvagy kdsd'iesetbencsont resecti6val javfthatjuk. A bdrön l6vd capillaris malformäci6t laserrel tehetjük kev6sb6 feltün6v6 (19). Az 6rfejldd6si hibäk sokkal inkäbb többszöri müt6tet, karbantart6 kezeldst 6s gondozästigdnyelnek,mint egyetlenoki teräpiät. 2. A bdrben, subcutisbanvagy izomban - tehät a vdnatörzsön kfvüli szövetekben- dszlelhetdendothel fahi v6rürök, ,,vdnäs angiomäk", phlebangiömdk alkotjdk az li,n. extratruncularis vdn6s malformäcidkat.Ez gyakorlatilagazt jelenti, hogy az 6br6nyi retiform vönäkaz izmokban,subcutisban vagy a bdrben megmaradnak6s kitägulnak.Lehetnek lokalizältak (tünetileg phlebangi6mäk)vagy többszörösek, infilträlö jellegüek (phlebangiomatosis).A vdr beldlük a vlgtag vdnatörzsefel6 folyik el. A fels6 vdgtagon,az ujjon (8/a-b. äbra), kdzen, karon (9. äbra) 6s a vällövben is el6fordulhatnak.Ezen malformäci6k a test mäs területeinis lehetnek, de 16%o-bana felsd vdgtagon 6s I4%o-banaz als6 vdgtagonjelentkeznek(17, l9). Eldfordul kombinälödäsuk kapilläris, illetve nyirok malformäcidkkal. Ältaldban gyermekkorbankörülfrt, kev6s panaszt,telt ällapotbanfeszitdstokozö, de ütdsre,erdsebbszorftäsra,bizonyos mozdulatokra kifejezetten fäjdalmas varix, varicosus häl6zat,6tt6n6k6k folt vagy duzzanatkdpibcnjelenik meg. Tdrfogata a kdz felemelt ds leengedettdllapotiibanjelent6sen különbözhet.K6s6tb a panaszokfokoz6dnak,mivel növeked6sükkela környezetetnyomjäk, a tägulatokbanphlebitis 6s thrombusok alakulnak ki, 6s kisebesedvev6rezhetnek is. Tüneti kezeldskdntrugalmas kompresszidjavasolt. Megoldäsamin6l fiatalabb korban indokolt, a c6l mindl kevesebb6p szövet6s funkciö kärosftäsävala feleslegesv6naürök eltävolftiisa 6s megszüntetdse;a taktika egy6nenk6nt v 6ltoz6: müt6t, sclerotherapia,scleroembolizäcid,NdYAG ldzereshegesftds, illetve ezek kombinäci6ja(13, 19). 3. A felsd vdgtagi varicositasritka oka a fejl6d6si zavar következtdben fell6pd AV shunt, illetve shunt-rendszer, amely elsdsorbana kdzen, ritkäbban a felsd v6gtag egy6b rdszeinalakul ki. A shunt ds a következmdnyesvaricositas gyakran a pubertiis idejdn jelentkezik. Feszitd fäjdalmat okoz, amelyetrugalmasp6lya enyhft. Mütdti eltdvolitdsa,az 6p rdszek vdrellätäsänakmeg6väsavonatkozdsäban,nagy körültekint6stig6nyel. J6 eredmdnyüaz invaziv radioldgiai m6dszerekkel vögzettembolizäcid,de ez nem mindenlokalizäci6 esetdnvihet6 keresztüI.Recidivärahajlamos,vagyis az addig nyugvö fistuläk nyilnak ki a beavatkozdsutdn.El6rehaladottesetbennem gydgyu16sebet,szövetelhalästid6z BB
el6 (13, l9). Türhetetlenfäjdalom, csillapithatatlanvdrz6s, progrediä16necrosis esetdna shuntöt tartalmaz6 r6sz amput6ci6ja a megoldds (10. äbra). Traumäs vagy arteficialis shunt (Cimino fistula) eset6na fels6 vdgtagi lüktetd 6s surran6 varicosusv6natägulatokszintdn megjelennek.A shunt ilyenkorjobb indulatri,vdglegesmegszüntet6se megoldhat6. Irodalom l. Angle,N., Gelabert,H. A., FaraooS,M. M.er a/.r Safetyandefficacyof earlysurgicaldecompression of thethoracicoutletfor Paget-Schroetter syndrome. A. Vasc.Surg.,l5: 37-42.(2001.) 2. Bihari 1.,MelegM.: Av6,gtaglymphoedema konzervativkezel 6 s eO . r v .H e t i l . 1 , 3 :1 7 0 5 - 1 7 0(81.9 9 1 . ) 3. Bihari 1.: A felületesphlebitiskezeldsilehetdsdgei. Erbetegsdg e k , 5 :9 3 - 1 0 0(.1 9 9 8 . ) 4. Bihari1.,SdndorT.: Utaz1kthromboembdliäja. Orv. Hetil.,142: (2001.) 2469-2473. 5. Bihari L: Visszdrbetegsdg 6s kezeldse. Ä+B Kiad6,Budapest, 2004. 6. Browse,N., Burnand,K., Irvine,A., Wilson,N..'Diseases of the veins.Seconded.,Arnold,London-Sydney, 1999. 7. DzsinichCs.,SoltäszL., TöthL., SzaböL.: A felsö vdgtagm6lyvdnäinakacut thrombosisa.Orv. Hetil., 120 2727-2729.
(r97e.)
8. Feugier,P., Aleksic, 1.,Salari, R. et al.: Long-term resultsof venous revascularizationfor Paget-Schroettersyndrome in athletes.Ann. Vasc. Surg., 15:212-218.(2001.) 9. Hingorani, A., Ascher, E., Hanson, J. et al.: Upper extremity versuslower extremity deep venous thrombosis.Am. J. Surg., 174: 214-217.(1997.) 10.Martin, M.: Subclavianvein thrombosis.Int. J. Angiol.,9: 7-9. (2000.) 11. Meier, G. H., Pollak, J.5., Rosenblatt,M. et a1...Initial experiencewith venousstentsin exertionalaxillary-subclavianvein thrombosis.J. Vasc. Surg.,24: 9'74-983.(1996.) 12. Monos E: A v6näsrendszer6lettana.SOTE, Budapest,2004. 13. Mulliken, J. 8., Young,A. E; Vascular birthmarks. Saunders, Philadelphia-London,I 988. 14. Papp S.; A felsd vdgtag v6näs kering6si zavarai.In: A v6näk betegs6gei6s kezel€sük.Szerk. Nemes A. Medicina, Budap e s t ,1 9 8 6 . , 1 4 9 - 1 5 5 . 15. Pratikto, T. H., Zwetsche,V., Goyen e, a/..'Recurrentexercise induced subclavian vein thrombosis in a conductor. VASA, 3l:209-211. (2002.) 16. Sakakibara, Y., Shigeta, O., Ishikawa, S. et aL: Upper extremity vein thrombosis:etiologic categories,precipitatingcauses and management.Angiology, 5O: 547-553.(1999.) 17. Sullivan, V. V., Wolk, S. W., I-ampmann, R. M. et al.: Upper extremity venous gangrenefollowing coronary artery bypass. J. Cardiovasc.Surg.,42: 551-554.(2001.) 18. Tasnädi G.; Csecsemd-6s gyermekkori v6na dysplasiäkklinikai vizsgälata.Kandidätusidrtekezds,Budapest,1977. 19. Tasnädi G.; Erfejlöddsi rendelleness6gek. Erbetegsdgekgyermekkorban.In: Vascularismedicina. Szerk. Meskd E. Therapia Kiadö, Budapest,2004. 20. Zhou, W., Bush, R. L., Lin, P. H. et a/.: Radiation-associated venous stenosis: endovascular treatment options. J. Vasc. Surg., 40: 179-182.(2004.)
Dr. Bihari Imre l08l Budapest, Ndpszfnhäzu. 42-44. Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szäm, 2OO5/3.
TOVÄBBKEPZES
B ete gelügedetts 6g vizsgälata vissz ärrn(it6tet köve t6 en
DR. GYEYNAR ZSUZSANNA,
DR. MENYHEIGÄBon.DR. Kol,lÄn r.uos össznrocr,,q.LÄs A vissz6rmüt6t az egyik leggyakrabban v6gzett seb6szeti beavatkozäs. Napjainkban egyre nagyobb az ig6ny arra, hogy a rntit6ti eredm6nyeket ne csak szakmai szempontok, hanem a betegek szubjektiv v6lem6nye alapjrän is 6rt6keljük. Int6zetünhben 2O03. II. f6l6v6ben primer varicositas miatt vissz6rmüt6ten dtesett l4l hetegnek küldtünk ki k6rd6fvet. K6rd6seink kiterjedtek a müt6ti köräIm6nyekre, a posztoperatfv panaszokra, azövfidrn6nyekre, a kozmetikai eredm6nyre, valamint az esetleges recidfvära. összess6g6ben a betegek 22%o-a kiväl6nak, 59%o-a j6nak, lS%o-a elfogadhat6nak, I beteg pedig rossznak it4lte a vissz6rmfit6t eredm6nydt. A betegek közel 90%o-änak megszrintek vagy jelent6sen csökkentek a panaszai. A leggyakoribb posztoperatfv panasz a barnäs bdrelszinez6dis (49Vo) 6s az oedema (AOVo) volr-, mindkettd aränya a värtndl magasabbnak bizonyult. A betegek nagy többs6ge alapvet6en el6gedett volt mind a k6rhäzi kezel6ssel, mind a vissz6rmrit6t eredm6ny6vel. Ugyanakkor a posztoperativ panaszok csökkent6se 6s a kozmetikai eredm6ny javftäsa c6liäb6l szüks6gesnek tartjuk a mrit6ti technika tovdbbi {inomatäsät. KULCSSZAVAK o6nab et egsög ek, kr 6 n ikus o6nä s eIögt elens6g, aa'ricec tornia Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
EVAL UA TION OF PA TIENT SA TISFACTION AFTEB YABICOSE VEIIVSUBGEBY Zsuzsanna Gyevnär M. D., Gäbor Menyhei M D., Laios Kollär M. D. Varicose vein surgery is one of the most common surgh cal nterventions. lt rb nowadays increasngly necessary to analyse the outcome of the operations not only on prolessional grounds but on the basis of subiective eualuation by the patients as well A questionnaire was sent to /4f patients who had undergone uaricose vem surgery for primary uaricose veins m our department in the second half of 2003 to assesspatient satisfaction after the operation. The questions covered the perioperative conditiong postoperative symptomg complications, cosmetic results and occasional recurrences. Summan2ng the results,22% of ourpatients considered the outcome of the operatrbn excellent, 59% goo4 f5% acceptable and only f %ow€re not satisfied with the treatment Almost 90% of the patients reported complete disappearance or considerable improvement of their symptoms. Brownish dr'scoloration of the skn (497o)and oedema (407o)proved to be the most common Postoperative complications and the incidence of both should be considered unexpectedly hrgh. The uast maiority of our patients were satisfied with both the circumstances of hospital care and the outcome of uaricose ven surgery. lAe can conclude from the results of our study that it would be necessary to improve our surgical technique to decrease the ncidence of complicattbns, especially cosmetic ones. KETWOBDS venous diseases, chronic venous insufficiency, uaricose vein operation 89
DR.GYEVNÄp zs,rs vrsnl, Bevezet6,s Az alsö vdgtagi visszeressdga v6näs rendszerigen gyakori megbetegeddse,a nyugat-eurdpaiorszägokbanprevalenciäja l5-30Vo-os.Jöllehet, nem dletet veszllyeztetf 6llapot, äm a munkak6pess6get 6s az 6letmin6s6getnagy mdrt6kbenrontja, srilyosszociälis6s gazdasägiterhetr6va a tärsadalomra. Ugyanakkor vissz6rmüt6tet gyakan v6gzünk esztdtikaic6lb6l is, ezdrt rendkfvül fontos ismerni a betegek m(16:r616s annak eredm6ny6rdlalkotott vdlem6ny6t. A kr6nikus v6näsel6gtelens6ggyüjtdfogalom,jöl ismert tünetei (enyh6bb esetbenoedema, visszdrtägulatok,srilyosabbesetbenhyperpigmentatio,induratio vagy dermatosclerosis, b6ratrophia,v6näs pangäsokozta dermatosis:szäraz vagy nedvesekcdma, ulcus cruris) különbözd etioldgiät takarhatnak(felületes6,s/vagymdlyvdndsrendszerbenldtrejövd billentyri el6gtelensdglslvagy elfolyäsi akadäly következt6benkialakul6 v6näshypertonia6s az eztkövet6 reflux, majd a microcirculati6s zavar). Eppen ez\rt a kr6nikus v6näs eldgtelens6gkezel6s6benaz elsd l6p6s az etiol6gia tisztäzäsakell legyen,ennek alapja pedig a pontosdiagnözis, amelyhez az anamnözis 6s fizikälis vizsgilat mellett nagy segftsdgetnyüjtanak egyes noninvaziv v tzsg6l6m6dszerek, mint a Doppler ultrahang6s a duplex scan vizsgälatok. A kr6nikus v6näsel6gtelens6gkezel6s6bena konzervatfv kezeldsmellett kiemelked6 szerepevan a müt6ti megoldäsnak (2, 6, 8). A korszerü varicectomiaalapja a korrekt preoperativ diagnosztika,a mütdt tfpusa ugyanis függ a talält patholögiätdl(l). Mütdt soränc6lunk a felsd insufficiencia pont megszüntet6se,amely elsddlegesa k6s6bbi recidfva megeldz6seszempontjäbdl,de szint6nfontos követelmdnya megfeleld kozmetikai eredmdnyreval6 törekv6s (kis, szürt sebekb6lfinom eszközökkelval6 visszdreltävolftäs). A visszdrmüt6teredmdny6ttöbb t6nyez6hatdrozzameg, amelyeketnemcsakszakmaiszempontokalapjän(panaszok, tünetek javuläsa, szövddm6nyek- pdldäul ulcus cruris -
sek kiterjedtek a mütdt eld'tti kezel6sm6djära 6s sikerdre,a müt6ti körülm6nyekre, a posztoperatfvpanaszokra 6s az esetlegesrecidfvära. 141 betegünkbfl 97 volr n6 (69Vo)6s 44 förfi (31%). A betegekätlag6letkora51,1 6v volt. A leggyakoribbmürdri ripus a crossectomia,VSM stripping 6s percutanvaricectomia volt. 80 betegndl (57Vo) vlgeztünk egyoldali, 6l betegndl (43Vo)k6toldali müt6tet. A strippinget ältaläban Babcock szondasegftsdgdvel, ritkäbban cryoszondävala t6rd szintj6ig, retrogradvdgeztük.A percutanvaricectomiajelentösebb tägulatok esetdnSmetanak6ssel, kisebb tägulatoknäl peanokkal 6s Värady eszközzel tört6nt.
Eredm6nyek A k6rddfvet 104 beteg küldte vissza (74Vo). A preoperatfvszakravonatkoz6k6rd6seinkelemzdsesorän, amelyek kiterjedtekaz esetlegesgyögyszereskezel6sre 6s annakeredm6ny6re,a müt6t el6tti orvosi felvilägositäsra, az aläbbi eredm6nyeketkaptuk. Mritdten ätesett betegeink 38,5%o-ardszesült koräbban gy6gyszeres kezeldsben,de csak töred6kük,l1%o-ukvolt eldgedettannakeredm6nydvel. A betegek65Vo-6nakpanaszaicsak kis m6rtdkbencsökkentek,20Vopedig egyältalännem volt el6gedetta gydgyszeres kezel6seredm6ny6vel.A müt6t eldtti felvilägositässala betegekdöntd többs6ge(8l%o-a)eldgedet volr. A kdrhäzi kezeldsre,müt6tre vonatkozd k6rddseinkbena közvetlen posztoperatfviddszakban felldpd panaszokra,a m6t6ti 1rz9stelenftdssel val6 el6gedettsdgrevoltunk kiväncsiak.A mfrtdti 6rz6stelenft6s az esetektöbbs6g6benspinalis anaesthesiavolt, kisebb szdzalökbanlaryngealis maszk, esetlegITN. Ezzel a betegek nagy többsdge(95%o-a)meg volt el6gedve.Az lrzdstelenft6sselkapcsolatospanaszokf6 okai - f61egspinalisanaesthesia eset6n- a nem teljes fäjdalommentessdg,a többszöri szriräsb6lad6dd kellemetlensdgek, valamint a mütdr uräni der6ktäji fäjdalmak 6s a fejfäjäs megef6zdse,gy 6gyitäsa,recidiva aräny) szüksdgeselemez- voltak. A betegek76%o-6naknem volr müt6t utän jelentds nünk, hanem ezek mellett a betegek szubjektfv v6lem6nye panasza.Az esetekfennmarad6röszdbena leggyakoribbpaalapjän is (esztdtikaieredm6ny,betegeldgedertsdg), rekint- naszokamfrt1t utäni fäjdalom (l7Vo), v6rz6sb61addd6probve, hogy a varicositasgyakran okoz a jöl ismert panaszok l6mdk(7,5Vo), ritkäbban (3,5Vo) egy6b panaszok (fejf6mellett esztdtikai probl6mät is. Vizsgälatunk c6lja az volt, jäs, hänyinger)voltak. hogy megismerjüka betegekk6rhäzi kezel6ssel,mütdttel 6s A körhäzi ellätässal6s az eg1szslgügyiszemdlyzetmunannakeredm6ny6velkapcsolatosvdlem6nydt.Nyugat-Eur6- kdjdval a betegek 85%o-ateljes m6rt6kben eldgedetr volt, päbanszämosintdzmdny vögzettmär hasonl6felmdrdst,tu14%-ukcsakr6szben,I betegpedig egyältalännem. domäsunk szerint Magyarorszägon visszdrmrit6tkapcsän A posztoperatfvperi6dusbanräkdrdeztünka koräbbi paehhezhasonlöbetegeldgedettsdgi vizsg{lat mdg nem tört6nt naszok müt6t utäni viltozdsdra. A betegek 26Vo-änaktelje(3,4, s,',7). sen megszüntekkoräbbi panaszai,63%o-6nak pedig jelent6sen csökkentek.Csupän a betegek 5,SVo-änaknem vältozBeteganyag, m6dszer tak, 5,5Vo-6nakpedig srilyosbodtaka panaszai. Vizsgälatunksoräna BaranyaMegyei KlrhdzErsebdszeA k6rddiv kitölt6sdnekidö'pontjäban(mütdt utän 6-10 höti Osztälyän2003. lI. f6l6vdbenprimer varicositasmiatt münappal)a betegek35Vo-ateljesenpanaszmentes volt, 10,57o tdten ätesett l4l betegnekküldtünk ki kdrddfvet.A k6rd6- szämolt be a müt6ti területenjelentkezd fdjdalomr6l, 40Vo 90
frbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szäm, hOOS|3.
BETEGELEGEDEITSEG bokatäj i duzzanatr616s 29 Vob 616r zäketlens6grdl, zsi bbadäsrö1. Barnäs bfrelszinezfidds a betegek jelent6s r6sz6n6l (49Vo-änäl)alakult ki ätmenetilegvagy tartdsan. A betegek63,S%o-a a kozmetikai eredm6nnyelteljesmdrt6kben, 34,5Vo-ar6szbeneldgedettvolt, csupän2%o-ukvolt el6gedetlen. A fennmarad6 panaszok az 6letminds6get egyältalänvagy szämottevden(7S%o-ban) nem befolyäsoltäk. A betegekszubjektfv v6lem6nyeszerint 7%o-banjelent meg vagy maradt fenn szämottevdvissz6rtägulat,a betegek többsdgdt (75,5Vo)ez azonban csak kis mdrt6kben vagy egyältalännem zavarta.A leggyakoribbposztoperativpanaszok megoszläsdt azl. tilbläzatban foglaltuk össze. BetegeinklTVo-a3 h6tn6lkevesebbideig, közel SU%o-uk 3-6 hdtig, mig 6%o-uk6 hdtn6l toväbb volt täpp6nzenvissz6rm6t6tutän. Koräbbi fizikai aktivitäsäta betegektöbb mint 50%o-a4 h6ten belül visszanyerte.Összessdg6ben betegeink 22Vo-akiväldnak, 59%o-apedig jönak itölte a vissz6rmüt6t eredm6ny6t,tehät a betegek 81%o-6nak 6letmindsdgejelenjavult t6'sen visszdrmüt6tetkövetd'en.Ugyanakkor l1Vo-uk elfogadhat6nak,toväbbi 4Vo-ukpedig rossznakft6lte a mütdt eredmdny6t.A vissz6rmüt6teredmdnyessdgdnek megft6l6s6t összefoglalöana ll. täbläzat mutatja be. Megbesz616s A betegek nagy r6sze eldgedett volt a müt6ti kezel6s eredm6ny6vel.Panaszaikjelentdsencsökkentekvagy megszüntek6s - mindent figyelembe v6ve - a kozmetikai eredm6ny is j6nak mondhaI6. Az eldgedetlensdgoka leggyakrabban a panaszokperzisztäläsaa recidfva, rest varicositas vagy a rossz kozmetikai eredmdnyvolt. A mft6tet követden a betegekdöntö többsdg6nek(89Voänak) vagy teljesen megszüntek,vagy jelentdsencsökken-
Panasz
Elöforduläs
Barnäsb6relszinezödds Brownrch discoloration
s1 (4e%)
Fäjdalom Pan Bokatäji duzzanal Ankle oedema
11(10,5%) 41 (40%)
Bö16rzdketlens6g, zsibbadäs Loss ol feelng tingh'ng
30 (2s%)
Egy6b- Other
e (8,5%)
l. täbläzat.A leggyakoribbposztoperativpanaszok. Table I Most frequent postoperative complaints. Kivä16 Exce//ent
23 (22%)
J6 Good
61 (5e%)
Elfogadhat6 Acceptab/e
16(15%)
Rossz Bad
4 (4o/")
ll. täbläzat. Vissz6rmüt6t eredm6nye összess6g6ben. Table lI Summary of results after varicectomy.
Napjainkbanszint6nfontos kdrddsnekszämft,hogy a beteg müt6t utän mennyi iddvel nyeri vissza munkakdpess6g6t, koräbbi fizikai aktivitäsät.Bizonyos esetekbenettö1is függ, hogy a beteg vällalkozik-e egy6ltal6na müt6tre. Term6szetesenaz sem közömbös,hogy a betegmunkäja fizlkailag mennyire megterheld,hiszen müt6t utän a hosszasälläs tek a panaszai.Az egyik leggyakoribbpanasza bokatäji oe- mindenkdppen kerülendd. A betegek fele 4 hdten belül dema volt (40Vo),amelynek ardnyamüt6t utän minimum f6l visszanyertekoräbbi fizikai aktivitäsät,enn6l hosszabbfel6vvel mindenkdppenjelentdsnekftdlhet6.Ennek hätter6ben 6pül6srerendszerintiddsebbbetegekndlkell szämftanunk. ällhat posztoperatfvnyirokkeringEsizavar, lehet indikäcids A betegekmütdtrdl alkotott vdlemdnydtnagy mdrt6kben hiba, 6s lehet az oka a nem kellden finom müt6ti technika. befolyäsoljaa mütdt utäni kozmetikai eredmdny.A leggyaIrodalmi adatok szerint is a visszdrmütdt utäni oedema koribb eszt6tikaiprobldma a müt6t utäni barnäsbdrelszfneleggyakoribboka a nyirokutak s6rül6se(9). Ennek csökken- zdd6s,amely a betegekközel feldndl alakult ki, ugyanakkor t6s6retanäcsosa haräntiränyri subcutanmanipuläci6kkerü- az esetektöbbs6g6benätmenetinekbizonyult. E komplikäl6se 6s a szövetkfmdl6stripping (p6ldäul invaginati6sstrip- ci6 lehetdsdg6rdla betegetmüt6t el6u szintdn fontos täj6koztatnunk,csökkent6s6repedig finomabb mütdti technika, ping) alkalnazäsa(5). Ugyanakkorfontos kiemelnünk,hogy valamint megfelelö kompressziö alkalmazäsardvdn töreez az ardny a betegekszubjektfv v6lem6ny6ttükrözi. kedhetünk.A mütdt utän megmaradtvagy rijonnan megjeA betegekmüt6trdl alkotott szubjekt(vvdlemdnydtjelenlent vissz6rtägulatenndl j6val ritkäbban fordult el6. Kell6 t6senbefolyäsoljaa mütdt eldtti felvilägos(täsm6dja 6s ankörültekintdsselaz esetlegesrest varicositascsökkenthetö. nak r6szletessdge.V6lemdnyünk szerint rendkivül fontos A recidfva elkerül6s6rea legbiztosabbm6dszer az alapos valamennyilehets6gesszövddm6ny,mütdtteljärd kellemet- preoperatfvdiagnosztika alapjänfelällftott mütdti terv, iller lensdgismertet6se,valamint a beteginformäläsaandl, hogy ve ennek megfelelden vegzett korrekt mütdt (p6ldäul gona k6s6'bbiekben kialakuld visszdrtägulatoknem elsdsorbana dos crossectomia).Recidfva esetdna panaszoksrilyossägähelytelenül v lgzett müt6t következmdnydnektekinthetö'k, nak megfelelden konzervativ kezel6s, sclerotherapiavagy hanema betegsdgterm6szetdbdl adddhatnak(10, 11). isrndteltmüt6t välhat szüksdeess6. Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szäm,2OO513.
9l
DR. GYEVNARZS.ESMTSAI. - a r a n d o m i s e tdr i a l . E u r . J . V a s c .E n d o v a s cS . urg.,2l: 545Pozitivumkdnt6rtdkelend6, hogy a betegektrilnyom616549.(200r .) szc el6gedettvolt a kdrhiizi szemllyzet munkäjäval. Mindent összevetvea betegekv6lemdnyea müt6t sike- 6. Kolldr L., Rozsos1.,Menl'hci G.: Ü.1mödszera prirner varicositas kezel6s6ben: kryovaricectomia. Magyar Seb6szet,45: 337ress6gdr6'l 6s a kozmetikaieredmdnyr6lpozitfvnaktekinthe341. ,1992.\ t6. Ez, bdr szubjektfvv6lemdnyttükrö2,nem elhanyagolha- '7. MacKenzie,R. K., Paisley, A, Allan, P. L.: Thc efl'ect of long t6 szempont,hiszena visszdrmüt6tegyik f6 c6lja a betegek vein strippingon quality of lif'e.J. Vasc. Surg.,35: saphenous javftäsa. 6letrnin6s696nek 1197-1202 (2002.\ 8. Menyhei G., CsekeL., Pataki N.; Visszdrrnütdteinkeredmdnyei
Irodalorn Smetanak6s alkalmazäsäval. Magyar Seb6szet,44: l19-122. I Bilrtri /.: A visszerek vizsgälata. cluplexultrahang Erbetegsd( 1 9 e) r gek,9: l2l -126.(2002.) 9. Mildner,A., Hilbe, G.; Complicationsin surgeryof varicoseve2. Bilrurilr Haladäsa visszerek kezelds6ben. Erbetegsdgek, l0: ins. Zentralbl.Chir., 126: 526-527.(200I.) I I l - l 1 4 .( 2 0 0 3 . ) 10. Noppeney,7., Noppeney,1., Kurth 1.; Results of standardva3 Carnphcll,W. 8., VijayKwnar,4., Collin,T. W. et a1.rThe outricosevein surgery.Zentralbl.Chir., 127:748-751. (2002.) comeof varicosevein surgeryat l0 years:clinicalfindings, ll. Sant,R. C., Silverntan,S. H., Bradbury, A. l{.: Nerve injuries symptoms andpaticntssatisfaction. Ann.R. Coll Surg.Engl., and varicosevein surgery.Eur. J. Vasc Endovasc.Surg.,27: 85:52-57.(2003.) ll3-120. (2004.\ 4. Da Roos,K. P , Nietnan,F , Neurnann, H. A.: Patientsatisfaction alierambulatory phlebectomy of varicose veinsin thefbot. Dr. Gyevndr Zsuzsanna (2002) Dermatol. Surg.,28: 1027-1030. Baranl,q Megyei Körhä2, PTE SeböszetiTanszik 5. Dur kirt,M. 7., Turrort,E. P., Wijesinghe, L. D., Scott,D J., Ber7623 Pdcs,Rdköcz.iür 2. veinstripping ridgc,D C. Longsaphcnous andqualityof lif'e
Ü1,klinikailagbizonyftott hat6hatäsü,term6szetes anyagügylgyszera krönikus kezel6s6re v6näsel6gtelens6g
extr.semen HCSE(Hippocastani hatöanyaga: sicc.) vadgesztenyem ag stand ardizält kivonata tömiti az endothelialisr6seket enzimekfelszabaduläsät gätoljaa lysosomalis csökkenti6s megel1ziaz öd6ma kialakuläsät retardkapszula
adagoläs:napi 2x1 VI NA\IAI
VENASTAT tetad haPszula escrn
Boehringerlngelheim 1124 Budapest,Dobsinaiu.
.19
ffiJi,"r'.tii'l'*'
Jauollatoh: I, I dü | t, L,isszeressögge läbak dagadäsäual, läjdalnäul, eln ehezüI tsög ör z ösöueI, öjszahaiIäbikra görccsel, feszülösötzössel, järö b6ruiszhetössel uönds elögtelensöghezeI ösörc
\t I
[) ( /, ,l )
T e l e f o n(:1 ) 2 2 4 7 1 2 5
VTNASTAT 92
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyarn i3. szäm, 2OO5/3.
-
FC
|
-^. !')xQ o6X. g'i(.E
o).
N
0J'
= . L
N
^
o -i{ r-r
ä'i -'
1n.X
ää I xx= Nxo ilD) o
X
to
^.v -.6M-
!==f
äd.ö er
fJ
6-)-
{O'tAr'
-+P\)++q
o'
-N ^i'::
x- o. cn ?d\
x=
-
P\ J
I I I I
tünetsülyossäga
a
-I *l -l ^I ,-l
tünet sülyossäga
Cl.l(!s'b
r r
ä.-l *-l *-l $^l t*l
BELGYÖGYÄSZAT
Hfrek a cholesterin viläg 6b6l
nn. rc(tLlNnR ß
össznpocuqr"ß Az elmrflt lO 6v lipid kutatäsainak közös üzenete az a felismer6s, hogy linedris összefügg6svan a coronaria betegs6g - ältaläban az ärbetegsäg - rizik6ja 6s a sz6-
INFOBMATIOAIFBOM THE WOBLD OF CHOLESTEBOL Andräs Käli M. D.
A common result of the last l0 years of lrprd mvestigattbns is the message that there is a lmear correlarum LDl-cholesterin 6rt6ke között. A cholesterin retrbn between the rbk of coronary heart disease, or dukci6nak ez a klinikai indik6ci6ja. A szerz6 hdrom any other form of atherosclerottb diseasg and serum k6rd6st tesz fel,6s a välaszokat elemzi publikdci6jäLDl-cholesterol concentratrbn. This is the ndbatrbn ban. for LDl-cholesterol reduction. Three questtbns are l./ Mik a c6l6rt6kek, meddig lehet csökkenteni az driscussed m the pubh'cation: L/ ]Ahat is the lmal goal for reducng LDL-cholesLDl-cholesterint? Igen nagy rizik6jri populäci6ban opterol? For very hgh-rbk people the optimal goal is timälis LDl-cholesterin c6l6rt6k 1, 3-l,B mmol./l! between 1.3-l. I mmol/l! 2./ Milyen gy6gyszercel, gyfigyszer-kombinäci6val 2./ What knd of drug or drug combination helps to drhetdk el az alacsony c6l6rt6kek? Statin + ezetimibe reach this low serum concentration of LDL-cholestekombinäci6valo amely a cholesterin szintdzis 6s cholesron Statn + ezetimibe combinattbn whbh causes the terin abszorpci6 duälis gätläsäval több mint SOVo-os dual nhbitbn of cholesterol synthesis and absorptiredukci6t er edrnänyez! o4 leads to more than 5O% LDL-cholesterol reductr3./ A teräpiäs eredm6ny megit6l6sekor csak az on! 3-/ Eualuating the therapeutrb effect, should only LDl-cholesterint vagy egy6b lipoproteineket is figyeLDl-cholesterol, or any other forms of lipoprotems, lembe kell-e venni? Äz Apo B lipoprotein nemcsak be taken into account as well? Apo B contams LDL, LDL-I, hanem YLDL, IDL frakci6kat is tartalrnaz, igy lDL, VlDl-cholesterols and APO A I contains HDLa (HDL-I tartalmaz6) Apo A-val együtt az ,rarherogerr cholesteroL The ratrb of Apo B and Apo A | ß a new rizik6o' rij, pontosabb m6rc6je lehet. standard of "atherogentb rtbk". KULCSSZAVAK atl rcro sclero sis, LD Lc hole slerin, ap olip oproteht Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
KEYWORDS atherosclerosts, LDl-cholesterol, apoltpoprotein 95
DR.KALIANDRÄS Bevezetr4s Az atherosclerosisklinikai kutatäsänakutols6 tfz esztendeje a statinok sikertörtdnete.E gyögyszerekszämosprimdr 6s szekunder prevencids vizsgälatban bizonyftottäk hat6konysägukat(WOSCOPS-l, AFcaps/Texcaps-2,illetve 453, CARE-4, LIPID-5). A sikertörtdnetfolytat6dott a Heart ProtectionStudy-ban(6) is. E vizsgälatokközös üzeneteaz, hogy lineäris összefüggdsbizonyfthatöa coronariabetegs6g 6s a serum LDl-cholesterin 6rt6ke között, vagyis arra utalnak, hogy az LDl-cholesterin emelked6senagyobb,csökken6sepedig kisebb coronariabetegs6g kockäzatotjelent. A Heart ProtectionStudy mintegy 20.000 fds populäcidjäb6l 3500 r6sztvevdneka nemzetközilegajänlott6s elfogadott LDL-cholesterinc6l6rtdkndl(ATP III: 2,6, illetve ESC: 2,5 mmol/l) alacsonyabb volt a kiinduläsiLDL 6rt6ke,6saz ilyen alacsonyrizik6jrl szemdlyekriziklja is toväbb (2580kal) csökkent,amikor statin kezeldsselredukältäkLDL-cholesterin szintjüket (az 6tlag 1,7 mmol/l lett). Ez az eredm6nytöbb kdrd6stis felvetett: 1. Meddig lehet 6s szabad csökkenteni a c6l6rt6keket andlkü|, hogy ennek käros következm9nyelenne? 2. Milyen gydgyszerrel,illetve gy6gyszerkombinäci6val
Az atherosclerosissal kapcsolatosregresszi6svizsgälatok lineäris összefüg96stmutatnak az atherosclerosisprogilletve a serum LDl-cholesterin köresszidja/regresszi6ja, zött. A regresszidsegyenesalapjän 1,8 mmol/l alatt a progressziömegäll! Lineäris korreläciötmutatnak a klinikai vizsgälatokis az LDl-cholesterin 6s a klinikai esem6nyekközött. A primdr prevenci6s vizsgälatokban a regresszi6s egyenes 1,5 mmol/l-n61, a szekunderprevenci6s vizsgälatokbanpedig 0,8 mmol/l-ndl metszi az esem6nyszämot mutatd függdleges tengelyt, azaz ilyen 6rt6kekn6lcsökken nullära a coronaria esemdnyek sz6ma. Mai megft6l6sünkszerint az llyen alacsonycdl6rt6kcsak az igen nagy cardiovascularisrizikdjü (több lokäci6ban6rbetegsdg+ 2. tfpusridiabetes+ több riziköfaktor) betegekre vonatkozik, akiknek szdma azonban- sajnos- nem kev6s. Az ilyen betegek kezel6se sorän sem el6gedhetünkmeg ,,l6tszatkezel6ssel",azaz az LDL- chol esteri n ndmi csökkent6s6vel,hiszen a progresszi6csak ilyen alacsonyc6l6rtdkek esetdnällfthatd meg!
A cholesterin metabolizmus dualis gätläsa A statinok a mäjban egy enzim gätläsäval(HMG-Co-A) 6rhet6 el ilyen alacsonyLDL c6l6rt6k? gätoljäk a cholesterin szintözist.A különbözd' statinokkal 3. Csak az LDl-cholesterint vagy az egy6b atherogenlimintegy 3O-4OVo-os LDl-cholesterin csökken6sdrhetd el, poproteineketis figyelembe kell-e venni a teräpiäs siker ami nem kev6s,hiszen IVoLDL-cholesterin csökkends17omegft6l6sekor? os coronariabetegsdg risk redukci6tjelent öt 6v alatt. Az utolsd h6napokbana fenti kdrddsekrea következ1v6Enn6l nagyobbrizik6 csökken6scsak nagyobb statin d6laszokszülettek: zisokkal 6rhet6el. Az rin. ,,6"-os szabillyszerint azonbana ad L Igen magas cardiovascularisrizikd (globalis 6rbeddzisokmegdupläzäsäval csak szerdny,+6%o-os toväbbi risk teg, 2. tipusri cukorbeteg)eset6noptionalisLDl-cholesterin redukcid produkälhat6.Miutän a ddzisok megdupläzäsära c6l6rt6k:1,3-1,8mmol/l (7). maximum häromszor van lehet6s6g, a ddzis növel6s6vel ad 2. Statin + ezetimibekombinäciöval507o-n6lnagyobb maximum +187orisk redukciö 6rhet6el. A baj azonbanaz, LDl-cholesterin redukci6 6rhet6'el. käros mell6khatäsn6l- hogy az ilyen nagy ddzisri statin kezel6smellett amäjenziküI. A statinoka cholesterinszint6zist,az ezetimibea cho- mek emelked6se6s a myopathia veszdlye is megn6, a napi lesterin felszivödrisätgätolja, a kettdt együtt a cholesterin gyakorlatban ez6rt nemigen szoktunk 20-40 mg-os d6zis metabolizmusdualis gätläsänakhfvjuk (8). fö16menni. Az esetekjelentds r6sz6benazonbanez kev6s a ad3. Az Apo B 6s Apo A I. meghatärozäsanemcsakaz c6l6rt6kekel6rösdhez. LDL, HDL 6rt6ketveszi figyelembe,fgy az atherogenrizik6 A cholesterinfelszfuöddsgdtldsa a serum LDl-cholesterij, pontosabbmdrcdjelehet (9, l0). rin csökkent6srij lehetdsfge. Az ezetimibe a v6konybdlbolyhok felszfn6nl6vd strukturälusfeh6rje (Niemann-Pick Optirnälis LDl-cholesterin 6rt6k: 1,3-1,8 mmoL/l fehdrje) gätläsävalakadälyozzaa täpläldk 6s az enndl k6t2002-benaz AW IlL amerikai ajänläs2,6 mmolfl,2003szer nagyobb volumenü biliaris cholesterin(re)absorptidjät. ban az ESC pedig 2,5 mmol/l c6l6rt6ketfogalmazottmeg. Az drdekessdgaz, hogy mindeközbenaz ezetimibefelszivöVajon mi indokolja az enn6l alacsonyabb6rtdkek eldrdsdt? dik (ezetimibe-glucuronidformäjäban), mdr 1-2 6ra mülva Az eg1,szsdges rijszülöttekLDl-cholesterin szinde 0,8-1,8 el6ri csricskoncenträci6jät a v6rben,eljut a mäjba, ahonnan mmol/l között van! A ma is vadäsz1-gyfrjtögetd 6letm6dot az eplvel visszakerüla b6lbe 6s itt ism6t gätolja a cholestefolytatö aboriginalis populäci6kban az ätlagos LDL-lrtdk rin absorpti6t.Az ezetimibetehät enterohepaticuskörforgä(6s 1,3-1,9mmol/I. Az emldsökközül csakaz ember ndhäny sa soränhosszriideig (felez6siidd 30 6ra) hat. A cholesterin absorptiogätläsa(ezetimibemonotheiapia)önmagäbancsak domesztikältällat) LDl-szintje haladja meg a 2,1 mmol/l-t. - os LDL-csökkendsteredmdnyez,mert a felszfvddäs I,3- I,8 mmol/l az a range,amelyhezfilogenetikailagadap- 15-20Vo gätläsa a szint6zisnöveked6sdveljär. täl6dtunk! 96
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
HIREKA CHOLESTERIN A szintözis ös absorptio dualis gdtldsdval 5o7o-n6l nagyobb LDl-cholesterin csökkends6rhetdeM0 mg ezetimibe ds 10 mg statin hatäsaazonos80 mg statin effectusäval! A nagyobb eredm6nynem jär szövddmdnyekkel.Az ezetimibe nem a Cy P450 enzim rendszerbenmetabolizälddik, ez6rt a cardiovascularisgy6gyszerekkelni ncs interakcidja. Az igen alacsonyc6l6rt6kekel6rds6bena statin + ezetimibe kombinäcidnaknincs igazi klinikai alternatfväja! Apo B 6s Apo A I. meghatärozäs A vdrben a különbözd lipidek lipoproteinek formäjäban keringenek. A lipoproteinek feh6rjekomponenseiaz in. apoproteinek. Az Apo A L a mäjban keletkezik 6s elsdsorbana HDLcholesterinbentalälhat6. Ez a revers cholesterin transport feh6rje.Az Apo B 100 is a mäjban k1pzddik, az Apo B 48 pedig a v6konyb6lben.E k6t ut6bbi a chylomicron alkotdr6sze, vagyis Apo B feh6rj6t tartalmaz a VLDL, IDL, LDL 6s a small densLDL is. Valamennyi atherogenrdszecsketehät Apo B feh6rjdt 6s valamennyi antiatherogenrdszecskeApo A I. feh6rj6t tartalmaz. Az Apo B 6s Apo A I. meghatäroz{ssal az atherogenitäsrölätfog6bb k6pet kapunk, mintha csak LDL 6s HDL meghatdrozdstört6nne. Az ,,Apo B / Apo A I. ratio" a cardiovascularisrizik6 indikätora - a nagyobb aränyszdmnagyobb rizikdt jelent. Ez az összefüggdsaz dletkor, dohänyzäs,alkoholfogyasztäs, BMI, diabetes6s hypertonia szerint illesztett csoportokban is igazolhatövolt. A MONICA-KORA vizsgälatbanaz Apo B / Apo A I. ratio erdsebbrisk faktornak bizonyult, mint az atherogen index (összcholesterin/ HDl-cholesterin). Az AMORIS 6s INTERHEART vizsgälatokeredm6nyehason16. A MONICA vizsgälalban az Apo B 6tlag6rtdk 25-500 mg/dl, az Apo A I.-6 pedig 20-400 mg/dl volt. Az apoprotein meghatärozds{nakgyakorlati eldnyei is vannak.Nem szüks6ges6homi vizsgälatotvfgeznl Szämos paramdter meghatdrozdsa6s aränyuk megftdldse helyett az Apo B / Apo A L ardny egyetlen viszonyszäm,amely az összrizik6- eddigiekn6ljobb - indikätora.Az Apo B / Apo populäciöszür6s6re6s betegekbena liA I. ratio egdszsdges pidcsökkentd'kezeldsmegitdldsdreis alkalmas. Irodalom l. Woscopsstudygroup:West of Scotlandcoronaryprevention study:implicationfor clinical practice.Eur. Heart J., 17: 163-164.(1996.) 2. Downs,J. R., Clearfield,M., Weis,S. et al.: Primaryprevention of acutecoronaryeventswith lovastatinin menandwomen with averagecholesterollevels.JAMA,279: 16151622.(1998.) 3. 45 studygroup:Randomisedtrial of cholesterolloweringin 4444 patients with coronary heart disease.Lancet, 344: r 3 8 3 - 1 3 8 9( .1 9 9 4 . ) frbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
4. Sacks,F. M., Pfeffer,M.4., Moye,L. A. et al.; Rationaleand designof a secondarypreventiontrial of lowering normal plasmacholesterollevelsafter acutemyorcardialinfarction. (1991.) Am. J. Cardiol.,68: 1436-1446. group. Prevention of cardiovascular eventsand Lipid study 5. pravastanin patients in with coronary heartdisewith death levels. N. Engl. a range of initial cholesterol aseand broad (1998.) J. Med.,339: 1349-1357. 6. HeartprotectionStudycollaborativegroup:MRC/BHF heart protectionstudyof cholesterolloweringwith simvastatinon 20536high risk individuals.Lancet,360:7-22. (2002.) 7. Keefe,J. H., Cordain,L., Harris, W. H. et a/..'OptimalLDL is 50-70mg/dl. JACC, 423:2142-2146.(2004.) 8. KdIi A.; Koleszterinabszorpci6,koleszterinszint6zis6s a kettd együttesgätläsa.Kardiolögus,2: 49-54.(2004.) a mindennapigyakorlat9. RomicsL.: Zsiranyagcsere-zavarok ban.GoldenBook Kiadö,Budapest,1995.,108.old. 10.Walldius,G., JungnerL; Rationalefor usingapolipoprotein B and apolipoproteinA I. as indicatorsof cardiacrisk and as targetsfor lipid lowering therapy.
Dr. Kdli Andrds SzentJdnos Körhdz I 125 Budapest,Di4särok u. l.
KOZLEMENY
A Magyar Belgy6 gyäsz Tärsasäg 6s a Magyar Angiol6giai 6s Erseb6 szeti Tärsasdg lrözlem 6:nye a belgy6 gyäszati angiol6gia k6pesftett orvosa
min6s it6s felt6teleir6l - Jahn Ferenc K1rhdz II. Belgy6gyäszatiOsztäly 6s Szakambulancia,Budapest, - JdsaAndräs K6rhäz I. Belgy6gyäszatiOsztdly 6s Szak,,Belgyögydszatiangiol6gia käpesitett orvosa" mindsitds megszerzdsdnek feltdteleit. ambulancia,Nyiregyhäza, - Lumniczer Sändor K6rh6z Angiol6giai Rehabilitäci6s l. A szakk6pesft6s felt6telei Osztäly 6s Szakambulancia,Kapuvär, - OGYK CardiovascularisCentrum 6s Szakambulancia, 1.1. Belgy6gydszatiszakvizsga. 1.2. Mäsf6l 6v teljes munkaidö'benvegzett orvosi tev6- Budapest, - SzentImre K6rhäz I. BelgydgyäszatiOsztäly,angiol6kenys6gangiolögiaibelosztälyon. Ezen belül: gia 6s szakambulancia, Budapest, - I hdnap drsebdszetiosztälyon, - SzentIstvän Kdrhäz IV. Belgy6gydszati6s Angioldgiai - I h6nap angiographiäs laboratdriumban (kat6teres Oszt{ly 6s Szakambulancia,Budapest, - Markusovszky K6rhä2, Angiolögiai Beloszräly 6s diagndzis6s teräpiaezen belül 6rt6kelend6'), - I h6napnon-invazivmüszeresdiagnosztika(UH-vizs- Szakambulancia, Szombathely. gälatok, pletizmogräfia,laser Doppler, rheol6giai vizsgälatok, kapillärmikroszkdpia, terheldses vizsgälatok). 2.2, Erseböszet - SemmelweisEgyetem Er- 6s SzivsebdszetiKlinika, 1.3.Hat h6napangiol6giaiszakambulancia. 1.4. Kötelezd tanfolyamok: Budapest, - I hdt klinikai angiol6gia,ezenbelül vascularisfiziol6- SemmelweisEgyetemI. SebdszetiKlinika, Budapest, - SzentImre K6rhäz Erseb6szet,Budapest, gla, - I hdt vascularisUH-tanfolyam az alapfogalmakelsajä- Budai IrAÄV fOrnaz Erseb6szet,Budapest, - Bajcsy-ZsilinszkyKlrhdz Ersebdszet,Budapest, titäs6ra,akkreditält helyeken. - B.-A.-2. Megyei K6rhdz Erseb6szet,Miskolc, 1.5.Magyar Angiol6giai 6s Erseb6szetiTärsasägitagsäg. - Markusovszky K6rhäz Ersebdszet,Szombathely, -Petz AladdrKlrhSz Erseb6szet,Gydr, 2. Szakmai gyakorlat v6gz6,s6,re - POTE ErsebdszetiKlinika, P6cs, akkreditält osztälyok, illetve int6zetek - SzentGyörgy K6rhdz Erseb6szet,Sz6kesfeh6rvär, - HM Központi Honvdd Klrhdz Erseb6szet,Budapesr, 2.7. Belgyhgyäsza.ti angiol6gia - Semmelweis Egyetem, L sz. Belklinika, Angiol6giai -ZalaegerszegiK6rhäzErseb6szet, - J6saAndräs Kdrhäz Erseb6szet,Nyfregyhäza. Osztäly 6s Szakambulancia,Budapest, - DebreceniOrvostudomänyiEgyetem Cardiovascularis A Magyar Belgylgydsz Tärsasäg6s a Magyar Angiol6giai 6s Erseb6szetiTärsasägaz aläbbiakbanmeghirdeti a
Centrum, 2.3. Angiograplüäs, ilrteruenci|s rudiol6giai labor - B.-A.-2. Megyei K6rh6z Belgylgyäszati Angiolögiai - Semmelweis Egyetem Er- 6s SzfvsebdszetiKlinika, Osztäly6s Szakambulancia, Miskolc, Budapest, - Bajcsy-Zsilinszky K6rh6z IIL BelgyögyäszatiOsztilly - DebreceniOrvostudomänyiEgyetem Cardiovascularis ds Szakambulancia, Budapest, Centrum, - Fehdrväririti Szakrendel6'(angioldgiai -8.-A.-2. Megyei K6rhäz Radiol6gia,Miskolc, szakambulancia), Budapest, Flör Ferenc Klrhdz Radioldgia, Kistarcsa, - Flör Ferenc K6rhdz IL BelgydgyiiszatiOsztäly ds - HM Központi Honv6d K6rhäz Radiol6gia, Budapest, Szakambulancia, Kistarcsa OGYK Cardiovascularis Centrum,Budapest, 98
f,rbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2}Osl}.
I -
KÖZLEMENY
Belgydgyäszatiangioldgiai tanfolyam A vilägviszonylatban ndpbetegsdgszämba mend 6relvältozäsok korai felismer6se, kezeldse6s gondozäsa alapvetdjelentdsdgü. A tanfolyamaz angiol6gialegfontosabb belgyfgyäszati,6rseb6szeti 6s radiol6giaielemeit tartalmazza.Utmutatdtjelent a diagn6zisalkotäs6s teräpiakorszerüalkalmazäsähoz. A tanfolyamonaz orszägminden terület6rdlmeghivott neves,gyakorlott angioldgusszakemberektartanak eldadäsokat. A tanfolyama BelgydgyäszatiSzakmaiKoll6gium6s a Magyar Angioldgiai6s Ersebdszeti Tärsasäg ältal j1vdhagyott,,a helgyögydszatiangiolögia kdpesitettorvosa" mindsftdselnyer6s6nekkötelezf feltdtele. A tematikagyakorlatilagaz eg1szangioldgiatärgykör6neklegfontosabbtartalmielemeitöleli fel. Gyakorlati foglalkozäsokraegy6ni beosztäsalapjänkerül sor a PestMegyei Flör Ferenc K6rhäz Erambulanciäj6n vagy szem6lyesig6nyek alapjdnaz egyetemiklinikäkon. Rendezd: Pest Megyei Fl6r Ferenc K6rhäz II. Belgy6gyäszat,Kistarcsa, SemmelweisEgyetem,I. sz. Belgy6gydszatiKlinika, Budapest. A tanfolyam helye: Pest Megyei Fl6r Ferenc K6rhäz el6ad6terme 6s drambulanci6ja. A tanfolyam iddpontja: 2005.november 7-t6l 1l-ig + I nap gyakorlat. A tanfolyam dijmentes,tesztvizsgdvalzdrul öspontszend tovtibbkdpzösnekmin6sü1. reumatolögusok, Javasolthallgatösdg:belgyögyäszszakorvosok6s szakorvos-jelöltek,rsalädorvosok, gyermekgydgyäszok, b6rgy6gyäszok, seb6szek 6s 6rseb6szek. mell6k, fax:06-28-507-725. Jelentkezös:H6di Henrietthumänpolitikaifdel6ad6,telefon:06-28-506-6001334-es A jelentkezdsihatdridf a tanfolyamkezd6sel6tt I hdnappalzäruI le!
-Petz Aladfir Megyei K6rh6z Radiol6gia,Gydr, - POTE Radiol6giai Klinika, P6cs, - Bajcsy-ZsilinszkyK1rhdz Radiol6gia Budapest.
- az Angiol6giai 6s Erseb6szetiTärsasägelnöke vagy az ältala kijelölt helyettese. A gyakorlati vizsga helyszfne:a bizottsägältal meghatärozott belgy6gy {szati angiol6giai akkreditält központ.
2. 4. Ultralrang ördiagno sztika - SemmelweisEgyetemEr- 6s Szfvseb6szeti Klinika, Ra4. A k6pesft6s megszerzilsihez diolögia, Budapest, az Angiol6giai Koordinäci6s Központhoz - DebreceniOrvostudomänyiEgyetem Cardiovascularis (SE I. Belklinika, Centrum, lO83 Budapest, Koränyi S. u. 2/a.), - OGYK CardiovascularisCentrum, Budapest, prof. dr. Järai Zoltän - Ffdr Ferenc K6rh6z Radiol6gia 6s Belosztäly, Kistarnev6re eljuttatott csa, k6relem szfüs6ges - Markusovszky K1rhdz Radioldgia,Szombathely, A kdrelemnektartalmazniakell: - Bajcsy-ZsilinszkyK6rhäz Radiol6gia,Budapest, - r6szletes,az eddigi tevdkenys6gettdtelesen összegzd - Szent Istvän K6rhäz Radioldgia,Budapest, szakmaiöndletrajzot, - SzentImre K6rhäz Radioldgia6s Belosztäly,Budapest, - a belgy6gy{szati szakvizsgafdnymäsolatip6ldänyät, - SZOTE Radiol6giai Klinika, Szeged. - az elfirt gyakorlatok elv6gz6s6nekigazolflsdt, - az el1irt toväbbk6pz6seken val6 rdszv6telttanrisitdiga3. A vizsga elmdleti zoläsokfdnymäsolatip6ldänyät. 6s I napos gyakorlati r6szb& äll Hatdridf: folyamatol A vizsgäztat6bizottsägtagjai: A jelölt r€sz1rea kdpzdsidejdre az angiol6giai bizottsäg - a Magyar Belgylgyäsz Tärsasägelnöke vagy az iltala szakmai iränyit6tjelöl ki. kijelölt helyettese, A fenti vizsgafeltdteleketa Magyar BelgydgyäszTärsa- a BelgyögydszatiSzakmai Kolldgium Angiol6giai Bisäg 6s a Magyar Angiol6giai 6s ErsebdszetiTärsasägdvente zottsdgadelegälttagja, ättekinti 6s szüksdgesetdnm6dositja. Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2oOs/3.
gg
HIRDETES n6lkülözhetetlenek a v6näs-6snyirokrendszeri Kftkompresszifls kar-6släbharisnyäi APharmatextil kezelös6ben 6sa rehabilitäcidban. megelöz6söben, a kialakult betegs6gek betegs6gek kialakuläsänak gyakorolnak a kötöszövetekre ösa v6nafalakra, ezältalfokozödik soränmegfelelö nyomäst Hasznälatuk 6s csökkenti a a mozgäsköpessöget a vönäsvisszafolyäs, csökkenaz ödöma,segitmegörizni fell6pö fäjdalmat. betegs6ggel ösa lV.kompressziös ELASTOLIM a lll.kompressziös ELASTOBAR A ll.kompressziös ELASTOMED, ösa rehabilitäciönak azeszközei: betegs6gek kezelös6nek läbharisnyäk az6rrendszeri jelenti. minös6get . AzELASTOMED märkanöv a hagyomänyos termökekvökonyak, ättetszöek. . AzELASTOMED STRETCH pamuttartalmuknak KOMFORT harisnyäk . Az ELASTOMED KOMFORT 6s az ELASTOBAR magasabb komfort6rzetet biztosltanak. köszönhetöen läbharisnväk valamint az ELASTOLIM . Az ELASTOMED S 6s ELASTOBAR S karharisnväk, sikköt6ssel k6szülnek. Eterm6kek ärätazOEP85%-kaltämogatja. STRETCH es ELASTOFIT SPORTegöszsögvddö Az l. kompressziös ELASTOFIT, ELASTOFIT igönylö munkäkhoz, sportös viselese a läbelnehezülese esdagadäsa eseten, sokmozgäst harisnyäk valamint kismamäknak a terhessög 5-6.hönapjätöl ajänlott. szabadrdös tevökenysögekhez, müt6ti beavatkozäs elött, alatt ELASTOBOL emböliamegelözö harisnya hasznälata Azl. kompressziös FLYtördharisnya hasznälatäval a hosszü idötartamü utazäsok alatt azELASTOBOL 6sutäna1änlatos, kockäzata csökkenthetö. kifejlödö m6lyv6näs trombözis könnyen kör-essikkötött boka-, t6rd-, csuklööskönyökszoritök megelöz6s6re illetve keze16söre Sportsörül6sek ELASTOMED 6sELASTOBAR S märkanöven kaphatök
'""li:n*#,n*u,.:1il,ä*; I Pharmatextil nl*."ff;'ffi ,[:fl'ii:i?Jii""
Pharmatextil Kft lnformäciöval szivesen ällunkrendelkez6s6re: Toväbbi
|
Peripheriäs art6riäsocclusiosbetegs6gben, Fontaineszerintilll-as6s lV-eskateg6riäban, vagy nem volt eredm6nyes: ha lumentägitoteräpianem lehets6ges,
Alprostapint@ PGEr hatöanyagtartalmüampulla(5x20pg/ml). alprostadil, hogy 2004.ösz6töl Tudatjuktiszteltpartnereinkkel, gyögyszerünk körhäziära 5x1 ampulläscsomagoläsban 18.522,-Ft. Rabat akci6nkattoväbbrais meghosszabbftottuk. Alprostapint injekciöutän Akörhäzakmindenk6t dobozmegväsärolt egy dobozgyögyszertingyenesmintaformäjäban,ajänd6kbakapnak, juttatnakel Onökhö2. melyetköpviselöink K6rjük,hogyfeliräselöttolvassael a teljesalkalmazäsielöiräst, illetveesetlegesk6rd6seeset6nc6günketmegkeresnisziveskedj6k. Wipharma Kft. a 1147 Budapest,Miskolci utca 50. Tel.: 06-20-927-9727. O E-mail:
[email protected] Fax=221-83-81.
loo
Iir'hctcgsrigck,XII. 6vfolyaurri3. szlrrn,2OO.5/:1.
REFERATUM
A lrornpresszios Syilsyharisnya es a venotonicumok
viszonYa
G. Golden, H. A. M. Neumannr Compression stockings and venous drugs: their relative role
Phlebology Digest, lBz4-7., (2OO5.) A krdnikus v6näsel6gtelens6g(CVf gyögyftäsäban- ha szüksdg6s lehetdsdgvan rä - ma is a seb6szibeavatkozäs6 6s a szkleroterdpiääa ffszerep. A konzervatfv kezel6s sarokköve a kompresszi6skezelds.A v6näsgydgyszerekadäsät sokäig adjuvänsteräpiakdnttartottuk szämon.A referält közlemdnyaz ut6bbi 6vekbenbekövetkezettszemldletvältozdsrahfuja fel a figyelmet. 1999-ben6s 2000-benegy nemzetközif6rum (VEINES) az irodalmi adatok kiterjedt tanulmänyozäsautän arra a köjutott, hogy a v6näsöddma6s a szubjektfvpavetkeztetdsre naszokcsökkentdsdrea kompresszidsharisnya6s a venotonicumok együttes adäsa a legjobb välasztäs.Közismert, hogy szämosesetbena beteg nem, vagy csak iddszakosan viseli el a gydgyharisnyät(esztdtikaimegfontoläsok,iddjärässalösszefüggddiszkomfort 6rzds,id6s kor, mozgässzervi megbeteged6s),illetve verd6rbetegsdge miatt ellenjavallt a kompresszi6skezel6s.Ezekbenaz esetekbena venotonicum (p6lddula Venoruton) megfele16kezel6sialternativätjelent. A szerz&.a Venorutonravonatkozörandomizält,placebo kontrofl mellett v€gzett farmakoldgiai 6s klinikai vizsgilatok ismertet6s6veltdmasztiäkal6 ezt a tetelt.
feszü16s,paraesthesia,görcsök, nyugtalan Lib) csökken6s6t igazoltäk. 2. Venoruton6s kompresszi6s harisnyaegyüttesalkalmazäsa.Unkauf ös munkatärsai 120 kompressziösharisnyät viseld ndbetegetvizsgältak.Egy hdtig csak placeb6t kaptak, majd egy csoportjuk toväbbrais placebdt,a mäsik napi I g Venorutont toväbbi 12 h6tig. Ezt követden 6 hdtig sem kompresszi6s,sem tablettäskezel6sbennem r6szesültek.A läbtdrfogatotvolumetriäsmödszerrelvizsgältäk,6s 6rtdkelt6k a klinikai tünetekvältozäsfita kezelds4., 8.6s 12. hete utän, illetve a terdpia megszüntetdsdtkövet6en 3 6s 6 h6t mülva. Akizdrllag kompresszi6sharisnyäthord6 (6s placeb6t szed6')betegekläbvolumenejelent6sencsökkent(I2het utän ätlag 33 ml-t), de härom h6ttel a kompresszidskezelds megszüntet6se utän visszatdrta kiinduläsi 6rt6kre. A kompresszi6sharisnyät hord6 6s Venorutonnal is kezelt betegek volumencsökkendse12 hdt utän kdtszer nagyobb m6rtdkri volt - a k6t kezel6si mdd hatiisa mintegy összeadödott.6 hetes teräpiamentesperiddus utän a Venorutonnalkezeltbetegekläbvolumenem6g mindig jelentdsen a kiinduläsi 6rtdk alatt maradt. Ez a megfigyelds a konzervatfv teräpia k6t alapvetd elemdnek eltdrd hatäsmechanizmusära utal: a kompresszi6skezel6shatäsamechanikus, gyorsan kialakul, de a teräpia megszüntet6seutän gyorsan megszünik.A Venoruton farmakolögiai hatäsaelnyril6, 6s a kezel6sbefejezdseutän m6g hetekkel is tart.
Klinikai farmakol6giai vizsgälatok l. A Venoruton hatäsaönmagäban.Burnard ös munkatdrsai a transcutanoxig6ntensio(TcPOz-szint) v{ltozäsdtfigyelt6k CVI-ben szenvedd,Venorutonnalkezelt 6s placeb6t szedd betegekn6l.Ndgy hönap mülva a gydgyszertszed6k TcPO2-szintjejelent6sen emelkedett, mfg a placebo csoA mindennapos gyakorlat szärnära portbanszämottevdencsökkent.Ugyanerrea következtetds- a fentiekb6l az al6bbi következtet6sek vonhat6k le: - a CVI-ben szenvedd,mäs mddon nem gydgyithatd bere jutott Belcaro 6s munkacsoportja. 2. A kompressziöskezel6s6s a gy6gyszereskezel6sha- tegek ällapotänak javftäsära vagy konzerväl6särakomptäsossägätNeumann 6s van den Broek hasonlftottäkössze. resszi6skezel6sszüksdges; - a kompresszidskezel6s hatäsa venotonicum egyidejü Megfigyel6sük szerint 4 hetes kezelds utän a kdt csoport TcPOz6rt6k6nekemelked6senem különbözöttegymäst6l. adäsävaljelentdsenfokozhatö; - ha a beteg nem akar, vagy nem tud kompressziöshaA klinikai tünetek, panaszok csökken6se risnyätviselni,a venotonicumadäsaönmagäbanis teräpiäs l A Venoruton hatäsossägät szämos,nagy beteganyagon alternativätjelent; - a megfelelö ideig alkalmazott gy6gyszereskezel6shav{gzett kettds-vak,randomizält 6s placebo kontroll mellett lefolytatott vizsg1latbizonyftja. Ezek a bokatäji öddma6s a CVI jellegzetes tüneteinek (fäjdalom, fiiradt 6s neh1z l6b, Erfretegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szätn, 2OOSt 3.
täsaa teriipia elhagyäsautän is fennmaradegy ideig. Ref.: dr. Hetdnyi Andrds
lol
KÖZLEMENYEK
I(ongresszusok - rende zvänyek Magyar Seb6szTärsasägKisdrletes Seb6szeti Szekci6 XX. Jubileumi Kongresszusa.2005. szeptember8-10., Hajdriszoboszl6. Informdciö: prof. dr. Mikd lr6n, email: i
[email protected] Honlap:www.surg.res.dote.hu Echocardiographia 6s Vascularis Ultrahang 9. Vilägkongresszusa.2005. szeptember14-17.,Marrakech,Marokkö. I nfornüciö: www.iscu.org . N6met Phlebol6giai Tärsasäg 47. Evenk6nti Kongresszusa.2005. szeptember l4-17., Köln, N6metorszäg. Informdciö: www.phlebologie2005. de 3. Nemzetközi Bio-Elektro-Mägneses-EnergiaRegul6ci6 Kongresszusa. Ho2005.szeptember 16-17.,Budapest, tel Gell6rt. Informöciö: dr. Horväth Ilona, 1152 Budapest,Szilaspk., 6., telefon:(06-1) 4 15-0884. Eur6pai . Ersebdszeti Tärsasäg (ESVS) 19. Eves Kongresszusa.2005. szeptember l6-19.,Helsinki,Finnorszäg. I nformdciö: www.esvs.co.uk Angiol6gia 6s Erseb6szetMediterrän Ligäjänak 15. Kongresszusa. 2005. szeptember 23-26., Palermo, Olaszorszäg. I nformdciö: www.aimgroup.it 20. Nemzetközi Lymphol6giai Kongresszus (ISL). 2005. szeptember 26. - okt6ber 1.. Bahia.Brazilia.
Szklerotizäl6k Klubja. 2005. noInformdciö: www.lymphology2005. vember4., 15-18öra között.Grandhotel com.br. Nemzetközi Phlebol6giaiEgyesület Hungaria,Budapest. (UIP) 15. Vilägkongresszusa. 2005. Informdciö:dr. Bihari Imre, tel.: (061\ 3345-468. oktöber2-7., Rio de Janeiro,Brazilia. 20. Berlini f,rsebdszetiSzimp6zium. Informdciö:Angelo ScuderiM. D. Honlap: www.flebologiabrasil.com. 2005.november8-12.,Berlin,N6metorszitg. br. E-mail: angelo.scuderi@flebologia I nformöciö: proft
[email protected] brasil.com.br Honlap:gefasschirurgie.ost-west.de Angol Kirälyi Orvosi Tärsasäg 5. Magyar Hypertonia TärsasägXIII. VascularisSymposiuma.Redo beavat30. - dekozäsok. 2005. okt6ber 7.. London. Kongresszusa.2005.november cember3. EgyesültKirälys6g. Informdciö: www.motesz.hu Informdciö: www.rsm.ac.uk/angioMagyar Dermatol6giai Tärsasäg logy. Nagygyül6se.2005. december 8-10., P6csi Angioldgiai Napok, a MAET 6s a MACIRT közös kongresszusa. Budapest,NET. I nformdciö: www.motesz.hu 2005.oktöber12-14. 20. Nemzetközi Frankfurti PhleboInformdciö: prof. dr. Kollär Lajos, PTE AOK, Baranya Megyei K6rhdz, ldgiai 6s Miniseb6szeti Workshop. 2006.märciusl8-19.,Frankfurt,N6met7623 P6cs,P.ikiczi tt 2. Amerikai-Magyar Orvosi Tärsasäg orszitg. Informdciö: prof. dr. Värady Zoltän, 37. Evenkdnti Kongresszusa.2005.okZeil 123., Frankfurt am Main, 60313, t6ber 23-28., Saratosa,Florida, USA. Deutschland. Informdci6: www.hmaa.org. Website: www.venenklinik-frankNemzetköziAngiol6giai Uni6 (IUA) 16. Eur6pai Kongresszusa.2005.okt6- furt.deE-mail:
[email protected] NemzetköziAngiol6giai Uni6 (IUA) ber 25-27.,Glasgow,Sköcia. Informdciö: e-mail: transatlan- 22. Y ilägkongresszusa.2006.jrinius
[email protected], eoliver@hamptonme-28., Lisszabon,PortugSlia. Informdciö: www.aimproup.it dical.com /2006/iua Honlap:www.iuangiology.org Orvostudomäny Tört6net6nek 40. Magyar Sebkezeld Tärsasäg 8. Kongresszusa.2005. oktöber 27-28., Nemzetközi Kongresszusa.2006. augusztus26-30.,Budapest. GrandhotelHungaria,Budapest. I nformdciö: www.ishm2006.hu. hu I nformdciö:
[email protected].
Eml6keztetfi (VIII. 22.) EszCsMrendeletmell6kleteszerint Az 5212003. közlem6ny szakmairijsägbanelfogadottvagymegjelenttudomänyos
elsdszerzdje30, tärszerzfije10 toväbbkdpz6sipont j6viliräsärajogosult. az adottlapszämcimlapjänak, A pontok 6rv6nyesit6s6hez valaminta cikk elsd oldalänak f6nymäsolatätkell benyüjtani a munkahely szerint illet6kestoväbbkdpz6siközponthoz.
r02
Erbetegs6gek,XII. 6vfolyam, 3. szärn, 2OOS1}.
Utmutatdszerzfiinknek cikk, referdtum,beszd,molömegirdsdhoz A foly6irat c6lja: artdriäkkal, vdnäkkal 6s nyirokutakkal foglalkoz6 közlem6nyek publikäläsa bele6rtve a hatärterületeket is. Üi, önällö, klinikai vagy kisdrletes munkät elönyben r6szesitünk. Javasoljuk az alaptudomänyok eredm6nyeinek közl6s6t 6ppngy, mint müszerek, gydgyszerek 6s gy6gyäszatiseg6deszközökbemutatäsät6s a velük szerzetttapasztalatok ismertet6s6i.összefoglalO referätumokat 6s tört6neti közlem6nyeket is megjelentetünk.Az ,,Erbetegs6gek"gyüjtemdnye kivän lenni a t6ma hazai irodalmiinak, ez6.rtmär megjelent közlem6nyeket, aktualizäläs utän, ism6telten közöI. Lehetdlegrövid, kb. 10-12g6peltoldalascikkeket värunk. Kitekintdst kivänunk adni a nemzetközi szakirodalomra,referätumok formäjäban.Szivesenlätunk beszämol6kat külföldi rendezv6nyekrdl, tanulmänyutakröI, amelyekn6l a rendezv6nyen megismert szakmai rijdonsägokra,vitäs kdrddsekbenkialakult älläsfoglaläsokrahelyezzük a hangsrilyt. K6zirat: a k6ziratot 6s a hozzä csatlakozö dokumentumokat k6t p6ldanyban kipiintelve kdrjrik elküldeni. A g6pel6s2-essorközzel(a lap egyik oldalän) tört6njen, egylegyoläaI30 sort, soronkent kb. 60 betühelyet tartalmazzon. A szerzlkteljes nev6t k64ük kiirni, a doktori cimmel együtt, egy6b rang, tudomänyos cim ne legyen feltüntetve. Aszeru6(k) munkahelydröl informälö fejl6cetr,"rr, ti'na.,.rr,k megjelentetni, ezzel is segitve a mindl szdlesebbkörfi szerz1gärdakialakuläsät. örömmel fogadunk szämit6g6peslemezt a következörendszerekben: XyWrite, ASCII, 8-bit ASCII, WordStarg., 4.0,5.0, MS-Word, WordPerfect;elsösorbanezek Ventura kiterjeszt6seivel,de andlkül is megfelel. Ez esetbena käzitatra vonatkozö ältalänos szabälyok6rvdnyüketvesztik, de az optimälis terjedelmet k6rjük figyelembe veruri. A lemez mellett is k6rjük k6t kinyomtatott p6ldany elküld6sdt,meri a lemezek esetenk6nt s6rülten 6rkeznek. A cikkekrdl r6szletes,kb. egy gdpelt oldalnyi összefoglaldst k6rünk, amely kiemeli a közlem6ny (1) alapgondolatät 6s c6ljät,(2) a munka alanyait 6s m6dszertanät,(3) az eredmdnyeket6s (4) a köveikeztet6seket.Az összefoglal6tn6gy p6ldanybank64ük elküldeni, ebböl kettöt lehetölegangolul. Legföljebb hat, az Index Medicusban hasznältkulcsszötklrünk feltüntebri arnagyar összefoglal6ban , malyarul, az angol összefoglalöbanangolul. Az itdsmödtekintet6bena trilzott magyarositästigyekszünk kerülni. A közlemdnyben követk ezetesen azonosfogalom megjelöl6s6reegyformänirt szavakatelfogadjuk.Lehetölegcsak az ältalänosan elfogadott röaiditöseket haszniiljuk, mert az rijak megnehezitik az olvasäst.ROvidft6sekaz összefoglaläsban,valamint a k6p- 6s täbläzataläiräsokbannem megengedhetök. Az öbrdkösfönykepekhätlapjän ceruzdaalaz els6szerz1 nev6t 6s a cim elsö szavait,valamint a k6p fels6 sz6l6.tnyillal k64ük jelölni. A szinesenküldött k6peket külön költs6g n6lkül szines nyomässal közöljük' Az äbra, täbläzat6s f6nyk6p aläiräsokatlehetdlegangolul is k6rjük beküldeni. Köszönetnyiladnitds a dolgozat v6g6rekerüljön, amelyben a szerz6(k)köszönetetmondanak a munkäban val6 r6szv6tel6rt,vagy a munkähoz nyrijtott anyagivagy szellemi segits6g6rt. Az irodalomjegyz1kben vagy az id6z6ssorrendjdben,vagy n6vsor szerint k64ük megszämozni a citätumokat. Foly6irat eset6na szerzök, a cim 6s a lap neve utan kdrjük az ivfolyaÄ sorszämät föltüntetni,amelyetkettdspontkövet,majd a lapszäm6sv6gül az6vszämzfu6jelbenpl.' Bihari I., Meleg M.: A v6gtaglymphoedemakonzervativkezeldse.Orv. Hetil. 132:17OS-8. (1991).Könyv id6z6sekoraL iddzettrlszlet oldalszämätis k6rjük megjelölni,pl.: TomcsänyiI.: Nem szivseböszältalis (sürgöss6ggel) elv6geäet6 beavatkozäsok.In.: Seb6szeti müt6ttan,szerk.:Littmann I., BerenteyGy. Medicinu,g.räupest, 1988.238-47.Az irodalomjegyz6k lehet6leg25 t6teln6l többetne tartalmazzon.A cikk vög6nazelsö szerzöleaelezösi cimöt k64ük megadni. Javasoljuk,hogy a szerzT egy p6ldänyt örizzen meg sajät magänak' Foly6irat cikk6nek referdtumäbarz k6rjük felhinteb:ri a közl6s helydt 6s a szerz1ket.Ennek terjedelmeegy-k6tg6pelt oldal (2-essorközzel)legyen.Nem eldgszünkmeg pusztän az összefoglalö forditäsäval. A kdziratokataz aläbbicimre k6rjük küldeni: dr. Biharilmre,108LBudapest, Ndpszinhdz tt. 42-44.
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam3. szäm,200513.
103
BELEPESI NYILATKOZAT (Aki a BelöpösiNyilatkozntot kitöltve visszaküldiszerkesztfisdgünk cimdre,mint a MAET tagja, dtjtalanul kapiafolydiratunkat.) A tagdfjat(2005'ben2000,-Ft)a megkülden' Tärsasägba. Kdremfelv{telemeta MagyarAngioldgiai6sErsebdszeti KI! TÖLTSE BETÜVEL d6 cseKKenbefizetem.TgzuÜT, CSUPANAGY
al6irds
MEGRENDELOLAP (Azok snimdra, akik nem tagjai a Magyar Angiolflgiai 6s Erseböszeti Tdrsasdgnak, p ölddul kö ny vtdrak, körhdzak, re ndelffintözetek) cimü, negyeddvenkdntmegielend foly6irat 2005. 6vi szämait egy Alulfrott megrendelem az ERngtgCSECgf pdldänyban,2000,-Ft 6ves el6fizet6sidijdrt.
Az eljfizetösi dijat jelen megrendel6sselegyidejülegbelföldi postautalvänyona szerkesztdsdgcim6re (1081 Budapest, N6pszfnh6z u. 42-44.) vagy ätutalässalaz OTP Budapest, I. ker. Alagüt u. 3. sz. alatti fi6kjäban vezetett 50 1- Ll 701004 -20158002 szämri szämlära befizetem.
al6iräs
l04
Erbetegs6gek, XII. 6vfolyam 3. szärn,2OO5/3.
i{rsl-*Jgr.Fi Veljs.hs I
(cvir)
v
@500 rv]teltI p
rlita)rnaztnEt)/ E/Dtt Pi It Iru: | ?le)e:t?
OM
K6pvisol6t: Medipn Humod Kft. I ü26 Budopost, Poior5ti üt 6 I /o. lel: N 6022, Fd: nO 1?71, E-moil: medisonemdison.hu
* *
MEDISAN rurew xn
*t
Veäöi''ritodforte flavonoid visszörv
ö
dö
Az egyetlenv6nyköteles te rmtiszeteseredetü f lavonoid
visszerbetegs6gkezel6sere. a vegtagödömät O Csokkenti O Javftjaa vönäskeringest
läbfäidalmat a visszeres O Csokkenti
javnäsa. Aranyor t0neteinek meoszilnbtes hatäMnak z
,
;i;i-;ctöeia;Ehaat Ho.arnuelGtoEryloG0sÜLTJA:N0vadisHUngäIiaK|l,consUmerHf|th'BudaSt.AF0RGA
