Fysiotherapie; de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten: - van kookboek naar maatwerk -

 

Fysiotherapie; de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten: - van kookboek naar maatwerk Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar ‘Fysiotherapie’ aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam op vrijdag 7 maart 2014

door

Raoul Engelbert

1   

 

Fysiotherapie; de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten: - van kookboek naar maatwerk -

Rede, in verkorte versie uitgesproken bij aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Fysiotherapie, aan de faculteit der Geneeskunde, van de Universiteit van Amsterdam op vrijdag 7 maart 2014 door Raoul H.H. Engelbert

DIA 1. Mevrouw de Rector Magnificus, Leden van het College van Bestuur van de Universiteit en Hogeschool van Amsterdam, Leden van de Raad van Bestuur van het AMC, Decanen van het AMC en de Amsterdam School of Health Professions, Bestuur van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Dames en heren, collegae, studenten, familie en vrienden,

De gezondheidszorg verandert en ik maak mij grote zorgen over de rol van de fysiotherapie. Terwijl de plaats van het bewegen en het bewegend functioneren in relatie tot ziekte en gezondheid een prominentere rol krijgt, en het fundament onder de fysiotherapie, onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek, steviger wordt, constateer ik dat deze zorg niet meer voor iedereen toegankelijk is. Financiële motieven krijgen de overhand boven de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Een slechte ontwikkeling.

DIA 2 In mijn oratie wil ik U meenemen in de rol van het bewegen in relatie tot gezondheid en ziekte. Ik zal me richten op het veranderende spectrum van de gezondheidszorg, de relatie tussen bewegen en het ouder worden en me met name toespitsen op de relatie tussen bewegen en achteruitgang in functioneren rondom de opname in een ziekenhuis. Een langdurige opname of een operatie moet pathofysiologisch en ook psychologisch als een life-event worden bestempeld. Hoe moet de fysiotherapeut in het ziekenhuis als ook in de eerste en tweede lijn hierop inspelen, en hoe wordt daarmee een bijdrage geleverd aan ziekte en herstel.

2   

 

Fysiotherapie rondom complexe patiënten in het ziekenhuis is geen kookboek waaruit een willekeurig recept voor alle patiënten kan worden bereid, maar maatwerk. Maatwerk op grond waarvan weloverwogen de beste, vaak multidisciplinaire behandeling kan worden geformuleerd. Naar aanleiding van de hulpvraag van een patiënt worden klachten geobjectiveerd met behulp van specifieke en generieke meetinstrumenten. Aan de hand van klinisch redeneren wordt een probleem analyse gemaakt om te komen tot een eventueel geïndiceerde op maat gesneden individuele behandeling, gebaseerd op de huidige inzichten in de literatuur. Deze behandeling is in tijd gelimiteerd en afgestemd met het professionele netwerk in de zorgketen en de mantelzorg. Ik wil het maatwerk in de fysiotherapie bespreken in het licht van de doelmatige zorg, de substitutie van de zorg en de kosteneffectiviteit.

De fysiotherapeutische zorg van de patiënt die in een ziekenhuis wordt opgenomen is in verhouding tot andere kosten niet te duur. Financiële motieven moeten worden gerelativeerd en gewogen en uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek dienen zo spoedig mogelijk in de zorg te worden geïmplementeerd.

Patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De student moet hier met zijn neus boven op staan. In de Amsterdam School of Health Professions van de Hogeschool van Amsterdam leiden wij de professional van de toekomst op. Aan het eind van mijn betoog wil ik ingaan op de relatie tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs en de kruisbestuiving tussen de Hogeschool en de Universiteit van Amsterdam.

Definitie Fysiotherapie DIA 3 Dames en Heren, de World Confederation for Physical Therapy definieert in 2011 Fysiotherapie als volgt: “Fysiotherapie verleent diensten aan (groepen van) individuen om gedurende het leven maximaal bewegen in een functionele context te ontwikkelen, behouden of te herstellen.

DIA 4 Dit omvat het verstrekken van diensten aan gezonde individuen als ook in omstandigheden waar bewegen in een functionele context worden bedreigd door vergrijzing, schade, pijn, ziekten, aandoeningen, en omgevingsfactoren.

3   

 

DIA 5 Fysiotherapie is dan ook betrokken bij het identificeren van het maximale potentieel van het bewegen en de kwaliteit van het leven en op het gebied van bevordering, preventie, behandeling/interventie, validatie en revalidatie.

DIA 6 Dit omvat het domein van fysiek, psychologisch, emotioneel en sociaal welzijn. Fysiotherapie wordt gekenmerkt door de interactie tussen de fysiotherapeut, patiënten/cliënten, en andere gezondheidswerkers en mantelzorgers

DIA 7 in een proces waar met betrekking tot het fysiek functioneren doelen zijn overeengekomen op basis van kennis en vaardigheden die uniek zijn voor de fysiotherapeut” (1, 2).

De fysiotherapie, haar beroepspraktijk en het wetenschappelijk onderzoek put uit en participeert in beta- en gammawetenschappen. Dit betreft de basiswetenschappen kinesiologie, (patho)fysiologie, psychologie en sociologie, maar ook de meer geïntegreerde eclectische wetenschapsdomeinen, zoals de bewegings- en gezondheidswetenschappen en de psycho-neuro-immunologie. Voorts benut en participeert de fysiotherapie het opkomende translationeel onderzoek vanuit onder andere de universitaire medische centra, het toegepast onderzoek en het praktijkonderzoek vanuit de Lectoraten en aanpalende Kenniskringen aan de Hogescholen. (3) Dames en Heren, tot zover de definitie- en context bepaling van de Fysiotherapie. U vraagt zich wellicht af wat deze bepaling te maken heeft met de titel van mijn oratie “Fysiotherapie; de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten: - van kookboek naar maatwerk -

DIA 8 Ik wil graag een deze definitie toelichten aan de hand van de - gezondheidszorg: nu en in de toekomst - bewegen bij gezonden

4   

 

- bewegen bij chronisch ziek zijn - bewegen rondom de opname in een ziekenhuis - bewegen rondom de geplande en acute opname; wie vormt een risico? - beweging in patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs - invulling van de leerstoel en plannen voor de toekomst Gezondheidszorg; nu en in de toekomst De gezondheidszorg en de zorg veranderen. Enerzijds is er een noodzaak tot kostenbesparing wat onder andere resulteert in kortere opname duur. Zelfmanagement van gezondheid en ziekte wordt gestimuleerd, de zorg moet in de thuissituatie of de wijk worden gepositioneerd waarbij geïntegreerde zorg wordt ondersteund met een toename technologische mogelijkheden. DIA 9 Daarnaast ontstaat in het komende decennium een toename van de zorgvraag. Dit wordt mede veroorzaakt door de dubbele vergrijzing. Mensen worden ouder, worden chronisch ziek (omschreven als irreversibele aandoeningen zonder uitzicht op volledig herstel en met een relatief lange ziekteduur) en daarnaast treedt een toename van multi-morbiditeit en welvaartsziekten op. DIA 10 Multimorbiditeit (omschreven als het optreden van meer dan één (chronische) ziekte in één individu tijdens een bepaalde periode) wordt door betere diagnostiek eerder gediagnosticeerd, waardoor uiteindelijk problemen kunnen ontstaan in het bewegen in een functionele context. De vier belangrijkste risicofactoren voor welvaartsziekten zijn tabaksgebruik, ongezonde voeding, te weinig beweging en schadelijk gebruik van alcohol. (4) In deze dia ziet u dat vanaf de leeftijd van 65 jaar een afname in het functioneren te zien is in meerdere orgaansystemen met invloed op mobiliteit en zelfstandig functioneren in algemeen dagelijkse activiteiten.

5   

 

In deze afbeelding is geïllustreerd dat ouder worden inderdaad gepaard gaat met een toename in beperkingen in het functioneren; de groene balkjes betreffen beperkingen in mobiliteit. Door de vergrijzing en het optreden van multi-morbiditeit, kunnen problemen zoals beperkingen in het functioneren alsook specifiek geriatrische problemen ontstaan, waarbij dan ook vaak een scala van andere hulpverleners om de hoek komen kijken. ‘Ouderdom komt met gebreken’. Het focus van de gezondheidszorg ligt enerzijds bij de diagnostiek en behandeling van chronische aandoeningen. Anderzijds verschuift dit focus van ziekte naar gezondheid: Het vroegtijdig opsporen en het beperken van de gevolgen van (chronische) ziekten waarbij een groeiende aandacht ontstaat voor leefstijl en preventie. Deze aandacht zal moeten leiden tot “Chronisch beter: het getrapt (bij)sturen en verbeteren van (zelf)zorg voor chronische aandoeningen en multi-morbiditeit”.(5) In de beleidsvisie van de Raad voor de Volksgezondheid (6) wordt beschreven dat de oriëntatie van de zorg dient te liggen op: - gedrag en gezondheid, waarbij de zorg thuis of in de wijk is gepositioneerd - verplaatsen van de reikwijdte van de zorg van mono- naar multidisciplinariteit. - aan de voordeur van de zorg ligt de actie en expertise, aan de achterdeur de continuïteit. DIA 11 Deze visie kan aan de hand van het zogenaamde Chronic Care Model worden gevisualiseerd (7). Het Chronic Care Model propageert zogenaamde geïntegreerde zorg (Figuur 3). Centraal hierin staat het contact tussen professional en patiënt. Het model stelt verandering voor op zes terreinen waarvan ik een aantal bespreek. DIA 12 - Zelfmanagement: De patiënt heeft een regiefunctie in het zorgproces. - Herontwerp van het zorgproces: In de eerste lijn krijgt de patiënt zorg van een multidisciplinair zorgteam. Daarin heeft de patiënt een vast aanspreekpunt die de zorg coördineert. Het zorgteam en patiënt kiezen samen voor de behandeling en de kwaliteit van de zorg en tijdige follow-up wordt bewaakt. 6   

 

- Beslissingsondersteuning: Bij de behandeling wordt gebruik gemaakt van richtlijnen en protocollen, die wetenschappelijk getoetst zijn en effectief gebleken. - Organisatie: Werken volgens dit model betekent veranderingen in de werk- wijze in een zorgteam, de rol- en taakverdeling van professionals in de eerste lijn en opleiding van zowel professionals als patiënten. De deskundigheid van de fysiotherapeut is met name gericht op ziekte en gezondheid, schade en herstel, motorisch leren, adaptatie en compensatie, inspanningsfysiologie en trainingsmechanismen met betrekking tot het cardiopulmonale-, het musculoskeletale en het neurologische systeem. Hij is dan ook binnen het Chronic Care Model de specialist met betrekking tot het bewegen in de functionele context. DIA 13 Bewegen bij gezonden Dames en heren, ik wil graag met u van gedachten wisselen omtrent het bewegen en de mate van fysieke activiteit bij gezonden. Blair beschrijft in het themanummer van het British Journal of Sports Medicine dat “Physical inactivity the biggest public health problem of the 21st century” is (9). Gezondheid is enorm gerelateerd aan de fysieke activiteit: hoeveel u beweegt en hoe fit u bent. De berg wetenschappelijke literatuur naar de relatie tussen gezondheid en fysieke activiteit groeit enorm (10). De zogenaamde “exercise pill” is een preventieve strategie om morbiditeit en mortaliteit te beïnvloeden (11). Maar het is niet zo simpel als het innemen van medicatie, u moet er wel iets meer voor doen. Laten we eens kijken naar de rol van het bewegen in de samenleving en u mag zich de vraag stellen of u wel genoeg beweegt: DIA 14 In 2011 voldeed ongeveer 58% van de Nederlandse bevolking van 12 jaar en ouder aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) voor hun leeftijdsklasse (10). Een gemiddelde volwassen man en vrouw (20 tot 50 jaar) moet zich volgens de opstellers van deze norm dagelijks matig intensief inspannen. Dit kan door bijvoorbeeld dagelijks 30 minuten te wandelen. In 2011 voldeed ongeveer 70% mensen tussen de 55 en 75 jaar aan de NNGB 7   

 

die voor hun leeftijd (55-plussers) geldt (10). Naast de Nederlandse Norm Gezond bewegen wordt ook geadviseerd om fit te zijn. De fitnorm is voor jong en oud gelijk en vereist tenminste drie keer per week gedurende minimaal 20 minuten zwaar intensieve lichamelijke activiteit. In 2011 voldeed van de 35- tot 54-jarigen 18% aan de fitnorm. Van de 55-plussers voldoet meer dan de helft aan de fitnorm: 53% van de mannen en 51% van de vrouwen. (12) Terwijl de meerwaarde van fysieke fitheid voor de gezondheid is bewezen blijkt dat een groot deel van de bevolking te weinig beweegt, niet fit genoeg is en van een zittende leefstijl “geniet”. Daarnaast of mede hierdoor treden co- en multimorbiditeit frequent op, uiteindelijk resulterend in beperking in de functionele context met uiteindelijk consequenties voor de participatie in de samenleving. Bewegen en chronisch ziek zijn De positieve effecten van bewegen bij chronische aandoeningen en de invloed daarvan op morbiditeit en mortaliteit is uitvoerig in de literatuur beschreven. Verbetering van morbiditeit leidt uiteindelijk tot verhoging van kosteneffectiviteit en in de vele richtlijnen bij chronische aandoeningen is bewegen en fysieke activiteit niet meer weg te denken. Laat ik u enkele voorbeelden geven: Fysiotherapie bij patiënten met een hartaandoening (hartfalen, coronair aandoeningen) verbetert de fysieke fitheid, de spierkracht, het maatschappelijk functioneren en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Hiermee wordt de kosteneffectiviteit (opname duur en het aantal heropnames) positief beïnvloed (13-17). DIA 15 Naci et al. vergelijken in een zeer recent artikel in de BMJ de effectiviteit van fysieke activiteit en het gebruik van medicatie en concluderen dat het effect van fysieke activiteit en medicamenteuze behandeling vergelijkbaar zijn in relatie tot de secundaire preventie bij hart aandoeningen (coronaire aandoeningen en hartfalen), beroertes en voorkomen van diabetes (18). Het bevorderen van fysieke fitheid lijkt dan ook een alternatief voor medicatie te zijn, of in ieder geval voorgeschreven te worden naast de medicatie (18). Fysiotherapie bij patiënten met chronische longaandoeningen (COPD) verbetert de fysieke fitheid en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en beïnvloedt de opnameduur en het aantal heropnames. Discussie bestaat omtrent de beste interventie (19,20).

8   

 

Fysiotherapie bij patiënten met kanker (prevalidatie genoemd) is (kosten)effectief en verbetert de functionele status en gezondheids gerelateerde kwaliteit van leven, alsook morbiditeit en mortaliteit (21) De meerwaarde van “meer op maat gesneden bewegen en het verbeteren van fysieke fitheid” bij andere chronische aandoeningen wordt steeds meer aangetoond. In review artikelen en richtlijnen wordt de meerwaarde beschreven. Maar het wordt lastiger als U als patiënt naast een long- en hart probleem ook een nieuwe heup nodig heeft. Functionele training bij complexe patiënten met multi-morbiditeit is weinig onderzocht. Hoe houdt je tijdens een interventie rekening met slecht functionerend hart en longen bij een opname voor een nieuwe heup en hoe zorg je ervoor dat de op maat gesneden behandeling in de thuissituatie wordt gecontinueerd. Richtlijnen zijn niet voorhanden en dergelijke patiënten worden vaak uit gecontroleerde studies geweerd. DIA 16 Bewegen rondom de opname in een ziekenhuis Maar wat betekent dit nu voor de patiënt in relatie tot een opname in het ziekenhuis?. Volgens de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek neemt het aantal ligdagen in het ziekenhuis af. De gemiddelde ligduur bedraagt nu 5.5 dag. Dit geldt echter niet voor de ouderen boven de 65 jaar (8). Het aantal ziekenhuisopnames stijgt. Dames en heren, Aan de hand van mijn voorgaande betoog wil ik U graag meenemen naar de patiënt met complexe problematiek die wordt opgenomen in het ziekenhuis in verband met een geplande of acute opname. DIA 17 Stel, u bent gezond, bent ouder dan 65, eet gevarieerd maar ligt 10 dagen in bed. Kortebein et al hebben dit onderzocht bij 11 vrijwilligers. Zij vonden na 10 dagen bedrust bij gezonde ouderen dat er een significante vermindering optrad van spierkracht (gemiddeld tussen de 11 en 14 % afhankelijk van de spiergroep en de contractie), van maximale aerobe capaciteit (afname gemiddeld 12%) en fysieke activiteiten (22). 9   

 

Stel, u wordt opgenomen in het ziekenhuis en bent ziek. DIA 18 Aan de hand van volgend schema uit het proefschrift van dr. Jaap Dronkers, collega ziekenhuis fysiotherapeut uit Ede, dat ik met toestemming mag gebruiken, wil ik u uitleggen hoe uw functionele status van invloed kan zijn op het beloop in het ziekenhuis, de opname duur en het optreden van complicaties (23). Functionele status is een multidimensionaal concept, gedefinieerd als een patiëntgeoriënteerde gezondheidsmaat, die aspecten bevat van individueel dagelijks functioneren, waaronder fysieke, psychologische en sociale factoren (24). Uit de literatuur blijkt dat patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis deze opname als een “major life event” bestempelen. Naast de psychologische belasting treden er bij ernstig ziek zijn een aantal pathofysiologische reacties op met een enorme impact op de functionele status. Hoe kan dit worden verklaard: een acute opname of een operatie zorgen voor een ontstekingsreactie met een hypermetabole stress respons. In deze katabole situatie vindt aminozuur mobilisatie plaats door autolyse van eiwitten om aan de energie behoefte in de hypermetabole status te voldoen. Uiteindelijk worden aminozuren uit de spieren gemobiliseerd als energiebron (via gluconeogenese) voor het ontstekingsproces. De patiënt verliest 2 tot 3 kg vet in twee weken maar ook 0.5 kg eiwit. Het duurt echter maanden tot een jaar om dit eiwit verlies te herstellen en spiermassa en functioneren weer op te bouwen. Poulsen et al. vergeleken 16 mannen die langer dan 72 uur op de intensive care (gemiddeld 11 dagen) lagen en beademd werden (gemiddeld 5 dagen) met gezonde controles en concludeerden dat zij 1 jaar na de opname een verminderde spierkracht en spieruithoudingsvermogen hadden waardoor de functionele status was verminderd (25). Kortom, een relatief korte opname heeft enorme gevolgen voor fysiek functioneren. DIA 19 Bij gezonden bestaat er dus een balans in de eiwitaanmaak en afbraak. Bij zieken kan deze balans ernstig verstoord raken. Dit wordt in detail beschreven in de prospectieve studie van Puthucheary et al. in de JAMA. Zij beschrijven de pathofysiologie van de spier bij acuut ziek zijn (critical illness) en constateren afname van spierweefsel in een heel vroeg stadium dat 10   

 

zeer snel in de eerste week van opname plaats vond met name bij patiënten die orgaanfalen in meerdere orgaansystemen vertoonden. Hoe zieker de patiënt was, des te groter de gevolgen op spier niveau maar ook op het niveau van het dagelijks functioneren (26). Van der Schaaf et al beschrijven 255 patiënten die opgenomen worden op de intensive care en vinden na opname en follow up ernstige beperkingen in fysiek functioneren, met name in ambulantie en sociale activiteiten, maar ook in kwaliteit van leven met een toename van angst, depressie en posttraumatische stress (27). Herridge et al. volgen 109 patiënten (gemiddelde leeftijd 44 jaar) die opgenomen worden op de intensive care in verband met acuut respiratoir disstress syndroom voor een periode van 5 jaar. 5 jaar na ontslag was bij de nagenoeg genormaliseerde longfunctie de loopafstand ernstig verminderd (76% van voorspeld) en de fysieke vaardigheden gemeten met de SF 36 waren 20% verminderd (80% van voorspeld). Kwaliteit van leven was eveneens afgenomen (28,29). Kortom, bij een opname en ernstig ziek zijn, zijn de gevolgen voor het bewegen en het functioneren zeer ingrijpend. Bij patiënten die ernstig ziek zijn en op de intensive care belanden wordt omdat zij eiwitten uit de spieren mobiliseren, aangeraden om naast energie suppletie ook eiwit suppletie toe te passen (30). Dit geldt ook voor grote operaties. Een grote operatie is eveneens een major life event, en de katabole crisis die ontstaat heeft eveneens invloed op de spiersamenstelling en functionele status (31). Het systemisch ziek zijn, vooral bij oudere patiënten met multi-morbiditeit kan leiden tot een aantal ernstige pathofysiologische veranderingen waardoor inactiviteit optreedt met vermindering in ADL zelfstandigheid en het eventueel optreden van complicaties. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van chirurgische stress, deconditionering en inactiviteit, uiteindelijk leidend tot morbiditeit en verminderde functionele status en toename van lengte van de opname en het optreden van complicaties. DIA 20 De factor leeftijd speelt hierbij een cruciale rol: Covinsky et al stellen dat een derde van de patiënten ouder dan 70 jaar na een ziekenhuis opname problemen heeft met zelfstandig functioneren, ook na geslaagd medisch ingrijpen (32). In dit figuur ziet u de factoren die bijdragen aan het risico voor functionele problematiek en zelfredzaamheid. De cognitie en het frequent vallen zijn dragen in dit model bij aan het risico, en ambulantie speelt hierin een meer bescheiden rol 11   

 

Risicostratificatie – voor de operatie Dames en heren, Ik wil u meenemen in het onderzoeken van de patiënt om te bepalen of deze een risico heeft op het ontstaan van complicaties bij een lange opname duur of na een operatie. Laten we beginnen met patiënten die worden geopereerd. Bij hen kunnen we van te voren metingen doen om de functionele status in kaart te brengen. Stoornissen in de preoperatieve functionele status zijn een belangrijke prognostische factor voor het ontwikkelen van postoperatieve complicaties en een vertraagd postoperatief functioneel herstel. DIA 21 Topp et al. bestudeerden in 2002 de gevolgen van immobiliteit bij patiënten op een intensive care. Zij veronderstelden dat intensieve training in de preoperatieve periode een beter uitgangspunt veroorzaakte voor postoperatief herstel (Figuur 10)(33). In de Utrechtse onderzoeksgroep rondom de emeritus hoogleraar Fysiotherapie Prof. Dr. Paul Helders werd het concept Better in Better out verder ontwikkeld. Hoe kunnen patiënten fysiek beter het ziekenhuis ingaan waardoor minder complicaties optreden en een kortere opname duur volgt. Dit idee was gestoeld op het feit dat patiënten die langdurig moesten wachten voor een operatie dit vooral zittend en inactief deden. Het onderzoek van dr. Erik Hulzebos uit de groep van Helders en collega hoogleraar te Maastricht, Nico van Meeteren was voor de fysiotherapie dan ook baanbrekend.

DIA 22 Zij onderzochten het effect van preoperatieve training van de ademhalingsspieren (met name de inademingsspieren) bij 279 patiënten met een hart operatie (CABG: coronary artery bypass graft; bypass) operatie. Deze training werd uitgevoerd in de eerste lijn gedurende 1 tot 10 weken voor de operatie, daarnaast moest de patiënt in de thuissituatie dagelijks trainen. Uit hun studie bleek dat het aantal long complicaties aanzienlijk daalde en dat de opname duur afnam. Een risicomodel voor het ontstaan van postoperatieve complicaties bij patiënten met bypass operatie werd ontwikkeld (34) en referentie waarden voor spiertraining van de inspiratoire ademhalingsspieren zijn nu voorhanden (35).

12   

 

Deze studie was een van de eersten waaruit bleek dat de zorgketen rondom complexe hartpatiënten effectief werkte. Het effect van deze studie heeft geleid tot veel onderzoek naar preoperatieve training in de eerste lijn en nu kan worden geconcludeerd dat preoperatieve fysieke fitheid een onderdeel van is functionele status en dat dit bijdraagt aan een vermindering van postoperatieve pulmonale- en cardiale complicaties na abdominale- en thoracale chirurgie De fysiotherapeut heeft dus invloed op morbiditeit en mortaliteit (36-39). Fysiotherapeutische interventies gericht op het verbeteren van fysieke fitheid stellen het menselijk lichaam in staat om externe stressoren zoals chirurgie beter te weerstaan (40). Deze ontwikkeling wordt ook beschreven in de conservatieve- en operatieve behandeling van patiënten met kanker. Dit wordt prehabilitatie genoemd en kan leiden tot een sneller post operatief herstel (21). Dronkers et al. onderzochten de relatie tussen de fysieke status met behulp van vragen lijsten en fysieke metingen bij 169 patiënten die een grote buikoperatie moesten ondergaan. Zij concludeerden dat deze data bijdroegen aan de voorspelling van postoperatieve uitkomsten zoals ontslagbestemming (41). Betere preoperatieve waarden in fysieke metingen hadden een positieve invloed op de ontslagbestemming. DIA 23 Echter, er zijn ook kritische geluiden; Uit recent onderzoek met betrekking tot de routine zorg rondom patiënten die een hartoperatie ondergaan blijkt de meerwaarde van preoperatieve training ten behoeve van het voorkomen van longcomplicaties niet eenduidig is aangetoond en het dus moet zijn voorbehouden aan patiënten die een verhoogd risico vormen (42). Hieruit blijkt dus dat de zorg niet bij iedereen en bij iedere aandoening moet worden toegepast. We zijn er dus nog niet uit: het is geen kookboek, maar een proces van risicostratificatie, klinisch redeneren en op maat gesneden zorg overgoten met de saus van de wetenschap. Het standaard inzetten van pre-operatieve training door de fysiotherapeut is dan ook niet geïndiceerd maar moet aan de hand van een persoonlijk risicoprofiel worden gedefinieerd. Factoren die hierbij meespelen zijn leeftijd, leefstijl (roken), en het hebben van co-morbiditeiten. De klinisch werkende fysiotherapeut moet dan ook over kennis beschikken omtrent de betrouwbare generieke en specifieke meetinstrumenten die in de kliniek moeten worden gebruikt, over de risicostratificatie en de op maat gesneden behandeling.

13   

 

Daarnaast bestaat discussie over de intensiteit en frequentie van de interventie in de pre- en postoperatieve fase, als ook in de voorbereiding in de eerste lijn en de follow-up. De combinatie van training en voeding moet niet worden onderschat omdat bekend is dat substantieel gewichtsverlies, een lage vetvrije massa en sarcopenische obesitas eveneens een belangrijke rol in het optreden van postoperatieve complicaties (43,44) Ondertraining en overtraining moeten worden voorkomen en training dient plaats te vinden in een functionele context bij voorkeur in de thuissituatie (45). In het algemeen geldt dat training van hart en longen, alsook van de spierkracht belangrijke aspecten zijn van fysieke fitheid. Richtlijnen voor volwassenen zijn gepubliceerd door het Amerikaanse College van Sport Geneeskunde (ACSM) (46). Voor de algehele populatie geldt dat de minimale frequentie voor aerobe training bestaat uit 3-5 maal per week gemiddeld 30-60 minuten met context gebonden gematigde activiteiten. De aanbevolen minimale trainingsintensiteit bedraagt 500-1000 metabole equivalent minuten per week of minimaal tussen de 2000-7000 stappen per dag afhankelijk van de leeftijd. Spierkracht training dient 2-3 maal per week te worden uitgevoerd op basis van 60%–70% van het herhalingsmaximum (47, 48). Daarnaast dienen verbetering in conditie en kracht ook te resulteren in leefstijlverandering. Afname van een sedentaire leefstijl (< 3 uur per dag) en extreem televisie kijken (< 2 uur per dag) zou bij cardiale patiënten de levensverwachting met 2 en respectievelijk 1.5 jaar doen stijgen (49). In een systematische review rondom het better in – better out concept bestaat discussie omtrent de optimale interventie (39). Naast de optimale interventie gebaseerd op de FITT factoren (frequentie, intensiteit, tijd en therapie) moet de patiënt ook worden aangespoord en uitgenodigd om goed geïnformeerd deze informatie om te zetten in effectieve training. En ook daar wringt de schoen vaak. Het bevorderen van compliantie bij bewegingsprogramma’s bij cardiale patiënten is eveneens een moeilijk proces, met name door de uitval van patiënten tijdens de programma’s. (50) De vraag is gerechtvaardigd of de trainingsintensiteit die behaald kan worden bij gezonden ook vertaald kan worden naar complexe patiënten die een operatie moeten ondergaan. Nog minder kennis is aanwezig omtrent trainingsprincipes in patiënten die ernstig (systemisch) ziek zijn of complicaties hebben rondom co-morbiditeiten. Het bevorderen van fysieke activiteiten lijkt simpeler dan het is. Hoe bevorder je gezonde leefstijl en hoe zien mensen in dat bewegen moet en aan een minimale dosis moet voldoen

14   

 

wil het ook gezondheid bevorderend werken (51). U weet waarschijnlijk uit eigen ervaring hoe lastig het is om fit en actief te blijven of minder achter de tv en pc te zitten. Dames en Heren, ik heb voor u (nog) niet het antwoord, echter ik weet uit eigen ervaring en de ervaring van de vele collegae dat patiënten een afgebakend trainingstraject voor bijvoorbeeld een operatie zien zitten en daar erg gemotiveerd voor zijn. Vooral ook als wordt uitgelegd dat gedragsverandering met betrekking tot het bewegen van meerwaarde op het voorkomen van complicaties, het verkorten van de opname duur en het ondergaan van dit het life event (de opname en de eventuele operatie) dat ze binnenkort ondergaan. Ik heb met u gesproken over de patiënt die voor een electieve behandeling (zoals een operatie) wordt opgenomen. Maar wat nu als de patiënt acuut wordt opgenomen en geen interventie programma kan doorlopen voor de ziekenhuisopname. U moet daarbij denken aan de patiënt die plotseling heel ziek wordt en moet worden opgenomen op de intensive care. DIA 24 Mijn collega en partner in crime in het AMC, Dr. Marike van der Schaaf is de expert op het gebied van functionele status van de patiënt rondom de opname op de intensive care. Uit haar promotie onderzoek ‘Functional recovery after critical illness’ concludeerde zij dat er na een opname op de intensive care langdurig problemen bestonden met betrekking tot fysiek, sociaal en psychologisch functioneren. (52,53) Het optreden van deze problematiek, recent beschreven als het post intensive care syndroom moet beter onderkend worden en leiden tot op maat gesneden revalidatie begeleiding en behandeling. (54) DIA 25 Tot voor enkele jaren geleden werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis en stond hij weken voor een eventuele opname inactief te wachten. Indien opgenomen werd de pyjama aangetrokken en bleef hij of zij inactief tot bij ontslag om daarna een weinig actieve levenswijze weer op te pakken. Nieuwe inzichten in de gevolgen van ernstig ziek zijn hebben dit beleid veranderd. Ernstig ziek zijn kan uiteindelijk leiden tot spierkrachtsverlies met forse gevolgen voor het fysiek functioneren. (54) Op grond van deze bevindingen wordt de patiënt op de intensive care zo 15   

 

snel mogelijk gemobiliseerd. Dit is veilig en bewezen effectief met betrekking tot het optreden van complicaties op de korte en lange termijn. Extra fysiotherapie vermindert de opnameduur en bevordert de fysieke activiteiten en kwaliteit van leven (55). De patiënt moet echter door een gespecialiseerd team in de tijd worden begeleid, hetgeen nog maar incidenteel gebeurt. Ik heb u aangegeven dat de mate van fysieke activiteit, het hebben van comorbiditeiten en leefstijl van invloed zijn op het optreden van complicaties na een ziekenhuisopname of een operatie. Ook de leeftijd speelt een grote rol. Door de vergrijzing en ook door een verbeterde overleving neemt het aantal mensen met een of meerdere chronische aandoening toe. Circa tweederde van alle 65-plussers heeft twee of meer chronische aandoeningen, en dat percentage stijgt naarmate men ouder wordt. Uiteindelijk treden er beperkingen op in het fysiek functioneren. Ouderen met multimorbiditeit gebruiken vaak meerdere geneesmiddelen tegelijk. Circa 45 procent van de ouderen gebruikt 5 of meer medicijnen en bijna 20 procent van de 75-plussers krijgt 10 of meer medicijnen voorgeschreven (56). De invloed van bepaalde medicatie op het houdings- en bewegingsapparaat , bv de spier en daarmee op het fysiek functioneren wordt steeds duidelijker. Ouderen worden vaker opgenomen voor grote electieve operaties en de vraag of een operatie zinvol is bij oudere, kwetsbare patiënten wordt door clinici en chirurgen vaak gesteld. Ouderen worden gedefinieerd als kwetsbaar indien er een verminderde fysiologische reserve bestaat geassocieerd met een toegenomen risico op het ontstaan van hulpbehoevendheid. De kwetsbare oudere is dan ook verhoogd vatbaar voor het ontwikkelen van slechte uitkomsten van de functionele status (57). De functionele status van deze kwetsbare groep oudere patiënten moet voor een chirurgische ingreep goed in kaart worden gebracht met generieke en bij voorkeur specifieke meetinstrumenten (58). Een eenvoudige test zoals de Timed up and go test voorspelt bijvoorbeeld bij ouderen het optreden van morbiditeit en mortaliteit na een buik en thorax operatie (59). De zoektocht naar evaluatieve instrumenten om kwetsbaarheid bij ouderen te definiëren gaat door. Deze instrumenten dienen te worden gebruikt om een risicoschatting voor het optreden van postoperatieve morbiditeit en mortaliteit te voorspellen en daarmee een risicomodel te maken (60,61). Er blijven vele vragen bestaan welke fysieke interventie bij kwetsbare ouderen het meest effectief is om te zorgen dat zij zo optimaal mogelijk een operatie ondergaan. Dames en Heren, ik heb u geschetst hoe de gezondheidszorg nu en in de toekomst verandert en hoe de functionele status wordt beïnvloed door vergrijzing, ziekten en 16   

 

aandoeningen, en dan met name gekoppeld aan een opname in het ziekenhuis. Ik heb u de rol van het bewegen uitgelegd en de meerwaarde van een goede fysieke fitheid in relatie tot het optreden van complicaties bij opname in een ziekenhuis. Ik heb uitgelegd hoe aan de hand van risicostratificatie de juiste patiënt kan worden gedetecteerd om voor een op maat gesneden interventie in aanmerking te komen en hoe door middel van een multidisciplinaire samenwerking in de keten het beweeggedrag kan en moet worden beïnvloed. Fysiotherapie rondom complexe patiënten is geen kookboek waaruit een willekeurig recept voor alle patiënten kan worden bereid, maar maatwerk op grond waarvan weloverwogen de beste, behandeling kan worden gebaseerd. De fysiotherapeutische zorg rondom de patiënt die in een ziekenhuis wordt opgenomen is effectief en niet te duur.

DIA 26 Toekomst Ik wil u nu graag uitleggen hoe ik in de komende jaren rondom de complexe patiënt die in een ziekenhuis wordt opgenomen en bij de transitie van zorg naar de eerste lijn de koppeling ga maken tussen de patiëntenzorg, wetenschappelijke onderzoek en onderwijs. Het uitvoeren hiervan kan alleen worden gerealiseerd door een intensieve samenwerking tussen professionals in het AMC, de HvA en de eerste lijn. Ik wil u graag meenemen hoe dit is gerealiseerd en in de toekomst verder wordt uitgebreid. DIA 27 De domein Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam is en blijft gelokaliseerd naast het AMC. Onder leiding van dr. Rien de Vos, decaan en domeinvoorzitter van het domein Gezondheid tussen de opleidingen Verpleegkunde, Ergotherapie, Oefentherapie en Fysiotherapie intensief samengewerkt en worden 3000 studenten opgeleid tot de professional van de toekomst en krijgen onderwijs binnen het bachelor en excellentie programma, alsook in de minoren. Een intensieve samenwerking met de afdeling Revalidatie en Cardiologie van het AMC is gestart en ik ben trots dat ik mag aansluiten bij de bestaande onderzoekslijnen van de afdeling Revalidatie waar prof. dr. Frans Nollet de scepter zwaait. DIA 28 Deze samenwerking is tot uiting gekomen in de academische werkplaats Polifysiek, gelokaliseerd in de HvA. 17   

 

DIA 29 In deze academische werkplaats vindt de koppeling plaats tussen de patiëntenzorg en het onderzoek, waarbij de student is betrokken en met zijn neus boven op staat. In de afdeling Revalidatie en in het kenniscentrum ACHIEVE (Amsterdam Centre for Innovative Health Practice) van het domein Gezondheid vindt de kruisbestuiving in kennis, inhoud en zorg tussen HvA en AMC plaats. De lectoren en bijzonder lectoren zijn met hun onderzoeksgroepen in het kenniscentrum gepositioneerd. In het kenniscentrum ACHIEVE wordt samengewerkt rondom twee onderzoeksthema’s: de Complexe Patiënt en Urban Vitality. Ik wil u graag allereerst een aantal voorbeelden geven van de multidisciplinaire samenwerking rondom het thema “de complexe patiënt”. In deze voorbeelden is een dakpanconstructie gemaakt, waarbij promovendi uit het AMC en de HvA worden ondersteund door docenten die een masterthesis schrijven en studenten die een wetenschappelijke beroepsopdracht voltooien. DIA 30 Met dr. Marike van der Schaaf, senior onderzoeker van de afdeling Revalidatie AMC zijn drie promotietrajecten uitgewerkt in het kader van klinische diagnostiek, interventie en transitie van zorg: 1. Juultje Sommers onderzoekt als promovenda de (inspannings) fysiologische aspecten van training bij ernstig zieke patiënten op de Intensive Care (Exercise physiology in critical ill patients). Een onderdeel van haar proefschrift bestaat uit het meten van de mobiliteit van IC patiënten en het onderzoeken van de validiteit van het hiervoor gebruikte instrument (DEMMI). Tom Vredeveld, docent van de opleiding fysiotherapie, volgt de Master of Science opleiding Evidence based Practice aan de UvA en ondersteunt haar bij haar onderzoek. Hij gebruikt de data voor het schrijven van zijn master thesis. Studenten van de opleiding fysiotherapie hebben de minor Health Care and Science afgerond en volgen een wetenschappelijke- en klinische stage in het AMC. Zij zijn getraind in verzamelen van data en hebben in 6 weken 125 IC patiënten herhaaldelijk gemeten. Op deze manier gaan onderzoek, patiëntenzorg en onderwijs hand in hand. Mede aan de hand van deze promotiestudie is een Evidence Statement geschreven om de fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling op de Intensive Care te uniformeren. 18   

 

2. Maarten van Egmond, docent en promovendus heeft onlangs een prestigieuze NWO beurs gekregen voor het doen van wetenschappelijk onderzoek rondom patiënten die in verband met slokdarm kanker een operatie ondergaan. Samen met de oncologische chirurgen Prof. Dr. Jean Klinkenbijl en Dr. Mark van Berge Henegouwen onderzoeken we de functionele status van patiënten voor, tijdens en na de operatie om te komen tot een risicomodel waarin fysieke fitheid en spierkracht worden geassocieerd met het ontstaan van postoperatieve complicaties. Bij indicatie wordt fysiotherapie preoperatief gestart en postoperatief wordt bij indicatie de functionele status in de thuissituatie geoptimaliseerd met behulp van Telemedicine, een door het Roessingh te Enschede ontwikkeld programma om door middel van een online trainingsprogramma patiënten thuis te begeleiden. Patiënten worden hierdoor ondersteund bij hun fysieke reconditionering en het onderhouden van hun functioneren vanuit hun eigen dagelijkse situatie, gecoacht door zorgverleners. Telemedicine blijkt bij verschillende patiënten populaties een hoge patiënt tevredenheid te geven en de klinische effecten beklijven 3 tot 6 maanden na de behandeling (62). Ook hierbij zijn studenten betrokken in het onder supervisie uitvoeren van metingen en het begeleiden van de patiënten in de thuissituatie. 3. Jesse Aarden, docent en promovendus is onlangs gestart met onderzoek naar training en trainbaarheid van oudere, kwetsbare patiënten die in het AMC worden opgenomen. Met de hoogleraar Geriatrie, Prof. Dr. Sophia de Rooij en dr. Bianca Buurman wordt de functionele status, met name met betrekking tot aspecten van mobiliteit, in de kliniek geïnventariseerd en poliklinisch in de eerste lijn in de tijd gevolgd. Ook wordt nagedacht over de optimale trainingsinterventie in de kliniek en in de pre- en postklinische periode. Dit onderzoek vindt plaats in nauwe samenwerking met de Geriatrie en de Revalidatie en wordt mede begeleid door dr. Martin van der Esch die als senior onderzoeker en hogeschool hoofd docent de opleiding fysiotherapie is aangesteld. Ook hier worden paramedici van de afdeling Revalidatie, studenten en docenten bij betrokken. Een tweede promovendus zal binnenkort aan dit project worden toegevoegd. DIA 31 4. Vanuit de leerstoel en het lectoraat wordt onderzoek gedaan naar complexe patiënten met gegeneraliseerde soepelheid van gewrichten op de kinderleeftijd, de adolescentie en de jong volwassenheid. Docent-promovendi drs. Mark Scheper en drs. Janneke de Vries hebben beiden een prestigieuze NWO beurs voor dit 19   

 

onderzoek ontvangen. Mark onderzoekt mede onder leiding van prof. Dr. Frans Nollet, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, de relatie tussen de mate van gewrichtssoepelheid en het optreden van klachten bij gezonden en bij kinderen met het hypermobiliteitssyndroom en het Ehlers Danlos syndroom. Een randomized controlled trial naar het effect van op maat gesneden behandeling gaat binnenkort starten. Janneke onderzoekt de relatie tussen de gewrichtssoepelheid, het gedrag en beleving en omgaan met de pijnklachten en vermoeidheid bij jong volwassenen met soepele gewrichten en chronische pijnklachten. Dit onderzoek wordt mede begeleid door Prof. Dr. Jeanine Verbunt, hoogleraar revalidatiegeneeskunde te Maastricht en dr. Patrick Calders vanuit de afdeling Revalidatie van de Universiteit van Gent. 5. Tot slot vindt samenwerking met betrekking tot complexe cardiologische patiënten plaats rondom het Raak Publiek en ZON MW project dat dr. Wilma Scholte Op Reimer, lector voor de opleiding Verpleegkunde in samenwerking met de afdeling Geriatrie (dr. Bianca Buurman) heeft verworven met als titel Complex Care (COordination for Multimorbid Patients, Leading to EXcellent CARE, research and education). DIA 32 6. Vanuit de Hogeschool van Amsterdam wordt onderzoek in en rondom de grote stad geïnitieerd en gefaciliteerd. In het onderzoeksthema Urban Vitality worden grootstedelijke problemen en oplossingen bedacht en onderzocht. Onderzoekers, docenten en studenten uit de domeinen van de Hogeschool van Amsterdam Bewegen Sport en Voeding, Media Creatie en Informatie, Maatschappij en Recht en Gezondheid gaan samen werken in projecten. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek getiteld Vitamine (Vitale Amsterdamse ouderen in de stad). Dit project is gericht op het verbeteren van de fitheid, (ervaren) gezondheid en het langer zelfstandig functioneren van ouderen in de thuissituatie, specifiek gericht op de stad Amsterdam. De ingrediënten van deze studie zijn: het dagelijks functioneren in activiteiten, het doelmatig en efficiënt trainen met digitale ondersteuning in de thuissituatie waarbij specifiek aandacht is voor de voedingstoestand en de spiermassa. Dit project is een samenwerking tussen het domein Gezondheid en Prof. dr. Ben Kröse van het Domein Media, Creatie en Informatie en dr. Peter Weijs van het domein Bewegen Sport en Voeding. Dit project is onlangs gehonoreerd en zal 3 jaar in beslag nemen. Een ander voorbeeld van de samenwerking binnen het domein Gezondheid is het onderzoek rondom het HIPPER project. Dr. Bart Visser, lector 20   

 

opleiding Oefentherapie, en Drs. Margot van Hartingsveldt, lector Ergotherapie, de afdeling Geriatrie van het AMC (Prof. dr. Sophia de Rooij en dr. Bianca Buurman) en Prof. Dr. Ben Kröse, onderzoeken de gevolgen van een heupfractuur bij ouderen op het thuis functioneren met behulp van ondersteuning vanuit de domotica.

DIA 33 Dames en Heren, Ik ben trots op de samenwerking tussen de HvA en de UvA. Deze kruisbestuiving zorgt ervoor dat het trias patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs steviger wordt neergezet. Onderzoek draagt bij aan verbeteren van de patiëntenzorg en onderzoeksresultaten worden in de zorg geïmplementeerd. Kruisbestuiving tussen de verschillende opleidingen vind plaats waardoor problematiek van complexe patiënten van alle kanten kan worden belicht, waarbij iedere discipline vanuit de geïntegreerde zorg bijdraagt aan een op maat gesneden behandeling. Docenten kunnen binnen de bestaande onderzoekslijnen deelnemen en promoveren en studenten kunnen participeren in wetenschappelijk- en praktijk gebonden onderzoek. Ik ben trots op het feit dat de lectoren en bijzonder lectoren van het domein Gezondheid met de onderzoeksgroepen hebben aangetoond subsidies te kunnen verwerven en praktijkgericht onderzoek te initiëren, uit te voeren en te verzilveren. Ik ben er trots op om de samenwerking tussen HvA en AMC verder uit te bouwen. Ik denk dat de multidisciplinaire samenwerking in Polifysiek, de academische werkplaats, het scharnierpunt moet zijn tussen het academisch ziekenhuis en de eerste lijn. We hebben aangetoond dat in deze setting onderzoek, patiëntenzorg en onderwijs kunnen worden gecombineerd. Maar we staan pas aan het begin. Vanuit meerdere specialismen uit het AMC is het verzoek gekomen om ook hun patiënten populaties met verschillende aandoeningen in kaart te brengen voor, tijdens en na een electieve ingreep, alsook na een langdurige opname. Daarnaast is gevraagd mee te denken omtrent interventies in de thuissituatie. Vanuit aandoeningsgerichte “meetstraten” kan de hulpvraag van de complexe patiënt in kaart worden gebracht, en overgedragen naar de eerste lijn. Gedachten wisseling omtrent toekomstige projecten (in eerste instantie: 21   

 

prehabilitatie bij oncologische patiënten, transitie van zorg bij ouderen; in tweede instantie patiënten vanuit de traumatologie) wordt binnenkort uitgewerkt. Met de zorgverzekeraar Achmea is overleg gevoerd om deze plannen verder uit te werken en financieel te onderbouwen. Daarnaast wordt in overleg een netwerk van eerste lijns multidisciplinaire praktijken opgezet waar patiënten naar verwezen worden en waarmee kennis van patiëntenzorg en wetenschap wordt gedeeld. Deze praktijken worden aan de hand van criteria geselecteerd uit de praktijken waar onze studenten stage lopen. Met hen wordt kennis gedeeld, alsook specifieke patiënten groepen. Deze patiënten worden regelmatig in Polifysiek teruggezien om de gezondheidsstatus te objectiveren en de eventuele behandeling te optimaliseren. De samenwerking tussen het AMC en het VUmc neemt steeds duidelijker vormen aan. Het thema bewegen is een belangrijke speerpunt en de samenwerking tussen de beide afdelingen Revalidatie verloopt voorspoedig. Ik kijk dan ook uit naar de intensieve samenwerking met de afdeling Fysiotherapie en Revalidatie van de VUmc om het concept van het bewegen rondom een ziekenhuis opname van complexe patiënten uit te bouwen en een gezamenlijke visie verder te ontwikkelen. DIA 34 Dankwoord: Bella May zei in 1996 tijdens het APTA congres in Minneapolis: “In physiotherapy we have to abandon the known paths, search for new ones and leave a trail.” Dames en Heren: Ik heb als fysiotherapeut en wetenschapper de kans gekregen om nieuwe paden te zoeken en sporen achter te laten. De zoektocht is nog lang niet ten einde. DIA 35 Ik wil allen danken die mij hebben aangespoord om nieuwe paden te zoeken en mij hebben geholpen om sporen achter te laten. Ik wil graag stilstaan bij enkelen aan wie ik veel dank verschuldigd ben:

22   

 

Ik dank het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Hogeschool van Amsterdam, de Raad van Bestuur van het AMC en het bestuur van het KNGF voor het instellen van deze bijzondere leerstoel en voor het in mij gestelde vertrouwen. DIA 36 Ik wil Ruud Wikkerman, Teun Stekelenburg, Paul den Daas en Leo van Vlimmeren danken voor het spoorzoeken in de afgelopen 35 jaar. Vrienden, waarmee ik vele avonden de fysiotherapie in al haar facetten heb beschouwd.

DIA 37 Prof. dr. Paul Helders heeft me uitgedaagd en geleerd mijn wetenschappelijk plafond te verleggen. Tijdens mijn werk bij de afdeling Kinderfysiotherapie en Inspanningsfysiologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht stimuleerde hij mij om te promoveren en verder op zoek te gaan. Van het inspirerende team wil graag Dr. Janjaap van der Net en Prof. dr. Nico van Meeteren noemen en roemen.

DIA 38 6 jaar geleden maakte ik de overstap naar Amsterdam om als opleidingsmanager en lector (de zogenaamd professional in the lead) de opleiding Fysiotherapie aan te sturen. Allereerst wil ik dr. Rien de Vos, decaan van de Amsterdam School of Health Professions, danken voor de mij geboden kansen en mogelijkheden. De koppeling patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs is in Amsterdam echt mogelijk en moet onder jouw leiding verder worden uitgewerkt. Het Kenniscentrum ACHIEVE en de samenwerking met het AMC zijn hierbij cruciaal waaronder de Science Master Evidence Based Practice met als uitstroom richting de Klinische Fysiotherapie. Prof. dr. Frans Nollet, Dank dat ik een plek heb gekregen binnen jouw afdeling Revalidatiegeneeskunde. Dank ook voor de vrijheid die je geeft om eigen onderzoekslijnen te ontwikkelen en uit te voeren. DIA 39 Het aansturen van een opleiding van 1200 studenten in combinatie met het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek is een bijna onmogelijke taak. Dankzij een stevig en gedreven managementteam met goede secretariële ondersteuning is dit mogelijk.

23   

 

Jesse Aarden, Kiek van der Putte, Jans van der Horn, Ursula Erkamp, Marleen Koolen, Nathalie Kool, Nina van Huissteden, Donne Lek, Jaap van den Berg, Bas Moed: Dank ! Dank collega opleidingsmanagers en lectoren van de ASHP: Dr. Bart Visser en Drs. Margot van Hartingsveld. Samen gaan we de gezondheidszorg in Amsterdam alsook het onderwijs nog mooier maken.

DIA 40 Dank aan alle onderzoekers: Mark Scheper, Janneke de Vries, Maarten van Egmond, Juultje Sommers, Jesse Aarden en allen die hen mede begeleiden in hun wetenschappelijke zoektocht, waarvan ik graag dr. Martin van der Esch, drs. Frank van Hartingsveld, dr. Roos van Swigchem en dr. Cees Lucas wil noemen.

DIA 41 Dr. Wilma Scholte Op Reimer, lector en opleidingsmanager Verpleegkunde en Dr. Marike van der Schaaf, senior onderzoeker afdeling Revalidatie AMC, voor jullie een bijzonder woord van dank. Docenten van de opleiding Fysiotherapie: Jullie zijn het voorbeeld en veel studenten zullen zich jullie tot in lengte van dagen herinneren. Ik wil jullie danken voor jullie inspiratie en inzet en de mogelijkheid voor mij om deze leerstoel in te vullen. Ik kijk nog graag terug en kan me mijn docenten nog heel goed herinneren. Studenten van de ASHP. Door goed onderwijs zijn jullie in staat om aan jullie plafond te krabbelen. Heel veel succes in het afronden van jullie studie. Kennis delen en samenwerken: Dank aan de collegae van de andere domeinen van de HvA, Dank aan de Nederlands Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie, de collegae van de omliggende ziekenhuizen, met een speciaal woord van dank aan de collegae uit het VUMc en de collegae uit de samenwerkende eerste lijns praktijken. De invulling van deze leerstoel was niet mogelijk geweest zonder de inspiratie maar ook relativering van mijn gezin. Lieve Wil, Jasper, Elsemiek en Paul: “Jullie zijn mijn alles”. Ik heb gezegd. 24   

 

Referenties 1.

World Confederation for Physical Therapy. WCPT guideline for the development of a system of legislation/regulation/recognition of physical therapists. London, UK: WCPT; 2011

2.

World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Regulation of the physical therapy profession. London, UK: WCPT; 2011.

3.

Hagenaars, Kiers, de Vries, Schmitt. Beroepscompetentieprofiel Fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Amersfoort, 2013)

4.

Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, versie 4.13, 26 september 2013

5.

Visie document zorg voor Chronische Aandoeningen 2012-2015, Op weg naar integrale patiëntenzorg Achmea, november 2011.

6.

RVZ. Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2010.

7.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Achtergrondstudie – Het Chronic Care Model in Nederland bij het advies Bekwaam is bevoegd, Den Haag 2011.

8.

CBS StatLine, 2012.

9.

Blair SN, Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med. 2009 Jan;43(1):1-2.

10. Pubmed 26 Oktober 2013: physical fitness, exercise, health : 13594 11. Khan KM, Weiler R, Blair SN. Prescribing exercise in primary care. BMJ. 2011 Jul 15;343. 12. Wendel-Vos W, Bruggink JW. Bewegen in Nederland: de CBS-cijfers 2001-2011. In: Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2010/2011. Leiden: TNO,2013). 13. Isaksen K, Morken IM, Munk PS, Larsen AI. Exercise training and cardiac rehabilitation in patients with implantable cardioverter defibrillators: a review of current literature focusing on safety, effects of exercise training, and the psychological impact of programme participation. Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):804-12. Review. 14. Conraads VM, Van Craenenbroeck EM, De Maeyer C, Van Berendoncks AM, Beckers PJ, Vrints CJ. Unraveling new mechanisms of exercise intolerance in chronic heart failure: role of exercise training.Heart Fail Rev. 2013 Jan;18(1):65-77. Review. 15. Brennan B.J Combined resistance and aerobic training is more effective than aerobic training alone in people with coronary artery disease. Physiother. 2012;58(2):129. 70095-4. 16. Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011 Apr;13(4):347-57. 17. Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP; Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European

25   

 

Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Feb;17(1):1-17.Review. 18. Naci H, Ioannidis JPA, Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: meta epidemiological study, BMJ 2013;347:1-14. 19. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J. 2011 Feb;37(2):416-25. doi: 10.1183/09031936.00031810. Review. 20. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC.Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2010 Mar;96(1):1-13.Review. 21. Silver JK, Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatment-related morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil. 2013 Aug;92(8):715-27. 22. Kortebein P, Symons TB, Ferrando A, Paddon-Jones D, Ronsen O, Protas E, Conger S, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Oct;63(10):1076-81. 23. Dronkers J. Proefschrift: Preoperative Physical Fitness in older patients, Universiteit van Amsterdam, 14 mei 2013 24. Wang TJ. Concept analysis of functional status. Int J Nurs Stud 2004 May;41(4):457-462. 25. Poulsen JB, Rose MH, Jensen BR, Møller K, Perner A. Biomechanical and nonfunctional assessment of physical capacity in male ICU survivors. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):93-101. 26. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, Hopkinson NS, Padhke R, Dew T, Sidhu PS, Velloso C, Seymour J, Agley CC, Selby A, Limb M, Edwards LM, Smith K, Rowlerson A, Rennie MJ, Moxham J, Harridge SD, Hart N, Montgomery HE. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1591-600). 27. van der Schaaf M, Beelen A, Dongelmans DA, Vroom MB, Nollet F. Functional status after intensive care: a challenge for rehabilitation professionals to improve outcome. J Rehabil Med. 2009 Apr;41(5):360-6. 28. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, Cooper AB, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Barr A, Cook D, Slutsky AS; Canadian Critical Care Trials Group. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):683-93. 29. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Kudlow P, Cook D, Slutsky AS, Cheung AM; Canadian Critical Care Trials Group. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011 Apr 7;364(14):1293-304. 30. Weijs PJ, Sauerwein HP, Kondrup J.Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight which body weight for underweight and obese patients? Clin Nutr. 2012 Oct;31(5):774-5. 31. English KL, Paddon-Jones D.Protecting muscle mass and function in older adults during bed rest.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):34-9.

26   

 

32. Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB.Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93. 33. Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J,3rd. The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002 May;13(2):263-276. 34. Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006 Oct 18;296(15):1851-1857 35. van Buuren S, Hulzebos EH, Valkenet K, Lindeman E, van Meeteren NL Reference chart of inspiratory muscle strength: a new tool to monitor the effect of pre-operative training. Physiotherapy. 2013 Oct 6. [Epub ahead of print] 36. Grotenhuis BA, Wijnhoven BP, Grune F, van Bommel J, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Preoperative risk assessment and prevention of complications in patients with esophageal cancer. J Surg Oncol 2010 Mar 1;101(3):270-278. 37. Nakamura M, Iwahashi M, Nakamori M, Ishida K, Naka T, Iida T, et al. An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esophageal cancer. Langenbecks Arch Surg 2008 Mar;393(2):127-133. 38. Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IM, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Veldman A, et al. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2010 Jul;24(7):614-622. 39. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clin Rehabil 2011 Feb;25(2):99-111. 40. Feeney C, Hussey J, Carey M, Reynolds JV. Assessment of physical fitness for esophageal surgery, and targeting interventions to optimize outcomes. Dis Esophagus 2010 Sep;23(7):529-539. 41. Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, Hopman-Rock M, The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia. 2013 Jan;68(1):67-73. 42. Valkenet K, de Heer F, Backx FJ, Trappenburg JC, Hulzebos EH, Kwant S, van Herwerden LA, van de Port IG. Effect of inspiratory muscle training before cardiac surgery in routine care. Phys Ther. 2013 May;93(5):611-9. 43. Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, Schuetz T, Pichard C. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. Clin Nutr 2005 Feb;24(1):133142. 44. Visser M, van Venrooij LM, Wanders DC, de Vos R, Wisselink W, van Leeuwen PA, et al. The bioelectrical impedance phase angle as an indicator of undernutrition and adverse clinical outcome in cardiac surgical patients. Clin Nutr 2012 Dec;31(6):981-986. 45. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Appelman-de Vries SM, van Meeteren NL. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Apr;93(4):610-6. doi: 10.1016/j.apmr.2011.11.006. Epub 2012 Feb 24. 46. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and

27   

 

neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43(7):1334-1359. 47. Bird M, Hill KD, Ball M. et al. The long-term benefits of a multi-component exercise intervention to balance and mobility in healthy older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2011;52(2):211-216. 48. Wittink H, Engelbert RHH, Takken T. What physiotherapists should know about inactivity. Man Ther. 2011;16(3): 209-216. 49. Katzmarzyk PT, Lee IM. Sedentary behaviour and life expectancy in the USA: a cause-deleted life table analysis.BMJ Open. 2012 Jul 9;2(4). 50. Schuler G, Adams V, Goto Y. Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms, and new perspectives. Eur Heart J. 2013 Jun;34(24):1790-9. 51. Kohl HW 3rd, Craig CL, Lambert EV, Inoue S, Alkandari JR, Leetongin G, Kahlmeier S; Lancet Physical Activity Series Working Group. The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet. 2012 Jul 21;380(9838):294-305. 52. van der Schaaf M, Dettling DS, Beelen A, Lucas C, Dongelmans DA, Nollet F. Poor functional status immediately after discharge from an intensive care unit. Disabil Rehabil. 2008;30(23):1812-8. 53. van der Schaaf M, Beelen A, Nollet F, Dongelmans DA. Postintensive care syndrome, need for recognition, treatment, research, and expansion of included symptoms. Crit Care Med. 2012 Sep;40(9):2742-3; author reply 2743. 54. Truong AD, Fan E, Brower RG, Needham DM. Bench-to-bedside review: mobilizing patients in the intensive care unit--from pathophysiology to clinical trials. Crit Care. 2009;13(4):216. doi: 10.1186/cc7885. Epub 2009 Jul 13. Review. 55. Peiris CL, Taylor NF, Shields N. Extra physical therapy reduces patient length of stay and improves functional outcomes and quality of life in people with acute or subacute conditions: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Sep;92(9):1490-500. 56. L.C. Lemmens,M. Weda Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen, Inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën; RIVM briefrapport 080027001/2013. 57. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med. 1992 Feb;8(1):1-17. 58. Robinson TN, Wu DS, Pointer L, Dunn CL, Cleveland JC Jr, Moss M. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties. Am J Surg. 2013 Oct;206(4):544-50. 59. Robinson TN, Wu DS, Sauaia A, Dunn CL, Stevens-Lapsley JE, Moss M, Stiegmann GV, Gajdos C, Cleveland JC Jr, Inouye SK. Slower walking speed forecasts increased postoperative morbidity and 1year mortality across surgical specialties. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):582-8. 60. de Vries NM, Staal JB, Olde Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Evaluative frailty index for physical activity (EFIP): a reliable and valid instrument to measure changes in level of frailty. Phys Ther. 2013 Apr;93(4):551-61. 61. Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC, Grobbee DE, de Rooij SE, Schuurmans MJ. The prediction of functional decline in older hospitalised patients.Age Ageing. 2012 May;41(3):381-7. 62. Cranen K, Drossaert CH, Brinkman ES, Braakman-Jansen AL, Ijzerman MJ, Vollenbroek-Hutten MM. An exploration of chronic pain patients' perceptions of home telerehabilitation services. Health Expect 2012 Dec;15(4):339-350.

28