Pubertas Prekoks, Diagnosis & Tatalaksana
OLEH Dr. H. Hakimi SpAK SpAK Dr. Melda Deliana SpAK SpAK Dr. Siska Mayasari Lubis SpA
Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fisiologi poros GnRHGnRH-LH/FSH LH/FSH-Estrogen
Fisiologi poros GnRHGnRH-LH/FSH LH/FSH-Testosteron
Stadium Tanner
Definisi
Timbulnya tandatandatanda seks sekunder sebelum lelaki 9 tahun perempuan 8 tahun
epidemiologi
Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975 1990) 250 200
197
150 Jumlah 100 50
16
0 seks Perempuan
Lelaki
Pubertas Prekoks Pria (N=16) di RS Middlesex
Adrenarche 49%
GDPP 25%
GIPP 13% CAH 13% Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia
Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent (1971--1977) (1971 80 70 60 50 Jumlah 40 30 20 10 0
75
18
seks Perempuan
Lelaki
Pubertas Prekoks Pria (N=18) di RS St Vincent
GIPP 11%
CAH 11%
GDPP 78% Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia
Epidemiologi Lebih sering pada perempuan Perempuan
etiologi
terbanyak idiopatik
Lelaki etiologi
sebagai akibat kelainan pada SSP signifikan
Klasifikasi Pubertas Prekoks
GnRH dependent (sentral) : reaktivasi dini
poros hipotalamushipotalamus-hipofisishipofisis-gonad GnRH independent (perifer): sumber seks steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh poros hipotalamushipotalamus-hipofisishipofisis-gonad
Varian
thelarche prematur adrenarche prematur
Etiologi Pubertas Prekoks
GnRH dependent (sentral) idiopatik kelainan
SSP
tumor non non--tumor:
pasca infeksi, radiasi, trauma,
kongenital iatrogenik keterlambatan
diagnosis pada GIPP
Etiologi Pubertas Prekoks
GnRH independent (perifer) lelaki
(isoseksual)
adrenal:
tumor, CAH testes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosis gonadotropin gonadotropin--secreting tumor:
non SSP: hepatoma, germinoma, teratoma SSP: germinoma, adenoma (LH secreting)
heteroseksual peningkatan
aromatisasi perifer
Etiologi Pubertas Prekoks
GnRH independent (perifer) perempuan (isoseksual)
McCune Albright Hipotiroid berat
heteroseksual
adrenal: tumor, CAH Tumor ovarium:arrhenoblasto ma
Patofisiologi
Hipotalamus GnRH
(-)
Hipofisis
LESI PRIMER
LH/FSH Gonad
E2 atau T Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GDPP
Gejala klinis GDPP Selalu isoseksual perkembangan tandatanda-tanda pubertas mengikuti pola stadium pubertas normal gambaran hormonal: peningkatan aktivitas hormonal di seluruh poros
Hipotalamus GnRH
(-)
LESI
Hipofisis
PRIMER
LH/FSH Gonad Ekstra Gonadal
E2 atau T
T
Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GIPP
Gejala Klinis GIPP Isoseksual atau heteroseksual (late onset CAH, tumor adrenal) perkembangan seks sekunder tidak sinkron (volume testes tidak sesuai dengan stadium pubertas - lebih kecil) peningkatan kadar seks steroid tanpa disertai peningkatan kadar GnRH dan LH/FSH
Gejala klinis akibat peningkatan hormon seks steroid
Efek estrogen → ”tall
child but short adult” - karena penutupan
epifisis tulang dini ginekomastia
Efek testosteron hirsutism acne male
habitus
Gejala klinis akibat peningkatan hormon seks steroid
Efek umum sexual agresif
behavior
Varian
Thelarche premature pembesaran
mammae saja gambaran hormonal normal akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap estrogen meningkat umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun, sebagian besar regresi spontan DD/ awal pubertas prekoks
LANGKAH DIAGNOSTIK
ANAMNESIS Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal), tanda--tanda seks sekunder yang timbul (varian tanda atau bukan), gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas tumor (hamartoma - gelactic laughter) riwayat keluarga (testoksikosis - hanya pada lelaki, hiperplasia adrenal kongenital )
ANAMNESIS Pemakaian obatobat-obatan (hormon, non hormon) riwayat pertumbuhan linier penyakit penyakit--penyakit SSP : ensefalitis, meningitis
PEMERIKSAAN FISIS Antropometri (“tall stature”, obesitas) dan keadaan umum lainnya (retardasi mental, tekanan darah) tanda tanda--tanda ekses hormonal ( acne, hirsutism, moon face) status pubertas (volume testes - pada GIPP tetap kecil; isoseksual atau heteroseksual)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar LH/FSH: basal, stimulated - uji GnRH Kadar estrogen / testosteron serum Kadar β-HCG serum (germinoma) - laki atas indikasi : 1717-OH progesteron dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pencitraan USG
pelvis, adrenal CT / MRI kepala Bone Age Bone survey (McCune Albright)
PENGOBATAN Sesuai etiologi GDPP idiopatik: GnRH agonis GIPP : medroksimedroksi-progesteron, ketokonazole, dll tipe varian: observasi
Prognosis Sesuai etiologi GDPP idiopatik: dengan GnRH agonis
Tinggi badan akhir sesuai potensi genetik fertilitas tidak terganggu gangguan psikososial minimal, tandatanda-tanda seks sekunder regresi
GIPP : terapi medis
potensi tinggi genetik ↓ regresi tanda seks sekunder ± ↓
Kesimpulan Tidak semua gangguan pubertas patologis Bekerjanya jaras secara lebih awal harus ditangani secara aktif GnRH agonis adalah drug of choice untuk GDPP
