FORMULIR I ...................., ………………… 20....
Perihal
: Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada: Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan di BANGKALAN
Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan Nomor: ………… tanggal ……………, bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan saat ini Unit Organisasi Alamat Nomor Telephon (HP)
: : : : : : :
bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun ....., dengan jabatan yang dilamar adalah ………………………….…………….. Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan: 1. 2. 3. 4.
Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir; Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan yang telah dilegalisir; Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) / Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III yang telah dilegalisir; 5. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) / Sertifikat Diklat Teknis / Fungsional yang telah dilegalisir; 6. Fotocopy SKP Tahun 2014 dan 2015 yang telah dilegalisir; 7. Daftar Riwayat Hidup; 8. Surat Persetujuan Atasan Langsung; 9. Surat Pernyataan Pakta Integritas; 10. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat; 11. Surat Keterangan sehat jasmani/rohani dan bebas dari narkoba, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 12. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan. Hormat Saya,
FORMULIR II PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat / Gol. Ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan
:
Unit organisasi
:
Alamat rumah
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ………………*) Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun ....., dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama
……………….*)
Pemerintah
Kabupaten
Bangkalan Tahun ....., yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
…………., ……………………20... Materai Rp. 6.000,-
ttd Nama Terang dan Gelar Pangkat NIP
Keterangan :
FORMULIR III
Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
A. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama (Lengkap dengan gelar) 2. NIP 3. Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat, Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin
1. Laki-Laki 2. Perempuan
6. Agama StatusPerkawinan 7. 9. Nama Suami / Istri (Lengkap dengan gelar) 10. Alamat Rumah
1. Kawin
2. Belum Kawin
11. Nomor Telepon / HP 12. Alamat E-mail
B. PEKERJAAN SAAT INI 1.
Jabatan Saat Ini
2.
Nama Instansi / Unit Kerja
3.
Nama Atasan Langsung
4.
Nama Jabatan Atasan Langsung
5.
Pangkat & Gol Ruang Terakhir / TMT
6.
Alamat Kantor
7.
Telepon / Fax Kantor
8.
Deskripsi Singkat pekerjaan Saat Ini (Jelaskan tugas dan fungsi jabatan Saudara)
/ /
3. Duda/Janda
C. RIWAYAT KEPANGKATAN NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
PANGKAT
GOL. RUANG
TMT
D. RIWAYAT PEKERJAAN NO.
JABATAN
TMT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL JENJANG SD SLTP SLTA DIPLOMA
JURUSAN
NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI
TAHUN LULUS
KOTA / NEGARA
F. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL NO.
NAMA DIKLAT
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
G. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN TEKNIS /FUNGSIONAL NO. NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA
H. KURSUS / SIMPOSIUM / SEMINAR / KONFERENSI YANG PERNAH DIIKUTI NO.
NAMA KURSUS / SIMPOSIUM / SEMINAR / KONFERENSI
TAHUN MENGIKUTI
PENYELENGGARA
I. PEMBICARA / NARASUMBER NAMA KURSUS / NO. SIMPOSIUM / SEMINAR / KONFERENSI
TOPIK PEMBAHASAN
TAHUN
PENYELENGGARA
J. KARYA ILMIAH / TULISAN / ARTIKEL NO.
JUDUL KARYA ILMIAH / TULISAN / ARTIKEL
K. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN NO. NAMA ORGANISASI / ASOSIASI
NAMA MEDIA PUBLIKASI
TAHUN TERBIT
JABATAN / POSISI
TAHUN
L. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI NAMA ORGANISASI NO. NAMA PENGHARGAAN & PRESTASI PEMBERI
TAHUN
M. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN NO. NAMA KEGIATAN/ORGANISASI
TINGKAT*)
TAHUN
*)Tingkat: RT / RW / Desa / Kecamatan / Kota / Kabupaten / Provinsi / Nasional / Internasional
N. RIWAYAT KESEHATAN NO.
JENIS PENYAKIT
TERINDIKASI SEJAK TAHUN
KETERANGAN/TINDAKAN
O. INFORMASI LAIN Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait pengalaman / riwayat terkait
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan keterangan yang tidak benar, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ........................., .............20....
FORMULIR IV
KOP SKPD
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH ATAU SEDANG MENJALANI HUKUMAN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT Nomor : ………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Organisasi
: : : : :
menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Organisasi
: : : : :
berdasarkan data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak pernah atau sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur disiplin pegawai. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dalam mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ………………… *) Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun 20.....
........................., .............20.... Kepala ....................... Materai Rp. 6.000,Nama Terang dan Gelar Pangkat NIP Keterangan : *) Tulis sesuai dengan jabatan yang akan dilamar
FORMULIR V
KOP SKPD
SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI Nomor : …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Organisasi
: : : : :
selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Organisasi
: : : : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan diizinkan untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama .......................*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun 20.... Surat persetujuan / rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama .......................*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
........................., .............20.... Kepala .......................
Nama Terang dan Gelar Pangkat NIP
