Kisaran, …................................... 2016
Perihal
:
Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.
Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan di – Kisaran.
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan Nomor ……………………., saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol.Ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat
: : : : : : :
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama …………………………………………………………………………….. *) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai Rp.6.000 …………………………. NIP.
*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol.Ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat
: : : : : : :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja dengan penuh dedikasi dan disiplin dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan kabupaten asahan. 5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai aparatur sipil negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Kisaran, ……………………….. 2016 Hormat Saya,
Materai Rp.6.000 ………………………….. NIP.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan Tahun 2016.
Kisaran, ……………………….. 2016 Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 ………………………….. NIP.
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Tempat / Tgl. Lahir NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Alamat
: :AINAL ABIDIN, S.H. : 19571010 198503 1 031 : Pembina Tk.I (IV/b) : Ke :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak mengkonsumsi Narkotika dan Obat-obatan yang dilarang oleh Pemerintah Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan jika pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Kisaran, …………………….. 2016 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000
ZAINAL ABIDIN, S.H. PEMBINA TK.I (…………………………….) 198503 1 031
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Tempat / Tgl. Lahir
4
Pangkat / Gol. Ruang
5
Jabatan / Eselon
6
Jenis Kelamin
7
Agama
8
Status Perkawinan
Pria/Wanita *)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa
9
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi Badan (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut
10 Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
11 Kegemaran / Hobby
*) Coret yang tidak perlu
-2-
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DIII / AKADEMI
5
S1
6
S2
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5
KET 6
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS / LATIHAN
1
2
1 2 3 4 5 6 7
LAMANYA TGL/ BLN/THN s/d TGL/BLN/THN 3
TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KET
4
5
6
-3-
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
NO. 1
PANGKAT
GOL RUANG PENGGAJIAN
2
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4
3
GAJI POKOK 5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TGL.
6
7
8
1 2 3 4 5 6
2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN
NO
JABATAN / PEKERJAAN
1
2
MULAI DAN SAMPAI 3
DIKELUARKAN OLEH
GOL. RUANG PENGGAJIAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO 1 1 2
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
TAHUN PEROLEHAN 3
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4
-4-
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
1 2 3
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTRI / SUAMI NO
NAMA
1
2
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
PEKERJAAN
KET
6
7
1 2. ANAK NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
PEKERJAAN
KET
6
7
1 2 3
Kisaran, …………………………… 2016 Yang Membuat,
…………………………. NIP.
