Fonnulir I
...................... ,
2017
Kepada Yth.
Perihal
Pennohonan untuk Seleksi Pengisian
mengikuti Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung di Muaro Sijunjung
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung Nomor .................................................... , saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Pratama dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan persyaratan yang ditentukan.
pendaftaran,
terlampir say a sampaikan
seluruh
Tinggi
dokumen
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Honnat Saya,
NIP.
•J 7Uliskanpilihanjabatan
yang dilamar
*)
Formulir II PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan eli bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Tempat, tanggallahir Jabatan
saat ini
Unit Kerja Alamat
Dalam rangka secara
mengikuti
terbuka
menyatakan
Seleksi Pengisian Jabatan
dilingkungan
Pemerintah
Pimpinan
Kabupaten
Tinggi Pratama
Sijunjung,
dengan
ini
bahwa saya :
1. akan berperan
secara pro aktif dalam upaya pencegahan
dan pemberantasan
korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan
tercela.
2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan
tugas.
4. akan bekerja secara berelisiplin dan berdedikasi dalam memberikan
pengabdian
terbaik bagi kemajuan Kabupaten Sijunjung. 5. akan memegang teguh rahasia
pimpinan dalam menjalankan abdi masyarakat
negara dan jabatan
serta setia dan taat kepada
fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi
dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan mi,
saya
bersedia
pemndang-undangan
dikenakan
sanksi
sesuai
dengan
dalam Pakta Integritas ketentuan
peraturan
. Muaro Sijunjung, Hormat Saya, Materai Rp. 6000
NIP.
2017
Formulir III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN
PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Tempat / Tgl. Lahir
4
Pangkat / Gol. Ruang
5
Jabatan
6
Jenis Kelamin
7
Agama
8
Status Perkawinan
/ Eselon Pria / Wanita ')
Belum kawin / kawin / Janda Jalan Kelurahan
9
Alamat Rumah
/ Desa
Keeamatan Kabupaten
/ Kota
Propinsi Tinggi Badan ( em ) Berat Badan ( kg) Rambut 10
Keterangan
Badan
Bentuk Muka Wama Kulit Ciri-eiri khas Caeat Tubuh
I 1 Kegemaran
/ Hobby
Corel yang tidak perlu
/ Duda ')
-2 -
ll.
PENDIDIKAN
1.
Pendidikan
di Oalam dan Luar Negeri STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
KET
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
5
6
ANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KET
4
5
6
1
SO
2
8LTP
3
8LTA
4
o III / AKAOEMI
5
S.!
6
8.2
2.
Kursus
NO
/ Latihan di Oalam dan Luar Negeri
NAMA KURSUS I LATIHAN
LAMANYA TGL/BLN/THN
aId TGL/BLN/THN
1 1
2
3
4
5
6
7
2
3
IJAZAH/T
-3-
Ill. RlWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO
PANGKAT
GOL BERLAKU RUAN TERHlTUNG G MULAI PENGTANGGAL
DIKELUARKAN OLEH GAJI POKOK PEJABAT
NOMOR
6
7
GAJIA
1
4
3
2
5
PERATURA NYANG DIJADIKAN TANGGAL DASAR 8
9
1
2 3 4
5 6
2.
NO
1
Pengalaman Jabatan
/ Pekerjaan
JABATAN / PEKERJAAN
MULAl DAN SAMPAl
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
2
3
4
5
DIKELUARKAN OLEH PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
1
2 3 4 5 6
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERl
1
2
3
4
-4 V
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) I PENILAlAN PRESTASI KERJA PNS NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
KETERANGAN
1
2
3
4
VII KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
2.
Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH I PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1
2 3
...................
,
Yang Membuat
NIP.
20)
