FORMULIR BEASISWA MAHASISWA TO MAHASISWA 2015 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS INDONESIA
1. Nama Lengkap
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Anak ke
: ............................................. dari ....................... bersaudara
5. Jurusan/Angkatan
:
6. Alamat Rumah
:
7. Nomor Telepon/Ponsel
:
8. Alamat Email
:
9. No. Rekening (sesuai nama)
: Bank : ................................Cabang : .................................
10. Besaran BOP
:
11. IPK
:
12. SKS yang sudah diperoleh
:
13. Target Lulus
:
14. Pekerjaan Ayah
:
Penghasilan per bulan 15. Pekerjaan Ibu Penghasilan per bulan 16. Jumlah saudara menikah
: : : :
Jumlah saudara belum menikah : 17. Beasiswa yang diperoleh : ................................................. Tahun : ................................ Besaran beasiswa yang diterima (per bulan) : ............................... Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang disebutkan di atas adalah benar. Apabila saya tidak benar dalam pengajuan beasiswa ini saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang ada di Universitas Indonesia. Depok, .................... 2015 Pemohon,
(_____________________)
Beasiswa M2M Hotline: 085775070018 (Adkesma BEM FEB UI)
Page 1 of 5
Kepada Yang Terhormat Panitia Seleksi Beasiswa M2M Departemen Advokasi dan Kesejahteraan Mahasiswa BEM FEB UI 2015 Kampus UI Depok 16424 Hal: Data Dengan ini saya, Nama Fakultas/Departemen IPK Terakhir Tempat tinggal sekarang
: : : :
Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail
............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. Biaya tempat tinggal per bulan (jika ada) Rp. .................... : ............................................................................................. : ............................................................................................. : .............................................................................................
Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang
: : : :
............................................................................................. ............................................................................................. ………………….. dari .................................... bersaudara ............................................................................................. .............................................................................................
Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan sebagai bahan pertimbangan seleksi Beasiswa M2M. I. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh (isi dengan tanda X): [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa, dari: ............................................................................................. II. Pekerjaan dan penghasilan keluarga: Pekerjaan Ayah/Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan total Ayah/Wali per bulan
: .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : ........................................................... Rp.
Pekerjaan Ibu/Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan total Ibu/Wali per bulan
Pendapatan tambahan pribadi/keluarga : ............................................................ Rp. per bulan Jenis pekerjaan tambahan : ................................................................... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan yang ikut : Rp. ............................................................ menanggung biaya pendidikan Anda
: .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : ........................................................... Rp.
Beasiswa M2M Hotline: 085775070018 (Adkesma BEM FEB UI)
Page 2 of 5
Sedang mendapat beasiswa Nama beasiswa Periode penerimaan beasiswa Besar beasiswa
III. Pengeluaran dan data keluarga: Jumlah saudara yang masih sekolah Total biaya sekolah saudara per bulan Jumlah saudara yang masih kuliah (termasuk Anda) Total biaya kuliah per bulan Total biaya pendidikan keluarga (biaya sekolah dan kuliah) per bulan
: : : :
Ya / Tidak ................................................................... ................................................................... Rp. ............................................................
: ........................................................ orang : Rp. ............................................................ : ........................................................ orang : Rp. ............................................................ : Rp. ............................................................
Tagihan listrik Bulan 1 : Rp. ............................................................ Bulan 2 Rp. ............................................................ Bulan 3 Rp. ............................................................ Rata-rata tagihan listrik per bulan (total bulan 1, 2, 3 dibagi 3) : Rp. ............................................................ Tagihan biaya komunikasi Rata-rata tagihan telepon per bulan : Rp. ............................................................ Rata-rata total tagihan pulsa HP : Rp. ............................................................ keluarga per bulan Rata-rata tagihan komunikasi per bulan (telepon dan pulsa) : Rp. ............................................................ Biaya makan/konsumsi per bulan : Rp. ............................................................ Pengeluaran yang lain : Rp. ............................................................ Jelaskan secara rinci …………………..… ................................................................... Total biaya hidup keluarga (rata-rata tagihan listrik, telepon, makan, : Rp. ............................................................ dan pengeluaran lain) per bulan IV. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang (isi dengan tanda X): [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain, sebutkan ……………….………. ................................................................ V. Alat transportasi yang dipakai …………………….. ..................................................... VI. Keterangan tambahan (isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki): 1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. (jika ya, lampirkan fotokopi PBB terakhir) 2. Tanah (di luar PBB rumah)/sawah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. /kebun (jika ya, lampirkn fotokopi PBB terakhir) 3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. (jika ya, lampirkan fotokopi STNK yang berlaku) Beasiswa M2M Hotline: 085775070018 (Adkesma BEM FEB UI)
Page 3 of 5
4.
Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. (jika ya, lampirkan fotokopi STNK yang berlaku) 5. Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. 6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. 7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. 8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. 9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. 10. Aset lainnya (misal deposito, saham, reksa dana, dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: ................. Sebutkan: ………………………………………..........................................................
Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut. a. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal; b. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir; c. Fotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir; d. Fotokopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku e. Fotokopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor. f. Bukti pembayaran iuran bulanan sekolah/kuliah saudara. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. Terima kasih. ……………, ………………….. 2015 Orang Tua/Wali Pemohon, Materai Rp 6000,-
(
Pemohon,
)
Beasiswa M2M Hotline: 085775070018 (Adkesma BEM FEB UI)
(
)
Page 4 of 5
FORMULIR PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS (diisi oleh Panitia) No 1.
Berkas Kelengkapan Formulir data mahasiswa
2.
Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi tabungan, deposito, dll (apabila memiliki) Fotokopi SIAK-NG bagian ringkasan dan pembayaran Bukti pembayaran iuran bulanan sekolah/kuliah saudara. Surat Keterangan Tidak Mampu Fotokopi KTM
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Tanggal ………………. 2015 Petugas Pengentri Data
(
)
Beasiswa M2M Hotline: 085775070018 (Adkesma BEM FEB UI)
Ada
Tidak
Tanggal ………………... 2015 Petugas Pemeriksa Data
(
)
Page 5 of 5
