Formulier Personeelsgegevens Onderwijspersoneel PO Het is van belang dat u dit formulier volledig invult en alle gevraagde bijlagen meestuurt. Wij kunnen alleen volledig ingevulde formulieren verwerken. Administratienummer van de school: ________________________ (in te vullen door de school) Naam van de school:
_________________________________________________
Plaats:
_________________________________________________
1.
Persoonlijke gegevens
Achternaam:
___________________________________
Meisjesnaam:
______________________________
Roepnaam:
___________________________________
Geslacht:
___________ (M of V)
Voorna(a)m(en) volgens geboorteakte: _____________________________________________________________________ Geboortedatum:
____________________________________
Geboorteplaats:
______________________________
Burgerlijke staat:
____________________________________
Adres:
____________________________________
Postcode:
______________________________
Plaats:
____________________________________
BSN:
______________________________
Mobiel:
______________________________
Bank/girorekeningnummer: ____________________________
E-mailadres:
______________________________
IBAN-nummer:
Naam partner:
______________________________
Telefoonnummer vast:
____________________________
____________________________________
Wilt u dat de naam van uw echtgeno(o)t(e) wordt vermeld op officiële documenten? Ja / Nee (graag doorhalen wat niet van toepassing is).
2.
Voorgaande betrekkingen
Vermeld hieronder uw voorgaande betrekkingen. Ook invalfuncties, betrekkingen buiten het onderwijs en militaire dienst kunt u vermelden. Heeft u meer ruimte nodig, dan kunt u een door u ondertekende bijlage toevoegen. Graag zorgvuldig invullen omdat deze gegevens de basis vormen voor de afvloeiingslijst, jubileumlijst en soms bepalend zijn voor het inpassen van uw salaris. Vult u bij ‘periode’ zowel de start- als de einddatum van de aanstelling in.
Naam werkgever
Plaats
Periode
Formulier Personeelsgegevens Servicehuis Kopwerk / versie 08102012 / pagina 1
Functie
Naam werkgever
3.
Plaats
Periode
Functie
Nevenfuncties en/of uitkeringen
Vult u in onderstaande tabel eventuele nevenfuncties en/of uitkeringen in. Naam instelling
4.
Omvang
Vanaf
Nevenfunctie / uitkering
Aktenbezit
Vult u in onderstaande tabel uw behaalde akten in. Akte
5.
Datum
Behaald te
FPU (deze optie is alleen mogelijk indien u geboren bent vóór 1-1-1950)
Heeft u eerder een keuze gemaakt voor FPU of FPU totaal? (omcirkelen wat van toepassing is) a
Nee
b
Ja U hebt gekozen voor:
□
FPU verhoogd
□
FPU Extra
□
FPU Totaal
Indien u hebt gekozen voor FPU Extra of FPU Totaal, vult u dan hieronder de leeftijd in waarop u die keuze maakte: FPU Extra op ______-jarige leeftijd
FPU Totaal op _____-jarige leeftijd
Formulier Personeelsgegevens Servicehuis Kopwerk / versie 08102012 / pagina 2
6.
Beloningsdifferentiatie
Was er bij uw vorige werkgever sprake van beloningsdifferentiatie? (omcirkelen wat van toepassing is) a
Nee
b
Ja (beantwoord onderstaande vragen)
Wat was de schaal van de beloningsdifferentiatie?
_______________________________
Wat was het nummer van de beloningsdifferentiatie?
_______________________________
7.
Lijst van mee te zenden documenten
Wij verzoeken u onderstaande documenten met dit ingevulde Formulier Personeelsgegevens Onderwijspersoneel PO mee te sturen. In de toelichting bij dit formulier vindt u uitleg over wat met onderstaande documenten wordt bedoeld.
Naam document Een kopie van pinpas/bankpas OF een kopie van een bankafschrift Een kopie van alle akten van bekwaamheid/getuigschriften Een kopie van de verklaring omtrent het gedrag. De verklaring mag op de dag van benoeming niet ouder zijn dan een half jaar. Een kopie van een relevante salarisspecificatie
□
Ik heb geen relevante salarisspecificatie en word ingeschaald in trede 1 (aankruisen indien van toepassing). Een kopie van voor- en achterkant van geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) Model opgaaf gegevens voor de loonheffing
8.
Aanvragen aanvullende informatie
Graag ontvang ik nadere informatie over:
□
IP-aanvullingsplan
□
Wijzigingsformulier IP-aanvullingsplan
□
Partner Plus Pensioen
□
Flexibel Pensioen en Uittreden (FPU): indien u geboren bent na 1 januari 1950 is deelname aan FPU niet meer mogelijk. Bent u vóór 1 januari 1950 geboren, dan kunt u in enkele gevallen nog deelnemen aan deze regeling.
□
Waardeoverdracht pensioenrechten
Formulier Personeelsgegevens Servicehuis Kopwerk / versie 08102012 / pagina 3
Ondergetekende verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld en het met alle genoemde bijlagen in te leveren bij of op te sturen naar de school.
_____________________________
____________________
____________________________
Plaats
Datum
Handtekening
Formulier Personeelsgegevens Servicehuis Kopwerk / versie 08102012 / pagina 4
In te vullen door directie/administratie/bevoegd gezag van de school
9.
Functiegegevens
a
Functienaam:
b
Aard dienstverband:
c
Vanwege:
d
Uren komen ten laste van declaratie code:
□
____________________________________
□
□
vast
tijdelijk
vacature (e. hoeft niet ingevuld te worden)
□
□
bestuur
Maximum schaal:
____________________
met ingang van
_____________________
verlof (ook e. invullen)
□
vervangingsfonds
□
risicofonds
Kostenplaats: _________________ e
Indien het gaat om een benoeming wegens verlof:
Naam afwezige:
_____________________________
Verlof met ingang van:
Reden verlof:
_____________________________
___________________
f
Omvang aanstelling in werktijdfactor (wtf): ______________
g
Inhoudingen per maand:
□ h
Personeelsfonds € ________
, □
anders, nl. ___________________ € _______
Betrokkene is werkzaam op de volgende dagen: MA
DI
WO
DO
VR
in wtf ochtend middag
i
Verdeling aanstellingsvorm: wtf per dag aangeven. (Alleen Invullen bij een niet-volledige aanstelling.) Indien het gaat om een deel van een dagdeel, vermeld dan het aantal lesuren.
□
Servicehuis Kopwerk dient aan de hand van de opgegeven werkdagen, ook de reiskosten woon-werkverkeer permanent in te brengen. (Dit kan alleen als betrokkene een langdurige betrekking heeft.)
Het bevoegd gezag verklaart rekening te hebben gehouden met voorrangsbenoemingen. Ondertekend namens het bevoegd gezag __________________________
_________________________
___________________
_____________
Naam
Functie
Handtekening
Datum
Formulier Personeelsgegevens Servicehuis Kopwerk / versie 08102012 / pagina 5
In te vullen door Servicehuis Kopwerk Ingekomen d.d.
Invoer in salarissysteem d.d.
Behandeld door
Model opgaaf gegevens loonheffingen
Inpassing d.d.
Identiteitsbewijs / VOG
Formulier Personeelsgegevens Servicehuis Kopwerk / versie 08102012 / pagina 6
