Formulier bij bijlage 1 Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding Gebruik van dit formulier: Met het sluiten van de Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding vragen wij u diensten en activiteiten kenbaar te maken die u vanaf 1 januari 2015 aanbiedt of wilt aanbieden aan inwoners van de Gemeente Lochem en/ of Zutphen. In dit formulier vragen wij u aan te geven wie u bent, welke diensten u aanbiedt, binnen welke resultaatsgebieden en een beschrijving van de relevante kenmerken van de diensten, uw onderscheidend vermogen. Gebruik van de gegevens in proces van zorgtoewijzing en zorglevering: De informatie gebruiken wij om een goed beeld te krijgen van alle contractpartners en de activiteiten die worden geboden. Deze informatie zal in de vorm van een dienstencatalogus voor intern gebruik en aan de inwoners beschikbaar worden gesteld en zal als ondersteuning dienen voor het proces van zorgtoewijzing en zorglevering. Het proces ziet er als volgt uit: 1. De keuze van de inwoner (cliënt) staat voorop; 2. Heeft inwoner geen voorkeuraanbieder dan kan, al dan niet met cliëntondersteuning, de gemeente na overleg met inwoner een zorgaanbieder toewijzen; 3. Op basis van de door u aangeleverde gegevens kan worden bepaald welke aanbieder(s) en activiteiten het beste passen bij de zorgvraag (en zorgvrager); 4. Indien er op basis van de informatie van de aanbieders blijkt dat meerdere aanbieders in aanmerking komen voor de zorglevering, dan zal de gemeente in het kader van mobiliteit en duurzaamheid kijken naar de geografische ligging van zorgvrager en aanbieder en de logistieke aspecten laten meewegen in haar keuze. Wijze van aanleveren: Bijgaand formulier en de bijlagen dient u in te vullen en uiterlijk 1 oktober 2015 te mailen aan
[email protected]. In het onderwerp dient u te vermelden Formulier bij bijlage 1 Deelovereenkomst Begeleiding. Dit formulier wordt aan alle gecontracteerde aanbieders tegelijkertijd gezonden met het verzoek het ingevuld te retourneren. Gegevens van de Aanbieder: Naam organisatie Straat / huisnummer vestigingsadres Postcode / Woonplaats Adressen(ingeval van meerdere vestigingen) Telefoon Algemeen e-mailadres Website Bankrekening (IBAN) BIC AGB nummer Gebruik IWMO-standaard: Binnen het sociaal domein wordt gebruik gemaakt van de IWMO-standaard voor snelle, eenvoudige en veilige gegevensuitwisseling. Maakt u gebruik van de IWMO-standaard en de uitwisseling via VECOZO? Zo nee, wanneer kunt u hier wel aan voldoen? Contactpersoon aanbieder t.b.v. gemeente: Voor- en achternaam contactpersoon Functie contactpersoon E-mailadres contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres voor Dienstverleningsopdracht
Uitvoering
Ja
nee
Facturatie
Contactpersoon aanbieder t.b.v. cliënt: Voor- en achternaam contactpersoon Functie contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres contactpersoon
Bijlage 1: Diensten en tarieven per inwoner/ per eenheid die u kunt leveren binnen deze Deelovereenkomst. U dient in dit formulier aan te geven welke diensten u kunt leveren binnen deze Deelovereenkomst. De informatie is terug te vinden in artikel 1.4 en 5.2 in bijlage 2 van de Deelovereenkomst. De sub-activiteiten zoals onderstaand beknopt benoemd en gekoppeld aan de hoofdactiviteit zijn nader omschreven in artikel 1.4. Een nadere beschrijving van de Nza codes is bij dit formulier opgenomen als bijlage 3 en zal als uitgangspunt worden aangehouden bij de indicatiestelling. Nza Diensten codes
Tarief per eenheid
Activiteiten (bijlage 2 Deelovereenkomst)
F125
€ 8,86 per uur
- Begeleiden arbeidsmatige dagbesteding - Begeleiden activering
Dagactiviteit GGZ-LZA (p/u.)
H126
Persoonlijke verzorging (p/u.)
€ 41,08 per uur
H127
Persoonlijke verzorging extra (p/u.)
€ 44,00 per uur
H132
Nachtverzorging (p/clt.p/dg.dl.)
€ 38,23 per uur
H136
€ 41,08 per uur
H150
Persoonlijke verzorging op afstand aanvullend Persoonlijke verzorging farmaceutische telezorg Begeleiding extra (p/u.)
H152
Begeleiding speciaal 1 ( nah) (p/u.)
€ 72,51 per uur
H137
- Begeleiding activering belevingsgericht - Begeleiden zelfgekozen bezigheid - Ondersteuning ADL - Ondersteuning zelfverzorging - Advies zelfverzorging
€ 41,08 per uur € 47,42 per uur - Begeleiden i.v.m. ernstig tekort schietende vaardigheden - Begeleiden sociaal-emotionele problematiek - begeleiden mogelijke integratie - begeleiden mogelijke integratie extra - communicatietraining
Door u in te vullen Ja/nee
Aanvullende informatie activiteit
Nza Diensten codes
Tarief per eenheid
Activiteiten (bijlage 2 Deelovereenkomst)
H153
€ 77,05 per uur
- Begeleiden i.v.m. ernstig tekort schietende vaardigheden - Begeleiden sociaal-emotionele problematiek
Gespecialiseerde begeleiding (psy) (p/u.)
- begeleiden mogelijke integratie - begeleiden mogelijke integratie extra H300
Begeleiding
€ 44,27 per uur
H305
Begeleiding zorg op afstand aanvullend
€ 44,27 per uur
H531
Dagactiviteit basis (p/clt.p/dg.dl.)
H533
Module cliëntkenmerk (PG) (p/clt.p/dg.dl.)
H800
Module cliëntkenmerk (somondersteunend) Dagactiviteit VG licht
€ 29,09 dagdeel € 53,72 dagdeel € 53,72 dagdeel € 30,97 dagdeel
H811
H812
Dagactiviteit VG midden
- communicatietraining - oefenen vaardigheden/ handelingen - oefenen eigen regie - overnemen toezicht t.g.v. gedrag - overnemen van toezicht fysieke zorg - aansturen van gedrag - begeleiden mogelijke integratie
per per per per
€ 39,20 per dagdeel
- Begeleiden arbeidsmatige dagbesteding - Begeleiden activering - Begeleiding activering belevingsgericht - Begeleiden arbeidsmatige dagbesteding - Begeleiden activering - Begeleiding activering belevingsgericht
Door u in te vullen Ja/nee
Aanvullende informatie activiteit
Nza Diensten codes
Tarief per eenheid
Activiteiten (bijlage 2 Deelovereenkomst)
H813
€ 60,31 per dagdeel
- Begeleiden arbeidsmatige dagbesteding
Dagactiviteit VG zwaar
per
- Begeleiden activering - Begeleiding activering belevingsgericht - Begeleiden zelfgekozen bezigheid
per
- Begeleiden zelfgekozen bezigheid
per
- Begeleiden zelfgekozen bezigheid
per dag
- Aanbieden (tijdelijk) verblijf
Per dag ZZP VG&LG verblijfscomponent
€ 22,75 per dag
- Aanbieden (tijdelijk) verblijf
Z994
Per dag ZZP ZG verblijfscomponent
€ 23,22 per dag
- Aanbieden (tijdelijk) verblijf
Z996
Per dag ZZP V&V verblijf niet-geïndiceerd
€ 30,03 per dag
H803
Vervoer dagbesteding/dagbehandeling V&V Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ extramuraal
€ 7,02 per dag
H831
Dagactiviteit LG licht
H832
Dagactiviteit LG midden
H833
Dagactiviteit LG zwaar
Z992
Per dag ZZP GGZ verblijfscomponent
€ 39,54 dagdeel € 44,73 dagdeel € 47,90 dagdeel € 19,31
Z993
H894 H895 H990 Z902
Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ rolstoel Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GGZ Vervoer dagbesteding GGZ
€ 8,28 per dag €20,00 per dag € 6,84 per dag € 6,58 per dag
Door u in te vullen Ja/nee
Aanvullende informatie activiteit
Bijlage 2: Invullen voor uw diensten en activiteiten relevant voor deze overeenkomst en aangegeven in bijlage 1 bij dit formulier. Welke resultaatsgebied(en) uit de Deelovereenkomst bedient u met deze dienst/dit product (u kunt meer resultaatsgebieden kiezen): Resultaatsgebied 1: Ondersteunen bij en opbouwen van Sociaal netwerk Inwoner Resultaatsgebied 2: Ondersteunen van de (financiële) thuisadministratie Resultaatsgebied 3: Ondersteuning bij arbeidsparticipatie/dagbesteding Resultaatsgebied 4: Ondersteuning bij zelfzorg Resultaatsgebied 5: Persoonlijk functioneren Resultaatsgebied 6: Mantelzorgondersteuning Kenmerken en korte beschrijving van de diensten/ activiteiten: Korte toelichting bij de diensten / activiteiten welke u aanbiedt conform bijlage 1:
Doelgroep (conform de VNG indeling op basis van grondslagen): a. Mensen met een somatische aandoening a.1 Mensen met psychogeriatrische problematiek b. Mensen met zintuiglijke handicap c. Mensen met psychiatrische handicap d. Mensen met lichamelijke handicap e. Mensen met verstandelijke handicap f. Zwak begaafden met IQ tussen de 70 en 85 Leeftijd van de doelgroep: < 18 jaar 18 – 65 jaar 65 jaar en ouder … Onderscheidend vermogen (o.a. werkwijze/methodiek, levensbeschouwelijke overtuiging, omgeving): :(max 1 A4)
