Forensische Psychiatrie Prof. D r. K urt A udenaert, p rofessor P ortzky e n p rofessor D eclercq
Inleiding Vroeger in de licentie een vak psychiatrie en forensische psychiatrie. Het onderdeel was heel groot. Dit vak is herleid geworden tot een keuzevak. Wat te kennen? De ziektebeelden, de behandelingswijzen en neurobiologische kant van de zaak. Nadruk op belang van goed gebruik van vakjargon. Dit leidt tot de competentie om een deskundigenverslag te kunnen lezen, wetenschappelijke vakliteratuur te kunnen begrijpen en het kunnen opzetten van wetenschappelijk onderzoeksparadigma’s in het veld van de forensische psychiatrie. Men evolueert ook van een heel beschrijvende wetenschap naar een verklarende psychiatrie. Dit betekent een integratie van zaken uit biologie, psychologie en aspecten uit de sociale wetenschappen à Psycho-‐bio-‐sociaal model.
Classificatie in de psychiatrie Wanneer is iets nog normaliteit en wanneer is iets een ziektebeeld? Iedereen voelt zich niet altijd neutraal. Mensen bewegen zich over een continuüm. Het is bijvoorbeeld zo dat mensen zich in de lente en vroege zomer over het algemeen beter voelen dan in het najaar. Sommige mensen zijn meer een avondpersoon dan een ochtendpersoon. Daarom is men nog niet abnormaal. In het DSM-‐IV boek staan zeer nauwkeurige diagnostische criteria (zie slide 8). In België gaat men van een fluctuerende variabele naar een categorische variabele. Men zal in een Assisenzaak altijd moeten zeggen of een persoon al dan niet aan een stoornis lijdt. In Nederland heeft men daar gradaties in. Het komt zelden voor dat men het niet eens is over de diagnostiek. Er zijn wel discussies mogelijk binnen het spectrum van de diagnose. Een 0/1 systeem wordt hier toegepast, maar iedereen weet dat men zich in een continuüm bevindt. Zo gaat men aan ‘hokjesdenken’ doen wat zowel voor-‐ als nadelen heeft. Het indelen in vakjes leidt tot een redelijke zekerheid, zoals er ook rechtszekerheid bestaat. DSM= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Men zit ondertussen reeds in het vijfde model dat net gepubliceerd is (DSM-‐V). In België wordt nog DSM-‐IV toegepast. Waarom statistisch handboek? Het handboek kwam op de markt in het jaar ’52 (= na de oorlog). Heel wat soldaten waren teruggekeerd met een trauma (Cell-‐Shock). In de USA heeft men een zeer goede zorg voor de veteranen. Na de tweede wereldoorlog werd dit ook heel duidelijk en men vond het nodig om die problematiek in kaart te brengen. Wat zijn de variabelen die ertoe leiden waarom personen leiden aan een trauma en anderen niet. De oorspronkelijke doelstelling was dus statistisch gericht. Het was ook het eerste handboek, een soort glossarium die een nauwkeurige beschrijving van de termen bevatte. De psychiaters vonden dit positief omdat men zo een makkelijker medium had om te communiceren. Men kon een patiënt op die manier makkelijk beschrijven. Men kon ook goed afleiden wat een ziekte en wat geen ziekte was. Het is niet leuk om in zo’n hokje terecht te komen. Is het dan niet eerlijker ten opzichte van de patiënt om die goed te beschrijven? Voor onderzoek lukt dit niet en zo moet men proberen om patiënten in 1
groepen op te delen. Zo komt men tot een model die multi-‐axiaal is. Dit model bestaat uit vijf assen en op zo’n as bevinden mensen zich in een hokje. DSM is ook vrij neutraal ten opzichte van etiologie (leer van de oorsprong). Het heeft niet de bedoeling om te zeggen waarom een bepaalde ziekte is ontstaan. Het helpt alleen om mensen in een bepaalde ziekte in te delen. De opbouw van dit DSM handboek bestaat uit een multi-‐axiaal systeem met maximum vijf assen. Op as 1 bevinden zich de klinische stoornissen of condities die de klinische aandacht vragen. Op as 2 beschrijft DSM persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie. (narcisme, antisociale persoonlijkheidsstoornis, hysterische persoonlijkheidsstoornissen). Stoornissen die voorkomen op as 2 hebben vaak een ernstige link met misdrijven. Een persoonlijkheidsstoornis is geen psychiatrisch ziektebeeld. Psychopathie komt nergens op zulke assen voor. Psychopathie is geen ziektebeeld, maar een connotatie.
H1: Schizofrenie en andere Psychotische stoornissen A. Historisch Overzicht
In de 16e-‐18e eeuw deed men aan aspecifieke bewaring in Pest-‐en Dolhuizen. Gemiddeld 1% heeft schizofrenie die wereldwijd eenzelfde incidentie heeft. Het doel was om de maatschappij te beschermen tegen zo’n mensen. Iedereen kon zich opwerpen als verzorger. Men gaf tegen betaling onderdak aan krankzinnige personen. De verzorging van zo’n mensen evolueerde naar de eerste instelling ‘Bedlam’ (St Bethlem’s Hospital London). In de statuten van deze instelling stond dat ze was ontstaan als een straf voor ‘immoraliteit’. Het is pas later dat de mensen die er waren opgenomen, gezien werden als patiënten. Het is ook pas sinds dat moment (1700) dat men sprak over zieken. Later die eeuw kwam er ook een soort van indeling in curable/incurable. Toch werden deze zieken nog niet gerespecteerd. De gewone bevolking kon hen komen bekijken en mochten ook stokken meenemen. Vanaf de 18e eeuw sprak men over specifieke bewaring ‘Asylum’, een grote stap in de goede richting. De patiënten werden niet langer geketend vastgehouden. Gewone mensen konden hen wel nog steeds gaan bekijken. Deze specifieke bewaring zorgde er uiteindelijk ook voor dat er een zorgende factor naar boven kwam. Er werden behandelingen uitgeprobeerd. De mensen verbleven er in een residentieel verblijf. Zulke residenties bevonden zich vaak aan stations of waterlopen, die een tamelijke grootte hadden omdat er veel mensen binnen zaten. Er was een strikte scheiding tussen mannen en vrouwen (vanaf 17/18-‐einde van het leven). Men wou ten allen tijde seksualiteit vermijden. Het gevolg hiervan was wel dat men leed aan aangeleerde afhankelijkheid. Het was niet de bedoeling dat mensen het ‘zothuis’ ooit verlieten. Zo verloren de meesten ook elke gezonde mentale capaciteit en leden de meesten aan coping skills. Men kreeg 1 maal per maand bezoek. 2
Een aantal behandelingsmethodes zijn zichtbaar op de slides. Pagina 3, slide 1 eerste tekening spreekt van de opdraaimethode. Mensen die gek waren, waren ‘verkeerd opgedraaid’. Men zette hen in een draaistoel en draaide hen terug, zodat ze terug rustig konden worden. Zeker tot midden jaren twintig maakte Guislain gebruik van de draaistoel. Vastgebonden patiënten werden minutenlang rondgedraaid. Volgens Guislain was dat "een van de meest efficiënte dwangmiddelen omwille van zijn onaangename effecten". Hij liet een dertigjarige man die niet wou eten elf minuten lang rondzwieren. De man braakte overvloedig en "at van dan af met de grootste volgzaamheid" (Ghislain, 1826, 15). Beetje bij beetje zag Ghislain van dergelijke dwangmiddelen af. (http://www.serendib.be/artikels/degeboortevandepsychiatrie.htm)
De tweede foto toont de behandeling van Artificial Hibernation. Men wist dat beren een soort van winterslaap hielden en rustig waren. Men wilde mensen ook een winterslaap laten doen. Men werd vastgehouden in een bad met ijs à Artificiële overwintering. Een methode waar men zeer wak van werd. Naarmate de tijd vorderde ging men over tot elektroshock therapie. Men zei dat het krijgen van insulten of aanvallen belangrijk was en men hierdoor terug normaal ging doen. Door die shocks werden deze insulten opgewekt. Later ging men die shocks toebrengen samen met een spierverslappend middel. Elektroconvulsietherapie (ECT), of met een oudere aanduiding elektroshocktherapie of kortweg elektroshock, is een behandeling van patiënten waarbij door middel van het opwekken van een epileptisch insult, uitgelokt door een stroomstoot door het hoofd, getracht wordt bepaalde psychiatrische aandoeningen te behandelen. De belangrijkste indicatie voor ECT is een ernstige therapieresistente depressie, waarbij psychofarmaca en psychotherapie niet meer helpen. ECT werd ontwikkeld in de jaren 1930 door de Italiaanse neurologen Ugo Cerletti en Lucio Bini als behandeling voor psychiatrische ziekten. In Nederland werd deze behandeling in 1939 door J.A.J. Barnhoorn (geneesheer-‐directeur van de psychiatrische inrichting Sint Willibrord te Heiloo) geïntroduceerd, voornamelijk ter behandeling van "psychotische of biologische depressie". Vanaf 1948 maakte men bij de toepassing van ECT gebruik van curare als spierverslappend middel om de spiertrekkingen te onderdrukken. Na de opkomst, in de jaren 60 van de vorige eeuw, van werkzame geneesmiddelen voor depressies en psychosen (psychofarmaca), begon de toepassing van ECT in Nederland snel af te nemen. De effectiviteit van ECT werd betwijfeld en de bijwerkingen werden als onaanvaardbaar bestempeld. Ook werd gesteld dat ECT soms als machtsmiddel werd gebruikt om lastige of moeilijke patiënten tot aangepast gedrag te dwingen. De behandeling raakte hierdoor ernstig in diskrediet. In enkele klinieken in Nederland bleef ECT echter beschikbaar voor de behandeling van zeer ernstige therapieresistente patiënten, die op geen andere therapie reageerden. In 1985 stelde de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid de "Richtlijnen Elektroconvulsie Therapie" vast, waarin de toepassing van deze behandeling werd beperkt tot aangewezen opleidingsklinieken.
Een andere soort behandeling is de lobotomie. Lobotomie (ook wel: leukotomie) is een chirurgische operatie die rond het midden van de 20e eeuw werd toegepast. Tijdens de ingreep wordt de verbinding van het voorhoofdsgedeelte van de hersenen en de rest van de hersenen en het zenuwstelsel door een insnijding bijna geheel verbroken. De chirurg boorde eerst twee gaten in de schedel van de plaatselijk verdoofde patiënt en maakte de incisie in de hersenen. De frontale hersenkwabben hebben een functie in "zelfsturendheid" en in het tot uiting komen van de eigen persoonlijkheid. Met lobotomie werd geprobeerd psychische stoornissen zoals schizofrenie te verhelpen, maar de effecten bleken onvoorspelbaar en 3
hadden veel bijwerkingen. Hoewel tot in de jaren tachtig in Frankrijk en Denemarken nog enkele lobotomieën plaatsvonden, wordt de ingreep sinds de jaren zestig als barbaars beschouwd. De criteria waaraan een patiënt moest voldoen waren tamelijk streng; in aanmerking kwamen depressie met risico op zelfmoord, chronische angststoornissen, en obsessieve-‐ compulsieve aandoeningen die de patiënt verhinderden te functioneren. De originele methode was grof, maar naderhand werd de procedure verbeterd en werden veel kleinere delen doorsneden. Later ging men over naar de ‘Ice-‐pick lobotomy’, ontwikkeld door een zekere Freeman en ook wel de snelle lobotomie genoemd. Men gebruikte een ice-‐pick in plaats van een leukotoom. Men maakte ook geen gaten meer in de schedel, maar ging door de oogkas naar binnen. Eens men binnen was, wiste men een paar keer met de ice-‐pick. Dit was pijnloos en had hetzelfde effect. De bijwerkingen waren ook dat men heel passief werd, een beetje zoals een plant, maar de kwaadaardige bijwerkingen trof men hier niet aan. Vandaag wordt dit ook nog steeds toegepast, maar dan met en laser of dergelijk instrument.
B. Symptomen We bevinden ons op as 1 van DSM en daarin gaan we het eerste klinisch ziektebeeld bespreken (schizofrenie en andere psychotische stoornissen). Alle aanverwante ziektebeelden is slechts een academisch verschil en voor de praktijk niet echt belangrijk. Deze symptomen zijn heel belangrijk, want ook binnen andere ziektebeelden kan men psychotische symptomen hebben (bijvoorbeeld in een depressie). Schizofrenie is altijd gekenmerkt door de aanwezigheid van psychotische symptomen. Deze psychotische symptomen komen occasioneel ook voor bij andere ziektebeelden zoals bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik (LSD), persoonlijkheidsstoornissen, dementie,… Er bestaan 5 kernsymptomen bij schizofrenie (kan examenvraag zijn en er zal zeker iets daarrond gevraagd worden). 1. Positieve symptomen Het zijn symptomen die iemand anders niet heeft. Ze zijn erbij gekomen. Wat hebben schizofreniepatiënten wat andere mensen niet hebben? Wanen, hallucinaties en formele denkstoornissen. Men weet ook hoe het komt dat deze symptomen zich voordoen. Er is een bepaalde stof teveel aanwezig ergens in het limbische systeem (dopamine= neurotransmitter). à waar zit limbische systeem? Wanneer men met vinger oor en neus aanwijst zou het snijpunt het limbische systeem aanduiden. Wanneer men bijvoorbeeld met een sonde de kern van dat limbische systeem zou raken is men binnen de vijf minuten gek. I. Wanen Een positief symptoom kan zich voordoen onder de vorm van wanen. Het is een denkstoornis. Toch moet men oppassen met wanen in cultuur en religie. Wanneer men in een eucharistieviering een hostie gaat halen en men zegt dat dit het lichaam van Christus is, is dit geen waan. Het is een metafoor, ook al geloven sommige mensen dat echt. Ook de cultuur van voodoo bedrijven is geen waan. Een patiënt heeft zelden inzicht in zijn wanen. Wanneer een persoon denkt dat hij elke keer het veld moet kussen voor de match, is dit geen waan. Het geeft die persoon vertrouwen en dit maakt dat hij inzicht heeft in zijn denken en dus is het geen stoornis. 4
Men heeft verschillende soorten wanen(slide 16-‐17): somatische wanen, armoedewanen, nihilistische wanen, vervolgingswanen, grootheidswanen, betrekkingswanen, bizarre wanen. II. Hallucinaties Hallucinaties zijn stoornissen van de waarneming waar een patiënt zelden inzicht in heeft. Er zijn meestal vijf types. Auditieve Hallucinaties-‐ Deze kunnen enkelvoudig zijn (bellen, kraken, kauwgeluiden) of men kan stemmen horen. Dit kunnen woorden zijn, die meestal heel negatief zijn(moordenaar, hoer), maar ook zinnen en conversaties. Die conversaties kunnen in tweede en derde persoon zijn. In tweede persoon spreekt iemand de persoon in kwestie aan, of men hoort twee stemmen die tegen elkaar spreken. De ergste variant is de cave. Men heeft bevelshallucinaties, waarin men verplicht wordt dingen te doen. (men heeft bijvoorbeeld een waan dat men in de gaten wordt gehouden door de geheime dienst en daardoor kunnen ook bevelshallucinaties ontstaan). Visuele Hallucinaties-‐ Deze kunnen ook weer enkelvoudig zijn, door het zien van lichtflitsen, schaduwen, kleurvervormingen. Dit kan men ook krijgen door inname van verdovende middelen (Liedje The Beatles: Lucy in the Sky with Diamonds). Men kan ook taferelen zien (bijvoorbeeld vervormde gezichten of complexe scènes). Visuele hallucinaties komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium… Tactiele Hallucinaties-‐ Die zijn vaak enkelvoudig door het voelen van krioelende beestjes op de huid of het gevoel van elektriciteit in de darmen. Olfactorische hallucinaties-‐ Daarnet gezien dat men kan denken dat het lichaam aan het rotten is wat een waan was (denkstoornis), maar nu kan men ook effectief ruiken dat het lichaam rot. Of men kan voelen dat men gaat sterven omdat men de geur van zwavel ruikt. Gustatorische hallucinaties-‐ Men smaakt rot voedsel of faces. Deze laatste drie types komen ook voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium… III. Formele Denkstoornissen Men kan associatief denken, nieuwe neologismen ontwikkelen, er kan een versperring zijn in het denken, of men kan lijden aan gestoord taalbegrip. 2. Negatieve symptomen Er komt geen symptoom bij in vergelijking met de normaliteit, maar je bent iets kwijt. Men verliest aan dagdagelijkse activiteit, aan initiatief. Het resultaat is dat de persoon niet meer normaal werkt. Men noemt dit het glazen wand fenomeen. Men verdwijnt achter een glazen wand. In tegenstelling tot negatieve symptomen situeren de negatieve symptomen zich frontaal in de hersenen met een tekort aan dopamine. Bij schizofrenie heeft men beide symptomen. Negatieve symptomen resulteren in terugtrekking, afgevlakt contact of passiviteit. De consequenties zijn dat men minder geeft om de eigen hygiëne, niet meer poetsen of rekeningen niet meer betalen. 3. Affectieve symptomen Deze symptomen komen zeer frequent voor in de vorm van depressieve symptomen. Het is hierdoor dat vele schizofrene patiënten overlijden door suïcide. Deze zijn vaak zeer gewelddadig (zelfverbranding, van grote hoogte springen) 5
4. Agressieve symptomen Deze symptomen uiten zich door veel agitatie en agressie. In het begin is er geen ziekte-‐ inzicht. Dit komt vaak ook door middelenmisbruik. Hierdoor is er ook vaak beperkte vatbaarheid voor toerekening. Er moet wel altijd een causaal verband zijn tussen het ziektebeeld schizofrenie en het misdrijf. Men kan wel lijden aan schizofrenie maar indien men op het moment van het misdrijf niet psychotisch was kan men niet aan de schuld ontsnappen door een agressief symptoom op te roepen als teken van de schizofrenie. 5. Cognitieve symptomen Men heeft concentratie-‐ en geheugenstoornissen die vooral vroeger werden versterkt door de medicatie. Dit tast de intelligentie niet aan!.
C. Classificatie en ziektebeloop Zie slide 3, pagina 11: Er bestaat schizofrenie en ook andere psychotische stoornissen. Binnen de schizofrenie bestaan er ook verschillende types. Het belangrijkste type is het paranoïde type. Dit type lijdt aan wanen en hallucinaties. 1. Epidemiologie van Schizofrenie Schizofrenie is een chronische ziekte die op jonge leeftijd begint met de kans op vertonen van symptomen gedurende het ganse leven. In de 19e en 20e werd dit dementia praecox. De achteruitgang van de geest op jonge leeftijd. Schizofrenie is NIET GELIJK aan het hebben van een gespleten persoonlijkheid. Persoonlijkheidsstoornissen staan op as 2, terwijl schizofrenie zich op as 1 bevindt. Etymologisch betekent schizofrenie wel splitsing van de geest, maar is niet hetzelfde. De prevalentie van de ziekte wordt wereldwijd geschat tussen 0,5%-‐1%. Bij eeneiige tweelingen is de kans 10% dat dit zich bij allebei ontwikkeld, ongeacht ze samen of apart worden grootgebracht. Die 10% kans bestaat ook wanneer een schizofrene patiënt een kind heeft. Er is dus zeker en vast een genetische rol. Het is een ziekte die overal voorkomt. 2. Aanvang en Verloop van de ziekte Het is een ziekte die verloopt in opstoten. Een persoon kan normaal functioneren wanneer hij plots positieve symptomen krijgt. Een positieve opstoot wordt vaak ingedijkt door een behandeling. Als men daar niets aan zou doen en het op zijn beloop laten, zou dit een maand à twee maand kunnen duren vooraleer er wat beterschap komt. Na zo’n opstoot kan men op een niveau van functioneren komen waarbij er een verlies is. Na de positieve symptomen is er een restbeeld, men is een stukje kwijt. Na een paar maand zal men weer een opstoot krijgen, waarna men eer een stukje van zichzelf zal verliezen. Als de ziekte onbehandeld doorgaat zal men opstoten hebben, maar na verloop van tijd erg veel negatieve symptomen. Na 40 jaar zal men leeg zijn waarbij er zich minder en minder positieve opstoten voordoen. De levenskwaliteit is weg. Bij het behandelen van de ziekte wil men die positieve symptomen voorkomen om zo ook de negatieve te beperken. Bij patiënten kan men met de medicatie van vandaag de positieve opstoten beperken tot 1 of 2 gedurende het leven, waardoor men ook de negatieve symptomen beperkt. Toch kan het vaak zijn dat de patiënt ontkent dat hij ziek is en stopt met het innemen van zijn medicatie, ook door de bijwerkingen. 6
De ziekte neemt aanvang bij late adolescentie of vroege volwassenheid. Het is vaak bij een periode van grote overgang. Mensen denken vaak dat de ziekte opkomt als reactie op zo’n situatie. Het is niet het voordoen van de situatie die de oorzaak is van de ziekte, maar het moment dat de ziekte zich innestelt. Bij het geval van prodromi zijn er bepaalde symptomen die niet onrustwekkend zijn, maar wel vreemd in vergelijking met een normaal persoon, voorafgaand aan de ziekte. Andere mensen hebben dan weer wel een normale ontwikkeling. Die prodromi zijn absoluut geen reden om behandeling te starten want kunnen bij een puber heel normaal zijn. Indien men dan later een positieve opstoot krijgt kunnen die prodromi wel als voortekenen worden gezien. De eerste symptomen zijn vaak acuut en soms ook depressief. Soms komen ze op met graduele verandering. Het is weinig vaak voorkomend dat er volledig herstel is. Men is bijna altijd een stukje kwijt na de positieve opstoot die een aantal dagen/weken/maanden kan duren. Ze komen frequent voor, maar zijn niet altijd gerelateerd aan life-‐events. Meestal is er partiële remissie (Schub). Negatieve symptomen nemen toe waar er zich depressief gedrag kan voordoen met suïcidale intenties. Een belangrijke invloed van de behandeling is medicamenteus, psycho-‐ educatie en een stabiele levenssituatie. 3. Etiologie van Schizofrenie Etiologie is de leer van de oorzaak. Men heeft nog altijd geen eenduidige uitleg over het ontstaan of zich al dan niet voordoen van de ziekte. Het is daarom dat men rekening houdt met verschillende factoren. I. Predisponerende factoren Genetica is een belangrijke factor waarmee men rekening moet houden bij het onderzoeken van de ziekte. Indien men een monozygote tweeling heeft (eeneiig) is er 50% kans dat de ziekte zich bij allebei ontwikkelt indien een van hen de ziekte heeft. Bij een twee-‐eiige tweeling is die kans 10%. Het maakt ook niets uit of de tweeling al dan niet samen opgroeit of ze worden opgevoed in gelijkaardige milieus. Wanneer men kijkt naar de overerfbaarheid van ouders op kinderen bedraagt de kans 10%. Men weet wel goed waar het probleem zich voordoet. De ziekte heeft te maken met het dopaminerg systeem. II. Uitlokkende factoren Een ziekte die zodanig verbonden is met genetica, waarom ontstaat die pas op een leeftijd van 18-‐22 jaar? Onderzoeken duiden aan dat men in een aantal gevallen de ziekte kan detecteren op een zeer vroege leeftijd. Andere factoren dan de genetica moeten dus ook een rol spelen, zoals bijvoorbeeld de verandering in hormonen tijdens de puberteit. Men zou het ook kunnen linken aan de transitieperiode. Mensen krijgen meer verantwoordelijkheid en zijn niet meer zo onbezorgd als tijdens de kindertijd. III. Onderhoudende factoren Dit zijn sociale en familiale effecten, zoals bijvoorbeeld emigratie. Men heeft een aanleg en die is overerfbaar. In een aantal gevallen ontwikkelen de mensen de ziekte niet. In andere gevallen zijn er een aantal mediërende factoren, waardoor de ziekte ontstaat en dat zijn sociale en familiale factoren zoals problemen in de familie en recent ook The Dunedin Birth Cohort Study à Voor de ontwikkeling van schizofrenie, de ziektesymptomen en aanverwante stoornissen, heeft men gezien dat er een veel grotere kans was op het ontwikkelen van de ziekte wanneer cannabis gebruikt werd op vroegere leeftijd. Diegenen 7
die op 15 jaar reeds cannabis gebruikten, hadden een veel grotere kans op het ontwikkelen van een schizofrene stoornis dan diegenen die het op 18 jaar hadden gebruikt. Cannabisgebruik kan dus meespelen als een mediërende factor. Het zorgt ervoor dat mensen die de aanleg hebben, een veel grotere kans hebben om de ziekte te ontwikkelen. IV. Impact van de symptomen op het functioneren van de patiënt. Waar heeft de patiënt nu het meest last van en wat bepaalt zijn levenskwaliteit? Men ziet dat patiënten op zich niet zoveel last hebben van die positieve symptomen. Het leven wordt er wel door beïnvloed maar niet dramatische wijze. Patiënten klagen veel meer over de negatieve symptomen. Het feit dat men geen fut meer heeft om bepaalde dingen te doen, depressief gedrag vertoont heeft een grotere impact. Als men de positie bekijkt van de maatschappij, dan denken die daar helemaal anders over. Zij vinden vooral dat er geen positieve symptomen mogen zijn want dat geeft overmacht. De maatschappij heeft dus helemaal andere belangen in vergelijking met de patiënt. V. Bemerking: Dubbele diagnose Mensen met schizofrenie zoeken heel vaak hun toevlucht in ‘middelen’ (drugs, alcohol,…) Middelen zoals cocaïne en amfetamine hebben als kenmerk dat ze een dopamine verhogend effect hebben. Negatieve symptomen worden ook met dopamine behandeld, maar bij positieve symptomen heeft men al een teveel aan dopamine en zal dit de wanen of hallucinaties nog versterken. Patiënten met schizofrenie worden zo vaak dubben gediagnosticeerd. Ze lijden aan een middelenverslaving en zijn schizofrene patiënt.
D. Behandeling 1. Evolutie in de psychosen-‐zorg: residentieel verblijf à Rehabilitatie I. Residentieel Verblijf Men werd gecolloqueerd door de stad. Men beschermde de maatschappij tegen de gekte. De mensen hadden daar eigenlijk een dorp binnen een stad die ommuurd was waardoor niemand van de gewone burgers daar last van had. Deze groep van patiënten werd gealiëneerde genoemd en de dokter aliënisten. Aan deze mensen werd een afhankelijk aangeleerd. Deze mensen leerden niet leven maar waren volledig afhankelijk van de situatie waarin ze waren opgenomen. Men verliest de gezonde mentale capaciteiten en men lijdt aan coping skills. II. Beschikbaarheid van neuroleptica (synoniem: anti-‐psychotica) à Desinstituionalisatie Men ontdekte in de jaren ’50 de typische neuroleptica. Zo kon men de positieve symptomen onder controle houden. Deze neuroleptica hadden eigenlijk een werking van dopamine blokkering. De positieve symptomen verdwenen en de maatschappij was tevreden. Maar ook dopamine in de frontale cortex werd verlaagd, waardoor de negatieve symptomen nog meer toenamen wat stuitte op grote ontevredenheid van de patiënt. Men heeft de patiënt gedwongen om deze medicijnen in te nemen omdat deze ervoor zorgden dat patiënten de instelling konden verlaten. Het is daarom dat psychiatrische ziekenhuizen vaak aan spoorwegen worden aangelegd, omdat ze zo op een makkelijke manier naar huis konden. De familie moest niet bang zijn voor de positieve symptomen, want deze waren onder controle. Heel veel patiënten wilden helemaal niet naar buiten komen. Zij voelden zich daar goed in 8
dat instituut. Ze hadden nooit anders gekend. Het is Paul Janssens (Janssen Pharmaceutica à Haldol) die de neuroleptica ontdekte. In 1980-‐1985-‐1990 werden de atypische antipsychotica op de markt gebracht. Het waren ook dopamine blokkers (een beetje) en ze blokkeerden ook nog iets anders. Ze hadden een gunstigere werking. Dit werd ook uitgevonden door Paul Janssens (). Het gaf verbetering van de negatieve symptomen, omwille van dat serotonine effect. Dit heeft een golf veroorzaakt van desinstitutionalisatie. Bij de grote psychiatrische ziekenhuizen werd tot een derde van de bedden verminderd. Patiënten die al negatieve symptomen ontwikkeld hebben kon men beter maken. Het probleem met deze middelen was dat ze bijwerking hadden. Men creëerde een stoornis in de seksualiteit. De seksuele driften werden heel erg ingeperkt (geen ejaculatie, of opwindingstoestand mogelijk). De eerste groep van middelen hebben bijwerkingen voor de motoriek en de tweede groep hebben metabolische effecten (suikerziekte, gewichtstoename, vettoename). Het probleem is de compliance à Hoe therapietrouw is men. Mensen gaan door deze middelen vaak stoppen met het nemen van hun medicijnen, maar het gevolg daarvan is dat ze binnen de drie maanden hervallen. Deze middelen en de gevolgen die ze hebben (positieve en negatieve) zijn van toepassing op 90% van de mensen. De andere 10% zijn mensen die moeilijk te behandelen zijn waar men ook andere middelen op zal moeten testen. De atypische middelen zijn dubbel zo duur dan de typische middelen. Oudere geneesmiddelen zijn goedkoper omdat zij een gezette prijs gekregen hebben door de overheid, waarbij de index heel traag zal opslaan. Nieuwere geneesmiddelen zijn aan een andere prijs gezet op de markt, die veel hoger zal zijn. De overheid kan wel opleggen dat die prijzen lager moeten, maar daar zullen de farmaceutische bedrijven zeggen dat de research niet kan worden bekostigd en de geneesmiddelen op die manier niet kunnen worden ontwikkeld. In onze maatschappij, door onze goeie sociale zekerheid, is dit geen probleem. Mensen zullen hiervan amper iets voelen. In gemeenschappen waar er geen goeie sociale zekerheid hebben zullen dus veel vaker typische middelen innemen dan de atypische middelen. In de UK en VS is dit bijvoorbeeld een probleem. III. WHO (1980-‐1990): Psychiatrische rehabilitatie Men legt meer nadruk op zorg in familie en omgeving, Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten, Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuit, Organisatie van ambulante en aangepaste klinische (crisis)behandeling, Shift van klinische psychotherapie naar psycho-‐educatie. 2. Medicamenteuze behandeling (slides pagina 17) De typische neuroleptica hebben vooral het doel om de positieve symptomen te bestrijden. Men wil het teveel aan dopamine blokkeren voor de receptoren. Er mag dan zoveel dopamine aanwezig zijn als men wil, maar die dopamine zal geen doorwerking hebben. (De sleutel past niet op het sleutelgat). Op die manier werden er middelen op de markt gebracht die de eigenschap hadden die pasten op de dopamine D2 receptor, maar die hem gingen bezetten zodat de prikkel niet werd doorgegeven. Een typevoorbeeld is Haldol waar er ook een aantal varianten op bestaan. à TYPISCHE NEUROLEPTICA-‐ BLOKKADE VAN DOPAMINE-‐ NEUROTRANSMISSIE 9
Deze middelen zorgen voor een verminderde activiteit in het limbisch systeem, maar ze zorgen ook (wat minder goed is) voor verminderde activiteit in de frontale cortex. Dit leidt tot een toename van de negatieve symptomen en dat wil men juist niet. Het heeft ook negatieve effecten op de motoriek. Men zal houterig gaan bewegen. Voorbeeld op slides: men had via bestuiving deze middelen aan een spin toegediend. Op de eerste figuur ziet men een normale spin, tweede figuur een spin die het middel had toegediend gekregen. In 1970 brengt een bedrijf Clopazine op de markt (Leponex) en men zag bij patiënten spectaculaire behandelingen. De patiënten ‘ontwaakten’ plots na zoveel jaren negatieve symptomen te hebben gehad. Zowel de positieve als negatieve symptomen zijn onder controle. Men analyseert het product en men ziet dat er 100 keer minder blokkade is van dopamine receptoren, men ziet wel een grotere blokkade van de serotonine-‐2A receptoren die ertoe leiden dat de negatieve symptomen onder controle blijven. Plots sterven er vijf mensen door inname van het middelen. Het blijkt dat de witte bloedcellen eraan kapotgaan. Voor de patiënten is dit een groot drama, maar de idee was natuurlijk geboren dat deze middelen verder moeten worden onderzocht om behandeling te verbeteren. Toch introduceert men het middel opnieuw op de markt na verder onderzoek. Men weet nu dat men de witte bloedcellen moeten controleren. à De atypische antipsychotica leiden er toe dat de positieve symptomen worden verminderd, de negatieve symptomen worden verbeterd, de cognitieve symptomen worden verbeterd, alsook de affectieve symptomen. Men had ook geen borstvorming en melkproductie meer, MAAR men ontwikkelt een metabool syndroom (stijging cholesterol, suiker en gewichtstoename). 3. Pyscho-‐educatie Men gaat aan de patiënt en aan de familie uitleggen welke ziekte de patiënt heeft en hoe men ermee moet omgaan. Men gaat in lesjes, op een heel eenvoudige manier, uitleggen wat de ziekte juist inhoudt. Men gaat de mensen aan het verstand brengen dat het goed is om de medicatie in te nemen. Als mensen begrijpen wat er met hen aan de hand zijn, gaat men ook minder symptomen ontwikkelen. Educatie van een persoon met psychopathologisch ziektebeeld over aspecten van de ziekte, met de bedoeling de behandeling en de rehabilitatie te verbeteren. Het doel is om de medicatie-‐compliantie te verbeteren, want het laten van inname van medicijnen is de grootste factor voor herval en hospitalisatie. Het innemen van medicatie is de hoeksteen van de behandeling. Men wil verval voorkomen, hospitalisaties verminderen (kost 500 euro per dag aan de maatschappij) en men wil een maximaal niveau aan gezondheid bereiken. Hoe kan men uitleg geven als mensen beweren dat ze niet ziek zijn. Men gaat bepaalde technieken aanwenden om het mensen aan het verstand te brengen. à Men gebruikt een stripverhaal over een jongen die hij denkt dat hij een chip ingeplant heeft. Naarmate het verhaal vordert wordt ook duidelijk voor de patiënt dat behandeling mogelijk is. Aan de familie legt men het ziektebeeld vaak uit door de metafoor van de brug. Mensen moeten vaak over een brug rijden in hun leven. Dit is niet gevaarlijk omdat de brug goed is 10
vastgemaakt met kabels en beton. Soms lukt dit niet en is de brug kapot. Men zal de brug moeten herstellen, maar rekening houdend met het feit dat die ‘brug’ nooit meer hetzelfde wordt als voordien. (begeleid wonen, levenslange behandeling, …) 4. Cognitieve gedragstherapie Het is een vorm van therapie waarbij men gaat proberen om het gedrag van de patiënt aan te passen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld niet denken in metaforische termen, men zal alles duidelijk moeten vragen. Men moet een probleem bijvoorbeeld eenduidig omschrijven om zo te leiden naar oplossingen. Men wil proberen om cognities te veranderen door te proberen om situaties en stressmomenten in te schatten. Hoe moeten mensen omgaan met patiënten die wanen hebben? Dat is heel moeilijk. Men zou een waan kunnen zien als een irrationele overtuiging die niet tot rede te brengen is. Een patiënt te proberen overtuigen van iets wat niet is, werkt niet. Men zal proberen duidelijk maken aan de mensen dat anderen niet denken zoals de patiënt zelf. Hij zal dit makkelijker aanvaarden dan dat men aan de patiënt een waarheid probeert op te leggen. Zo zal het voor een patiënt duidelijk worden dat hij diegene is die zus over iets denkt, terwijl alle anderen er zo over denken. 5. Familiezorg Ook families hebben begeleiding nodig. (niet kennen) Als men kijkt naar de conceptualisatie van de schizofrenie, dacht men voor 1970 dat de familie de oorzaak was. à Schizofrenogene moeder. Het was de schuld van de moeder omdat er teveel dubbele boodschappen gegeven waren aan het kind. (moeder zegt: je mag studeren wat je wil, maar niet dit/ je mag naar huis komen met wie je wil, maar niet met die). Dit nieuws was natuurlijk bijzonder traumatiserend voor de moeders aan wie men dit meedeelde en zeker als later bleek dat het niet waar was. Later dacht men aan de ‘expressed emotions theory’ à Het zijn emotionele reacties op de ziekte die leiden tot herval en hospitalisaties (vaders die zeggen dat patiënten niet moeten overdrijven, moeders die hun kinderen die patiënt zijn teveel bepamperen). Later deed men dus aan psycho-‐educatie en multiple-‐ family groepen. Het allerbelangrijkste bij het begeleiden van de familie van de patiënt is dat alle neuzen in dezelfde richting staan. Men moet ervoor zorgen dat iedereen akkoord is over de behandeling. à Slide 1 pagina 25 goed bekijken 6. Rehabilitatie Doelstelling voor de patiënt is rehabilitatie. (zie slide)
E. Forensische Aspecten Het plegen van misdrijven door een schizofrenie patiënt is hoger. Hoe komt dit? Wanneer er naast schizofrenie ook nog een persoonlijkheidsstoornis is en wanneer er geen compliance is aan de medicatie. Men neemt de medicatie niet in of men volgt de behandeling niet. De targets van de misdrijven zijn natuurlijk de familie en mensen in de dichte omgeving, politie, hospitaal staf, toevallige voorbijgangers (laatste drie veel minder) . De meest voorkomende momenten van misdrijven gebeuren juist voor de opname en tot 10 weken na de opname, 11
omdat dan de medicatie vaak stopt. Het heeft echter geen zin om hierop streng te zijn zonder dat de patiënt dit verstaat.
12
H2: Depressieve Stoornissen Hier is iets veranderd van DSM 4 naar DSM 5. Het probleem is dat de DSM 5 nog niet bestaat in het Nederlands. De oude indeling sprak over een hoofdstuk stemmingsstoornissen met 2 grote blokken. Het eerste blok betrof de majeure depressieve stoornissen (unipolaire stoornissen) en het tweede blok, de bipolaire stoornissen. DSM 5 heeft een goede beslissing genomen. Men heeft de twee blokken gewoon onderverdeeld in 2 aparte hoofdstukken, in plaats van ze onder een hoofdstuk, stemmingsstoornissen te brengen. Die twee aparte hoofdstukken zijn er gekomen om toch het grote verschil tussen de twee aan te tonen.
Stemmingen In dit hoofdstuk staat een stemmingssymptoom voor het ziektebeeld dat zal besproken worden. In het vorige hoofdstuk sprak men over psychosesymptomen. Depressies zijn zeer vaak voorkomen en dus belangrijk om te bespreken. Wat is een normale stemming? Een stemming kan niet gezien worden in de vorm van een rechte lijn. Stemmingen verschillen tussen ’s ochtends en ’s avonds, maar ook in de loop van het jaar. Stemmingen schommelen à Men kan niet zeggen dat men ‘depressief’ opstaat. Men kan ‘triest’ opstaan, maar niet depressief. Interindividueel zijn stemmingen verschillend, maar ook binnen onszelf. De stemming is afhankelijk van een aantal factoren die persoonsgebonden of omgevingsgebonden kunnen zijn. Persoonsgebonden factoren kunnen biologisch zijn (hormoonschommelingen) maar kunnen ook psychologisch zijn. Omgevingsfactoren kunnen zich baseren op gebeurtenissen, seizoen of de inname van middelen.
A. Introductie Het is enkel maar wanneer bepaalde grenzen overschreden worden dat men spreekt van een manische episode (te goed) of een depressieve episode (te slecht). Dit is een ziektebeeld dat ons leidt tot hokjes denken wat voor-‐ en nadelen heeft. Volgens de DSM zijn er scherp afgestelde grenzen, maar wat als iemand zich juist op die grens bevindt? Dan is die volgens de DSM niet depressief, maar wel volgens het continuüm.
B. Klinische beelden-‐ Diagnostiek van stemmingsepisodes en ziektebeelden In eerste instantie zal een arts vragen hoe een patiënt zich op dat moment voelt en daarna hoe het in het verleden al is geweest. Pas dan gaat een arts een diagnose stellen. Dit is belangrijk om het verschil te kunnen vaststellen tussen unipolaire en bipolaire stoornissen. Men zal dus eerst de stemmingsepisode proberen vaststellen alvorens over te gaan tot het diagnosticeren van een ziektebeeld. 1. Stemmingsepisodes Er bestaan drie episodes à Depressieve episode (put naar beneden), een manische episode (grote berg naar boven, het is veel te goed) en een hypomane episode (de kleine berg naar omhoog, die iets minder lang duurt dan de manische). 13
I. Depressieve Episode Met deze episode kan men alles uitleggen over de depressieve stoornis. De andere episodes zullen nodig zijn om de bipolaire stoornis te kunnen uitleggen. Bij de depressieve stoornis is er slechts 1 pool aan de stemming, namelijk de put naar beneden. Er zijn 9 symptomen, maar 1 en 2 zijn de kernsymptomen. We spreken van een depressieve episode wanneer vijf van de negen symptomen aanwezig zijn, waaronder 1 of 2. Men moet sowieso voldoen aan de kernsymptomen en daarnaast nog drie of vier andere (slide 9 PPT 3a) à • Depressieve stemming • Interesseverlies: Verlies van interesse in dingen waar men vroeger plezier in had, zoals bijvoorbeeld hobby’s • Gewichtsverlies-‐ of toename: 80% lijdt aan verlies, 20% aan toename • Insomnia (te weinig slapen) of hypersomnia (teveel slapen) • Psychomotore agitatie (20%) of retardatie (80%): verandering in beweging die toeneemt = ijsberen, handenwringen, tandenknarsen of juist afneemt= geen fut meer, men komt tot niks. • Energieverlies • Gevoelens van waardeloosheid of schuld: bijna elke dag • Concentratieverlies of besluiteloosheid: Van zodra men iets beslist, ziet men de nadelen en heeft men spijt van de genomen beslissing. • Gedachten aan de doodà niet alleen zelfmoord, maar ook moord EN zelfmoord (gezinsdrama’s) Qua tijdsduur moeten deze symptomen zich twee weken voordoen, waarbij er een verandering moet zijn ten opzichte van eerder functioneren, die een significante beperking van sociaal, beroeps of ander belangrijk functioneren zijn. Het mag niet het gevolg zijn van het inname zijn van middelen. In dit geval kan men spreken van een depressieve episode als gevolg van het innemen van middelen. Een depressieve episode kan ook het gevolg zijn van een somatische aandoening; bijvoorbeeld een slechtwerkende schildklier. Een depressieve stoornis mag ook niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. Men kan zich hierbij depressief voelen, maar dit is geen depressie. Het is soms moeilijk te onderscheiden. Wanneer is een depressie een rouwproces, maar wanneer is een rouwproces een depressie? DSM 4 zegt dat men niet meer van een rouwproces kan spreken na twee maanden of wanneer de situatie zeer ernstig is (psychosen, suïcidaliteit, preoccupatie,..). Met betrekking tot die twee maanden is er een uitzondering voor het verlies van een kind, want zo’n rouwproces kan een leven lang duren. (dit goed onthouden!! Examen!!) Is een depressieve episode niet iets van de laatste tijd door de gejachtigheid van de maatschappij? Neen, deels wel maar niet helemaal. Bij de Grieken werden depressies ook reeds besproken, maar sprak men over melancholie = zwartgalligheid. Men sneed lijken toen open omdat men dacht dat er zwarte gal in het lichaam zat. Men voelt zich alleen en afgesloten van de wereld. II. De Depressieve Stoornis-‐ specificaties Bestaat uit twee types, eenmalige episode of recidiverende episodes. Het is belangrijk om te weten dat dit meestal uitmondt in recidiverende episodes. Niet alle episodes zijn even ernstig. Deze kunnen licht zijn: enkel aanwezigheid van symptomen om diagnose te stellen; 14
geringe beperkingen of matig: tussen licht en ernstig. Ten derde kan er het onderscheid gemaakt worden tussen een ernstige depressieve stoornis zonder psychotische kenmerken (interferentie met beroep en sociaal functioneren) of met psychotische kenmerken (wanen of hallucinaties). Soms spreekt men van een depressieve episode met melanchole kenmerken. Er is geen plezier meer in het leven (anhedonie), bij dingen waar men vroeger wel plezier in had. Vaak spreekt men van depressieve episodes met seizoensgebonden patroon. Dit zijn mensen beschrijven een depressie met seizoensgebonden kenmerken, die echt bestaan uit een subgroep van mensen met een depressie. Mensen met zo’n depressie worden geholpen met lichttherapie. Deze therapie werkt natuurlijk niet voor iedereen. Zeer belangrijk en naar aanvoelen van de prof diegene die met de grootste urgentie moet behandeld worden is de depressie met peripartale onset. à Dit zijn de prenatale en postnatale depressies. De moederkoek geeft massaal veel hormonen af. Op het moment dat het kind geboren wordt, komt de moederkoek natuurlijk mee. Voor die vrouw is de bron van de hormonen ook weg. Bij een normale zwangerschap zijn die hormonen ontzettend hoog, waar bij de bevalling die binnen de paar minuten in elkaar zakken. Men spreekt ook wel van de blues of de third day blues. Vrouwen zijn dan vaak triestig en zeer emotioneel om onbenullige redenen want men heeft wel een gezond kindje. The third day blues wordt gerekend binnen de normaliteit, maar soms gaat dit niet over en ziet men dit als het begin van een zeer ernstige depressie die zeer snel psychotisch wordt. Een postnatale depressie doet zich voor binnen de vier weken na de geboorte. Een moeder wordt dan vaak paranoïde en pleegt dan vaak, in zeer ernstige gevallen, zelfmoord samen met haar kindje. Meestal zijn dit dramatische situaties omdat de moeder moet opgenomen worden ter bescherming van haarzelf, maar dat kindje moet ook worden opgenomen. Dit zijn zeer speciale opnames in moeder-‐kind afdelingen, waar er permanent toezicht is zodat de moeder haar kind niet zou beschadigen/vermoorden. Er zijn een aantal meetinstrumenten waaronder ook de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) of de ‘twee vragen test’, die gevoelig is. Men stelt aan patiënten twee vragen: 1. Heeft men zich gedurende de laatste maand vaak neerslachtig, hopeloos of depressief gevoeld? 2. Heeft men zich in de laatste maand weinig geïnteresseerd in de dingen die men normaal doet of heeft men er weinig plezier aan beleefd? Indien ‘ja’ wordt geantwoord op beide antwoorden krijg je een gevoeligheid van ongeveer 97%. Dit wil zeggen dat als men 100 mensen heeft ondervraagd men slechts 3 mensen niet kan strikken die wel depressief zijn. Toch lijden van die 97% niet alle mensen aan een depressie. Binnen die 97% is er maar 57%-‐67% echt ziek. III. Disruptive Mood Dysregulation Stoornis Voorheen vervat in de kinderpsychiatrische stoornissen. De diagnose wordt enkel gesteld bij kinderen tussen zes en acht jaar. (Zie slides voor verdere informatie, maar specificaties zijn niet te kennen) IV. Dysthyme Stoornis Het is qua ernst niet de meest zware episode, maar de duur is zeer zeer lang (twee jaar). We weten dat deze patiënten die dat hebben, dat meestal in de loop van hun ziekte, depressies daar meestal snel op geënt worden. Die dysthymie wordt dan onderbroken, maar er komt nog een depressie bovenop zodat men wel aan de ernst van de stoornis komt. 15
V. Premenstrueel Syndroom Het premenstruele syndroom is geïntroduceerd onder DSM 5. Een vrouw heeft normaal gezien een cyclus van 28 dagen. Op de 14e dag doet zich de eisprong voor en daarvoor heeft men oestrogeen nodig. Na de eisprong bereidt het lichaam zich voor op een mogelijke zwangerschap. Indien die zich niet voordoet, komt de menstruatie wat het begin van een nieuwe cyclus betekent. Het premenstrueel syndroom doet zich voor de menstruatie voor en uit zich in depressief of agressief gedrag. (specificaties zie slides, maar niet te kennen) VI. Substance/Medication Induced Depressive Disorder Een depressie die ontstaat door inname van middelen zoals: alcohol, amfetamines en aanverwanten, cocaïne, hallucinogeen, vluchtige stoffen, opioïde, phencyclidine, sedativum/hypnoticum of anxiolyticum, andere onbekende middelen. Bij inname van amfetamines of cocaïne is er 95% kans op een depressie. 2. Epidemiologie bij Majeure Depressie Life Time Prevalentie à Wat is de kans dat ik in mijn leven een depressieve episode zal meemaken met belangrijke impact? Er is een enorm groot verschil tussen mannen en vrouwen, wat (deels) te wijten is aan de hormonale werking bij beide geslachten. Vrouwen hebben tot twee keer meer kans dat een depressieve episode zich voordoet dan mannen. De piek zit op een beginleeftijd tussen 20-‐40 jaar met een gemiddelde van 27 jaar. Het is ook deels erfelijk (1,5 tot 3 keer meer voorkomend bij een persoon als depressies zich voordoen binnen eenzelfde familie). Het al dan niet lijden aan depressie hangt ook af van de werkomgeving. Zo hebben werklozen ook een grotere kans op een depressie dan mensen met een job. Gescheiden mensen hebben ook een grotere kans dan gehuwde mensen. Het is ook opvallend dat depressies zich meer voordoen bij mensen die geboren zijn na 1945 in geïndustrialiseerde landen. Hier kan men wel stellen dat de gejachtigheid van de maatschappij en dus de hogere stressfactor meespeelt. 3. Etiologie Is er een genetische voorbeschiktheid? De 23 paar chromosomen in je lichaam gaan heel sterk bepalen hoe je jezelf zal ontwikkelen en is ook belangrijk voor je gedrag. Dit zal hier worden geïllustreerd aan de hand van het serotonine systeem. Dit systeem heeft zoals alles in het lichaam een genetische achtergrond. Een van de bepalende elementen van de werking van dat systeem noemt men de serotonine-‐transporter. Dit is de plaats waar alle antidepressiva die wij kennen zoals Prozac op ingrijpen. De code voor die goeie of slechte werking van die transporter, ligt zoals alles, vast in de genen. We kennen het gen dat daarvoor codeert. Dat gent zal coderen voor twee types serotonine-‐transporters. Om die op te bouwen moet er een basis zijn, twee plannetjes. Die plannen bestaan uit een kort plan of een lang plan. Dat plan wordt hier vertaald in een allel (S of L) waarbij je een van je vader en een van je moeder krijgt (kort-‐lang, lang-‐kort, kort-‐kort, lang-‐lang). Iedereen heeft een van die vier combinaties die men ad random krijgt. Die genetische achtergrond wordt in uw lichaam afgelezen (transcriptie, translatie). Dat plan moet worden afgelezen en wordt een eiwit à Wordt een transporter. Als men het geluk heeft om in gans het lichaam transporters te hebben die L-‐L zijn is dat zeer goed, want dan heeft men een hoge serotonine activiteit. Ook een combinatie S-‐S is goed, men heeft alleen minder serotonine overschot. Als alles in je leven normaal blijft, zal die combinatie voor geen problemen zorgen. Iemand die bijvoorbeeld veel angst heeft, of vaak negatief emotioneel denkt of gevoelig is voor stress of daar minder goed op reageert à In verband met serotonine activiteit. 16
Niet alleen de genetische voorbeschiktheid maar ook de omgeving speelt mee. De moeder heeft tijdens de zwangerschap een traumatische ervaring gehad, er was een zeer slechte jeugd of men heeft te maken gehad met een zwaar verlies, men lijdt onder psychosociale stress… De kans op het ontwikkelen van een majeure depressieve episode is afhankelijk van het feit of je mishandeling of misbruik hebt doorgemaakt. Dankzij de genetica heeft men dit in rekening kunnen brengen. Men kan het doormaken van die mishandeling onderverdelen in drie subtypes. Het feit dat men mishandeld is heeft eigenlijk niet zoveel effect op mensen die vallen onder de L-‐L groep. Wanneer men echter tot de S-‐S groep hoort en men is mishandeld of misbruikt, dan is de kans veel groter op het daadwerkelijk ontwikkelen van een depressie. Men heeft ook de pech dat men ontstaat uit het genetische materiaal van je ouders. Als allebei je ouders S-‐S zijn heb je als kind sowieso S-‐S. Als je vader dan bijvoorbeeld ook een zeer impulsief persoon is die snel neerslachtige kenmerken heeft doet er geen goed aan. De kans op mishandeling is sowieso al groter en het genetisch materiaal is ook niet echt positief. Men is slachtoffer van het genetisch materiaal van je ouders. Dit is vaak waarom misbruik of mishandeling vaak generaties ver gaat. Er bestaan dus hele gezinnen waarin dit fenomeen gebeurt. Dit komt omdat men is bepaald door de genetica, door de omgeving en door de interactie tussen beide. Dit geldt voor psychiatrische ziektebeelden in het algemeen, maar voor angststoornissen, alcoholmisbruik en depressies in het bijzonder. Is dit dan echt allemaal zo voorbestemd? Gelukkig niet. Onderweg zijn er ook mediatoren (groene-‐ onder controle houden en rode – verergeren). Persoonlijkheid staat bij allebei, maar daarop kan men natuurlijk wel inspelen met psychotherapie. Life events staan ook bij allebei, maar dit kan zowel positief als negatief zijn (huis in brand vs. Een kind krijgen). De sociale context kan ook leiden tot een negatievere situatie of een positievere situatie. Op de groene en rode zaken kan men inspelen. Mensen hebben een voorbeschiktheid of vulnerabiliteit. I. Klinisch Verloop De patiënt zal bij de arts komen, waarop men met een therapie zal beginnen. De patiënt zal hierop een response geven. Dit wil zeggen dat men ongeveer voor 50% zal verbeteren, wat duidt op een goede therapie. Eigenlijk wil men worden zoals men voordien was. Het eerste moment dat men genezen is van een depressie noemt men remissie (vroegtijdig). Men wil natuurlijk ook dat dit blijft duren. Indien men dus in remissie blijft is dit een volledig herstel (duurzaam). Men kan hervallen; dit kan gebeuren tussen de therapie en recovery of tussen de remissie en recovery = relapse. Wanneer men hervalt, lange tijd na een duurzaam herstel is dit een recurrence. Een episode van een depressie duurt ongeveer, onbehandeld, 6-‐24 maanden. Wanneer men mensen behandelt en er is een ideaal verloop is er een duur van 6-‐12 weken.
C. Behandeling van Majeure depressieve stoornis Men kan dit op drie manieren doen: medicatie, psychotherapie (gesprekken) met heel vaak een combinatie tussen die twee. Ook een andere vorm van therapie zal worden aangebracht, die ook frequent voorkomt is elektroshocktherapie. Een behandeling is niet uniform. Men laat dit in stappen doorgaan met aandacht voor de mogelijke depressie tot 17
wanneer dit overgaat in een ernstige depressie waar medicatie absoluut nodig is. Medicatie en depressie is soms onlosmakelijk met elkaar verbonden. 1. Medicamenteuze behandeling De vraag is natuurlijk, wanneer men moet kiezen voor medicatie of voor psychotherapie. Het antwoord is al redelijk lang gekend. Wanneer men lijdt onder een lichte vorm van depressie kan psychotherapie voldoende zijn. Wanneer men lijdt onder een matige vorm kan men kiezen voor psychotherapie of medicatie. De remissie cijfers zijn ongeveer evenwaardig. Bij een ernstige depressie is medicatie absoluut nodig (zeker met psychoses). Psychotherapie is nuttig, maar dan vooral de combinatie. Iemand die suïcidaal is zal men vaak behandelen met medicatie of wanneer depressies vaak voorkomen in de familie,… zal men vaker met medicatie behandelen. Nu is de vraag welke medicatie men moet geven. Er zijn verschillende groepen van antidepressiva. (zie slides) 2. Psychotherapie De meeste therapeuten zijn tegenwoordig wel geschoold in de cognitieve gedragstherapie. Dit duurt meestal 12 tot 16 sessies/weken. Die sessies duren telkens 45 minuten of iets langer. Stopt men dan in de remissie? Meestal wordt gekoppeld aan boostersessies. Na de behandeling gaat men om de maand of om de twee maand nog eens terug om herinnerd te worden aan de aangeleerde principes. 3. Andere vormen van behandeling à Elektrische of magnetische behandeling Deze therapie is al lang gekend en wordt toegepast bij heel wat psychiatrische pathologie (depressie, bipolaire stoornis, schizofrenie,…). Dit is eigenlijk de best bestaande therapie omdat 80% hierop reageert. Het heeft twee nadelen; het effect blijft niet altijd lang behouden en om dit te voorkomen moet de patiënt heel lang terugkomen. Zo’n behandeling gebeurt altijd onder narcose en men lijdt aan geheugenverlies. De dag van de behandeling is men altijd kwijt. In het UZ gebeurt dit dagelijks 8 à 10 keer. De behandeling is niet inhumaan. In het UZ gebeurt dit in het OK en in Leuven gewoon in de polikliniek. Men is nu allerlei alternatieven op deze methoden aan het bedenken omdat ze zo goed werkt, door magnetische/elektrische platen aan te brengen in het brein. Men wil zo massaal neurotransmitters laten vrijkomen en zo het zenuwstelsel aanzetten tot zelf reparatie. 18
H3: Bipolaire Stoornissen A. Introductie Ook bij bipolaire stoornissen zijn er stemmingsepisodes. Het kernsymptoom is dat er een abnormaliteit is in de stemming à Zelfde als hokjes denken bij depressieve episode. Men zal ook de stoornis vaststellen op dezelfde manier. Men vraagt naar de huidige toestand, dan naar hoe de patiënt zich vroeger al gevoeld heeft en daarna zal men pas een diagnose stellen.
B. Klinische Beelden 1. Stemmingsepisodes I. Depressieve Episode Vijf van de negen symptomen moeten aanwezig zijn, waarvan sowieso 1 en 2. (zelfde als depressie) II. Manische Episode Bij een manische episode voelt men zich te goed, te gelukkig. Dit is ook niet normaal. Mensen die misdrijven plegen tijdens manische episodes zullen we waarschijnlijk als niet toerekeningsvatbaar kwalificeren. Ook wanneer iemand een auto koopt tijdens een manische periode zal hij als niet toerekeningsvatbaar worden gekwalificeerd en kan dat contract nietig worden verklaard. (ev. betaling van een SV). Manische periodes komen terug dus men moet zeker nagaan of de patiënt medicatie blijft innemen en daarom is voldoende uitleg nodig (zie de klasjes en eventueel stripverhaal dat wordt gegeven aan mensen met depressieve stoornis). De symptomen bij manische episode: • Opgeblazen eigenwaarde of grootheidsideeën: vb.-‐ brieven sturen naar presidenten om te zeggen hoe ze de oorlog moeten oplossen. Dan denkt de patiënt dat hij dat ook kan. • Verminderde behoefte aan slaap: men is niet vermoeid en komt toe met maar twee uur slaap, waarbij men ook kan blijven functioneren op een hoog niveau. • Spraakzamer dan de gebruikelijke spreekdrang: Men kan niet zwijgen, waarbij men vaak ook associatief gaat praten. Men springt van de hak op de tak want alles raast in het hoofd. Men kan de gedachten niet bij het onderwerp houden, wat niet echt een voordeel is. • Gedachtevlucht of subjectief gejaagde gedachten • Verhoogde afleidbaarheid • Toename van doelgerichte activiteit (sociaal, werk, seks) of agitatie: een juffrouw heeft opeens het idee dat ze het onderwijs gaat hervormen en stuurt een brief naar alle ouders. • Overmatig bezig met aangename activiteit (koopwoede, seksuele indiscreties, zakelijke investeringen,…) à niet aangenaam om met zo’n persoon om te gaan. Ze zijn ook niet te houden. Wanneer kan gesproken worden van een manische episode? Dit is duidelijk en is niet zomaar een moment van helderheid. 50% van de personen die er aan lijden moeten worden opgenomen. In de volle manische episode is er absoluut gebrek aan ziekte-‐inzicht en een 19
patiënt zal denken dat hij door iedereen wordt tegengehouden in zijn fantastische plannen. Men moet aan drie of meer van de symptomen voldoen en deze mogen niet het gevolg zijn van het innemen van middelen of een somatische aandoening = hyperthyreoïdie (een toe goed werkende alvleesklier). Bij een manische episode vindt vaak een week ziekenhuisopname plaats. De episode moet wel voldoende ernstig zijn, men moet er beperkingen door ondervinden: sociaal, op het werk,… III. Hypomane Episode Hier is men te druk maar zonder psychotische elementen. Er is hier ook nooit een ziekenhuisopname. Indien die er wel is spreekt men van een manische episode. Een hypomanische episode is te onderscheiden van een manische episode op basis van duur en ernst. Toch is ook deze episode zichtbaar voor de omgeving. Men bevindt zich in een hypomane episode indien het gedrag zich minstens vier opeenvolgende dagen voordoet. Er moet een onmiskenbare verandering zijn in het functioneren die door de omgeving ook wordt waargenomen. De symptomen:
Wanner er geen behandeling is, gaat men de helft van het leven doorbrengen in een episode (depressief, manisch, hypomanisch). De rest van het leven is normaal. Je kan ook herstellen tot normaliteit (je geraakt geen stukje van jezelf kwijt). Mensen die zich in een hypomane periode bevinden, vinden dit vaak wel handig. Men krijgt veel meer werk gedaan op korte tijd, maar toch zijn er meer nadelen dan voordelen.
20
IV. Manische vs. Hypomanische episode
Bij de hypomanische episode is het risico veel kleiner en kan dit ingeperkt worden tot eventueel een gedwongen opname.
C. Diagnose Men moet vragen of een patiënt nog al zo’n episodes heeft meegemaakt, depressieve, manische of hypomanische. Het verschil met een gewone depressieve stoornis is bij de bipolaire stoornis dat men twee polen heeft. Als men allebei de polen heeft gevonden spreekt men dus van een bipolaire stoornis. Als men alleen maar negatieve episodes heeft spreekt men van een depressieve stoornis. Het hele ziektebeeld hangt dus af van het zich al dan niet voordoen van manische of hypomanische episodes. Het kan natuurlijk wel dat de patiënt manische episodes heeft meegemaakt die door hem of door zijn omgeving zo niet zin geïnterpreteerd of dat de manische episodes nog moeten komen. Toch zal dit snel genoeg duidelijk worden wanneer de antidepressiva niet helpen. De diagnose duurt gemiddeld 10 jaar. Het erg belangrijk om de ziekte goed te kwalificeren want er is een groot verschil in behandeling. Bij DSM-‐IV bestond ook zoiets als een gemengde episode, waarbij men tegelijkertijd in een manische als in een depressieve episode zit. Men doet bijvoorbeeld veel werk met weinig slaap, maar de persoon prat inhoudelijk wel zeer depressief. Bij de DSM-‐V methodes vraagt men om een van de twee episodes te kiezen met eventueel een aantal kenmerken van de andere episode.
21
I. Gradaties van stemmingsschommelingen Het is heel belangrijk om een onderscheid te maken tussen de verschillende types bipolaire stoornissen. Type 1 is gekenmerkt door het voorkomen van (minstens) 1 manische episode. Type 2 is gekenmerkt door het voorkomen van hypomanische episodes en geen manische. Van zodra er een manische episode zich voordoet spreken we van een bipolaire stoornis. Patiënten van type 1 zijn zeer gevaarlijk en kunnen tijdens episodes ernstige misdrijven plegen (verschil kunnen uitleggen tussen type 1 en type 2)! II. Cycolthymie Er komen geen manische of depressieve episodes voor, maar de patiënt zit ook nooit binnen het normale. De dalen en heuvels zijn te groot om binnen het normale te vallen. Men is net iets TE druk of iets TE depressief. Het zijn risicopatiënten om met zichzelf in de knoop te liggen of grensoverschrijdend gedrag te vertonen.
D. Etiopathogenese De bipolaire stoornis is een veel erfelijkere ziekte dan de depressie. hoe meer genetisch materiaal gemeenschappelijk is (vb.: monozygote tweeling) hoe meer kans er is op de ziekte. Bij de depressieve personen zijn er vaak uitlokkende factoren, een afgesprongen relatie of een sterfgeval… Een bipolaire stoornis staat vrij los van psychologische en sociale factoren. Zaken die zich in de jeugd hebben voorgedaan zullen er niet voor zorgen dat men bipolair wordt, maar wel dat men depressief kan worden. Men ziet ook dat episodes wel meer voorkomen na een stresserende periode, maar het kan er ook los van staan. De bipolaire stoornis ontstaat niet door een uitlokking. De life time prevalentie is ongeveer 1% (vooral type 1). Samen met type 2 is dit zo’n 4%. Het komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. De gemiddelde 1e episode komt voor op 21 jaar (bij depressies 27/28 jaar). Het vroege voorkomen van een depressie is bijna altijd de voorbode van een bipolaire stoornis.
E. Behandeling 1. Acute manische periode Het is enorm belangrijk om terug te gaan in het leven van de patiënt. Een acute manische episode kan niet ongemerkt voorbijgaan, een hypomane wel. Het medicijn voor een manische periode is lithium. Het zorgt ervoor dat de celwand gestabiliseerd wordt. een cel in het brein gaat actief zijn als ze ontlaadt, ze is negatief binnen en actief buiten. Piekgolven komen voor omdat de cel positief wordt binnenin en negatief buiten wat gebeurt door het openzetten van kanaaltjes. Met medicijnen kan worden voorkomen dat die kanaaltjes zullen worden opengezet en de cel dus van polariteit verandert. Lithium heeft wel een aantal bijwerkingen. Mensen moeten veel meer plassen en dus ook veel meer drinken. Als men geen lithium kan toedienen, heeft men ook nog een andere keuze van medicijnen zoals bijvoorbeeld antileptica. Epileptische insulten kunnen ook gedrag veroorzaken dat op het eerste zich normaal is maar dat zich ook voordoet onder invloed van een ontlading. De ontladingen kunnen goed gestabiliseerd worden door antileptica. 22
De atypische antipsychotica die ook gebruikt worden bij schizofrene patiënten kunnen ook gebruikt worden voor bipolaire patiënten. Bipolaire stoornis vertoont vele meer gelijkenissen met schizofrenie dan met depressie (evenveel mannen als vrouwen, vroege leeftijd, zelfde medicatie,..) Dit is waarom er onder DSM-‐V een splitsing is gebeurd tussen depressie en bipolaire stoornis. ECT 2. Depressieve episode Hier is het eigenlijk beter om geen antidepressiva te geven. Ofwel zal het niet helpen of men zal de persoon in een manische episode doen belanden. Het is daarom vaak de eerste keuze om in een depressieve episode dezelfde middelen te geven als in een manische episode. Dit zijn stemmingstabiliserende middelen die zowel voor de berg als voor het dal helpen. Psycho-‐educatie is hier ook trouwens zeer belangrijk, zowel naar de patiënt als naar de familie toe. Ze moeten heel snel een opstoot kunnen herkennen zodat de medicatie desnoods verhoogd kan worden. Benzodiazepinen zijn kalmeermiddelen, niet om te genezen maar wel om de persoon rustig te laten worden. 3. Risicofactoren • de patiënt stopt met medicatie. Als hij het niet doorneemt is er 80% kans dat hij overgaat in een episode. • Er is ook vaak gebruik van alcohol en middelen. Ze komen dan bv. In de gevangenis met een zogezegde onderliggende alcoholverslaving maar eigenlijk ligt een bipolaire stoornis aan de basis • Wijzigen van levensritme • … Patiënten moeten vooral trainen om risicofactoren te herkennen alsook de symptomen die de manie aankondigen om zo de medicatie te kunnen verhogen. 23
H4: Angststoornissen Qua indeling bij de angststoornissen lijkt dit op de DSM indeling bij de stemmingsstoornissen. Bij angststoornissen had men vroeger een hele reeks stoornissen waaronder ook OCD en PTSD (Obsessive Compulsive Disorder en Post Traumatic Stress Disorder). Onder de DSM 5 is dit veranderd à OCD en PTSD waren vroeger onderdelen van de angststoornissen, maar worden nu een categorie op zich. Vandaag gaat het over de angststoornissen, maar ook OCD en PTSD. De plaats van de criminologie en de forensische psychiatrie zal ook worden besproken in deze les, alsook art. 71 Sw. (onweerstaanbare dwang). Angst is iets van alle tijden. De foto op de slides van de keizer toont angst (opengesperde ogen) alsook het schilderij van Munch dat werd geschilderd na een relatiebreuk.
A. Inleiding 1. Angst vs. Pathologische Angst Angst is heel normaal en kennen we allemaal goed, maar wanneer spreken we dan van een stoornis of een pathologische angst? Dit is wanneer de angst ongewoon intens is en niet in verhouding met de angstopwekkende prikkel (iemand die panisch is voor een muis. Die muis doet niets verkeerd maar toch wekt dit heel veel angst op. Om de metafoor met een alarm te gebruiken: het alarm gaat te vroeg af) Pathologische angst kan ook buitengewoon lang duren, wat ook niet in verhouding is met de angstopwekkende prikkel. Het summum van pathologische angst is dat men angstig is zonder prikkel (imaginair). 2. Angst als symptoom Angst is een frequent voorkomend iets in psychiatrische ziektebeelden. Klachten gerelateerd aan angst zijn: • Psychologisch: angstige anticipatie, piekeren, gevoelig voor geluid, rusteloosheid, slechte concentratie, ... • Autonoom: Angst kan gerelateerd zijn aan het autonome zenuwstelsel o Gastro-‐intestinaal: wanneer men gespannen is kan men een droge mond hebben, slikproblemen hebben, buikpijn hebben, last hebben van diarree, braken,… o Respiratoir: een constrictie van de thorax, moeilijke ademhaling,… o CardioVasculair: Hartkloppingen, ongemak in de borst,.. o Genito-‐urinair: Frequente mictie, erectiestoornissen, amenorroe (het wegvallen van de menstruaties: kwam vaak voor in de concentratiekampen, niet alleen omwille van het voedingsprobleem maar ook door de spanning.) • Spierspanning: tremor, hoofdpijn of spierpijn (nek, bandvormige hoofdpijn of pijn in de rugspieren, lage rug) • Hyperventilatie: Een toestand waarin mensen terechtkomen waarbij ze te snel en te oppervlakkig gaan ademen. Dit gebeurt autonoom, zonder dat je het zelf wil. Dit kan leiden tot tintelingen (toppen van de vingers, in de mond, of op de hoofdhuid,..) • Slaapstoornis: insomnia, nachtmerries… Angst als symptoom is voor de meeste mensen niet zo vreemd en de meesten hebben ook al eens een aanval gehad. 24
3. Classificatie van angststoornissen Dit zijn de vier grote klassieke angststoornissen die men moet kennen • Paniekstoornis met agorafobie: • Paniekstoornis zonder agorafobie: • Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis: Uitzonderlijk komt tot voor. • Sociale Fobie (Sociale angststoornis, SAD) • Specifieke Fobie • Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) Beide stoornissen stonden vroeger (DSM-‐IV) stonden vroeger bij de kinderpsychiatrische stoornissen. Prof zal dit niet vragen op het examen. • Separation Anxiety Disorder(nieuw in DSM 5): • Selective Mutism (nieuw in DSM5) Vroeger stond in DSM-‐IV onder de angststoornissen ook nog OCD en PTSD, maar die zijn nu geschrapt als angststoornissen. 4. Lifetime Prevalentie van Psychiatrische Stoornissen Zie slide: dit zijn cijfers uit de VS die relatief aan de hoge kant zijn. We moeten de cijfers niet kennen maar het geeft een indruk over de verhouding. De meest voorkomende angststoornis is de sociale stoornis.
B. Syndromen van angststoornissen 1. Paniekstoornis m/z Agorafobie I. Criteria voor een paniekaanval Een periode van intense angst en ongemak, met vier of meer van volgende symptomen, acuut opgekomen met een piek binnen de tien minuten. Het komt dus in golven. • palpitaties of versnelde hartslag • Zweten • Beven • Gevoelens van kortademigheid • Gevoelens van stikken • Pijn of ongemak op de borst • Nausea of abdominale ongemakken • Draaierigheid, onzeker, lichthoofdig of gevoelens van flauwvallen • Derealisatie of depersonalisatie à Een symptoom waarbij iemand het gevoel heeft dat het niet meer echt is, alsof alles wat om zich heen gebeurt niet echt is. Depersonalisatie is het gevoel hebben alsof men meespeelt in een film, dat alles niet echt gebeurt. Er zijn een aantal mensen die daar zeer veel last van hebben en chronisch hyperventileren. Ze hebben het gevoel dat de wereld onecht is. De wereld draait maar men is er geen deel van. • Gevoel van controleverlies of gek worden • Angst te sterven 25
• Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen) • Koude rillingen of warmte-‐opwellingen Een paniekaanval is geen stoornis! Een aanval is een bouwsteen van een stoornis. II. Diagnostische Criteria van Paniekstoornis zonder Agorafobie Men heeft last van recidiverende, onverwachte paniekaanvallen op momenten waarop men het niet verwacht. Wanneer men meerdere paniekaanvallen heeft doorgemaakt, weet men dat er een aanval langer dan 1 maand in de kleren heeft gehangen. Men is ook constant bang dat er weer een zal volgen, men is bezorgd over de verwikkelingen of consequenties ervan. Men gaat ook het gedrag aanpassen die samenhangen met de aanvallen. Mensen gaan vermijdingsgedrag stellen zodat ze geen aanval meer kunnen krijgen (men gaat bijvoorbeeld niet meer naar Delhaize omdat de aanval daar gebeurd is). Men heeft hier geen last van agorafobie en de aanval mag geen gevolg zijn van een somatische aandoening of de inname van middelen. III. Criteria voor Agorafobie Agorafobie is geen pleinvrees. Etymologisch komt dat wel van pleinvrees zoals schizofrenie van een gespleten geest kwam. Agorafobie is de angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk of gênant kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt. Deze definitie is belangrijk om te kennen omdat dit heel vaak voorkomt. Mensen met agorafobie zullen zich in een lange rij nooit in het midden zetten (in auditorium of in de cinema). Elke mens heeft iets agorafobisch in zich. Elke mens wil, mocht het nodig zijn, zo snel mogelijk weggeraken. Mensen met agorafobie hebben ook heel veel schrik van de gene die zich zou voordoen wanneer men weg moet uit een situatie. Daarom gaat men ook aan vermijdingsgedrag lijden, omdat men de situatie zeker niet wil meemaken. Agorafobie betekent dat de situaties waarin mensen terechtkomen vermeden worden, of alleen doorstaan worden met duidelijke tekenen van angst. Men kan een angststoornis hebben met of zonder agorafobie. De angst of fobische vermijding is niet toe te schrijven aan een andere psychische stoornis zoals: • Sociale Fobie: angst voor verlegenheid in bepaalde situaties • Specifieke Fobie: beperkt tot één situatie (vb. liften) • OCD: vb. vermijding van vuil bij iemand met smetvrees • PTSD: vb. vermijding van prikkels die samenhangen met een ernstige stressfactor Veel mensen hebben in min of meerdere mate daar last van. Typische situaties zijn: alleen buitenshuis zijn à Men is alleen op straat en men wordt angstig want stel dat er iets gebeurd, wie gaat dan kunnen helpen. Men kan zich ook zo voelen wanneer men zich temidden van een massa bevindt, in een rij staat te wachten, op een brug staat of wanneer men reist met een bus, trein of auto. Mensen beseffen wel dat men hieraan lijdt. Men beseft dat het gedrag niet hoort, maar toch doen ze dit. Mensen weten dat ze niet horen weg te lopen bij een brand, maar toch doen ze 26
het. Mensen weten dat het beter is om rustig te blijven bij een brand maar men gaat omwille van die angst niet meer cognitief nadenken. IV. Epidemiologie Lifetime prevalentie van een paniekstoornis (m/z agorafobie) is 3,5%. Het begint op de leeftijd tussen 15 en 35 jaar. Vrouwen hebben minstens twee keer meer kans om dit te krijgen dan mannen. Bij eerste graadsverwanten is er 8 keer meer kans om het ook te krijgen. Ook in de geneeskunde zijn zo’n stoornissen breed verspreid. Men zal vaak denken dat men iets aan het hart heeft (60%). Men heeft dan vaak niets aan het hart, maar het zal te wijten zijn aan een stoornis. Zo gaat men vaak naar vestibulaire klinieken (hoorstoornissen, evenwicht) waar er voor dat geneeskundig probleem ook niks mis mee zal zijn. Ongeveer 10% van de bevolking maakt tijdens het leven een paniekaanval voor. Een paniekstoornis ziet men in 3,5% van de bevolking. Filmpje: De vrouw leed aan agorafobie maar wanneer haar man erbij is heeft ze daar minder last van. Hij kent dat en hij weet wat hij moet doen als de aanval opkomt. Mensen zijn daarom ook heel afhankelijk van personen die dicht bij hen staan omdat zij weten wat ze moeten doen. 2. Sociale Fobie (Sociale Angststoornis) I. DSM-‐Diagnostische Criteria Dit is de meest voorkomende angststoornis. Dit is iets waar wij ook allemaal in min of meerdere mate enkele symptomen van hebben. Het is eigenlijk de duidelijke en aanhoudende angst voor een situatie waarin men sociaal moet functioneren. Dat sociale is heel belangrijk. Men moet erin functioneren of iets presteren in het bijzijn van anderen. De betrokkene is dus bang dat hij zich zal gedragen op een vernederende manier. Men moet bijvoorbeeld in groep spreken en anderen zullen luisteren. Men is bang dat men op dat moment iets verkeerd zal doen en dat mensen hun mening over die persoon zullen herzien. Men weet dat dit gedrag overdreven of onredelijk is maar men kan er niets aan doen. Een jonge man komt in behandeling bij de prof met het probleem dat hij nooit een langere periode een relatie kon handhaven. Hetzelfde probleem deed zich altijd voor. De jongen vermeed om voorgesteld te worden aan de ouders van de vriendin. Er wordt na lang aandringen dan uiteindelijk een afspraak gemaakt en net voor dat dit gebeurt maakt hij ruzie en sprong de relatie af. Hij dacht dat hij niet goed genoeg was en had er ook nachtmerries over. Hij droomde dat hij ging morsen bij het eten en dacht dat hij niks ging kunnen en alles zou foutlopen van pure spanning. Hij had het in het verleden echt meegemaakt en daarom vermijdt hij in de toekomst zulke situaties. Dit is misschien een banaal voorbeeld maar het is zo dat mensen in het echte leven vaak promoties zullen missen op het werk omdat men zo angstig is. Men wil een leidinggevende functie vermijden omdat men bang is om beoordeeld te worden door anderen. Voorbeelden van situaties zijn: Gesprekken met ongekende mensen hebben of mensen met autoriteit (sollicitaties, mondelinge examens,…), sociale samenkomsten, het midden van de 27
aandacht zijn (situatie bij Mrs Bucket, waarbij Elizabeth uit het kopje duur porselein moet drinken). Men lijdt daarom ook soms aan CAVE!-‐gedrag: men probeert de angst te compenseren door alcoholgebruik. Mensen drinken alcohol omdat ze weten dat er een sociale situatie kan komen waarvoor ze angstig zijn. II. Screening Overweeg screening van patiënten die: schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijn. Zich presenteren met psychologische symptomen zoals: angst, schrik, verlegenheid, gespannen en vermijdend zijn. Zich representeren met fysiologische symptomen: blozen, zweten, tremoren, hartkloppingen, GI last. Mensen die alcohol, geneesmiddelen of drugs misbruiken. Mensen die depressieve symptomen hebben. Men zou deze vragen kunnen stellen: Voelt u zich niet op uw gemak of beschaamd wanneer je in het midden van de belangstelling staat? Vind u het moeilijk om om te gaan met andere mensen? 3. Specifieke Fobie Een fobie over iets specifiek, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (vb. vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie (soms paniekaanval). De betrokkene is er zich ook van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. De fobische situaties worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden. Moet men dit altijd behandelen? Neen, niet tot het de normale routine echt belemmerd bijvoorbeeld in het beroepsmatige en sociale functioneren. Een bekende voetballer (Bergkamp) speelde in Engeland en had vliegangst. Bij Europese matchen ging hij dus niet mee omdat hij angst had om te vliegen. I. Subtypes • Dieren: honden, katten, muizen, insecten, slangen • Situaties: vrees voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften, afgesloten ruimtes, grote hoogtes,.. • Bloed/Injectie/verwondingstype: bang voor het zien van bloed of wonden, bang voor het ondergaan van ingrepen. • Rest: slikfobie/braakfobie à Men heeft schrik om over te geven of men is bang dat er op zichzelf zou worden overgegeven. 4. Gegeneraliseerde Angst Stoornis (GAD) I. DSM-‐IV diagnostische criteria Mensen hebben dit een lange tijd (zes maand of langer) dat men het idee heeft dat er iets ergs gaat gebeuren. Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens) betreffende een aantal verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen.
28
Moeder en dochter komen samen op consultatie. Moeder zal een weekend bij de dochter doorbrengen maar zal uiteindelijk toch niet gaan omdat er de laatste tijd veel wordt ingebroken en dat dat dan zeker in haar huis ook zal gebeuren. Men is angstig voor alles. Moeder lijdt aan GAD: dochter gaat uit en moeder is zeer ongerust. Er gebeurt die avond een zeer zwaar ongeval in Luik terwijl dochter in Gent is. Moeder belde in volle paniek naar de dochter om te vragen of ze oké was. De moeder zag in alles een angstige bezorgdheid en ze beseft dat zelf ook. De bezorgdheid is overheersend en betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid in hand te houden. Die bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning (beven, spierspanning), verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond, hartkloppingen), rusteloosheid (overdreven schrikreacties, insomnia). Er is dus een angstige bezorgdheid: Het is een toestand die gekarakteriseerd wordt door een negatief effect, chronische overbezorgdheid, gevoel van oncontroleerbaarheid, naar bedreiging georiënteerde aandacht. De vraag die men moet stellen is: piekert u ook over kleine dingen?
C. Diagnostiek 1. Differentiële diagnose Men zal bepaalde zaken proberen uitsluiten à Somatische aandoeningen, middelenmisbruik, stemmingsstoornissen (vb.: depressie), persoonlijkheidsstoornissen.
D. Epidemiologie van angststoornissen Zie ook slide PPT 4, slide 21. à Angststoornissen zijn chronische aandoeningen waarvan slechts 25% van de mensen spontaan geneest. De stoornis verbetert of verslechtert vaak in relatie met stressfactoren. Er kan wel een goede prognose gesteld worden mits adequate behandeling.
E. Etiopathogenese van angststoornissen 1. Neurobiologische factoren I. Erfelijkheid: familie en genetisch onderzoek Familieonderzoek: verantwoordelijk voor 40%. Rol van gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen: erfelijk patroon! II. Neurobiologische aspecten Het is vrij makkelijk om te detecteren in vergelijking met bijvoorbeeld schizofrenie. Het is vrij nauwkeurig onderzocht omdat dieren ook aan angst lijden. Men kent in het brein zeer goed het angst-‐circuit. Men weet wat gebeurt wanneer mensen of dieren angstig zijn. Het is een gebeuren dat diep in het brein wordt afgespeeld. Er is eigenlijk weinig tussenkomst van de oppervlakkige breindelen. Dit zijn delen die met rede te maken hebben zoals de frontale cortex; die komt daar niet in tussen. De plaats waar het ruggenmerg in de hersenen komt (noradrenerge kern) bevat de kern van het nor-‐adrenalinesysteem. Dit zit zeer laag in de hersenen en iets wat zeer laag zit, is zeer oud. Oud als in teken dat zeer primitieve dieren dit ook hebben. Uiteraard is dit bij die dieren absoluut niet zo complex als bij mensen, maar als we die mens zien als een product van evolutie is angst iets wat wel al zeer lang aanwezig is. 29
Men kan wel tussenkomen in die angst. Het brein is zo ontwikkeld dat het in staat is om die adrenaline niet brutaal te laten tussenkomen maar om dat wat te balanceren, door ondermeer serotonine. Bij chronische spanning zal ook serotonine gebruikt worden omdat onder controle te houden. Er zullen SSRI’s worden voorgeschreven die hetzelfde zijn als bij depressies. Verhoging van serotonine helpt om angst te voorkomen. Bij acute aanvallen zal men Gaba gebruiken. Men weet dus waar angst aanwezig is, waar het ontstaat en welke stoffen er vrijkomen (NOR-‐adrenaline) en hoe die kunnen onder controle worden gehouden (serotonine, gaba) 1. Illustratie: Bedreiging en hersencircuits Kan belangrijker worden in hoven en rechtbanken. Alles wat binnenkomt in een brein, alle informatie passeert een filter: de thalamus. Die informatie wordt doorgegeven naar de amygdala. Het is een amandelvormige kern in ons brein (ook zo groot als een amandel) die gespecialiseerd is in angst en agressie. Wanneer informatie bedreigend is zal die amygdala heel snel die informatie interpreteren als angst en agressie en zal dat dan ook omzetten in een actie. Er komt een leeuw binnen ergens: informatie wordt doorgegeven aan thalamus naar amygdala. Door die amygdala zal het lichaam zich klaarmaken om te vluchten. Men noemt dit de unthinking response. Het lichaam wordt in een response gebracht zonder dat men dit wil. Iedereen heeft dit en het gebeurt onwillekeurig. Pas in tweede instantie wordt de informatie doorgegeven aan de cortex, wat het redesysteem is. Met die cortex kan men het gedragplan op een bewuste, geplande manier aanpassen. Dit is de thinking response. Hoe kiest men nu welke van de twee? Iets kan bedreigend zijn in het begin, maar door ervaring minder bedreigend worden. Bijvoorbeeld: men zit in een vliegtuig en men valt wat naar beneden. Op dat moment zullen de meesten onder ons angstig worden en niet meer nuchter kunnen nadenken. Hopelijk is er een iemand in dat vliegtuig die deze reactie niet heeft zoals bijvoorbeeld de piloot. Zijn thinking response zal sterker moeten zijn dan de unthinking response. Oefening leidt ertoe dat men minder angstig reageert op bepaalde situaties. Belangrijk is om te weten dat op het moment dat die amygdala heel erg gestimuleerd wordt, dit een effect zal hebben op het redecentrum. Het nadenksysteem wordt bij dreiging gewoon uitgeschakeld. In een leven zijn er episodes dat men zo angstig is (dus unthinking response) dat men er niet kan tussen komen. Het overvalt mensen en men kan er niet over nadenken. Dit kan dan ook gezien worden als de neurobiologische achtergrond voor de wettelijke zelfverdediging. Dit biedt misschien ook een basis voor artikel 71 Sw. De wil is niet vrij omdat die wordt onderdrukt door de sterke werking van de amygdala. Doorgeven van informatie in de hersenen en kunnen uitleggen in verband met artikel 71 sw. Kunnen uitleggen. 2. Human Amygdala Responsivity to Masked Fearful Eye Whites Mensen zijn getraind om tekenen van angst in de omgeving te herkennen omdat dat een aankondiger is van iets wat ons ook kan bedreigen. Dit gebeurt op een niet-‐cognitieve manier. Het prentje van figuur 1 zien en het prentje van figuur 2 zien voor een korte tijd brengt een andere reactie teweeg. bij figuur 1 ziet men een zeer sterke activatie van de 30
amygdala terwijl bij het bekijken van figuur twee dit in veel mindere mate teweeg wordt gebracht. 3. Stress en de belangrijke circuits De amygdala gaat informatie doorgeven naar de hypothalamus. Dit is een klein aanhangsel van de hersenen dat het kruispunt is van twee systemen: een hormonaal systeem en een zenuwstelselsysteem. Wat gaat dit doen? Het zenuwstelsel systeem is voor onmiddellijke bedreigingen en het hormonale systeem is voor langdurige bedreigingen. Het zenuwstelselsysteem zal zorgen voor een activatie van een sympathicus zenuw. Die zenuw zal een effect hebben op het bijniermerg (is de binnenkant, buitenkant is de schors) waar adrenaline wordt vrijgezet in het bloed. Het is die adrenaline die gans het lichaam in een toestand van alarm brengt. Dit is de weg die gevolgd wordt bij een onmiddellijke bedreiging. Eens een onmiddellijke bedreiging aanwezig is, is de kans groot dat in de nabije toekomst nog bedreigingen zullen komen. Gevaar komt altijd in golven, dus zegt het lichaam dat men aan dat gevaar op langere termijn ook iets moet doen. Het lichaam bereidt zich voor op nakend gevaar via het hormonaal stelsel. Er wordt een stresshormoon vrijgezet ‘cortisol’ ter hoogte van de bijnierschors. Dit systeem is eigenlijk geniaal, want het zorgt ervoor dat ons lichaam al voorbereid is op dreiging die komt. Dit hormoon zorgt ook voor een verhoogde suikerspiegel waardoor ons lichaam in staat is om een verhoogde inspanning aan te kunnen. Dit zal een verklaring zijn voor hoe het komt dat iemand die chronische stress ervaart leidt tot bijnieruitputting. Er zal constant cortisol worden vrijgezet. De gevolgen hiervan zijn chronische vermoeidheid, burn-‐out,.. Er is geen buffer meer. Uw lichaam kan niet meer klaargemaakt worden op stress. Tweede belangrijke consequentie à PTSD. Mensen hebben het gevoel van continue overspoeld te worden door gedachten en heel dikwijls hebben mensen dan ook een uitputting van hun cortisol systeem. Als men bang is dat een trauma telkens weer opnieuw zal gebeuren, staat men constant onder stress en wordt dat systeem uitgeput. De schade van mensen die in een stress situatie gezeten hebben kan heel groot zijn maar wordt soms onderschat. Men zou cortisone kunnen geven (extern) maar hierdoor zal de bijnier niet herstellen. Behandeling zou moeten gebeuren bij de amygdala. Een van de problemen is ook dat wanneer cortisol een lange tijd verlaagd wordt dit ook leidt tot de verlaging van serotonine. Een kind is bijvoorbeeld misbruikt gedurende de periode van 6 en 8. Dat kind zal continue op zijn hoede geweest zijn gedurende jaren. Er is bijvoorbeeld maar twee keer misbruik gewest, maar wel een teveel aan cortisol gedurende al die jaren tot het kind het huis uit gaat. Die vermindering van serotonine geeft aanleiding tot meer angststoornissen en depressies. 2. Psychologische factoren Operante conditionering van vermijdingsgedrag. Zelden een klassieke conditionering à angststoornis na significante stressfactor. I. Actualiteit Artikel 71 Sw. (zie hierboven) 31
II. Emotie en rede De amygdala werkt vooral op de emotie, waar de cortex op de rede inwerkt.
F. Behandeling Men kan behandelen op een psycho-‐educatieve manier, op een farmacologische manier of via cognitieve gedragstherapie. Bij de psycho-‐educatieve behandeling gaat men uit van een behandelbare aandoening, die dus logischerwijze minder ernstig is. Men zal de irrationele ideeën gaan corrigeren. Ook de rol van alcohol en psychoactieve stoffen worden besproken en mogelijks behandeld. 1. Farmacologische behandeling De eerste keuze zal altijd gaan naar SSRI’s= antidepressiva. De doseringen kunnen ook worden vergeleken met de behandeling van een depressie. Heel belangrijk is wanneer men aan patiënten al dan niet benzodiazepines gaat geven. Hierdoor kan men via die gana receptor de adrenaline onder controle houden. Dit zijn middelen de angst onmiddellijk wegnemen. Men is NU angstig en vrij snel is men de angst kwijt, dus gaan patiënten ook heel snel leren dat dit goeie middelen zijn want het werkt onmiddellijk. Het doet niks aan de relatie tussen NOR-‐adrenaline en stress. Het helpt wel in de acute fase om mensen niet meer angstig te laten zijn. Dit heeft eigenlijk dezelfde werking van alcohol. Mensen durven meer en men is meer ontremd. Alleen is men door benzodiazepine niet zat, maar alle onrust en spanning vallen wel weg. Deze middelen hebben een erg groot afhankelijkheids-‐creërend effect. Men wordt snel verslaafd. Het neemt ook de angst volledig weg, maar dit kan ook wel eens goed zijn. Wanneer mensen agressief worden en men neemt de angst weg, zullen ze nog agressiever worden omdat men geen rekening meer houdt met de consequenties. In gevangenissen wordt dit middel dus zoveel mogelijk vermeden. Bij angstpatiënten wordt dit dus eerder uitzonderlijk, voor zeer korte tijd en voor acute verschijnselen toegediend. Eigenlijk behandelt men mensen hier niet mee, men dempt de mensen hier gewoon. 2. Psychologische behandeling Cognitieve gedragstherapie en gewone gedragstherapie werkt ook heel goed. Iemand die angst heeft voor spinnen kan daar van af geraken op ongeveer 5 à 10 sessies. Men doet dit ook met exposure oefeningen. Men moet denken aan een spin, men zit een foto van een spin, men legt een plastieken spin op tafel en dan laat men die spin op de arm plaatsen. Uiteindelijk zal men in contact komen met echte spinnen en op het einde van de rit is men in staat ze vast te nemen.
G. Beloop Het heeft een chronisch beloop waarvan 80% ongeveer baat bij heeft. Na een jaar behandeling is men ongeveer klachtenvrij.
32
H5: Obsessive Compulsive and Related Disorders A. Inleiding Kinderen hebben dit heel vaak maar als volwassenen ook. Iedereen heeft dat als men ergens vertrekt toch denkt iets vergeten te zijn en het nog eens gaat controleren. Dit zijn normale zaken, maar op een bepaald moment wordt dit pathologie. Hoeveel keer mag men zijn handen wassen vooraleer het echt een stoornis wordt? Als mensen meer dan een uur per dag tijd verliezen aan een ritueel, spreekt men van een stoornis.
B. Syndroom Men heeft dwanggedachtenà Obsessies. Dit zijn recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstelling, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis al opgedrongen en misplaatst bleven worden. Deze zijn niet eenvoudig, een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven. Betrokkene probeert deze te negeren of onderdrukken, of te neutraliseren met een andere gedachte of handeling. Betrokkene is zich ervan bewust dat deze het product zijn van zijn of haar eigen geest (niet van buitenaf opgelegd zoals bij gedachteninbrenging). Dwanghandelingen à Compulsies Zich herhalend gedrag (vb. handenwassen, opruimen, controleren) of psychische activiteit (vb. bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast. De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van het lijden, of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven. 1. Criteria voor de obsessief-‐compulsieve stoornis Men heeft dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) die heel veel tijd kosten. Dit veroorzaakt een klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene. 2. Subtypes • Angst voor besmetting en wasdrang • Angst voor gevaarlijke gebeurtenis en controledwang: stel dat er een schaar ligt op een bureau, zou de prof geen les kunnen geven bijvoorbeeld. Men heeft nog nooit iets gevaarlijks gedaan met die schaar maar men is toch bang dat hij iemand pijn zou doen met die schaar wegens controleverlies. Dit komt bij 1 à 3% van de mensen voor. • Agressieve/seksuele/religieuze obsessies: een man is bang dat hij ooit eens een vrouw zou aanranden. Die man had daar als antwoord op gevonden om drie broeken over elkaar aan te doen. Tegen dat die broeken zouden uit zijn heeft het potentieel slachtoffer genoeg tijd gehad om weg te kunnen lopen. • Symmetrie-‐obsessies/tellen/ordenen en verzamelen: dit is bijvoorbeeld hoarding à Het verzamelen van zaken die geen economische waarde hebben = een bijzonder 33
ernstige situaties. Bij hoarding zal men ook vuilnis verzamelen. Men heeft de angst dat als men iets weggooit, men het later zal nodig hebben.
C. Diagnose en differentiële diagnose Niet
D. Epidemiologie en beloop Dit is een belangrijke stoornis, omdat bijvoorbeeld wanneer mensen in detentie terecht komen daar bijzonder hard onder lijden. Deze mensen weten dat dit ziektebeeld bestaat. Ze gaan niet meer misdrijven begaan dan de gemiddelde bevolking, maar deze mensen lijden enorm en doen vaak zelfmoordpogingen wanneer ze hun obsessief gedrag niet meer kunnen handhaven. Ongeveer 1% van de mensen lijdt hieronder. Het ziektebeeld doet zich voor tijdens de adolescentie of jong-‐volwassenheid. Mannen hebben evenveel kans als vrouwen om het te krijgen. Het heeft een chronisch verloop en verbetert weinig. Het heeft een patroon van komen-‐ en gaan en slechts 25% heeft spontane remissie. De duurtijd tot diagnose is gemiddeld 15 jaar.
E. Etiopathogenese 1. Neurobiologische factoren Dit is een van de stoornissen waar men grote concordantie ziet in familie-‐ en genetische studies. Bij eeneiige tweelingen is er een concordantie van 70%. 2. Psychologische factoren Dit zijn geen dwangneurosen of OCPD. Men houdt de dwangklachten wel in stand door de dwangrituelen. Hierdoor wordt de angst verminderd maar het ritueel versterkt.
F. Behandeling Moeten weten dat er vaak chirurgische operaties gebeuren en dat ook vaak SSRI’s worden toegediend. Ook psychotherapie vindt vaak plaats, wat bij 70% van de gevallen kan leiden tot significante symptoomreductie bij cognitieve gedragstherapie. Men verbetert ook de afwijkingen op hersenbeeldvorming door psychologische hulp.
G. Beloop Het duurt gemiddeld 15 jaar vooraleer men een behandeling start.
H. Andere categorieën 1. Body Dysmorphic Disorder Mensen hebben de obsessie dat er een defect is in hun uiterlijk die niet zichtbaar zijn voor anderen of door die anderen niet als zwaarwichtig worden aanzien. Zo krijgt men mensen die verslaafd worden aan plastische chirurgie terwijl er eigenlijk niet echt iets fout was aan hun neus en na twintig operaties meestal dan wel. Het zijn mensen die zichzelf constant zullen controleren of alles wel in orde. Dit heeft een prevalentie van 2,4%. men verdenkt er ook heel veel bodybuilders van te lijden aan deze ziekte. Dat mensen deze sport niet beoefenen vanuit hun gezondheid maar door de dwang om er goed uit te zien.
34
2. Hoarding Disorder Mensen die alles bijhouden en niks kunnen weggooien. Prof vertelt voorbeeld van electronic hoarding. Dit zijn mensen die niet instaat zijn om bestanden weg te gooien en die op een dwangmatige manier bestanden verzamelen. Die persoon verzamelde bestanden die zouden kunnen worden omschreven als pornografisch materiaal. De crime unit van de politie kon aantonen dat die bestanden nooit geopend waren. De patiënt vertelde dat hij dat gewoon moest verzamelen, want hij had ook nooit voor die erotische foto’s betaald. De prevalentie heeft een waarde van 2-‐6%. Dit betekent zoveel verzamelen dat het een impact heeft op het leven. Meer mannen dan vrouwen hebben het, maar meer vrouwen komen hulp zoeken. 3. Trichotillomania (Hair-‐Pulling-‐Disorder) Naam kennen! Dit zijn mensen die herhaald haartje voor haartje uittrekken in bijvoorbeeld periodes van spanning. Dit gebeurt op de hoofdhuid of op de wenkbrauwen. De jaarsprevalentie, de kans dat iemand dat doet op de periode van 1 jaar is 1 à 2%, wat ook absoluut niet zeldzaam voorkomt. 4. Excoriation (Skin Picking Disorder) Men pietst korstjes van de huid af. Bij sommige mensen is dit een stoornis en moet men dit doen. Op het moment dat men dit niet doet, wordt men heel erg gespannen. Dit kan leiden tot vrij ernstige letsels. Bij 1.4% van de bevolking komt dit voor.
35
H6: Trauma-‐ and Stressor-‐ Related Disorders à Post Traumatische Stress Stoornis (PTSD) Het is een acute vorm van stress die blijft aanhouden en dus chronisch is.
A. DSM-‐IV: Diagnostische criteria De grote criteria van de post traumatische stress zijn zeer belangrijk om te onthouden (examen!). De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring die voortdurend wordt herbeleefd. Men probeert ook aanhoudend prikkels te vermijden die bij het trauma hoorden of er doet zich een afstomping voor van de algemene reactiviteit. Ten vierde kan men ook aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid opmerken. Men is zeer afgeleid of juist zeer op zijn hoede door de prikkel die voorkomt. De duur van de stoornis is langer dan een maand. Mensen die aan deze stoornis lijden hebben hier zeer veel last van, zodanig dat het voor beperkingen zorgt in het sociaal of beroepsmatig functioneren. 1. Blootgesteld aan traumatische ervaring Stel dat men op de een of andere manier met de dood is bedreigd of er is iets gebeurd waarbij de kans groot is dat men er ernstige verwondingen aan kon overhouden. Men is bang of de fysieke integriteit is bedreigd. Iemand die getuige is van zo’n bepaalde scène kan ook lijden aan PTSD. Het is dus niet vereist dat men zelf slachtoffer was, maar ook het toeschouwer zijn kan zulke gevolgen met zich meebrengen (niet te kennen: dit heeft te maken met spiegelneuronen in het brein, wat een recente ontdekking is). Tot de reacties van de betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw (bij kinderen: chaotisch of geagiteerd gedrag). 2. Traumatische gebeurtenis wordt herbeleefd Men wil dat niet maar men ziet de gebeurtenis continu voor de geest spoken, men kan zware nachtmerries hebben. Men handelt of voelt op die manier continu alsof de gebeurtenis zich opnieuw voordoet. Het zijn dus niet enkel de gedachten die terug zijn maar ook de gevoelens. Dit heeft tot gevolg dat er ook fysiologische reacties zijn. Men kan bijvoorbeeld steeds verstijven in bed bij een seksuele handeling als men ooit verkracht is geweest, of men kan hierdoor niet meer kijken naar een film waar een verkrachtingsscène in voorkomt. Men maakt het hier niet zelf mee, maar men kan ook niet meer omgaan met iets symbolisch, iets wat niet echt gebeurt. Men kan ook iemand duwen in de herbeleving door er vragen over te stellen wat tot zeer spectaculaire taferelen kan leiden (best niet alleen ondervragen à voorbeeld bij politieonderzoek). • Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenissen (bij kinderen: soms terugkerende spelletjes) • Recidiverend akelig dromen (bij kinderen: angstdromen zonder herkenbare inhoud) • Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt, inclusief gevoel van opnieuw beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashback • Intens psychisch lijden bij blootstelling aan stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken • Fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken 36
3. Aanhoudend vermijden van prikkels Men weigert om over de gebeurtenis te praten of men weigert aan activiteiten deel te nemen die herinneringen zouden kunnen oproepen aan de traumatische ervaring. Vaak is er ook een onvermogen om zich een belangrijk aspect van de gebeurtenissen te kunnen herinneren. Het gebeurt ook veel dat mensen een verslag geven van wat er juist gebeurd is, volledig tot in detail verteld, maar zonder enig vertoon van emotie. Het volledig tegenovergestelde is ook mogelijk waarbij er gevallen zijn waar men alleen maar emotie ziet en er geen deftig verhaal uit kan worden afgeleid. Dit komt omdat feiten en emotie op verschillende geheugencentra kan worden opgeslagen, maar in normale situaties worden deze aan elkaar gekoppeld. Bij een ernstig trauma komt het voor dat er een dissociatie optreedt, waardoor de herinneringen niet meer met elkaar worden geassocieerd. Dit is een soort van natuurlijk verdedigingsmechanisme. Vaak is het mogelijk om ze dan later terug samen op te roepen door bijvoorbeeld verschillende technieken uit de hypnose toe te passen. Er is ook een duidelijke afstoting of afwezigheid op belangrijke gebeurtenissen. Mensen met die lijden aan een PTSD zien liefst niemand meer en laten ook vaak niemand toe om hen te troosten. Ze hebben een gevoel van beperkte toekomst, waardoor ze verschillende zaken afblokken (carrière maken, huwelijk, kinderen…) • Pogingen op gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma vermijden • Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma vermijden • Onvermogen om een belangrijk aspect van het trauma te herinneren • Duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten • Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen • Beperkt spectrum van gevoelens (vb. Niet in staat gevoelens van liefde te tonen) • Gevoel een beperkte toekomst te hebben (geen carrière, huwelijk, kinderen, normale levensverwachting) 4. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid • Moeite met inslapen of doorslapen • Men is prikkelbaar of heeft last van woede-‐uitbarstingen. Alles is teveel, als iemands zegt reageert men bitsig. Mensen zijn prikkelbaar en hebben een korter lontje. • Moeite met concentratie • Overmatige waakzaamheid • Overmatige schrikreacties. Men springt bijvoorbeeld omhoog als men een deur hoort dichtslaan.
B. Traumatische gebeurtenissen De meest frequente traumatische gebeurtenissen zijn getuige zijn van ernstige verwondingen of dood, seksuele molestatie of verkrachting, natuurrampen of vuur, shock, levensbedreigend ongeval, oorlog en gevecht, fysiek geweld en dreiging met een vuurwapen. Traumatische gebeurtenissen die kunnen leiden tot PTSD zijn gekarakteriseerd door het ervaren of getuige zijn bij een doodsbedreiging of ernstige schade aan zichzelf of aan anderen gepaard gaande met intense angst, hulpeloosheid of gruwel.
37
1. Prevalentie Trauma heeft een veel grotere impact als men specifiek het slachtoffer is; als men bijvoorbeeld de enige is die wordt overvallen of verkracht is. Trauma heeft een minder groot effect als het de hele zaak overvalt (vb. Tsunami). Er is een grote kans dat mensen in het leven een groot trauma doormaken. 60% van de mannen en 51% vrouwen, waarvan 20% een PTSD doormaken. Het doormaken van een ernstig trauma leidt dus niet per se tot PTSD (bij een tsunami of verkeersramp is er maar 4% kans op PTSD).
C. Epidemiologie Zie slides nummer 77, 78 en 79.
D. Klinisch Verloop Symptomen komen meestal voor binnen de drie maanden na het trauma, maar dit kan ook veel later zijn maar gebeurt minder frequent dat het begin van de symptomen uitgesteld is tot maanden of jaren na de traumatische gebeurtenis. Een burgerlijke klacht kan ook zoveel jaar na de feiten worden ingediend (denk aan de slachtoffers van misbruiken binnen de kerk). Symptomen van PTSD kunnen maanden tot jaren persisteren na de traumatische gebeurtenis. Het NCS vond dat 40% van de patiënten met PTSD symptomen vertoonden gedurende tien jaar. Bijna 50% van de PTSD gevallen zijn chronisch (langer dan drie maand).
E. Behandeling De behandeling gebeurt medicamenteus door middel van SSRI’s (ook gebruikt bij depressie en andere angststoornissen) vaak gecombineerd met therapie. Er kan ook gebruik gemaakt worden van een psychotherapeutische behandeling. De EMDR techniek is vrij eenvoudig. Er wordt aan mensen gevraagd om bijvoorbeeld een vinger te volgen terwijl men aan het trauma denkt. De eye movement is heel belangrijk, want dit zorgt ervoor dat het trauma minder impact heeft. Er is een betwisting over de rol die debriefing spreekt. Men praat urenlang met slachtoffers waarbij tot in detail op alle zintuigen wordt ingegaan, omdat men dacht dat een grondige debriefing zo voor minder kans op PTSD zorgt. Latere studies toonden aan dat het effect daarvan miniem is, waardoor deze therapeutische rol nu wordt betwist.
38
H7: Persoonlijkheidsstoornissen A. Inleiding Bij de persoonlijkheidsstoornissen bevinden we ons voor de eerste keer op as 2. Er moet steeds worden afgevraagd of er zich een klinische stoornis of een persoonlijkheidsstoornis voordoet. De ziektebeelden bevinden zich op as 1 (stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, eetstoornissen,…). Persoonlijkheidsstoornissen komen heel dicht bij onszelf, als men er iets over opzoekt zal men veel herkennen. Er zijn ongeveer 10 persoonlijkheidsstoornissen op te delen in drie clusters (naam kennen en herkennen!) à Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Men moet goed het onderscheid maken tussen wat iemand zijn persoonlijkheid is en wat effectief een stoornis is. Iedereen van ons heeft bepaalde kenmerken van een bepaalde persoonlijkheid. Een persoonlijkheidsstoornis heeft een langdurig patroon van disaptief en inflexibel gedrag. Men ziet reeds sporen van dat gedrag in de beginnende adolescentie, het zit in je, het is je karakter en treedt dus niet pas op je 35e op. Men kan het niet veranderen, men is impulsief ook al weet men de gevolgen. Patiënten met een stoornis die zich op as 1 bevindt hebben ook vaak een stoornis die zich op as 2 bevindt en omgekeerd. Dit noemt men co-‐morbiditeit. Men is depressief, angstig, men doet aan middelenmisbruik of men heeft eetstoornissen (allemaal as 1). Het gebeurt ook vaak dat zulke patiënten een zeer hoge consumptie van gezondheidszorg hebben. Een aantal van hen komen ook in de gevangenis terecht, waar hetzelfde patroon merkbaar is. Dit patroon mag echter niet het gevolg zijn van een andere conditie of letsel. Iemand die bijvoorbeeld een auto-‐ongeval heeft gehad en een hersenletsel heeft opgedaan kan misschien een wat lastigere persoonlijkheid hebben , maar dit is geen persoonlijkheidsstoornis, maar een gevolg van het letsel. De clusters moeten zeer goed gekend zijn (naam kunnen geven van elke cluster en voorbeelden. Criteria niet allemaal vanbuiten leren) • Cluster A: Deze staat het verst van de normaliteit. Men beschrijft het gedrag van deze patiënten als vreemd of psychotisch. Mensen die onder deze cluster vallen zijn rare vogels (vb. Man die alleen in een bos gaat wonen). De mensen lijken psychotisch te zijn maar men vertoont gen wanen of hallucinaties. Moest dit wel zo zijn zouden ze onder stoornissen op as 1 vallen en niet op as 2. • Cluster B: Dit zijn mensen die we als lastig of moeilijk bestempelen. Ze handelen eerst en denken dan pas na. Ze zijn impulsief. • Cluster C: Dit noemde men vroeger de neurotische mensen. Het zijn mensen die vooral angstig zijn en continu met conflicten in hun hoofd zitten. (Men wil bijvoorbeeld graag een wereldreis maken, maar doet het om de een of andere reden dan toch niet).
B. Cluster A à Vreemd/ Psychotisch Hier kan men drie indelingen maken. • Iemand met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis (paranoïde PD): Mensen die zeer snel wantrouwen en achterdochtig zijn. Niemand is te vertrouwen, en men
39
•
•
heeft geen binding met andere mensen. Men heeft geen last van wanen of stemmen (= as 1). à wantrouwen en achterdochtig: wereld is niet betrouwbaar. Iemand met een schizoïde PD: Dit zijn eenzaten, mensen zonder vrienden, zonder bezoek. Ze leven op zichzelf en hebben geen behoefte aan anderen. Emotioneel zijn deze mensen zeer afstandelijk, maar doen vaak niemand kwaad. à Afstandelijkheid en geen behoefte aan relaties: eenzaat. Iemand met een Schizotypale PD: Dit is bijvoorbeeld een persoon als Kim De Gelder. Hij woonde al twee jaar op zijn appartement, waar dan enkel een tafel en stoelen stonden. Je kon het niet als een thuis zien, maar gewoon als een verblijfplaats. Deze mensen hebben heel vaak sociale beperkingen. Ze zijn heel erg autistisch en lijken bepaalde obsessies te hebben (vb. Alle treinuren vanbuiten kennen). Men hoort ook hier geen wanen of stemmen die hen bepaalde gedragingen opdringen. Toch kunnen zulke obsessies ernstige risico’s inhouden (vb. Iemand vermoorden). à Sociale beperkingen en eigenaardig: corrigeerbare schizofreen.
C. Cluster B à Moeilijk/ Impulsief •
•
•
•
40
Mensen met een anti-‐sociale PD: Het zijn mensen die zich niet wensen te confirmeren aan regels waar wij ons aan houden. Men wil bijvoorbeeld niet werken of men doet aan oneerlijke praktijken (vakantiehuisjes verhuren die niet bestaan). Men heeft hiervan geen spijt of schuldgevoel. Hun reactie hierop is dat mensen maar niet zo dom moeten zijn om hen te vertrouwen. Ze zijn dus onverschillig, maar wel in staat om bepaalde zaken aan te voelen. Wanneer zij iemand anders zien lijden, zal in het brein wel een impuls worden doorgegeven van empathie, maar ze geven daar geen emotionele betekenis aan. Deze mensen kunnen zich wel de emotie inbeelden bij anderen (volgens recent onderzoek). Deze mensen zijn vaak heel lastig en arrogant. 3-‐4% van de bevolking lijdt aan anti-‐sociale PD, wat veel is. De behandeling hiervoor is moeilijk, want de patiënt zal de sfeer vaak verpesten. Waar deze mensen wel goed op reageren, is de externe wet. Gedraagt men zich niet, dan is er een straf. Psychotherapie is dus geen goede behandeling en de mogelijkheden zijn zeer beperkt waardoor deze mensen vaak in internering terecht komen. Theatrale PD: Mensen die ook als moeilijk worden bestempeld, die vaak impulsief zijn, maar waar veel beter mee te werken valt. Ze willen steeds andere personen personen verleiden (niet alleen seksueel) en vragen heel veel aandacht. Men zal altijd alles op een dramatische manier aankondigen omdat men anders anders denkt dat ze geen aandacht krijgen. Dit is vaak onbewust waardoor psychotherapie hier wel goed kan helpen en deze stoornis dus goed kan worden behandeld. Narcistische PD: Mensen vinden zichzelf superieur en willen steeds worden bewonderd. Ze zullen alles doen zolang hen wordt verteld hoe fantastisch ze zijn. Deze mensen worden vaak bestempeld als zeer arrogant maar zijn ook zeer gevoelig voor krenking. Ze zijn behandelbaar en met psychotherapie geraakt men al een heel eind op weg. Borderline PD: Deze term komt uit de jaren ’60 waar er twee groten groepen waren à Psychose en neurose. De borderline groep was er een die tussen de twee eerste zweefde. Het waren grensgevallen. Ze zijn gekenmerkt door instabiliteit in hun gevoel, in hun relatie en ze hebben psychotische en neurotische symptomalogie (4 kenmerken met voorbeeld kunnen geven op examen). Deze mensen komen heel vaak in de psychiatrische sector terecht omdat ze ook vaak zeer kwetsbaar zijn of
heel agressief handelen (hebben ook vaak een voorgeschiedenis van slechte jeugd). Ze komen heel vaak depressief en suïcidaal over, maar van een echte depressie is weinig sprake en het is vaak eerder een stemmingswissel. Het is alsof deze mensen niet in staat zijn om zich goed te voelen. Eens het goed gaat, verknoeien ze het en moet alles kapot gemaakt worden. Ze hebben ook vaak een ontsporing naar woede met een zwakke impulscontrole waardoor ze ook zeer impulsief zijn. Ze hebben dus vaak auto-‐destructief gedrag, snijden zichzelf, zijn anorectisch of lijden aan boulemie. Wanneer men afspraken maakt zal men vaak over de grens gaan (te veel pillen nemen). Men heeft ook vaak homoseksuele en heteroseksuele fasen in het leven (zonder biseksueel te zijn). Hun relaties zijn ook gekenmerkt door aantrekken en terug afstoten en zijn zeer conflictgevoelig en woelig. Ook met de hulpverlener zal zo’n relatie ontstaan. Ze zullen een quasi-‐vriendschappelijke relatie aangaan en vragen naar het persoonlijke leven. Ze zullen de arts gedurende twee sessies idealiseren als de meest fantastische dokter die er bestaat, maar wanneer hij de derde keer iets te vluchtig naar zijn klok kijkt kan de patiënt enorm boos worden en wordt men van het voetstuk geslagen. Men zal ook vaak mensen tegen elkaar opzetten. Men denkt zwart-‐wit en grijs bestaat niet. Op die manier zullen ze ook relaties aangaan, goeie of slechte, iets daartussen bestaat niet. Daarnet is geschreven dat mensen met borderline ergens tussen psychose en neurose zitten. Ze hebben daarom ook last van micropsychosen. Ze zijn overgevoelig voor bepaalde signalen en zoeken vaak teveel achter bepaalde zaken. Ze denken ook vaak magisch of zijn heel bijgelovig. Het zijn dan ook vaak slachtoffers van belspelletjes of oplichters… Hun neurotische symptomen uiten zich in buikpijn, vaginale klachten… zonder dat men hiervoor een oorzaak vindt. Ze hebben ook vaak een voorgeschiedenis van mishandeling en misbruik. Het zijn heel lastige patiënten, er is altijd iets aan de hand. Ze foefelen veel met medicatie en tasten steeds alle grenzen af, maar geven dan ook weer cadeautjes. In de acute fase zal men via behandeling een ‘brandje blussen’. Men zal het probleem niet oplossen, maar men zal proberen om controle te krijgen over de situatie bijvoorbeeld door het toedienen van een kalmeringsmiddel. Pathologisch gezien bestaat deze stoornis uit een psychologische en een biologische kant. De psychologische kant kan bijvoorbeeld gegroeid zijn uit de jeugd. Men ziet mannen als een bedreiging door een vroegere verkrachting. Men zal er dus tegen vechten later of men komt in de prostitutie terecht om hen zo te ondergaan. (zwart-‐ wit). De biologische kant is te verklaren door de langdurige cortison verstoring (langdurige stress). Men heeft een stoornis in het serolonerge systeem. Psychopathie is een term die wordt gebruikt na onderzoek, maar is geen diagnose. Deze term wordt pas gebruikt na het plegen van een misdrijf en daarna wordt onderzoek gedaan naar de psychopathie. Het is heel belangrijk want kan een voorspelling zijn van recidive. • Pseudopathic personality disorder: Men stelt psychopaat gedrag door letsels in frontale cortex. Wat te onthouden is voor de behandeling in cluster B is het proberen om een grijszone te introduceren en de rits tussen zwart en wit te proberen sluiten. Men doet aan medicamenteuze behandeling om de stemming te stabiliseren, te impulsiviteit te minderen en de cognitieve capaciteit te laten ontwikkelen (beter te laten nadenken). Men zal beta-‐ blokkers toedienen om zo de hartslag te laten dalen en het lichaam minder gespannen te laten zijn. (niet te kennen: alle kenmerken voor antisociale PD en slide 30) 41
D. Cluster C à Angstig/neurotisch •
•
•
Ontwijkende PD: men doet alles om spanning te vermijden. Men neemt de telefoon niet op, doet de deur niet open,.. Daardoor komt men in de problemen. à geremdheid, overgereserveerd, vermijden. Afhankelijke PD: Men moet een locomotief hebben die je leidt. Als je leider slecht is (vb. Iemand die je slaat of in de prostitutie duwt) heb je nog altijd liever hem dan niemand. Dit kan voor de begeleiders ook erg lastig zijn. Je tolereert alles zolang je maar niet verlaten wordt. à onderworpen, angst om verlaten te worden, afhankelijk. Obsessief-‐ Compulsieve PD: Bij de angststoornissen hebben we de OCD reeds gezien. Hier gaat het over OCPD. Men heeft geen obsessies maar de mensen zijn perfectionistisch. Ze zijn altijd ongerust en dwangmatig bezig met de tijd. Alles moet zeer precies zijn en het belangrijkste is orde en regelmaat. Men wordt vaak heel angstig op momenten dat het chaotisch wordt.
Iedereen heeft wel een paar van deze kenmerken, maar het is belangrijk in een normale situatie deze ook te kunnen loslaten. Het is pas als men dat niet kan dat er een probleem is. 42
H8: Middelenmisbruik Dit is de laatste les algemene psychiatrie. Daarna zullen forensische psychiatrische vraagstukken aan bod komen. Het examen zal bestaan uit vier bladzijden vragen, waarvan twee bladzijden hoofdvragen zijn. Er zal sowieso een vraag op 10 punten zijn die zal gaan over suïcide, ook een vraag of psychopathie of seksueel misbruik. Daarna komt ook een algemeen psychiatrisch deel met 1 hoofdvraag (overzichtsvraag) en drie of vier vragen waar en bepaalde term zal moeten worden uitgelegd.
A. Historische visies over middelenmisbruik (niet zo belangrijk) 1. Voor 20e eeuw: Morele Model Een verslaving werd gezien als een morele zwakte. Men plaatste de verslaafden in gevangenissen en heropvoedingsgestichten. Vandaag de dag geeft men geen steun aan het morele model. Een restant van deze periode is wel de zorgboerderijen en opvangvoorzieningen voor verslaafden in strafinrichtingen. 2. Vanaf 20e eeuw: Farmacologisch Model à Neurobiologisch model in opmars Een verslaving ligt niet aan de persoon zelf maar aan het product. Het ligt in het verslavende potentieel van de stof. Men wou daarom de toegang tot deze stoffen zoveel mogelijk minimaliseren. Een voorbeeld hiervan is de drooglegging in de USA van 1920-‐1933. De huidige visie geeft ook weer geen wetenschappelijke steun aan dit model. Een overblijfsel uit deze periode is de war on drugs tegen cocaïne en heroïne wat een toenemende criminaliteit als gevolg heeft. 3. 1930-‐1950: Psychoanalytisch Model Verslaving is een symptoom van karakterneurose (of persoonlijkheidsstoornis). Men raadde hiervoor een langdurige psychotherapeutische behandeling aan voor de patiënt. De psychotherapeutische gemeenschappen bestaan nog altijd op dag van vandaag. 4. 1940-‐1960: Ziektemodel van Jelinek Er is een fundamenteel verschil tussen een groep van mensen die verslaafd kunnen worden en een groep van mensen die nooit verslaafd kunnen worden. Hij legt het probleem volledig bij de gebruiker. Verslaving is een ziekte met als symptomen het ongecontroleerd gebruik van middelen en lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie + onthouding). Men heeft de pech om verslaafd te worden wanneer dat vastligt in de biologie. Een gematigd gebruik is niet mogelijk voor de verslaafde en totale abstinentie is de enige behandelingsmogelijkheid. Wetenschappelijk onderzoek heeft getoond dat er gen absoluut verschil is tussen de verslaafde groep en de niet-‐verslaafde groep. Wat wel een belangrijk overblijfsel is van deze periode is de AA (anonieme alcoholisten) voor patiënten met alcoholafhankelijkheid. Wanneer me na een veroordeling voorwaarden wordt opgelegd kan het zo zijn dat men zich verplicht moet aansluiten bij de AA. Het systeem gaat ervan uit dat, eens je alcoholproblemen hebt gehad, je nooit meer kan drinken. 5. 1970-‐1980: Bio-‐psychosociale model Men baseerde een verslaving op een aantal observaties. Het kon perfect zijn dat Vietnamsoldaten verslaafd waren aan heroïne tijdens de oorlog maar dan geen problemen hadden om af te kicken wanneer ze terug thuis waren. Door gedragstherapie probeerde men de verslaving gunstig te beïnvloeden. ER is een overgang tussen gebruik, overmatig gebruik, misbruik en verslaving. Er zit een continuüm in deze stadia en werden dus 43
aangepakt op drie niveaus, hoe? De aangeboren kwetsbaarheid die neurobiologisch is werd aangepakt door medicatie. De persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) werd psychotherapeutisch behandeld. Men zorgde ook voor goede sociale omstandigheden, zoals bijvoorbeeld het goed inlichten van de familie, sociale zorg (huisvesting, budgetbegeleiding…) Men is er meer en meer van overtuigd, te weten welke problematieken binnen de hersenen een rol spelen in de verslaving. Een behandeling bestaat nu uit medicatie en gedragstherapie. 6. Heden Men is er nu meer en meer van overtuigd (met wetenschappelijke gegevens) dat het medisch-‐biologische aandeel een belangrijke rol speelt. Verslaving wordt geconcipieerd als een ‘hersenziekte’ met aldus een aangeboren kwetsbaarheid. Hierbij leidt gebruikt tot (partiële) onomkeerbare veranderingen (craving, herval).
B. Definitie, fenomenologie en pathofysiologie van… 1. Afhankelijkheid van een middel (slide zeer goed kennen) Indien zich binnen het jaar drie criteria voordoen is men afhankelijk van een middel. De eerste twee criteria zijn de belangrijkste. • Tolerantie: Wil zeggen dat dezelfde dosis steeds minder effect heeft of dat een steeds hogere dosis nodig is voor hetzelfde effect. o Dopamine-‐systeem: Telkens wanneer iets gebeurt in het leven waar men zich goed bij voelt komt dopamine vrij in de hersenen. Dopamine komt dus ook vrij bij genot. Alle verslavende middelen gaan in bijzondere en versterkende mate deze reactie ontketenen. Op het moment dat er iets tof gebeurt, komt die stof vrij en dat leidt tot genot of een roes. Men weet dat er steeds meer dopamine nodig is om hetzelfde effect bereiken naarmate men meer verslaafd geraakt. Het lichaam gaat zich proberen beschermen tegen die grote overvloed van dopamine die vrijkomt. In het begin is het lichaam niet gewoon aan het massale vrijkomen van dopamine. De keren daarna gaat het lichaam zich hieraan aanpassen. Het aantal receptoren van die dopamine zal dalen en deze zullen dan ook minder gevoelig worden (=down-‐regulatie, en desensitisatie). § Men spuit bijvoorbeeld heroïne à Komt dopamine vrij à Sterk onder invloed. Men spuit weer heroïne à Komt ook weer dopamine vrij, maar minder receptoren en minder gevoelig à Dus moet men meer gaan spuiten om hetzelfde effect te gaan bereiken. • Onthoudings-‐syndroom: Dit zal aanwezig zijn en/of het gebruik van het middel om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Elke gebruiker heeft de aanhoudende wens of doet mislukte pogingen om het gebruik te stoppen. Op het moment dat een verslaafde niet gebruikt (de dopamine komt niet vrij) zijn er minder receptoren. Het genotssysteem is ontregeld. Men voelt zich plots minder goed, alhoewel men zich voordien wel goed voelde als men niet gebruikte. o Op de afdeling van de prof komen mensen met een amfetamine afhankelijkheid. Prof vraagt of men voor het middelengebruik plezier kon hebben aan zaken (voetballen, uitgaan met vriendin…). Nu gebruikt men en er is een switch van genot bij het voetballen of bij vriendin. Dat middelengebruik zet massaal dopamine vrij en er zal een tendens zijn van verschuiving naar dat 44
• • • • •
middel. Toch wordt men ongevoeliger voor dat middel dus er zal meer van nodig zijn. Op dat moment stopt men plots met het gebruik en men moet terug gaan naar de andere activiteiten die men daarvoor deed. Men zal daar geen plezier meer aan beleven omdat het systeem zich weer moet herstellen en weer gevoelig moet worden aan normale activiteiten. Dit kan zich voordoen tot zes weken na het stoppen met het gebruik. Dit is ook een periode met groot risico voor herval. Het genotssysteem is nog louter bevredigend door het middel. Alle andere activiteiten worden opgegeven door gebruik. Een preek hierover geven helpt niet want er is niets anders wat aan de verslaafde nog genoeg genot/plezier/geluk kan verschaffen. Het middel wordt in grotere hoeveelheden of langer gebruikt dan de gebruiker van plan was. Er is een aanhoudende wens of mislukte pogingen om gebruik te minderen of te stoppen. Een groot deel van de tijd wordt besteed om aan het middel te komen, het te gebruiken of om van het gebruik te herstellen. Belangrijke sociale of beroepsmatige activiteiten of vrije tijdsbesteding worden opgegeven of verminderd door het gebruik van het middel. Doorgaan met gebruik, hoewel men weet dat dit lichamelijk , psychische of sociale problemen veroorzaakt of verergert.
2. Specificaties van het beloop I. Onder behandeling met agonisten Iemand kan gestopt zijn met een middel onder behandeling met agonisten. Dit is voorgeschreven medicatie met dezelfde werking als de drug die de mensen gebruiken. Methadon wordt bijvoorbeeld gegeven aan heroïnegebruikers. Men zal iemand verslafd maken aan een stof die men beter kan beheersen. Men is dus nog niet van de verslaving af, men dient een vervangingsmiddel toe. II. Onder toezicht slaan Mensen kunnen bijvoorbeeld ook geplaatst worden in zwaarbewaakte drugsvrije gevangenissen na het plegen van een criminele daad, die een gevolg van het middelenmisbruik zou kunnen zijn. Is men hierdoor van de verslaving af? Men weet het niet, want er is geen toegang tot drugs. 3. Intoxicatie I. Door sedativum, hypnoticum of anxiolyticum Er moet recent gebruik zijn van een sedativum, hypnoticum of anxiolyticum. Er moeten zich gedrags-‐ of psychische veranderingen voordoen ((vb. ongepast seksueel gedrag, oordeelsstoornissen of beperkingen in beroepsmatig of sociaal functioneren). Er moeten zich ook een van de volgende verschijnselen voordoen: lallende spraak, coördinatiestoornissen, onzekere gang, nystagmus, aandachts-‐ of geheugenstoornissen, stupor1 of coma). 1
Stupor is een geestelijke hersentoestand waarbij sprake is van een sterke vermindering of totale opheffing van het bewustzijn en de cognitieve functies. Dit gaat gepaard met onbeweeglijkheid van het lichaam. Meestal is de persoon volledig bewegingsloos en reageert niet meer op de buitenwereld. Het lijkt alsof de persoon
45
II. Door een middel Er ontstaat een reversibel middel-‐specifiek syndroom als gevolg van recent gebruik van (of blootstelling aan) een middel. Er doen zich gedrags-‐ en/of psychische veranderingen voor die het gevolg zijn van een effect van het midddel op het centraal zenuwstelsel (vb: ruziemaken, stemmingslabiliteit, cognitieve beperkingen, oordeelsstoornis, slecht sociaal of beroepsmatig functioneren) die in significante mate onaangepast zijn en die tijdens of kort na het gebruik van het middel zijn ontstaan. De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis. 4. Onthouding I. Van sedativum, hypnoticum of anxiolyticum Men staakt of vermindert het gebruik van sedativum, hypnoticum of anxiolyticum dat aanzienlijk en van lange duur is geweest. Er moeten zich twee of meer van de volgende symptomen voordoen: autonome hyperactiviteit (transpireren of polsfrequentie >100), toegenomen tremor aan de handen, insomnia, misselijkheid/braken, passagère visuele of tactiele of auditieve hallucinaties of illusies, psychomotorische agitatie, angst, of grand mal insulten 2 . De symptomen veroorzaken ook significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. II. Van een middel De ontwikkeling van een middel-‐specifiek syndroom als gevolg van het staken (of verminderen) van het gebruik van het middel dat daarvoor aanzienlijk en van lange duur is geweest. Het middel-‐specifieke syndroom veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op belangrijke andere terreinen. De symptomen zijn niet het gevolg van een een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis. 5. Het delirium door intoxicatie met een middel Het is een toestand wanneer iemand niet op een correcte manier omgaat met prikkels. Een verwardheidstoestand waar je geheugen niet meer adequaat werkt. Men lijdt aan bewustzijnsstoornissen (verminderde helderheid) met verminderd vermogen om de
slaapt maar wanneer de persoon krachtig wordt gestimuleerd (schudden, zeer luid toespreken, pijnprikkel), wordt de persoon alert door de ogen te openen en door zijn ogen te bewegen en kan hij voor korte tijd ontwaken. Een stupor kan optreden na zeer hevige emoties of deel uitmaken van het beloop van bepaalde ziekten zoals schizofrenie en ernstige depressies. Ook als gevolg van trauma of andere aandoeningen kan deze toestand optreden. 2 Tonisch clonisch insult: De meest bekende en dramatische epileptische aanval is de gegeneraliseerde toeval (tonisch-‐klonische aanval of grand mal). Hierbij worden plotseling alle hersencellen door de elektrische ontladingen geprikkeld. Aan zo'n aanval gaat vaak een vreemd gevoel van onwel zijn of een aura vooraf. Bij de aanval zelf verliest de patiënt het bewustzijn en ontstaat een gehele verkramping van het lichaam. Dit is de tonische fase. Hierbij kan een tongbeet voorkomen. Na enkele seconden ontstaan steeds heftiger spierschokken, de klonische fase. De ogen staan vaak open en zijn weggedraaid. Er is nogal eens incontinentie voor urine. Omdat de ademhaling even stokt door de kramp, wordt de patiënt eerst rood en daarna blauw. Dan volgt een blazende ademhaling met schuim op de mond. Na de spiertrekkingen volgt een tot 15 minuten durende bewusteloosheid, waaruit de patiënt vaak in een verwarde toestand ontwaakt. Dergelijke aanvallen kunnen elkaar soms voortdurend opvolgen, zodat het bewustzijn tussendoor in het geheel niet meer helder wordt (status epilepticus). Dit is een gevaarlijke toestand, omdat door zuurstofgebrek hersenbeschadiging kan optreden.
46
aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen. Er doet zich een verandering voor in cognitieve functie (geheugen, desoriëntatie, taalstoornis) of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, die niet toe te schrijven is aan dementie. De stoornis stelt zich in korte tijd (uren tot daten) in en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese3, lichamelijk onderzoek of labo dat de stoornis veroorzaakt is door een somatische aandoening. Een delirium kan optreden bij intoxicatie (moet erger zijn dan de verschijnselen die gewoonlijk samengaan met het intoxicatie-‐syndroom) van alcohol, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, opioïden, sedativum/hypnoticum/anxiolyticum, andere middelen… Meestal zal een delirium hier stoppen wanneer de geïntoxiceerde hiervan ontnuchterd is. 6. Het onthoudingsdelirium Een delirium kan ook voorkomen als iemand stopt met de inname van een middel. Het ontwikkelt zich kort na een onthoudingssyndroom. Men is gestopt met alcohol, sedativum/hypnoticum/anxiolyticum of andere middelen… Hier duren de symptomen langer en zijn het meest voorkomend bij afkicken van alcohol of kalmeringsmiddelen. 7. Middelenmisbruik Men is niet alleen afhankelijk van het middel maar bij voorkomen van de volgende criteria binnen 1 jaar is er ook misbruik. Men komt herhaaldelijk verplichtingen niet na (school, werk, thuis,…) als gevolg van gebruik van het middel. Men gebruikt ook herhaaldelijk het middel in situaties waarin dat gevaarlijk is of kan zijn. Men heeft meer dan eens problemen met politie of justitie als gevolg van het gebruik. Men gaat ook door met gebruiken ondanks sociale of relationele problemen die samenhangen of verergerd worden door gebruik. 8. Natuurlijk beloop van afhankelijkheid Wat zijn de fases van afhankelijkheid? Experimenteren (occasioneel, niet problematisch), regelmatig gebruik (honeymoonstadium, de gebruiker idealiseert en propageert zijn gebruik), problematisch gebruik (probeert zijn gebruik te integreren in zijn leefsituatie) en verslaving (contoleverlies, werk/school verlies, financiële problemen). Het absolute dieptepunt komt bij de teloorgang. Men zal diefstal plegen om het gebruik te kunnen financieren, men komt terecht in een polytoxicomanische situtatie waar men geëvolueerd is naar een gemengde verslaving. Het zou ook kunnen dat men een overdosis inneemt met eventuele dood tot gevolg.
3
Een anamnese is wat een patiënt met betrekking tot de voorgeschiedenis en relevante omstandigheden van zijn ziekte aan de dokter kan vertellen. Een anamnese komt tot stand doordat de dokter aan de patiënt gericht vragen stelt.
47
Dit is een heel oud onderzoek en een van de weinige studies waarbij men gebruikers effectief twintig jaar heeft gevolgd. Na twintig jaar zijn 20% van de mensen dood omwille van hun verslaving. 15 % evolueert naar problematisch gebruik (met impact op het leven). 25% evolueert naar sociaal gebruik en 40% kickt af. 1/3 wordt het slachtoffer van gebruik met dodelijk gevolg of gaat over tot problematisch gebruik, terwijl 65% het eigenlijk vrij goed doet. I. Dopamine en afhankelijkheid (dopamine centraal! 1. Het dopaminerg systeem (goed kennen) Het dopaminerge systeem heeft een diep gelegen kern in het brein, de VTA (vetrale techmentale aria). Vnuit die kern ontspringen er een aantal bloedbanen, die onderandere leiden naar het genotssysteem (Nucleus Accumbens). De baan zal daar eindigen, er komt dopamine vrij en een nieuwe baan zal starten (= de projectie). De dopamine komt vrij in de synaptische spleet. Die tweede baan projecteert naar een aantal andere gebieden, waardoor de vrijgekomen dopamine een invloed zal hebben op het nemen van beslissingen, het geheugen…
48
Dopaminerge Banen
striatum frontale cortex
hippocampus
substantia nigra/VTA nucleus accumbens
Functions • reward (motivatie) • plezier, euforie • motore functies (fine tuning) Wanneer er dopamine vrijkomt in de Nucleus Accumbens heeft men plezier, een euforisch gevoel. Daar waar de dopamine vrijkomt zullen we vervolgens uitvergroten. Men heeft neuron 1, 1 synaptische spleet en neuron 2. Er komt dopamine vrij, wat een polair product is en dus een lading heeft en oplosbaar is in water. De rand van de cel heeft een vettige structuur die niet oplost in water. Door deze wand is het perfect mogelijk om de dopamine ‘te vervoeren’. Een vesiculaire transporter is een soort van klein pompje dat dopamine pompt in de vesicle. Deze vesicles met dopamine smelten in het vetmembraam en daardoor ontstaat een aangename structuur. Deze vetblaasjes storten hun inhoud in de synaptische spleet. Als er een prikkel afkomt is dat een signaal voor de vetblaasjes om te migreren en de dopamine in de spleet te lanceren. De dopamine zal in eerste instantie binden op de receptoren, waardoor een gevoel van beloning ontstaat wat wordt ervaren als genot. Drugs gaan inspelen op dit proces. De dopamine gaat binden op de receptoren en een prikkel zal worden doorgegeven. Dit genot mag echter niet te lang duren. Stel: er komt dopamine vrij omdat je je lief terug ziet, maar daarna word je vernederd, dan mag dit niet als genot worden ervaren. De dopamine moet dus onmiddellijk worden afgevoerd en naar binnen worden gepompt. Daar wordt ze afgebroken en die bouwstenen worden gebruikt voor nieuwe dopamine. Wat als je nu iets lang wil leuk vinden? Het systeem zal zich telkens weer opnieuw herhalen want het moet klaar zijn om iets dat minder aangenaam is ook zo te ervaren. Je mag niet in de war geraken. 49
Dit systeem kan direct of indirect beïnvloed worden (zie later)
stimulatie
vesicle
transporter Vesiculaire Transporter
" ! 2. Het principe van Behavioural Dynamics Waarom geraken mensen verslaafd en waarom zo snel? Het dopaminerge circuit is het enige wat instaat voor verslavingsproblemen. Het eerste deel van het brein dat bepaalt of we middelen gebruiken of niet is het motivatie/drive-‐systeem. Het is een systeem dat op een heel aspecifieke manier wordt aangezet tot doorgaan of stoppen. Er is een tweede systeem dat typisch is voor mensen en dat is de prefrontale cortex (ligt boven het motivatiesysteem) dat ervoor zorgt dat mensen op een beredeneerde manier een keuze kunnen maken. Dit is het controlesysteem. Er is ook het beloningssysteem (dopaminerg systeem) en als laatste het geheugensysteem. Waarom gaat men iets opnieuw doen? Enkel omdat men dat vroeger al eens gedaan heeft en men het leuk vond. Als men iets niet leuk vond zou er angst zijn vrijgekomen. Als men iets leuk/niet leuk vond gaat het geheugensysteem ervoor zorgen dat men het nog weet. Wat gebeurt er als men beslissingen moet nemen? Er zijn een aantal gedragspaden die in competitie zijn voor expressie. In alles wat men doet in het leven kan men keuzes maken (A,B of C). Men komt naar de lesà Hoe? Fiets, bus of te voet. Elk gedragspad heeft een bepaalde prevalentie, een bepaald gewicht. Waarom komt men bijvoorbeeld met de fiets? Men is het gewoon om met de fiets te komen, maar door een of andere reden kan men kiezen voor de bus. De prefrontale cortex kan kiezen, los van de gewoontes, van de 50
dominantie van de gedragspaden om een alternatief te opteren. Men kiest bijvoorbeeld gedragspad B, met de bus te komen omdat het regent. Heel het systeem wordt ook beïnvloed door motivatie. Ander voorbeeld: men moet nog beslissen wat de plannen zijn voor vanavond. Men zou kunnen uitgaan en geheel onthouding doen, gedragspad B een heel klein beetje alcohol drinken (sociaal drinken) en geen drugs gebruiken. Men zou ook kunnen kiezen voor gedragspad C kunnen kiezen wat uitgaan, drinken en drugsgebruik kan inhouden. Men kiest voor gedragspad C. Men doet mee met de rest omdat men heel onzeker is en onder invloed van drugs misschien eindelijk eens een gesprek met iemand zal kunnen aanknopen. Men weet echter dat pad C, men heeft het gehoord van anderen en men heeft het ooit ook eens 1 keer gedaan, teweeg brengt dat men veel socialer is. Het enige doel is dus om iemand te leren kennen en gemakkelijker te zijn in sociaal contact maar niet om drugs te gebruiken. Men kiest dus vanuit een motivatie ( niet vanuit een keuze) om zich die avond toch eens losser te voelen en drugs te gebruiken. Bij gedragspad C komt er dopamine vrij, omdat die drug (in)direct zorgt voor vrijzetting ervan. Er gebeurt iets in het brein. Men maakt een loskoppeling van de keuze die men maakt en waarom die men maakt door het geheugensysteem. De volgende keer zal gedragspad C een grotere kans maken om weer gekozen te worden. Weer niet omdat men drugs WIL gebruiken, maar door de vrijzetting van die dopamine in het brein. à Het is dus niet de keuze door de werking van de prefrontale cortex (controlesysteem) dat ertoe heeft geleid om drugs te nemen maar het is door een bijkomende motivatie. Op die manier wordt er dus verslaving gekweekt. De volgende keren kan het wel zijn dat men vanuit de prefrontale cortex begint te kiezen. De bewuste keuze volgt dus pas veel later in het proces.
C. Drugs: stimulatie van het DA systeem Het systeem kan op twee manieren worden gestimuleerd. Dit kan direct of indirect. 1. Indirecte stimulatie (Mogelijke examenvraag) Indirecte stimulatie gebeurt via heterologe receptoren op het DA cellichaam. Op de uitlopers van die cel staan receptoren. Het is een dopaminerg neuron waar de sleutelgaten voor andere transmitters openstaan. Heteroloog betekent à Andere naam dragen. Het zijn dus receptoren die openstaan voor andere middelen. Op het dopaminerg neuron staan receptoren voor alle drugs die men kent. Hoe komt dit? We moeten het anders interpreteren. Producten die wij kennen als drugs zijn maar drugs omdat er heterologe receptoren bestaan op dopaminerge neuronen. (banaal, maar vandaar dat doperwtjes geen drugs zijn). Wat gaat dit middel doen? Als er een drug op die receptor bindt, wordt er een prikkel gegenereerd die dopamine zal vrijzetten in de synaptische spleet die zal binden op de synaptische receptoren. De stimulatie kan dus komen door iets leuk wat men doet, maar ook door drugs die binden op heterologe receptoren die op dopaminerge neuronen staan. Waarom bestaan die heterologe receptoren dan? Deze receptoren hebben ook een natuurlijke werking. Ons lichaam heeft ook eigen aangemaakte ‘drugs’. Bij meditatie bijvoorbeeld komt die stof vrij, natuurlijk aangemaakte amandine wat ook dopamine vrijzet. Deze is via dezelfde sleutelgaten te stimuleren. Men heeft ook eigen aangemaakte nicotine, die vrijkomt bij accupunctuur en massage. Eigen heroïne bestaat ook, wat helpt om met pijn om te gaan. 51
Het systeem zit ook in ons lichaam door de dieren. Als mens weet je dat het leuk kan zijn om middelen in te nemen, maar dieren weten dit natuurlijk niet. Wanneer een muis in een kooi zit en men geeft het water met daarin bepaalde middelen, zal ook de muis hier graag van drinken. Het systeem maakt dat de muis verslaafd wordt en geen ander, gewoon water, meer zal willen innemen. Met dit opzet wordt uitgezocht of bepaalde zaken een verslavende werking hebben of niet. Het dopaminerg systeem bij proefdieren, zal bepaald gedrag bekrachtigen. Het bestaat bij dieren eigenlijk voor slechts twee zaken, eten en seks. Dit zijn eigenlijk de twee belangrijkste zaken om als soort te overleven, dus men moet dit leuk vinden. Bij zowel seks, als eten komt dopamine vrij. Het dopamine systeem dient dus om bepaalde dingen leuk te vinden, want het zijn net dezelfde banen die worden gestimuleerd. 2. Directe stimulatie De directe stimulerende middelen gaan het genotsysteem rechtstreeks gaan beïnvloeden. Ze zullen dus inwerken ter hoogte van de Nucleus Accumbens terwijl andere drugs slechts zal inwerken vanop afstand. Er zijn maar twee middelen die rechtstreeks inwerken en dat is cocaïne en amfetamine. Deze hebben dus een rechtstreeks effect op het dopaminerg neuron. Cocaïne heeft als werking dat de transporter wordt stilgelegd. De aanwezige dopamine die wordt weggepompt omdat het plezante van de activiteit voorbij is, wordt niet weggepompt. Dus als men cocaïne gebruikt, vindt men alles aangenaam en leuk omdat dopamine ter beschikking blijft. Ze wordt niet afgebroken en gaat zich verspreiden rond het neuron en gaat continu een heel sterke prikkeling geven rond die dopamine receptoren. Dus ook in omstandigheden zonder externe prikkel à Ook veel genot. Het gaat wel zo zijn dat het lichaam er tolerant aan zal worden. De dopamine receptoren zullen dus verminderen. Het lichaam antwoordt op deze manier om zo het systeem nog wat in evenwicht te houden. De werking van amfetamines (of speed) zijn heel spectaculair. De dopamine zit opgeslagen in vesikels, klaar voor als er een leuke activiteit op komt is en dat is de enige reden. De speed gaat nu over die veziculaire transporter heen zorgen voor release van die dopamine. Alles wat klaar zit in de reserve om naar buiten te komen als er iets plezants gebeurt zal nu door het innemen van speed worden leeggedrukt. Speed heeft ook een tweede werking. De inname van speed zal ervoor zorgen dat het verkeer als het ware wordt opgedraaid. Het zal de transporter ook een pomp laten worden die dopamine niet naar binnen pompt maar naar buiten. Men heeft wel alle reserves weggegeven waardoor iemand die afhankelijk is van amfetamines niets meer leuk zal vinden en zo zal glijden in een situatie van depressie. Als experiment stak men bij proefdieren een draadje in hun Nucleus Accumbens om de hoeveelheid dopamine te meten. Wanneer je dan amfetamines zal toedienen aan dat dier, krijg het een 1000% stijging van dopamine in de NA. Dit is de reden waarom een muis zal kiezen voor het kraantje met stimulerend water, want het heeft een effect op het systeem. Bij cocaïne is dit iets minder. Speed is het product dat het meeste genot kan verschaffen en met de grootste tolerantie. à Belangrijkste: dopamine wordt vrijgezet in omstandigheden waar er absoluut geen context is. Als dit gebeurt in omstandigheden waar men een criminele actie doet die normaal angst inboezemt zal men dit nu zeer leuk vinden. Alles wat gedrag zou tegenhouden omdat er normaal gezien een impuls van ‘niet leuk’ wordt doorgegeven, wordt hier 52
overruled door massale vrijzetting van dopamine. Men vindt de drug leuk en de omstandigheden/context van gebruik wordt plezant.
D. Soorten Middelen (zie ook slides Deel II) Er wordt een onderverdeling gemaakt in vijf grote groepen: de stimulantia (de direct werkende drugs), Cannabinoïden, hallucinogenen, Opiaten (pijnstillers) en alcohol. In dit deel wordt vooral de klemtoon gelegd op de vetgedrukte middelen. 1. Stimulantia (amfetamines en cocaïne) Amfetamines en cocaïne zetten direct en rechtstreeks dopamine vrij. Ze zorgen voor rechtstreekse effecten in de Nucleus Accumbens, maar ook in de rest van de hersenen. Er is ook een link met mensen die lijden aan psychoses. Diegenen met schizofrenie hebben door hun positieve symptomen een teveel aan dopamine in het limbisch systeem. Wanneer men dus een intoxicatie doet met amfetamines of cocaïne, kan men dus gelijkaardige symptomen ontwikkelen. Men kan dus lijden aan hallucinaties en wanen, wat ook het gevaar van deze drugs is, mede door de hoge tolerantie die ze geven. Elk weekend zijn er in het UZ hiervan opnames, wat dus niet echt zeldzaam is. Soms zijn er ook patiënten met een dubbeldiagnose. Dit zijn mensen met een psychiatrische ziekte in samenloop met middelenmisbruik. De psychoses van schizofrene mensen zijn er ook door een teveel aan dopamine. Als men daarbij nog eens drugs gebruikt, verhoogt dat de kans nog meer op het hebben van deze positieve symptomen. Dit is een van de twee grote risicofactoren bij het plegen van strafbare daden. Dubbeldiagnose wordt gekenmerkt door een psychiatrisch ziektebeeld met teveel aan dopamine en het misbruik van middelen. Het zijn deze mensen die heel vatbaar zijn voor opwindingstoestanden, criminele gedragingen… Wanneer men zulke mensen dan vat spreekt men vaak van psychopathische mensen met een dubbeldiagnose. I. Cocaïne Cocaïne kan worden ingenomen in de vorm van een chloorhydrate poedervorm (wateroplosbaar, inhaleerbaar lijntje, PO/IV) of in de vorm van een vrije base cocaïne (crack) die bijvoorbeeld wordt opgerookt in een waterpijp. Cocaïne heeft werkt door directe stimulatie en zorgt dus voor een acute toename van dopamine waardoor men zich (bij een matige dosis) euforisch, minder vermoeid en mentaal zeer alert zal voelen. Het heeft een zeer verslavende werking en is makkelijk te gebruiken. Wanneer men de cocaïne snuift voelt men iets na ongeveer 30 minuten. Wanneer men de crack rookt kan men al effecten waarnemen na enkele seconden door de hoge concentratie. Er zijn ook minder gewenste effecten die kunnen optreden zoals het hebben van tremors, emotionele labiliteit, rusteloosheid, irritabiliteit, stereotypieën 4 . Wanneer men echter grotere doses gaat innemen kan men zich ook intens angstig en paniekerig voelen, gedesoriënteerd nadenken (cocaïne delirium), paranoia worden of lijden aan hallucinaties (tactiel of olifactorisch). Het kan hypertensieve crises teweeg brengen, 4
regelmatige, zinloos herhaalde bewegingen
53
tachycardie 5 /ventriculaire irritabiliteit 6 , hyperthermie of respiratoire depressie 7 . Bij een overdosis kan men epileptische insulten krijgen, lijden aan arythmie en acuut hartfalen door het onregelmatig kloppen van het hart, of een CVA8 krijgen. Wanneer men cocaïne chronisch gaat gebruiken kunnen er zich complexe adaptaties voordoen van het dopaminerge systeem, wat kan leiden tot acute paranoïde psychose9. Men heeft steeds hogere doses nodig om hetzelfde effect te kunnen verkrijgen wat het risico op toxiciteit verhoogt. Bij de reguliere en euforische doses treedt plots een acute intoxicatie op, met frequent paranoïde psychose (iets wat specifiek bij cocaïne voorkomt). 1. Cocaïne-‐intoxicatie (zelfde bij amfetamines) Een cocaïne intoxicatie kan zich voordoen na recent gebruik van het middel. Er zijn gedragsmatige en psychische veranderingen (euforie, overmatige waakzaamheid, oordeelsstoornissen) die in significante mate onaangepast zijn. Wanneer twee of meer van de volgende symptomen zich voordoen heeft men een intoxicatie. • Tachycardie of bradycardie • Pupilverwijding • Verhoogde of verlaagde bloeddruk • Transpireren of koude rillingen • Misselijkheid of braken • Verschijnselen van gewichtsverlies • Spierzwakte, ademhalingsdepressie, pijn in de borst, hartritmestoornissen • Psychomotorische agitatie of retardatie • Verwardheid, insulten, dyskinesieën, dystonieën of coma 2. Cocaïne-‐onthouding (zelfde bij amfetamines) Men kan cocaïne-‐onthouding waarnemen wanneer het staken of verminderen van cocaïne aanzienlijk en van lange duur is geweest. Men is in een sombere stemming en twee of meer van de volgende symptomen doen zich voor in de uren of dagen volgend op het staken/verminderen van gebruik. • Moeheid • Levendige, onaangename dromen • Insomnia of hypersomnia • Verhoogde eetlust • Psychomotorische vertraging of agitatie. Deze symptomen veroorzaken lijden of beperkingen in het sociale of professionele functioneren. 3. Behandeling De behandeling zal bestaan uit een detoxificatie wat enkel kan bij abstinentie. Men dient ook bepaalde medicatie toe als ondersteuning voor de craving (Parlodel en Permax). De angst en agitatie, alsook de insulten die zich voordoen worden behandeld met PO 5
Een tachycardie is een hartritme waarbij het hart klopt met een frequentie van meer dan 100 slagen per minuut. 6 In plaats van te pompen maken de aders een wormachtige beweging met een hartstilstand als gevolg. 7 Ademhaling daalt. 8 Hersenbloeding of hartinfarct. 9 Een voorbeeld hiervan is sensitisatie of reverse tolerance.
54
benzodiazepines zoals bijvoorbeeld Lorazepam. Voor de depressie en anhedonie dient men antidepressiva toe. Afkoeling is nodig tegen de hyperthermie. Een aangewezen behandeling en meer specifieke behandeling is nodig voor de cardiovasculaire complicaties die mogelijk zijn opgetreden. II. Amfetamines Het middel zorgt voor een verhoogde alertheid. Men blijft wakker maar is wel zenuwachtig. Men kan amfetamines nemen onder de vorm van methamfetamines, dexamfetamines of methylphenidate (Rilatine, wat een mildere maar gelijkaardige werking heeft). Amfetamines worden echter ook gebruikt voor behandeling van Narcolepsie10 en ADD11. Ook depressies bij terminele patiënten worden met amfetamines behandeld. Wat zich op de illegale markt bevindt en ook een amfetamine is, is speed. Bij matige doses heeft de inname van het middel een euforisch effect, men heeft een toegenomen mentale alertheid, veel zelfvertrouwen en energie, maar men kan eventueel ook een zekere irritabiliteit waarnemen. Bij hogere doses kunnen ook fysieke complicaties optreden zoals angina12 en arhytmieën13. De psychische complicaties kunnen zich voordoen door het hebben van convulsies 14 , delirium en verwardheid of amfetamine psychose: paranoïde zijn, olfactorische en tactiele hallucinaties of kenmerken van manie. 1. Behandeling De intoxicaties behandelt men door middel van verzuring van de urine, cardiale monitoring voor de arhyrythmieën, beta blokkers, amesis-‐actieve kool (soort potlood dat men laat opdrinken). De psychosen worden behandeld door de typische neuroleptica (Haloperidol) of atypische neuroleptica die een rol zullen spelen in de toekomst. De angsten en insulten worden net als bij cocaïne behandelingen verholpen met benzodiazepines. De depressie die zich kan voordoen bij chronisch gebruik kan worden tegengaan door TCA of veniafaxine. Ook een koelbehandeling kan helpen bij de hyperthermie. 2. Opiaten en methadone I. Antagonisten Antagonisten kunnen gegeven worden aan iemand die een intoxicatie heeft door heroïne. Door het toedienen van deze medicatie zal al de heroïne worden weggeduwd uit de sleutelgaten. Men kan het ook preventief geven en zo continu de sleutelgaten bezetten, zodat ze niet openstaan voor nieuwe impulsen. Het probleem is echter dat deze middelen het omgekeerde doen van de werking van de drug. Als men alle receptoren gaat bezetten met een valse sleutel (de antagonisten) is op dat moment het systeem geblokkeerd. Men mag zoveel heroïne innemen als men wil, het zal geen effect hebben. Het lichaam zal hier echter tegen reageren en zal het omgekeerde doen en het aantal receptoren laten toenemen. Wanneer men dan op een bepaald moment de 10
Overal in slaap vallen. Enkel Rilatine. 12 Pijn in de borst. 13 Het hart klopt raar en wormachtige bewegingen. 14 Een convulsie, is een abnormaal, ritmisch afwisselend aanspannen en ontspannen van de spieren van het lichaam, wat kan leiden tot verkramping en schokken door het gehele lichaam. 11
55
medicatie niet inneemt is het lichaam onbeschermd want er staan heel veel (nieuw bijgekomen) receptoren open. Wanneer men net op dat moment heroïne zal gebruiken, door middel van wat vroeger voor de patiënt een normale dosis was, zal men nu overdosis doen. De heroïne zal massaal alle receptoren bezetten die openstaan en het zal het overlijden van de patiënt tot gevolg hebben. Daarom is het niet altijd goed om de antagonisten toe te dienen. Als de patiënt goed meewerkt en betrouwbaar is, kan het een goed systeem zijn om hem tegen zijn verslaving te beschermen, maar er is slechts 1 uitspatting nodig waar er een dodelijk gevolg is. Wanneer men in de media leest over mensen die gestorven zijn aan een overdosis, is deze dus niet altijd gewenst. (niet te kennen voor examen). II. Methadone Methadone staat ingedeeld onder de sterk werkende opiaten. Het is een groene sleutel, net als een antagonist. Het heeft dezelfde werking als heroïne en is dus sterk pijnstillend. Waarom dient men die methadone dan toe? Het gedraagt zich anders in het lichaam dan heroïne. Heroïne heeft een snelle werking waarvan de gevolgen na een paar uur over zijn. Methdone heeft ook een effect, maar het is veel langduriger. Heroïne vraagt regelmatig nieuwe shots (vier keer per dag bijvoorbeeld als men echt verslaafd is). Methadone blijft 24 uur werken. De gebruiker heeft natuurlijk veel liever de pieken. Ontwennen is echter niet mogelijk door het toedienen van methadon, want deze medicatie bevindt zich nog steeds boven de drempel van het toelaatbare. Methadon heeft een drinkbare oplossing, dus men weet dat het binnen is. Uiteindelijk zal men ook moeten ontwennen aan de methadone. 3. Ernst van alcohol ontwenning als gezondheidsrisico. Men kan alcohol omzetten naar het toedienen van langwerkenden benzodiazepines, wat de klassieke kalmeermiddelen zijn (Valium, Diazepam, Xanax,…). Deze gaan zeer lang werken zodat de patiënt niet voorbij de grens raakt en het beschermt tegen delirium. Het is daarom belangrijk in gevangenissen om deze medicatie soms toe te dienen aan patiënten. Als voorbeeld voor het gezondheidsrisico werd een verhaal verteld van een vader die leed aan een onthoudingsdelirium door op de trouw van zijn dochter een dag niet te drinken na een jarenlange alcoholverslaving aan vodka. 56
H9: Suïcidaal gedrag A. Definiëring: zelfbeschadigend gedrag Suïcidaal gedrag omvat een breed scala van zelfdestructieve gedragingen met fatele of niet-‐ fatale afloop aangeduid, zoals suïcide of suïcidepogingen. 1. Suïcide Suïcide is een vorm van voortijdige dood. Suïcide gaat om een gedrag met dodelijke afloop, dat het gevolg is van (een) door de betrokken persoon zelf geïnitieerde en uitgevoerde handeling(en). Deze handeling(en) werd(en) ondernomen in de wetenschap of verwachting van de afloop. De betrokken persoon bedoelde hiermee via haar/hun dodelijk gevolg bepaalde door hem of haar gewenste veranderingen te bewerkstelligen. Hoewel de begrippen suïcide, zelfmoord en zelfdoding in de tekst als synoniemen gebruikt worden, komt uit de discussies tot uiting dat deze begrippen niet door iedereen als even neutraal worden ervaren. Het gebruik van de term 'zelfmoord' krijgt steeds meer kritiek. Het werkwoord ‘plegen’ verwijst naar een misdrijf waardoor zelfmoord veroordelend klinkt. Overlijden door zelfdoding of overlijden door suïcide zijn meer gepaste, neutrale termen. Deze termen vinden steeds meer ingang in onze maatschappij. 2. Suïcidepoging Een suïcidepoging is een handeling met een niet-‐fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk en weloverwogen een ongewoon gedrag stelt of initieert, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (of vernietiging), of waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaarde therapeutische dosis, met de bedoeling via de actuele of verwachte fysische gevolgen, verlangde veranderingen te bewerkstelligen. Moet er altijd een doodswens aanwezig zijn? Dit is een vraag die heel moeilijk te beantwoorden is. Mensen spreken bijna nooit uit na een poging dat ze dood willen. Ze zeggen heel vaak dat ze willen dat het allemaal stopt. Een suïcidepoging is opzettelijk, niet-‐ fataal, niet-‐habitueel gedrag, ongeacht er een suïcidale intentie is. De persoon heeft dit gedrag gesteld om iets te veranderen in zijn/haar leven. Deze definitie wordt in Europa gehanteerd. In de VS moet er wel degelijk een intentie zijn met het verlangen om te sterven. 3. Suïcidale Ideatie Onder suïcidale ideatie verstaat men het voorkomen van actieve gedachten over zelfdestructief gedrag, waarbij al dan niet de dood wordt beoogd. Deze gedachten kunnen variëren van vage ideeën omtrent de mogelijkheid een einde te maken aan zijn leven ergens in de toekomst tot concrete plannen om suïcide te plegen. Deze eerste fasen van het suïcidaal proces duiden we aan met suïcidale Ideatie: het zijn gedachten die zich in het hoofd van de suïcidale persoon afspelen; er zijn nog geen duidelijk zichtbare zelfdodingsgedragingen. Tijdens deze suïcidale ideatie zijn signalen door de omgeving heel moeilijk waar te nemen. Pas in een volgende fase van het proces gaat de persoon over tot een zelfdodingspoging en mogelijk daarna tot zelfdoding.
57
Van belang is om uit te vragen hoe specifiek de huidige gedachten, verlangens en plannen voor suïcide bij een patiënt zijn. Hierbij geldt hoe gedetailleerder en concreter de plannen en gedachten, hoe hoger het suïciderisico. Naarmate de patiënt op dit moment wanhopiger is en minder toekomstperspectief ziet neemt het suïciderisico toe. Suïcide-‐ideatie is een belangrijk maar niet doorslaggevend aspect van de taxatie van het suïciderisico, maar de betekenis daarvan wordt vooral duidelijk tegen de achtergrond van de langdurige kwetsbaarheidfactoren en beschermingsfactoren. Soms is een sterke suïcide-‐ideatie niet riskant, vanwege de aanwezigheid van veel beschermingsfactoren, terwijl een geringe mate van suïcide-‐ideatie toch riskant kan zijn vanwege de aanwezigheid van vele kwetsbaarheidfactoren. 4. Suïcidale Intentie De wens of het verlangen om te sterven. In Vlaanderen gaf 46,1% van de suïcidepogers aan te willen sterven tijdens de suïcidepoging en 28,5% meldde dat het hem/haar niets kon schelen of hij/zij verder zou leven of sterven. Na hun suïcidepoging dacht nog steeds 44,5% van de suïcidepogers eraan zichzelf opnieuw te verwonden of te beschadigen. In de definitie van suïcidepoging wordt met deze intentie geen rekening gehouden. Er wordt daar met andere woorden niet geoordeeld hoe sterk de wens was om te sterven toen de patiënt een poging ondernam. Er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen bijvoorbeeld een patiënt die tien tabletten van een pijnstillend middel heeft ingenomen en een patiënt die van de tweede verdieping is gesprongen en de val heeft overleefd. Beide gedragingen worden als een zelfmoordpoging aangemerkt. Bij het definiëren van de term zelfmoordpoging wordt geen belang gehecht aan de motieven voor het suïcidale gedrag. De hoofdreden hiervoor ligt in het feit dat het beoogde doel van de patiënt niet eenduidig te bepalen is. Bovendien is het mogelijk dat meerdere redenen een rol spelen. Globaal gesproken kunnen wel drie belangrijke motieven worden onderscheiden: Doodsmotief (intentie is zeer sterk en het is voor de patiënt duidelijk dat hij niet meer wil leven), Interruptiemotief (de betrokkene wil tijdelijk ontsnappen aan een ondraaglijk gevoel. Hij wil niets meer voelen of denken en wil met rust worden gelaten), Appèlmotief (de patiënt wil anderen mobiliseren, hen duidelijk maken dat hij vastzit. Dit kan soms ten onrechte als manipulatief gedrag bestempeld worden: ‘hij wil aandacht zoeken’). Bij dit laatste motief is de omgeving van oordeel dat de poging niet ernstig was en dat er, met andere worden, van weinig suïcidale intentie sprake was. Men vergeet echter dat het telkens gaat om personen voor wie de situatie op dat moment hopeloos is en die op dat ogenblik maar een mogelijke oplossing zien. De problematische situatie is voor de patiënt niet langer houdbaar en daarom wil hij iets veranderen. Suïcidaal gedrag kan dan ook aangezien worden als een gedragsmatige uiting van de wens een verandering, al dan niet door de dood, te bewerkstelligen. Het kan worden gezien als een kreet van pijn of een kreet om hulp. Het is bijgevolg belangrijk om dit gedrag als betekenisvol gedrag te bestempelen. 5. Automutilatie? In de Engelstalige literatuur spreekt men van self-‐injury, self-‐harm, self-‐mutilation. Het is soms moeilijk om het verschil te zien met suïcidepogingen. Het belangrijkste verschil is dat het hier gaat om habitueel gedrag en er is nooit een suïcidale intentie bij automutilatie. Er zijn patiënten die gekend zijn omwille van hun AM, maar dan kan die patiënt zich ineens wat dieper gesneden of gekrast hebben. Het is dus niet altijd duidelijk om daar een onderscheid 58
in te maken. Men zal vragen aan de persoon wat hij met dat gedrag dan wilde proberen of te bereiken. I. Types Er bestaan hier drie verschillende types in. 1. Oppervlakkige/Milde automutilatie Dit is de meest voorkomende vorm van AM die ook nog eens in drie subtypes wordt onderverdeeld. De compulsieve vorm neemt soms de vorm aan van trichotillomanie (haar uittrekken), nagelbijten, krabben en trekken aan de huid. Dit is meestal geen lethaal of bedreigend gedrag. Men is soms weinig of geen bewust van het gedrag. Men beseft pas na een tijdje dat men bijvoorbeeld weer aan het nagelbijten is. Het kan ook zijn dat het gedrag op een zeer specifieke manier wordt toegepast. Men trekt bijvoorbeeld altijd een aantal dezelfde haren uit. Dit komt ook vaak bij OCD voor. Het is niet noodzakelijk een indicatie van pathologie. De episodische vorm is toch al iets ernstiger. Hierbij heeft de automutilatie een bepaald doel of een bepaalde betekenis. Het kan gebruikt worden als een fysiologische/lichamelijke shock om te ontsnappen aan pijnlijke emoties dat vaak veroorzaakt wordt door depressie of persoonlijkheidsstoornissen. Men ziet het vooral geassocieerd aan mensen met Borderline PS, antisociale PS, PTSS en eetstoornissen. Wat ook kenmerkend is bij deze patiënten met episodische vorm, is dat zij zichzelf niet omschrijven als een automutilant. Dit is een verschil met de derde vorm binnen de oppervlakkige automutilatie. Patiënten met een repetitieve vorm van automutilatie zien zichzelf wel als automutilant. Het gedrag heeft een heel regelmatige uitvoering, die heel ceremonisch kan zijn (Scene Da Vinci Code). Door de fysieke pijn te voelen, kan het ook weer zo zijn dat men de mentale pijn ook minder voelt. Het kan ook een kalmerend effect geven of een gevoel geven van realiteit. De mensen komen, door de pijn te voelen, als het ware terug in de realiteit. Het begint bij patiënten vaak als een episodische AM die steeds vaker terugkomt en op den duur dan repetitief wordt. Episodische AM wordt vaak gezien als een del van een andere stoornis terwijl de repetitieve vorm als een aparte stoornis wordt gezien. Het meest opvallende kenmerk is dat de patiënten er echt willen mee stoppen (geeft vaak littekens), maar het is echt een impuls waar patiënten niet aan kunnen weerstaan wat het heel moeilijk maakt om ermee te stoppen. 2. De stereotypische automutilatie Het gaat hier ook om een repetitieve vorm, die ook ritmisch is. 3. Majeure/ ernstige AM Hier brengt men zeer ernstige kwetsuren aan, aan het lichaam. Soms gaat het om zo’n zware kwetsuren dat men zich afvraagt of het niet te maken heeft met een suïcidepoging. Men maakt het onderscheid hier dat men bij majeure AM vaak kwetsuren aan lichaamsdelen ziet die niet voorkomen bij suïcidepogingen (men zal bij zelfmoordpoging bijvoorbeeld bijna nooit een geslachtsdeel verminken). Deze vorm wordt heel vaak toegepast tijdens een soort van hallucinatoire toestand. Men ziet het dan ook bijvoorbeeld ook bij patiënten met mentale retardatie of patiënten met schizofrenie, bipolaire patiënten of personen onder drugs. Er is vaak geen bewustzijn, waardoor er ook weinig verklaringen kunnen worden gegeven. Als er een verklaring komt, dan zien we enkele thema’s die terugkeren dat ofwel 59
seksueel is of religieus. Het seksuele thema komt voor in situaties van homo-‐ of hyperseksualiteit. In de religie heeft het vaak met boetedoening of schuld te maken. Het is wel een vorm die heel zelden voorkomt. 6. Suïcidaal Proces Het is belangrijk omdat het echt iets waar men in de praktijk heel vaak mee werkt. Men zal bij patiënten vaak een inschatting proberen maken, waar ze zich bevinden in dat proces. Het moet worden benadrukt dat suïcidaliteit niet iets is wat van de ene op de andere dag ontstaat. Het wil ook niet zeggen dat impulsieve suïcides nooit voorkomen, maar er zal dan altijd al eens aan gedacht geweest zijn. Iedereen start met een eerste gedachte daaraan, die dan mogelijks een lange tijd wegblijven maar dan toch weer terugkomen. Wanneer ze dan terugkomen kunnen die evolueren naar concretere plannen, die dan kunnen uitmonden in een poging. De doodswens wordt dan ook groter, waar het dan kan eindigen met een fatale zelfdoding. Er zijn natuurlijk heel veel processen die wel starten, maar nooit tot het einde worden gebracht en dus stoppen. De figuur toont schematisch het proces. De stippellijn duidt de grens aan tussen gedrag dat men helemaal niet kan observeren en gedrag waar personen wel signalen kunnen waarnemen. De persoon is stiller, vaak in gedachten verzonken… Deze gedachten zitten dan boven de stippellijn die dan signalenboodschappen zijn. In dit voorbeeld zit de stippellijn mooi in het midden, maar er zijn ook patiënten waarbij de stippellijn helemaal onderaan zitten en dus heel veel signalen de wereld insturen, maar anderzijds zijn er ook patiënten die helemaal geen signalen aangeven. Er zijn dan ook weer zelfdodingen die als een complete verrassing komt. Hoelang duurt zo’n proces? In Vlaanderen is een onderzoek gebeurd bij adolescenten. Er is nog nooit een onderzoek gebeurd naar volwassen personen. Men ging een onderzoek doen bij suïcidale patiënten post mortem. Men ging vragen stellen aan familie en vrienden en men kon de dagboeken inkijken. Gemiddeld was dit een proces van zo’n 29 maanden. Van alle onderzochte jongeren had 40% al een poging ondernemen en 60% wel. Bij de patiënten die nog nooit een poging hadden ondernomen was het proces ook veel korter (16 maanden) en bij jongeren die wel al een poging hadden ondernemen besloeg het proces soms bijna vier jaar. Dit is ook logisch omdat een poging een signaal geeft aan de onmiddellijke omgeving en er dus hulp was. Het is ook belangrijk om te vermelden dat er een absolute minderheid was binnen de groep waar een suïcide gebeurde zonder enig signaal is gebeurd. Hier zou de stippellijn dan helemaal onderaan zitten (was maar 6% van de onderzochte gevallen). Bijna bij alle jongeren zag men dat in de laatste maanden voorafgaand aan de suïcide geen duidelijk observeerbaar gedrag meer voorkwam. Het is vaak zo dat hier de plannen effectief al gemaakt zijn en dat de jongere erin berust heeft dat hij zelfmoord zal plegen. Men mag dus als omstaander niet te snel berusten in het feit dat alles oké lijkt. Het onderzoek is gebeurd in een leeftijdsgroep van 15-‐19 jaar. Als men spreekt over signalen gaat dat zowel over de heel duidelijke, als over de vage verdoken signalen. Men hoorde in het onderzoek vaak dat 60
vlak voor de suïcide wel een vorm van afscheid is gebeurd. Mensen merkten dat dan achteraf.
B. Epidemiologie 1. Suïcidaal gedrag bij de algemene bevolking I. Suïcide Gemiddeld heeft men in Vlaanderen per dag 3 mensen die een eind aan hun leven maken. Voor België zijn dat zeven mensen per dag. Het is ook opvallend dat tijdens de economische crisis het getal van het aantal zelfdodingen iets hoger lag. Vooral mannen hebben de hogere zelfmoordcijfers. Er is slechts een land ter wereld waarbij de vrouwen meer zelfmoord plegen en dat is China. Waarom is het bij mannen zoveel hoger? De manier waarop mannen de poging ondernemen is vaak effectiever. Men kan de oorzaak ook zoeken in het gedrag hoe men problemen oplost. Vrouwen communiceren meer, maar ook de omgeving zal aan een vrouw makkelijker hulp aanbieden. Een man zoekt minder hulp, maar anderzijds wordt er ook minder hulp geboden. Ook weer op vlak van dat probleemoplossingsgedrag is het zo dat mannen eerder hun toevlucht zoeken in alcohol. Men weet dat alcohol en drugsgebruik het risico op suïcidaliteit een stukje doet stijgen. Economisch gezien, zien we dat crisissen op mannen een zwaardere doorslag hebben. Dit lijdt men af uit het traditionele gendergedrag. ¾ van de suïcides zijn dus mannen. Het is de tweede doodsoorzaak bij jongeren en de eerste bij volwassenen. Oudere mannen zijn de belangrijkste risicogroep, maar suïcide is proportioneel geen belangrijke doodsoorzaak binnen deze groep gezien er vaker overlijdens zijn door ziektes. De perceptie dat vooral jongeren zelfmoord geven is fout, waarschijnlijk omdat de media meer aandacht geeft aan deze jongeren. Het is spectaculairder en sensationeel, dramatisch nieuws. Hoe situeert Vlaanderen/België zich in verhouding met andere landen? In Vlaanderen liggen de cijfers vrij hoog. Voor mannen zien we dat vooral Oostbloklanden bovenaan staan (Litouwen, Kazachstan, Oekraïne). Hier staat België op de vijftiende plaats. Voor de vrouwen ziet men dat Japan op de eerste plaats staat en België op de vijfde plaats. In 2011 zijn de cijfers voor België gestegen in vergelijking met 2010, maar er zijn ook duidelijke dalingen bij de jongere leeftijdsgroepen en de mannen. Vermoedelijk is dit om dat er op een veel betere manier, ook bij ouderen, een depressie wordt gediagnosticeerd. Vroeger werd dit een beetje aan de kant geschoven (vrouw gestorven, men ziet de vrienden sterven, logisch dat men zich niet goed voelt). Bij vrouwen schommelen de cijfers veel meer. Er zijn geen significante dalingen of stijgingen. Het is misschien ook niet onbelangrijk om te melden dat er in 2006 een eerste Vlaams Actieplan Suïcidepreventie is gevoerd. Het liep af in 2010 en sinds 2012 is er een nieuw Vlaams Actieplan. De overheid doet veel moeite om die cijfers te doen dalen. II. Suïcidepogingen en zelfbeschadigend gedrag Hier hebben we een ander beeld. Het eerste wat al anders is, is het aantal. Eigenlijk moet men het maal 10 doen. Men heeft ongeveer 1000 suïcides per jaar en naar schatting zijn er ongeveer 10.000 pogingen die via spoedopnames in het ziekenhuis worden behandeld. De pogingen die enkel bij de huisarts terecht komen kent men zelf niet, want deze worden niet geregistreerd. Dit komt neer op ongeveer 30 per dag. Wat geslacht en leeftijd betreft liggen qua geslacht de pogingen op een gelijkaardige hoogte. Bij de leeftijd ziet men suïcide
61
toenemen met de leeftijd en pogingen ziet men afnemen met de leeftijd. Jonge meisjes zijn een heel grote risicogroep. Een eerdere poging hebben ondernomen, is de grootste risicofactor voor een uiteindelijke suïcide. Ook socio-‐demografische en economische factoren spelen mee. De grootste groep is ofwel ongehuwd of gescheiden. Alleenstaand zijn is een risicofactor voor een suïcidepoging. Mensen die een poging ondernemen wonen ook vaak alleen en zijn vaak inactief of werkloos. Men mag een poging niet omschrijven als aandacht zoeken, omdat diegenen die het echt willen het wel zouden doen lukken. Bij de helft die men na de poging ondervraagt is er wel echt een doodswens of zag men geen andere uitweg meer. III. Zelfbeschadigend gedrag bij jongeren Hier is een studie die Nederland en Vlaanderen vergelijkt. Het is een groot Europees onderzoek geweest met meer dan 30.000 jongeren die ondervraagd zijn: hoe vaak hebben ze een poging ondernomen, wat zijn de oorzaken? We zoomen vooral in op Vlaanderen en Nederland omdat vooral de cijfers de helft zo hoog liggen dan in Vlaanderen. Hoe komt het dat het daar beter is? Men vergelijkt ook met Nederland omdat het als buurland toch wel veel gelijkenissen heeft (weer, taal, monarchie, bevolkingsdichtheid…). Onze Vlaamse jongeren rapporteren meer negatieve levensgebeurtenissen (ruzies met ouders, vrienden, relationele problemen, schoolproblemen, meer pesten). Men heeft ook gekeken of er een verschil was op vlak van depressie en angst. Het is niet zo dat Vlaamse jongeren meer depressief zijn en dat klopt ook met de gegevens die man al had vanuit de bevolking. Wat wel significant hoger was bij de Vlaamse jongeren, is de mate van angst. Men is veel meer bezorgd, men piekert meer over hoe alles verder moet, men is bang dat er slechte dingen zullen gebeuren. Als laatste is er te zien dat er meer alcohol en druggebruik voorkomt bij Vlaamse jongeren dan bij Nederlandse jongeren. Vlamingen communiceren ook veel minder met dan vooral volwassenen. In Vlaanderen zal men ook minder het probleem gaan oplossen. Er is minder probleem-‐georiënteerde coping (=efficiënt omgaan met problemen). Het is net daarom dat de onderzoekers denken dat er in Vlaanderen meer negatieve levensgebeurtenissen werden gemeld bij het onderzoek. Men gaat minder goed om met problemen, zodat ze langer blijven hangen en de impact dus groter is. Men kon zich moeilijk voorstellen dat Vlaamse jongeren grotere ruziemakers zijn of elkaar meer pesten. Het is daarom ook dat de angst iets groter is, omdat men niet goed met problemen omgaat. Het grijpen naar alcohol of drugs is dan weer een logische uitweg. Er is nog een onderzoek dat loopt in Leuven, waarbij ook een vergelijking loopt tussen Vlaanderen en Nederland omtrent het op zoek gaan naar oplossingen voor problemen. Een Vlaming zal zich sneller schamen om toe te geven dat men hulp zoekt. 2. Suïcidaal gedrag in de gevangenis Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de prevalentie van suïcide binnen de gevangenispopulatie hoog ligt en het suïcidecijfer van de algemene bevolking overtreft. In Europa zou het voorkomen van suïcide binnen de gevangenis 3 tot 14 maal hoger liggen dan in de algemene bevolking. Met betrekking tot België geven onderzoeksgegevens aan dat suïcide in de gevangenis in België tot 12 maal meer voorkwam (270 suïcides op 100.000 gedetineerden) dan suïcide binnen de algemene bevolking (21 suïcides op 100.000 inwoners). 62
In België plegen bijna drie keer zoveel gevangenen zelfmoord als in Europa. Ons land had in 2010 16,7 zelfmoorden per 10.000 gevangenen, Europa slechts 6,7 procent. België staat hiermee op de vijfde plaats van 51 landen. Alleen Nederland en Luxemburg doen het in onze regio nog slechter (respectievelijk 17 en 29). Ruim een derde(35,2 procent) van al wie in de gevangenis overlijdt, doet dat in België door zelfmoord. In Europa is dat cijfer gemiddeld 23,9 procent. Dat blijkt uit een vergelijkende studie over de gevangenissen van 51 landen van de Raad van Europa die zopas werd voorgesteld door de Raad. Tot dit orgaan behoren niet alleen de EU-‐staten, maar o.a. ook Rusland, Azerbeidjan, Turkije, de Oekraïne.
C. Oorzaken en risicofactoren 1. Algemeen Er is nooit slechts één oorzaak voor suïcide. Er is altijd een geheel van verschillende problemen en oorzaken, wat ook zo is voor psychische stoornissen. Het is een complex en multifactorieel bepaald probleem. Er is altijd een combinatie van oorzaken en risicofactoren. Het is echter vaak zo, dat suïcidaal gedrag wel zo bekeken wordt. Zelfdodingsgedrag kan worden gezien als het resultaat van het gelijktijdig voorkomen van onderliggende, permanente aanwezige factoren (ook wel ‘traits’ genoemd) en onmiddellijke, toestandsgebonden risicofactoren (ook wel ‘state’ genoemd), in afwezigheid van beschermende factoren. Er wordt een onevenwicht gevormd tussen beschermende en risicoverhogende factoren. Op het niveau van de traits worden de onderliggende, permanente factoren geplaatst. Deze bepalen de kwetsbaarheid van de persoon voor de ontwikkeling van zelfdodingsgedrag. Het gaat om biologische en psychologische kenmerken die onder meer een overgevoeligheid voor specifieke sociale stressoren en een kwetsbaar serotonerg functioneren omvatten. Op stateniveau vinden we toestandsgebonden kenmerken terug, dit zijn voornamelijk psychiatrische toestandsbeelden. Er is dus sprake van gelijktijdige aanwezigheid van risicofactoren en afwezigheid van beschermingsfactoren. Risicofactoren vormen de draaglast die een persoon moet dragen. Beschermende factoren kunnen de draagkracht versterken. Het voorkomen van risicofactoren en het versterken van beschermende factoren zijn beide essentieel voor de preventie van zelfdoding. Globaal kunnen deze worden onderverdeeld in biologische, psychologische, sociale en psychiatrische factoren. I. Biologische factoren Biologische factoren spelen ook een grote rol en vooral op dat trait-‐niveau. Onder biologische factoren verstaat men het genetisch kwetsbaar zijn voor suïcidaal gedrag. Het is niet duidelijk of er zoiets bestaat als een ‘zelfmoord-‐gen’. Wel is het duidelijk dat de genen een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van suïcidaal gedrag. Men kan bijvoorbeeld genetisch kwetsbaar zijn vor een depressie, wat de grootste risicofactor voor zelfdoding is. Ook los van andere psychiatrische aandoeningen kunnen mensen kwetsbaar zijn om suïcidaal gedrag te ontwikkelen. De meest gekende onderzoekspiste is die van de disfunctie van het serotonerge neurotransmissiesysteem. Serotonine is een stof in de hersenen die invloed heeft op belangrijke functies: stemming, slaap, emoties, seksuele activiteit en eetlust. Bij heel wat depressieve mensen en mensen 63
die aan zelfdoding denken, is het serotoninegehalte verlaagd, vandaar ook de typische symptomen zoals de sombere stemming, verminderde eetlust, slecht slapen… Oorzaken van een verminderd serotoninegehalte kunnen een aanleg bij de geboorte zijn maar ook vroege levensgebeurtenissen (misbruik,..) ziektes (dementie, Parkinson, CVA,…) medicatie of mentale beperking kunnen een rol spelen. Belangrijk is dat het serotoninegehalte beïnvloed kan worden met behulp van medicatie, zoals antidepressiva. Ook biologisch gezien bestaan er state-‐afhankelijke risicofactoren. Door hun betrokkenheid in de respons op stressvolle gebeurtenissen worden de hyperactiviteit van de hypothalamohypofysaire as en de excessieve activiteit van het noradrenerge neurotransmissiesysteem beschreven als zulke risicofactoren. II. Psychologische factoren Psychologische factoren die zich situeren op he traitniveau behoren tot de meer permanent aanwezige risicofactoren van zelfdodingsgedrag. Meer bepaald gaat het om een soort kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van zulk gedrag. Deze kwetsbaarheid kan worden gezien als een latente predispositie in het individu, die vaak sluimerend aanwezig is, maar door bepaalde uitlokkende gebeurtenissen hevig naar voren kan treden. Onderzoeksbevindingen geven aan dat zelfdodingsgedrag dikwijls geassocieerd is met impulsiviteit. Vooral zelfdodingspogingen zouden vaak impulsief ondernomen worden, zonder dat er en grondige planning aan voorafgegaan is. Impulsiviteit blijkt ook in klinische settings. Voor de hulpverlener is dit vaak een persoonlijkheidskenmerk dat de meeste aandacht en zorg vraagt in de preventie van zelfdodingsgedrag. Het is echter belangrijk er op te wijzen dat impulsiviteit een psychologische variabele is die helpt om de waarschijnlijkheid en intensiteit van zelfdodingsgedrag te begrijpen, maar geen verklaring kan bieden voor de keuze voor zelfdodingsgedrag over andere gedragingen of mogelijkheden. Onder de psychologische factoren zijn ook de cognitieve factoren heel belangrijk, waar bij suïcidale patiënten ook een aantal risicofactoren zijn vastgesteld. Patiënten gaan bijvoorbeeld heel vaak zwart-‐wit denken. Het gaat om een denkpatroon in alles-‐of-‐niets-‐ termen. Het individu vertoont de neiging alle gebeurtenissen en alle situaties in zijn leven te bekijken als helemaal goed of helemaal slecht. De neiging tot nuancering bij dit individu is slechts in geringe mate aanwezig. De neiging tot dichotoom denken is bij iedere persoon aanwezig, maar bij personen die gevoelig zijn voor zelfdodingsgedrag ontbreekt de flexibiliteit om dat soort denken te onderdrukken. Wanneer zijn niet tevreden of ongelukkig zijn met een bepaalde situatie of gebeurtenis in hun leven, ervaren zij moeilijkheden om zich aan te passen of een compromis voor te stellen. Dit soort denken komt vooral voor bij individuen met ernstige zelfdodingspogingen. Men zal ook rigide gaan denken en verminderd adequaat kunnen handelen om tot een oplossing te komen. Het wordt dus altijd maar moeilijker om problemen op te lossen en daarna komt men in een toestand van hopeloosheid. Men komt in een toestand waarbij het niet meer lukt of men geen moeite meer kan doen om de problemen op te lossen. Men heeft geen hoop meer dat het slechte gevoel niet meer zal weg gaan. Dit denkpatroon komt niet alleen voor in de vorm van verminderde activiteit in de aanpak van problemen maar ook bij het oplossen van inter-‐persoonlijke problemen. Ze bezitten een gebrekkig 64
probleemoplossend vermogen. Deze personen zullen frequenter passiever reageren op problemen en wachten tot die zichzelf oplossen of hopen dat anderen ze voor hen oplossen. Een laatste belangrijke cognitief-‐psychologische factor is hopeloosheid, wat een heel belangrijke rol speelt in zelfdodingsgedrag. Er wordt verondersteld dat hopeloosheid de link is in de relatie tussen depressieve personen en personen met zelfdodingsgedrag. Bij depressieve psychiatrische toestandsbeelden zou de mate van de hopeloosheid de belangrijkste voorspeller zijn van het optreden van zelfdodingsgedrag.60 Met de term hopeloosheid wordt bedoeld dat het individu zich verslagen voelt en geen oplossingen meer kan vinden. Deze gevoelens worden niet als tijdelijk ervaren maar het individu gaat ervan uit dat de bestaande situatie altijd geldend is en niet meer zal veranderen. De betrokkene ziet geen mogelijkheid tot ontsnapping of tot hulp van buitenaf. Het zelfdodingsgedrag vormt een poging tot ontsnappen aan de gevoelens van verslagenheid, die zowel vanuit innerlijk permanent aanwezige factoren als door externe situaties en levensgebeurtenissen kunnen ontstaan. Verder onderzoek heeft aangetoond dat personen met zelfdodingsgedrag vooral problemen hebben om positieve zaken te vernoemen, maar geen verhoogde verwachtingen hebben van negatieve zaken. Hieruit kan men concluderen dat het gebrek aan positieve verwachtingen een belangrijke factor is bij zelfdodingsgedrag. III. Sociale factoren Ook sociale factoren kunnen een druppel zijn die de emmer vullen. Als er problemen zijn in de familiale omgeving of sociale omgeving waar het niet goed zit, of er life events zijn kunnen deze bijdragen tot het risico. Het zijn niet de oorzaken maar druppels die de emmer voller en voller doen lopen. Ze hebben op twee manieren een effect op zelfdodingsgedrag. Ze kunnen een beschermende werking hebben en het risico op zelfdoding reduceren of ze kunnen het risico juist verhogen. Tot de beschermende sociale factoren worden gerekend een uitgebreid sociaal netwerk van familie en vrienden waarop men kan terugvallen of het gemakkelijk toegang hebben tot bepaalde geestelijke gezondheidsinstellingen. Voorbeelden van sociale factoren die het risico op zelfdoding verhogen zijn het hebben van een confrontatie van zelfdodingsgedrag binnen de directe omgeving (vrienden of familie die een zelfdodingspoging ondernomen hebben of zijn overleden door zelfdoding) of gemakkelijk toegang hebben tot bepaalde methodes om zelfdodingsgedrag te stellen. Verschillende onderzoeken hebben zich gefocust op het vinden van sociale risicofactoren bij zelfdodingsgedrag. Men concludeerde uit een overzicht van psychologische autopsieonderzoeken en case-‐controlstudies dat er inderdaad een aantal sociale, culturele, opvoedkundige en contextuele factoren zijn die het risico op zelfdoding kunnen doen toenemen, zoals lage socio-‐economische status, lage opleiding, laag inkomen en armoede, ouderlijke scheiding, ouderlijke psychopathologie, familiegeschiedenis van zelfdodings-‐ gedrag, slechte ouder-‐kindrelatie, slechte gezinscommunicatie. Stressvolle en traumatische levensgebeurtenissen spelen een belangrijke rol in het ontstaan en ontwikkelen van zelfdodingsgedrag. Het kan gaan om stressvolle gebeurtenissen die zich kort voor de zelfdoding hebben voorgedaan en vooral een ‘trigger’-‐effect hebben op het zelfdodingsgedrag als om traumatische gebeurtenissen die zich in de kindertijd of 65
adolescentie hebben afgespeeld van het individu en kwetsbaarheid van deze persoon hebben beïnvloed inzake het ontwikkelen van zelfdodingsgedrag op latere leeftijd. Eerder deed men omtrent de stressvolle gebeurtenissen die zich kort voor de zelfdoding hebben voorgedaan, een onderzoek bij patiënten die na een zelfdodingspoging waren terechtgekomen in een algemeen ziekenhuis. Men trachtte aan de hand van een vragenlijst informatie te bekomen over de stressvolle gebeurtenissen die de persoon had meegemaakt in de periode van zes tot twaalf maanden voorafgaand aan de poging. Hier bleken relatieproblemen, recent verlies van een familielid of vriend, problemen op het werk, psychologische en fysieke moeilijkheden en financiële problemen vaker voor te komen bij de personen die een zelfdodingspoging hadden ondernomen dan in de algemene bevolking.68 Wat betreft traumatische levensgebeurtenissen die zich voordeden in de kindertijd of adolescentie stelt men dat verschillende onderzoeken aantonen dat er een verband bestaat tussen verwaarlozing in de kindertijd, seksueel misbruik en lichamelijke en emotionele mishandeling in de kindertijd en adolescentie enerzijds en zelfdodingspogingen in de volwassenheid, vooral bij vrouwelijke, anderzijds. IV. Psychiatrische factoren De vierde groep van factoren zijn de psychiatrische factoren. Uit onderzoek weet men dat van alle suïcidale gevallen, 90-‐100% van de mensen leden aan een psychiatrische stoornissen. 60% van deze gevallen leden aan een stemmingsstoornis, maar ook schizofrene patiënten plegen soms zelfmoord, het kan komen door middelenmisbruik, mensen met borderline (vooral vrouwen) en antisociale stoornis (mannen) zijn patiënten die soms zelfmoord plegen en leiden aan persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met anorexia zijn vaak rigide en niet impulsief en hebben een groter risico op zelfdoding die gepland is. Mensen die leiden aan boulimie zijn dan weer impulsiever.
Verklarend model
Genetische belasting Biologische factoren Psychologische factoren (serotonine) (cogn en persoonlijkheidskenm)
Trait
Depressie (al dan niet bij schizofr/alcohol:…)
State
Vroege levenservaringen
(Sociale) Stressoren - pesten - werkloosheid - verlieservaringen
Drempelverhogende of verlagende factoren* Suïcidaal gedrag *Drempelverlagend - Media - Voorbeelden suïcide in omgeving - Beschikbaarheid middelen - Psychopathologie ouders - Gebrekkige sociale steun
66
*Drempelverhogend - Toegankelijkheid GGZ - Kennis over GGZ - Attitude tav GGZ - Diagnostiek en behandeling - Social support
-
+
2. Risicofactoren bij gevangenissuïcide I. Persoonlijke gegevens Waar bij de gewone bevolking de leeftijd hoger lag, ligt hier de leeftijd lager. Ook qua geslacht is bij gedetineerden niet zoveel verschil, wat er dus wel voor zorgt dat voor de vrouwen het risico hoger ligt. Bij vrouwelijke gedetineerden zijn ook meer drugsproblemen en algemene problemen dan bij de gewone bevolking. De opsluiting laat ook een grotere impact na bij vrouwen dan bij mannen. Etnische minderheden zijn oververtegenwoordigd in gevangenissen, maar niet voor suïcide. Er is dus geen verhoogd risico voor etnische minderheden. De huwelijksstatus is ook geen betrouwbare indicator. De meerderheid die suïcide pleegt is alleenstaand, gescheiden of weduwe(naar), maar de meerderheid van de gevangenispopulatie is dit ook. Een betere indicator is de stabiele en ondersteunende relaties binnen en buiten de gevangenis. Sociale steun is namelijk een beschermingsfactor. Traumatische levensgebeurtenissen verhogen het risico op suïcidaal gedrag. Voorbeelden van gebeurtenissen zijn deze die het sociaal netwerk bedreigen, verlating, seksueel misbruik, fysische en emotionele behandeling of suïcidaal gedrag van betekenisvolle anderen. Ook hier komt suïcidaal gedrag zelfden voor zonder psychiatrische stoornis, alsook het risico stijgt in geval van comorbiditeit. De prevalentie van psychiatrische stoornissen is groter binnen de gevangenispopulatie. Het zijn voornamelijk persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik die veel voorkomen. In mindere mate is er ook sprake van stemmings-‐ en psychotische stoornissen. 43% van de gevangenissuïcides hadden een voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag. 33% had in het verleden psychiatrisch contact, wat veel hoger is in vergelijking met algemene gevangenispopulatie. II. Criminologische gegevens Eerdere veroordelingen en opsluitingen hebben geen verhogende factor. De meerderheid van de gevangenissuïcides hebben een verleden van veroordelingen maar er is geen verschil met de algemene gevangenispopulatie, dus kan er geen sprake zijn van een verhoogd risico bij meerdere veroordelingen of opsluitingen. Er is wel een verhogende factor bij het onderscheid tussen pre-‐trial/remand prisoners en sentenced prisoners. De meerderheid van de gevangenissuïcides gebeuren tijdens de pre-‐ trial/remand periode (voorhechtenis), terwijl dese groep wel een minderheid is binnen de gevangenispopulatie. Een verklaring voor dit verhoogd risico is de stress van de opsluiting en onzekerheid van de voorlopige hechtenis. Ook de nabijheid in tijd van het gepleegde misdrijf speelt mee. Men kan ook de link leggen tussen het type misdrijf en straflengte met suïcidaal gedrag. Er is bijvoorbeeld een groot risico op zo’n gedrag bij gewelddadige misdrijven. Een veroordeling voor moord of doodslag is een belangrijke risicofactor bij gevangenissuïcide (19 keer meer risico dan veroordeelden voor andere feiten). Ook een lange gevangenisstraf en levenslange straffen verhogen het risico. 67
III. Gegevens met betrekking tot opsluiting De meeste suïcides doen zich voor in het begin van de opsluiting. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de periode van de eerste 24 uur tot en met het eerste jaar een grote risicoperiode is. De meeste suïcides gebeuren wanneer de gevangene alleen is. Een eenpersoonscel geeft aan de gevangene een faciliterende factor. Preventief isoleren van hoog-‐risico gevangenen werkt ook contraproductief. Het is belangrijk om niet te vergeten dat gebrek aan contact ook een risicofactor is. Overbevolking van de gevangenissen leidt op zich niet tot een groter aantal suïcides, maar factoren die voortkomen uit overbevolking van gevangenissen verhogen het risico wel. Het gebrek aan kledij, voedsel en medische verzorging alsook het gebrek aan arbeid en tijdsbesteding hebben een effect. Het effect hangt ook af van de sociale steun en de coping van de gevangene. Een positief aspect van de overbevolking is dat men zelden alleen in een cel zit. Ook gevangenisgeïnduceerde stress speelt mee. Dit komt voor, zeker in het begin van de opsluiting. De stress uit zich in negatieve emoties zoals, angst, woede wanhoop , schuld en hopeloosheid. Het verlies aan vrijheid en autonomie en gepest worden, zijn ook mogelijks stressfactoren. Weer hangt dit effect ook af van de coping van de gevangene (= hoe hij er mee omgaat). IV. Vlaams onderzoek: suïcidaliteit in detentie Het onderzoek werd gevoerd in de gevangenissen van Gent, Leuven en Hasselt. Er werden 60 suïcides onderzocht, waarbij er 53 mannen en 7 vrouwen zelfmoord hadden gepleegd. De gemiddelde leeftijd van de onderzochten was 41,5 jaar. Van de onderzochten was er 25% die geen of minimaal leden aan een depressie. 21% leed licht, 28.3% had een matig ernstige vorm van depressie en 25% een ernstige vorm. Van deze onderzochten leed 61.7% aan een vorm van lage hopeloosheid en 38.3% aan een hoge vorm. De suïcidale ideatie uitte zich bij 38.3% door in de afgelopen maanden te denken aan zelfdoding. Bij 73% was er reeds een planning. De suïcidale wens was bij 47.8% matig tot sterk om een eind te maken aan het leven. 52.2% had een zwak verlangen. Bij 41.6% deed suïcidaal gedrag zich reeds voor voor de opsluiting. Bij 26.7% begon dit tijdens de opsluiting. Er is een hoge prevalentie voor suïcidaliteit wat betekent dat mensen in detentie behoren tot een grote risicogroep. 3. Risicofactoren suïcidale ideatie? Hoge hopeloosheid en gebrekkige coping kan leiden tot een verhoogd risico. Men pakt weinig actief bpaalde zaken aan, men heeft weinig geruststellende gedachten, men vermijdt veel en reageert passief. Ook de persoonlijkheid wordt geuit als angstig en weinig zelfsturend. Ook vroeger suïcidaal gedrag kan wijzen op suïcidale ideatie. 68
Levensgebeurtenissen met een grote impact zijn eenzaamheid, overlijden van een belangrijk persoon, suïcidepoging van een belangrijke persoon of enig andere traumatische gebeurtenis. Er zijn weinig criminologische factoren die bijdragen tot suïcidale ideatie. Seksuele of zedendelicten kunnen leiden tot verhoogd risico, alsook de lengte van een opsluiting. Er is geen verband met institutionele factoren. Beschermende factoren kunnen dan weer voortkomen uit de hechte band die men met een partner of ouders heeft. 69
H10: Seksueel Misbruik A. Seksueel misbruik van kinderen (persistent) Daders van misbruik van kinderen zijn vrij heterogeen. Men mag kindermisbruik ook niet verwarren met pedofilie. Het leunt bij elkaar aan maar de termen dekken niet dezelfde betekenis. Er is sprake van seksueel misbruik bij alle seksuele contacten, die plaatsvinden tegen de wil van de persoon, of in bepaalde gevallen waarin het voor de persoon onmogelijk is zich daaraan te onttrekken. Seksueel misbruik van kinderen kan men opdelen tussen extra-‐familiaal misbruik en intra-‐ familiaal misbruik. Bij extra-‐familiaal misbruik zijn er twee hogere orde factoren. Ten eerste kan er een seksuele aantrok tot kinderen zijn (pedofielen) en ten tweede kan er een chronisch, diep ingebedde antisociale oriëntering zijn waar men vooral spreekt over psychopaten en niet over pedofielen (30 à 40%). Bij intra-‐familiaal misbruik is er geen seksuele deviantie. Vaders zijn bijvoorbeeld niet aangetrokken tot kinderen in het algemeen. Men heeft ook geen antisociale oriëntering en er is niet enkel een persoonsgebonden factor maar er speelt nog iets anders mee zoals bijvoorbeeld de samenstelling van het gezin of het gedrag van de moeder. 1. Extra-‐familiaal misbruik I. Seksuele deviantie Bij extra-‐familiaal misbruik is er een seksuele deviantie aanwezig. Maar wat betekent dit nu juist? Deviantie wordt gedefinieerd als gedrag dat niet conform is aan een bepaalde norm of geheel van normen die door een significant aantal individuen van een gemeenschap worden geaccepteerd. Deviante seksuele fantasieën zijn op vele vlakken vergelijkbaar met normale seksuele fantasieën, maar enkel de thema’s die erin aan bod komen verschillen. Die deviantie is aanwezig bij de normale populatie maar zeker ook bij de klinische, forensische populatie en kan zowel teruggevonden worden bij mannen als bij vrouwen. Sadistische persoonlijkheden zijn niet inherent mannelijk, net zoals masochistische persoonlijkheden niet inherent vrouwelijk zijn. Ze komen dus even frequent voor bij beide geslachten. De groep stoornissen waarvoor vroeger de term perversie gebruikt werd (prof gebruikt in de les nog steeds het woord ‘perverten’ om deze mensen aan te duiden) wordt sinds de DSM-‐III omschreven als parafilie. Bij een parafilie gaat het om gedrag dat te veel afwijkt van de algemene norm. ‘Para-‐Filie’ betekent naast de liefde. De DSM-‐IV classificeert acht parafilieën Zij zijn onder te verdelen in strafbare gedragingen: hieronder valt exhibitionisme, voyeurisme en frotteurisme (wrijven), pedofilie en seksueel sadisme. Een tweede groep zijn de niet-‐strafbare gedragingen: fetisjisme, fetisjistisch transvestitisme en seksueel masochisme. Om te worden geclassificeerd als parafiel zijn twee criteria voorhanden: ten eerste moet men herhaalde seksuele fantasieën, drang of gedragingen hebben, waar men ten tweede ook onder lijdt. Specifiek is wel de pedofiele seksuele aantrekking. Het hoofdthema van deze deviantie is de seksuele afwijkende fantasie die gaat over het seksuele misbruik van kinderen. Het probleem met mensen die zaken gepleegd hebben bij kinderen, zal men gaan kijken in de zelfrapportering of het te maken heeft met de seksuele deviantie of met iets anders. De 70
delinquenten in kwestie wordt gevraagd of men aangetrokken is tot kinderen. De kans zit er in dat binnen dat perspectief (als het ook afhangt van de strafmaat) hierover gelogen wordt en die zelfrapportering dus niet 100% betrouwbaar is. In de UK gaat men dit testen door een band over de penis aan te brengen die de minste bloedstimulatie meet en dan zal men opwindende beelden gaan tonen (zoals kinderen van bepaalde leeftijd of bepaald geslacht..) en zal men zo de uitkomst afleiden. Dit is een phallometrisch onderzoek maar dit geeft ook geen sluitende diagnostische waarde en geeft ook paradoxen. 25% van de controlegroep zal evenveel of meer opwinding vertonen bij de stimuli. 12-‐32% gaat door zelfrapportering melden dat men is aangetrokken tot kinderen. Dit wil niet zeggen dat men ooit al daden heeft gepleegd. Het vinden van pornografisch materiaal thuis of op computer wil niet zeggen dat men dit ook omzet in reëel gedrag. Via de persoonlijkheidsstructuur zal men door een katalysator de uitkomst gaan bepalen. Die katalysator die meestal kan worden teruggevonden in de persoonlijkheidsstructuur zorgt voor de omzetting van fantasie naar seksueel deviant gedrag. Bij niet-‐parafielen blijft de fantasie mentaal en wanneer zij dat dan omzetten in gedrag zijn zij teleurgesteld en is het gedrag niet aantrekkelijk of lustvol. Parafielen zetten hun fantasie wel om en beleven daar wel genot aan. Dit geldt ook voor pedofielen. Er is een aanwezigheid van deviantie maar de persoonlijkheidsstructuur gaat er ook voor zorgen dat er daden gepleegd zullen worden. 1. Parafielen-‐ Advocaat van het genot Parafielen handelen volgens de theorie van cognitieve distorsies. Via een reeks veronderstellingen en overtuigingen of een reeks manieren van denken, waarnemen en beoordelen maakt de pleger verkeerd gedrag voor zichzelf aanvaardbaar zodat hij het kan doorvoeren of rechtvaardigen wanneer he aan het licht komt. Ze vormen een relevante factor bij de etiologie en de instandhouding van het seksueel misbruik of toch ten minste bij de facilitatie of justificatie van seksuele delicten. Het opheffen van dergelijke rationalisaties en cognitieve distorsies maakt dus een wezenlijk onderdeel uit van de behandeling van seksueel misbruikers. Ze hebben een verklarende waarde omdat men een aantal fenomenen in de realiteit heeft kunnen waarnemen. Die distorsies hebben geen verontschuldigde rol (het kind heeft mij verleid) maar men is er van overtuigd dat het echt zo is, het is een intieme overtuiging. De intieme overtuiging uit zich door het feit dat men bepaalde zaken effectief kan waarnemen in de realiteit. Door seks te hebben met kinderen kunnen ze zich nauwer verbonden gaan voelen met volwassenen. Kinderen zeggen volgens hen geen nee tegen seks omdat ze nieuwsgierig zijn naar seks of omdat ze er gewoon ook van genieten. Een parafiel gebruikt doorgaans geen geweld, dus men is er van overtuigd dat het kind dan toch niet zoveel schade kan ondervinden. Ze vinden dat de maatschappij een te grote zaak maakt van seks met kinderen en dat dit echt niet nodig is (bij de Romeinen was dit toch ook algemeen aanvaard?). Sommige kinderen kunnen zich heel verleidelijk gedragen, wat soms effectief ook is, dus parafielen zien niet in wat er dan zo erg is om in te gaan op die verleiding. Parafielen willen die overtuiging ook per se kenbaar maken. Op basis van die theorie gaan ze hun slachtoffers benaderen, maar het is ruimer dan dat. Ze vinden het ook hun morele plicht om niet-‐parafielen te ‘bevrijden’. Niet-‐parafielen genieten niet op de juiste manier of genieten niet genoeg. Ze durven niet ver genoeg gaan. Zelfs in forensische situaties kunnen 71
parafielen het niet laten van de apologie te maken over hun genot en dergelijke meer (bijvoorbeeld bij ondervragingen of gesprekken met psychiaters,…) Ze beweren ook dat het echt het opperste genot is. Ze benaderen niet alleen slachtoffers maar ook anderen. Dit is niet alleen een kenmerk bij pedofielen, maar ook bij masochisten of voyeurisme.. Bij de pedofielen vindt men ook heel wat schrijvers die over hun seksuele voorkeur en lusten publiceren (traktaten). Dit beperkt zich niet tot de literatuur maar ook in de schilderkunst vindt men voorbeelden terug. Het is fout om te denken dat alleen kunstenaars hun seksuele aantrekking uiten. Ook in de consultatiekamer komt dit tot uiting (door bijvoorbeeld gedwongen hulpverlening) en als men een zekere werkrelatie heeft waar vertrouwen is opgebouwd, is dit zeer vaak het geval. Er zijn ook mensen die zeggen dat ze de kinderen niet dwingen of manipuleren en als ze het niet willen laat men ze gerust. Eigenlijk is het dan toch niet zo erg wat ze doen? Wat kan men hier aan doen klinisch gezien? In eerste instantie gaat dit over mensen dat wanneer ze feiten plegen, men wordt gezien als een crimineel (wat ze onrechtvaardig vinden). Men moet ook in acht nemen dat de overgrote meerderheid van pedofielen nooit overgaan tot actie en het houden bij masturbatie, fantaseren,… Bij consultatie moet men ook voorzichtig zijn dat men niet direct de masturbatie of pure fantasie gaat veroordelen. Men moet de patiënt soms wat ademruimte geven, want hij heeft er waarschijnlijk ook nood aan om er eens over te praten. Er is altijd een militant streven bij de parafielen om hun geaardheid te legitimeren en hun seksuele geaardheid te verdedigen. In Nederland heeft men een organisatie ‘Martijn’ die tot doel heeft de maatschappij te informeren en voor te lichten omtrent hun geaardheid. Zeer interessant bij pedofielen, masochisten, sadisten, … is dat men anderen niet alleen zal overtuigen dat het goed is wat ze doen, maar dat ze anderen ook gaan overtuigen dat iedereen zo is. ‘Iedereen is pedofiel, maar wij durven het tenminste beleven’. Men maakt bijvoorbeeld de vergelijking naar de renaissance waar veel naakte kinderen werden afgebeeld, engeltjes, maagden,… Er zit natuurlijk een kern van waarheid in en er is inderdaad bij de mens ergens een parafiele onderbouw, maar bij de meesten komt het er nooit uit. De theorie bepaalt dus eigenlijk de benadering van het kind en de delictkenmerken. Men zal altijd zeggen dat er geen dwang is en dat kinderen zelf kunnen beslissen en dit klopt ook. Parafielen gebruiken geen dwang. Ze gaan ervan uit dat er instemming nodig is en dat die noodzakelijk is. Hij gebruikt nooit geweld, want dit druist in tegen zijn overtuiging dat het kind de seksuele contacten ook wil en dat het ervan geniet. Is die instemming er niet zal men niet verder gaan. Volgens de wet is het echter niet mogelijk dat men onder de 16 jaar over voldoende vermogen beschikt om die beslissing van instemming te maken. Parafielen beweren dan weer dat die leeftijd helemaal niet nodig is en dat men altijd die instemming kan laten blijken. Die toestemming is dus het grootste struikelblok omdat men die informed consent in vier grote blokken onderverdeelt. 2. Informed consent Dit bestaat uit vier vragen. Ten eerste: begrijpt het kind waarvoor het toestemming geeft? Kinderen hebben wel al seksuele gevoelens (kan vanaf 3 à 4 jaar) , het is echter maar de vraag of ze zich ook een realiteitsgetrouw beeld kunnen vormen van wat het juist inhoudt. Kan het kind overzien of het het leuk zal vinden met een volwassene te participeren aan fellatio, cunnilungus, vaginale of anale gemeenschap? Het kind heeft daar in principe geen ervaring mee en zijn of haar leeftijdsgenootjes ook niet. Het zou kunnen dat het kind 72
hierdoor meer informatie wil en dat zal willen doen bij ouders of andere volwassenen. Dit zal echter op een subtiele manier worden afgeraden door de dader. Ten tweede: heeft het kind kennis van seksuele normen? Meestal heeft een kind geen goede kennis van de seksuele normen en standaarden die gangbaar zijn in onze cultuur. Een kind weet meestal ook niet dat omgang tussen een volwassene en een kind hier niet is toegelaten. De parafielen weerleggen dit door te zeggen dat men vroeger zelfs trouwde met kinderen en dat in de literatuur ook veel werd geschreven over volwassen relaties van minderjarigen (Juliette was ook maar 14 jaar!). Ten derde: kan het kind de gevolgen van instemming inschatten? Een kind kan quasi nooit inschatten wat de gevolgen zijn van seksuele gedragingen. Een kind is niet voldoende op de hoogte van mogelijke SOA’s, … om te kunnen inschatten wat er eventueel kan gebeuren wanneer hij instemt met het gedrag. Een keuze wordt namelijk mede bepaald door kennis van mogelijk consequenties, verbonden aan de keuze. Hierover zijn kinderen zo goed als onwetend. Ten vierde: is er afwezigheid van machtsverschil tussen kind en volwassene? Hieraan is allerminst voldaan vermits om het even welke relatie tussen een kind en een volwassene doordrongen is van machtsverschil. een kind heeft geleerd om te luisteren naar een volwassene en indien het dit niet doet, bestaat de kans dat hij gestraft wordt voor zijn ongehoorzaamheid. Het machtsverschil op psychologisch vlak uit zich niet alleen thuis, maar ook op school en daarbuiten. Er wordt van kinderen verwacht dat ze zich dienen te voegen naar de voorschriften van volwassenen. Ook op legaal vlak is er een verschil in macht, aangezien het kind tot zijn meerderjarigheid onder de verantwoordelijkheid van zijn ouders of voogd valt. De verhouding tussen kind en volwassene is dus onafscheidelijk verbonden met en vertekend door een machtsverschil. Het kind zit dus per definitie in een zwakkere periode waardoor zijn/haar instemming altijd in meer of mindere mate bezwaard is door een dimensie van machtsuitoefening. De instemming van het kind en de vrijheid van het kind om zich op elk willekeurig moment terug te trekken uit de relatie als legitimatie voor pedoseksuele activiteiten, zijn met andere woorden drogredenen (pedofielen beweren namelijk dat dit altijd mogelijk is). Het toekomstige slachtoffer tot seksualiteit bewegen met de boodschap dat dader en slachtoffer gelijken zijn dan het kind vrij is te beslissen, is misleiding. Er is bijgevolg nooit voldaan aan de vier pijlers van informed consent. Het hekelpunt van een pedofiel dat zijn kinderen toestemmen in de seksuele relatie kan dus nooit als een goed argument dienen. 3. Delictkenmerken Vanuit psychoanalytisch standpunt, vormen cognitieve vervormingen geen naast elkaar staande, geïsoleerde entiteiten. Ze convergeren alle naar een diepgaande en omvattende theorie over het seksuele genot. Een dergelijke theorie stuurt het misbruik en bepaalt de delictkenmerken. Extrafamiliale pedofielen bezitten de perverte theorie dat kinderen seks willen en daar bovendien van genieten. Vanuit deze theorie gaan ze kinderen eerder communicatief verleiden en overtuigen tot seksuele interacties, in plaats van geweld of dwang te gebruiken, daar dit niet zou stroken met hun theorie. Zij maken zich ten aanzien van kinderen de advocaat van hun theorie omtrent pedoseksueel genot. 73
Er is retoriek, verleiding en overreding, maar hun overtuigingskracht is gebaseerd op misleiding en drogredenen. Geweld gebruiken is een onverzoenbare theorie. Er is ook een emotionele band en men voelt oprechte liefde en bekommernis voor het kind. Men kent en verplaatst zich volledig in de belevingswereld van het kind. De perverte pedofiel heeft een relatie met het kind dat van zijn kant ook oprecht en reëel is. De wereld van het kind primeert in de emotionele relatie. Men modelleert als het ware de relatie naar een kind-‐kind relatie. Pedofielen voelen zich bijvoorbeeld zeer goed tussen kinderen. Extrafamiliale kindermisbruikers bewegen zich dan ook op plaatsen waar kinderen frequent verblijven en streven vaak functies na die te maken hebben met kinderen (opvoeder, voetbaltrainer,…). De manier waarop zij met kinderen omgaan, toont echter de aanwezigheid van hun perverte theorie. 4. Sociaal functioneren Een pedofiel kan men niet herkennen door zijn uitgesproken profiel. In het algemeen verschillen seksuele misbruikers niet zoveel van de man/vrouw in de straat. Parafielen komen voor in alle leeftijdsgroepen, rangen of standen, beroepen of woonsituaties. De meeste pedoseksuele gebruikers zijn mannen, maar men mag diegenen die behoren tot het vrouwelijke geslacht niet onderschatten. Vrouwen behoren vaak echter tot de groep die buiten de gerechtelijke molen blijft waardoor er minder gegevens bekend zijn. Qua leeftijd is de grootste groep tussen de twintig en de veertig jaar oud. De meerderheid van de pedoseksuelen is alleenstaand of ongehuwd en soms gescheiden. Toch zijn het niet altijd eenzaten. Vaak hebben zij een uitgebreid sociaal netwerk en zijn ze schijnbaar goed geïntegreerd in de maatschappij. Als men de personen op zich beter gaat bekijken blijkt er vaak toch een en ander te schorten. Ze hebben meestal slechts oppervlakkige contacten, slagen er niet in om een volwassen relatie op te bouwen en al zeker niet op seksueel vlak. In de wereld van kinderen voelen ze zich buitengewoon goed op hun gemak. Men vindt daders terug in alle lagen van de bevolking, maar vooral diegenen met een lage socio-‐economische status zijn bekend. Hoog geschoolden ontkomen namelijk gemakkelijker aan gerechtelijke vervolging omdat zij er in slagen om hun daden meer verborgen te houden. Wat wel kan worden opgemerkt is dat zij zich professioneel vaak bezighouden met zaken die met kinderen te maken hebben. Toch mag dit niet gegeneraliseerd worden. In de vrijetijdsbesteding kan men deze lijn wel meer doortrekken (babysitten, leiding geven,…) De meeste pedoseksuele misbruikers hebben ook een zekere band met hun slachtoffers. Het is slechts de minderheid die handelt uit opportunistische oriëntatie. Er is sprake van splitting. Aan de ene kant zijn ze sociaal aangepast of hyperaangepast zijn (mensen die zelf nooit een boete kunnen krijgen om te parkeren), maar aan de andere kant is er die seksuele deviantie. Men is er van overtuigd dat het niet schadelijk is voor kinderen maar men moet de realiteit doorstaan en ergens weten ze wel dat kinderen er schade door kunnen ondervinden. Sommigen zijn er totaal niet van op de hoogte. Mensen die helemaal geen realiteitsbeeld hebben interneert men vaak, alsook mensen die de gevolgen van hun daden niet kunnen inschatten. Het is daarom dat pedofielen vaak niet strafrechtelijk worden gestraft, maar worden geïnterneerd. Pedofielen hebben ook geen inzage in hun strafrechtelijk dossier. Men weet dus ook niet altijd wat het effect geweest is van de feiten die ze gepleegd hebben. Indien ze het dan toch te weten komen is er ook een oprechte 74
schuld en empathie merkbaar. In een relatie met kinderen en hun seksualiteit denkt men van extern perspectief dat pedofielen gevoelloos zijn, maar dit is omdat ze denken uit hun theorie. Pedofielen zijn geen mensen die inherent empathie-‐loos zijn. Enkel in hun roes van seksualiteit verdwijnt dit. Achteraf, als ze feiten gepleegd hebben of wanneer het niet aan het licht komt maar de kinderen blijven weg, kan het zijn dat er toch besef is van wat ze juist doen en dat hun acties niet onschuldig zijn. Het is echter moeilijk om één persoonlijkheidsprofiel te beschrijven omdat misbruikers vaak reageren door zelfrapportage en hierover kunnen liegen. Toch ervaren de meeste pedofiele daders vaak gevoelens van minderwaardigheid, isolatie of eenzaamheid. Ze hebben moeite om relaties op te bouwen met mensen van hun eigen leeftijd, omdat ze vaak weinig assertief zijn. Ook hebben vele personen die gediagnosticeerd worden als pedoseksuelen ook nog een andere psychiatrische stoornis (affectief, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). Op hun perverse seksualiteit na vallen zulke mensen dus vaak op door hun conformiteit. Hieruit vloeit voort dat ze in de regel enkel seksuele of ermee verbonden delicten plegen. 5. Seksueel ageren Hun seksueel ageren is vaak dwangmatig. De pervert bevindt zich als het ware in een passieve positie. Het seksueel ageren heft een compulsieve dimensie, waartegen men zich soms verzet. Men probeert de drift te weerstaan die ontlading eist. Die fantasieën doorbreken hun homeostase (evenwicht) en vragen om ontlading. Enerzijds is er een verzet waardoor een delict-‐ketting ontstaat. Het kan beginnen bij een sociaal isolement, een depressie. Daarna worden ze geprikkeld door iets wat ze zien… Daarna hebben ze misschien sigaretten nodig die men dan zal gaan kopen dichtbij een school. Er is in dat verzet ook een ondertoon van angst en depressie mogelijk en het is tegen die angst dat ze dan feiten zullen plegen. Deze pedofielen kunnen ook vaak zelfhulpgroepen oprichten, gelijkaardig aan AA bijvoorbeeld. Ten eerst creëren ze deze om uit het isolement en stigmatisering te treden omdat men daar niet veroordeeld wordt. Wat daar wel veroordeeld wordt is het ageren. Net zoals bij AA komt men bij elkaar om elkaar te ondersteunen in de verzaking (om van de kinderen te blijven, om van de alcohol te blijven). 6. Hands On delicten Uit studies (zelfrapportage, geschiedenis, …) blijkt dat meer dan 50% nooit hands on delicten heeft gepleegd en waarschijnlijk nooit zal plegen. Dit is niet onbelangrijk om te weten. Natuurlijk is het bezit van de pornografie bijvoorbeeld wel strafbaar, maar mensen die zeggen dat wanneer er masturbatie is men ook ooit zal overgaan tot daden in realiteit klopt niet. Mensen die zich louter bezighouden op internet via mail of chatbox, .. kunnen soms zo hun lusten onderdrukken. Het is soms zelf zo dat wanneer een gelegenheid zich eventueel zou voordoen, sommige pedoseksuelen zelf niet overgaan tot de werkelijke daad. Men heeft bijvoorbeeld internet offences (bezit kinderporno) en hier is ook geen 1-‐1 relatie met hands on delicten. Het downloaden kan enerzijds worden gezien als een trigger om over te gaan tot reëel seksueel misbruik, waardoor de drang in gang gezet wordt en het downloaden stimulerend werkt. Anderzijds is het ook zo dat downloaden en bezit van kinderporno kan dienen als een vervanging, zodat de lustgevoelens worden afgeremd en 75
men daardoor minder snel zal overgaan tot hands-‐on gerelateerd gedrag. De kans dat er zich in de toekomt wel zulke delicten zullen ontwikkelen is zeer miniem indien voordien nog nooit hands-‐on is vastgesteld. Wanneer men door een follow-‐up studie onderzocht of diegenen die ooit in het bezit waren van kinderporno reeds waren over gegaan tot hands-‐on gedrag toonden de cijfers aan dat slechts zeer weinigen tot reëel gedrag overgingen. Wanneer er bezit wordt vastgesteld en er zijn ook reeds hands-‐on gedragingen geweest, dan bestaat er risico op recidive. Het downloaden van kinderporno vormt op zich echter geen risicofactor om over te gaan tot fysiek misbruik. De prevalentie van het downloaden van kinderporno overstijgt de prevalentie van het kindermisbruik. Er zijn dus meer kinderporno-‐ downloaders, dan fysieke misbruikers. Naast internet offenders bestaan ook solliciation offenders. Dit zijn volwassenen die communiceren met minderjarigen over seksuele thema’s. Dit doen ze soms met het doel om een real-‐life ontmoeting te bewerkstelligen, maar dit is niet altijd zo. Hier is het onderscheid duidelijk tussen de pedoseksuelen die contact-‐driven handelen en diegenen die fantasy-‐ driven handelen. Bij adolescente pedoseksuelen valt het op dat zij in deze handelingen vooral real-‐life driven zijn. 7. Profiel van het kind Een pedofiel heeft altijd een fixatie voor kinderen van een bepaalde leeftijd en vaak ook een bepaald geslacht. Meestal blijft hij ook bij zijn keuze en voelt hij zich helemaal niet aangetrokken tot kinderen die niet met die keuze overeenstemmen. Zo zal het slachtoffer ook verlost zijn van zijn/haar pedofiel wanneer het te oud wordt. Een pedofiel is als het ware gespecialiseerd in een bepaalde leeftijdscategorie en weet wat kinderen bezighoudt. De kinderen anderzijds ervaren het vaak als een positief iets wanneer een volwassene zich oprecht interesseert in hun persoon. Ze worden eindelijk eens begrepen door een volwassene en er wordt ook naar hen geluisterd. Op die manier kan de pedofiel ervan profiteren om zijn slachtoffer naar zich toe te trekken. Het is wel opvallend dat vooral jongens geviseerd worden. Toch gaat de maatschappij ervan uit dat meisjes veel vaker het slachtoffer zijn. Jongens moeten een veel grotere drempel overwinnen om naar buiten te komen met wat ze hebben meegemaakt. Ook vinden heel wat pedofielen lichaamsbeharing vies en ligt de focus op jongere kinderen. II. Psychopathie 1. Advocaat van hun persoon Psychopaten zijn mensen met een psychopathische persoonlijkheidsstructuur, die hier ook werkt als katalysator voor de tenuitvoerbrenging van hun seksueel deviantie fantasieën. Ze handelen vaak uit pathologisch (ziekelijk) narcisme. Dit is de ergste vorm van narcisme en mensen die hieraan lijden hebben een zeer ernstige aandoening. Men is helemaal vol van zichzelf en men zal er niet voor terugdeinzen om iedereen in zijn/haar omgeving te misbruiken en manipuleren als men er zelf beter van wordt. Ze zien zichzelf als een oppergod die boven iedereen staat en heerst. Regels gelden niet voor hen en men leeft ook vaak in een fantasiewereld. Indien er op het moment dat ze zin hebben in seks, een kind beschikbaar is zal de psychopaat geen moment twijfelen om het kind hiervoor ook te gebruiken. Doorgaans 76
plegen psychopaten niet alleen delicten die te maken hebben met kinderen, maar misbruiken ze ook hun man/vrouw, andermans kinderen, eigen kinderen… Een kind is in de ogen van de psychopaat een makkelijke prooi die makkelijk beschikbaar is. In tegenstelling tot pedofielen schrikt een psychopaat er niet van terug om geweld te gebruiken en is het emotionele in de relatie helemaal niet van belang. Een psychopaat houdt zich niet bezig met het opbouwen van een band tussen hem en het kind. Ze zijn louter op zoek naar nieuwe stimuli en misbruiken omwille van de kick die ze ervan krijgen. Er zijn geen andere motieven dan dit. Kinderen zijn gewoon makkelijker te dwingen. Ze zullen minder snel naar de politie gaan en zijn makkelijk te beangstigen (als je het zegt, zullen je ouders scheiden). Ze zijn de advocaat van hun persoon in tegenstelling tot de pedofiel die de advocaat van zijn genot is. 2. Delict-‐kenmerken Er is geen instemming nodig en men kan als psychopaat zonder problemen gebruik maken van dwang of schrik induceren. Men chanteert kinderen en geweld gebruiken is perfect mogelijk. Psychopaten zijn ook geboren manipulatoren. Ze kunnen bijvoorbeeld een masker van gevoeligheid en medeleven opzetten om zo te bemachtigen wat ze willen. Op chatsites kunnen zij bijvoorbeeld de indruk geven dat ze bezorgd zijn, maar dit is gewoon een list om contact te maken. Eenmaal het kind in de macht van de dader is, komt de ware aard snel boven. Hun handelingen zijn gebaseerd op macht en controle. De emotionele interesse is dus niet oprecht. Men kan zich helemaal niet goed inleven in de wereld van het kind. Het krijgen van toestemming, wat zo belangrijk is voor een pedofiel komt bij psychopaten zelfs helemaal niet aan de orde. Indien nodig dwingen ze het kind, jagen ze het schrik aan, chanteren ze of gebruiken ze geweld. Ze hechten zich aan niemand. 3. Ont-‐Hechting Een psychopaat voelt zich niet specifiek aangetrokken tot kinderen en seks met een volwassene windt hem evenzeer op. Het opwindgehalte is echter altijd relatief, aangezien deze personen maar een beperkte gevoelensschaal hebben. De meeste emoties kunnen ze voelen, maar nooit in extreme mate. Woedeuitbarstingen komen dus bij deze personen allesbehalve voor. Voor de buitenwereld slagen ze er meestal in om zich als de perfecte mens voor te doen. Als de politie ze dan uiteindelijk weet te pakken te krijgen komt er van mensen meestal de reactie dat ze het van die persoon allerminst verwacht hadden. 4. Seksueel ageren Hun seksueel ageren is dus niet dwangmatig, maar het is een bewuste keuze. Ze kunnen hun prikkels perfect onder controle houden. Ze zijn dan ook bewust en actief met hun fantasieën bezig. Een onderscheid tussen psychopaten en pedofielen is ook de orgasmic en non-‐ orgasmic aim. Voor psychopaten is er geen ander doel dan zelf klaarkomen terwijl de pedofiel zich vaak focust op het orgasme van het kind en zichzelf achteraf in afzondering bevredigt. Een psychopaat is er zelden echt sprake van een begeerte naar seksualiteit. Ze zijn gewoon constant op zoek naar nieuwe prikkels en hebben nood aan momentane behoeftebevrediging.
77
Een psychopaat zal er ook voor zorgen dat de omzetting van zijn fantasie naar werkelijkheid zo goed mogelijk gebeurt en zal in stappen handelen. 2. Intra-‐familiaal misbruik I. Seksuele deviantie Incestplegers vertonen niets van bovenstaande kenmerken. Indien een psychopaat ook incest pleegt, zal hij niet onder deze groep worden gecategoriseerd. Incest wordt niet alleen aan bepaalde daders gelinkt, aangezien er ook andere factoren meespelen. De deviante seksuele aantrekking is niet bepalend bij incest. Fallometrisch onderzoek heeft aangetoond dat incestplegers zich niet per se aangetrokken voelen tot kinderen, maar integendeel eerder consensuele seks met volwassenen prefereren. Ze viseren ook geen bepaalde leeftijdsgroep of geslacht. Een maal de incest begint blijft deze ook vaak over een langere periode voortduren als dat het aan het licht komt. Dit gebeurt meestal wanneer het slachtoffer een eerste echte liefdesrelatie ontwikkelt of als het slachtoffer aan de invloedsfeer van de dader ontsnapt (op internaat gaan bijvoorbeeld). Het kan zelf dat dit ook doorgaat als het kind volwassen is. Er is dus bij de incestueuze daders geen aantrekking tot kinderen an sich maar aantrekking tot hun kinderen. Dit is net het omgekeerde bij parafielen. Zij kunnen ook getrouwd zijn en kinderen hebben, maar daar perfect van af blijven. Daders die zowel intra-‐ als extra-‐familiaal misbruik plegen klopt niet met het profiel en daarbij zal men meer naar de psychopathie neigen. Het kan ook zijn dat de incest zich ontwikkelt door seksuele deprivatie door moeder. De moeder zou afwijzend kunnen zijn, lesbisch, kil… Dit is een uitspraak/afweermechanisme van de daders. Het kan een verstorende factor zijn voor het gezien maar de deprivatie is GEEN risicofactor voor het misbruik van het kind/volwassene. Moeders zijn dus geen oorzaak van het misbruik. Het is wel zo dat men achteraf vaak de moeder aanwijst als grote schuldige van het misbruik. De meeste incest-‐vaders hebben vaak een zondanig sterke autoriteit dat wanneer ze seks zouden willen hebben met hun vrouw haar daar ook perfect tot toe zou kunnen dwingen. Ze is dan ook meestal wel op de een of andere manier op de hoogte van het misbruik, maar tolereert het of is bang voor de gevolgen. Een derde mogelijkheid is dat ze het verdringt. Meestal wordt de seksuele deprivatie door de dader als oorzaak van het misbruik aangegeven, aangezien een seksuele relatie tussen de vader en moeder doorgaans in deze situaties op een laag pitje staat. Er is echter geen verband met het misbruik van de kinderen want er zijn patiënten die een minnares hebben of gaan vaak bij prostituees langs. Ook ligt de afwezigheid van seks tussen de echtgenoten dan meestal bij de dader zelf. De seksuele deprivatie is dan misschien wel aanwezig bij koppels waarvan een van de partners incest pleegt, maar het is nooit de aanleiding van het seksuele misbruik. Het gedrag van de moeder draagt wel bij tot de implicatie in misbruik. Het maakt het misbruik mogelijk en draagt ook bij tot de instandhouding. Het is er echter absoluut geen oorzaak van. Ze gedraagt zich gewoon passief, is extreem onderdanig aan de vader en sommige moeders tolereren ook het misbruik. Anderen zijn pertinent op de hoogte en sporen hun dochters aan om zo snel mogelijk te verhuizen of te trouwen, maar anderen doen ook aan loochening of verdringen het. Om het niet te zien moet men meestal echt al 78
moeite doen omdat er sowieso een spanning zal hangen in het gezin of de positie van het kind verandert in het gezin. Af en toe beweren moeders echt dat ze het niet wisten, maar dan is het een geval van niet willen weten. De factor van de moeder draagt ook bij tot recidive. Wanneer zij ontkent dat iets gebeurt is of het afdoet als een ongelukje is dit een grote factor voor recidive. 1. Typische structuur van het incest-‐gezin Er is sprake van een (hyper)conventioneel gezin. Men komt over als een stabiel gezin zonder problemen. Er zijn geen financiële problemen, geen problemen met de ouders en/of kinderen. Binnen het gezin merkt men echter wel dat het sterk patriarchaal georganiseerd is. De vader speelt een heel belangrijke en autoritaire rol. Men merkt het autoritaire ook enkel op bij het vaderschap. De vaders zijn heel discreet en zijn geen mensen die in het midden van de belangstelling willen staan, ze zijn nederig en hebben dus geen problemen met overheid of autoriteiten. Ze zijn helemaal niet assertief en hebben een zeer negatief zelfbeeld. De vader heeft ook geen parasitaire levensstijl. De vader/dader is sterk bekommerd met het materiële welzijn van het gezin, zij mogen niets tekort komen. Dit heeft als gevolg dat zowel het kind als de moeder een zekere loyaliteit tonen ten opzichte van de dader. Ze zijn bang dat de vader in de gevangenis terecht komt of het tot een echtscheiding komt om op niks terug te vallen. Hij is namelijk hardwerkend, competent en succesvol. Zij onderhouden het gezin en zorgen er vaak voor dat de moeder niet uit werken gaat en thuisblijft. Ze vertrouwen dus volledig voor hem. Het is daarom ook dat de moeder vaak ingaat tegen het misbruik en het ontkent. Het misbruikte kind gaat een speciale status krijgen binnen het gezin, het zal meer mogen of minder snel gestraft worden. De band die de vader met het kind heeft is gemodelleerd op een volwassen relatie. Het kind krijgt het statuut van de vrouw. Dit is tegenovergesteld aan het gedrag van pedofielen die eigenlijk meer een kind-‐kind relatie hebben met hun slachtoffers. Het kind zal meer cadeautjes krijgen en kan de vader ook onder druk zetten. Zeer vervelend ook is dat de band tussen de moeder en het kind vaak zeer slecht is. Het kind is kwaad op de moeder dat ze zulk gedrag heeft toegestaan en de moeder ziet het kind als een rivale. Het gezin wordt vaak hermetisch afgesloten met de buitenwereld. De moeders zijn zoals gezegd vaak afhankelijk van het levensonderhoud door de vader. Het is niet zeldzaam dat partners van incestueuze daders niet uit werken gaan. Het gebeurt vaak dat men sociale relaties afbouwt, men creëert ruzie in de familie. Het kind gaat ook niet veel buiten en mogen geen vrienden meenemen of bij vrienden langsgaan. 2. Delict-‐kenmerken De incest is doorgaans niet verbaal. De modus operandi verschilt van die van de pedofielen of psychopaten. Men gebruikt geen retoriek, verleiding, listen, bedrog of geweld. Wanneer de vader erover wordt aangesproken door het kind beweert hij vaak dat er niks gebeurd is. De modus operandi gebeurt zeer discreet en zeer subtiel. Men drijft de normale interacties gewoon verder dan het normale waardoor het kind verward is en aarzelt, maar geen antwoord op haar vragen krijgt. 79
Zo kan men bijvoorbeeld overgaan tot liefkozingen en strelingen bij het tv-‐kijken, te bed leggen, enz.. Deze liefkozingen verplaatsen zich dan gradueel van niet seksuele, naar seksuele zones. Het ageren is niet compulsief en er een selectieve afwezigheid van empathie. De misbruikers zijn geen empathie-‐loze mensen maar ze kunnen zich wel afsluiten ten opzichte van aversieve uitdrukkingen van het kind (bijvoorbeeld geschokt gezicht,…). De dader is zich bewust van het incesttaboe en weet dat hij het doorbreekt. Hij is er zich van bewust dat hij een ernstig delict pleegt. 3. Persoonlijkheidsstructuur van daders Men kan daar geen gekijkte structuur of stoornis op plakken. Ze vallen op door hun onopvallendheid. Er is eigenlijk niets dat opvalt. De autoriteit van de vader doet zich doorgaans enkel binnenshuis voort. Daarbuiten is de persoon eerder stil, timide, onderdanig en heeft hij geen problemen met het aanvaarden van gezag. 4. Etiologie De oorzaak van incest is nog altijd niet bekend en onderzoekers veronderstellen dat het intrinsiek met het vaderschap te maken heeft. Daar zou zich een stoornis of deviantie voordoen. Bij nieuw samengestelde gezinnen valt het bijvoorbeeld op dat het misbruik pas begint een keer de dader de functie van vader inneemt en ook door de kinderen aanvaard wordt als vaderfiguur. II. Psychopathie Psychopaten kunnen ook incest plegen, maar doen dit eerder als onderdeel van hun mixed-‐ offenderschap. Het motief is dus hetzelfde als bij extrafamiliale misbruikers. Er is een laag risico op een delict want het eigen kind is beïnvloedbaar en afhankelijk. Ze beschouwen hun kinderen als valuta, waar ze pornografisch materiaal van kunnen maken, ze hebben financiële voordelen. Psychopaten hebben vaak een parasitaire levensstijl en proberen op verschillende manieren aan allerhande uitkeringen te komen. Ze gaan hun kind ook gaan uitbuiten door ze bijvoorbeeld in de prostitutie te steken. Ook vrouwen horen in deze categorie thuis en plegen hetzelfde misbruik. 3. Sociale gevaarlijkheid De seksuele deviantie samengaand met parafilie en psychopaten hebben de meeste kans op recidive. De laagste recidive is bij incest maar men moet wel incalculeren dat na de veroordeling het gezin uit elkaar valt. De cijfers zijn niet laag omdat de vader zich beter onder controle kan houden, maar wel omdat de vader geen toegang meer heeft tot het kind. Men doet aan preventie en recidive-‐beperking door niet-‐dader gerelateerde interventies. Men zal bijvoorbeeld aan kinderen leren dat het niet normaal is dat vaders je betasten. Men zal leren aan de kinderen welk gedrag wel en niet aanvaardbaar is. Men leert aan dat niet alle vaders hun kinderen zo aanraken en dat die subtiele, progressieve extensies van normaal gedrag niet bij iedereen voorkomen. Men kan ze ook hoeden door manipulatie, listen en bedrog van psychopaten. Men maakt bijvoorbeeld afspraken in verband met chatten (niet met vreemden,…). 80
4. Therapie Parafilie en incest kan worden behandeld met therapie omdat de feiten eigenlijk een gevolg zijn van een onderliggende kern. Het hangt natuurlijk af van de persoon zelf of die daar al dan niet voor openstaat. Psychopaten staan daar helemaal niet voor open. klassieke therapieën werken niet en hebben paradoxale effecten. Parafielen in het algemeen hebben meestal geen criminele perversies, behalve dan pedofielen. Mensen met parafiele neigingen komen meestal op consultatie wegens problemen op de as-‐1 stoornissen. Hun seksuele voorkeuren willen ze vaak niet veranderen. Ze komen meestal langs voor depressie of relatieproblemen, ze leven in een sociaal element of hebben last van andere problematieken, maar niet voor de deviantie zelf! Wat verwacht een patiënt (pedofiel of pervert) van de therapie? Ze verwachten en willen vaak niet dat hun deviantie gewijzigd wordt. Ze willen het dwangmatige naar omlaag halen en ze willen er via therapie voor proberen zorgen dat ze meer controle krijgen over hun daden. Ook het ageren willen pedofielen zoveel mogelijk vermijden. Een belangrijk segment voor pedofiele perverten is dat men door op voorhand reeds in te springen door middel van therapie en ook follow-‐ups te blijven doen, er zich bijna nooit nog hands-‐on delicten voordoen. Risicofactoren zijn er indien er eerdere hands-‐on handelingen zijn geweest en ook andere factoren zoals een psychiatrische stoornis, ernstige depressies, eerdere delicten (niet seksueel georiënteerd), relatieproblemen, sociaal isolement, problemen op het werk,… spelen een grote rol in het al dan niet overgaan tot effectief handelen of recidiveren.
B. Seksueel geweld t.a.v. volwassen vrouwen Het motief dat speelt bij seksueel misbruik ten aanzien van vrouwen is niet enkel seksueel. Het kan ook gaan om woede, haat of om een psychotische invulling van seksualiteit. Het stellen van seksueel misbruik kan ook een symptoom zijn van onderliggende dysfunctie, als exponent van de persoonlijkheidsstructuur. Seksueel misbruik kan ook gepaard gaan met geweld dat sadistisch of niet sadistisch is, preferentieel of niet preferentieel. 1. Typologie I. Opportunistic rapist Deze categorie van verkrachters komt het meest voor. Het prototype van zulke misbruikers wordt ook wel de ‘date rape’ genoemd. Ze verkrachten een bekende of onbekende persoon en gebruiken soms geweld. Het gebruik van geweld is voor hen van instrumentele en proportionele waarde. Het biedt hen geen seksuele meerwaarde. Ze plannen hun activiteiten ook niet en er wordt ook niet actief gezocht. Binnen deze categorie zijn er twee grote profielen merkbaar. Bij het neuroseprofiel is de verkrachting een symptoom van een onderliggende dysfunctie. Ze negeren een bepaalde weerstand, maar die is situatie-‐ gebonden. De afwezigheid van empathie op dat moment is geen persoonlijkheidskenmerk en hangt van het moment of situatie af. Het tweede profiel is profiel is psychopathisch. Het verkrachten is een exponent van de persoonlijkheidsstructuur. Aan die basis hiervan kan het pathologisch narcisme zijn: er is afwezigheid van hechting, empathie, geweten en verantwoordelijkheid. De dader rechtvaardigt hierdoor zijn gedrag en acties. 81
1. Neurose Een verkrachting die gepleegd wordt door een dader binnen het neuroseprofiel kan eenmalig blijven indien ze gesanctioneerd wordt. Als men zou seponeren zou de dader ook hier het gevoel kunnen krijgen dat hij gelijk had. Er is geen sprake van een extreme persoonlijkheidsstoornis, maar wel van een sterke dysfunctie. Men kan lijden aan een depressie, of een laag zelfbeeld, men is gefrustreerd of men lijdt aan sociale aliënatie (eenzaamheid). Een meer specifieker voorbeeld van zo’n onderliggende stoornis is een dader die verkracht omwille van ineffectieve coping-‐mechanismen. Ineffectieve coping is een stoornis van het aanpassings-‐ en probleemoplossende vermogen waarmee de patiënt tracht aan de eisen en taken van het leven te voldoen. Kenmerkend voor deze stoornis is dat met de wijze waarop met de stress wordt omgegaan, gevoelens als angst, vrees of boosheid niet kunnen worden voorkomen of worden gecontroleerd. Zulke patiënten kunnen niet omgaan met bepaalde gevoelens of situaties. Ze voelen een zekere nervositeit, irritabiliteit of spanning die ze proberen tegen te gaan door heel druk bezig te zijn met bepaalde zaken of extreem te sporten. In situaties van extreme stress is het mogelijk dat men destructief, agressief gedrag ten opzichte van zichzelf of anderen kan stellen waaronder eventueel ook seksueel geweld. Men kan ook vaak vijandig zijn ten opzichte van vrouwen, die dan ook weer situatie-‐ gebonden is. Er is zeker geen sprake van veralgemeende haat naar vrouwen toe. Men stapt ook vaak over op alcohol of bepaalde middelen om de gevoelens van stress te onderdrukken. Bij overspanning wordt vaak gesproken van een bepaald evenwicht (homeostase) die mensen moeten zien te bewaren. Mensen die lijden aan ineffectieve coping mechanismen kunnen dit evenwicht niet bewaren, zodanig dat deze verstoord is. Wat is de risicofactor of prevalentie bij opportunistic rapists onder het neurose profiel? Wanneer verkrachtingsmythes en sekse-‐rol stereotypieën danig aanwezig zijn is er meer kans op het voorkomen van het gedrag. Daders zullen vaak zulke uitspraken doen: ‘vrouwen zeggen nee, maar bedoelen ja’; ‘vrouwen willen graag verkracht worden’; ‘ik heb de hele avond op drank getrakteerd dus ik heb er recht op’; ‘ze is meegekomen, dus ze wil het ook’; ‘ze was uitdagend gekleed’; ‘ze heeft me uiteindelijk afgewezen’; ‘ze had er duidelijk zin in maar wilde niet toegeven’; ‘vrouwen moeten doen wat de man zegt’. Experiment van Burt: Veroordeelde verkrachters en een groep met normale populatie krijgen beelden te zien van seksueel geweld en moeten die beelden beoordelen (ook variaties in graad van geweld). Men zag geen kwalitatief maar een kwantitatief verschil. Wanneer er een situatie werd getoond met veel geweld gingen de veroordeelde verkrachters de zaak anders beoordelen. Het verschil tussen beide groepen was hier duidelijk merkbaar. In situaties van weinig geweld waren de reacties vrij gelijklopend. Men ging verzachtende omstandigheden inroepen, men bracht dezelfde mythes op als de verkrachters om de situatie te vergoelijken, verantwoorden of minimaliseren. Er waren ook weinig genderverschillen merkbaar. 2. Psychopathie Ook hier zijn de verkrachtingen gelegenheids-‐gebonden en niet preferentieel. Een verschil met de neurosedaders doet zich voor in het emotionele toestandsbeeld. Men lijdt niet aan aliënatie, een depressie of verlaagd zelfbeeld. Men lijdt wel aan negatieve en positieve affecten. Bij de negatieve affecten doen zich geen paroxysmen voor (plotse aanvallen). Bij de 82
positieve affecten voelt mijn geluk, opwinding en blijheid. Soms wordt ook wel excessief geweld gebruikt. Dit is niet het gevolg van woede, maar is een gevolg van het krenken van het narcisme of een reactie op de reddeloosheid van het slachtoffer. II. Sexual-‐ non sadistic rapist De verkrachting is hier wel preferentieel (consensueel en niet lustvol). De verkrachting is een doel en geen middel. Ook moet men niet-‐sadistisch in strikte zin begrijpen. Zulke daders nemen veel risico en worden ook vaak snel gevat. Het zijn ook personen die lijden aan schizofrenie. Hun daden zijn een exponent van de psychotische invulling van seksuele activiteit. Verkrachting of gebruik van seksueel geweld hoort bij de mannelijkheid en is een teken van viriliteit (vrouwen vinden dit aantrekkelijk en willen dit ook). Het is niet gelijk aan seksueel sadisme. Na de verkrachting probeert men ook vaak een date vast te leggen en men verzaakt soms bij weerstand. III. Pervasively angry rapist De achtergrond bij verkrachtingen van zulke daders is een veralgemeende vijandigheid. De verkrachting wordt gezien als onderdeel van een veralgemeende gewelddadige en antisociale oriëntering of levensstijl. Deze personen zien geweld als een effectieve, aangewezen en terechte respons op zaken in alle domeinen van het leven. Hun gewelddadig is dus niet alleen gericht tegen vrouwen. Men denkt gewoon dat geweld het perfecte middel is om problemen op te lossen. Ze zijn kwaad op de wereld in het algemeen en mensen met zo’n mindset hebben een palmares van zowel seksuele als niet-‐seksuele gewelddelicten. De verkrachting is ook hier niet preferentieel, maar is een uiting van woede en niet van seksuele opwinding (geen seksuele meerwaarde). Men maakt gebruik van excessief geweld, maar plannen hun activiteiten niet. Het prototype personen hebben een antisociale levensstijl en bevinden zich dus in het kader van de psychopathie. IV. Vindictive rapist Ook hier is de verkrachting weer niet preferentieel en gebeurt de daad in functie van woede en niet in functie van seksuele opwinding. Ze plannen ook hun activiteiten niet en doen zich vaak voor als reactie op verwerping, jaloezie, een relatiebreuk of vernedering. Men gebruikt de verkrachting dan om hun woede te uiten omdat het zeer vernederend is en de ultieme manier om een vrouw te degraderen en onderwerpen. Ze maken vaak gebruik van excessief geweld. Het zijn vaak personen die leiden aan een borderline persoonlijkheidsstoornis. Hun daden kaderen ook binnen hechtingsproblemen: door geweld proberen zij zich aan mensen te verbinden, ‘violent attachments’. Men kent ook meestal het slachtoffer, vaak de vrouw of vriendin, waardoor de daden ook vaak partnergeweld inhouden. Mensen die lijden aan borderline hebben vaak traumatische antecedenten en dysfunctionele opvoedingspatronen gekend. Ze zijn vaak zelf het slachtoffer geweest van geweld of zijn er vaak aan blootgesteld. Ze hebben een mysogine instelling en zijn zelf slachtoffer geweest van verwerping of vernedering door de moeder of verzorger. Ze vinden vrouwen onbetrouwbaar en kwaadaardig. Ze hebben verschillende conservatieve opvattingen over vrouwen en hebben een sterk stereotiep beeld over vrouwen. V. Sexual sadistic rapist De seksuele sadistische verkrachter komt het minste voor, maar is ook het gevaarlijkste. Hun daden kaderen in een fusie van geweld en seksuele opwinding. De verkrachting is preferentieel en er is een groot risico op seksuele moord. Seksuele sadistische verkrachters hebben deviante seksuele fantasieën zoals parafernalia (seksuele speeltjes), bonding,… Men 83
mag deze daders niet gelijkstellen aan de sadistische perversie. Mensen met een sadistische perversie zijn doorgaans geen criminele sadisten. Ze passen een ‘dwingend’ scenario toe, wanen zich in een ‘prive-‐theater’, maar hebben meestal wel een consensuele partner waar afspraken gemaakt worden over wat wel of niet kan (contract à 50 shades of grey). Ook deze verkrachters kunnen opgedeeld worden in twee profielen. Enerzijds is er de psychopathische verkrachter met seksuele deviantie (dodelijk cocktail). Hij is de organized offender en hebben therapeutisch gezien de slechtste prognose. Anderzijds zijn er ook de schizofrene verkrachters met deviante sadistische fantasieën. Zij worden gezien als de disorganised offenders en hebben een betere prognose. Hun daden en gedachten hebben kans om gestabiliseerd te worden. 1. Psychopathie en seksuele deviantie Twee pijlers stimuleren deze verkrachters: de pijn en reddeloosheid van het slachtoffer windt hen op en hun dominantie, almacht en totale controle voedt hun narcisme. Het geweld is geen uiting van woede of wordt niet gebruikt om meegaandheid af te dwingen. Ze maken ook verbaal contact en praten op een vernederende manier met het slachtoffer. Op deze manier wordt de daad ook zeer persoonlijk. Men maakt ook vaak gebruik van intieme wapens. Ze maken gebruik van werktuigen en doen aan wurging. Men doet aan Pre-‐mortem mutilaties aangezien de pijn, angst en reddeloosheid van het slachtoffer hen enkel meer opwindt. Ze uiten hun sadistische fantasieën die gevormd en omlijnd zijn sinds de puberteit die hen begeleidden bij het masturberen of dagdromen. De fantasieën zijn ego-‐syntoon; ze worden actief voor de geest gehaald en men verzet er zich niet tegen. Zulke daders hebben vaak een grote verzameling aan deviant pornografisch materiaal (foltering, bondage, verkrachting,…). Ze zijn aangetrokken tot wreedaardige culturen en mythes omwille van hun superieure mind-‐set. De achterliggende filosofie of gedachtengoed is weinig of niet gekend, maar het past wel bij hun narcisme. Hun gedragingen zijn niet compulsief en doen zich niet voor om angst te ventileren. Ze verzetten zich allesbehalve tegen deze fantasieën. Hun doel is het bereiken van genot. Ze plannen, controleren en stellen hun gedrag zoveel mogelijk uit tot men de meest gunstige situatie bereikt. Men doet wel aan try outs en rehearsals. Men manipuleert en bedreigt het slachtoffer om te voorkomen dat ze ontdekt worden. Men neemt ook vaak iets mee van het slachtoffer, een kledingstuk, juweel… 2. Schizofrenie en deviantie seksuele fantasie Zij worden de disorganised offenders genoemd en hebben een veel betere prognose. Bij psychopaten met seksuele deviantie is de intense seksuele opwinding het hoogste doel. Bij deze daders is de seksuele opwinding ondraaglijk en voelt men er spanning van. Men wil er eigenlijk vanaf en men wil de seksuele opwinding ongedaan maken. Het doel is hier absoluut niet om de seksuele opwinding te bevredigen. Coherent hiermee is dat men ook geen seksuele interactie heeft met het slachtoffer. Er wordt zelden nog gemasturbeerd of geëjaculeerd post-‐mortem. Een herdefiniëring van seksueel sadisme is hier dus nodig: Bij schizofrenen verwijst de prefix seksueel vaak in de eerste plaats naar de voorwaarde dat een seksueel element de drijvende kracht is achter de daad. Het aanbrengen van mutilaties en tot stand brengen van seksuele moord wordt door hen niet beleefd als seksueel bevredigend. Daders met zo’n profiel ervaren hun daden eigenlijk als een opluchting, want ze zijn van de spanning vanaf. Hun daden hebben als het ware een therapeutisch effect. Men voelt zich veel beter en dat kan 84
men ook afleiden uit observaties: de dader is rustiger, sereen en werkt mee. Na de daad hoort men vaak geen stemmen meer en gaat men zich vaak terug normaal gedragen. Het probleem hier is dat ze daardoor vaak als toerekeningsvatbaar worden berecht. 3. Delictkenmerken a. Psychopaten Pyschopaten mutileren vooraleer het slachtoffer sterft. Het intieme contact en wat ze daarbij voelen is hun grootste genot. Ze willen dat het slachtoffer de climax detecteert. Ze proberen een dood niet te voorkomen. Ze viseren de pijn van een begeerd individu. De mutilaties die zij toebrengen zijn vaak zeer pijnlijk en veroorzaken afgrijzen. b. Schizofrenen Schizofrenen gaan eerder mutilaties na de dood toebrengen. Ze willen het slachtoffer zoveel mogelijk pijn besparen. Ze zien de dood eigenlijk als een middel om het hun slachtoffer makkelijker te maken. Men doodt vaak snel en effectief. Ook probeert men intiem contact te vermijden en gebeurt het vaak onverwacht. Men depersonaliseert het slachtoffer vaak door achteraf het gezicht te bedekken. Schizofrenen viseren of begeren geen individu, maar een lichamelijk, erogeen object. Het slachtoffer kan dus een totale onbekende zijn. Schizofrenen doen heel vaak aan zeer specifieke mutilatie van de erogene zones bijvoorbeeld: genitaliën, borsten, ogen, buik en anale zone. Ze verwijderen vaak de ogen, borst of tong. Dit doen ze niet om het slachtoffer pijn te veroorzaken maar om de seksuele objecten die seksuele opwinding veroorzaken waar zij zoveel last van hebben te vernietigen. Schizofrenen zien hun seksueel sadisme als onverenigbaar met hun eigen persoon. Ze verzamelen geen porno-‐materiaal en masturberen niet op hun seksuele fantasieën. Ze hebben eigenlijk dezelfde verhouding met hun sadisme als met hun hallucinaties: ze komen van buitenaf en zij hebben er niets mee te maken. De fantasieën zijn dwangmatig en dringen zich bij hen op. Men probeert zich te verzetten tegen hun aandrang tot mutileren. Dit gebeurt in fases. Ten eerste is er de incubatiefase: dit is de fase van pathologie en afweer. Die kan gaan van een paar dagen tot een paar maand. In de incubatiefase ontwikkelt zich de psycho-‐pathologie: men is angstig, men denkt egocentrisch, men is teruggetrokken en men vertoont katatoon gedrag (het willekeurig aannemen van inadequate of bizarre houdingen). Ten tweede is er de fase van geweld: men doodt iemand of men doet een zelfmoordpoging, zeer impulsief (bruusk, en plein public) of zorgvuldig gepland en voorbereid. Ten derde voelt men de opluchting: de spanning en symptomen verdwijnen en zo hebben hun daden een pscycho-‐therapeutisch effect sensu strico. Voorbeeld: Wanneer X zijn toekomstige vrouw ontmoet manifesteert zich voor het eerst de dwangmatige aandrang om in haar borsten te snijden (‘ze heeft mooie borsten’). Voor en tijdens de coïtus zal hij in de borsten knijpen en er eventueel op slaan. Zijn vrouw vindt dit niet aangenaam maar laat het gebeuren. Na de coïtus beschrijft de vrouw X als lief en aandachtig en het lijkt alsof hij verlost is van een last. Voor de coïtus was hij namelijk afwezig, prikkelbaar en getormenteerd (incubatie). X bevestigt dat hij angstig, teruggetrokken en depressief is. Hij worstelt met dat idee van pijnigen van de borsten. Na de coïtus voelt hij zich opgelucht want hij is van zijn ideeën af, die zich weer zullen voordoen bij de volgende gemeenschap. Omwille van zijn psychische toestand en diepgaande afkeer van zijn eigen deviante opwinding kan hij oplossingen zoeken (afweerstrijd). Hij zou kunnen 85
scheiden, maar zijn vrouw is emotioneel, sociaal en financieel van hem afhankelijk. Hij heeft minnaressen waarbij de deviantie zich niet laat gelden. X voelt zich herleven, informeert zijn vrouw maar verzwijgt het motief. De vrouw zal echter onmin creëren. Ze wordt zonder zijn medeweten zwanger. Elke afweerpoging faalt en hij is gekluisterd aan zijn echtgenote. De aandrang om in haar borsten te snijden wordt elke keer groter en groter. Hij probeert om in haar slaap met een naald in haar borsten te prikken ze te injecteren met ether. De ideaties omtrent het snijden in de borsten maken hem zot. Vier maand voor de uiteindelijke feiten probeert X zijn vrouw te vermoorden in haar slaap door ze te verdoven met chloroform om ze dan zo pijnloos mogelijk om het leven te brengen. Ze wordt echter wakker en het idee om haar te doden verdwijnt weer. Weken voor de feiten doen zich meer en meer uitlokkende factoren voor. X is gestresseerd omwille van zijn werk en zijn gedachten worden steeds sterker: ‘hij moet iets doen!’, ‘indien ik het eens uitvoer, zal ik misschien van die seksuele gedachten verlost zijn’. Zo breekt fase twee aan: hij plant en bereidt voor door een willekeurig slachtoffer uit zijn dichte omgeving te kiezen. Hij weet na de feiten nog steeds niet waarom hij voor dat slachtoffer heeft gekozen, want heeft er nooit een woord mee gewisseld. Zijn echtgenote merkte tijdens het onderzoek ook op dat hij die vrouw zelf niet aantrekkelijk vond. Vier dagen voor de feiten trekt hij naar het huis van het slachtoffer met een geweer met geluidsdemper, een mes,… De achterdeur is echter op slot waarop X terug naar huis keert om te slapen. De dag van de feiten is hij gedurende de hele dag getormenteerd door de gedachten om in die borsten te snijden. Hij is van plan om ’s nachts over te gaan tot de effectieve daad. Hij is echter doodop en gaat terug slapen. Hij zegt tegen zichzelf: ‘als ik vannacht wakker word is het een teken dat ik moet overgaan tot actie.’ Hij wordt inderdaad gewekt door zijn dochter die dorst heeft en ziet dit als teken. Het slachtoffer is in een diepe slaap en X richt een geweer op haar achterhoofd. In een moment van perplexiteit doen zich contradictorische hallucinaties voor: ‘ga weg, ze heeft je niets misdaan.’ ‘Schiet, lafaard’. Heen en weer tussen de stemmen laat hij zijn vinger beslissen en merkt dat deze schiet. Het slachtoffer rochelt en hij schiet een tweede keer. Dan staat voor hem de wereld stil en hij roept: ‘nu heb ik je, hoer.’ Een aantal jaren na de feiten begrijpt X nog altijd niet waarom hij dat riep. Het is voor hem nog steeds een enigma (raadsel). Hij ontbloot de borsten van het slachtoffer, betast ze, maar de aandrang om te snijden verdwijnt want haar borsten zijn niet zo mooi als diegene van zijn vrouw. Hij prikt erin met een naald, maar deze dringt niet door (alweer een raadsel). Hij besluit het huis in brand te steken om de moord, maar vooral zijn motief te verbergen. Hij wil niet zot verklaard worden. Het gerechtelijk onderzoek ontdekt echter dat de brand een niet-‐accidentele oorzaak heeft. De betrokkene heeft heel snel bekentenissen afgelegd en hij feliciteert de brandweer want hij vreesde dat er door zijn ziekte misschien nog slachtoffers zouden gevallen zijn indien hij niet gearresteerd was. Achteraf breekt de fase van opluchting aan. De arrestatie was voor X een bevrijding. Hij was blij met het appèl van een externe instantie omdat hij zijn eigen gedrag niet kan tegenhouden. Vaak blijven zulke daders ook ter plaatse om da politie te bellen. Ze hebben 86
namelijk geen hallucinaties meer en voelen geen diffuse spanning meer. Ze zijn rustig en sereen. Ze hebben ook een veranderde subjectieve positie: het mutileren van de borsten krijg je nooit meer uit je hoofd, maar je leert ermee omgaan. Hij weert ook in de gevangenis elk contact met de sectie vrouwen en onderhoudt ook geen correspondenties met vrouwen. Een typische psychose is wel dat ze zich verantwoordelijk voelen, maar dat ze wel onschuldig zijn. Ze maken een dissociatie: de ideeën over die mutilaties zijn niet ingegeven door hen zelf. Ze zijn op onverklaarde wijze binnengedrongen in hun geest. Door de moord te plegen wou X zich bevrijden van die ziekte. Er is een selectieve afwezigheid van empathie: hij had het liever niet gedaan, maar het was zelfverdediging.
87
H11: Psychopathie Filmpje van Robert Hare, uitvinder van PCL-‐R: Psychopathy Checklist Revised: https://www.youtube.com/watch?v=rXOq1HY9OsE Bij het woord psychopaat denkt men meestal aan de kille moordenaar die zijn slachtoffer met zichtbaar plezier op een gruwelijke manier om het leven brengt. Niets is minder waar, niet elke kille moordenaar is een psychopaat en niet elke psychopaat moordt. Volgens de DSM-‐IV vertonen personen met een antisociale persoonlijkheid veel overeenkomsten met klinische diagnostische psychopathie. Personen met de diagnostische psychopathie voldoen voor 80-‐90% aan de diagnose ASP. Omgekeerd is het slechts een minderheid die aan de diagnose van psychopathie voldoen. ASP komt vaak voor in combinatie met symptomen van de cluster B persoonlijkheidsstoornissen, vooral borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornis, waardoor het soms moeilijk is om een onderscheid te maken. volgens schattingen is ongeveer 1% van de mensen psychopaat maar zitten ze lang niet allemaal achter de tralies, of zijn ze lang niet allemaal gekend. Een hoop psychopaten bekleden hoogwaardige functies en schoppen het heel ver. Hare heeft een boek geschreven, Snakes in suits, waarbij ook een checklist zit. Die checklist bestaat uit twintig kenmerken die bij een persoon in meerdere of mindere mate aanwezig kunnen zijn. Voor ieder kenmerk wordt een 0 voor ‘nee’ gegeven, een 1 voor ‘iets’ en een 2 voor ‘zeker van toepassing’. Het geeft een aardig beeld of je met een psychopaat te maken hebt, ja dan nee. Het is echter niet voor leken aan te raden deze lijst te gebruiken. Een prototype psychopaat scoort 40, iemand met een score van 30 of hoger komt in aanmerking voor de diagnose van psychopathie. Mensen zonder criminele achtergronden scroen gemiddeld rond de 5. Veel niet-‐psychopathische criminelen scoren rond de 22. Volgens Hare kan een psychopaat geen emotionele of sociale band opbouwen met anderen. Een zwakke plek bij psychopaten is hun narcisme, wat hen ook de das kan omdoen. Ze worden onvoorzichtig indien men ook criminele motieven heeft. Men kan met die verschillende graden van psychopathie ook spelen, bijvoorbeeld bij verhoren. Men kan inspelen op het narcisme en zeggen dat een moordenaar van 10 mensen slechts behoort tot de ‘low range psycho’s’, want hij heeft toch niet meer dan dertig moorden gepleegd. Zo zal men ook meer informatie geven omdat men het ego gestreeld heeft. Men kan enkel specifiek testen met de juiste collaterale informatie. De lijst is een krachtige predictor van geweld en gewelddadige recidive. Ze wordt gebruikt voor gevangenispopulaties, binnen forensisch psychiatrische en algemeen psychiatrische populaties. Psychopaten kunnen onvoorstelbaar goed manipuleren en op basis van enkele interviews kan men niet tot de juiste conclusie komen. Men kan echter enkel specifiek testen met de juiste collaterale informatie. Zelfrapporteringsvragen en individuele diagnoses zijn ook handig, maar enkel van enig nut bij het geven van een indicatie. Ze leveren geen enkel bewijs. Varianten op verschillende testen zijn ook nog de youth version, de screening version en de B-‐scan. Die B-‐scan wordt eigenlijk gebruikt bij niet-‐criminele psychopaten. De B-‐scan is eigenlijk een vereenvoudigde versie van de psychopathie checklist. 88
A. Psychopaten in de maatschappij 1. Sociale gevaarlijkheid Men spreekt van gevaar op pedoseksueel misbruik van 30%. Er is 45% gevaar op verkrachtingen en 1 op 6 psychopaten is in staat om te moorden. Er is risico op gewelddelicten en ook seriemoord (eventueel via seksueel sadisme) is ook mogelijk. 2. Recidive Psychopaten zijn personen met een van de hoogste kansen op recidive na hun gevangenisstraf. Na drie jaar is 75% niet-‐psychopaten terug op vrije voeten, bij psychopaten is dat slechts 20%. 3. Criminele Carrière Psychopaten starten hun criminele carrière steeds vroeger, zelfs als ze nog niet meerderjarig zijn. Ze zijn veelzijdig en dus versatiel. Ook gaan ze veel intensiever te werk omdat ze vaak lange periodes in de gevangenis doorbrengen. De piek doet zich meestal voor op een leeftijd tussen 25 en 30 jaar. Op 40 jaar is er een terugval van veroordelingen van psychopaten merkbaar (relatief, ten opzichte van niet-‐psychopaten). Het moet wel duidelijk worden gemaakt dat dit over veroordelingen gaat en niet over gepleegde feiten.
B. Therapie Volgens Hare zijn psychopaten uitzonderlijk moeilijk te behandelen. Ze zijn vaak zeer slim en begaafd en kunnen makkelijk manipuleren wat kan leiden tot paradoxale resultaten. Ze recidiveren ook veel sneller. Psychopaten kunnen makkelijk onder de radar vliegen en in Nederland worden zij per definitie ontoerekeningsvatbaar verklaard. Eigenlijk klopt dit niet want een psychopaat weet heel goed wat wel en niet mag. Ze weten ook meestal (vb. bij morele dilemma’s) wat moreel aanvaardbaar is en wat niet. Er is voor hen geen vertekening van de realiteit. Ze handelen alleen niet naar het inzicht dat ze wel hebben. Ontoerekeningsvatbaar verklaren doet men uit pragmatische overwegingen: internering heeft voordelen om bijvoorbeeld recidive tegen te gaan. Vele psychopaten doen ook aan ‘impression management’ en creëren een beeld van sociale wenselijkheid en verbetering. 1. Voorwaardelijke invrijheidsstelling Wanneer men bij een persoon diagnostische psychopathie vaststelt samen met een versatiele criminele carrière is de kans op VI vrij klein. Het gebeurt veel vaker bij niet-‐ psychopaten waar het wel een efficiënte werking kan hebben. Men moet echter opletten dat men voorbij het masker kijk. Psychopaten zijn manipulatieve virtuozen in het impression management en deinzen er niet voor terug om gebruik te maken van listen en bedrog (mask of sanity). Als men daar voorbij kijkt is het heel makkelijk om een accurate diagnose te stellen. Psychopaten worden 2,5 keer meer in VI gehouden dan niet-‐psychopaten. Daar moet dan ook nog eens opsplitsing gemaakt worden tussen de sex offenders en de non-‐sex offenders. Niet psychopaten waarbij VI is toegestaan blijven twee keer langer op vrije voeten dan psychopaten voor revocatie. 2. Psychopathie Kan psychopathie therapeutisch behandeld worden? Als men psychotherapie toepast zal het toch een therapie op maat moeten zijn. Men zal proberen inwerken op het gedrag van 89
narcisme en hun grandiositeitsgevoelens die daarmee gepaard gaan. Er is namelijk weinig ambitie om in te werken op de persoonlijkheid van psychopaten. Deze is ook nog niet getoetst. 3. Therapeutische settings: Gedwongen of ontsnappingsroute Psychopaten voelen geen lijdensdruk en hebben dus geen stoornis die men op As 1 kan terugvinden. Volgens hen is er niets mis en is het vaak zo dat zij uit de klassieke settings worden gehouden. Het zijn de ideale prooien om het systeem te ondergraven.
C. Motief 1. Antisociaal gedrag Hun motief voor dit gedrag is geen gevolg van emotionele dysfuncties, hevige en/of chronische frustraties of intrapsychische conflicten. Het is ook geen symptoom van onderliggende emotionele dysfunctie. 2. Psychopaten Hun motief vloeit ook niet voort uit criminogene factoren, zoals lid zijn van een subcultuur (‘gang’), criminele organisaties, minoriteiten (etnisch, religieus…) of geconcentreerde armoede. 3. Geweld psychopaten Een motief voor geweld psychopaten vloeit logischerwijze wel voort uit hun persoonlijkheid (agressief narcisme). Ze zijn top, ze voelen zich verheven, ze zijn grandioos. Er is afwezigheid van empathie, geweten. Het zijn mensen zonder emotionele diepgang, er is veralgemeende onthechting en ze voelen geen verantwoordelijkheid voor hun gedrag.
D. PCL-‐R2 1. Nosologie Psychotherapie-‐ Hare Het bestaat uit twee factoren en vier facetten. Elke factor heeft er twee. I. Factor 1: Persoonlijkheid 1. Affectief functioneren Mensen tonen een gebrek aan berouw of schuldgevoel. Het ontbreekt hen aan emotionele diepgang. Ze zijn kil en hebben en gebrek aan empathie en nemen geen verantwoordelijkheid op voor hun eigen gedrag. Wanneer men aan zulke personen tussen de 9-‐15 jaar stimuli van verdriet, schrik, geluk en kwaadheid vertonen zegt dit hen vaak niets. Met volwassenen hebben ze dit ook gedaan waar men tot andere bevindingen komt. Wanneer ze extreme vormen aan volwassenen tonen kunnen deze wel geïdentificeerd worden (behalve schrik). Identificeren lukt, maar ze beleven het niet. Als je bij niet-‐psychopaten schrikstimuli toont, doet zich een psychofysiologisch effect voor (vb. Verhoogde hartslag) wat bij psychopaten niet gebeurt. ‘They know the words, but not the music’ Ze voelen alleen proto-‐emoties. Via zenuwen en ons endocrine systeem (hormoon gestuurde communicatie via de bloedbaan) en via de zintuigen krijgt ons brein continu input 90
over de toestand van ons lichaam en van onze omgeving. Deze totale input resulteert in een patroon (“map”) van hersenactiviteit. Van deze patronen van activiteit zijn we ons niet bewust. Damasio noemt dit het “proto-‐zelf”. Emoties zijn de onbewuste reacties van ons lichaam op interne of externe gebeurtenissen, die de patronen veranderen en daarmee het proto-‐zelf. Die veranderingen van de activiteitspatronen van het proto-‐zelf (emoties dus) worden door het brein herleid tot een nieuw, hogere-‐orde patroon van hersenactiviteit (wiskundig een soort 1e afgeleide?). Dat hogere-‐orde patroon is wat Damasio ons kernbewustzijn noemt en onze kern-‐zelf. Hogere-‐orde patronen van activiteit kunnen een bewuste ervaring zijn (de patronen zijn de ervaring!), Zo’n emotie merken we als een gevoel. Ze voelen dus nooit een hevige, piekende woede. Dit is geweten op basis van zelfrapportering, plaatsen delict en getuigenissen. Een labo-‐studie van ernstig partnergeweld van Gottman toont aan dat wanneer psychopaten actiever ruzie zoeken, wanneer ze meer verachting en woede voelen, hun hartritme en bloeddruk daalt. Ze worden dus kalmer en geconcentreerder. Wanneer men aan vrouwelijke psychopaten in een labo aversieve situaties toont reageren ze kil, onaangedaan en niet-‐defensief. Wanneer men ze confronteert met schrikstimuli om hun reflex te testen is die lager dan niet-‐psychopaten. Vrouwen zijn normaal gezien altijd empathischer dan mannen. Dit is niet het geval voor psychopathische vrouwen. Ze zijn even ongevoelig voor het leed van anderen als hun mannelijke tegenhangers. Men heeft ook bij psychopaten de Rorsach test toegepast. De test is gebaseerd op de menselijke neiging interpretaties en gevoelens te projecteren op, in dit geval, inktvlekken. Daartoe proberen speciaal opgeleide psychologen aan de hand van de gegeven interpretaties het diepere persoonlijke karaktertrekken en de impulsen van de testpersonen te begrijpen. Psychopaten zien maar een beperkt aantal dingen in die inktvlekken en kunnen zelf moeilijk stimuli genereren. Wanneer men ze deze zin laat lezen: ‘Love is antidote for the world’s ills’, vinden ze dit saai. Wat ze ‘wel leuk’ vinden is deze: ‘The man is a worm that lives on the corpse of the earth’. Daar zit beweging in en kunnen ze zich al beter bij inleven. De zin ‘The sea is the mother of life’ wordt weer als saai bestempeld en ‘Memory is a dog that bites when you at least expect it’ wordt dan weer ervaren als ‘wel leuk’. Ouders en onderwijzers merken vaak al aan kleuters dat er iets niet juist zit. De basisemoties (tederheid, afhankelijkheid, angst en schrik) zijn afwezig en ze komen vaak zeer kil over. Er is geen gewetensvorming en deze kinderen doen ook niet aan perspectiefname. Ze zijn minder opvoedbaar en minder te beïnvloeden. Ze zijn vaak eigenzinnig en kunnen agressief gedrag vertonen. Deze kinderen kunnen ook vaak zeer charmant zijn, liegen en manipuleren om hun zin te krijgen. Ze gaan ook snel over tot dreiging en geweld. Ze kennen geen remmingen of schaamte. 2. Interpersoonlijk functioneren Deze mensen zijn gladde praters en hebben een oppervlakkige charme. Ze beschikken over een sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde en zijn pathologische leugenaars. Hun acties gaan vaak gepaard met listen, leugens, bedrog en manipulerend gedrag. Ze doen zeer vaak aan ‘impression management’. 91
Een voorbeeld van zo’n persoon is J. Gacy. Hij werd ooit benoemd tot aannemer van het jaar en was een graag gezien man. Hij organiseerde vrijwillig verjaardagsfeestjes voor gehospitaliseerde kinderen. Niemand kon er een kwaad woord over zeggen. Uiteindelijk kwam uit dat hij 33 jongens en mannen had vermoord. Op vijf jaar had hij 29 ervan in zijn kruipruimte begraven. Hij stond bekend als killer clown of pogo de clown omdat hij zich op kinderfeestjes zo verkleedde en kinderen vermaakte. (http://nl.wikipedia.org/wiki/John_Wayne_Gacy) Een ander voorbeeld is Edmund Kemper. Hij is een Amerikaanse seriemoordenaar en necrofiel die zijn criminele carrière begon door zijn grootouders te vermoorden wanneer hij 15 jaar oud was. In totaal vermoordde hij tien mensen (waaronder zijn grootouders en moeder). De dokter die hem behandelden bij zijn internering zei: ‘wanneer ik de patiënt zonder het kennen van zijn achtergrond of wanneer hij ons niets zelf zou vertellen, zou moeten beoordelen zou ik denken dat er een zeer degelijk opgegroeide man voor mij staat. Hij toont initiatief, is intelligent en heeft geen psychiatrische stoornis. In realiteit hebben we te maken met twee verschillende personen wanneer we praten over de 15 jarige jongen de 23 jarige man die nu voor ons staat. Het is in mijn opinie zeer duidelijk dat hij uitstekend gereageerd heeft op de jarenlange behandelingen en rehabilitatie en ik zie geen psychiatrische reden waarom ik nog twijfel of hij een gevaar voor zichzelf of voor de maatschappij zou kunnen zijn. Hij werd dus op zijn 23e ontslagen uit de psychiatrie, waarna hij nog 8 moorden pleegde, waaronder zijn moeder en beste vriend. (http://en.wikipedia.org/wiki/Edmund_Kemper) Een studie werd gehouden die onderzocht in welke mate dit type manipulatieve herkadering van de feiten of impression management effectief is ten aanzien van de rechtspleging. Bij daders van levensdelicten ziet men een verband tussen de psychopathie en het uiteindelijke vonnis en het al dan niet aantekenen van beroep. Bij psychopaten is het finaal verdict vaak gunstiger dan de feiten die hen aanvankelijk ten laste werden gelegd. (men is bijvoorbeeld aangeklaagd voor moord met of zonder voorbedachte rade en worden uiteindelijk berecht voor onvrijwillige of vrijwillige doodslag). Er is ook een verband met het aantekenen van beroep. Ofwel wordt het aangetekend door het O.M. wanneer zijn vinden dat de straf te mild was in verhouding tot de feiten of door de dader zelf wanneer hij vond dat hij te streng werd gestraft. In tegenstelling tot de niet-‐ psychopate daders, was psychopathie op significante wijze gerelateerd aan het aantekenen van beroep. Psychopaten konden ofwel op zo’n ingrijpende wijze de jury bespelen dat het OM oordeelde dat er beroep dient te worden aangetekend. Ofwel was hun tactiek van impression management niet gelukt en beslisten ze om het in tweede aanleg nog eens te proberen. Voorbeeld: X is zeer normaal, joviaal en graag in gezelschap om plezier te maken. Hij wordt gezien als een zorgzame en zachtaardige huisvader die helemaal geen agressief type is, noch verbaal en zeker niet fysiek. Hij liet uitschijnen dat hij tegen alle vormen van geweld was (zelfs actiefilms schuwde hij). Ook gaf hij te kennen dat hij tegen wapens was. Men ontdekte echter dat hij drie vuurwapens in zijn bezit had en schoten had gelost op een woning. Men ontdekte ook antecedenten van fysiek geweld: partnergeweld, gewelddelicten, brandstichting in de minderjarigheid en gebruik van geweld bij verkrachtingen. 92
Een ander voorbeeld van impression management is een persoon die een levensdelict pleegt als gevolg van langdurige pesterijen. Ook dit was nooit geobserveerd door derden en leek compleet in strijd te zijn met zijn persoon. Hij had een levensstijl waarbij hij gratis huisvesting kreeg door toezichtsfunctie, was ingeschreven als werkloze en had een studiebeurs. Mensen die vaak listen en bedrog gebruiken zullen ook hun gebruik van geweld herkwalificeren. Men reageert zogezegd impulsief of men was spanning aan het opbouwen en alle controle was opeens verloren. Ze lijden aan een oncontroleerbare woede die seconden of minuten kan duren omwille van psycho-‐fysiologische redenen. Wanneer we gaan kijken naar mensen die hun grandiositeit gebruiken kan men exponenten zien in het feit dat men vaak paranoia is en verongelijkt. Ze stellen ook vaak eisen. Hun zwakke plek komt naar boven wanneer ze delicten plegen en bij verhoren. II. Factor 2: Gedrag 1. Levensstijl Mensen kunnen prikkelhongerig zijn (‘thrill-‐seeking’). Ze zijn impulsief en ze missen realistische doelen voor de toekomst. Ze vertonen vaak onverantwoordelijk gedrag en hebben een parasitaire levensstijl. 2. Antisociaal gedrag Mensen met antisociaal gedrag vertonen al gedragsproblemen op jonge leeftijd, waardoor ze vaak in de jeugdcriminaliteit belanden. Ze hebben een gebrekkige beheersing van hun gedrag en schenden zeer vaak de voorwaarden van hun VI. Ze zijn ook actief in veelsoortige criminaliteit (versatiel). 93
INLEIDING
1
CLASSIFICATIE IN DE PSYCHIATRIE
1
H1: SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
2
A. HISTORISCH OVERZICHT B. SYMPTOMEN 1. POSITIEVE SYMPTOMEN I. Wanen II. Hallucinaties III. Formele Denkstoornissen 2. NEGATIEVE SYMPTOMEN 3. AFFECTIEVE SYMPTOMEN 4. AGRESSIEVE SYMPTOMEN 5. COGNITIEVE SYMPTOMEN C. CLASSIFICATIE EN ZIEKTEBELOOP 1. EPIDEMIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE 2. AANVANG EN VERLOOP VAN DE ZIEKTE 3. ETIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE I. Predisponerende factoren II. Uitlokkende factoren III. Onderhoudende factoren IV. Impact van de symptomen op het functioneren van de patiënt. V. Bemerking: Dubbele diagnose D. BEHANDELING 1. EVOLUTIE IN DE PSYCHOSEN-‐ZORG: RESIDENTIEEL VERBLIJF à REHABILITATIE I. Residentieel Verblijf II. Beschikbaarheid van neuroleptica (synoniem: anti-‐psychotica) à Desinstituionalisatie III. WHO (1980-‐1990): Psychiatrische rehabilitatie 2. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING (SLIDES PAGINA 17) 3. PYSCHO-‐EDUCATIE 4. COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE 5. FAMILIEZORG 6. REHABILITATIE E. FORENSISCHE ASPECTEN
2 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 10 11 11 11 11
H2: DEPRESSIEVE STOORNISSEN
13
STEMMINGEN A. INTRODUCTIE B. KLINISCHE BEELDEN-‐ DIAGNOSTIEK VAN STEMMINGSEPISODES EN ZIEKTEBEELDEN 1. STEMMINGSEPISODES I. Depressieve Episode II. De Depressieve Stoornis-‐ specificaties III. Disruptive Mood Dysregulation Stoornis IV. Dysthyme Stoornis V. Premenstrueel Syndroom VI. Substance/Medication Induced Depressive Disorder
13 13 13 13 14 14 15 15 16 16
94
2. EPIDEMIOLOGIE BIJ MAJEURE DEPRESSIE 3. ETIOLOGIE I. Klinisch Verloop C. BEHANDELING VAN MAJEURE DEPRESSIEVE STOORNIS 1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING 2. PSYCHOTHERAPIE 3. ANDERE VORMEN VAN BEHANDELING à ELEKTRISCHE OF MAGNETISCHE BEHANDELING
16 16 17 17 18 18 18
H3: BIPOLAIRE STOORNISSEN
19
A. INTRODUCTIE B. KLINISCHE BEELDEN 1. STEMMINGSEPISODES I. Depressieve Episode II. Manische Episode III. Hypomane Episode IV. Manische vs. Hypomanische episode C. DIAGNOSE I. Gradaties van stemmingsschommelingen II. Cycolthymie D. ETIOPATHOGENESE E. BEHANDELING 1. ACUTE MANISCHE PERIODE 2. DEPRESSIEVE EPISODE 3. RISICOFACTOREN
19 19 19 19 19 20 21 21 22 22 22 22 22 23 23
H4: ANGSTSTOORNISSEN
24
A. INLEIDING 1. ANGST VS. PATHOLOGISCHE ANGST 2. ANGST ALS SYMPTOOM 3. CLASSIFICATIE VAN ANGSTSTOORNISSEN 4. LIFETIME PREVALENTIE VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN B. SYNDROMEN VAN ANGSTSTOORNISSEN 1. PANIEKSTOORNIS M/Z AGORAFOBIE I. Criteria voor een paniekaanval II. Diagnostische Criteria van Paniekstoornis zonder Agorafobie III. Criteria voor Agorafobie IV. Epidemiologie 2. SOCIALE FOBIE (SOCIALE ANGSTSTOORNIS) I. DSM-‐Diagnostische Criteria II. Screening 3. SPECIFIEKE FOBIE I. Subtypes 4. GEGENERALISEERDE ANGST STOORNIS (GAD) I. DSM-‐IV diagnostische criteria C. DIAGNOSTIEK 1. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE D. EPIDEMIOLOGIE VAN ANGSTSTOORNISSEN
24 24 24 25 25 25 25 25 26 26 27 27 27 28 28 28 28 28 29 29 29 95
E. ETIOPATHOGENESE VAN ANGSTSTOORNISSEN 1. NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN I. Erfelijkheid: familie en genetisch onderzoek II. Neurobiologische aspecten 1. Illustratie: Bedreiging en hersencircuits 2. Human Amygdala Responsivity to Masked Fearful Eye Whites 3. Stress en de belangrijke circuits 2. PSYCHOLOGISCHE FACTOREN I. Actualiteit II. Emotie en rede F. BEHANDELING 1. FARMACOLOGISCHE BEHANDELING 2. PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING G. BELOOP
29 29 29 29 30 30 31 31 31 32 32 32 32 32
H5: OBSESSIVE COMPULSIVE AND RELATED DISORDERS
33
A. INLEIDING B. SYNDROOM 1. CRITERIA VOOR DE OBSESSIEF-‐COMPULSIEVE STOORNIS 2. SUBTYPES C. DIAGNOSE EN DIFFERENTIËLE DIAGNOSE D. EPIDEMIOLOGIE EN BELOOP E. ETIOPATHOGENESE 1. NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN 2. PSYCHOLOGISCHE FACTOREN F. BEHANDELING G. BELOOP H. ANDERE CATEGORIEËN 1. BODY DYSMORPHIC DISORDER 2. HOARDING DISORDER 3. TRICHOTILLOMANIA (HAIR-‐PULLING-‐DISORDER) 4. EXCORIATION (SKIN PICKING DISORDER)
33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 34 34 34 35 35 35
H6: TRAUMA-‐ AND STRESSOR-‐ RELATED DISORDERS à POST TRAUMATISCHE STRESS STOORNIS (PTSD)
36
A. DSM-‐IV: DIAGNOSTISCHE CRITERIA 1. BLOOTGESTELD AAN TRAUMATISCHE ERVARING 2. TRAUMATISCHE GEBEURTENIS WORDT HERBELEEFD 3. AANHOUDEND VERMIJDEN VAN PRIKKELS 4. AANHOUDENDE SYMPTOMEN VAN VERHOOGDE PRIKKELBAARHEID B. TRAUMATISCHE GEBEURTENISSEN 1. PREVALENTIE C. EPIDEMIOLOGIE D. KLINISCH VERLOOP E. BEHANDELING
36 36 36 37 37 37 38 38 38 38
H7: PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
39
96
A. INLEIDING B. CLUSTER A à VREEMD/ PSYCHOTISCH C. CLUSTER B à MOEILIJK/ IMPULSIEF D. CLUSTER C à ANGSTIG/NEUROTISCH
39 39 40 42
H8: MIDDELENMISBRUIK
43
A. HISTORISCHE VISIES OVER MIDDELENMISBRUIK (NIET ZO BELANGRIJK) 1. VOOR 20E EEUW: MORELE MODEL 2. VANAF 20E EEUW: FARMACOLOGISCH MODEL à NEUROBIOLOGISCH MODEL IN OPMARS 3. 1930-‐1950: PSYCHOANALYTISCH MODEL 4. 1940-‐1960: ZIEKTEMODEL VAN JELINEK 5. 1970-‐1980: BIO-‐PSYCHOSOCIALE MODEL 6. HEDEN B. DEFINITIE, FENOMENOLOGIE EN PATHOFYSIOLOGIE VAN… 1. AFHANKELIJKHEID VAN EEN MIDDEL (SLIDE ZEER GOED KENNEN) 2. SPECIFICATIES VAN HET BELOOP I. Onder behandeling met agonisten II. Onder toezicht slaan 3. INTOXICATIE I. Door sedativum, hypnoticum of anxiolyticum II. Door een middel 4. ONTHOUDING I. Van sedativum, hypnoticum of anxiolyticum II. Van een middel 5. HET DELIRIUM DOOR INTOXICATIE MET EEN MIDDEL 6. HET ONTHOUDINGSDELIRIUM 7. MIDDELENMISBRUIK 8. NATUURLIJK BELOOP VAN AFHANKELIJKHEID I. Dopamine en afhankelijkheid (dopamine centraal! 1. Het dopaminerg systeem (goed kennen) 2. Het principe van Behavioural Dynamics C. DRUGS: STIMULATIE VAN HET DA SYSTEEM 1. INDIRECTE STIMULATIE (MOGELIJKE EXAMENVRAAG) 2. DIRECTE STIMULATIE D. SOORTEN MIDDELEN (ZIE OOK SLIDES DEEL II) 1. STIMULANTIA (AMFETAMINES EN COCAÏNE) I. Cocaïne 1. Cocaïne-‐intoxicatie (zelfde bij amfetamines) 2. Cocaïne-‐onthouding (zelfde bij amfetamines) 3. Behandeling II. Amfetamines 1. Behandeling 2. OPIATEN EN METHADONE I. Antagonisten II. Methadone 3. ERNST VAN ALCOHOL ONTWENNING ALS GEZONDHEIDSRISICO.
43 43 43 43 43 43 44 44 44 45 45 45 45 45 46 46 46 46 46 47 47 47 48 48 50 51 51 52 53 53 53 54 54 54 55 55 55 55 56 56 97
H9: SUÏCIDAAL GEDRAG
57
A. DEFINIËRING: ZELFBESCHADIGEND GEDRAG 1. SUÏCIDE 2. SUÏCIDEPOGING 3. SUÏCIDALE IDEATIE 4. SUÏCIDALE INTENTIE 5. AUTOMUTILATIE? I. Types 1. Oppervlakkige/Milde automutilatie 2. De stereotypische automutilatie 3. Majeure/ ernstige AM 6. SUÏCIDAAL PROCES B. EPIDEMIOLOGIE 1. SUÏCIDAAL GEDRAG BIJ DE ALGEMENE BEVOLKING I. Suïcide II. Suïcidepogingen en zelfbeschadigend gedrag III. Zelfbeschadigend gedrag bij jongeren 2. SUÏCIDAAL GEDRAG IN DE GEVANGENIS C. OORZAKEN EN RISICOFACTOREN 1. ALGEMEEN I. Biologische factoren II. Psychologische factoren III. Sociale factoren IV. Psychiatrische factoren 2. RISICOFACTOREN BIJ GEVANGENISSUÏCIDE I. Persoonlijke gegevens II. Criminologische gegevens III. Gegevens met betrekking tot opsluiting IV. Vlaams onderzoek: suïcidaliteit in detentie 3. RISICOFACTOREN SUÏCIDALE IDEATIE?
57 57 57 57 58 58 59 59 59 59 60 61 61 61 61 62 62 63 63 63 64 65 66 67 67 67 68 68 68
H10: SEKSUEEL MISBRUIK
70
A. SEKSUEEL MISBRUIK VAN KINDEREN (PERSISTENT) 1. EXTRA-‐FAMILIAAL MISBRUIK I. Seksuele deviantie 1. Parafielen-‐ Advocaat van het genot 2. Informed consent 3. Delictkenmerken 4. Sociaal functioneren 5. Seksueel ageren 6. Hands On delicten 7. Profiel van het kind II. Psychopathie 1. Advocaat van hun persoon 2. Delict-‐kenmerken 3. Ont-‐Hechting 4. Seksueel ageren
70 70 70 71 72 73 74 75 75 76 76 76 77 77 77
98
2. INTRA-‐FAMILIAAL MISBRUIK I. Seksuele deviantie 1. Typische structuur van het incest-‐gezin 2. Delict-‐kenmerken 3. Persoonlijkheidsstructuur van daders 4. Etiologie II. Psychopathie 3. SOCIALE GEVAARLIJKHEID 4. THERAPIE B. SEKSUEEL GEWELD T.A.V. VOLWASSEN VROUWEN 1. TYPOLOGIE I. Opportunistic rapist 1. Neurose 2. Psychopathie II. Sexual-‐ non sadistic rapist III. Pervasively angry rapist IV. Vindictive rapist V. Sexual sadistic rapist 1. Psychopathie en seksuele deviantie 2. Schizofrenie en deviantie seksuele fantasie 3. Delictkenmerken a. Psychopaten b. Schizofrenen
78 78 79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 82 82 83 83 83 83 84 84 85 85 85
H11: PSYCHOPATHIE
88
A. PSYCHOPATEN IN DE MAATSCHAPPIJ 1. SOCIALE GEVAARLIJKHEID 2. RECIDIVE 3. CRIMINELE CARRIÈRE B. THERAPIE 1. VOORWAARDELIJKE INVRIJHEIDSSTELLING 2. PSYCHOPATHIE 3. THERAPEUTISCHE SETTINGS: GEDWONGEN OF ONTSNAPPINGSROUTE C. MOTIEF 1. ANTISOCIAAL GEDRAG 2. PSYCHOPATEN 3. GEWELD PSYCHOPATEN D. PCL-‐R2 1. NOSOLOGIE PSYCHOTHERAPIE-‐ HARE I. Factor 1: Persoonlijkheid 1. Affectief functioneren 2. Interpersoonlijk functioneren II. Factor 2: Gedrag 1. Levensstijl 2. Antisociaal gedrag
89 89 89 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 91 93 93 93
99
