© Dr. Dombi Ákos
2
Az egészségügy a társadalom egyik legfontosabb elosztórendszere, több okból kifolyólag is. Egyrészt az egészségügy fontos szerepet tölt be a foglalkoztatásban: 2013-ban közel 120.000 ember dolgozott Magyarországon az ágazatban, az összes foglalkoztatott 3 százaléka (KSH). Másrészt az egészségügynek döntő szerepe van az államháztartási egyensúly alakulásában is, mivel az Egészségbiztosítási Alap (E-Alap) a konszolidált államháztartás része. Bár napjainkban (2013) az E-Alap hiánya minimális, voltak olyan évek, amikor érdemben járult hozzá az államháztartás egyensúlytalanságához. Például 2005-ben az E-Alap hiánya a GDP közel 1.7 százalékára rúgott, jelentősen növelve ezzel az adott év államháztartási hiányát. Harmadrészt, és ez a legfontosabb, az egészségügyi rendszer alapjaiban befolyásolja egy társadalom egészségi állapotát, ezen keresztül pedig jólétét és gazdasági teljesítőképességét is. Annak ellenére, hogy az egyén egészségére az ellátás színvonala és hozzáférhetősége mellett számos egyéb tényező is hatással van – mint például genetikai adottságok, életmód, környezetszennyezés, a társadalmi közeg, a jövedelmek szintje és eloszlása –, dőreség lenne vitatni az egészségügy kritikus szerepét.
© Dr. Dombi Ákos
3
Az egészségpolitika intellektuális kihívását az a feloldhatatlannak tűnő dilemma szolgáltatja, mely szerint folyamatosan növekszik az egészségügy (köz)finanszírozására rendelkezésre álló – véges – források és a terápiás lehetőségek közötti szakadék. Az orvostudomány fejlődésének köszönhetően ugyanis rohamosan bővül a mozgástér a gyógyítás és életminőség-javítás terén, fokozódó nyomást gyakorolva az egészségügyi kiadásokra. Ebből kifolyólag az egészségügyre fordított közkiadások ésszerű korlátozása, valamint azok hatékony felhasználása mára az egészségpolitika egyik elsődleges feladatává nőtte ki magát.
© Dr. Dombi Ákos
4
© Dr. Dombi Ákos
5
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO – World Health Organization) megfogalmazásában az egészségügyi rendszer részét képezi minden olyan tevékenység, amelynek elsődleges célja az egészség előmozdítása, helyreállítása vagy megőrzése (WHO 2000, 22.o.). Ennek megfelelően a rendszer funkcionális elemei és azok intézményei a következők: szolgáltatás (kórházak, szakrendelők, háziorvosok, orvosok, nővérek stb.), finanszírozás (magánbiztosítók, társadalombiztosítás, állami költségvetés), szakemberképzés (felsőoktatás), az egészségpolitika (kormányzati apparátusok), szakmai szervezetek (pl. Magyar Orvosi Kamara), és bizonyos tekintetben a páciensek is, mint fogyasztók. Ebbe a definitív megközelítésbe a profitorientáltság miatt nem tartoznak bele az egészségügyi intézmények beszállítói (gyógyszercégek, gyógyászati segédeszközgyártók), holott az egészségpolitikának nyilvánvalóan számolnia kell velük. A fejezet során figyelmünket a három kiemelt csoport: a páciensek, a szolgáltatók és a finanszírozók kapcsolatrendszerére irányítjuk. Ezt a sajátos kapcsolatrendszert mutatja be a fenti ábra. Látható, hogy az egészségügyben elkülönül egymástól a vevő és a fogyasztó, a szolgáltatást ugyanis jellemzően egy harmadik fél (társadalombiztosító, költségvetés, magánbiztosító) finanszírozza. Ezért is nevezik ezt a struktúrát harmadik fél fizet (third party payment) rendszernek. A third party payment az egészségügy megkülönböztető sajátossága, amelynek hátterében egyrészt az egészség unikális értéke, másrészt az öngondoskodás korlátozott lehetőségei állnak. Utóbbi alatt azt kell érteni, hogy hosszú évek megtakarításai is kevésnek bizonyulhatnak egy-egy költségesebb terápia finanszírozásához. Az öngondoskodás tehát nem – mindig – elegendő a jövőbeli egészségügyi kiadások fedezésére. Az élet pótolhatatlanságából kifolyólag azonban alapelvként kell kezelnünk, hogy pusztán vagyoni helyzetéből kifolyólag senki se szoruljon ki a szükséges ellátásból. A problémát a harmadik fél belépése oldja fel, amely egy fajta horizontális (össztársadalmi vagy egyéb csoportszintű) kockázatmegosztást visz be a rendszerbe. A növekvő ellátási igények és terápiás lehetőségek, valamint a rendelkezésre álló korlátos erőforrások miatt érthető, hogy az egészségpolitika szempontjából – az ellátásbiztonságot adottnak véve – a finanszírozás képezi a páciens-finanszírozó-szolgáltató kapcsolatrendszer súlypontját. A finanszírozáson belül külön kell beszélnünk a forrásteremtésről és a forrásallokációról. A forrásteremtés a rendszer kiadásainak fedezéséhez szükséges bevételek összegyűjtését takarja, és a következő kérdésekre vár választ az egészségpolitika részéről: 1. Ki(k) legyen(ek) a harmadik fél: a magánbiztosítók, a társadalombiztosító, a költségvetés? 2. Az előbbihez szorosan kapcsolódik az a kérdés, hogy milyen típusú és mélységű legyen a kockázatközösség? Például a társadalom egésze vagy annak elkülöníthető csoportjai alkossanak egy kockázatközösséget? 3. Mely szolgáltatásoknál és milyen mértékben finanszírozzák közvetlen módon a betegek a saját ellátásukat? A finanszírozás másik pillére a forrásallokáció, amely a szolgáltatók harmadik fél általi finanszírozására, pontosabban annak mechanizmusaira fókuszál. A forrásallokációs mechanizmusok megfelelő kiválasztása azért bír kiemelt jelentőséggel, mert alapjában befolyásolja a szolgáltatók magatartását és ösztönzőit, így döntő szerepet játszik hatékonyságukban. © Dr. Dombi Ákos
6
Az egészségpolitika egyik legfontosabb dilemmája világszerte, hogy milyen feladatmegosztást alakítson ki az egészségügyben az állam és a piac között. Mennyire engedje a magánszereplők részvételét az ellátásban, illetve a finanszírozásban? A továbbiakban megvizsgáljuk, hogy ezen két dimenzió tekintetében milyen szereposztással találkozunk az OECD országok körében. (Az empíria bemutatásánál ezt követően mindig az OECD országokat vesszük majd alapul. Ennek az az oka, hogy a fejlődő, harmadik világbeli országok többségében az egészségügy, mind a finanszírozás, mind az ellátás tekintetében gyerekcipőben jár még. A szociális háló közel sem olyan kiterjedt, mint Európában vagy ÉszakAmerikában. Így számunkra ezen országok tapasztalatai nem igazán relevánsak.) A táblázat az egészségügyre fordított összes kiadás (Total Expenditure on Health – TEH) és a közösségileg finanszírozott kiadások (Public Expenditure on Health – PEH) GDP arányos nagyságát mutatja be két időpontra és különböző országokra. Ez alapján több fontos megállapítást is tehetünk: 1. Egyértelmű tendenciaként jelentkezik az egészségügyre fordított kiadások növekedése az elmúlt évtizedekben. (A TEH/GDP mutató a 2. világháborút követően indult erőteljes emelkedésnek.) Ez abból fakad, hogy bár általános törekvés a kiadások féken tartása, az orvostudomány rohamos fejlődése és a társadalom elöregedése állandó pénzügyi nyomás alatt tartja a rendszert. 2. Az egyes országok eltérő mértékben költenek az egészségügyre. A világ legdrágább rendszere az USAban található, ahol napjainkban a GDP közel 17 százalékát fordítják erre a célra. Ezzel szemben Magyarországon a TEH/GDP mutató az egyik legalacsonyabb az OECD országok csoportján belül, alig 8 százalék. 3. A közösségi finanszírozás aránya (PEH/TEH) széles skálán szóródik. (Lásd a következő diát!) Három fontos észrevételt tehetünk e tekintetben. Egyrészt, az európai országokban a közösségi finanszírozás dominál a magánfinanszírozással szemben – jellemzően több, mint 2/3-os részaránnyal. Másrészt, az OECD országok csoportján belül sehol sem jut domináns szerephez a magánfinanszírozás. Még a leginkább a piacra támaszkodó egészségügyi rendszerek esetében (USA, Chile, Mexikó, Dél-Korea) sem süllyed a PEH/TEH mutató érdemben 50 százalék alá. Harmadrészt, az EU országain belül Magyarországon jut az egyik legnagyobb szerephez a magánfinanszírozás (~ 40 %).
© Dr. Dombi Ákos
7
Az ábra az OECD országokra mutatja a közösségi kiadások összes egészségügyi kiadáson belüli részarányát. A finanszírozás jellege alapján az egészségügyi rendszerek három típusát különböztethetjük meg: dominánsan közfinanszírozás, dominánsan magánfinanszírozás, illetve vegyes finanszírozás –, amelynél a magán és a közösségi finanszírozás egyaránt jelentős szerephez jut. Természetesen éles határvonal nem húzható az egyes kategóriák között. Például a PEH/TEH mutató milyen értékétől beszélhetünk dominánsan közfinanszírozásról? Már 60 százaléktól? Vagy 70 százaléktól? Esetleg csak 80 százaléktól? Döntésünk szükségszerűen szubjektív lesz. Hasonló a helyzet a magánfinanszírozás dominanciájának megítélésénél is. Mindezeket szem előtt tartva, a továbbiakban a PEH/TEH indikátorra a következő küszöbértékeket vesszük alapul az egyes országok besorolásánál: ≤ 30 % : dominánsan magánfinanszírozás , 30 % < illetve < 70 % : vegyes finanszírozás , 70 % ≤ : dominánsan közfinanszírozás . A vegyes finanszírozású országokat sárgával, a közfinanszírozású országokat pedig kékkel jelöltük az ábrán. Látható, hogy az egyes kategóriák közötti homályos választóvonal nem befolyásolja azon korábbi megállapításunkat, mely szerint az OECD országokban nincsen dominánsan magánfinanszírozású rendszer. Még a legszélsőségesebb esetekben is 50 százalék közelében alakul a közfinanszírozás aránya. Ennek persze nyomós oka van: a specifikus egalitarizmus és az egészség pótolhatatlansága. Ezekről a későbbiekben még lesz szó.
© Dr. Dombi Ákos
8
A finanszírozás után nézzük, miként alakul az állam és a magánszektor szimbiózisa az ellátórendszeren belül. Az előbbiekhez hasonlóan itt is három kategóriát különböztethetünk meg: dominánsan köztulajdonban álló ellátórendszer, dominánsan magántulajdonban álló ellátórendszer és vegyes tulajdonú ellátórendszer – ahol a magántulajdon és a köztulajdon egyaránt jelentős szerephez jut. Természetesen az ellátórendszer tulajdonforma szerinti besorolásához szükségünk van valamilyen indikátorra és a hozzá kapcsolódó küszöbértékekre. A szakirodalomban az egyik leggyakrabban használt mutató e célra a kórházi ágyak tulajdoni forma szerinti megoszlása. Az ábra a közösségi (állami, önkormányzati) tulajdonú kórházak ágyszámát vetíti az összes kórházi ágyszámra az OECD országok csoportján belül. Az egyes országok besorolásához szükséges küszöbértékek megállapítása a korábbiakban tárgyalt dilemmákat veti fel. A döntés tehát ismét szubjektív. A konzisztencia végett a PEH/TEH mutatónál használt intervallumokat alkalmazzuk a közösségi tulajdonú kórházi ágyak részarányára is: ≤ 30 % : dominánsan magántulajdon , 30 % < illetve < 70 % : vegyes tulajdon , 70 % ≤ : dominánsan köztulajdon . Az ábrán zöld színnel a dominánsan magántulajdonú, sárga színnel a vegyes tulajdonú, még kék színnel a dominánsan köztulajdonú egészségügyi rendszereket jelöltük. Az ábra alapján két tanulság vonható le: A finanszírozáshoz hasonlóan, az állami szerepvállalás mértéke itt is széles skálán szóródik. Például, az USA-ban a köztulajdon részaránya alig 20 százalék, miközben az Egyesült Királyságban 100 százalék. A finanszírozás esetével szemben ugyanakkor újdonság, hogy az ellátórendszeren belül néhány országban domináns szerephez jut a magánszektor.
© Dr. Dombi Ákos
9
Összegezve a fenti diagramok tanulságait, két nagyon fontos megállapítást tehetünk az OECD országok egészségügyi rendszerei kapcsán. Egyrészt, az OECD országok egészségügyi rendszerei mind a finanszírozás jellege, mind az ellátórendszer tulajdonformája alapján heterogének. Másrészt, nincsenek tisztán közösségi és tisztán magánszektoron alapuló rendszerek. Bizonyos mértékben a közintézmények dominálta szolgáltatói szektorban is megtalálhatók a magánszolgáltatók, és fordítva. De ugyanez elmondható a finanszírozásról is. Láttuk, hogy a finanszírozás jellegét illetően két modellel találkozhatunk: dominánsan közösségi finanszírozás, illetve vegyes finanszírozás. Az ellátórendszer tekintetében viszont a magán és az állami szerepvállalás mindenféle relációja előfordul. Így a „finanszírozás jellege – ellátórendszer tulajdonformája” tengelyek mentén hat kombinációt állíthatunk fel. Az előző ábráknál használt küszöbértékeket alkalmazva elvégeztük az egyes országok besorolását. A legnépesebb tábor a „közfinanszírozás – köztulajdon” és a „vegyes finanszírozás – köztulajdon” párosítás. Klasszikusnak mondható továbbá a „közfinanszírozás – vegyes tulajdon” és a „vegyes finanszírozás – magántulajdon” halmaz a benne szereplő országok (USA, Németország) egészségügyi modelljének benchmark jellege miatt. Az egészségügyi rendszerek összehasonlító elemzését azzal a konklúzióval zárjuk, hogy nincs mintamodell az állam és a piac szereposztására. Egyrészt, az elmélet nem nyújt egyértelmű iránymutatást, mivel a köz- és magánfinanszírozásnak, illetve a köz- és magántulajdonú szolgáltatóknak is megvannak a maguk előnyei és hátrányai. Másrészt, a fejlett országok is igen eltérő berendezkedéssel rendelkeznek.
© Dr. Dombi Ákos
10
Az egészségügy piaca különleges piac. Számos tulajdonsága megkülönbözteti a hagyományos árupiacoktól. Egyrészt, szinte minden lehetséges piaci kudarc előfordul benne, amely laissez faire körülmények között az erőforrások Pareto értelemben vett nem hatékony elosztásához és így a társadalmi jólét alacsonyabb szintjéhez vezethet. Másrészt, amint már említettük, a vevői és fogyasztói szerepkör jellemzően elkülönül egymástól. Harmadrészt, az egészség pótolhatatlan, unikális értékkel bír. Ezek a sajátosságok – már önmagukban is – szükségessé teszik az állam valamilyen mértékű szerepvállalását . Ami a piaci kudarcokat illeti, a következőkkel találkozhatunk az egészségügyben: A verseny hiánya. Az egészségügy piacán csak igen korlátozott mértékben érvényesül a verseny a szolgáltatók között. A kínálati oldalon a szereplők száma korlátozott, a szolgáltatások földrajzilag és intézményileg koncentráltak. Ráadásul a szabályozási és pénzügyi belépési korlátok is magasak. Az egészségügyi szolgáltatások piacát így nem tekinthetjük kompetitív piacnak, sokkal inkább oligopolisztikus kondíciók jellemzik. Tökéletlen informáltság. A különböző árupiacok közül talán az egészségügy szereplőit érinti a leginkább a tökéletlen informáltság, ami az orvoslás körüli nagyfokú bizonytalanságból ered. Aszimmetrikus informáltság. Az egészségügyben az eladó informáltsága a betegség, az alternatív terápiák, azok hatásossága és költségigénye kapcsán jóval meghaladja a vevő tájékozottságát. Heterogén jószágok. Az egészségügyi szolgáltatások nem homogén jószágok. Ahány diagnózis, annyi terápia. Sőt, egy diagnózis kapcsán is számos alternatív kezelés merülhet fel. Externáliák. Az egészségügy kapcsán negatív és pozitív externáliák egyaránt felmerülnek. Negatív externália például egy járvány kialakulása. A pozitív externália egy tipikus megnyilvánulása, hogy a legtöbb embernek többlethasznosságot jelent az a tudat, hogy a társadalomban senki sem marad a szükséges egészségügyi ellátás nélkül. Származékos, kínálat vezérelte kereslet. Ez alatt azt kell érteni, hogy a beteg számára a terápiát az orvos írja elő, így a betegnek általában nincs döntési lehetősége. Más szóval, a keresletet az egyes kezelések iránt az orvos generálja. A szuverén fogyasztói döntés hiánya miatt a piac két pillére, a keresleti és a kínálati oldal eggyé válik. Az egészségügy másik sajátosságáról, a third party payment struktúráról már beszéltünk. Ehelyütt csak annak negatív következményére, az erkölcsi kockázatra (moral hazard) térünk ki. A moral hazard az egyén nem költségtudatos viselkedését jelenti, amely végső soron abból ered, hogy védve van a megbetegedéssel járó pénzügyi terhekkel szemben. Megkülönböztetjük ex ante és ex post, azaz a megbetegedés előtti és utáni változatát. Az ex ante moral hazard lényege, hogy az egyén kevésbé motivált egészséges életet élni és a betegséget megelőzni. Az ex post moral hazard pedig azt takarja, hogy a megbetegedés bekövetkezte után sem a páciens, sem az orvos nincsen ösztönözve a költséghatékony ellátásra. Mindezekből kifolyólag a moral hazard következménye az egészségügyi szolgáltatások – indokolatlan – túlfogyasztása. A beteg magatartásának költségtudatosságán sokat javíthat a költségmegosztás valamilyen formája. Az orvost a finanszírozási mechanizmus megfelelő megválasztásával, illetve egyéb kiadáskorlátozó technikával (pl. gyógyszerkeret) lehet a költséghatékony kezelésre ösztönözni. Az egészségügy harmadik és egyben legfontosabb sajátossága az egészség unikális értéke, semmivel sem való helyettesíthetősége. Ez általában lehetetlenné teszi a határelemzésen alapuló döntéshozatalt: az egészség határhaszna ugyanis nehezen értelmezhető, mivel azt leginkább végtelennek tekinthetjük. A társadalmi szolidaritás talán itt érvényesül a legerőteljesebben. Az emberek többsége ugyanis vallja, hogy a szükséges alapellátáshoz való hozzájutás ne legyen a vagyoni helyzet függvénye. Ezt a szélsőséges egalitárius felfogást specifikus egalitarizmusnak nevezzük. Az egészségügy kapcsán ennek gyökerei végső soron az élet unikális értékéhez nyúlnak vissza. Mihályi Péter szerint (2002) az egészségügy közgazdaságtanát, a piac sajátosságait nem a piaci kudarcok oldaláról kiindulva tudjuk megérteni. Egészen máshonnan, az élet pótolhatatlansága felől kell közelítenünk. Utóbbinak ugyanis az a következménye, hogy egy beteg kezelésére, egészségének helyreállítására fordított kiadásoknak elméletileg nincsen felső határa. Így viszont az egészségügyi kiadásoknak is nehéz korlátot szabni. A valóságban persze lenne a kiadásoknak felső határa: az egyén vagyona. Ez az, ami a specifikus egalitarizmus elvével ellentétes. Két konklúzióval zárjuk az egészségügy piaci sajátosságainak a tárgyalását: 1. A piaci kudarcok és az egészség unikális értéke miatt indokolt az állam szerepvállalása. Általánosan elfogadott, hogy az egészségügyben a piacot nem lehet szabadjára engedni, a vita a beavatkozás mértéke körül zajlik. 2. Az egészségügyben az állami szerepvállalás elsődleges célja, hogy biztosítsa az alapellátást vagyoni helyzettől függetlenül, más szóval érvényre juttassa a társadalmi szolidaritást! A piaci kudarcok orvoslása, az erőforrások hatékony felhasználása fontos, de e tekintetben másodlagos! A társadalmi szolidaritást ehelyütt úgy értelmezhetjük, hogy mindenki teljesítőképességének megfelelően járul hozzá az egészségügy finanszírozásához, és szükségleteinek megfelelően részesül az ellátásból, azaz a rendszer finanszírozása a teljesítőképesség elvén nyugszik. © Dr. Dombi Ákos
11
A következőkben áttérünk a mindenkori egészségpolitika legizgalmasabb és legnagyobb kihívást jelentő területére, az egészségügy finanszírozására. Ennek keretében külön megvizsgáljuk mind a forrásteremtés, mind a forrásallokáció lehetséges módszereit, valamint azok előnyeit és hátrányait. A forrásteremtéssel kezdjük. Amint már említettük, a forrásteremtés kapcsán több fontos dilemma is felmerül: 1. Milyen mértékben támaszkodjunk a közösségi finanszírozásra a magánfinanszírozással szemben, illetve azon túl is a forrásteremtés mely módozatait válasszuk? 2. Szükségesnek tartunk-e valamilyen kockázatmegosztó mechanizmust az egyén szintjén felmerülő egészségügyi kiadásokkal kapcsolatban, és ha igen, akkor milyet? 3. Mely szolgáltatásoknál és milyen mértékben finanszírozzák közvetlen módon a betegek a saját ellátásukat? Az egészségpolitika ezen kérdésekre adott válaszai egyben a finanszírozási rendszer alapvonásait is kijelölik.
© Dr. Dombi Ákos
12
Először is vegyük lajstromba a forrásteremtés két fő pillérének, a közösségi finanszírozásnak és a magánfinanszírozásnak az ismert módszereit. A közösségi finanszírozás két módon, állami költségvetésen és társadalombiztosításon keresztül történhet. Ezzel szemben a magánfinanszírozás három alapesetét különböztethetjük meg: a magánbiztosítást, az egészségügyi előtakarékossági számlákat (MSA – medical saving accounts), valamint a páciens által közvetlenül, saját számlára teljesített kifizetéseket (OPP – out-ofpocket payment). A korábbiakban bemutattuk, hogy az OECD országokban mindig az állam és a piac valamilyen szimbiózisával találkozunk, azaz nincsenek tisztán közösségi vagy tisztán magánfinanszírozású rendszerek. Az egészségpolitika „csupán” a magánfinanszírozás és a közösségi finanszírozás súlyáról, valamint az alkalmazott módszerekről dönt. Ebből kifolyólag, mindössze teoretikus jelentőséggel bír a tisztán közösségi és a tisztán magánfinanszírozáson alapuló egészségügyi rendszerek ütköztetése, az előnyök és hátrányok számbavétele. A feladat elvégzése azonban nem haszontalan, mert segít megérteni, hogy miért nem találkozunk tiszta rendszerekkel a gyakorlatban. A tisztán közösségi finanszírozású egészségügy előnye, hogy érvényre juttatja a társadalmi szolidaritást, valamint jobban képes kontrolálni az egészségügyi kiadások alakulását. Hátránya viszont, hogy megterheli az államháztartást, nem érzékeny az eltérő fogyasztói preferenciákra, valamint moral hazardhoz vezet. (A precizitás kedvéért hangsúlyoznunk kell, hogy az erkölcsi kockázat a magánbiztosítás – mint third party payment stuktúra – kapcsán is felmerül.) A tisztán magánfinanszírozás mellett szól, hogy bizonyos fokig orvosolja a közösségileg finanszírozott rendszerekben fölmerülő negatív jelenségeket, azaz visszaszoríthatja a moral hazardot, tehermentesíti az államháztartást és teret ad az eltérő preferenciáknak. Ugyanakkor a szolidaritás csak korlátozottan és kizárólag állami szabályozással érhető el keretében. Látható, hogy mindkét modell előnyei kívánatosak, hátrányai pedig súlyosak. Ez a magyarázata annak, hogy a gyakorlatban mindig valamilyen mértékben vegyes rendszerrel találkozunk, amely a közösségi finanszírozásra és a magánfinanszírozásra egyaránt támaszkodik, igaz, országonként eltérő súlyponttal.
© Dr. Dombi Ákos
13
Az ábra a forrásteremtés öt metódusát mutatja be rendszerezve. Ismét felhívjuk a figyelmet arra, hogy nem csak a közösségi finanszírozás két esete, a társadalombiztosítás, illetve a költségvetés, de a magánfinanszírozás egy jellegzetes formája, a magánbiztosítás is harmadik fél fizet típusú struktúra. A következőkben áttekintjük az egyes forrásteremtési módszereket.
© Dr. Dombi Ákos
14
A költségvetésen keresztüli finanszírozás (Beveridge modell) a költségvetés bevételeinek allokálásával történik. Az egészségügy, mint költségvetési tétel jelenik meg. Ez tehát adóalapú finanszírozás. Gyakori ajánlás a megcímkézett egészségügyi adó alkalmazása. Ilyenkor kifejezetten az egészségügyi kiadások fedezésére szolgáló adótípusról van szó, amelynek bevételeit más területen nem lehet felhasználni. Ez a megoldás jelentősen javíthatja az adómorált. A költségvetési finanszírozású rendszerekben az egészségügyi ellátás állampolgári jogon jár. A szolgáltatók finanszírozása egy nemzeti egészségügyi hatóságon keresztül történhet, amely felelős az ellátás megszervezésért, a szolgáltatókkal való szerződéskötésért, egyszóval a forrásallokációért. A költségvetési finanszírozást gyakran csak Beveridge modellként emlegetik William Henry Beveridge után, akinek a javaslatára az Egyesült Királyságban vezették be először ezt az egészségügyi modellt, 1948-ban. A brit egészségügy máig ezen irányelvek alapján működik. (A Beveridge modellnek a költségvetési finanszírozáson túl van egyébként egy másik sajátossága is: a közösségi tulajdonú ellátórendszer dominanciája.) A társadalombiztosítás esetén a központi költségvetéstől elkülönült, önálló gazdálkodású intézmény: a társadalombiztosító gyűjti be az egészségügy finanszírozására felhasználható forrásokat, a munkajövedelmekre kivetett járulékokat. Ez tehát járulék alapú finanszírozás. A társadalombiztosító felelős a forrásallokációért is: az ellátás megszervezéséért, a szolgáltatókkal való szerződéskötésért és finanszírozásukért. A társadalombiztosítás működhet centralizált (pl. Magyarország) és decentralizált (pl. Németország) formában. A centralizált modell esetén egyetlen biztosító látja el az ország egészségügyének finanszírozását, míg a decentralizált modellnél a társadalombiztosítás területi vagy például ágazati alapon is szerveződhet. A centralizált modellnél az egész társadalom, míg a decentralizáltnál annak egyes jól körülhatárolható csoportjai szintjén jön(nek) létre kockázatközösség(ek). A költségvetési finanszírozással szemben, a társadalombiztosítás esetén az ellátás nem állampolgári jogon jár, hanem a biztosítási jogviszony, azaz a járulékfizetés meglétén alapul. Ezt a fajta finanszírozási modellt gyakran Bismarck modellként emlegetik Otto von Bismarck, az egykori Német Császárság hírhedt kancellárja után. A társadalombiztosítás rendszerét először ugyanis a Német Császárságban vezették be 1883-ban. A Bismarck modellt kisebb-nagyobb késéssel számos európai állam adaptálta. (Például Anglia 1911-ben, Franciaország 1928-ban, Magyarország 1891-ben.) A német egészségügyi rendszer ma is a bismarcki hagyományokon alapul. A társadalombiztosítás kifejezés tulajdonképpen egyáltalán nem takarja a rendszer alapvető jellemzőit. Egyrészt a német „Sozialversicherung” szó tévesen lett lefordítva. A „sozial” jelző ugyanis ebben a szóösszetételben nem „társadalom”, hanem „szociális” jelentéssel bír, azaz a társadalmon belüli újraelosztásra, a kockázatmegosztásra utal inkább, mint a társadalom minden tagjára kiterjedő biztosításra (Mihályi, 2003). Másrészt a „biztosítás” szó is félrevezető, hiszen a járulékfizetés a teljesítőképesség és nem az ekvivalencia elvén alapul.
© Dr. Dombi Ákos
15
A third party payment struktúra harmadik módja a magánbiztosítás. Amint azt hamarosan látni fogjuk, az OECD országokban a magánfinanszírozás domináns formája általában nem a magánbiztosítás, hanem a páciensek közvetlen kifizetései (OPP). Relatíve kis súlya ellenére mégis a leghevesebb vita az egészségügy finanszírozásának ezen módszerét övezi. Ennek az az oka, hogy működési logikája ellentétes a specifikus egalitarizmus elvével. A biztosítási díjakat ugyanis nem a teljesítőképesség-, hanem az ekvivalencia-elv alapján képzik, azaz mindenki annyit fizet, amilyen mértékben várhatóan igénybe veszi majd az ellátást. Biztosításelméleti vonatkozásban ez azt jelenti, hogy a biztosítási díj képzés alapja a megbetegedés bekövetkezésének valószínűsége és költségvonzata. Mivel az egészségi állapot és a vele kapcsolatban felmerülő kockázatok nagyban függnek az életkortól, illetve a jövedelmi helyzettől, ezért a társadalom sebezhetőbb csoportjai (az idősek és a szegények) a – nem szabályozott – egészségbiztosítási piacon a magasabb díjak miatt könnyen kiszorulnának az ellátásból. Ez az, ami a legtöbb társadalom normájával ellentétes, és amivel a leginkább érvelnek a magánbiztosítás kritikusai. Nem véletlen, hogy a világban mindenütt, ahol a magánbiztosítás kulcsszerepet játszik egyes társadalmi csoportok egészségügyi kiadásainak finanszírozásában, a biztosítási piac államilag szabályozott keretek között zajlik. Az állami szabályozással a társadalmi szolidaritás bizonyos mértékig a finanszírozás ezen módjába is becsempészhető. Az egészségügyi kiadások finanszírozásában a magánbiztosítók négyféle funkciót tölthetnek be: elsődleges (primary), kiegészítő (complementary), pótlólagos (supplementary) és duplikációs (duplicate) funkciót. Elsődleges funkcióról akkor beszélünk, ha a társadalom bizonyos csoportjai – jövedelmi színvonal, kor vagy egyéb tényezők alapján – nem jogosultak közösségi finanszírozásra. Számukra a kockázat fedezésének egyetlen módja a magánbiztosítás. Az elsődleges finanszírozó szerepkör csak néhány országban jellemző (Hollandia, USA). A kiegészítő magánbiztosítások a közösségi finanszírozás ellenére valamilyen formában jelen lévő költségmegosztás fedezésére jöttek létre. Az egyik leggyakrabban hivatkozott példa e tekintetben Franciaország, ahol a költségmegosztás jelentős terhet rak a lakosságra. A pótlólagos magánbiztosítások a közösségileg nem finanszírozott ellátások, szolgáltatások fedezésére szolgálnak (pl. fogászati ellátás). Az OECD országokban ez az egészségügyi magánbiztosítások legelterjedtebb formája. A duplikációs szerepet betöltő magánbiztosítások jellemzője, hogy olyan ellátáshoz juttatják hozzá a biztosítottat magánkórházakban, amelyre alapvetően a közösségi finanszírozás keretében az állami ellátórendszerben is jogosult lenne. A biztosított haszna az ellátás esetlegesen jobb színvonala, illetve a várólisták megkerülése. Az állam haszna pedig a közösségi ellátórendszer tehermentesítése. E biztosítási típus jelen van többek között Nagy-Britanniában, Írországban, Ausztráliában és Új-Zélandon. .
© Dr. Dombi Ákos
16
Az OECD országok magán egészségbiztosítási piacai igen heterogén képet mutatnak a piac mérete és a biztosítók által betöltött funkciók alapján. A piac méretét hagyományosan a magánbiztosítások összes egészségügyi kiadásból való részesedésével mérjük. Amint a fenti táblázat is mutatja, egy-két országtól eltekintve a magánbiztosítási piac mérete nem jelentős, általában csak marginális szerep jut neki az egészségügyi kiadások finanszírozásában. A magánbiztosítási piacok funkció és méret szerinti heterogenitása két tényezőre vezethető vissza. Az egyik tényező a magánbiztosítási piac történelmi gyökerei. Azokban az országokban, ahol a piac mérete jelentős, az ellátás magánfinanszírozásának, a magánbiztosításnak hagyományai vannak, amelyek jóval a társadalombiztosítás megjelenése előtti időkre nyúlnak vissza. A másik ennél is fontosabb determináns az egészségpolitika prioritásai: mennyire tekinti az egészségügyi kiadások finanszírozását közösségi feladatnak, milyen lefedettséggel és mélységgel képzeli el a társadalmi szintű kockázatközösséget? Végeredményben az egészségügyi magánbiztosítók lehetőségeit az állami szabályozás és a közösségi finanszírozás által szabadon hagyott piaci rések jelölik ki.
© Dr. Dombi Ákos
17
A magán egészségbiztosítási piac legfontosabb sajátosságai – amelyek egyben a piac kudarcainak is felfoghatók – a kockázatszelektálás (risk selection), valamint a kontraszelekció (adverse selection). A kockázat-szelektálás – vagy lefölözés – lényege, hogy az egészségbiztosítók igyekeznek a magas kockázatú, magas költségű, rossz egészségi állapotban lévő ügyfeleket elkerülni, illetve továbbhárítani más biztosítókra. A profitmaximalizálás arra ösztönzi őket, hogy szelektáljanak a kockázatok, a jó és a rossz ügyfelek között. Ennek legnyilvánvalóbb módja az egészségi állapot, illetve kórtörténet alapján történő visszautasítás. (Ezt számos országban (pl. USA, Németország) szigorúan tiltják.) A kontraszelekció – vagy káros szelekció – pedig az a jelenség, amikor a magas biztosítási díjak miatt a szociálisan hátrányos helyzetűek kiszorulnak az ellátásból. A „kontra” – vagy „káros” – jelző arra utal, hogy ez morálisan elfogadhatatlan. A kontraszelekció, illetve a kockázat-szelektálás nemcsak az egészségbiztosítási piac, hanem minden biztosítási piac sajátja. Ami mégis különös jelentőséget kölcsönöz nekik esetünkben, az a megbetegedés autokorrelációs jellegéből, valamint az egészég unikális értékéből fakad (Mihályi 2003). Mindkét piaci kudarc azt eredményezi, hogy a társadalom bizonyos csoportjai – vagyoni helyzetükből kifolyólag – kiszorulnak az ellátásból. Ez pedig elfogadhatatlan. Ráadásul a betegség autokorrelációs jellege fokozza a kontraszelekció és a kockázat-szelektálás veszélyét, mivel a rossz ügyfelek könnyen szűrhetőek. Miről van szó? Arról, hogy a kórtörténet alapján jól prognosztizálható a különböző típusú megbetegedések jövőbeni valószínűsége. Kétségtelen, hogy bármely biztosítástípus esetén a múltbeli és a jövőbeli káresemények (pl. egy autóvezető által már elszenvedett és a jövőben bekövetkező balesetek) között kimutatható sztochasztikus kapcsolat, azonban közel sem olyan szoros, mint az egészségbiztosítás kapcsán. Amint már említettük, heves vita zajlik a magánbiztosítás szerepéről az egészségügy finanszírozásában. Támogatói a magánbiztosítástól remélt előnyöket: a költségáthárítást, a hatékonyság növekedését, az ellátáshoz való hozzáférés javulását és a fogyasztói preferenciák jobb kielégítését hangsúlyozzák. Ellenlábasai viszont a potenciális hátrányokkal: a kontraszelekcióval, a lefölözéssel és a kétszintű ellátás kialakulásával fenyegetnek. A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a magánbiztosítás híveinek várakozásai túlzottak voltak (Colombo – Tapay 2004). A következőkben részletesen bemutatjuk a közgazdaság-elmélet részéről a magánbiztosításhoz társított előnyöket és hátrányokat, valamint megvizsgáljuk azok realizálódását az OECD országok tapasztalatának tükrében. Költségáthárítás (cost-shifting). A magánbiztosítások elterjedésétől általában azt remélik a kormányzatok, hogy csökkenti a társadalombiztosítás, illetve az állami költségvetés terheit. Ez a költségáthárítás a magánbiztosítókra a legfontosabb motivációja az egészségpolitikának az egészségbiztosítási piac felfuttatására azon országokban, ahol az egészségügy dominánsan közösségileg finanszírozott. Tulajdonképpen a magánfinanszírozásra való fokozottabb támaszkodásról van szó, a pótlólagos források bevonásáról, az öngondoskodás növeléséről és az állam részleges visszavonulásáról. Mindez persze az egészségügyi közkiadásokra nehezülő állandósult nyomás fényében érthető kormányzati magatartás. A nemzetközi tapasztalatok azonban kevésbé látszanak igazolni a várakozásokat, az OECD országok esetében egyáltalán nem érzékelhető szignifikáns költségáthárítás. Ezt támasztja alá az is, hogy azon országokban, amelyek a legjelentősebb magán egészségbiztosítási piaccal rendelkeznek (USA, Németország, Franciaország), a közösségi egészségügyi kiadások GDParányosan nem tekinthetők egyértelműen kisebbnek a magánbiztosítással kevésbé operáló országokénál (lásd 7. dia). A kormányzatok alapvetően két technikával háríthatják át a társadalombiztosítóra (költségvetésre) nehezedő nyomást a magánbiztosítókra (magánfinanszírozásra): egyrészt – kor, jövedelem stb. alapján – megszüntethetik bizonyos társadalmi csoportok jogosultságát a közösségi finanszírozásra (pl. USA, Hollandia), másrészt szűkíthetik a közösségi finanszírozásba tartozó ellátások körét (pl. fogászati ellátás fizetőssé tétele). Mindkét módszernél beazonosíthatók azok a tényezők, amelyek korlátozhatták a jelentősebb költségáthárítás megvalósulását az OECD országokban. A magánbiztosítás elsődleges finanszírozó szerepére építő kezdeményezéseknél érthető okokból az idősek, a szociálisan rászorultak, azaz a legnagyobb kockázatú és az ellátást leginkább igénybe vevő csoportok jellemzően a közösségi finanszírozás rendszerében maradtak. Bár az ellátások bizonyos körének kiszervezése kétségkívül hozzájárult a közösségi terhek csökkenéséhez, hatásában mégis csekély tényező maradt. Ez annak köszönhető, hogy a magánfinanszírozás alá sokszor csak a kisebb költségvonzatú szolgáltatások kerültek át, elkerülvén a politikai kockázatot. © Dr. Dombi Ákos
18
Hatékonyság. A magánbiztosítások elterjedését támogató másik gyakori érvelés, hogy a kemény költségvetési korlát, valamint az ügyfelekért folyó versengés miatt a biztosítók valódi vevőként lépnek majd fel az egészségügyi szolgáltatások piacán, és a szolgáltatókkal szelektíven fognak az ellátásra szerződni az árak és a minőség figyelembe vételével. Ez hatékonyságra ösztönzi a kórházakat, aminek makroszintű hatása az egészségügyi kiadások dinamikájának mérséklődése és az ellátás színvonalának a növekedése lenne. A nemzetközi tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a magánbiztosítók nem járultak hozzá számottevően az egészségügy költséghatékonyságához. Ennek alapvetően két oka van. Egyrészt, túlzottnak bizonyultak a tudatos vevői szereppel kapcsolatos várakozások. Tiltó jogszabályok híján – olykor annak ellenére is – a biztosítók előszeretettel versenyeztek inkább a kockázat terén, azaz a jó ügyfelek magukhoz csábításában, mintsem a kiadások leszorításában. Továbbá sokszor ódzkodtak a szelektív szerződéskötéstől is, mivel ezzel korlátozták volna ügyfeleik szabad orvosválasztási jogát. De ugyancsak a vevői szerepkör érvényesülése ellen hatott, hogy a verseny a biztosítók között számos esetben korlátozott maradt. (Utóbbi a biztosítási piacot esetlegesen uraló oligopolisztikus viszonyokra és/vagy a biztosítóváltás jelentős tranzakciós költségeire és/vagy a biztosítások teljesítményével kapcsolatos összehasonlító információk hiányára vezethető vissza.) Az egészségügy költséghatékonyságának javulása ellen ható második fontos tényező a relatíve magas tranzakciós és adminisztrációs költségek (marketing, önálló díjbeszedés és szerződéskötés a szolgáltatókkal stb.) a felaprózódott biztosítási piacon. Az ellátáshoz való hozzáférés javítása és a fogyasztói preferenciák jobb kielégítése. A biztosítók ügyfelekért folytatott versenyének egyik remélt és ténylegesen is realizálódó pozitív hozadéka a fogyasztói preferenciák jobb kielégítése a biztosítási csomag által fedezett ellátások és szolgáltatások terén. A magánbiztosítások bizonyos tekintetben segítik is az ellátáshoz való hozzáférést: a kiegészítő biztosítások a költségmegosztás terheit csökkentik, a pótlólagos biztosítások bővítik az igénybe vehető ellátások körét, míg a duplikációs biztosítások segítenek a várólisták megkerülésében. Kontraszelekció és kockázat-szelektálás. A magánbiztosítással kapcsolatos legfontosabb veszélyforrások az egészségbiztosítási piac – előbbiekben tárgyalt – kudarcaiból származtathatók. A tapasztalatok azt mutatják, hogy állami szabályozás hiányában, laissez faire körülmények között mind a kontraszelekció, mind a kockázat-szelektálás érvényre jut. Kétszintű ellátás. Kevésbé fajsúlyos, ideológiai szempontból azonban ingoványos kérdés a kétszintű ellátás problémája. Ennek lényege, hogy az ellátás színvonalában különbségek alakulnak ki annak megfelelően, hogy az egyén milyen magánbiztosítással rendelkezik. Mivel a magánbiztosítások különböző, szélesebb előnyökkel kecsegtető formáit a tehetősebb rétegek nagyobb valószínűséggel vásárolják, ezért a kritikusok gyakran riogatnak a szegény és gazdag ellátás kialakulásával. Ezzel elérkeztünk a kétszintű ellátás alapdilemmájához. Kornai János szemléletesen ragadja meg ezt: „…valamennyien kétségek között ingadozva éljük át a problémát: miért van joga többet tennie az egészségéért annak, akinek több a pénze? Minden jóérzésű emberben belép ezen a ponton a specifikus egalitarizmus okozta ellenérzés. […] Tegyük fel a kérdést fordítva is. […] Miért engedhető meg az, hogy akinek több a pénze, az pezsgőre, drága éttermi étkezésre, kaszinói kártyajátékra és fényűző luxusautóra költse – de tilos arra fordítania, hogy orvosok és más egészségügyi szakemberek igénybevételével javítsa a saját és családja egészségi állapotát?” (Kornai 1998, 159.o.) A kétszintű ellátással kapcsolatos pro és kontra érvek tehát két ideológiai posztulátum: a fogyasztói szuverenitás és a társadalmi szolidaritás mentén csoportosulnak. Összefoglalva az eddig elmondottakat, az OECD országok tapasztalatai azt mutatják, hogy a magánbiztosítással kapcsolatba hozott legfontosabb előnyök – a költségáthárítás, valamint a hatékonyságjavulás – csak korlátozottan teljesülnek. Ezzel szemben a magánbiztosítás negatív kísérőjelenségei – a kockázat-szelektálás és a kontraszelekció – valós veszélyként jelentkeznek. Utóbbi miatt azokban az országokban, ahol a társadalom egy része nem jogosult közösségi finanszírozásra, jellemzően nem engedik szabadjára a piaci mechanizmusokat, hanem állami szabályozással próbálják mindenki számára elérhetővé tenni a magánbiztosítást.
© Dr. Dombi Ákos
19
Az out-of-pocket payment minden olyan egészségüggyel kapcsolatos kiadást magában foglal, amelyet a betegek saját számlára teljesítenek: a nem támogatott szolgáltatásokkal kapcsolatos kiadásaikat, a hálapénzt, illetve a költségmegosztás révén felmerülő terheiket. A költségmegosztás (cost-sharing) lényege, hogy az ellátás költségének egy részét a harmadik fél finanszírozó áthárítja a betegre. A költségmegosztás előnye, hogy korlátozza a moral hazardot, és ezáltal visszafogja az egészségügyi szolgáltatások iránti túlzott keresletet. Ebből kifolyólag a third party payment rendszerekben előszeretettel alkalmazzák valamilyen formában (pl. vizitdíj, kórházi napidíj). További érv a használata mellett, hogy a magánfinanszírozás szerepének erősítésére talán a legkevesebb társadalmi ellenállást kiváltó eszköz. Hangsúlyozni kell azonban, hogy kétélű fegyverről van szó, melynek átgondolatlan használata komoly akadályokat gördíthet a szegényebb rétegek ellátáshoz való hozzáférése elé. (Gyakori eljárás ezért, hogy felső határt vezetnek be a költségmegosztásból származó, adott időszak alatti kiadásokra, melynek átlépését követően nem terheli további fizetési kötelezettség a beteget az ellátás igénybe vételekor.) A magánfinanszírozás harmadik módszere az egészségügyi előtakarékossági számlák. Ez a technika az időbeli kockázatmegosztásra épít. Lényege, hogy az egyének egy bank, biztosító vagy bármilyen intézmény (pl. egészségügyi minisztérium) által vezetett egészségügyi számlájukon vagyont halmoznak fel, amelyből jövőbeni kiadásaikat fedezik. A felhalmozott vagyon kamatozik és öröklődik. Az MSA számos előnnyel rendelkezik. Egyrészt előtérbe helyezi az öngondoskodást, és tehermentesíti az államháztartást. Másrészt megszünteti a moral hazardot, hiszen ebben az esetben a kezelés teljes költsége a beteget terheli, ezért költségtudatosan viselkedik. A modell hátránya, hogy a horizontális kockázatmegosztás, azaz a társadalom – vagy legalább annak egyes csoportjai – szintjén megvalósuló kockázatközösség hiánya veszélyezteti a szükséges orvosi ellátáshoz való hozzáférést. Például azért, mert egyes komolyabb orvosi beavatkozások gyorsan kimeríthetik a betegek hosszú évek alatt felhalmozott vagyonát. De az is megtörténhet, hogy az egyént fiatal korában éri komoly betegség, amikor még nem tudott annyit megtakarítani, hogy fedezze ellátását. Mivel a MSA eme hátránya mindenképpen kerülendő, ezért önmagában nem igazán megvalósítható. Szükséges a horizontális kockázatmegosztás valamilyen formájával vegyíteni (pl. katasztrófa biztosítás). (A katasztrófa biztosítás nagy összegű orvosi beavatkozások vagy egy adott évben bizonyos felső határt meghaladó egészségügyi kiadások esetén léphet be társfinanszírozásként.) Az ilyen vegyes, felpuhított MSA mind az időbeli, mind a horizontális kockázatmegosztás kapcsán felmerülő problémákat képes ígéretesen kezelni. Az MSA-t – felpuhított formában – először Szingapúr vezette be 1984-ben. Azóta más országokban (pl. USA) is alkalmazták az egészségügy finanszírozásának kiegészítő elemeként (Mihályi 2006).
© Dr. Dombi Ákos
20
A korábbiakban már volt róla szó, hogy a magánfinanszírozáson belül egy-két kivételtől eltekintve nem a magánbiztosítás a domináns technika, hanem a páciensek közvetlen kifizetései. A fenti ábra ezt a tendenciát hivatott alátámasztani. A forrásteremés témakörének zárásaként vizsgáljuk meg, hogy szükséges-e egyáltalán valamilyen kockázatmegosztó mechanizmus kialakítása az egyén szintjén fölmerülő egészségügyi kiadások fedezésére? A válasz egyértelműen igen! Három egymást erősítő okból kifolyólag is. Egyrészt, nagy valószínűséggel minden ember többször is igénybe vesz élete folyamán orvosi ellátást, tehát keletkezik fizetési kötelezettsége. Másrészt, a komolyabb orvosi beavatkozások költségvonzata meghaladná a családok financiális kereteit. Harmadrészt, az egészségügy egyik sajátossága, hogy a szükségletek szórása nagy: a kiadások jelentős hányada jellemzően a társadalom egy relatíve kis csoportja kapcsán keletkezik. (Mihályi (2003) becslése szerint például az USA-ban a források 70 százalékát a népesség 10 százalékára költik). A kockázatmegosztás két típusáról beszélhetünk: horizontálisról és időbeliről. A horizontális kockázatmegosztás mindig egyfajta kockázatközösségen alapul, melynek tagjai közösen viselik – különböző módon megállapított befizetéseik révén – egy adott évben a közösség szintjén felmerülő kockázatokat. A kockázatközösség tagjainak pénzügyi hozzájárulása a közösségi szintű kockázatmegosztáshoz történhet az ekvivalencia-elv és a teljesítőképesség elve alapján is. Az ekvivalencia-elv esetén a tagok jövőbeli várható költségeiknek, azaz személyes kockázatuknak megfelelően, míg a teljesítőképesség elve esetén jövedelmi helyzetüknek megfelelően fizetnek „tagdíjat”. Utóbbi kapcsán szolidaritás-elvű horizontális kockázatmegosztásról beszélhetünk. Az időbeli kockázatmegosztásnál az egyén előtakarékoskodással próbálja jövőbeni kockázatait fedezni. Ennél tehát nincsen szó kockázatközösségről. Az egészségügyben a horizontális kockázatmegosztás a third party payment finanszírozási rendszerek sajátja, míg az időbeli kockázatmegosztás az egészségügyi előtakarékossági számláké. A centralizált társadalombiztosításnál és a költségvetési finanszírozásnál a társadalom alkot egy kockázatközösséget, míg a decentralizált társadalombiztosításnál és a magánbiztosítóknál a társadalom egyes csoportjai (pl. az adott szakma képviselői, illetve az adott magánbiztosító ügyfélköre). A társadalombiztosítás és a költségvetési finanszírozás esetén szolidaritás-elvű horizontális kockázatmegosztás érvényesül, szemben a – laissez-faire keretek között működő – magánbiztosítással, ahol ekvivalencia-elvű.
© Dr. Dombi Ákos
21
A harmadik fél fizet rendszerekben a forrásallokáció fő kérdése, hogy a harmadik fél milyen mechanizmuson keresztül finanszírozza a szolgáltatókat. A finanszírozási metódus alapjában befolyásolja a szolgáltatók magatartását és motivációit, tehát döntő szerepet játszik hatékonyságukban és ezáltal a makroszintű kiadások alakulásában is. Az alábbiakban áttekintjük a finanszírozás lehetséges technikáit, illetve az egyes technikák előnyeit és hátrányait.
© Dr. Dombi Ákos
22
A forrásallokációnak öt módszere terjedt el: Fejkvóta. A fejkvóta alapú finanszírozás lényege, hogy a harmadik fél a szolgáltatónak minden páciens után fix összeget fizet adott időszakra. Általában a nem, életkor, illetve egyéb kockázati tényezők alapján korrigált fejkvótát állapítanak meg. A szolgáltató tehát pacientúrájának összetétele alapján kapja a harmadik féltől a bevételeit. Költségvetési korlát. Ebben az esetben a harmadik fél megállapít egy éves költségvetési korlátot a szolgáltatóra, amelyből annak az ellátást, illetve a személyzetet finanszíroznia kell. Kórházi napok díjazása. A kórházi napok díjazása esetén fix összegű napidíjat kapnak a kórházak minden egyes foglalt kórházi ágy után. Szolgáltatásfinanszírozás. A szolgáltatásfinanszírozás során a szolgáltatót a teljesített és kiszámlázott beavatkozások alapján téríti a finanszírozó. Esetfinanszírozás. Az esetfinanszírozás lényege, hogy a szolgáltató a diagnosztizált eset és a hatóságilag hozzárendelt sztenderd kezelési költség alapján kapja a fix összegű térítést a finanszírozótól. (Legelterjedtebb változata a Homogén Betegségcsoportok módszere, mely során a betegségeket költségesség és szakmai szempontok alapján homogén csoportokba rendezik, majd minden egyes csoporthoz központilag hozzárendelnek egy átlagos kezelési költséget, amelyet az adott csoportba tartozó betegségek ellátására a kórházaknak térítenek.) Az esetfinanszírozást az különbözteti meg a szolgáltatásfinanszírozástól, hogy míg előbbinél a klinikai eset teljes terápiájához rendel hozzá a finanszírozó egy fix összeget, függetlenül a terápia keretében végrehajtott orvosi beavatkozások számától, addig utóbbinál a konkrét orvosi beavatkozást (pl. röntgent, vérvételt stb.) téríti. A forrásallokáció ezen technikái mögött két ellentétes finanszírozási elv húzódik meg. Az egyik a költségvetési korlát alapú finanszírozás, a másik pedig a teljesítmény alapú finanszírozás. A költségvetési korlát alapú finanszírozás jellemzője, hogy a harmadik fél adott időszakra fix összeget biztosít a szolgáltató számára az ellátás biztosítására és az intézmény fenntartására. A fejkvóta, a kórházi napok díjazása és a költségvetési korlát értelemszerűen ezen elv alapján működik. Ezzel szemben a teljesítmény alapú finanszírozás nem keretösszeget állapít meg, hanem az elvégzett beavatkozásokat téríti. A szolgáltatásfinanszírozás ebbe a kategóriába tartozik. A két forrásallokációs elv között azért kell különbséget tennünk, mert egymás szöges ellentétei: teljesen különböző pozitívumokkal és negatívumokkal rendelkeznek. Mielőtt megnéznék a konkrétumokat, világítsuk meg, hogy mely dimenziók mentén érdemes az egyes forrásallokációs mechanizmusokat értékelnünk: 1. Mennyire ösztönöz költséghatékony ellátásra? 2. Mennyire teszi lehetővé az egészségügyi kiadások kontrollját? 3. Mennyire ösztönöz elégtelen ellátásra? 4. Mennyire ösztönöz indokolatlan beavatkozásra? 5. Mennyire segíti az ellátás progresszivitását? (Az ellátás progresszivitása azt jelenti, hogy a beteget az ellátórendszer azon szintjén kezelik, ahol az indokolt.) A két finanszírozási elv különböző dimenziók mentén teljesít jól. A költségvetési korlát alapú technikák a fix keretösszegből kifolyólag költséghatékonyságra, az indokolatlan beavatkozások kerülésére ösztönzik a szolgáltatót, valamint lehetővé teszik az egészségügyi kiadások intézményi és makro szintű kontrollját. Hátrányuk viszont, hogy elégtelen ellátáshoz vezethetnek, valamint arra ösztönzik a szolgáltató, hogy indokolatlanul tovább küldje a beteget a következő ellátási szintre. Ezzel szemben a teljesítmény alapú finanszírozásnál utóbbi veszélyek nem állnak fenn, viszont a kiadások felső korlátjának hiánya indokolatlan beavatkozásra ösztönöz, rontja a költséghatékonyságot és ellehetetleníti a kiadások kézben tartását. A két finanszírozási elvet vegyíti az esetfinanszírozás technikája. Itt ugyanis a harmadik fél a teljesítményt téríti, de egy-egy esethez fix összeget rendel. Az esetfinanszírozás ebből kifolyólag a költségvetési korlát alapú és a teljesítmény alapú finanszírozás előnyeivel egyaránt rendelkezik. © Dr. Dombi Ákos
23
Az egészségügyi ellátórendszert három hierarchikus szintre lehet osztani: alapellátás (háziorvosok), járóbetegellátás (rendelőintézetek, ambulanciák) és fekvőbeteg-ellátás (kórházak). Az egyes szintek költségessége a hierarchia piramisnak megfelelően alakul. A legolcsóbb ellátási forma az alapellátás, a legdrágább pedig a fekvőbeteg-ellátás. Éppen ezért az egészségügyi kiadások szempontjából kiemelt jelentőséggel bír, hogy az egyes ellátási szintek mennyire töltik be jól a nekik szánt kapuőri szerepet. A kapuőri szerep azt jelenti, hogy az ellátórendszer magasabb szintjének igénybevétele csak az alsóbb szintről történő beutalással lehetséges. A beteg útja az ambuláns rendelőbe (járóbeteg-ellátásba) tehát a háziorvoson (alapellátáson) keresztül, a kórházi fekvőbeteg-ellátásba pedig általában az ambuláns rendelőn keresztül vezet. Az ellátást akkor mondjuk progresszívnak, ha mindenkit azon a szinten kezelnek, ahol betegsége alapján indokolt. A progresszív ellátáshoz elengedhetetlen, hogy a háziorvosok és a járóbeteg-ellátó intézmények megfelelően lássák el a rájuk testált kapuőri szerepet. Utóbbi érdekében az egészségpolitika is sokat tudni tenni azzal, hogy olyan forrásallokációs mechanizmust alkalmaz, amely bizonyos mértékig elismeri és téríti a teljesítményt, az elvégzett beavatkozásokat, így nem ösztönöz a beteg indokolatlan tovább küldésére a következő ellátási szintre. Ami a forrásallokáció tipikus formáit illeti az ellátás egyes szintjein, a következőket állapíthatjuk meg. Az alapellátásban jellemzően a fejkvótát alkalmazzák, kiegészítve esetleg a szolgáltatásfinanszírozás valamilyen korlátolt formájával. A járóbeteg-ellátásban a szolgáltatás-finanszírozás és az esetfinanszírozás egyaránt előfordul. A fekvőbeteg-ellátást egyértelműen az esetfinanszírozás dominálja. Napjainkban általános tendencia, hogy az egészségpolitika az ellátás minden szintjén olyan hibrid forrásallokációs mechanizmusok kialakítására törekszik, amelyek a költségvetési korlát alapú és a teljesítmény alapú finanszírozás elvét valamilyen mértékben, de egyidejűleg érvényre juttatják.
© Dr. Dombi Ákos
24
A finanszírozást magunk mögött hagyva, figyelmünket olyan területekre irányítjuk ebben a fejezetben, amelyek szintén kiemelt jelentőséggel bírnak a mindenkori egészségpolitika számára. Konkrétan a verseny és a hatékonyság témakörét, valamint a közkiadások alakulását befolyásoló tényezőket vesszük górcső alá.
© Dr. Dombi Ákos
25
Az általános bölcselet szerint az egészségpolitikának arra kell törekednie, hogy minél inkább rákényszerítse a szolgáltatókat – és adott esetben a finanszírozókat (magánbiztosítókat) is – az egymással való versengésre, mert így javul az ellátás költséghatékonysága, azaz nő a minőség és csökken az ár. Bár kétségkívül az egészségügyre is igaz a verseny jótékony hatása, de bizonyos specialitások miatt árnyaltabban kell megközelítenünk a témát, mint a hagyományos árupiacok esetén. Egyrészt, a hatékonyság mérése komoly nehézségekbe ütközik ebben a szektorban. Másrészt, a szolgáltatók közötti verseny az üzleti érdek és az orvosi etika konfliktusához vezethet.. A (költség)hatékonyságot hagyományosan az output/input hányadossal mérjük. Egy vállalat esetében ennek kalkulálása és nyomon követése nem jelent különösebb nehézséget. Egy egészségügyi szolgáltató esetében viszont igen. Ennek az az oka, hogy a hányados számlálóját nem a szolgáltató direkt outputjával (orvos-beteg találkozások száma, műtét, gyógyszerfogyasztás stb.), hanem az utóbbi eredményeképpen elért egészségi állapot javulással indokolt megfeleltetni. Más szóval, az egészségügyben a hatékonyság mércéje nem az, hogy egy forintra mennyi műtét, gyógyszer stb. esik, hanem az, hogy egy forinttal mennyi egészségjavulást lehet a páciensnél elérni. Mivel az egyes terápiás eljárások hatásossága nem determinisztikus, a számláló objektív mérése – az erre irányuló erőfeszítések ellenére is – komoly akadályokba ütközik. Mindennek az a következménye, hogy a (költség)hatékonyság az egészségpolitika számára egy koncepcionálisan fontos, de praktikusan mindig is nehezen megragadható és hasznosítható fogalom marad. Ami a szolgáltatók közötti verseny árnyoldalát illeti, könnyen előfordulhat, hogy a hippokratészi esküben foglalt orvosi értékek összeütközésbe kerülnek a szolgáltató – mint munkáltató – üzleti érdekeivel. Ezért a szolgáltatók közötti verseny szükséges és hasznos – mivel javítja a nehezen mérhető hatékonyságot –, de csak szabályozott keretek között. Az ellátórendszer magánszereplői között bizonyos mértékig értelemszerűen kialakul a verseny. Lehetséges azonban a közösségi ellátórendszeren belül is generálni azt, amennyiben az állami egészségügyi hatóság vagy a társadalombiztosító szelektíven szerződik a különböző ellátásokra az egyes szolgáltatókkal az előnyösebb ár és minőség alapján. Ilyenkor az állam egyfajta kvázi-piacot teremt az egészségügyben, amelyben a szolgáltatók versenyeznek a közösségi finanszírozásért. Ez korlátozottan ugyan, de becsempészi a piaci mechanizmusokat a rendszerbe. A következőkben térjünk át a közösségi kiadásokra, és vizsgáljuk meg, hogy melyek azok a tényezők, amelyek nyomást gyakorolnak rájuk. Ennek azért van jelentősége az egészségpolitika szempontjából, mert a mögöttes folyamatok ismerete nélkül nem lehet a kiadások növekedését ésszerű korlátok közé szorítani. Az egészségügyi (köz)kiadások alakulására társadalmi és demográfiai tényezők, az egészségügyi rendszer paraméterei, valamint a technológiai fejlődés hatnak. A társadalmi tényezők alatt a betegség fogalmának egyre inkább szubjektívvé válására és a hagyományos családmodell átalakulására kell gondolni. A betegség fogalmának szubjektívvé válása azt jelenti, hogy az orvostudomány rohamos fejlődésével, a terápiás lehetőségek bővülésével párhuzamosan egyre homályosabbá válik a határvonal a betegség és az egészség között. Napjainkban a betegség fogalma már kiterjed szinte minden olyan testi-lelki állapotra, amely eltér az ideálistól, az átlagostól. A családmodell átalakulásának pedig azért van jelentősége, mert a hagyományos nagycsaládokban olyan feladatokat is elláttak, amelyek ma már egyre inkább az egészségügyre hárulnak. Itt elsősorban a beteg- és idősgondozásra, az ápolásra kell gondolni. Az időskorúak gondozásának terhét a demográfiai folyamatok különösen hangsúlyossá teszik. A demográfiai tényező mögött a társadalom elöregedése húzódik meg, amely értelemszerűen komoly nyomást gyakorol az egészségügyi kiadásokra. Az egészségügyi ellátást ugyanis túlnyomórészt az idősebb generációk veszik igénybe. © Dr. Dombi Ákos
26
Az egészségügyi rendszer paraméterei több csatornán keresztül is hatással vannak az egészségügyi kiadások alakulására. Az ellátórendszer oldaláról megközelítve a kapacitások kihasználtsági foka, az egészségügyi dolgozók bérének szintje és dinamikája, az ellátás progresszivitása és kórházközpontúsága, valamint az indokolatlan orvosi beavatkozások aránya bírnak jelentőséggel. A finanszírozás oldaláról nagy szerepet játszik a kiadások alakulásában, hogy a szolgáltatók harmadik fél által való finanszírozási mechanizmusa mennyire ösztönöz a költséghatékonyságra. Az is fontos szempont, hogy a betegek milyen mértékben finanszírozzák közvetlen módon (MSA, out-of-pocket payment) ellátásukat. A közvetlen módon való finanszírozás súlyának növekedése ugyanis visszaszorítja az erkölcsi kockázatot és egészségtudatos életmódra ösztönöz. A gyors technológiai fejlődés az egészségügyben komoly nyomást gyakorol a kiadásokra. Ez a legjelentősebb inflációs tényező az ágazatban. Számba véve az egészségügyi kiadásokra ható fontosabb tényezőket, leszűrhetjük azt a konklúziót, hogy az egészségpolitika lehetőségei a kiadások kordában tartására elsősorban az egészségügyi rendszer paramétereire korlátozódnak. A családmodell átalakulása és a betegség fogalmának szubjektívvé válása nem visszafordítható folyamatok. A társadalom elöregedése közép távon – lehet, hogy hosszú távon is – adottság. A technológiai fejlődés hátráltatása dőreség lenne, bár a belőle fakadó túlzott költségnövekedés visszaszorítása jogos elvárás. Utóbbira egyébként rendelkezünk tökéletlen, de mégis standardnak tekinthető eszközökkel (pl. bizonyítékon alapuló orvoslás, egészségügyi technológiaelemzés stb.). Az ellátórendszer paramétereinek tekintetében a kiadások féken tartását szem előtt tartó kormányzatnak arra kell törekednie, hogy leépítse a fölös kapacitásokat, a progresszív ellátás érdekében erősítse a háziorvosok és a járóbeteg-ellátó intézmények kapuőri szerepét, a kórházközpontú ellátással szemben – a lehetőségekhez mérten – preferálja az egynapos műtéti beavatkozásokat, és megfelelő szakmai protokollokat építsen az indokolatlan vagy nem költséghatékony beavatkozások visszaszorítására. A finanszírozással kapcsolatban három általános érvényű ajánlást fogalmazhatunk meg. Egyrészt, be kell vonni a betegeket is a költségek fedezésébe, azaz szükséges a költségmegosztás valamilyen formája – persze csak ésszerű keretek között. (Az OECD országok többségében a költségmegosztás elfogadott és kvalitatív – nem pedig kvantitatív – szempontból fontos része az egészségügy finanszírozásának, mert nagyban javítja az emberek költségtudatosságát.) Másrészt, hibrid forrásallokációs mechanizmusokra van szükség, amelyek mind a költségvetési korlát elvét, mind a teljesítmény alapú finanszírozás elvét bizonyos mértékig érvényre juttatják. Harmadrészt, egyértelműen le kell határolni a közösségi finanszírozás alá eső ellátások – az un. alapellátások – körét. Ez nehéz feladat, mert nem csak emberi, de orvos-szakmai alapon sem lehet objektív listát összeállítani.
© Dr. Dombi Ákos
27
© Dr. Dombi Ákos
29
© Dr. Dombi Ákos
30
© Dr. Dombi Ákos
31
© Dr. Dombi Ákos
32
© Dr. Dombi Ákos
33
© Dr. Dombi Ákos
34
© Dr. Dombi Ákos
35
© Dr. Dombi Ákos
36
© Dr. Dombi Ákos
37
© Dr. Dombi Ákos
38
© Dr. Dombi Ákos
39
