Follow-up van prematuur geboren kinderen op de leeftijd van vijf jaar M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog, namens de Validatie-studiegroep*
Inleiding De overleving van veeltevroeg geboren kinderen en kinderen met een veel te laag geboortegewicht is tussen de jaren 80 en 90 aanzienlijk toegenomen1-6. Follow-up van deze kinderen gedurende de eerste twee jaren van het leven laat aanwezigheid van chronische ziekten zien. Bij 10-20% van deze kinderen komen chronische longziekten voor en handicaps, zoals spasticiteit en ernstige ontwikkelingsstoornissen7-8. Langetermijn follow-up tot aan de schoolleeftijd laat een nog hogere frequentie van ontwikkelingsstoornissen zien. Deze omvatten motorische, visuele en auditieve stoornissen, problemen in de ontwikkeling van de cognitie en het gedrag en schoolproblemen9-14. Een nationale follow-upstudie van veeltevroeg geboren kinderen in Nederland toonde dat de behoefte aan speciaal onderwijs stijgt van 19% op de leeftijd van negen jaar tot 28% op de leeftijd van veertien jaar11. Vergelijkbare getallen komen uit studies uit Florida en Cleveland15-16. Op het moment van ontslag uit het ziekenhuis is de uitkomst van het individuele kind op lange termijn moeilijk voorspelbaar. Op de leeftijd van twee jaar zijn grote handicaps, zoals ernstige motorische stoornissen, ernstige mentale retardatie en chronische ziekten, duidelijk. De diagnose van leerproblemen, gedragsstoornissen en milde motorische stoornissen wordt meestal pas tijdens de schoolleeftijd gesteld. Daarom is lange-termijn follow-up van deze kinderen nodig. Dergelijke lange-termijn follow-upprogramma's dienen drie doelen: 1. het ontdekken van ontwikkelingsstoornissen waarvoor interventie nodig is 2. het evalueren van de perinatale behandeling en 3. het bijdragen aan de wetenschappelijke kennis over de relatie tussen schade in de perinatale periode en een afwijkende ontwikkeling later. In Nederland wordt de overgrote meerderheid van de veeltevroeg geboren kinderen behandeld in een van de tien perinatale intensive care centra, zoals Máxima Medisch Centrum. Na behandeling worden de overlevende kinderen terug verwezen naar hun 'eigen' ziekenhuis voor verdere neonatale behandeling en voor nazorg in de eerste levensmaanden. In de eerste le-
vensjaren komen de kinderen een aantal keren terug naar het centrum van hun initiële behandeling voor het vaststellen van de follow-upgegevens. Hoewel de perinatale behandeling in de tien perinatale centra vergelijkbaar is, varieert de postneonatale zorg in ons land en zijn de follow-upprogramma's niet gestandaardiseerd. Vanwege de overbelasting van de perinatale centra en de ontbrekende financiering van de follow-up zijn de follow-upprogramma's tot het uiterste minimum beperkt. Om deze redenen ontwikkelde de Werkgroep Landelijke Neonatale Follow-up van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde een gestandaardiseerd follow-upprogramma, dat zowel nazorg in het eerste levensjaar, als gestandaardiseerde follow-up in de daaropvolgende jaren zou moeten verzorgen voor alle veeltevroeg geboren kinderen in Nederland. Wij presenteren in dit artikel de ontwikkeling van een geïntegreerd kinderartsenonderzoek, waarmee de belangrijkste domeinen van de ontwikkeling op de leeftijd van vijf jaar kunnen worden onderzocht. Bovendien presenteren wij de validatie van dit kinderartsenonderzoek ten opzichte van een set gestandaardiseerde testen. Dit geïntegreerde onderzoek zou kinderartsen moeten helpen om vóór de leeftijd van zes jaar, dat wil zeggen vóór de schoolleeftijd, die kinderen te identificeren die in hun neonatale periode schade hebben opgelopen waardoor ontwikkelingsstoornissen zijn ontstaan die een belemmering zouden kunnen vormen voor een normale scholing en een normaal leven. Populatie en methoden Studiepopulatie De studiepopulatie bestond uit kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken of met een geboortegewicht lager dan 1500 gram, behandeld in één van de drie participerende NICU's en inmiddels vijf jaar oud. Vanwege logistieke redenen varieerden de inclusieperioden enigszins: van 1 oktober 1992 tot 15 juni 1994 in het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen (UMCN), van 15 november 1992 tot 1 januari 1994 in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) en van 1 janu-
* De Validatie Studiegroep bestaat uit: dr. A.L. den Ouden en H. Kloosterboer-Boerrigter (TNO Preventie en Gezondheid, Leiden), prof. dr. L.A.A.Kollée, dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, M. Sondaar, S. Knuijt en B.J.M. van Kessel-Feddema (Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen), dr. A. Ilsen, dr. A.G. van Wassenaer, R. Breur-Pieterse, dr. J.M. Briët en K. Koldewijn (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam), M.J.K. de Kleine, J. Buijs en M.J. Wit (Máxima Medisch Centrum, Veldhoven) en prof. dr. A.L. van Baar, Universiteit van Tilburg. dr. R Brand (Leids Universitair Medisch Centrum) adviseert over de statistiek en prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick (TNO Preventie en Gezondheid, Leiden en Leids Universitair Medisch Centrum ) begeleidt de studie. De studie werd gesteund door een subsidie van het Praeventiefonds, projectnummer 28-2756 en ZorgOnderzoek Nederland (ZON), projectnummer 10010004-20. De Engelse tekst verscheen eerder in: Archives of Disease in Childhood 2003; 88: 870-875.
104
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
ari 1993 tot 1 januari 1995 in het Máxima Medisch Centrum Veldhoven (MMC). Gedurende deze perioden werden 764 kinderen opgenomen op de drie NICU's. Van hen stierven 131 (17%) vóór de leeftijd van vijf jaar. Ook werden 46 patiënten met een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken en behandeld in het AMC uitgesloten omdat zij deelnamen aan een andere studie17. Eenentwintig kinderen met bekende ernstige spasticiteit, blindheid, ernstige mentale retardatie, chromosomale afwijkingen of een ernstige stofwisselingsstoornis werden uitgesloten omdat van tevoren duidelijk was dat deze kinderen de testen niet zouden kunnen volbrengen. Als gevolg hiervan bleven 566 kinderen beschikbaar voor de studie. De perinatale data waren prospectief verzameld tijdens opname en in locale NICU databases opgeslagen; de data werden retrospectief geanalyseerd. Kinderartsenonderzoek Het kinderartsenonderzoek op de leeftijd van vijf jaar bestond uit een enquête, die van tevoren naar de ouders was toegezonden, en een gestructureerd onderzoek door een kinderarts, die speciaal voor dit doel was getraind. De enquête ging in op de volgende domeinen: sociaaleconomische status, algemene gezondheid, visuele en auditieve functies, motorische ontwikkeling, cognitieve ontwikkeling, taal en gedrag. De sociale status van het kind werd vastgesteld met behulp van vragen over de samenstelling van het gezin, het aantal broertjes en zusjes en vragen over beroep en scholing van beide ouders. De algemene gezondheid werd vastgesteld met behulp van vragen over de medische consumptie (het aantal bezoeken aan een polikliniek, het aantal ziekenhuisopnamen, het aantal operaties, het aantal diagnostische testen), somatische symptomen op het gebied van KNO, ademhaling, maag-darmsysteem en centrale zenuwstelsel, en met behulp van vragen over het gebruik van medicijnen. De visuele en auditieve functies werden vastgesteld met behulp van vragen over het gehoor met of zonder hulpmiddelen en over de visus met en zonder bril. De cognitieve ontwikkeling werd vastgesteld met behulp van vragen over de schoolprestaties, leerproblemen en de noodzaak van 'remedial teaching' of speciaal onderwijs. Gedragsproblemen werden vastgesteld met een korte gedragsvragenlijst, die bestond uit die 15 vragen uit de Child Behavior Checklist (CBCL) waarvan uit voorgaand onderzoek was gebleken dat deze het meest discrimineerden tussen normale kinderen en kinderen die waren verwezen naar psychologische of psychiatrische hulpdiensten in de algemene populatie18. Het onderzoek door de kinderarts startte met een controle op de volledigheid van de antwoorden op de enquête en een door de antwoorden gestuurde uitbreiding van de anamnese. Vervolgens werden de lengte, het gewicht, de schedelgroei en de bloeddruk gemeten. Hierna volgde een lichamelijk onderzoek. Het neurologisch functioneren werd vastgesteld met behulp van het onderzoek volgens Touwen19. Dit onderzoek bestaat uit 40 items die betrekking hebben op de tonus, reflexen, spierkracht, onwillekeurige bewegingen, houding, balans, coördinatie en grove motorische vaardigheden. De kinderen werden onderverMedisch Journaal, jaargang 33, no. 3
deeld in de volgende drie categorieën: normaal (geen neurologische afwijking), minor neurological dysfunction (MND, neurologische afwijkingen zonder invloed op houding of het bewegen) en spasticiteit (cerebral palsy c.p.), waaronder werd verstaan: neurologische afwijkingen met daarbij afwijkende houding of beweging. De Denver Development Screening Test (DDST) werd gebruikt om de neuromotorische en cognitieve functies vast te stellen20. De DDST bestaat uit 105 test-items die zijn geclusterd in vier groepen: motorische functie, taal, adaptatie en sociaal gedrag. Elk test-item heeft een afbreekpunt op een leeftijd waarbij 90% van de kinderen in staat is om dit item uit te voeren20. Per leeftijdscategorie wordt een deel van de 105 test-items gebruikt. Elk van de vier domeinen wordt gescoord als vertraagd wanneer het kind twee of meer vertragingen ten opzichte van de '90% grens' laat zien, zonder compensatie in hetzelfde domein. Een kind wordt vervolgens geclassificeerd als 'at risk' wanneer één domein is vertraagd en als abnormaal als twee domeinen zijn vertraagd. De taal werd beoordeeld met een bij de leeftijd passende taalscreeningstest, ontwikkeld en gevalideerd door Gerritsen21. Deze test bestaat uit 39 items die betrekking hebben op het woordgebruik, begrip, geheugen, productie van taal, gebruik van meervoud en voorzetsels en op de verstaanbaarheid. Een normale score is kleiner of gelijk aan 17, 'at risk' is tussen 18 en 25 en abnormaal is groter of gelijk aan 25, tot een maximum score van 52. Alle resultaten werden vervolgens samengevat in een eindconclusie voor elk van de volgende vier domeinen: cognitieve ontwikkeling, neuromotore ontwikkeling, taalontwikkeling en gedrag, en in een uiteindelijke conclusie 'optimaal' (alle domeinen normaal), 'at risk' (verder onderzoek nodig) of 'abnormaal' (behandeling nodig of reeds behandeld in een of meerdere domeinen. Validatie instrumenten De gecombineerde resultaten van het kinderartsenonderzoek werden gevalideerd tegen een gecombineerde set van gestandaardiseerde testen voor cognitie, inclusief taalontwikkeling, motorische ontwikkeling en gedrag. Deze set bestond uit de gereviseerde Amsterdamse Kinder-IntelligentieTest (RAKIT)22, de movement Assessment Battery for Children (movement ABC)23 en de volledige Child Behavior Check List (CBCL)24,25. Getrainde kinderpsychologen en kinderfysiotherapeuten voerden deze testen uit. Zij waren blind voor de bevindingen van het onderzoek van de kinderarts. De RAKIT duurde één uur, de movement ABC 45 minuten; de CBCL werd thuis ingevuld. De RAKIT is genormeerd voor Nederlandse kinderen tussen vier en zeven jaar. Kinderen met een score tussen -2 en -1 SD worden beschouwd als 'at risk', kinderen onder -2 SD als 'abnormaal'. De movement ABC doet een uitspraak over het motorisch functioneren in het dagelijks leven23. Normaalwaarden zijn verzameld in de Verenigde Staten, Engeland, Hong Kong en Nederland en leveren dezelfde afbreekpunten op voor normale Amerikaanse en Nederlandse kinderen23,26. Hoe hoger de score, des 105
te slechter de prestatie. Totaalscores kleiner dan of gelijk aan 10,5 (15e percentiel) worden beschouwd als normaal, van 11,0 tot 17,0 (5e percentiel) als 'at risk' en boven 17,0 als abnormaal. De CBCL is een gestandaardiseerde maat voor gedrag van het kind, ontwikkeld door Achenbach en voor Nederlandse kinderen genormaliseerd door Verhulst25,27. Totaalscores kleiner of gelijk aan 59 worden beschouwd als normaal, van 60 tot en met 63 als overgangsgebied en gelijk aan of groter dan 64 als gedragsstoornis. Wanneer alle drie testen een normaal resultaat gaven, was de uiteindelijke conclusie 'optimaal', wanneer één of meer van de drie testen een uitslag 'at risk' gaf was de uiteindelijke conclusie 'at risk' en wanneer één of meer van de drie testen een uitslag abnormaal gaf was de uiteindelijke conclusie 'abnormaal'. Statistische analyse De verschillen van continue perinatale risicofactoren tussen twee groepen werden vergeleken met de Student t test, verschillen tussen dichotome risicofactoren met de X2 test; P-waarden kleiner dan of gelijk aan 0,05 werden beschouwd als statistisch significant. De vergelijking van het kinderartsenonderzoek met de standaardonderzoeken werd uitgedrukt als sensitiviteit, specificiteit en percentage correct geclassificeerd. Positieve en negatieve voorspellende waarden, likelihood ratio's en post-test waarschijnlijkheden gaven een schatting van de prestatie van de test in de praktijk. Resultaten Van de 566 in aanmerking komende kinderen werden 135 (23,9%) niet onderzocht wegens diverse redenen (tabel 1). Taalproblemen speelden een belangrijke rol. De non-respons was 65% (36/55) bij kinderen van niet-Nederlands sprekende ouders en 19% (99/511) van wel Nederlands sprekende ouders (P<0,001). Van de 431 geteste kinderen volbrachten 395 kinderen alle onderdelen van het kinderartsenonderzoek, de IQ test, de movement ABC en de CBCL. Het exacte aantal kinderen dat elk van de testen volledig uitvoerde, is te vinden in de verschillende tabellen. De gemiddelde zwangerschapsduur (32,2 (SD 2,0) Tabel 1. Beschikbare patiënten, uitval en onderzochte patiënten N
%
Cohort 1992 - 1994 Overleden Uitgesloten vanwege deelname in een andere studie Uitgesloten vanwege te ernstige handicap
764 100% 131 17,2%
Beschikbaar Uitval Adres onbekend Verblijf in het buitenland Geen passende afspraak voor onderzoek te maken Weigering door de ouders Onderzocht
106
46
6,0%
21
2,8%
566
74%
N
%
566
100%
30 7
5,3 1,2
52 46 431
9,2 8,1 76.2
weken) en gemiddeld geboortegewicht (1267 (SD 332) gram) lagen relatief hoog vergeleken met de meeste follow-upstudies uit de jaren 90. Dit geeft aan dat door het niet onderzoeken van een aantal kinderen onder de 30 weken uit één van de drie participerende ziekenhuizen een selectiebias was ontstaan in de richting van een relatief gunstige populatie. Er was geen verschil in perinatale gegevens tussen onderzochte en niet-onderzochte kinderen met uitzondering van meerlingen (36% van de onderzochte versus 21% van de niet-onderzochte kinderen; tabel 2). Bij 412 kinderen was een volledig kinderartsenonderzoek uitgevoerd. Het totale onderzoek nam ongeveer een uur in beslag, maar kon worden uitgevoerd in een routine poliklinische setting. De kinderartsen hadden het idee dat het onderzoek hen prima in staat stelde de ontwikkeling van deze vijfjarige kinderen te schatten. De meeste kinderen hadden plezier in de verschillende onderdelen van het onderzoek en de ouders waren zeer tevreden met het uitgebreide onderzoek. Het onderzoek had als resultaat dat 275 (67%) kinderen werden geclassificeerd als 'optimaal', 58 kinderen (14%) als 'at risk' en 79 (19%) als 'abnormaal'. Van de 137 kinderen die waren geclassificeerd als 'at risk' of 'abnormaal' waren er 82 (60%) van tevoren nog niet als zodanig geïdentificeerd bij eerdere follow-uponderzoeken. De IQ test classificeerde 78% van de kinderen als 'optimaal' en 22% als niet-optimaal; de CBCL respectievelijk 77% en 23% (tabel 3). De movement ABC, echter, gaf aan dat 43% van de kinderen een motorisch probleem had. De gecombineerde resultaten van deze drie standaardonderzoeken gaven aan dat er significant meer kinderen met ontwikkelingsstoornissen waren dan door het kinderartsenonderzoek was vastgesteld. Bij de gecombineerde standaardtest scoorden slechts 167 kinderen (42%) 'optimaal'; 228 kinderen (58%) scoorden 'at risk' of 'abnormaal' bij tenminste één van de testen (tabel 4). De specificiteit (88%) en positief voorspellende Tabel 2. Risicofactoren in de studiegroep en in de uitvalgroep Onderzocht Uitval N=431 N=135 Jongen Meerlingen Congenitale afwijkingen
55% 36% 10%
49% 21% 7%
Zwangerschapsduur (weken ± s.d.) Geboortegewicht (gram ± s.d.)
30,2 ± 2,0
30,1 ± 1,9
1276 ± 332
1327 ± 321
Sectio Caesarea Apgarscore na 5 minuten < 7 (N=565) Resuscitatie
48 % 17 %
47 % 14 %
24 %
28 %
Beademing Surfactant behandeling Bronchopulmonaire Dysplasie Intraventriculaire bloeding graad 1-4 Verpleegdagen in NICU
49 % 19 % 14% 19 %
49 % 18 % 17% 26%
32 ± 31
32 ± 28
P
0,001
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
Tabel 3. Resultaten van de afzonderlijke testen Kinderartsenonderzoek
Movement ABC
IQ test
412 275 58 79
404 228 86 90
407 319 63 25
Aantal onderzocht per test Optimaal 'At risk' Abnormaal
(67%) (14%) (19%)
Tabel 4. Vergelijking tussen het kinderartsenonderzoek en de gecombineerde set van gestandaardiseerde testen (N=395) Conclusie van de gecombineerde set gestandaardiseerd testen Conclusie van het Kinderartsenonderzoek
'At risk' or Abnormaal
Optimaal
Allen
110 118 228
20 147 167
130 265 395
'At risk' of abnormaal Optimaal Allen
95% confidence interval 42 - 55 % 83 - 93% 78 - 91% 49 - 61%
Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde
48% 88% 85% 55%
Vooraf kans (prevalentie) Pretest odds
0,58 1,4
Positieve test Positieve likelihood ratio Post-test waarschijnlijkheid Post-test odds
4,03 0,85 5,5
2,61 - 6,21 0,78 - 0,89
Negatieve test Negatieve likelihood ratio Post-test waarschijnlijkheid Post-test odds
0,59 0,45 0.8
0,51 - 0,67 0,41 - 0,48
waarde (85%) van het kinderartsenonderzoek waren adequaat, maar veel kinderen met een ontwikkelingsstoornis werden niet geïdentificeerd, hetgeen resulteerde in een sensitiviteit van 48% en een negatief voorspellende waarde van 50% (tabel 4). Van de 118 kinderen die ten onrechte niet werden geïdentificeerd door het kinderartsenonderzoek schoot de meerderheid tekort op de movement ABC, 54 scoorden tussen de P5 en P15 en 25 onder de P5. Bij 24 van deze 118 waren er bovendien gedragsproblemen, cognitieve problemen of beide. Eenderde (N=43) had een hoge totale probleemscore op de CBCL; van hen hadden tien kinderen tevens andere problemen. Negentien kinderen bleken een IQ score lager dan 1 SD onder het gemiddelde te hebben, meestal ook in combinatie met andere problemen. Een aantal van 54 kinderen had een abnormale uitkomst bij zowel het kinderartsenonderzoek als bij de standaardtesten. Eenderde van hen (18/54) was van tevoren nooit geïdentificeerd en kreeg daarom ook geen interventietherapie. Ook het bestaan van meerdere problemen tegelijkertijd leidde niet tot eerdere ontdekking en interventie. Van de kinderen die onvoldoende scoorden op een van de testen was 65% (55 van de 85) van tevoren niet herkend. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
(56%) (21%) (22%)
CBCL
(78%) (16%) ( 6%)
407 314 37 56
(77%) ( 9%) (14%)
Discussie Verbeteringen in de perinatale zorg sinds de jaren 70 hebben ertoe geleid dat de overleving van veeltevroeg geboren kinderen sterk is toegenomen. Followup van de eerste kinderen die overleefden dankzij moderne neonatale intensieve zorg heeft aangetoond dat vroeggeboorte een effect heeft tot in de volwassen leeftijd28. Hoewel de sterfte steeds is afgenomen, zijn latere gevolgen voor de ontwikkeling ook nu nog een groot probleem, vooral omdat de kinderen die eerder zouden zijn overleden dankzij deze neonatale intensive care nu in leven blijven8,29. Follow-upstudies hebben laten zien dat ontwikkelingsproblemen toenemen met de leeftijd en dat schijnbaar gezonde kleuters ook later een kans hebben op ontwikkelingsstoornissen en schoolproblemen30,31. Hierdoor is langdurige followup absoluut nodig, zowel voor het op tijd identificeren van die kinderen die extra hulp nodig hebben, als voor het identificeren van die neonatale risicofactoren die gepaard gaan met latere ontwikkelingsstoornissen. Er bestaat internationaal geen consensus over wat moet worden gemeten op welke leeftijd30,32. Als gevolg hiervan zijn de uitkomsten van de verschillende followupstudies vaak niet goed vergelijkbaar. Om betrouwbare uitkomstmaten te verkrijgen is het nodig om gevalideerde en multidisciplinaire instrumenten te gebruiken in de follow-upprogramma's en deze toe te passen op de verschillende ontwikkelingsdomeinen. Echter de financiering van zulke intensieve followupprogramma's is meestal moeilijk. Daarom hebben wij getracht om een geïntegreerd follow-upinstrument te ontwikkelen dat uit te voeren is door enkel één kinderarts en dat vóór de leeftijd van zes jaar, dat wil zeggen voor groep drie van de lagere school, zou kunnen differentiëren tussen kinderen met een optimale en kinderen met een suboptimale of abnormale ontwikkeling. Dit follow-upinstrument bleek toepasbaar te zijn in een poliklinische setting, ook al nam het gehele onderzoek een vol uur in beslag. Dit onderzoeksinstrument stelde de deelnemende kinderartsen in staat om een groot aantal kinderen met ontwikkelingsproblemen te identificeren, van wie 60% tevoren nog niet bekend was met een ontwikkelingsstoornis. Studies die erin slaagden vrijwel 100% follow-up te bereiken hebben laten zien dat de frequentie van ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die pas na heel veel moeite voor follow-up beschikbaar komen aanzienlijk hoger is dan bij kinderen die heel gemakkelijk voor follow-up komen. Dit betekent dat in werkelijkheid het aantal kinderen met ontwikkelingsstoornissen nog groter is dan uit onze studie blijkt. De specificiteit van het follow-upinstrument was hoog (88%). Slechts 20 kinderen waren ten onrechte 107
beschouwd als afwijkend. Dit betekent dat het gebruik van dit kinderartsenonderzoek als screeningsinstrument slechts weinig kinderen ten onrechte zal verwijzen voor verder onderzoek. Echter, slechts de helft van de kinderen met afwijkende resultaten op een of meer van de standaardtesten werd geïdentificeerd door het kinderartsenonderzoek. De meerderheid van hen had motorische problemen, gedragsproblemen of een combinatie hiervan. Slechts een minderheid van hen had een afwijkende IQ-test. Men zou kunnen veronderstellen dat ontwikkelingsstoornissen die geen aanleiding geven tot verdenking, op school of thuis en die niet worden ontdekt door een grondig kinderartsenonderzoek, niet belangrijk zijn. Aan de andere kant hadden veel van deze kinderen ontwikkelingsstoornissen op meer dan één domein. Milde ontwikkelingsstoornissen op de leeftijd van vijf jaar leiden meestal nog niet tot een handicap of niet goed functioneren. Wanneer deze kinderen echter ouder worden en de maatschappij meer eisen aan hen gaat stellen, vallen ze door de mand. Met een deel van deze ontwikkelingsstoornissen op de leeftijd van vijf jaar zou misschien nog wel te leven zijn als ze geïsoleerd zouden vóórkomen. Maar de combinatie van deze, op zichzelf lichte, ontwikkelingsstoornissen berooft deze kinderen van de mogelijkheid om te compenseren en bezorgt hen een groot risico voor latere leerproblemen en sociale isolatie. Een aantal van hen krijgt mogelijk zelfs meer problemen in het dagelijks functioneren dan hun leeftijdsgenoten met een weliswaar ernstige, maar geïsoleerde afwijking. Een aantal studies wijst op de relatie tussen motorische stoornis op vroege leeftijd en cognitieve problemen op de schoolleeftijd en later34-38, hoewel andere studies die relatie betwijfelen39. Het over het hoofd zien van motorische stoornissen op vroege leeftijd zou een van de redenen kunnen zijn van de schijnbare toename van ontwikkelingsproblemen met het toenemen van de leeftijd. Met de test voor motor impairment (TOMI), de voorganger van de movement ABC die werd gebruikt in onze studie, documenteerden Powls et al. een verbetering van het motorisch functioneren van de helft van de onderzochte kinderen in de leeftijd van zes tot acht jaar. Echter op de leeftijd van twaalf was het percentage schoolproblemen bij kinderen die onvoldoende scoorden op de TOMI op de leeftijd van zes jaar 34% tegen 5% van de kinderen met optimale resultaten40. Motorische stoornissen die voorspellend zijn voor de latere ontwikkelingsproblemen kunnen misschien op een nog veel eerdere leeftijd worden aangetoond38,41. Hadders-Algra en Groothuis beschreven een associatie tussen mild afwijkende 'general movements' op de leeftijd van twee tot vier maanden na de geboorte, de zogenaamde 'fidgety-leeftijd', en ontwikkeling van aandachtsproblemen en minor neurological dysfunction (MND) op de leeftijd van vier tot negen jaar. Zij veronderstelden dat perinatale hypoxie resulteert in lange-termijn veranderingen in het dopaminesysteem van de nucleus striatus. Deze stoornissen zouden op jonge leeftijd de vloeiendheid en coördinatie van de motoriek beïnvloeden en op latere leeftijd het gedrag. Het motorisch functioneren is een resultante van een aantal informatieprocessen. Naarmate de complexiteit 108
van de motorische taken toeneemt, wordt de verwerking van de informatie belangrijker. Omdat de movement ABC niet alleen maar het motorische domein test is deze, naar alle waarschijnlijkheid, een goede voorspeller van het informatieverwerkingsproces van het centrale zenuwstelsel. We nemen daarom aan dat een sterk afwijkende score in de movement ABC niet alleen een motorisch probleem aangeeft, maar ook die kinderen identificeert die een risico bij zich dragen op ontwikkelingsproblemen in andere domeinen. Wanneer de movement ABC zou zijn opgenomen in het kinderartsenonderzoek, dan zouden slechts zes kinderen met cognitieve achterstand ten onrechte zijn gemist; vijf met een IQ tussen -1 en -2 SD en één met een IQ onder -2 SD. Daarom stellen wij voor om de movement ABC op te nemen in het pediatrisch follow-uponderzoek op de leeftijd van vijf jaar en verder onderzoek naar de ontwikkeling van het kind uit te voeren wanneer deze test afwijkend is. Kinderen van families die geen Nederlands spreken namen veel minder vaak deel aan het onderzoek dan de Nederlandse kinderen (19% versus 65%). De meerderheid van deze families behoort tot een lagere sociaal-economische klasse, heeft minder scholing ontvangen en ontmoet ook nog culturele barrières wanneer zij medische hulp zoeken. Daarnaast wordt een onvoldoende testresultaat bij kinderen van nietNederlands sprekende families in sommige gevallen geïnterpreteerd als een taalprobleem en niet als een cognitieprobleem. Soms is deze interpretatie correct, veelal ook niet. Als gevolg van deze problemen zijn de uitslagen van de testen bij deze kinderen vaak niet duidelijk. Tevroeg geboren kinderen in deze niet-Nederlands sprekende families worden daarom bedreigd door een combinatie van biologische en sociale risicofactoren. Deze combinatie kan er de oorzaak van zijn dat veel tijd verloren gaat voordat deze kinderen de interventie krijgen die zij nodig hebben. Concluderend stellen wij dat een systematisch en gestandaardiseerd kinderartsenonderzoek, zoals door ons beschreven, op de leeftijd van vijf jaar een belangrijk aantal kinderen detecteert bij wie interventie nodig is en die nog niet eerder zijn ontdekt door de standaardzorg die zij ontvangen. Omdat ook dit kinderartsenonderzoek nog een te groot aantal kinderen met ontwikkelingsproblemen, vooral motorische, mist, is toevoeging van de movement ABC nodig. Kinderen van niet-Nederlands sprekende ouders worden zelden adequaat onderzocht. Lange-termijn follow-upstudies van adolescenten en jongvolwassenen die veeltevroeg werden geboren laten zien dat hun bij de geboorte verworven ontwikkelingsprobleem een levenslange last kan zijn. Neonatale follow-up moet daarom ten doel hebben deze problemen op een vroege leeftijd te identificeren, zodat interventietherapie mogelijk is. De evaluatie van de perinatale zorg moet niet alleen korte termijn-, maar ook lange termijngevolgen signaleren. Wij toonden aan dat dit alleen kan worden gedaan met een uitgebreid en multidisciplinair onderzoek van deze kinderen. Follow-upstudies waarin dergelijke gedetailleerde, gestandaardiseerde follow-up van diverse domeinen ontbreekt, zullen de ontwikkelingsproblemen bij de overlevenden van neonatale intensive care onderschatten. Dit is mogelijk één van de redenen waarom Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
follow-upstudies vaak onvergelijkbaar zijn en vaak wijzen op een toename van de ontwikkelingsproblemen op latere leeftijd. Onze studie laat zien dat er geen simpele manier bestaat om kinderen die extra hulp nodig hebben vroegtijdig te identificeren. Ditzelfde geldt voor een betrouwbare evaluatie van neonatale intensieve zorg.
Literatuur 1.
2.
3.
4.
5.
6. 7. 8. 9.
10. 11.
12. 13. 14.
15. 16.
Richardson DK, Gray JE, Gortmaker SL, Goldmann DA, Pursley DM, McCormick MC. Declining severity adjusted mortality: evidence of improving neonatal intensive care. Pediatrics 1998; 102: 893-899. International Neonatal Network, Scottish Neonatal Consultants, Nurses Collaborative Study Group. Risk adjusted and population based studies of the outcome for high risk infants in Scotland and Australia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F118F123. Battin M, Ling EW, Whitfield MF, Mackinnon M, Effer SB. Has the outcome for extremely low gestational age (ELGA) infants improved following recent advances in neonatal intensive care? Am J Perinatol 1998; 15: 469-477. The Victorian Infant Collaborative Study Group. Economic outcome for intensive care of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post surfactant era. J Paediatr Child Health 1997; 33: 202-208. Verloove-Vanhorick SP, Verwey RA, Brand R, Gravenhorst JB, Keirse MJ, Ruys JH. Neonatal mortality risk in relation to gestational age and birthweight. Results of a national survey of preterm and very-low-birthweight infants in the Netherlands. Lancet 1986; 1: 55-57. Health Council of the Netherlands. Intensive care at birth. 2000. The Hague, Health Council of the Netherlands; publication no. 2000/08. The Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 2 years of children 23-27 weeks' gestation born in Victoria in 199192. J Paediatr Child Health 1997; 33: 161-165. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. EPICure Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 378-384. Veen S, Ens-Dokkum MH, Schreuder AM, Verloove-Vanhorick SP, Brand R, Ruys JH. Impairments, disabilities, and handicaps of very preterm and very-low-birhtweight infants at five years of age. The collaboration project on preterm and small for gestational age infants (POPS) in the Netherlands. Lancet 1991; 338: 3336. The Victorian Infant Collaborative Study Group. Neurosensory outcome at 5 years and extremely low birthweight. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73: F143-F146. Hille ET, den Ouden AL, Bauer L, van den Oudenrijn C, Brand R, Verloove-Vanhorick SP. School performance at nine years of age in very premature and very low birth weight infants: perinatal risk factors and predictors at five years of age. Collaborative Project on Preterm and Small for Gestational Age (POPS) Infants in The Netherlands. J Pediatr 1994; 125: 426-434. Vohr BR, Msall ME. Neuropsychological and functional outcomes of very low birth weight infants. Semin Perinatol 1997; 21: 202-220. Taylor HG, Klein N, Schatschneider C, Hack M. Predictors of early school age outcomes in very low birth weight children. J Dev Behav Pediatr 1998; 19: 235-243. Schaap AH, Wolf H, Bruinse HW, Smolders-de Haas H, Van Ertbruggen I, Treffers PE. School performance and behaviour in extremely preterm growth-retarded infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 86: 43-49. Resnick MB, Gomatam SV, Carter RL, Ariet M, Roth J, Kilgore KL, et al. Educational disabilities of neonatal intensive care graduates. Pediatrics 1998; 102: 308-314. Hack M, Flannery DJ, Schluchter M, Cartar L, Borawski E, Klein N. Outcomes in young adulthood for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 346: 149-157.
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
17. van Wassenaer AG, Kok JH, de Vijlder JJ, Briet JM, Smit BJ, Tamminga P, et al. Effects of thyroxine supplementation on neurologic development in infants born at less than 30 weeks' gestation. N Engl J Med 1997; 336: 21-26. 18. Verhulst FC, Akkerhuis GW, Althaus M. Mental health in Dutch children: (I). A cross-cultural comparison. Acta Psychiatr Scand Suppl 1985; 323: 1-108. 19. Touwen BC. Examination of the child with minor neurological dysfunction. Clinics in Developmental Medicine 1989; 11: 353363. 20. Cools ATM, Hermans JMA. Dos-handleiding. Denver Ontwikkeling Screeningstest. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1979. 21. Gerritsen FME. VTO Taalscreening 3- tot 6-jarigen: de ontwikkeling van een taalscreeningsinstrument voor gebruik in de Jeugdgezondheidszorg. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger, 1988. 22. Bleichrodt N, Resing WCM, Drenth PJD, Zaal JN. Intelligentiemeting bij kinderen: empirische en methodologische verantwoording van de geReviseerde Amsterdamse Kinder Intelligentie Test. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1987. 23. Henderson SE, Sugden DA. The Movement Assessment Battery for Children. San Antonio: Psychological Corporation, 1992. 24. Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry, 1991. 25. Verhulst FC, van-der-Ende J, Koot HM. Manual for the Child BehaviorChecklist/4-18 (Dutch version). Rotterdam: Department of Childpsychiatry, Sophia Children's Hospital/Academic Hospital Rotterdam/Erasmus Universiteit Rotterdam, 1996. 26. Smits-Engelsman BCM. Movement ABC; Nederlandse Handleiding [Dutch manual Movement ABC]. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1998. 27. Verhulst FC, Berden GFMG, Sanders-Woudstra JAR. Mental health in Dutch children: (II) the prevalence of psychiatric disorder and relationship between measures. Acta Psychiatr Scand 1985; 72: 1-45. 28. Steward AL, Rifkin L, Amess PN, Kirkbride V, Townsend JP, Miller DH, et al. Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353: 1653-1657. 29. Lorenz JM. Survival of the extremely preterm infant in North America in the 1990s. Clin Perinatol 2000; 27: 255-262. 30. McCormick MC. The outcomes of very low birth weight infants: are we asking the right questions? Pediatrics 1997; 99: 869-876. 31. Wolke D. Psychological development of prematurely born children. Arch Dis Child 1998; 78: 567-570. 32. Jobe AH. Predictors of outcomes in preterm infants: which ones and when? J Pediatr 2001; 138: 153-156. 33. Wariyar UK, Richmond S. Morbidity and preterm delivery; importance of 100% follow-up. Lancet 1989; 8634: 387-388. 34. Diamond A. Close interrelation of motor development and cognitive development and of the cerebellum and prefrontal cortex. Child Dev 2000; 71: 44-56. 35. Botting N, Powls A, Cooke RW, Marlow N. Cognitive and educational outcome of very-low-birthweight children in early adolescence. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 652-660. 36. Hadders-Algra M, Touwen BC. Minor neurological dysfunction is more closely related to learning difficulties than to behavioral problems. J Learn Disabil 1992; 25: 649-657. 37. Hadders-Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives emerging from a review of data of the Groningen Perinatal Project. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 561-571. 38. Gillberg IC, Gillberg C. Children with preschool minor neurodevelopmental disorders. IV: Behaviour and school achievement at age 13. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 3-13. 39. D'Eugenio DB, Slagle TA, Mettelman BB, Gross SJ. Developmental outcome of preterm infants with transient neuromotor abnormalities. Am J Dis Child 1993; 147: 570-574. 40. Powls A, Botting N, Cooke RW, Marlow N. Motor impairment in children 12 to 13 years old with a birthweight of less than 1250 g. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73: F62-F66. 41. Hadders-Algra M, Groothuis AMC. Quality of general movements in infancy is related to neurological dysfunction, ADHD, and aggressive behavior. Dev Med Child Neurol 1999; 41: 381391.
109
