Budapest III. kerület Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Főosztály 1033 Budapest, Fő tér 2. KÉRELEM RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, hogy szíveskedjenek gyermeke(i)m részére rendkívüli gyermekvédelmi támogatást megállapítani, mivel családunk a következő krízishelyzetbe került: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Személyi adatok Kérelmező neve:………………………………………………………………………………... Leánykori neve:………………………………………………………………………………… Születetési hely:…………………………….……..év:…………..hó:…………..nap:……….... Anyja neve:……………………………………………………………………………………... Állandó lakcím: (………………ir.sz.)…………………………………………………………. Tartózkodási hely:………………………………………………………………………………. Postacím:………………………………………………………………………………………... Családi állapot:…………………………
Telefonszám*:……………………………………
Foglalkozása, munkahelye: .………….………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... TAJ szám:……………………………. A lakásban milyen jogcímen lakik: főbérlő, tulajdonos, családtag, albérlő, haszonélvező A lakás szobáinak száma:………………………. Havi fenntartási költsége:………………… Ingatlantulajdon: ……………………………………………………………………………….. Nagyértékű ingóság (pl. személygépkocsi):……………………………………………………. A gyermek(ek) adatai: A gyermek** neve
*Kitöltése nem kötelező
Anyja neve
Születési hely, idő
Melyik óvoda vagy iskola látogatója, tanulója és hányadik osztályos
**A 20 évnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintettel nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi beszéd vagy más fogyatékos gyermek.
A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek adatai: Név
Anyja neve
Születési idő
Rokoni kapcsolat
Foglalkozás, munkahely
1. 2. 3.
Jövedelmi adatok
Jövedelmek típusai
1.
2. 3. 4. 5.
6.
7. 8.
9.
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatás, stb) Föld bérbeadásából származó jövedelem Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb) Összes bruttó jövedelem
10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme 9(10+11+12) 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)
A A kérelmező kérelmez vel közös ő háztartásb jövedelm an élő e házastárs (élettárs) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
Összes en
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok, jövedelemnyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. Pozitív döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok*. Budapest, 200………………………
………...…………………………….. a támogatást kérő aláírása
*Amennyiben pozitív döntés esetén fellebbezési jogáról nem mond le, úgy kérjük ezt a mondatot áthúzni.
TÁJÉKOZTATÓ A támogatás iránti kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni: 1.) A család jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat • A kereső családtagok a kérelem beadását megelőző utolsó 3 havi nettó jövedelméről igazolás (táppénz, GYES, GYED is), • Nem rendszeres jövedelem (vállalkozó) esetén az előző 12 hónap jövedelméről igazolás, • Nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétől megállapított ellátás összege és jogcíme, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. (Az értesítőt évente csak egy alkalommal kell becsatolni), • Álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, • Álláskereső juttatásban nem részesülők esetében a Munkaügyi Központ igazolása, hogy munkát tudnak-e felajánlani, illetve igazolás a nyilvántartásba vételéről, nyilatkozat alkalmi munkából származó jövedelemről (a kérelem beadását megelőző 3 hónapra vonatkozóan), • Rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülőknél az utolsó postai csekkszelvény. 2.) Ha a családban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegéről, esetlegesen igazolás az árvaellátásról (özvegyi nyugdíjról is!). 3.) 16 éven felüli gyermek(ek) az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről is. 4.) Ha a kérelmező elvált, a válásról, gyermek elhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetőleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat). 5.) Folyószámlával rendelkezők esetén igazolás a számlaszámról, vagy folyószámla kivonat másolata (amennyiben arra kéri az utalást) 6.) Albérletben élőknél Albérleti szerződés fénymásolata. 7.) Tartósan beteg, illetve fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolás. 8.) A gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatának fénymásolata. (csak első beadáskor) 9.) Gyám esetén a gyámkirendelő határozat fénymásolata
A törvény értelmében
jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal, valamint a jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat.
család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; közeli hozzátartozónak tekinti a törvény a házas- vagy élettársat; a vér szerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermeket, aki 20. életévét nem töltötte be és önálló keresettel nem rendelkezik, aki 23 évesnél fiatalabb, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, illetve aki 25 évesnél fiatalabb és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán folytat tanulmányokat, valamint a tartósan beteg illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermeket (korhatár nélkül).
