Figyelemzavar. Hiperaktivitás. Impulzivitás

2012.11.19.

Szakorvosok folyamatos továbbképzése, Kötelező szinten tartó tanfolyam 2012 Dr. Kovács Dóra

Figyelemzavar

Hiperaktivitás

Impulzivitás

Gyermekkorban kezdődik és krónikus, pervazív jellegénél fogva az élet egészén átível Prevalencia 3-9 % iskoláskorú gyermekeknél Felnőttkorra a tünetek 30-70 %-ban maradnak fenn (NIMH) Klinikánk kutatócsoportja által végzett epidemiológiai meta-analízis azt mutatta, hogy felnőttkorra az ADHD tünetei 4-66%-ban perzisztálnak, a prevalencia 1-4,7% között alakul. ( Simon V et al. Brit J Psych 2009;194:204-2011 )

1

2012.11.19.

6 tünet a 9-ből 1.Könnyen elterelődik a figyelme 2.Napi tevékenységeiben feledékeny 3.Elveszít dolgokat 4.Gyakran nem figyel eléggé a részletekre, gondatlan hibákat vét munkájában 5.Nehezére esik megszervezni munkáját, magánéletét 6.Nem szereti a koncentrálást, tartós szellemi erőfeszítést igénylő tevékenységeket 7.Nehezen fejezi be feladatait 8.Nehezen tudja megtartani figyelmét feladatain 9.Panaszkodnak hozzátartozói, barátai, hogy nem figyel eléggé rájuk, nem mutat kellő érdeklődést

6 tünet a 9-ből Hiperaktivitás 1. Gyakran babrál kézzel, lábbal, fészkelődik az ülésen 2. Nem tud egy helyben ülve maradni 3. Nehezére esik a kikapcsolódás 4. Kifejezett nyugtalanságot érez belül, amikor nyugton kéne maradnia 5. Olyan, mint akit „felhúztak”, állandó menésben van 6. Túl sokat beszél Impulzivitás 1. Gyakran belevág mások szavába 2. Nehezére esik kivárni a sorát 3. Előbb kimondja a választ, még mielőtt a kérdés befejeződött volna, vagy gyakran kimond olyan dolgokat, amit késő

2

2012.11.19.

Legalább 6 tünet fennállása a Figyelemzavar, VAGY a Hiperaktivitás/Impulzivitás tüneteiből A tünetek egy része már 7 éves kor előtt jelentkezett és tartósan fennáll felnőttkorban Legalább két vagy több helyzetben ( pl: munkahelyen, otthon) a tünetek miatt funkciózavar Szociális és foglalkozási működésben észlelhető klinikailag jelentős károsodás A tüneteket nem más mentális zavar okozza

Kifejezett hangulati labilitás Lobbanékonyság Dühkitörések Alvászavar Magasabb arányú kriminalitás Kockázatos vezetés / nagyobb esély a balesetekre

4 vagy több az első 7 tünetből, vagy legalább 6 az összes tünetből Tünetek egy része már legalább 16 éves kortól folyamatosan jelen van 1. Gyakran elterelődik a figyelme 2. Gyakran hoz impulzív, meggondolatlan döntéseket 3. Gyakran okoz nehézséget egy aktivitás, vagy viselkedés abbahagyása, akkor is, ha ez feltétlenül szükséges lenne 4. Gyakran fog feladatokba anélkül, hogy az ezzel kapcsolatos instrukciókat figyelmesen meghallgatná/elolvasná 5. Gyakran nem tart be megállapodásokat, ígéreteket, kötelességeket 6. Gyakran okoz nehézséget a feladatok megfelelőmódon, illetve sorrendben történő elvégzése 7. Gyakran fordul elő gyorshajtás motorral, vagy autóval /Nem tud részt venni nyugalmas tevékenységekben 8. Gyakran okoz nehézséget a figyelem megtartása a feladatokon, vagy szabadidős tevékenységeken 9. Gyakran okoz nehézséget feladatainak, tevékenységeinek megszervezése a munkában és a magánéletben is

3

2012.11.19.

Etiológia pontosan nem ismert, vsz. heterogén Genetikai tényezők (Dopamin D4 receptor-DRD4,7 allél 48-as bázispárja, DRD5, DAT ) Környezeti hatások szerepe (pre- és postnatális noxák, koraszülöttség, fejtraumák, szülők pszichiátriai betegsége, alacsony szocio-ökonómiai status, nevelési tényezők) Prefrontális, Fronto-striatralis cerebellaris DA/NA pályarendszerek érintettsége fmri és PET vizsgálattal igazolva (Ernst 2003, Schweitzer 2003, Bush, 1999, Valera 2005 )

Végrehajtó (exekutív) funkciók Figyelem Munkamemória Gátlás Elemi funkciók magasabb szintű szabályozása, modulációja komplex kognitív feladatok, viselkedésszervezés Jutalmazási rendszer, motiváció

A legtöbb vizsgálat konzekvensen kimutatja:

Fenntartott: arousal, feladatfüggő aktiváció, reakcióidő Orientációs: információ kiválasztása, célinger detekció, szűrés, fókuszváltás Exekutív: szelektív és fókuszált figyelem, konfliktus monitorozás és kognitív (topdown) kontroll, hibadetekció, munkamemória

Súlyos funkciózavar és szociális károsodás Pszichiátriai komorbiditás emelkedett rizikója Társadalmi terhek Léteznek hatékony terápiás módszerek

4

2012.11.19.

Alacsonyabb iskolai végzettség Magasabb munkanélküliség Alulteljesítés (alacsonyabb munkakör) Alacsonyabb szociális státusz Konfliktusos emberi kapcsolatok Magasabb arányú válás Magasabb arányú kriminalitás Sérülések nagyobb kockázata Gyorshajtás Alacsony önértékelés

Farmakoterápia magas hatáserősség ellenére kevésbé hatékony felnőttkori ADHD-nál, mint gyermekkorinál.

Stimulánsok (metilfenidát, amfetamin sók) Atomoxetine Bupropion (ADHD-ben off label) Clomipramin (ADHD-ben off label)

Szorongásos zavarok (47%)

Hangulatzavarok (38%)

Impulzus kontroll zavarok (20%)

Drog vagy alkohol abuzus (15%)

Okai:

Komorbiditás

Funkció károsodás az élet több területén

Kessler RC et al., Am J Psychiatry 2006;163:716-723

Farmakoterápia

Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716–723

5

2012.11.19.

Pszichoedukáció Készségfejlesztés Coaching technikák Kognitív-viselkedésterápia (CBT) Dialektikus viselkedésterápia (DBT) Meta-kognitív csoportterápia

Kevés kontrollált, randomizált vizsgálat

Alacsony esetszám

Rövid követési idők

Módszerspecifikus előnyök nem egyértelműek

Sok vizsgálat nem konzekvens a farmakoterápia kérdésében

Vizsgálat

Design

Módszer

Eredmény

Wiggins et al. 1999

8 várólistás 9 terápia

pszichoedukációs csoport, 4 alkalom

Szignifikáns tünetcsökkenés

Hesslinger et al. 2002

7 kontroll 8 terápia

Csoportos DBT, 13 alkalom


Stevenson et al. 2002

Randomizált 21 kontroll, 22 terápiás

Csoportos DBT 8 alkalom


Safren et al. 2005

Farm.: 15 CBT + farm.:16

Egyéni CBT 16 alkalom

Csak farm.: 16%, CBT+ farm.: 56% reszponder

Solanto et al. 2010.

43 supportív 45 meta kognitív

csoportos, 12 hét

Szignifikánsan jobb eredmény a metakogn. csop-ban

Safren et al. 2010

43 relax 43 CBT

csoportos, 12 hét 6, 12 hó követés

Szignifikánsan jobb eredmény a CBT csop-ban

Minden vizsgálat a pszichoterápiás módszerek hatékonyságát igazolta a felnőtt ADHD, komorbid tünetek, funkcionális károsodás kezelésében. A jelenleg rendelkezésre álló vizsgálati adatok alapján a kombinált terápia alkalmazásától várhatók a legjobb eredmények a felnőttkori ADHD kezelésében.

NICE Guideline (National Institute of Health and Clinical Excellence, 2008) European Consensus (Kooij et al. 2010, BMC Psychiatry)

6

2012.11.19.

1. 2. 3. 4.

Komorbid állapotok terápiája Hatékony kompenzációs mechanizmusok kialakítása Tervezés/szervezés Figyelmi funkciók területén észlelhető disztraktibilitás csökkentése Halogatás elkerülése Figyelem kapacitásának növelése

Steven S. Safren Susan Sprich Carol A. Perlman Michael W. Otto

Kerekedj felül az ADHD-n! Kognitív viselkedés terápiás program felnőtteknek

Kognitív modell felnőttkori ADHD-ban Magtünetek: figyelem hyperaktivitás impulzivitás Előélete kudarcos alulteljesítő kapcsolati problémákkal jellemzett

Negatív gondolatok és hiedelmek (pl. negatív vélemény önmagáról, alacsony önértékelés)

Hangulatzavarok depresszió bűntudat szorongás harag

Sikertelenség a kompenzációs stratégiák alkalmazásában, mint: szervezés tervezés (pl. feladatlista) a halogatás, elkerülés és elterelhetőség kezelése

Funkciózavar

Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto MW Mastering your adult ADHD A cognitivebehavoriral treatment program 2005

7

2012.11.19.

TÜNETEK

Nem figyel a részletekre, gondatlan hibákat vét a munkájában Nehéz a figyelmét fenntartani a feladatain Szervezés, tervezés nehézsége

KOMPENZÁCIÓS TECHNIKÁK

Figyelmi kapacitás növelése, figyelmeztető jelzések használata Környezet ellenőrzése, módosítása Naptár, notesz, feladatlista, prioritási sorrend, feladatok lépésre bontása

4 modulból áll

Egyéni és csoportos jelleggel is végezhető

12 alkalom

TÜNETEK

célja az ADHD tüneteiből adódó funkcionális károsodást csökkentő kompenzációs technikák elsajátítása

KOMPENZÁCIÓS TECHNIKÁK

Halogatás, elkerülés

Tárgyak elvesztése

Feledékenység

Probléma megoldó technikák, adaptív gondolkodás Egy munkacentrum kialakítása, tárgyak helyének kialakítása Teendők listája emlékeztetők, prioritási sorrend

1.modul: Tervezés/szervezés

Naptár használat

Feladatlisták

Prioritási sorrend

Időpontok betartása

Feladatvégzési stratégia kidolgozása (feladatok lépésekre bontása)

8

2012.11.19.

1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése


2. modul: Disztraktibilitás csökkentése

A figyelmi kapacitás mérése

Figyelmi kapacitás növelése

Figyelem elterelő ingerek, gondolatok monitorozása ennek kiküszöbölése

Környezet módosítása, figyelmeztetésre szolgáló cetlik elhelyezése

telefoncsörgés, internetes barangolás, on-line csevegés, on-line játékok játszása, e-mailek és üzenetek azonnali megválaszolása, valami más dolog felfedezése az asztalon, amivel foglalkozni szükséges, valamit hallgatni a rádióban, valamit nézni a televízióban, beszélgetni egy baráttal vagy rokonnal, aki a szobában tartózkodik, figyelni valamit, ami az ablak túloldalán történik, gondolkozni valamin.

9

2012.11.19.

3. modul: Adaptív gondolkodás

kognitív terápiás modul

A maladaptív kognitív sémák, gondolkodási hibák azonosítása

új, adaptív coping mechanizmusok, kognitív struktúra kialakítása

3 oszlop, 4 oszlop, 5 oszlop módszere

Mindent vagy semmit gondolkodás Túlzott általánosítás Mentális szűrő Pozitívumok diszkvalifikálása Elhamarkodott következtetés Gondolatolvasás Jövőbelátás Nagyítás, kicsinyítés Katasztrofizáló gondolkodás Érzelmi érvelés Kell típusú állítások Címkézés Csőlátás Megszemélyesítés


4. modul: Halogatás

Megérteni a halogatás vonzó vonásait.

Előre jelezni a halogatás negatív kimeneteit.

Használni a problémamegoldás technikáját a halogatásra.

Használni a rugalmas gondolkodást a halogatás kezelésére.

Mérlegelni a halogatás rövid éd hosszú távú előnyeit és hátrányait.

10

2012.11.19.


Ismétlés egy hónap múlva.

Melyik készségeket sikerült jól megvalósítania a gyakorlatban? Hol tapasztal még mindig gondokat? El tudja-e helyezni ezeket a gondokat a kezelés során tanultak bármelyik részében? Átismételte-e azokat a fejezeteket, amelyek leginkább megfelelnek az Ön gondjainak ? (Mely fejezetek ezek?) Átismételte-e a táblázatot, amelyben feljegyezte, hogy a kezelés első szakaszából mely készségek segítettek Önnek a legtöbbet nehézségeinek leküzdésében? Lehetséges-e, hogy esetleg ezeket a készségeket és stratégiákat kellene újra alkalmaznia?

A perfekcionizmus, vagy ha attól tart valaki, hogy a tökéletestől elmaradó megoldás esetén negatív értékelést kap. Nehezen veszi magát arra, hogy belekezdjen, hacsak nem sürgeti az idő. Erejét meghaladónak érzi a kérdést. Nehezen találja a kiindulópontot. A feladat kevésbé vonzó, ráadásul tartós erőfeszítést követel meg. Arra gondol, érdemesebb várni valamennyit, amíg elegendő ideje lesz rá (ami soha nem következik be).

Általános csoport hatások Pszichoedukáció és kézségfejlesztés jellemzői Kognitív terápiás csoportok jellemzői A kliensek problémájából adódóan gyakran elmaradnak a házi feladatok, lassabban lehet haladni, kerettartási nehézségek, visszaesések Hosszú távú hatások

11

2012.11.19.

„ A legjobban a kognitív blokk tetszett, sok mindent megértettem magamról” „ A naptár használatot azóta is csinálom, és sokkal szervezettebb vagyok” „ Többet profitáltam volna a csoportból, ha rendesen megcsináltam volna a házi feladatokat” „ Ugyan még mindig nem vettem naptárat, de érzem, hogy ez a tudás be fog érni” „Jó volt meghallgatni, hogy mások hogyan csinálják, sokat segített, főleg a halogatás kérdésében”

12

Figyelemzavar. Hiperaktivitás. Impulzivitás

Recommend Documents