2012.11.19.
Szakorvosok folyamatos továbbképzése, Kötelező szinten tartó tanfolyam 2012 Dr. Kovács Dóra
Figyelemzavar
Hiperaktivitás
Impulzivitás
Gyermekkorban kezdődik és krónikus, pervazív jellegénél fogva az élet egészén átível Prevalencia 3-9 % iskoláskorú gyermekeknél Felnőttkorra a tünetek 30-70 %-ban maradnak fenn (NIMH) Klinikánk kutatócsoportja által végzett epidemiológiai meta-analízis azt mutatta, hogy felnőttkorra az ADHD tünetei 4-66%-ban perzisztálnak, a prevalencia 1-4,7% között alakul. ( Simon V et al. Brit J Psych 2009;194:204-2011 )
1
2012.11.19.
6 tünet a 9-ből 1.Könnyen elterelődik a figyelme 2.Napi tevékenységeiben feledékeny 3.Elveszít dolgokat 4.Gyakran nem figyel eléggé a részletekre, gondatlan hibákat vét munkájában 5.Nehezére esik megszervezni munkáját, magánéletét 6.Nem szereti a koncentrálást, tartós szellemi erőfeszítést igénylő tevékenységeket 7.Nehezen fejezi be feladatait 8.Nehezen tudja megtartani figyelmét feladatain 9.Panaszkodnak hozzátartozói, barátai, hogy nem figyel eléggé rájuk, nem mutat kellő érdeklődést
6 tünet a 9-ből Hiperaktivitás 1. Gyakran babrál kézzel, lábbal, fészkelődik az ülésen 2. Nem tud egy helyben ülve maradni 3. Nehezére esik a kikapcsolódás 4. Kifejezett nyugtalanságot érez belül, amikor nyugton kéne maradnia 5. Olyan, mint akit „felhúztak”, állandó menésben van 6. Túl sokat beszél Impulzivitás 1. Gyakran belevág mások szavába 2. Nehezére esik kivárni a sorát 3. Előbb kimondja a választ, még mielőtt a kérdés befejeződött volna, vagy gyakran kimond olyan dolgokat, amit késő
2
2012.11.19.
Legalább 6 tünet fennállása a Figyelemzavar, VAGY a Hiperaktivitás/Impulzivitás tüneteiből A tünetek egy része már 7 éves kor előtt jelentkezett és tartósan fennáll felnőttkorban Legalább két vagy több helyzetben ( pl: munkahelyen, otthon) a tünetek miatt funkciózavar Szociális és foglalkozási működésben észlelhető klinikailag jelentős károsodás A tüneteket nem más mentális zavar okozza
Kifejezett hangulati labilitás Lobbanékonyság Dühkitörések Alvászavar Magasabb arányú kriminalitás Kockázatos vezetés / nagyobb esély a balesetekre
4 vagy több az első 7 tünetből, vagy legalább 6 az összes tünetből Tünetek egy része már legalább 16 éves kortól folyamatosan jelen van 1. Gyakran elterelődik a figyelme 2. Gyakran hoz impulzív, meggondolatlan döntéseket 3. Gyakran okoz nehézséget egy aktivitás, vagy viselkedés abbahagyása, akkor is, ha ez feltétlenül szükséges lenne 4. Gyakran fog feladatokba anélkül, hogy az ezzel kapcsolatos instrukciókat figyelmesen meghallgatná/elolvasná 5. Gyakran nem tart be megállapodásokat, ígéreteket, kötelességeket 6. Gyakran okoz nehézséget a feladatok megfelelőmódon, illetve sorrendben történő elvégzése 7. Gyakran fordul elő gyorshajtás motorral, vagy autóval /Nem tud részt venni nyugalmas tevékenységekben 8. Gyakran okoz nehézséget a figyelem megtartása a feladatokon, vagy szabadidős tevékenységeken 9. Gyakran okoz nehézséget feladatainak, tevékenységeinek megszervezése a munkában és a magánéletben is
3
2012.11.19.
Etiológia pontosan nem ismert, vsz. heterogén Genetikai tényezők (Dopamin D4 receptor-DRD4,7 allél 48-as bázispárja, DRD5, DAT ) Környezeti hatások szerepe (pre- és postnatális noxák, koraszülöttség, fejtraumák, szülők pszichiátriai betegsége, alacsony szocio-ökonómiai status, nevelési tényezők) Prefrontális, Fronto-striatralis cerebellaris DA/NA pályarendszerek érintettsége fmri és PET vizsgálattal igazolva (Ernst 2003, Schweitzer 2003, Bush, 1999, Valera 2005 )
Végrehajtó (exekutív) funkciók Figyelem Munkamemória Gátlás Elemi funkciók magasabb szintű szabályozása, modulációja komplex kognitív feladatok, viselkedésszervezés Jutalmazási rendszer, motiváció
A legtöbb vizsgálat konzekvensen kimutatja:
Fenntartott: arousal, feladatfüggő aktiváció, reakcióidő Orientációs: információ kiválasztása, célinger detekció, szűrés, fókuszváltás Exekutív: szelektív és fókuszált figyelem, konfliktus monitorozás és kognitív (topdown) kontroll, hibadetekció, munkamemória
Súlyos funkciózavar és szociális károsodás Pszichiátriai komorbiditás emelkedett rizikója Társadalmi terhek Léteznek hatékony terápiás módszerek
4
2012.11.19.
Alacsonyabb iskolai végzettség Magasabb munkanélküliség Alulteljesítés (alacsonyabb munkakör) Alacsonyabb szociális státusz Konfliktusos emberi kapcsolatok Magasabb arányú válás Magasabb arányú kriminalitás Sérülések nagyobb kockázata Gyorshajtás Alacsony önértékelés
Farmakoterápia magas hatáserősség ellenére kevésbé hatékony felnőttkori ADHD-nál, mint gyermekkorinál.
Stimulánsok (metilfenidát, amfetamin sók) Atomoxetine Bupropion (ADHD-ben off label) Clomipramin (ADHD-ben off label)
Szorongásos zavarok (47%)
Hangulatzavarok (38%)
Impulzus kontroll zavarok (20%)
Drog vagy alkohol abuzus (15%)
Okai:
Komorbiditás
Funkció károsodás az élet több területén
Kessler RC et al., Am J Psychiatry 2006;163:716-723
Farmakoterápia
Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716–723
5
2012.11.19.
Pszichoedukáció Készségfejlesztés Coaching technikák Kognitív-viselkedésterápia (CBT) Dialektikus viselkedésterápia (DBT) Meta-kognitív csoportterápia
Kevés kontrollált, randomizált vizsgálat
Alacsony esetszám
Rövid követési idők
Módszerspecifikus előnyök nem egyértelműek
Sok vizsgálat nem konzekvens a farmakoterápia kérdésében
Vizsgálat
Design
Módszer
Eredmény
Wiggins et al. 1999
8 várólistás 9 terápia
pszichoedukációs csoport, 4 alkalom
Szignifikáns tünetcsökkenés
Hesslinger et al. 2002
7 kontroll 8 terápia
Csoportos DBT, 13 alkalom
Szignifikáns tünetcsökkenés
Stevenson et al. 2002
Randomizált 21 kontroll, 22 terápiás
Csoportos DBT 8 alkalom
Szignifikáns tünetcsökkenés
Safren et al. 2005
Farm.: 15 CBT + farm.:16
Egyéni CBT 16 alkalom
Csak farm.: 16%, CBT+ farm.: 56% reszponder
Solanto et al. 2010.
43 supportív 45 meta kognitív
csoportos, 12 hét
Szignifikánsan jobb eredmény a metakogn. csop-ban
Safren et al. 2010
43 relax 43 CBT
csoportos, 12 hét 6, 12 hó követés
Szignifikánsan jobb eredmény a CBT csop-ban
Minden vizsgálat a pszichoterápiás módszerek hatékonyságát igazolta a felnőtt ADHD, komorbid tünetek, funkcionális károsodás kezelésében. A jelenleg rendelkezésre álló vizsgálati adatok alapján a kombinált terápia alkalmazásától várhatók a legjobb eredmények a felnőttkori ADHD kezelésében.
NICE Guideline (National Institute of Health and Clinical Excellence, 2008) European Consensus (Kooij et al. 2010, BMC Psychiatry)
6
2012.11.19.
1. 2. 3. 4.
Komorbid állapotok terápiája Hatékony kompenzációs mechanizmusok kialakítása Tervezés/szervezés Figyelmi funkciók területén észlelhető disztraktibilitás csökkentése Halogatás elkerülése Figyelem kapacitásának növelése
Steven S. Safren Susan Sprich Carol A. Perlman Michael W. Otto
Kerekedj felül az ADHD-n! Kognitív viselkedés terápiás program felnőtteknek
Kognitív modell felnőttkori ADHD-ban Magtünetek: figyelem hyperaktivitás impulzivitás Előélete kudarcos alulteljesítő kapcsolati problémákkal jellemzett
Negatív gondolatok és hiedelmek (pl. negatív vélemény önmagáról, alacsony önértékelés)
Hangulatzavarok depresszió bűntudat szorongás harag
Sikertelenség a kompenzációs stratégiák alkalmazásában, mint: szervezés tervezés (pl. feladatlista) a halogatás, elkerülés és elterelhetőség kezelése
Funkciózavar
Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto MW Mastering your adult ADHD A cognitivebehavoriral treatment program 2005
7
2012.11.19.
TÜNETEK
Nem figyel a részletekre, gondatlan hibákat vét a munkájában Nehéz a figyelmét fenntartani a feladatain Szervezés, tervezés nehézsége
KOMPENZÁCIÓS TECHNIKÁK
Figyelmi kapacitás növelése, figyelmeztető jelzések használata Környezet ellenőrzése, módosítása Naptár, notesz, feladatlista, prioritási sorrend, feladatok lépésre bontása
4 modulból áll
Egyéni és csoportos jelleggel is végezhető
12 alkalom
TÜNETEK
célja az ADHD tüneteiből adódó funkcionális károsodást csökkentő kompenzációs technikák elsajátítása
KOMPENZÁCIÓS TECHNIKÁK
Halogatás, elkerülés
Tárgyak elvesztése
Feledékenység
Probléma megoldó technikák, adaptív gondolkodás Egy munkacentrum kialakítása, tárgyak helyének kialakítása Teendők listája emlékeztetők, prioritási sorrend
1.modul: Tervezés/szervezés
Naptár használat
Feladatlisták
Prioritási sorrend
Időpontok betartása
Feladatvégzési stratégia kidolgozása (feladatok lépésekre bontása)
8
2012.11.19.
1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése
1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése
2. modul: Disztraktibilitás csökkentése
A figyelmi kapacitás mérése
Figyelmi kapacitás növelése
Figyelem elterelő ingerek, gondolatok monitorozása ennek kiküszöbölése
Környezet módosítása, figyelmeztetésre szolgáló cetlik elhelyezése
telefoncsörgés, internetes barangolás, on-line csevegés, on-line játékok játszása, e-mailek és üzenetek azonnali megválaszolása, valami más dolog felfedezése az asztalon, amivel foglalkozni szükséges, valamit hallgatni a rádióban, valamit nézni a televízióban, beszélgetni egy baráttal vagy rokonnal, aki a szobában tartózkodik, figyelni valamit, ami az ablak túloldalán történik, gondolkozni valamin.
9
2012.11.19.
3. modul: Adaptív gondolkodás
kognitív terápiás modul
A maladaptív kognitív sémák, gondolkodási hibák azonosítása
új, adaptív coping mechanizmusok, kognitív struktúra kialakítása
3 oszlop, 4 oszlop, 5 oszlop módszere
Mindent vagy semmit gondolkodás Túlzott általánosítás Mentális szűrő Pozitívumok diszkvalifikálása Elhamarkodott következtetés Gondolatolvasás Jövőbelátás Nagyítás, kicsinyítés Katasztrofizáló gondolkodás Érzelmi érvelés Kell típusú állítások Címkézés Csőlátás Megszemélyesítés
1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése
4. modul: Halogatás
Megérteni a halogatás vonzó vonásait.
Előre jelezni a halogatás negatív kimeneteit.
Használni a problémamegoldás technikáját a halogatásra.
Használni a rugalmas gondolkodást a halogatás kezelésére.
Mérlegelni a halogatás rövid éd hosszú távú előnyeit és hátrányait.
10
2012.11.19.
1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése
Ismétlés egy hónap múlva.
Melyik készségeket sikerült jól megvalósítania a gyakorlatban? Hol tapasztal még mindig gondokat? El tudja-e helyezni ezeket a gondokat a kezelés során tanultak bármelyik részében? Átismételte-e azokat a fejezeteket, amelyek leginkább megfelelnek az Ön gondjainak ? (Mely fejezetek ezek?) Átismételte-e a táblázatot, amelyben feljegyezte, hogy a kezelés első szakaszából mely készségek segítettek Önnek a legtöbbet nehézségeinek leküzdésében? Lehetséges-e, hogy esetleg ezeket a készségeket és stratégiákat kellene újra alkalmaznia?
A perfekcionizmus, vagy ha attól tart valaki, hogy a tökéletestől elmaradó megoldás esetén negatív értékelést kap. Nehezen veszi magát arra, hogy belekezdjen, hacsak nem sürgeti az idő. Erejét meghaladónak érzi a kérdést. Nehezen találja a kiindulópontot. A feladat kevésbé vonzó, ráadásul tartós erőfeszítést követel meg. Arra gondol, érdemesebb várni valamennyit, amíg elegendő ideje lesz rá (ami soha nem következik be).
Általános csoport hatások Pszichoedukáció és kézségfejlesztés jellemzői Kognitív terápiás csoportok jellemzői A kliensek problémájából adódóan gyakran elmaradnak a házi feladatok, lassabban lehet haladni, kerettartási nehézségek, visszaesések Hosszú távú hatások
11
2012.11.19.
„ A legjobban a kognitív blokk tetszett, sok mindent megértettem magamról” „ A naptár használatot azóta is csinálom, és sokkal szervezettebb vagyok” „ Többet profitáltam volna a csoportból, ha rendesen megcsináltam volna a házi feladatokat” „ Ugyan még mindig nem vettem naptárat, de érzem, hogy ez a tudás be fog érni” „Jó volt meghallgatni, hogy mások hogyan csinálják, sokat segített, főleg a halogatás kérdésében”
12