nn,
0J.
.
oc,h 0247569
Df,PARTf,MEN PENDIDIKAN DAN KEBUDdYAAN "1 ;i,, REPUBLIK INDONESIA. ....}i. t.
$URAT TATIPA TAMA !f,:' SEK0LAH MENENGAH
i-.
{
U
..: '
AR l\'{.*}.$"
uMury;fiNb.iil
p
Yang bertanda rangan di bawah ini Kepala Sekolah Me
i
T'inskat Atas ..,...N9$p.qi......Ab.....!gh*flg. rrerreurrtgkan, b;rhwa
*:
Lat'ra Jakcrta Se,[atayr
di..........
il rr
:
,)"1
fendi -Si,fe lahir pada tanggal .....?f... i
te:lah
BERHASI dalarn ruengikuti evaluasi belajar guna memperoleh surut lunau i;r, Beiajar Sekoiah Menengah Umum Tingkat Ai,q1,, yu,rg.- diselenggorakan berdasarkan Kepurusan Kepara Kantor wrrayah D"naq.1"""p"1g.n-.."piiaiairun
di,'Kebudayaa,r propi,,or.D.flgt*h,..Kh.*lt+:...th.*tr,o.ig".J*nglt.+..,,. tanqgar .......?,.$,..Egh.r.u.qrt,..'! ,e9..... No.Kgp,.3.g/I.g'l:rl.Ll.gs.... {vide Keputusarr Direktr-rr Jencleral penclidikarn Dasar cl;rn Menengah tanggal I .$epternt:er l9B4 No. 139/C/Rep/l S4'), sehingga yang bersangkutan d!ryatakarr taurat belajar Sekolah Mcnengah Urnum Tingkat Atas. Pemegang surat Tanda Tamat Belaiar
i,i terakhir tercatat sebagai Atas ,!tl.*.grri. ..9.?..,.....
siswa pada sekoiah Menensah umum Tingkat
?7 A.pri! .. Kepala Sekolali,
";inYr',r;tsjfr r:..f,,
I
98i )
a1['..-t].-;;,i'Y.r,iS7;;;:
Daftar nilai fertera di balift
{-
]'
MODEL BB
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
1.
:
H.IRWAI\ EFENDI SIREGAR
Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
DESA AEK GOTI, 25 - 07 - 1965 /48 Tahun
LAKI - LAKI ISLAM PETANI
AEK GOTI SILANGKITANG
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya
:
1.
Warga Negara Republik Indonesia, umur 48 (Empat Puluh Delapan) tahun;
2. 3. 4.
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;
Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataar
ini
dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1)huruf a, huruf b, huruf d danhuruf f Undang-UndangNomor 8 Tahun 2012.
il2A13
METERAI TEMPEI,
n
BOCB3ABF469
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Partai Gerakan Indonesia Raya
ARWI WINATA
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.
ABDI}L IIAKIM
S
MODEL BB.1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
1.
Nama lengkap
:
H.IRWAIY EFEIYDI SIREGAR
2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
DESA AEK GOTI, 25
-
07 - 1965/48 Tahun
LAKI - LAKI ISLAM PETANI AEK GOTI SILANGKITANG
menyatakan dengan sebenamya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melahrkan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya,untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5l ayat
(l) huruf
g Undang-Undang Nomor 8 Tahun Z0lZ. 13
H.IRWN EFENDI SIREGAR Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Partai Gerakan Indonesia Raya
J*,
rr[rL ARWI WINATA Keterangan:
1. *) 2. **)
Coret yang tidak diperlukan.
Bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).
MODEL BB.3
SURAT PERIIfYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
l.
Nama lengkap
:
H.IRWAII ETENDI SIREGAR
2. Tempat dan tanggal lahiriumur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
DESA AEK GOTI,zs -07
-
1965 /48 Tahun
LAKI - LAKI ISLAM PETANI
AEK GOTI SILANGKITANG
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai
Anggota DPRD Kabupaten Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (l) hurufj Undang-Undang Nomor g Tahun 2a12.
Kotapinang, 17 April 2013
H.IRWAIY EF'ENDI SIREGAR Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbafu Selatan
Partai Gerakan Indonesia
ARWI WINATA
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.
ABDUL HAKIM SIREGAR
MODEL BB-4
SURAT PERNYATAAN Yang bertarrda tanga,n
1.
Namalengkap
:
H.IRWAN EFE1YDI SIREGAR
2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
DESA AEK GOTI,2S
*07 -
1965 /48 Tahun
LAKI - LAKI ISLAM PETANI
AEK GOTI SILANGKITANG
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengur-rdq.*_q1 di{i dan tidak akar melurk kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah/Pegawai Negeri
SipiVAnggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/Direksi/I(omismis/Dewan PengawaslKaryawan pada Badan Us$a Milik Negma/Badan Usaha
Milik Daerah/badan lain*) yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBNiAPBD).
Surat pemyataan pengunduran diri saya ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterim4 diteruskan dan diproses oleh instansi/ lembaga atau unit kerja pada instansillembaga dimana saya diangkat bekerja.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat d.igunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5l ayat (1) huruf k Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
.t I{:IRWAN ET'ENI}I SIREGAR Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbafu Selatan Partai Gerakan Indonesia Raya
ARWI WINATA
ABDUL
Ketetangan: l. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. Formulir ini dipergunakan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsifl)PRD Kabupaten/I(ota yang berkedudukan -Indonesia/Anggota sebagai Kepala Daerah/r#akil Kepala DaerahlPegawai Negeri SipiVAnggota Tentara Nasional Kepolisian Negara Republik Indonesia/Direksi/Komisaris/Dewan PengawasA(aryawan pada Badan Usaha Mim Negara/Badan Usaha Milik Daerah/badan lain.
MODEL BB.8
SUMT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
l.
:
H.IRWAI{ ETENDI SIREGAR
Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahfu/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
DESA AEK GOTL,2S
-07 - 1965 /48 Tahun
LAKI - LAKI ISLAM PETANI
AEK GOTI SILANGKITANG
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, weyyenang, dan hak sebagai Anggota DPRD Kabupaten Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. Kotapinang, 17 April 2013 METERAI N*ql
TEIIPEI,
W
ertsearqnawfi
Yang
v
.t
TTTNW.{X EFENDI SIREGAR
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Partai Gerakan Indonesia Raya Sekretaris
ARWI WINATA Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.
ABDI]L
MODET BB-9
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
l.
:
H.IRWAII EFENI}I SIREGAR
Namalengkap
2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
DESA AEK GOTL,2S
*07 - 1965 /48 Tatrun
LAKI - LAKI ISLAM PETANI
AEK GOTI SILANGKITANG
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negila lainny4 direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atan Badan Usaha
Milik
Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan
Negara (APBN/APBD).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimanadimaksud dalamPasal 51 ayat
(l) huruf m Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2012.
Kotapinang,l7 Apnl 2013
Y
H.IRWAI\I EFENDI SIREGAR Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan Partai Gerakan Indonesip Raya
J,.
trJ*l
ARWI WINATA
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.
ABDUL HAKIM SIREGAR
MODET BB.1O
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENIADI BAKAT CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN Yang bertanda tangan di bawah ini :
l.
Nama lengkap
II.IRWAII EFENDI SIREGAR
2.
Tempat dan tanggal lahir/umur
DESAAEKGOTI,2l-07 -1965 /48 Tahun
3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal
LAKI - LAKI ISLAM PETANI
AEK GOTI SILANGKITANG
menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk
l.
Dicalonkan oleh
1 (satu) partai
politik
:
a. Nama Partai Politik : PARTAI GERAKAN 2.
Untuk
1 (satu) lembaga
:
IIIDOI\IESIA RAYA
perwakilan : DPRD Kabupaten Dicalonkan pada I (satu) daerah pemilihan
:
a.
Nama daerah pemilihan : LABUHANBATU SELATAN 5
b.
Menyetujui penempatan pada nomor urut 8 ( DELAPAN ) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (l) huruf o dan hurufp Undang-UndangNomor 8 Tahun 2012. 1VlITERAI TTAAPEL
4rr\trercuqrc!l
l7 April
E4976ABF
II.IRWAN EFENDT SIREGAR Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Partai Gerakan Indonesia Raya
WI WINATA
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.
MODET
88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Urut Partai Politik
6(ENAM)
Nama Partai Politik
GERAKAN INDONESIA RAYA
Daerah Pemilihan
LABUHANBATU SELATAN
Nomor urut bakal calon
8 ( DELAPAN )
Nomor Induk Kependudukan
1222052507650001
Nama lengkap
H.IRWAN EFENDI SIREGAR
Tempat/tanggallahirAJmur
DESA AEK GOTI
Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
Agama
ISLAM
I
25
-
07
-
5
1965 148 Tahun
a. Status Perkawinan : KAWIN b. Nama Istri : HJ.NURAISYAH RAMBE c. Jumlah anak : 4 ( EMPAT) 10.
Alamat Tempat Tinggal
AEK GOTI RT/sebutan lain RWlsebutan lain
11.
Riwayat pendidikan
**)
Desa:
AEK GOTI
Kecamatan
SILANGKITANG
Kabupaten
LABUHANBATU SELATAN
Provinsi
SUMATERA UTARA i
a. SD ( TAMAT ) re79 b. SIvIP ( TAMAT ) le82
c. SMA ( TAMAT ) le85
2
12.
Kursus/Diklat yang pernah diikuti
a b.
13.
Riwayat organisasi***)
a
KETUA KARANG TARIjNA AEK GOTI
b. KETUA BPD AEK GOTI
Riwayat pekerjaan
***
*)
a.
KEPALA DESA AEK GOTIaOOT
b.
14. Tandapenghargaan
a.
b.
15. Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengm sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 0T Tahw 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Kotapinang, 17 April 2013
-
u.inwAN EF'ENDI sIREGAR
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Labuhan Batu Selatan
f
*"rtai
Gerakan I ndonesia Raya
ARWI WINATA Keterangan:
1. *)
^W
Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuatpenjelasan tentang namq alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang ftIma organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. *{'**) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/rama instansillembaga/lnarna kesatuan dalam TNVPolri
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
NUIIAII $AI(II UilIIil DAINAII RAilIAUPNAPAT raran r'u' newanta;1##il:tliitr to624t s278s2 SURtrT IIETERANGAN z.trT ==
===
===
AI'IIITIT
gffi IDAN
NARIIOTIIIA
== = = = = == = = == = = = = = = = == = = = = == = == = == = = = === = = = == ==
57W / RM-RSU Dt 2013
No. 445 t
Yang bertanda tangan dibawah
ini
:
a. Nama
: dr. FREDDY SUBASTIAN, SpKJ b' Pekerjaan/Jabatan : Dokter Pemerintah RSUD Kabupaten Labuhanbatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini telah memeriksa dengan Analisa Urine terhadap Zat Adiktif, psikotropika, kepada :
a. Nama : H. lrwan Efendi Siregar b. Tempat/Tgl. Lahir : Desa Aek Goti, 25 Juli 1965 c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama e. Pekerjaan f. Alamat d.
Hasil Pemeriksaan
: lslam : petani/pekebun : Desa Aek Goti, Kec. Silangkitang
:
JENIS ANALISA URINE
HASIL PEMERIKSAAN
1. Amphetamin
2. Methamphetamine 3. Morphine 4. THC Marijuana
KETERANGAN
(-) (-) (-) (-)
NEGATIF /FSE+IF NEGATIF / B6I'FIF NEGATIF / FSHTI,F NEGATIF I [IAE*I+
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rantauprapal, 29 April 2013 An. DIREKTUR RSUD KAB. LABUHANBATU
.;l::
dT, FREDDY SUBASTIAN, SpKJ NtFt, '19700929 200003 1 004 . ..
-
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
RUIIAH
$[I(II UUUU IIAIRAII RAilTAUPNAPAI
Jalan K.H. Dewantara No. r29 Terp./t'ax 10624l g27gg2 RANTAUPRAPAT
.2I4T5
SURAT IIETERANGAN BEIIBADtrN SEHAT
-----====================================== Nomor :44st\693 / RM_RSU Dt 2013 Yang bertanda tangan dibawah
ini
:
a. Nama : Dr. H.Nauli Asdam Simbolon b. Pekerjaan/Jabatan : Dokter pemerintah RSUD Rantauprapat Kabupaten Labuhanbatu
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa : a. Nama H. lrwan Efendi Siregar b. Tempat dan Tgl Lahir Desa Aek Goti, 25 Juli 1965
c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan
Laki-Laki
e. Agama
lslam
t.
Tinggi Badan
179
g.
Tekanan Darah
120180
h. Golongan Darah i. Alamat
Petani/Pekebun
Cm mmHg,
Berat Badan : g2 Kg
Nadi
: B0
xlm
-AB Desa Aek Goti, Kec. Silangkitang
Dan ternyata bahwa pada saat ini yang diperiksa adalah benar BERBADAN SEHAT. Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan Menjadi Calon Legislatif
.
Demikian surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rantauprapat, 2g April 2013 An. DIREKTUR RSUD RANTAUPRAPAT KABUPA UHANBATU
Dr. tffifrtili Asdam Simbolon '19760114200604 NrP. 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
NUMII $AI{IT UUUil IIAIRAH
NAilTAUPNAPAT
rlalan K.H. Dewantara llo. r29 Telp. rR,* 10624l g2rgg2 RANTAUPRAPAT - 2I4TS
SURIIT IIETERANGAN IIESEHATAN IIWA No. 445 Yang bertanda tangan dibawah
a.
Nama
b. Pekerjaan/Jabatan
t C|il / RM-RSUD1 2013
ini
:
: Dr. FREDDY
:
SUBASTIAN,SpKJ
Dokter Pemerintah RSUD Kabupaten Labuhanbatu.
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa : a. Nama : H. lrwan Efendi Siregar
b.
TempaUTgl. Lahi
: Desa Aek Goti, 25 Juli 1965
c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan
: Petani/Pekebun
e. Agama
:lslam
f.
: Desa Aek Goti, Kec. Silangkitang
Alamat
: Laki-Laki
Berdasarkan Pemeriksaan yang kami lakukan pada hari adanya gangguan jiwa.
ini, tidak menunjukkan
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan Menjadi Calon Legislatif
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rantauprapat, 29 April 2013
UBASTIAN,SpKJ
$3
E lLt
r
R I hl TA
l-l KA
mU
pf"\T E N LA B U HAil{ BATIJ S E LATAN
K ffi ffi &$VTA'T,&,Fd $ fl $*rqft{ G KITAru G BADAT\d PHRIVI IJSYAWAP"ATAN DESA (BPD} m&,sA, AH,t( GOTI
i
&Bi#@]El€ffillwr%e.@I@
Desa Aek Goti ,72
Nonror : ul 137 : Penting Sifat
Kepada Yth. Bapak Bupati Labuhanbatu Selatan c/q. Camat Silangkitang
1BPDlPem/2013
Lampiran : Lembar
Perihal
:
April 2013
Usul Pemberhtntian Kepola Oesu Aek Goti
di Kotapinang
Dcngan Hormat, Sehubuugan dengan surat Nomor : 141/50S /Pem/2013, tanggal 19 April 2013,dan hasil kcputusan musyawarah BPD tanggal 22 April 2013 perihal pengunduran diri sebagai Kepala Desa Aek Goti karena yang Sersangliutan akan mencalonkan diri sebagai anggota Legislatif Kabupaten Labrulranbatrr Selatan. lvlaka dengan ini kami menyainpaikan kepada Bapak usul oemberhentian Nama Ja batan
: H.IRWAN EFENDI SIREGAR : Kepala Desa Aek Goti
Alamat
: Aek
:
Goti,De:a ,\ek Goti
Denrikian hal ini kami sarnpaikan k:pada Bapak untuk dapat dimaklumi dan mendapat urusan se!anjutnya.
Tenrbusan: 1. Yth. Bapak Kaban BPMDi f. Kab. Labuhanbatu Selatan. 2. Pertinggal.
PEMERINTAH KABUPATEhI LABUHANBATU SELATAN
KHCAMAT &ru
$ I LANGKITANG
PESA AffiK fiOTI No.
Alarrrat : Jalan Pandan Sari
Kode Pos :21972
ry*ffit+,ry,
-
Aek Goti,l"9 April 2013
Nomor
: 7aU FoB lPeml201.3
Kepada Ytn;
Sifat
: Penting
Sdr.Ketua Badan Permusyawaratan Desa
Lampiran
:-
Aek Goti
Perihal
: Permohonan Pengunduran Diri
di
Sebagai Kepala Desa Ack Goti
Yang bertanda tangan dibawah
ini
:-
Tempat
:
Nama
: H.IRWAN EFEI\iDl STREGAR
Jabata n
: Kepala Desa Aek Goti
Bersama ini mengajukan permohonan k:pada saudara
k:tua Badan permusyawaratan
Goti untuk mengirndurkan diri dari jabatan Kepala Desa Aek Goti.
Desa
(BpD )Desa Aek
Selanjutnya saya jelaskan bahwa pengunduran uiri sa ,ra sebagai i(epala Desa Aek Goti,atas permintaan saya sendiri sebagai salah satu perlengkapan syara! untuk nrencalonkan diri sebagai calon Anggota Legislatif Labuhanbatu Selatan pada penrilihan Umum 2014 Demikian surat permohonan ini saya perhual untuk dapat ditiqdak lanjuti sesuai peraturan yang berlaku dan atas perhatia n nya di uce pka n terirnakasih.
NGESAHAN
ditelitr I diPeriksa
L, r -Itlf ,rr u4.tf.lI
11'c1r/rfi;
Tembusan
:
1. Yth.Bapak Bupati Labuhanbatu Seiatan 2. Yth.Bapak Kepala BpM-pemdes Labr.rhanhairr 3. Yth.Bapak Camat Silangkitang 4. Pertinggal
Selatan
BERITA, q,CARA
MUSYAWARAH BADAN PERI\IUSYA\ fARAr/\N DESA (BPD) DESA,AEI(
60T'
TENTANG PENGUNDURAN DIFI KEPAIA DESA AFI: GOTi
pada hari ini Sabtu Tanggal Dua puruh Bulan April rahun Dua Ribu Tiga Belas kami Badan permusyawaratan Desa Aek Goti telatr me,rgadakan musyawarah yang dihadiri lebih dari '1., Desa Aek Goti anggota BpD tentang pengunduran dirr sdr H.lrwan EfenrJi Siregar sebagai Kepala April 2013' Kecamatan silangkitang sesuai dengan surat No. 14u508 /Pertl\Ol3 tanggal 19 telah mufakat: Dan pada prinsipnya selu:.uh Anggota Badan PermusTawaratatt Desa Aek Goti Menerima pengunduran diri scr H.lrwan Efendi siregar sebagai Kepala Desa Aek Goti Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarirya'
BAD,AN PERMUSYAWARA;AN DESA AEK GOTI
I
/
\_
,
TUA
t
ABDUL F,A F,J
TI RITONGA
BuPATILABUHANBATUSELATAN SELATAN I(EPUTUSAN BUPATI LABUHANBATU rt? IB,"M-PDMDES laolg NoMoR
,lilt
?EI{TANG
IffiPALA DAN PENGAI{GI{ATAI{ PENJABAT PEMBERHENTIAN I(EPAIA,DESA SILA*GKITANG
-Jese*.#'H
11$??ffiffiN
BUPATI LABUHATITBAT.U STLATAN,
Meninbarg' " ?fffi1ffffi51ffiffiJ-9"# ff:ll}Iffi Bffif&J;f,:'l tentang Tata Cara -- o;lrn,rt 2012 Labuhanbatu selatan Nr*or dan pemilihan, pencaionan,
rengangkatan, Pelantikan
Pemberhentian KePala Desa;
b.bahwaSaudarayangnamanyatercantumpadakolom2dari --""ui.saiInana tercantum pada kolom 3 lampiran jabatanny"
diri sebagai Anggota ini k-arena mencalonkanseiatan Periode 2014 - 20i9; t.egislatif KJ;;;;; Labuhanbatu
keputusan
jlwab..Kepala menjaga agar tugas dan tanggung perlu diangkat Desa tetap berjalan "*u*gair;an* mestinya, tercantum pada Penjabat i["p"il;;;? -*b&.iryary namanva sebagaimana tercantum kolom 4 ;;";"# penjabat liepaia ?":" pada kolom 7 LamPiran KePutusan mt;
c. bahwa untuk
d.bahwauntukPemberhentianKepa$'DesadanPengangkatan dflsT Lampiran Keputusan
ffi;;;*"
Meagingat :
sebagaimanu Penjabat Bupati Labuhanbatu selatan' Keputulan ini perlu ditetapkan tentang Pemerintahan 1. unda,g-undang Nomor 32 Tahun 2AO4 Tahun 2OO4 Indo:nesia Daerah (Lembiran Negara Republik llepublik. Indonesia Nomor d;,- i;6anari iemuaian Negara sebagaimana telah diubah teralhir dengan
Nomor iilzl Undang-UndangNomor12Tatrun200stentangPerubahan 2004 tentang Kedua ui* uiaang-unda*g Nomor 32 Tahun pemerintahan Daerah {l,emlaran Negara Republik Indonesia Negara Republik Tahun 200g Nomor 59, Tambahan l,emuaran Indonesia Nomor a9aa\;
2.Urrdang-UndangNomol.22Tahun200stentangPembentukan Utara Kabupaten ladunanbatu Selatan di Provinsi Sumatera 95' (r,embari N"g; Re_pubtik Indonesia Tahun 2OO8 Nomor a868); Tambahan Leribaran Negara Republik Indonesia Nomor
tentang Desa 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 2005 Nomor 158,
4.
(i,embaran Negala Reprrblik Indonesia Tahun a587); Tambahan t eribaran Negara Republik indonesia Nomor 03 Peraturan l)aerah Kabupaten Labuhanbatu selatan Nomor Tahun 2Al2 tentalg Tata cara Pemilihan, Pencalonan,
Desa Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Labuhanbatu Selatan Nomor 03 {Lembaran Daerah Kabupaten Tahun 2012 Seri D Nomor 03);
KabuPaten Labuhanbatu Selatan Nomor 05 Tahun 20L2 tentang Pedoman Penlrusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 6. Peraturan Komisi Pemitihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Ketentuan Pencalonan Anggota DPRD Provinsi dan
5. Peraturan Daerah
KabuPaten/Kota' tanggal Memperhatlhaa: 1. Surat Camat Sitangkitang Nomor : LaLl2l2lPemlz$13, 03 Mei 2013 tentang Usul Pemberhentian Kepala P.**? Rintis dan Pengangl
2.
3.
Surat Camat Silangkitang NCImor
: l4l/213/Pem/2013,
tanggal
lr.epaia Desa 03 Mei 2013 tentasg Usul Pemberhentian Ulumahuam dan Pengangkatan Penjabat Sernentara Kepala Desa Ulumahuam; surat camat siiangidtang Nomor : 141l2l4lPerul2}L3, tanggal 03 Mei 2013 tentaig Usul Pemberhentian Kepala Desa- Aek Goti dan Pengangkatan flenjabat Sementara Kepala Desa Aek Goti' MEIIIUTUSI(AI{
:
Meaetapkaa I{ESATU
I(EDUA
KETIGA
Memberhentikan dengan hormat Kepala Desa yang namanya terca$tum pada kolom 2 dartjabatannya sebagaimarta tercantum pada kolom 3 lampiran keputusan ini. Mengangkat yang namanya tercantum pada kolom 4 sebagai penjlUal Kepala Desa sebagaimana tercaltum pada kolom 7 Lampiran Keputusan ini. bila Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, d9li]1 irt"p"t kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sepdl mana mestinya.
2013
ASIIIAI{ TAIT IUI{G
Tembusar disamPaikan kePada Yth. : 1. Ketua DPRD Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
2.
Ketua KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. Selatan. CO Cu*at Silangkitang Kabupa-ten Labuhanbatu 4. Yang bersangkutan.
F g fr EHE EEE 2 trl
x
q
EI \,
E
1 g
F F >
tn
U
t{ a
n E' o D n
F r(
E
xx EEI
o tr
EE DD UU EFI aa
F
Dd EIF
tr
TF
u,
D
F'
ts
f, ha FI E
E'
D
4 d }.t
a Fl
E
FI
a
>F
xq
8E iH
x
a
b
H
tD
n l{ rf o
z
HE
L H tt fr D !t
(h
SE U
{{o
rd FI
uo F|ot{ z
H
b b
Fl
Ft
ez
tl tq 4
xEI
FI
F
FF
E
bFI
UU FI F'
e
a
z
D
T/
clt HFI
EH il HE B HE E
ts F'
F
E D
a
H
FI
ts H
EHE tsts ....4
tn
ao }P
N
z
E tt)
H F!
rEl
4
tDtq
x
U
a
F
${F aiE
E
HB alllh E
U t-{ H
dFlt
EI
'lz; >Otrl
zC{
olaA
16
t
EI
t{ b H u,
(
o u E
o
x B
fE tE oia tE E} i.oE
I
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ( PPS
T}ESA AEK GOTI KE CAMATA1Y SILANGKITA1TG Alamat : Jln.Besar Pandan Sari
No.
Kade Pos: 21972
SURAT KETERANGAN Nomor z 270
I 17
/ PPS - Ag 12013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
ONGKU MUDA SITOMPUL Ketua PPS Desa Aek Goti Kecamatan Silangkitang Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Nama Jabatan
Bersama ini menerangkan bahwa
Nama Tempat/Tgt Lahir Alamat
H"IRWAN EFENDI SIREGAR Sigamball5 Juti 1965 Aek Gotipesa Aek Goti
Benar nama tersebut diatas terdaftar dalam daftar Pemilih ( DPT alamat TPS Dusun Aek GotirDesa Aek Goti Kecamatar Silaugkitang. Demiki*n surat keterangan
) tepatnya pada TPS IY
dengan
iri kami perbuat dengan keadaan sebenamya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya dan mestinya.
April
2013
)
DAFTAR
NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT ATAS
(s M A)
Tahun furusan
.
Nama Siswa
No. Induk
A.
:
Ajaran
t9g4/19S5
Ilrnu Pengetahuan AIam
, lr-lvcn Efendi siregor: , 655
Btdang Sturii/Sub B;dang StuCi yang di;rjarkan sampai lcelas III
Bidang stucli/,srrb Biclang stucli y,a^t1 tid:rk diajark;rn No.
Bidang Srudi/Sub Bidang Sttrdi
di
kelas III
Nilai dengan angkir
denqarr huruf
1.
Pcndidikan Kesenian
I
dzl*po."rr
.,
Pendidikan Keterampilan Pravokasional
7
tujuh
Jumlah
15
ti,",na bc.tq,s
