Bursa Hungarica Önkormányzati Ösztöndíjhoz Adategyeztető Tájékoztató: A kérelem benyújtásához szükséges: -
Szülők, illetve eltartók jövedelemigazolásai (pl. családi pótlék, nyugdíj, jövedelemigazolás, árvaellátás, munkanélküli járadék stb.) saját részre kitöltött hallgatói jogviszony igazolás családban 16. életévet betöltött gyermek iskolalátogatási bizonyítványa családban betegségre utaló igazolás, vagy határozat amennyiben a szülők elváltak bírósági ítélet, vagy hatósági bizonyítvány a különélésről (Okmányiroda két tanúval) illetve ha kérelmező árva vagy félárva halotti anyakönyvi kivonat másolata.
Felhívom figyelmét, hogy nem nyújtható ellátás annak a személynek, aki körülményeivel kapcsolatosan valótlan tényt közöl. 1. A támogatást igénylő neve..........................................Leánykori neve:................................. 2. Anyja neve:...............................................................Családi állapota:................................... 3. Születési hely, idő:................................................................................................................ 4. Állandó lakcíme:................................................................................................................... 5. Tartózkodási helye:...............................................................................…............................ 6. A támogatást igénylő közeli hozzátartozói: (Pl. szülők, testvérek) Neve Szül.hely.idő
Anyja neve
1. ............................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................ 4............................................................................................................................................. 5. ............................................................................................................................................ 6. ............................................................................................................................................ 7. ............................................................................................................................................ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben valamint a csatolt mellékletekben feltüntetett általam közölt adatok a valóságnak megfelelőek. Abony, .......................................................... ....................................................................... kérelmező
B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel A kérelmezővel közös háztartásban közös háztartásban élő szülő(k) élő egyéb rokon jövedelme jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum: ...................................................... ...................................................................
kérelmező
Összesen
Abony Város Önkormányzata részére Nem munkavégzésből származó és havi rendszerességgel nem mérhető jövedelemmel rendelkező személy nyilatkozata Kitöltés előtti tájékoztató: A nyilatkozatban szereplő adatok valódiságáért a nyilatkozat tevő büntetőjogi felelősséggel tartozik. Abony Város Önkormányzata az adatok valódiságának megállapítása céljából adatot kérhet a nyilvántartást vezető szervektől.
A nyilatkozó neve.................................................................... Anyja neve............................................................................... Születési helye, ideje............................................................... Állampolgársága:
Magyar
Állandó lakóhelyének címe: 2740. Abony, ……........................................ Tartózkodási helyének címe.............................................................................................. A nyilatkozatot tevő jövedelmének forrása...................................................................... Havi nettó átlagjövedelme az elmúlt egy hónapban............................................................. 200... ………….hó ……..nap.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek:
…………………………………. aláírás
2009. ÉVI BURSA HUNGARICA FELSŐOKTATÁSI ÖNKORMÁNYZATI ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZAT
„A” TÍPUSÚ PÁLYÁZATI ŰRLAP FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYEK HALLGATÓI SZÁMÁRA A 2008/2009 II. FÉLÉVÉRE ÉS A 2009/2010.TANÉV I. FÉLÉVÉRE VONATKOZÓAN NYOMTATOTT NAGYBETŰVEL A PÁLYÁZÓ TÖLTI KI A SZEMÉLYAZONOSÍTÓ IGAZOLVÁNYÁBAN TALÁLHATÓ ADATOKNAK MEGFELELŐEN! A PÁLYÁZÓ NEVE: A PÁLYÁZÓ OKTATÁSI AZONOSÍTÓ SZÁMA:
--
Születési hely, dátum: Anyja születési (leánykori) neve: Állandó lakcím Irányítószám:
Tartozkodási cím (amennyiben különbözik az állandó lakcímtől) Irányítószám:
Település:
Település:
Utca, házszám:
Utca, házszám:
Telefonszám: Felsőoktatási intézmény1: Kar: Szak, szakpár:
felsőfokú alapképzés egységes, osztatlan alapképzés mesterképzés felsőfokú szakképzés teljes idejű képzés (nappali képzés munkarendje) részidős képzés (esti vagy levelező képzés munkarendje) távoktatás
Képzési forma:
Tagozat:
Amennyiben a hallgató egy időben több felsőoktatási intézménnyel is hallgatói jogviszonyban áll, azt a felsőoktatási intézményt kell megneveznie, amellyel elsőként létesített államilag támogatott hallgatói jogviszonyt. A felsőoktatási intézmények szerződése alapján folyó, közösen meghirdetett – egyik szakon nem hitéleti, a másik szakon hitoktató, illetve hittanár – két szakos képzés esetében a hallgató az állami felsőoktatási intézményt köteles megnevezni. 1
államilag támogatott
Finanszírozási forma: Képzési keretidőt:
túlléptem
költségtérítéses képzés
nem léptem túl
A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső havi nettó jövedelme: ________________Ft További jellemző adatok a pályázó szociális rászorultságának igazolására:
A pályázó házas:
igen / nem
A pályázó gyermeket nevel: A pályázó önfenntartó:
igen / nem
igen / nem
Gyermekeinek száma: ______ fő A pályázó eltartott:
igen / nem
A pályázó családjában az eltartottak száma: ______ fő A pályázó szülei elváltak:
igen / nem
A pályázó szülei különváltak:
igen
/
nem
A pályázó árva: igen / nem A pályázó félárva:
igen / nem
A pályázó állami gondozott, gyámolt:
igen / nem
A pályázó fogyatékossággal élő:
igen / nem
A fogyatékosság megnevezése, mértéke: ______
A pályázó családjában tartósan beteg, vagy rokkant: van / nincs A pályázó családjában munkanélküliség: ____ fő
van / nincs
A pályázó részesül kollégiumi ellátásban:
igen / nem
Ha igen, akkor a munkanélküliek száma:
A pályázó naponta ingázik-e a lakóhelye és felsőoktatási intézménye között:
igen / nem
A pályázó által a szociális rászorultság igazolására fontosnak tartott körülmények:
A kitöltött pályázati űrlap csak a pályázati felhívásban közzétett kötelező mellékletek együttes benyújtásával érvényes. Jelen űrlaphoz csatolt mellékletek száma: ________. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati űrlapon és mellékleteiben az általam feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy jelen adatlapon rögzített személyes adataimat a pályázatot kiíró települési önkormányzat nyilvántartásba vegye és azokat a megyei önkormányzat, és az Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezelő Igazgatósága részére – kizárólag az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellenőrzése céljából – átadja illetőleg az ösztöndíj időtartama alatt maga kezelje. Hozzájárulok ahhoz, hogy az
Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezelő Igazgatósága személyes adataimat az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellenőrzése céljából – az ösztöndíj időtartama alatt kezelje. Hozzájárulok a pályázáskor rendelkezésre bocsátott személyes adataimnak az azonosítása célja érdekében szükséges mértékben történő kezeléséhez és az ösztöndíjpályázat lebonyolítása valamint a támogatási jogosultság ellenőrzése céljából történő továbbításához. Hozzájárulok, hogy a felsőoktatási intézmény hallgatói jogviszonyomról az Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezelő Igazgatóságának, illetve a támogató önkormányzatnak tájékoztatást nyújtson. ………………., 2008. ………………………………….. ……………………………………. pályázó aláírása
2009. ÉVI BURSA HUNGARICA FELSŐOKTATÁSI ÖNKORMÁNYZATI ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZAT
„B” TÍPUSÚ PÁLYÁZATI ŰRLAP A 2008/2009. TANÉVBEN UTOLSÓ ÉVES, ÉRETTSÉGI ELŐTT ÁLLÓ KÖZÉPISKOLÁSOK ILLETVE FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYBE MÉG FELVÉTELT NEM NYERT ÉRETTSÉGIZETT FIATALOK SZÁMÁRA NYOMTATOTT NAGYBETŰVEL A PÁLYÁZÓ TÖLTI KI A SZEMÉLYAZONOSÍTÓ IGAZOLVÁNYÁBAN TALÁLHATÓ ADATOKNAK MEGFELELŐEN! A PÁLYÁZÓ NEVE:
A PÁLYÁZÓ OKTATÁSI AZONOSÍTÓ SZÁMA: Születési hely, dátum:
--
Anyja születési (leánykori) neve: Állandó lakcím Irányítószám:
Tartozkodási cím (amennyiben különbözik az állandó lakcímtől) Irányítószám:
Település:
Település:
Utca, házszám:
Utca, házszám:
Telefonszám: A pályázó középiskolájának neve és címe: Érettségi éve: A pályázó a következő felsőoktatási intézményhez tervezi benyújtani jelentkezését:
A pályázó a következő felsőoktatási intézményhez tervezi benyújtani jelentkezését:
Kar:
Kar:
Szak, szakpár:
Szak, szakpár:
A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső havi nettó jövedelme: ________________Ft További jellemző adatok a pályázó szociális rászorultságának igazolására:
A pályázó önfenntartó:
igen / nem
A pályázó eltartott:
igen / nem
A pályázó családjában az eltartottak száma: ______ fő A pályázó szülei elváltak:
igen / nem
A pályázó szülei különváltak:
igen
/
nem
A pályázó árva: igen / nem A pályázó félárva:
igen / nem
A pályázó állami gondozott, gyámolt:
igen / nem
A pályázó fogyatékossággal élő:
igen / nem
A fogyatékosság megnevezése, mértéke: ______
A pályázó családjában tartósan beteg, vagy rokkant: van / nincs A pályázó családjában munkanélküliség: ____ fő
van / nincs
Ha igen, akkor a munkanélküliek száma:
A pályázó által a szociális rászorultság igazolására fontosnak tartott körülmények:
A kitöltött pályázati űrlap csak a pályázati felhívásban közzétett kötelező mellékletek együttes benyújtásával érvényes. Jelen űrlaphoz csatolt mellékletek száma: ________. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati űrlapon és mellékleteiben az általam feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy jelen pályázati űrlap benyújtásakor felsőoktatási intézménybe még nem nyertem felvételt. Hozzájárulok ahhoz, hogy jelen adatlapon rögzített személyes adataimat a pályázatot kiíró települési önkormányzat nyilvántartásba vegye és azokat a megyei önkormányzat, és az Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezelő Igazgatósága részére – kizárólag az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellenőrzése céljából – átadja illetőleg az ösztöndíj időtartama alatt maga kezelje. Hozzájárulok ahhoz, hogy az Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezelő Igazgatósága személyes adataimat az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellenőrzése céljából – az ösztöndíj időtartama alatt kezelje. Hozzájárulok a pályázáskor rendelkezésre bocsátott személyes adataimnak az azonosítása célja érdekében szükséges mértékben történő kezeléséhez és az ösztöndíjpályázat lebonyolítása valamint a támogatási jogosultság ellenőrzése céljából történő továbbításához. Hozzájárulok, hogy a felsőoktatási intézmény hallgatói jogviszonyomról az Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezelő Igazgatóságának, illetve a támogató önkormányzatnak tájékoztatást nyújtson. ………………., 2008. ………………………………….. ……………………………………. pályázó aláírása
Alulírott, mint a 18. életévét még be nem töltött ösztöndíjas törvényes képviselője kifejezetten és visszavonhatatlanul hozzájárulok a fenti nyilatkozatban meghatározott adatkezeléshez. ………………., 2008. …………………………………..
…………………………………… törvényes képviselő aláírása* (*a törvényes képviselő aláírása abban az esetben szükséges, ha az ösztöndíjas még nem töltötte be 18. életévét. A törvényes képviselő nyilatkozata önmagában nem elégséges, nem pótolja a 18. életévét be nem töltött ösztöndíjas aláírását.)
NYILATKOZAT2
A 2008. évi „B” típusú Bursa Hungarica Ösztöndíjhoz Amennyiben Ön: a 2008. felvételi évben először nyert felvételt felsőoktatási intézménybe, kérjük az 1) pontot töltse ki. a 2008. felvételi évet megelőzően már felvételt nyert valamely felsőoktatási intézménybe (függetlenül attól, hogy milyen képzési típusra), kérjük a 2) pontot töltse ki. A 3) pont kitöltése is KÖTELEZŐ!
1) Alulírott …………………………………………………………….. (kérjük NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL kitölteni!) (szül. idő: 19…………………………… anyja születési neve:……………………………….………...…….) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a 2008. felvételi évben először nyertem felvételt felsőoktatási intézménybe. Kelt: …………………………. 2008. ………… ………………………………… ösztöndíjas aláírása
2) Alulírott …………………………………………………………….. (kérjük NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL kitölteni!) (szül. idő: 19…………………………… anyja születési neve:……………………………….………...…….) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a 2008. felvételi évet megelőzően felsőoktatási intézménybe már felvételt nyertem. Felvételi éve: ………….. Felsőoktatási intézmény neve (kar/szak megjelölésével): ………………………………………………………………………………………………………………………… Kelt: …………………………. 2008. ………… ………………………………… ösztöndíjas aláírása
3) Tanulmányaimat a 2008/2009. tanévben: a) 3 megkezdem b) nem kezdem meg ………………………………… ösztöndíjas aláírása Csak abban az esetben kérjük kitölteni, ha felvételt nyert valamely felsőoktatási intézménybe. Az ösztöndíjas aláírása nélkül a Nyilatkozat érvénytelen! 3 Kérjük a megfelelő részt aláhúzni. 2
