Pøehledné èlánky
FARMAKOTERAPIE BOLESTÍ ZAD – SOUÈASNÉ MOŽNOSTI PHARMACOTHERAPY OF BACK PAIN – CURRENT OPTIONS MILOSLAV KRŠIAK Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav farmakologie, Praha SOUHRN Nedávno byly zveøejnìny evropské i èeské doporuèené postupy léèby bolestí zad. V tomto èlánku se snažíme konkretizovat tyto postupy v oblasti farmakoterapie bolestí zad s ohledem na tuzemské možnosti. Pøi farmakoterapii prostých akutních bolestí zad se postupuje s ohledem na intenzitu bolesti a kontraindikace NSA. U akutních bolestí zad se uplatòuje postup „shora dolù“, tj. iniciálnì se radìji volí silnìjší a rychleji pùsobící farmakoterapie. U støednì silných až silných akutních bolestí zad (VAS 4−7) volíme buï NSA (tam, kde je to možné, napø. ibuprofen 400 mg nebo diklofenak 50 mg pro dosi) nebo paracetamol v dostateèné dávce (1000 mg pro dosi) pøípadnì v kombinaci s tramadolem èi kodeinem; evropské doporuèené postupy navrhují zaèínat paracetamolem, a pøi jeho nedostateèné úèinnosti pøidat NSA, pøípadnì slabé opioidy. Konkrétní volba závisí pøedevším na individuální úèinnosti a snášenlivosti. Centrální myorelexancia mají u bolestí zad prokázaný analgetický úèinek, mají se však podávat pouze krátkodobì a s ohledem na jejich farmakokinetiku. Centrální myorelaxancia pùsobí èasto sedativnì, jen po thiokolchikosidu je ospalost vzácná. Pøi velmi silných akutních bolestech zad pøichází v úvahu infúzní terapie nebo silné opioidy. U prostých chronických bolestí zad mívá farmakoterapie menší význam, dùležitìjší bývá rehabilitace, cvièení, kognitivnì-behaviorální terapie. Z farmakoterapie byla prokázána úèinnost NSA a opioidù i u chronických bolestí zad, NSA však mají být pro svá rizika podávána krátkodobì napø. pøi exacerbaci. Bylo prokázáno urèité zlepšení po nìkterých antidepresivech (cyklických, SNRI napø. duloxetinu nebo venlafaxinu, nikoliv však po SSRI) a po benzodiazepinech. Nepodaøilo se prokázat úèinnost injekcí glukokortikoidù epidurálnì, intraartikulárnì, k disku, do sakroiliakálního spojení nebo do spouštìcích bodù. Klíèová slova: bolesti zad, farmakoterapie, nesteroidní antirevmatika, paracetamol, opioidní analgetika, doporuèené postupy SUMMARY European guidelines for the management of low back pain in primary care and Czech guidelines for the pharmacotherapy of pain were published in the last few years. The aim of the present paper is to put these guidelines in concrete terms in the pharmacotherapy of back pain. In the pharmacotherapy of acute non-specific back pain we proceed with respect to the intensity of the pain and the contraindications of nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs). A procedure from “above to down" is used (initially selecting a stronger and faster acting analgesic). For medium and stronger back pain (VAS 4–7), an NSAID is prescribed if not contraindicated (e.g. ibuprofen 400 mg or diclofenac 50 mg), or paracetamol in a sufficient dose (1,000 mg) possibly in combination with tramadol or codeine. According to the European guidelines paracetamol is to be preferred as first choice medication for acute low back pain, while NSAIDs are recommended as a second choice. A combination of paracetamol and mild opioids may be used. The choice of pharmacotherapy is individual depending on the efficacy and tolerability in a specific patient. There is evidence that central muscle relaxants have an analgesic effect in back pain, but they should be given for a short time (a few days at most) and in accord with their kinetics. Central muscle relaxants (with the exception of thiocolchicoside) often produce sedation. For very severe acute back pain, strong opioids or infusions of analgesics with muscle relaxants are used. In the management of chronic non-specific back pain, pharmacotherapy is less dominant. Cognitive behavioural therapy, exercise therapy and other non-pharmacological treatments are usually more important. Although there is evidence of the efficacy of NSAIDs and opioids in non-specific chronic back pain, only short-term administration of NSAIDs (e.g. during exacerbation) is advised for chronic back pain because of risks of this therapy. A certain improvement was found with some antidepressants (cyclic, SNRI e.g. duloxetin, venlafaxin, but not SSRI) and benzodiazepines. There is no good evidence for the efficacy of injections of corticosteroids epidurally, intraarticularly, in the sacroiliac joint or facet nerve blocks, the use of intradiscal injections, the use of trigger point injections in non-specific chronic low back pain. Key words: back pain, pharmacotherapy, non-steroid anti-inflammatory drugs, paracetamol, opioid analgesics, guidelines
Úvod S bolestí zad je konfrontován každý lékaø. Léky bývají nejèastìjším prostøedkem k mírnìní bolesti zad. Každý lékaø by mìl znát a uplatòovat opodstatnìné a aktuální postupy farmakoterapie bolesti zad. Jaké jsou zde souèasné možnosti? V tomto èlánku se zamìøíme pøedevším na farmakoterapii akutních bolestí zad, protože ta bývá nejèastìjší, a v závìru se zmíníme o farmakoterapii chronických bolestí zad.
BOLEST 1/2007
Farmakoterapie akutních bolestí zad Diagnosticky je tøeba pøedevším zjistit, zda bolest zad není symptomem závažného onemocnìní. Pøi farmakoterapii akutních bolesti zad bývá nejdùležitìjším vodítkem intenzita bolesti a individuální vhodnost urèitých léèiv. Abychom léèiva a zejména analgetika dobøe volili, musíme znát za prvé jejich úèinnost, za druhé jejich rizika a za tøetí, jak opravdu pùsobí u konkrétního pacienta.
11
Pøehledné èlánky
Úèinnost analgetik Dùležitým vodítkem pro volbu analgetik u akutní bolesti je oxfordská liga analgetik, sestavovaná v posledních letech podle výsledkù metaanalýz mnoha klinických studií u akutních bolestí z hledisek medicíny založené na dùkazech. Oxfordská liga analgetik svìdèí pro to, že nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku mají u akutních bolestí kromì silných opioidù (napø. morfinu) nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (NSA – napø. diklofenak, ibuprofen), kombinace paracetamolu s opioidy (napø. s tramadolem, nebo kodeinem) podané v dostateèných (tj. vyšších) dávkách a metamizol (obr. 1). Samotný paracetamol tlumil akutní bolest s menší pravdìpodobností než výše uvedená léèiva (obr. 1). Nejhùøe se v oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé opioidy (tramadol, kodein – obr. 1). Metaanalýzy ukázaly, že kombinace opioidních analgetik s paracetamolem mají významnì vyšší analgetickou úèinnost, než když jsou tyto látky podány samotné. Napøíklad kombinace 75 mg tramadolu s 650 mg paracetamolu (odpovídající 2 tbl. Zaldiaru, tj. doporuèované jednotlivé dávce tohoto nového pøípravku) má vyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku než podobné dávky samotného paracetamolu nebo tramadolu (obr. 2). U nás máme již dlouhou dobu k dispozici kombinaci paracetamolu s kodeinem v pøípravku Korylan. Ten však obsahuje pouze 325 mg paracetamolu a 29 mg kodeinu v 1 tabletì, což je podle souèasných poznatkù pomìrnì nízké množství úèinných látek (obr. 3). Proto je vhodnìjší
pøedepisovat v jedné dávce radìji rovnou 2 tbl. Korylanu, èímž zvýšíme pravdìpodobnost analgetického úèinku (obr. 3). Ještì vyšší pravdìpodobnost úèinku má kombinace 1000 mg paracetamolu s 60 mg kodeinu (odpovídající 2 tbl. pøípravku Talvosilen forte – obr. 3). Pro velmi dobrou analgetickou úèinnost kombinací paracetamolu s opioidy svìdèí i další skuteènosti: napø. mezi 13 nejèastìji pøedepisovanými analgetiky v USA bylo r. 2005 pìt kombinací paracetamolu (neboli acetaminofenu) s opioidy (obr. 4), pøièemž kombinace hydrokodonu s paracetamolem pøedstavovala vùbec nejèastìji pøedepisované léèivo v USA (pøes 100 miliónù preskripcí, na druhém místì se umístil s velkým odstupem atorvastatin se 63 milióny preskripcí). Kombinace paracetamolu s kodeinem, která se u nás využívá minimálnì, se v USA pøedepisovala èastìji než Viagra. Bohužel paleta dostupných kombinací kodeinu s paracetamolem je u nás dost omezená (koncem r. 2006
KOMBINACE PARACETAMOLU S KODEINEM Procento pacientĤ s více než 50% úlevou akutní bolesti 0
10
20
30
40
50
70
80
90
100
MORFIN 10 i.m.
PARACETAMOL 1000 + KODEIN 60
TALVOSILEN forte 2 tbl
PARACETAMOL 600 + KODEIN 60 PARACETAMOL 300 + KODEIN 30
ÚýINNOST ANALGETIK U AKUTNÍ BOLESTI
60
KORYLAN 2 tbl KORYLAN 1 tbl
PLACEBO Procento pacientĤ s více než 50% úlevou akutní bolesti 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
AMINOFENAZON 500 DIKLOFENAK 50
Obr. 3: Úèinnost kombinace paracetamolu s kodeinem podle (Moore et al., 2003). Korylan obsahuje 325 mg paracetamolu a 29 mg kodeinu v 1 tbl., Talvosilen forte obsahuje 500 mg paracetamolu a 30 mg kodeinu v 1 tabletì.
IBUPROFEN 400
MORFIN 10 i.m.
PARACETAMOL 650 + TRAMADOL 75 PARACETAMOL 600 + KODEIN 60
PARACETAMOL 600/650 TRAMADOL 75 PLACEBO KODEIN 60
Obr. 1: Úèinnost analgetik u akutní bolesti podle oxfordské ligy analgetik.
KOMBINACE PARACETAMOLU S TRAMADOLEM Procento pacientĤ s více než 50% úlevou akutní bolesti
% 0
20
40
60
MORFIN 10 i.m.
PARACETAMOL 650 + TRAMADOL 75
43,0
PARACETAMOL 600/650
PLACEBO
100
ZALDIAR 2 tbl
38,0
TRAMADOL 100 TRAMADOL 50
80
50,0
30,0 19,0
19,0
Obr. 2: Úèinnost kombinace paracetamolu s tramadolem podle (Moore et al., 2003). Zaldiar obsahuje 325 mg paracetamolu a 37,5 mg tramadolu v 1 tbl., doporuèená jednotlivá dávka jsou 2 tbl.
12
13 NEJýASTċJI PěEDEPISOVANÝCH ANALGETIK V USA
poĜ. 1. 18. 24. 32. 43. 45. 52. 134. 148. 151. 160. 167. 199.
2005 Hydrocodone/Acetaminophen Ibuprofen Propoxyphene-N/Acetaminophen Oxycodone w/Acetaminophen Acetaminophen/Codeine Gabapentin Tramadol Diclofenac Oxycodone Nabumetone Butalbital/Acetaminophen/Caffeine OxyContin Tramadol /Acetaminophen
opioidy+paracetamol
NSA
Poþet pĜedpisĤ (x1000)
101,639 24,327 22,655 18,373 15,679 15,164 13,301 5,281 4,715 4,611 4,267 3,967 3,213 opioidy
Obr. 4: Tøináct nejèastìji pøedepisovaných analgetik v USA r. 2005 (podle poètù pøedpisù − www.rxlist.com); poø. = poøadí v seznamu 300 nejèastìji pøedepisovaných léèiv. BOLEST 1/2007
Pøehledné èlánky
pouze Korylan, Panadol Ultra neboli Solpadein a Talvosilen) a navíc musí být plnì hrazeny pacientem. Kombinace opioidních analgetik s paracetamolem nemají na rozdíl od nesteroidních antiflogistik-antirevmatik (NSA) závažná gastrointestinální, kardiovaskulární nebo renální rizika (viz dále). Jsou proto vhodné zvláštì pro pacienty, u nichž jsou kontraindikována nebo nevhodná NSA, napø. pro starší pacienty. Riziko vzniku závislosti je u nich pøi krátkodobé aplikaci zanedbatelné. U nás je však kombinace paracetamolu s opioidy dosud urèitou Popelkou mezi léèivy. Jsou málo známé, minimálnì podporované, vìtšinou poddávkovávané, a s preskripèními podmínkami, které odrazují pacienty. Rizika analgetik Nìkterá rizika analgetik jsou pøeceòována. Dosud napøíklad pøetrvává mezi zdravotníky i laiky pøehnaná obava ze vzniku závislosti na opioidní analgetika (opiofobie). Riziko vzniku závislosti je však pøi krátkodobém terapeutickém použití opioidních analgetik zanedbatelné. Podmínkou vzniku závislosti je totiž dlouhodobá aplikace opioidu a souèasnì spoluúèast dalších faktorù, zejména zpùsobu aplikace (umožòujícímu velmi rychlý nástup úèinku, pøípadnì obèasnost aplikace, jak to bývá u zaèínajících toxikomanù) a vliv prostøedí. Dále jsou to zakoøenìné pøehnané obavy z hepatotoxicity paracetamolu i po jeho terapeutických dávkách. Rozšíøené jsou obavy z hepatotoxicity paracetamolu zejména pøi interakci s alkoholem u alkoholikù resp. pøi abúzu alkoholu. I po terapeutických dávkách vzniká sice v játrech z paracetamolu za úèasti CYP450 vysoce reaktivní metabolit N-acetyl-pbenzochinonimin (NAPQI), ale v tak malých množstvích, že je staèí vázat endogenní glutathion. U lidí (na rozdíl od zvíøat) nebylo zjištìno, že by chronicky pùsobící alkohol významnì indukoval izoformy CYP450 rozhodující pro tvorbu NAPQI (Prescott, 2000). Akutnì pùsobící alkohol naopak tlumí mikrosomální oxidaci paracetamolu, takže má v tomto pøípadì vlastnì ochranný úèinek (Prescott, 2000). V rozporu se všeobecnì rozšíøeným názorem nebyla u alkoholikù prokázána vyšší hepatotoxicita ani u maximálních terapeutických nebo toxických dávek paracetamolu (Kuffner et al., 2001; Makin a Williams, 2000). Zdá se, že poškození jater po terapeutických dávkách paracetamolu u èlovìka se ve spojení s alkoholem neuplatòuje. Poškození jater po terapeutických dávkách paracetamolu u èlovìka je výjimeèné a pøichází v úvahu spíše pøi stavech s nízkými hladinami glutathionu, jako napø. pøi tìžké kachexii u anorexie nebo pøi hepatitidì C, cirhóze jater (Lauterburg, 2002). Zdá se, že se nìkdy pøeceòuje i riziko vzniku agranulocytózy po metamizolu (v nìkterých zemích se metamizol kvùli tomu nepoužívá, pøestože v nìkterých jiných je metamizol naopak hlavním neopioidním analgetikem). Velmi vzácná agranulocytóza (maximálnì 1 výskyt na nìkolik tisíc pøedpisù, ale spíše až na nìkolika desítek tisíc pøedpisù) po metamizolu bývá reverzibilní (pokud je ovšem vèas rozpoznána a ošetøena – nejèastìjší klinické pøíznaky jsou horeèka a faryngitis). Riziko úmrtí pro závažné nežádoucí úèinky se u metamizolu odhaduje podobnì nízké jako u paracetamolu (20−25 úmrtí u 100 miliónù exponovaných osob) a asi 20krát menší než u diklofenaku (Andrade et al., 1998). Pøesto by metamizol nemìl být analgetikem první volby. 14
Nìkterá rizika analgetik bývají naopak podceòována. Týká se to zejména zvýšeného rizika gastrointestinálního krvácení, srdeèního nebo renálního selhání po NSA u seniorù. Gastrointestinální rizika. Studie na tisícových souborech pacientù prokázaly prudce se zvyšující riziko gastrointestinálního krvácení po NSA u starších osob, zejména po 75. roku (Menniti-Ippolito et al., 1998; Seager a Hawkey, 2001). Toto riziko je dále zvyšováno souèasným podáváním kyseliny acetylsalicylové (Dubois et al., 2004). Pravdìpodobnost hospitalizace pro gastrointestinální krvácení je do vìku 45 let nízká (asi 1−2 osoby na 1000 obyvatel za rok) a NSA ji pøíliš nezvyšují, avšak ve vyšším vìku je vyšší a NSA ji mohou nìkolikanásobnì zvýšit (napø. ve vìku 75 let jsou hospitalizovány pro gastrointestinální krvácení asi 3 osoby z 1000/rok, pokud neužívají NSA, ale asi 10 osob z 1000/rok, pokud užívají NSA) − (Seager a Hawkey, 2001). Kardiovaskulární rizika. U starších pacientù bylo také zjištìno vyšší riziko mìstnavého srdeèního selhání po NSA (Page a Henry, 2000): podávání NSA pøedcházející týden zdvojnásobilo riziko hospitalizace pro mìstnavé srdeèní selhání a zdesateronásobilo toto riziko u pacientù s pøedcházejícím kardiálním onemocnìním. NSA mohla tak být pøíèinou 19 % hospitalizací pro mìstnavé srdeèní selhání. Je všeobecnì známo, že nìkteré selektivní inhibitory COX-2 zvyšují riziko infarktu myokardu (byl to hlavní dùvod stažení rofekoxibu z trhu r.2004). Málo je však známo, že riziko infarktu myokardu mohou mírnì zvyšovat i starší obvyklá („konvenèní“) NSA (napø. u osob nad 65 let bylo riziko infarktu myokardu dokonce ponìkud vyšší po diklofenaku než po rofekoxibu, po ibuprofenu však bylo nižší než po rofekoxibu – (Hippisley-Cox a Coupland, 2005). Dostateèný útlum bolesti bez zvyšování rizika gastrointestinálního krvácení, srdeèního nebo renálního selhání je možné dosáhnout u mnohých pacientù podáním paracetamolu v dostateèných dávkách, opioidy, kombinacemi paracetamolu s opioidy a pøípadnì nekyselými pyrazolony (napø. metamizolem). Riziko gastrointestinálního krvácení je nižší u preferenèních inhibitorù COX-2 (napø. nimesulidu) a u nìkterých gastrointestinálnì šetrnìjších neselektivních inhibitorù COX (napø. ibuprofenu). Riziko gastrointestinálního krvácení je minimální pøi aplikaci neselektivních inhibitorù COX (klasických NSA) spolu s inhibitory protonové pumpy.
Úþinná látka
PĜípravek
Biologická dostupnost per os
20 % [malá]
Poloþas elim.
2,5 h.
tolperison
MYDOCALM
mefenoxalon
DIMEXOL DORSIFLEX
?[asi malá]
6 h.
tetrazepam
MYOLASTAN
90100 % [výborná]
1345 h.
Poznámka individ. rozdíly v dávkování: 3× 13 tbl (50150 mg) dennČ event. injekce individ. rozdíly v dávkování: 3× 13 tbl. (200600 mg) dennČ zaþít 0,51 tbl. veþer a zvyšovat až na 2 tbl. (100 mg) dennČ 1× veþer (nebo rozdČlenČ)
Obr. 5: Rozdíly v biologické dostupnosti a poloèase nìkterých centrálních myorelaxancií. BOLEST 1/2007
Individuální rozdíly v úèincích analgetik Analgetickou léèbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika. Existují znaèné rozdíly mezi pacienty v úèinnosti a snášenlivosti i u analgetik, které se prùmìrnì neliší, napø. mezi jednotlivými silnými opioidy nebo mezi jednotlivými NSA. Pøíèiny tìchto rozdílù bývají nìkdy genetické. Napøíklad kodein a tramadol pùsobí pøedevším vlivem svých aktivních metabolitù (morfinu, demethyltramadolu), které vznikají O-demethylací katalyzovanou CYP 2D6. CYP 2D6 mùže u nìkoho chybìt z genetických pøíèin (asi u 7−10 % naší populace), nebo její aktivita mùže být tlumena (napø. fluoxetinem). U osob s minimální aktivitou CYP 2D6 mohou být proto kodein nebo tramadol neúèinné. Naopak u osob s vysokou aktivitou CYP 2D6 (asi 2−7 % naší populace) mohou tato analgetika pùsobit dostateènì. Genetický polymorfizmus mùže samozøejmì ovlivnit i mnoho dalších bílkovinných struktur (napø. receptory, iontové kanály), které ovlivòují farmakodynamiku a farmakokinetiku (napø. efekt prvního prùchodu a tím individuální rozdíly v biologické dostupnosti per os). Protože individuální rozdíly v úèinnosti a snášenlivosti analgetik nemùžeme zatím pøedem rutinnì zjišśovat pomocí nìjakého testu, je nutné se øídit farmakologickou anamnézou (které analgetikum zabíralo v minulosti) − pokud je to ovšem možné a vhodné.
Doporuèené postupy Pro léèení bolestí zad byly nedávno vypracovány doporuèené postupy, a to jak na evropské, tak i tuzemské úrovni (obr. 6). Evropské doporuèené postupy pro terapii akutních (European guidelines, 2004) nebo chronických (European guidelines, 2005) bolestí zad jsou urèeny pro terapii nejèastìjších, tj. prostých (nespecifických) bolestí zad v primární péèi. Èeské doporuèené postupy farmakoterapie bolesti pro praktické lékaøe (Doporuèený postup, 2004) byly nedávno aktualizovány v metodických pokynech (Metodické pokyny, 2006). V tuzemských postupech se doporuèuje vybírat analgetika s ohledem na intenzitu bolesti a kontraindikace NSA. U akutních bolestí zad se uplatòuje postup „shora dolù“, tj. iniciálnì se radìji volí silnìjší a rychleji pùsobící farmakoterapie. Mírná (až støední) prostá akutní bolest zad (VAS 1−3) se vìtšinou øeší samoléèením, bez receptu jsou dostupná NSA v nízkých dávkách (napø. ibuprofen 200 mg, diklofenak 25 mg, paracetamol). Lékaøi vìtšinou øeší støednì silné až silné akutní bolesti zad (VAS 4−7) , kdy mohou postupovat podle doporuèeného algoritmu farmakoterapie akutních bolestí této intenzity (Doporuèený postup, 2004; Metodické pokyny, 2006), který je zde znázornìn na obr. 7. U støednì silných až silných akutních bolestí zad lze volit buï NSA (tam, kde je to možné, napø. ibuprofen 400 mg nebo diklofenak 50 mg pro dosi), nebo paracetamol v dávce až 1000 mg pro dosi (opakovat nejdøíve po 4 h., maximálnì 4 g dennì) nebo paracetamol v kombinaci s opioidy (napø. s tramadolem nebo kodeinem) v dostateèné dávce (dávky viz výše a obr. 7). Konkrétní volba závisí pøedevším na individuální úèinnosti a snášenlivosti. Pøi nedostateèné úlevì bolesti nebo nesnášenlivosti je možné zkusit jiná analgetika (obr. 7). Evropské doporuèené postupy navrhují u bolestí zad zaèínat paracetamolem, a pøi jeho nedostateèné úèinnosti pøidat NSA, pøípadnì slabé opioidy. Pøi velmi silných akutních bolestech zad (VAS 8−10) se u nás doporuèuje vìtšinou infuzní terapie, ale v zahranièí, napø. v USA, se užívají silné opioidy (samotné napø. oxykodon [Oxycontin], nebo v kombinaci s paracetamolem – napø. v USA hydrokodon v kombinaci s paracetamolem jak je uvedeno výše; hydrokodon není u nás k dispozici, jeho metabolitem je však hydromorfon, který je u nás registrovánPalladone, Jurnista). Pøi infuzní terapii se používají smìsi analgetik (napø. diklofenak, ketoprofen, natrium salicylicum, metamizol, parekoxib, tramadol nebo jiný opioid) s farmaky povolujícími spazmy
ALGORITMUS FARMAKOTERAPIE AKUTNÍCH BOLESTÍ
DOPORUÈENÉ POSTUPY • Evropské doporuèené postupy pro terapii bolestí zad 2004-5 www.backpaineurope.org • Èeské doporuèené postupy farmakoterapie bolesti pro praktické lékaøe 2004 www.svl.cz • Aktualizované metodické pokyny farmakoterapie bolesti èasopis Bolest 9 (Suppl. 3): 4–18, 2006
Obr. 6: Doporuèené postupy. BOLEST 1/2007
PĜi stĜední až silné bolesti (VAS 4-7) NSA nejsou KI:
NSA jsou KI:
x
ibuprofen 400 (-800), diklofenak 50 (-100)
x
paracetamol 650 + tramadol 75
x
nebo jiná NSA
x
paracetamol 650-1000 + kodein 60
Nedostateþná úleva bolesti nebo intolerance x x
paracetamol s opioidy nebo metamizol
x
metamizol 500-1000
Obr. 7: Algoritmus farmakoterapie akutní støední až silné bolesti (podle (Doporuèený postup, 2004; Metodické pokyny, 2006).
15
Pøehledné èlánky
Centrální myorelaxancia O vhodnosti centrálních myorelaxancií u bolestí zad existují protichůdné názory. Na jedné straně jsou solidní průkazy jejich analgetického účinku u bolestí zad (van Tulder et al., 2003), na druhé straně jsou odmítány (Hnízdil, 2000). Pokud se pro terapii centrálními myorelaxancii rozhodneme, měli bychom je podávat pouze krátkodobě (např. 3 dny) a měli bychom respektovat jejich biologickou dostupnost a poločas. Např. u často předepisovaného tolperisonu (Mydocalm) je perorální biologická dostupnost malá a poločas krátký, kdežto u tetrazepamu (Myolastan) je tomu naopak (obr. 5). Optimální dávka proto může být u tolperisonu individuálně dost rozdílná (někomu stačí 3×50 mg denně, jiný potřebuje 3×150 mg denně per os). Naproti tomu u tetrazepamu se můžeme spolehnout na jeho téměř 100% biologickou dostupnost a dlouhý poločas (13−45 h.), takže je možné jej podávat pouze 1krát denně, nejlépe na noc, kdy tolik nevadí jeho sedativně-hypnotický účinek (nebo může být i vítaný). Centrální myorelaxancia působí často sedativně, jen po thiokolchikosidu je ospalost vzácná.
Pøehledné èlánky
kosterního svalstva (napø. guaifenesin, diazepam, magnesium sulfuricum) podle dominující algické komponenty a zvyklostí pracovištì. Pøi kombinaci jednotlivých preparátù v infuzním použití je nutné zohlednit vzájemnou kompatibilitu a interakci jednotlivých pøípravkù a roztok (napø. F 1/1 nebo G 5 %) ve kterém je možno preparát øedit podle doporuèení výrobce. Pøed nìkolika lety byla v ÈR uvedena již hotová smìs diklofenaku s orfenadrinem (Neodolpasse inf.). Farmakoterapie chronických bolestí zad U prostých chronických bolestí zad mívá farmakoterapie menší význam, dùležitìjší bývá rehabilitace, cvièení, kognitivnìbehaviorální terapie. Z farmakoterapie byla prokázána úèinnost NSA a opioidù i u chronických bolestí zad, NSA však mají být pro svá rizika podávána krátkodobì napø. pøi exacerbaci. Podobnì zde není doporuèována terapie centrálními myorelaxancii, i když existují solidní doklady pro jejich úèinnost i u chronických bolestí zad. Urèité zlepšení bylo prokázáno u chronických bolestí zad i po antidepresivech (cyklických, SNRI napø. duloxetinu nebo venlafaxinu, nikoliv však po SSRI) (Atkinson et al., 1999; Salerno et al., 2002) a po benzodiazepinech. O dobré zkušenosti s intratekální aplikací midazolamu u chronických bolestí zad referoval nedávno Procházka (2006). Nepodaøilo se prokázat úèinnost injekcí glukokortikoidù epidurálnì, intraartikulárnì, k disku a do sakroiliakálního spojení. Podrobnosti jsou uvedeny v Evropských doporuèených postupech pro terapii chronických nespecifických (prostých) bolestí zad (European guidelines, 2005). Postup pøípadné terapie opioidy u chronických bolestí zad vyplývá z tuzemských doporuèených postupù terapie chronické nenádorové bolesti (Doporuèený postup, 2004; Metodické pokyny, 2006).
nonspecific low back pain in primary care. http://www.backpaineurope. org/web/files/WG2_Guidelines.pdf 2005. 7. Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal antiinflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005 (7504); 330:1366. 8. Hnízdil J. Bolesti zad jsou jednou z mála životních jistot. Zdrav.Nov CR, pøíl. Lék.Listy 2000;49:10-11. 9. Kuffner EK, Dart RC, Bogdan GM, Hill RE, Casper E, Darton L. Effect of maximal daily doses of acetaminophen on the liver of alcoholic patients - A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Archives of Internal Medicine 2001;161:2247-2252. 10. Lauterburg BH. Analgesics and glutathione. Am.J.Ther. 2002;9:225-233. 11. Makin A, Williams R. Paracetamol hepatotoxicity and alcohol consumption in deliberate and accidental overdose. Qjm-An International Journal of Medicine 2000;93:341-349. 12. Menniti-Ippolito F, Maggini M, Raschetti R, Da Cas R, Traversa G, Walker AM. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparison with o non-steroidaol anti-inflammatory drugs in Italy. Eur. J.Clin.Pharmacol. 1998;54:393-397. 13. Metodické pokyny. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Update. Bolest 2006;9:4-18. 14. Moore A, Edwards J, Barden J, McQuay H. Bandolier‘s Little Book of Pain. 2003:453.
Práce byla podpoøena VZ:MSM0021620816.
Literatura
15. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients - An underrecognized public health problem. Archives of Internal Medicine 2000;160:777-784.
1. Andrade SE, Martinez C, Walker AM. Comparative safety evaluation of nonnarcotic analgesics. Journal of Clinical Epidemiology 1998;51:1357-1365.
16. Prescott LF. Paracetamol, alcohol and the liver. Br.J.Clin.Pharmacol. 2000;49:291-301.
2. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA, Zisook S, Pruitt SD, Epping-Jordan JE, Patterson TL, Grant I, Abramson I, Garfin SR. Effects of noradrenergic and serotonergic antidepressants on chronic low back pain intensity. Pain 1999;83:137-145.
17. Procházka J. Intrathecal midazolam as an analgesic – 10 years experience. European Journal of Pain 2006; 10 (Suppl. 1): S202.
3. Doporuèený postup. Farmakoterapie bolesti. Doporuèený diagnostický a léèebný postup pro všeobecné praktické lékaøe. http://www.svl.cz/Files/ public/svl/Dp_2004/Farmakoterapie_Bolesti.pdf 2004. 4. Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, Bernal M. Risk of upper gastrointestinal injury and events in patients treated with cyclooxygenase (COX)1/COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), COX-2 selective NSAIDs, and gastroprotective cotherapy – An appraisal of the literature. Jcr-Journal of Clinical Rheumatology 2004;10:178-189. 5. European guidelines. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. http://www.backpaineurope. org/web/files/WG1_Guidelines.pdf 2004. 6. European guidelines. European guidelines for the management of chronic
16
18. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain – A meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2002;162:19-24. 19. Seager JM, Hawkey CJ. ABC of the upper gastrointestinal tract - Indigestion and non-steroidal anti-inflammatory drugs. British Medical Journal 2001;323:1236-1239. 20. van Tulder M, Touray T, Furlan A, Solway S, Bouter L. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.
prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Farmakologický ústav, Praha Pøišlo do redakce: 9. 2. 2006 Pøijato k publikaci: 20. 2. 2006 BOLEST 1/2007
