Farmakologická léčba závažného krvácení
D. Nalos, R. Bártová Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
Krvácení během porodu
Dramatický pokles mateřské úmrtnosti v civilizovaném světě. ČR na čele statistik Periporodní krvácení zůstává druhou nejčastější příčinou periporodní mortality
Krvácení během porodu
Tolerovaná ztráta krve je do 500 ml/24 hodin Závažné krvácení nad 1000ml/24 hodin Frekvence závažného krvácení se vyskytuje u 1- 6 % porodů
Příčiny krvácení během porodu Před porodem: placenta previa, abrupce placenty Během porodu: císařský řez, ruptura dělohy Po porodu: retence placenty, poranění porodních cest, inverze dělohy, atonie děložní
Léčba závažného krvácení 1. Zastavení krvácení Farmakologické - zvyšující tonus děložní svaloviny - doplnění srážlivých faktorů Angiografické - embolizace přívodných cév Mechanické - komprese přívodných cév Chirurgické - operace sec. B-Lynch, hysterectomie 2. Udržení přiměřeného krevního objemu
Operace sec. C. B-Lynch
Posthemorhagická koagulopatie
Snížení počtu destiček Snížení dostupných koagulačních faktorů Snížení počtu erytrocytů Naředění infuzními roztoky Hypotermie Aktivovaná fibrinolýsa
DILUTIONAL COAGULOPATHY ( cont.): Role of RBC in Hemostasis
Léčba závažného krvácení 1. Zastavení krvácení Farmakologické - zvyšující tonus děložní svaloviny - doplnění srážlivých faktorů Mechanické Chirurgické
rFVIIa
Prothromplex - total TIM 4 2. Udržení přiměřeného krevního objemu
Doporučení ČSARIM pro použití rekombinantního faktoru rVIIa v te rapii život ohrožujícího terapii krvácení PODÁVÁNÍ REKOMBINANTNÍHO KOAGULAČNÍHO FAKTORU rVIIa (NOVOSEVEN) V TERAPII ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ Indikace: Součást komplexní terapie u život ohrožujícího krvácení při selh ání standardních postupů. selhání Podávání přípravku nenahrazuje stávající léčebné postupy, jedná se o tzv. rescue terapii. Další předpoklady užití: 1. nemocnění - podle klinického úsudku má 1. Nejedná Nejedná se se oo umírajícího umírajícího či či oo pacienta pacienta vv terminálním terminálním stadiu stadiu oonemocnění nemocný reálnou naději na přežití. 22.. Lze předpokládat, že po vyléčení pacient nebude zatížen závažn ým omezením závažným omezením aa lze lze očekávat, očekávat, že že kvalita kvalita jeho dalšího života bude dobrá. 3. Jsou respektována ostatní doporučení, omezení a výhrady určen určenéé výrobcem. 4. Přípravek by měl být podán po předchozí konzultaci s hematolo gem. hematologem. 5. Podání rFVIIa v uvedené indikaci je řádně dokumentováno. Dávkování a způsob podání: rFVIIa (NovoSeven) je podáván nitroži lně v dávce 10 0 ––140 140 ug/kg. nitrožilně 100 Oprávnění Oprávnění kk indikaci: indikaci: Lékaři Lékaři ss atestací atestací 2. 2. stupně, stupně, oo indikaci indikaci je je informován přednosta kliniky/oddělení Prof. Doc. Doc. MUDr. MUDr. Karel Karel Cvachovec, Cvachovec, CSc. CSc. předseda předseda výboru výboru ČSARIM ČSARIM Doc. Doc. MUDr. MUDr. Vladimír Vladimír Černý, Černý, Ph.D., Ph.D., FCCM FCCM předseda výboru Sekce IM ČSARIM
Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká hematologická společnost Česká společnost pro úrazovou chirurgii, Česká společnost pro trombosu a hemostázu
Doporučený postup podpory koagulace: Čerstvá mražená plasma: FFP - základní zdroj koagulačních faktorů - podání indikováno při krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení - úvodní dávka FFP v rozmezí 10-20 ml/kg (cca 4-8 transfúzních jednotek u 70 kg pacienta Trombocyty: - podání je indikováno u krvácení a poklesu trombo pod 20-50 x 109/l ( nejčastější cílová hodnota podání je 50 x 109/l, u traumat je doporučována cílová hodnota 100 x 109/l - jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20-25 x 109/l - kontrola počtu trombocytů je doporučována cca za 1 hod po jejich podání
Transfúzní přípravky s obsahem fibrinogenu: - podání indikováno při krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l - úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2-4 g. - při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfúzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát) Koncentráty koagulačních faktorů: - indikovány při selhání standardních postupů nebo známém vrozeném deficitu koagulačních faktorů
Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rVIIa)
podání je doporučeno u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení U nemocných s krvácením do CNS jeho podání do 4 hod od začátku krvácení redukuje nárůst objemu hematomu, snižuje mortalitu a zlepšuje funkční neurologický výsledek 90. den předpoklady maximální účinnosti podání rVIIa: - fibrinogen > 0,5 g - Hg >60 g/l - Trombocyty >50 x 109/l - pH >7,2 - absence hypotermie
Ve stavech ŽOK je doporučována úvodní dávka rVIIa 100-140 mg/kg i.v., u traumat je doporučena úvodní dávka 200 mg/kg i.v. Při pokračování krvácení lze zvážit podání další dávky rFVIIa cca 100 mg/kg i.v.
Koncentrát faktorů protrombinového komplexu
indikován výhradně u pacientů léčených antagonisty vitaminu K, nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje ( koagulač. faktory II, VII, IX, X) Úvodní doporučovaná dávka je 20-25 UI/kg (obvykle 1800UI)
Jiné přípravky s hemostatickým účinkem: - podání antifibrinolytik je na místě pouze tam, kde součástí poruchy krevního srážení je prokázaná fibrinolýza. I když profylaktické podání aprotininu a jiných antifibrinolytik snižuje krevní ztrátu u některých operací, u závažného a neztišitelného krvácení, především u poraněných, není jejich účinek průkazný.
Přehled diagnos u kterých podánáno Novoseven v MN Ústí nad Labem 2003-6
Diagnosy počet Polytrauma 16 Operační krvácení 2 Porodnické kr. 7 Nitrolební 3 Sepse 1 Warfarin 1 Ostatní 1
úmrtí do 28 dnů 10 1 0 1 0 0 0
3% 3% 3%
Polytrauma
7%
Porodnické krvácení
10%
Nitrolební krvácení Operační krvácení 51% 23%
Sepse Ostatní Warfarin
Neztišitelné porodnické krvácení v MNÚL 7 pacientek, mortalita 0 4 x provedena hysterectomie v MNÚL (zahrnuje 1 x placenta accreta, 1 x ruptura dělohy, 2 x profúzní krvácení při atonii dělohy) 1 x provedena hysterectomie v periferní nemocnici, s následnou hospitalizací v MNÚL 2 x záchrana dělohy
Kasuistika
32 letá rodička – gemini, léčená primární sterilita, umělé oplodnění. Pro počínající HELP syndrom několik dní hospitalizována. 27.11.03 Pro hypoxii plodu A těhotenství ukončeno S.C. 28.11. Rozvoj profúzního krvácení z dutiny děložní 29.11. RCUI a následně provedena hysterectomie pro pokračující krvácení
Kasuistika
Během operace progredující krvácení Následně hospitalizována na ARO DIC – hemorhagický šok. Léčena fibrinogenem, plasmami, krevními převody, protromplexem Novoseven jako rescue léčba 60 mg/kg – přechodně úspěšná Opakovaná dávka po 30 minutách 90 mg/kg pro výdej z drenů po 40 min byly zacvaknuty.
Kasuistika
30.11. Revize tlakem tamponované břišní dutiny. Nalezena krvácející céva v oblasti levých adnex.
Kasuistika Pooperační průběh komplikován Rozvojem MOFS Hematomem ve stěně břišní Krvácením z dvanáctníkového vředu
Kasuistika
Pooperační průběh si mimo jiné vyžádal: 45 dnů na ARO 74 aplikací plasmy 76 aplikací krve
á 20 000 Kč. = 900 000,-
á 750 Kč
á 1500 Kč
=
55 500,-
= 114 000,-
více než 1 000 000
Zvláštnosti indikace v porodnictví
Indikace absolutní zachraňující život Indikace nahrazující operační zákrok v době zvažování hysterectomie pro řešení neztišitelného krvácení poskytuje rFVIIa možnost odvrátit mutulující výkon a jeho následky !!!
Závěr I
Podání farmakologických dávek rfVIIa je off label, rescue postup. Množí se však argumenty pro použití fVIIa v časnějších fázích krvácivých katastrof. Správné načasování !!
Závěr II.
Dávkovací schémata jsou patrně závislá na lokalizaci krvácení. Doporučovaná dávka u traumat je 150-200 mg/kg. Nitrolební a periporodní krvácení bude vyžadovat nižší dávky. Dávka bude závislá na teplotě, počtu trombocytů, počtu erytrocytů a ostatních spolupůsobících faktorech srážení.
Závěr III.
Indikace: marginální odpověď na standardní hemostatické manévry. Kontraindikace: nezachranitelní Porodnictví prevence hysterectomii ?? fVIIa je tolerován Jehovity.
Závěr IV.
Je třeba vždy respektovat 3 složky srážení“
Endotel, Destičky, erytrocyty, Faktory hemostatické kaskády
Děkuji za vaši pozornost a přeji Vám hodně úspěchů při řešení komplikujícího závažného krvácení
