FARMACEUTICKÁ PÉČE O PACIENTY S OČNÍMI POTÍŽEMI Mgr. Jana Martinásková Lékárna Modrá hvězda Bílovec
• SYNDROM SUCHÉHO OKA • GLAUKOM
SYNDROM SUCHÉHO OKA
Projevy • • • • • • •
Pocit cizího tělesa, písku Pocit suchého oka Pocit tlaku v oku Pálení očí, zarudnutí Únava očí Citlivost na světlo Paradoxně nadměrné slzení
Zdravé oko
• Lipidová vrstva • Vodná vrstva • Vrstva mucinu • Epitel rohovky
Suché oko
Příčiny • • • • • •
Věk Celková onemocnění (RA, lupus, DM aj) Menopauza Klimaktické vlivy Prostředí (klimatizace, prach, kouření) Práce na počítači – monitor eye syndrom
Důsledky Zhoršení pokud potíže neřešíme
Chronický zánět rohovky a spojivky Poškození rohovky
Vyšetření • Schirmerův test Stanovení množství slz
• BUT test Stanovení stability očního filmu (normhodnoty 10-15s)
• Barvení povrchu oka Fluorescein nebo lisaminová zeleň Detekce defektu epitelu rohovky a spojivky
Léčba Doporučení používat tzv. UMĚLÉ SLZY Přípravky fungují jako náhrada slz. Pojišťovny v této indikaci nehradí Cena 60 – 300kč Restasis® oční emulze 0,05% cyclosporin A dovoz
V LÉKÁRNĚ • Menší potíže
• Trvalé potíže
KAPKY
GELY
Nutnost kapat více než 4x denně
Dát přednost přípravku bez konzervační látky tzv. benzalkoniumchlorid
změnit přípravek
• Potíže nejvíce ráno
• Potíže nejhorší večer
Narušena lipidická složka
Narušena vodná složka
Doporučit gel/mast na noc Oční přípravky s lipidy
Přehled látek používaných k substituční terapii SSO • S nízkou vizkozitou 1.POVIDON
• S vysokou viskozitou 1.KARBOMER (KYSELINA POLYAKRYLOVÁ)
2.POLYVINYLALKOH.
2.HYALURONÁT SODNÝ
3.HPMC
3.XYLOGLUKAN
(HYDROXYPROPYLMETHYLCELULOSA)
4.CMC (KARBOXYMETHYLCELULOSA)
(TSP-tamarind seed polysacharide)
4.HYDROXYPROPYLGUR
Skupina látek s nízkou viskozitou VLASTNOSTI 1. POVIDON Lineární polymer (polyvinylpyrrolidon) Nízká viskozita ve vodném roztoku Bez povrchové aktivity Minimální mukoadhezivní vlastnosti Krátký retenční čas na povrchu oka
Např. přípravky: Arufil, Hypotears
2. POLYVINYLALKOHOL – PVA
Lineární polymér Zvyšuje viskozitu přípravku Prodlužuje kontaktní čas s rohovkou
Siccaprotect gtt
3. HYDROXYPROPYLMETHYLCELULOSA
• Bezpečná pro organismus • Zvyšuje viskozitu přípravku
Lacrisyn, Artelac, Tears Nature II, Hypromelosa P gtt
4. KARBOXYMETYLCELULOSA (sodná sůl) • • • • •
Netoxický polymér Vysoká viskozita Hypoalergenní Antibakteriální vlastnosti Zvyšuje stabilitu slzného filmu Cellufluid, Optive, Refresh gtt Purite)
(bez konz.látek biodegradační systém
Látky s vyšší viskozitou VLASTNOSTI 1. KARBOMER (polymér kyseliny akrylové)
velmi dobré zvlhčující bioadhezivní vlastnosti umožňují dlouhý retenční čas s rohovkou (až 7x více než PVA) Vidisic gel, Oftagel, Visine suché oči (karbomer, povidon,lipidy)
2. HYALURONÁT SODNÝ
lineární polysacharid glykosaminoglykan vysoce hydrofilní bioadhezivní tvoří viskózní roztok s gelovou strukturou Látka tělu vlastní Pozitivní vliv na obnovu epitelu Je citlivý na změnu pH
Příklady přípravků • • • •
Hyal-drop ( jediné obsahují kys.hyaluronovou 2,4ml/mg) Hylo-comod 1mg/1ml Hylo-care 1mg/1ml + dexpantenol Hylo-gel 2mg/1ml
Bez konzervačních látek Vhodné pro nositele kontaktních čoček Expirace 12 týdnů
3. HYDROXYPROPYLGUAR
• Neiontový polymér • Chemicky modifikovaná guarová guma (ze semen rostliny Cyamopsis Tetragonoloba) Stabilní ve slaném prostředí Vysoká viskozita Dobrá rozpustnost Systane gtt přípravky
Cyamopsis tetragonoloba čeleď bobovité
4. XYLOGLUKAN TSP (tamarind seed polysacharide)
• Neutrální hydrofilní polymer galaktosylglukanu • Síťovitá struktura! • Nejvíc podobný fyziologickému mucínu • Optimální mukoadhezivní vlastnosti Přípravky Visine unavené oči, Visine unavené citlivé oči amp. bez BAC
Tamarind indický čeleď bobovité
• Na Srí Lance zvaný PULI
TSP • Slibná komponenta farmaceutický a potravinářský průmysl • Ve studiích prodlužuje čas kontaktu léčiva s povrchem oka (timolol, pilocarpin, gentamycin, ofloxacin) • Používá se chemicky modifikovaná struktura TSP kvůli nepříjemnému pachu a rychlé degradaci • Léčba ran
registrované přípravky
složení
BAC
Arufil ®
povidonum
+
Cellufluid® 30x 0,4ml
karmelosum natricum
bez
Oftagel®
carbomerum 974P
+
Siccaprotect®
dexpanthenol polyvinylalkohol
+
Tears Naturale II®
Dextran hypromelóza
Polyquad
Vidisic gel®
Carbomerum 980
+
DŮLEŽITÉ!! • Před aplikací dalších očních přípravků udržujte alespoň 15 minut rozestup • Umělé slzy kapat jako poslední • Napište si (na krabičku) datum otevření • Dodržujte uvedenou dobu používání kapek • Nedotýkat se kapátkem povrchu oka • Uchovávejte mimo dosah dětí • Zkontrolujte způsob uchovávání kapek
Co pro sebe dál udělat? • • • • • •
Zvlhčovače vzduchu, větrání místností Choďte na čerstvý vzduch Dostatečně pijte Vyhýbejte se zakouřeným místům Docházejte na pravidelné oční kontroly Hygina okraje víček a meibonských žláz
KVÍZ
Tipněte jaká je frekvence mrkání zdravého nepodrážděného oka?
Odpověď
5 – 10 sekund
GLAUKOM
GLAUKOM = zelený zákal (řecky glaukos = jako barva moře)
Chronická progresivní nevratná neuropatie zrakového nervu Multifaktoriální onemocnění, kdy jednou z mnohých příčin poškození zrakového nervu je vysoký nitrooční tlak a snížený průtok krve v oku Neléčen vede k oslepnutí Léčba je celoživotní
Klasifikace glaukomu dle Evropské glaukomové společnosti I. PRIMÁRNÍ KONGENITÁLNÍ FORMY Primární kongenitální gl. (gender:65% chlapci, romské etnikum) Glaukom spojený s kongenitálními anomáliemi II. PRIMÁRNÍ GLAUKOMY S OTEVŘENÝM ÚHLEM Primární juvenilní glaukom (10-35let, operace často nutná, nalezen zodpovědný gen) Primární glaukom s otevřeným úhlem/s vysokým tlakem Primární glaukom s otevřeným úhlem/ s normotenzí Očekávaný primární glaukom s otevřeným úhlem (podezřelý nález na očním nervu n. pozadí n. zrakovém poli) Oční hypertenze (uvedena pro indikaci odchylky od normálu, ne jako diagnóza)
III. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY S OTEVŘENÝM ÚHLEM 1. Způsoben očními chorobami Exfoliativní (usazeniny abnormálního proteinu v trabekulární síti) Pigmentový (kavkazská populace, v trabekulární síti se usazují melaninová zrna) Fakolytický ( obstrukce trabekulární sítě proteiny oční čočky) Hemorhagický Uveitidní Postraumatický a další 2. Iatrogenní sekundární glaukom s otevřeným úhlem
Kortikosteroidní léčba (topická i systémová, změny glykoproteinů v trabekulární síti) Pooperační, polaserová
IV. PRIMÁRNÍ GLAUKOM S UZAVŘENÝM ÚHLEM Anatomická predispozice oka – těsné nalehnutí okraje duhovky na trabekulární síťovinu Diagnostika pomoci goniometrie (změření komorového úhlu) Volba terapeutického postupu ( iridotomie, iridektomie) Rizikové faktory: vyšší věk, ženy, asiaté, rodinný výskyt
Chronický Intermitentní Akutní (bolestivost, rozmazané vidění, nauzea, zvracení, oko tvrdé jako kámen) (Zvládnutí stavu: p.o./i.v. acetazolamid (10mg/kg) pozor na KI Lokálně: pilocarpin p.o. glycerol (1ml/kg) Infuze manitol (20%, 1g/kg) CAVE onemocnění srdce, ledvin Thietylperazin dle nutnosti Lokálně alfa-2 agonisté, betablokátory) Iridotomie/ Iridektomie
Stav po akutním záchvatu
V. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY S UZAVŘENÝM ÚHLEM
Schéma: komorový úhel glaukom s uzavřeným úhlem <20°
Lokální miotika ɑ2-agonisté
Analoga prostaglandinů, prostamidy
Betablokátory ɑ2-agonisté Inh.karboanhydrázy
Zdravé oko
Oko s glaukomem
Léčba • MEDIKAMENTÓZNÍ (konzervativní) • LASER-dočasný příznivý účinek, ambulantní zákrok • OPERACE Postup onemocnění je možné jen zastavit
SPRÁVNÁ TECHNIKA APLIKACE 1.PRAVIDELNĚ (dle pokynů lékaře) (co 12 hod, 1x večer) 2.Hygiena rukou 3.Odtáhnout spodní víčko 4.Kapnout jen 1 kapku 5.Nedotýkat se povrchu oka 6.Přivřít oko 7.Přidržet kořen nosu – nazolakrimální kanál
ANTIGLAUKOMATIKA 1. LÁTKY SNIŽUJÍCÍ TVORBU NITROOČNÍ TEKUTINY
1.1. β-BLOKÁTORY
β1 – selektivní betaxolol
neselektivní
2. LÁTKY ZVYŠUJÍCÍ ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY
3. HYPEROSMOTIKA
2.1. PARASYMPATOMIMETIKA pilokarpin
manitol glycerol
2.2. SYMPATOMIMETIKA
levobunolol timolol
2.3. PROSTAG. ANALOGA/
s ISA
carteol
1.2.INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY
systémový acetazolamid
lokální
PROSTAMID latanoprost unoproston isopropyl travoprost tafluprost bimatoprost
dorzolamid brinzolamid
1.3. SYMPATOMIMETIKA
neselektivní adrenalin dipivefrin
selektivní
clonidin brimonidin
Pozn. Pozornost se klade na přímou neuroprotekci: betaxolol, dorzolamid, brinzolamid, brimonidin, memantin, blokátory Ca, a zlepšení perfuze, nitrooční tlak je nejvyšší v časných ranních hodinách, ovlivnění vazospasmů: Mg, nifedipin,
Algoritmus výběru glaukomové medikace (dle EGS)
1. volba: monoterapie účinek na NT ověření snášenlivosti dosažení cílového NT
bez účinku na NT netolerováno změna monoterapie
nedosažení cílového NT
účinek na NT pokračování v léčbě udržení cílového NT
bez účinku na NT
přidání 2. léčiva dosažení cílového NT
periodické ověřování cílů: kvalita života zorné pole opt. disk NT
nedosažení cílového NT
substituce 2. LČ ověření účinnosti a snášenlivosti
jiné terapeutické řešení, např. operace, laser
Vývoj v léčbě glaukomu (zdroj EGS)
Monokomponenty
Fixní kombinace
1875 ………………………..Pilokarpin 1925 ………………………..Epinefrin 1978………………………. .Timolol 1992 ……………………………………………………..Timolol/pilokarpin 1994………………………...Dorzolamid 1996…………………………Latanoprost Brimonidin 1998……………………………………………………...Timolol/dorzolamid 2001……………………….. Bimatoprost Travoprost Latanoprost/timolol 2005……………………………………………………....Brimonidin/timolol 2006……………………………………………………... Bimatoprost/timolol Travoprost/timolol 2008………………………...Tafluprost
ANTIGLAUKOMATIKA 1. LÁTKY SNIŽUJÍCÍ TVORBU NITROOČNÍ TEKUTINY
1.1. β-BLOKÁTORY (lokální) MÚ: blok β-receptorů v hladké svalovině očních cév, dojde k vazokonstrikci a snížení produkce nitrooční tekutiny 1.1.1. β1 – selektivní : • BETAXOLOL (Betoptic ® 0,5%, Betoptic S ® 0,25%) Méně nežádoucích účinků na respirační systém Zlepšuje prokrvení zrakového nervu i sítnice, přičítají se mu neuroprotektivní vlastnosti Nižší oční hypotenzní účinek než ostatní BB KI: sinusová bradykardie, AV-blok II.a III.stup., srdeční selhávání s kardiogenním šokem
1.1.2. neselektivní β-blokátory: • LEVOBUNOLOL
(Vistagan liquifilm 0,5%)
Aplikace 1-2x denně Významný anestetický účinek KI: astma, CHOPN, sinus.bradykardie, srdeční selhávání, kardiogenní šok • TIMOLOL (Timo-comod ® 0,25% Timo-comod ® 0,5% bez benzalkoniumchloridu)
1.β-blokátor, používaný v léčbě glaukomu od roku 1978 v USA Nejúčinnější z této skupiny Aplikace 2xdenně (po 12hod) Časem rozvoj tolerance Součást fixních kombinací
1.1.3. β-blokátory s ISA: • CARTEOL (Arteoptic ® 2%, Carteol LP 2%) Méně centrálních nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém Zlepšuje oční perfuzi Dobrá snášenlivost (lepší než timolol) Šetrnější k rohovce Kapky s prodlouženým účinkem (Carteol LP gtt.oph.) 1x denně ráno
1.2. INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY
MÚ: inhibují aktivitu enzymu karboanhydrázy v ciliárním tělísku, tím zpomalují tvorbu nitrooční tekutiny V monoterapii : aplikace 3x denně, při kombinační léčbě 2-3x denně U pacientů rezistentních na BB/ u kontraindikací BB Použití v kombinační léčbě Celkové nežádoucí účinky jsou minimální Příznivý vliv na dilataci mozkových a očních cév Slabé pálení a zčervenání po lokální aplikaci Sulfonamidy- (pozor na alergické reakce) karboanhydráza H2O + CO2 H2CO3
H+ + HCO3-
Hyperosmóza v zadní komoře difuze molekul vody růst NT
• DORZOLAMID
Trusopt ® 2%
Vyvinut firmou Merck 1994 1.lokální ICA hořká chuť
• BRINZOLAMID
Azopt ® 1%
Neutrální pH, lépe snášen • ACETAZOLAMID
Diluran tbl a 250mg
Krátkodobé využití u akutní dekompenzace NT, příprava před operací, závažné nežádoucí účinky – acidóza, hypokalémie) (Akutní horská nemoc – respirační alkalóza)
1.3. α2-SYMPATOMIMETIKA Aktivace postsynaptických α2 receptorů, spřažených s G proteinem, sníží se aktivita adenylátcyklázy, snížením cAMP dojde ke snížené tvorbě nitrooční tekutiny v ciliárním tělísku.
• CLONIDIN
Aruclonin ®
Původně vyvinut jako dekongescens nosní sliznice Antihypertenzivum Již není v ČR registrován
• BRIMONIDIN
Alphagan ® 0,2%
Snižuje produkci komorové tekutiny a zvyšuje její odtok uveosklerální cestou (zřejmě přes uvolnění prostaglandinu stimulací adrenergních receptorů) 2x denně Prokázané přímé neuroprotektivum KI: přecitlivělost, děti do 2 let, pacienti léčeni IMAO, tricyklickými antidepresivy, mianserinem NÚ: pálení očí, alergie, snížení krevního tlaku, únava, ospalost, sucho v ústech Alergie až u 12% dlouhodobě léčených pacientů 2013 FDA schválen brimonidin 0,33% v topickém podání (obchodní název Mirvaso) k léčbě faciálního erytému a rosacey
2. LÁTKY ZVYŠUJÍCÍ ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY
2.1. PARASYMPATOMIMETIKUM
MÚ: interakcí s muskarinovými receptory (M3) vyvolává miózu, stimulací m.sfincter iridis, tím se uvolní komorový úhel a zvýší se odtok klasickou cestou přes trabekulární síť • PILOKARPIN
Pilogel HS ® 4% oční gel, magistraliter
Nejstarší ze skupiny antiglaukomatik (od r. 1877) Monoterapie: Léčba akutního uzávěru komorového úhlu NÚ lokální: mióza, pseudomyopie, zhoršená adaptace na tmu, zúžení zorného pole NÚ celkové: bronchospasmus, zvýšené pocení Fixní kombinace s timololem: širší indikace Fotil ® 2% Fotil Forte ® 4%
2.2. ANALOGA PROSTAGLANDINŮ A PROSTAMID MÚ: stimulací FP receptorů dojde ke zvýšení aktivity matrix metaloproteinázy, sníží se množství kolagenu a zlepší průtok alternativní uveosklerální cestou (noční aktivita) Nejúčinněji snižují NT z celé skupiny antiglaukomatik Indikace: glaukom s otevřeným úhlem, oční hypertenze Aplikace 1x denně na noc Bez významných celkových účinků NÚ lokální: Zvýšená pigmentace a růst řas Zvýšení pigmentace duhovky (zelenohnědé, šedomodré oči skoro vždy při dlouhodobé aplikaci)
Pro riziko makulárního edému se doporučují vysadit 1 měsíc před plánovanou operací katarakty
• LATANOPROST
Xalatan ® 0,005%
V ČR od roku 1999 Analog prostaglandinu F2α Po průchodu rohovkou je hydrolýzován na kyselinu latanoprostovou Březen 2011 – vypršela patentová ochrana Uchovávání 2-8°C před použitím Ze skupiny nejlepší oční snášenlivost • TRAVOPROST Travatan ® 0,004% V ČR od roku 2001 Také prodrug Vysoce selektivní agonista FP receptorů Uchovávání 2-25°C
• TAFLUPROST Taflotan ® 0,0015%, jednodávkový obal, bez konzervačních přísad
V ČR 2008 Prodrug-hydrolýza na příslušnou kyselinu Uchovávání před použitím 2-8°C
• BIMATOPROST
Lumigan® 0,03%
V ČR 2002 Syntetický prostamid, působí na specifické prostamidové receptory Působí zvýšením odtoku přes uveosklerální cestu i trabekulární Vyšší výskyt hyperemie spojivky U.S. 2008 FDA schválila přípravek LATISSE pro kosmetické účely
FIXNÍ KOMBINACE • Velký přínos v terapii • Menší expozice konzervačním látkám • Nižší frekvence kapání – lepší compliance Účinné látky
Obchodní název
dávkování
timolol 0,5% + bimatoprost
Ganfort®
1x denně
timolol 0,5% + latanoprost
Xalacom® Monopost®
1x denně
timolol 0,5% + travoprost
Duotrav®
1x denně
timolol 0,5% + dorzolamid
Cosopt®
2x denně
timolol 0,5%+ brimonidin
Combigan®
2x denně
timolol 0,5% + pilokarpin 2%
Fotil®
2x denně
timolol 0,5% + pilokarpin 4%
Fotil forte®
2x denně
timolol 0,5%+ brinzolamid
Azarga®
2x denně
Přípravky bez benzalkonium chloridu: Timo-comod®, Monopost®, Taflotan®
Souhrn základních vlastností: efekt
β-lokátory
α2-agonisté
prostagl. lokální prostamid inhibitory KA
pilocarpin
redukce NT
20-25%
20-25%
25-33%
15-20%
20-25%
snášenlivost
+++
++
++/+++
+/+++
++/+++
alergie
+/-
++++
+/-
+/-
+/-
bez konzervant. ANO
NE
ANO
ANO
ANO
hyperémie
+/-
+/++
+/++
-
-
ztmavnutí duhovky
+/-
-
+/+++ permanent
-
-
uveitída
-
-
+/+++
-
-
bradyarytmie
+
-
-
-
-
bronchokonstr.
+++
-
-
-
++
Zvýšení plazmat. lipidů
+++
-
-
-
-
sucho v ústech
+/-
+/+++
-
-
-
cena
+
++
+++
++
+
