FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. KH Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Timur, Tangerang Selatan 15419 Telp. (021 744 2028, Faks. 021 7442330, E-mail : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK …………./………………

KOLOM INI DIISI OLEH PMB

NOMOR PENDAFTARAN KODE PRODI

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA

:

PT ASAL

:

ALAMAT PT ASAL

:

PRODI PT ASAL

:

AKREDITASI

:

TELEPON PT ASAL

:

Halaman 1 dari 14


Mohon diisi dengan huruf cetak

Nama lengkap

:

Tempat & tgl. lahir

:

Agama

:

Alamat lengkap

:

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan*

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab./Kodya

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon

:

Hand Phone

:

Alamat e mail :

……………………………………………………………………………………………………………………….…

* coret yang tidak perlu RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang

Nama Sekolah/PT

Kota/Kabupaten

Nilai ratarata/IPK

Ranking di Kelas

SLTA S1

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA /AGAMA/TATA BUSANA/TATA BOGA*)/ Lainnya : ……………………………… NILAI MATA PELAJARAN KELAS

I

SEMESTER

NILAI RATA-RATA MATEMATIKA

NILAI RATA-RATA KELAS MATEMATIKA

NILAI RATA-RATA BHS. INGGRIS

PRESTASI NILAI RATA-RATA KELAS BHS. INGGRIS

RANKING DI KELAS

RANKING DI SEKOLAH

SEMESTER I SEMESTER II

II

SEMESTER I SEMESTER II

Halaman 2 dari 14


PRESTASI PENDIDIKAN DI PROGRAM SARJANA (S1)

Program Studi Universitas IPK Judul Skripsi

: : : :

PENDIDIKAN TAMBAHAN

Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No.

Nama kursus/ Pendidikan tambahan

Tahun

Jenis Penghargaan

Keterangan

DATA PRESTASI KEGIATAN

Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.

No.

Jenis Kegiatan

Keterangan : Tingkat* =

Kelompok/ Perorangan

Tingkat *

Tahun

Prestasi

Keterangan

A. Tingkat Sekolah/Perg. Tinggi B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional

Halaman 3 dari 14


PENGUASAAN BAHASA ASING

Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA

TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No.

Jenis Kegiatan

Tahun

Jabatan/Status

Penghargaan

Keterangan

DATA ORANG TUA Nama Ayah

:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Umur

:

………

Nama Ibu

:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Umur

:

………

Alamat lengkap rumah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

tahun

tahun

………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor telepon rumah

:

…………………………………………

Hand phone

:

…………………………………………

Pendidikan terakhir Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Halaman 4 dari 14


Pekerjaan Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan / pangkat / gol. Ayah Jabatan / pangkat / gol. Ibu :

:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan per bulan Ayah : Rp.

……………………………………

Penghasilan per bulan Ibu

……………………………………

: Rp.

Jumlah orang yang menjadi Tanggungan orang tua : Keterangan tanggungan :

…………

orang

Jumlah anak

…………

orang

:

ALASAN MEMILIH PROGRAM STUDI MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN 

Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi Magistr Teknologi Pendidikan, serta cita-cita Saudara apabila telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulisan tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran A4.

DATA WALI Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon).

Nama wali/ orang tua asuh

:

Umur

:

Alamat lengkap rumah

:

Nomor telepon

Rumah

:

Hand Phone

:

Pekerjaan

:

Penghasilan per bulan

:

Status wali

:

Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek Lainnya :

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali

:

Halaman 5 dari 14


Jumlah anggota keluarga wali

:

RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan

:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak

memiliki)

2. Tahun perolehan

:

3. Sumber listrik

:

(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah

:

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

5. Luas bangunan

:

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Mandi cuci kakus

:

(1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi

:

Kemasan

pakai)

7. Sumber air

8. Jarak dari pusat kab/kota

:

9. Jumlah orang tinggal :

PDAM

Sumur

Sungai / Mata air / Gunung

KM Orang

RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. Rencana tempat tinggal

:

(1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)

2. Ada dukungan keluarga

:

(1. Ya; 2. Tidak)

3. Transport dari daerah asal

:

Pesawat Terbang

4. Transportasi sehari hari

:

Kapal Laut

Kendaraan Darat

(1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya…………………………………………………)

REKOMENDASI Sebutkanlah nama dua orang, mantan dosen/pembimbing yang bergelar doktor atau profesor yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara sebagai calon mahasiswa magister. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini. Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Sdr

: ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………….. : Mantan dosen/ Pembimbing

Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan

: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………

Halaman 6 dari 14


Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Sdr.

: …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : Mantan dosen/ Pembimbing

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di

:

Tanggal

:

Pendaftar,

( ………………………………….)

Halaman 7 dari 14


RAHASIA

Rekomendasi 1. REKOMENDASI UNTUK CALON MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 1. Nama Calon

:

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama mahasiswa?

calon

………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. . 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Halaman 8 dari 14


D. Akhlak/Etika (pakaian, perilaku, dll) calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik



*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi Nama : …………………………………………………………………………. Jabatan

: ………………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

Telepon

: …………………………………………………………………………

Tanggal

: ………………………………………………………………………..

Tanda Tangan

:

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DEKAN FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cireundeu, Ciputat, Tangerang Selatan

Halaman 9 dari 14


RAHASIA

Rekomendasi 2. REKOMENDASI UNTUK CALON MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 1. Nama Calon

:

5. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 6. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. 7. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama mahasiswa?

calon

………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. . 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Halaman 10 dari 14


D. Akhlak/Etika (pakaian, perilaku, dll) calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik



*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi Nama : …………………………………………………………………………. Jabatan

: ………………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

Telepon

: …………………………………………………………………………

Tanggal

: ………………………………………………………………………..

Tanda Tangan

:

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DEKAN FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cireundeu, Ciputat, Tangerang Selatan

Halaman 11 dari 14


PERNYATAAN KESEDIAAN STUDI DAN PEMBIAYAAN CALON MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta yang telah dinyatakan DITERIMA dari Seleksi Mahasiswa Baru, Tahun Akademik 2017/2018 berdasarkan Keputusan Rektor.

Nama Lengkap (huruf Cetak) Tempat, Tanggal Lahir Diterima di Program Studi No. KTP Nama Ayah/Pekerjaan Pekerjaan Ibu/Pekerjaan Alamat

Hp Calon Mahasiswa HP Orangtua

:

: : Magister Teknologi Pendidikan : : / : / : ……………………………………..RT/RW…….. Desa/Kel. ……………………..; Kec. ……………………., Kota/Kab. ……… … … … … … ………Provinsi …………………………………… Kode Pos …………………… : ……………………. : ………………………….

Menyatakan bahwa: 1. Setelah dinyatakan resmi sebagai mahasiswa Program Masgister Teknologi Pendidikan, saya bersedia melaksanakan ketentuan pembayaran Biaya Pendidikan di Universitas Muhammadiyah Jakarta sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Saya bersedia mengikuti ketentuan aturan pendidikan tinggi nasional, untuk dapat dinyatakan berhasil menyandang gelar magister dengan menyelesaikan studi maksimal 8 semester dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,00. 3. Saya bersedia mentaati segala peraturan yang diberlakukan bagi civitas akademika dan warga kampus Universitas Muhammadiyah Jakarta, sesuai dengan Pakta Integritas terlampir yang telah saya tandatangani. Sebagai wujud kepercayaan kepada Universitas Muhammadiyah Jakarta yang selalu berupaya untuk mempercepat peningkatan mutu proses pendidikan yang diselenggarakan dan juga mutu lulusannya melalui pengembangan kurikulum, kualifikasi dan kualitas staf pengajar dan fasilitas-fasilitas pendidikan lainnya, maka orangtua/Wali/saya bersedia membayar biaya pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Jakarta. 4. Apabila melanggar ketentuan dan aturan yang saya tanda tangani dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun. Jakarta, …………………………………………. Yang Membuat Pernyataan,

----------------------------------------------------

Halaman 12 dari 14


PAKTA INTEGRITAS MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta:

Nama Lengkap (huruf Cetak) Tempat, Tanggal Lahir Diterima di Program Studi No. KTP Nama Ayah/Pekerjaan Pekerjaan Ibu/Pekerjaan Alamat

Hp Calon Mahasiswa HP Orangtua

: : : Magister Teknologi Pendidikan : : : : ……………………………………..RT/RW…….. Desa/Kel. ……………………..; Kec. ……………………., Kota/Kab. ……… … … … … … ………Provinsi …………………………………… Kode Pos …………………… : ……………………. : ………………………….

Menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Agama Islam, Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 dan atau ketentuan Perundangundangan yang berlaku. 2. Tidak melakukan kecurangan atau pelanggaran aturan akademik baik dalam bentuk mencontek, plagiatisme, perjokian dan sejenisnya. 3. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah penggunaan atau pengedaran obat – obat psikotoprika, pada kekerasan fisik, pelanggaran susila, pelecehan agama, pelecehan rasial/kesukuan, pelecehan gender, serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Universitas Muhammadiyah Jakarta. 4. Bersedia mentaati seluruh kebijakan pinpinan dan menjunjung tinggi nama baik dan citra Universitas Muhammadiyah Jakarta. 5. Tidak terlibat dalam pembuatan konten informasi yang melanggar kaidah agama, sosial kesusilaan dan hukum. 6. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan pada butir 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5.

Mengetahui dan Menyetujui Orangtua/wali

Jakarta, ………………………………… Yang Membuat Pernyataan Calon Mahasiswa

Materei 6000

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

Halaman 13 dari 14


LEMBAR KONTROL PENYERAHAN BERKAS

No

Nama Berkas

Jenis Berkas

1

Biodata Mahasiswa Baru yang telah diisi dan ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,Ijazah SLTA

Asli

Diserahkan kpd Petugas Asli

Copy Legalisir

Copy Legalisir

Copy Legalisir Copy Legalisir Copy Legalisir Copy Copy Copy Asli

Copy Legalisir Copy Legalisir Copy Legalisir Copy Copy Copy Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

Asli

2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12 13 14

Ijasah S1 Transkrip Nilai S1 SKPI Akte Kelahiran KTP/Paspor/SIM Kartu Keluarga Bukti pembayaran biaya pendaftaran Pernyataan Konfirmasi Kesediaan Studi dan pembiayaan asli yang telah diisi dan ditanda tangani oleh calon mahasiswa di atas materei 6000 Pakta Integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh calon mahasiswa di atas materei 6000 Surat Ketengan Berkelakuan Baikserta tidak terlibat narkoba Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas foto resmi mengenakan kemeja putih dengan warna latar merah dengan luas wajah sekitar 85% (standar paspor/haji). Ukuran 2x3 dan 3x4 masing-masing 2 lembar.

Ket.Petugas

Jakarta, ………………………………………… Penerima Berkas,

___________________________

Halaman 14 dari 14

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Recommend Documents