Faktor-Faktor yang Memengaruhi Angka Keberhasilan Portoenterostomi Kasai

UNIVERSITAS INDONESIA

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Angka Keberhasilan Portoenterostomi Kasai

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis-I Ilmu Bedah

MARETHANIA MAHERANNY NPM : 0706310942

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI ILMU BEDAH Jakarta, Desember 2013

Faktor-faktor yang memengaruhi…, Marethania Maherany, FK UI, 2013

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri,dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama

: Marethania Maheranny

NPM

: 0706310942

Tandatangan

:

Tanggal

:13 Desember 2013


HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh: Nama


NPM

: 0706310942

Program Studi

: Ilmu Bedah

Fakultas

: Kedokteran

Judul Tesis

: Faktor-Faktor yang Memengaruhi Angka Keberhasilan Portoenterostomi Kasai

Penelitian ini telah dilakukan di lingkungan Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, disetujui oleh:


HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI Tesis ini diajukan oleh:

Nama


NPM

: 0706310942

Program Studi

: Ilmu Bedah

Fakultas

: Kedokteran

Judul Tesis

: Faktor-Faktor yang Memengaruhi Angka Keberhasilan Portoenterostomi Kasai

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis-1 Ilmu Bedah pada program studi Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.


UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat kelengkapan dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Bedah di Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa segala pencapaian saya ini tidak lepas dari bantuan, doa restu, dukungan, dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu saya menyampaikan rasa hormat, penghargaan dan ucapan terimakasih kepada: - Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM (K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia saat ini yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menjalani proses pendidikan di fakultas yang beliau pimpin. - Dr. dr. Toar J.M. Lalisang Sp.B-KBD selaku Kepala Departemen Ilmu Bedah FKUI atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk dapat mengikuti pendidikan di departemen yang beliau pimpin. - dr. Riana P. Tamba Sp.B Sp.BA selaku Ketua Program Studi Spesialis-I Ilmu Bedah saat ini yang telah berusaha keras sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan spesialis Ilmu Bedah. - dr.Amir Tayeb Sp.B Sp.BA selaku Ketua Program Studi Spesialis-I Ilmu Bedah terdahulu serta kepada para staf di Koordinator Pendidikan atas segala kesempatan, bimbingan, dan perhatian yang telah diberikan kepada saya selama saya menempuh pendidikan. - dr. Sastiono, Sp.B Sp.BA selaku Ketua Divisi Bedah Anak atas segala bantuan, dukungan, perhatian, dan kepercayaan yang telah diberikan kepada saya selama saya melakukan penelitian di divisi yang beliau pimpin. - Dr. dr. Hanifah Oswari Sp.A(K) sebagai pembimbing penelitian yang telah memberikan bimbingan dan perhatian kepada saya di tengah jadwal yang padat dan bersedia meluangkan waktu untuk memberi bimbingan, masukan, dan bantuan selama saya mengerjakan penelitian. - dr.Ening Krisnuhoni MS, Sp.PA(K) sebagai pembimbing patologi anatomi, yang memberikan banyak saran dan masukan pemeriksaan patologi anatomi. Terima kasih yang tak terhingga atas waktu dan ilmu yang telah diberikan.


- dr. Marini, Sp.PA yang telah memberikan bantuan dalam melakukan pemeriksaan review slide di laboratorium patologi anatomi - Divisi Patologi anatomi FKUI-RSCM yang telah mengizinkan penggunaan fasilitas laboratorium untuk kepentingan penelitian dan membantu dalam melakukan pemeriksaan sampel. - Para guru besar dan staf pengajar di Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM atas segala ilmu, bimbingan dan teladan yang telah diberikan selama saya menjalani pendidikan. Segala ilmu dan teladan yang diberikan telah memberi warna terhadap pola pikir dan kehidupan professional saya. - Para koordinator dan ketua divisi di lingkungan Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM yang telah memberikan dukungan saran dan kesempatan selama proses pendidikan saya. - Staf administrasi di lingkungan Departemen Ilmu Bedah FKUI yang telah banyak membantu proses pendidikan dan penelitian saya. - Para senior dan teman sejawat Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-I di lingkungan Departemen Ilmu Bedah atas kerjasama dan kebersamaannya selama masa pendidikan saya. - Teman-teman seangkatan: dr. Aseanne Femelia, dr.Syarif Mustika dan dr.Rico Darmayanto yang telah banyak berperan dalam proses pendidikan saya di Departemen Ilmu Bedah. Terima kasih atas pengertian, kerjasama, dan persahabatan yang tercipta di antara kita semua selama ini sehingga memudahkan situasi selama pendidikan. Semoga hubungan persaudaraan yang erat antara kita semua tetap berlangsung walaupun jarak memisahkan. - Teman-teman di Departemen Ilmu Kesehatan Anak : dr.Winda, dr.Lala, dr. Kanya yang telah membantu saya selama pembuatan paper ini. - Terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan kepada orangtua saya: Akmal Hasan dan Maryanah Sukartini yang telah memberikan kesempatan seluas-luasnya sehingga saya bisa menyelesaikan pendidikan dan mendapat gelar Spesialis Bedah. Begitu banyak dukungan dan perhatian yang saya terima, serta begitu banyak doa yang dipanjatkan untuk saya, agar tercapai cita-cita ini pada akhirnya. - Adik tercinta, sahabat setia, sekaligus kolega yang paling dapat diandalkan telah mendampingi saya dalam segala situasi tanpa kenal lelah, dalam suka dan duka.


Terima kasih banyak atas semua kasih sayang dan pengorbanan yang diberikan kepada saya. - Serta kepada seluruh pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada saya selama ini. Semoga Allah SWT memberikan balasan yang berlipat ganda atas kebaikan yang telah diberikan.

Jakarta, 13 Desember 2013

Marethania Maheranny


HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademika Universitas Indonesia, saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama


NPM

: 0706310942

Program Studi

: Ilmu Bedah

Departemen

: Ilmu Bedah

Fakultas

: Kedokteran

Jenis Karya

: Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia hak bebas royalti non-eksklusif (non-exclusive royalty-free right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Angka Keberhasilan Portoenterostomi Kasai beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan hak bebas royalti noneksklusif ini, Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta, dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 13 Desember 2013 Yang menyatakan,

Marethania Maheranny


ABSTRAK

Nama Program Studi Judul

: Marethania Maheranny : Ilmu Bedah : Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Angka Portoenterostomi Kasai

Keberhasilan

Latar Belakang : Tatalaksana utama atresia bilier adalah pembedahan dengan tujuan utama mengembalikan aliran empedu dengan melakukan eksisi seluruh sisa duktus biliaris ekstrahepatik dan melakukan rekonstruksi dengan mengalirkan cairan empedu ke usus halus (yeyunum) melalui hubungan artifisial yang disebut portoenterostomi. Saat ini pasien atresia bilier di RSCM pada periode 2008 sampai 2013 belum pernah dilakukan evaluasi untuk menilai keberhasilan dari portoenterostomi Kasai. Tujuan : Penelitian ini dilaksanakan untuk mengetahui indikasi penderita atresia bilier yang dapat dilakukan operasi portoenterostomi Kasai. Metode : Penelitian ini adalah studi kohort retrospektif , yang menggunakan analisis regresi logistik. Sampel diambil dengan metode consecutive sampling. Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menilai derajat fibrosis dan sirosis dan laboratorium.. uji Chi Square digunakan pada variabel kategorik bila hasil tidak memenuhi syarat Chi Square maka dilanjutkan dengan uji Fisher Hasil : Prevalensi yang didapatkan dari 15 data angka keberhasilan berdasarkan kriteria bebas kuning 3 bulan sebesar 33,3% (5 dari 15 pasien) dengan angka kegagalan hingga 66,7%. Untuk melihat adanya kemungkinan hubungan antara derajat fibrosis dengan outcome hidup sampai dengan usia 1 tahun dilakukan perhitungan dengan uji Fisher didapatkan RR = 4 , nilai p = 0,04 dan 95% interval kepercayaan 1,5 – 10,65. Simpulan : Faktor - faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan tindakan kasai berupa bebas kuning 3 bulan pasca portoenterostomi Kasai pada pasien atresia bilier belum dapat diketahui. Terlihat kemungkinan derajat fibrosis mempengaruhi terhadap keberhasilan portoenterostomi Kasai untuk mencapai usia 1 tahun. Terdapat perbedaan karakteristik histopatologi dengan pasien atresia bilier di negara lain Kata kunci : atresia bilier


ABSTRACT

Nama : Marethania Maheranny Study Program : General surgery Title : Factors that influence the success rate of portoenterostomi Kasai Backgrounds : Management of biliary atresia is a major surgery with the primary objective to restore the flow of bile by excision entire extrahepatic bile duct and the rest of reconstructing the flow of bile into the small intestine (yeyunum) through artificial relationship called portoenterostomi. Currently in RSCM biliary atresia patients in the period 2008 to 2013 have not been evaluated to assess the success of the Kasai portoenterostomi. Aim : This study was conducted to determine the indication of biliary atresia patients do portoenterostomi Kasai operation. Methods : This was a cohort retrospectif study of consecutively-recruited billiary atresia patients. Review histopathology examination to classification degree of fibrosis and cirrosis . Further analysis using regresion logistic and Fisher’s test was performed. Results : Prevalence of data obtained from 15 success rate based on 3-month criterion yellow free of 33.3% (5 of 15 patients) with a failure rate of up to 66.7%. Correlation between the degree of fibrosis with life outcomes up to 1 year of age calculation by Fisher's exact test obtained RR = 4, p = 0.04 and 95% confidence interval 1.5 to 10.65. Conclusion : Factors that can affect the success of the action in the form of free kasai yellow portoenterostomi 3 months post-Kasai biliary atresia patients is not yet known. The possibility degree of fibrosis affecting the success of the Kasai portoenterostomi to reach the age of 1 year. There are differences in the histopathological characteristics of biliary atresia patients in other country. Keywords : Billiari atresia


DAFTAR ISI

Halaman judul

……………………………………………………………..

i

Halaman pernyataan orisinalitas……………………………………………...

ii

Halaman pengesahan …………………………………………………………

iii

Ucapan terima kasih ………………………………………………………….

v

Halaman pernyataan persetujuan publikasi tugas akhir untuk kepentingan akademik ……………………………………………………………………….

viii

Abstrak ………………………………………………………………………....

ix

Abstract ……………………………………………………………………….

x

Daftar isi ………………………………………………………………………

xi

Daftar tabel …………………………………………………………………..

xiii

Daftar gambar …………………………………………………………………

xiv

Daftra tanda dan singkatan ……………………………………………………

xv

Daftar lampiran ………………………………………………………………..

xvi

BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………………...

1

1.1 Latar belakang masalah

…………………………………………………

1

1.2 Rumusan masalah ………………………………………………………..

3

1.3 Tujuan penelitian ………………………………………………………..

3

1.3.1. Tujuan umum …………………………………………………….

3

1.3.2. Tujuan khusus ……………………………………………………

3

1.4 Manfaat penelitian ………………………………………………………..

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

……………………………………………..

5

BAB 3 METODE PENELITIAN

…………………………………………….

14

………………………………………………………...

14

3.1 Desain penelitian

3.2 Tempat dan waktu penelitian

……………………………………………


14

3.3 Populasi dan sampel

…………………………………………………….

14

3.4 Besar sampel ………………………………………………………………

15

3.5 Kriteria inklusi dan eksklusi

…………………………………………….

15

……………………………………………………..

15

………………………………………………………………..

15

3.6 Identifikasi variable 3.7 Cara kerja

3.8 Rencana pengolahan data

……………………………………………….

16

3.9 Definisi operasional ………………………………………………………

16

BAB 4 HASIL PENELITIAN ………………………………………………..

19

BAB 5 PEMBAHASAN ………………………………………………………

23

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN

29

………………………………………….

6.1 Simpulan …………………………………………………………….

29

6.2 Saran

29

………………………………………………………………..

RINGKASAN ………………………………………………………………..

30

DAFTAR PUSTAKA

………………………………………………………..

31

Lampiran 1. Surat ijin penelitian patologi anatomi …………………………..

34

Lampiran 2. Surat keterangan lolos kaji etik ………………………………………………….


35

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Karakteristik pasien atresia bilier yang dilakukan portoenterostomi Kasai ………………………………

19

Tabel 4.2 Tabel hasil laboratorium pasien atresia bilier yang dilakukan portoenterostomi Kasai ……………………...

20

Tabel 4.3 Hubungan derajat fibrosis dengan outcome kematian < 1 tahun …………………………………………………...


20

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skema faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya atresia bilier............................................................................ Gambar 2.2 Tiga subtipe yang membedakan atresia bilier .............

7 8

Gambar 2.3 Skema anatomi pada tindakan operasi portoenterostomi Kasai ...........................................................................

11

Gambar 4.1 Pemeriksaan histopatologi dengan derajat fibrosis 2

22

Gambar 4.2 Pemeriksaan histopatologi dengan derajat fibrosis 3

22


DAFTAR TANDA DAN SINGKATAN

AST

Aspartate aminotransferase

ALT

Alanine aminotransferase

Gamma GT

Gamma Glutamyltranspeptidase

HE

Hematoxylin eosin

IBP

Instalasi bedah pusat

RR

Relative risk

RSCM

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat ijin penelitian patologi anatomi

......................................36

Lampiran 2. Surat keterangan lolos kaji etik.........................................................37


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah Atresia billier merupakan

suatu kelainan kongenital pada duktus biliaris

ekstrahepatik yang ditandai oleh proses inflamasi dan destruksi diikuti oleh proses fibrosis dan obliterasi pada duktus biliaris yang berakhir dengan kerusakan duktus biliaris intrahepatik. Tatalaksana utama atresia bilier adalah pembedahan dengan tujuan utama mengembalikan aliran empedu dengan melakukan eksisi seluruh sisa duktus biliaris ekstrahepatik dan melakukan rekonstruksi dengan mengalirkan cairan empedu ke usus halus (yeyunum) melalui hubungan artifisial yang disebut portoenterostomi. Hepatoportoenterostomi atau kerap disebut portoenterostomi ini diperkenalkan oleh Mario Kasai pada tahun 1957 dan saat ini sering disebut sebagai portoenterostomi Kasai. Salah satu faktor predisposisi keberhasilan tindakan portoenterostomi Kasai adalah usia pasien saat dioperasi. Penelitian di Jepang memperlihatkan bahwa portoenterostomi Kasai yang dilakukan pada bayi berusia kurang dari 30 hari dan usia antara 30 – 90 hari tidak memberikan hasil yang berbeda, akan tetapi jika operasi dilakukan pada usia lebih dari 90 hari memberikan perbedaan dengan hasil yang lebih buruk.16 Sedangkan penelitian yang dilakukan di negara Eropa mengatakan bahwa keberhasilan portoenterostomi Kasai dipengaruhi oleh seorang operator

yang berpengalaman maka tujuan tindakan pembedahan untuk

memperbaiki aliran empedu sehingga kadar bilirubin normal dapat tercapai lebih dari 80% pasien dengan usia 60 hari. Keberhasilan portoenterostomi Kasai dalam memperbaiki aliran empedu hanya mencapai 20 – 30 % jika operasi dilakukan pada pasien dengan usia lebih dari 60 hari.15 Dari penelitian yang dilakukan di Amerika dan Inggris mereka mencari hubungan antara derajat fibrosis dengan keberhasilan portoenterostomi Kasai, karena dengan bertambahnya umur maka fibrosis hepatik yang terjadi juga akan semakin luas. Fibrosis hepatik tidak hanya


menjadi kelainan universal dan utama pada atresia bilier, fibrosis hati juga dapat menjadi prediktor dalam menentukan keberhasilan portoenterostomi Kasai. Tanpa portoenterostomi Kasai proses

menjadi fibrosis hepatik dapat menjadi lebih

cepat. Keadaan ini dapat dilihat adanya sirosis hati yang dapat terjadi beberapa minggu setelah kelahiran. Etiologi dari proses fibrosis ini belum diketahui sepenuhnya. Faktor imun dan non imun diduga berperan pada patogenesis dari atresia bilier yang dapat membuat kolestasis dan stres oksidatif yang dapat menjadi pemicu terjadinya fibrosis hati pada atresia bilier. Tercapainya tujuan portoenterostomi Kasai dilihat dari kadar bilirubin kembali normal, 15 tahun keberhasilan akan didapatkan pada 90% kasus bahkan ada sampai mencapai usia dekade ke 4. Apabila kadar bilirubin tetap tinggi setelah operasi dan terjadi sirosis hepatis yang progresif dan biasanya pasien tidak dapat bertahan sampai usia 2 tahun. Jika aliran empedu hanya terjadi parsial proses kerusakan hepar baru terjadi pada pubertas atau usia dewasa. Pada akhirnya 70 – 80% pada pasien yang telah dilakukan portoenterostomi Kasai meskipun tindakan kasai berhasil tetapi tetap membutuhkan transplantasi hati karena tetap terjadinya kerusakan hati. Oleh karena itu, portoenterostomi Kasai dapat menjadi suatu tata laksana pembedahan sehingga pasien dapat mencapai kondisi kesehatan yang optimal sebelum dilakukan transplantasi hati. Saat ini pasien atresia bilier di RSCM pada periode 2008 sampai 2013 belum pernah dilakukan evaluasi untuk menilai keberhasilan dari portoenterostomi Kasai. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi angka keberhasilan portoenterostomi Kasai. Dengan diketahuinya faktor-faktor tersebut, diharapkan dapat memberikan petunjuk bagi para tenaga medis sebelum melakukan portoenterostomi Kasai

dengan tujuan operasi

mendapatkan hasil yang optimal.


1.2 Rumusan Permasalahan 1. Berapa angka keberhasilan portoenterostomi Kasai di RSCM? 2. Apakah faktor usia saat operasi, nilai bilirubin direk, nilai gamma GT, dan derajat fibrosis mempengaruhi terhadap keberhasilan portoenterostomi Kasai ? 3. Apakah derajat fibrosis mempengaruhi outcome hidup selama 1 tahun?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1.Tujuan umum Penelitian ini dilaksanakan untuk mengetahui indikasi penderita atresia bilier yang dapat dilakukan operasi portoenterostomi Kasai. 1.3.2.Tujuan khusus 1. Mengetahui besarnya pengaruh derajat fibrosis, usia saat operasi, dan pemeriksaan laboratorium pada pasien atresia bilier dengan keberhasilan portoenterostomi Kasai. 2. Mengetahui pengaruh derajat fibrosis terhadap outcome hidup 1 tahun. 1.4 Manfaat Penelitian a. Manfaat untuk penyelengara pelayanan adalah dengan diketahuinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan suatu tindakan portoenterostomi Kasai

pada pasien atresia bilier maka kita dapat

menurunkan angka kematian dan komplikasi yang dapat terjadi setelah tindakan operasi. Selain itu kita juga dapat memberikan tindakan yang terbaik bagi pasien sesuai dengan derajat penyakit pasien. b. Manfaat yang akan didapat bagi pasien adalah dapat mendapatkan terapi yang tepat. Manfaat bagi penyelenggara pelayanan adalah dapat membuat protokol terapi bagi pasien atresia bilier.


c. Manfaat bagi ilmu pengetahuan adalah dapat mengetahui derajat fibrosis pada atresia bilier yang ada di RSCM dan mencari terapi yang sesuai untuk pasien.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Atresia bilier adalah suatu

penyakit kolangiodestruktif

baik intra dan

ekstrahepatik dari bagian sistem bilier yang dapat menyebabkan sirosis hati dan kerusakan hati. Insiden Atresia bilier paling tinggi di Jepang, China dan kemungkinan Asia Selatan (1 dalam 8-9000) dibandingkan dengan negara Eropa dan Amerika Serikat (1 dalam 12 -15000). Di Eropa dan Amerika 10% dari kasus ditemukan adanya kelainan kongenital dan sindroma yang spesifik dan saling berhubungan, biasanya disebut sebagai Biliary Atresia Splenic Malformation (BASM) Syndrome. Sindrom ini terdiri dari kelainan lien (polisplenia), situs inversus, kelainan jantung dan pembuluh darah termasuk tidak adanya vena cava inferior dan vena porta preduodenal. Keadaan ini banyak ditemukan pada wanita dan pada trimester pertama kehamilan mengalami sakit

diabetes maternal hal tersebut diduga

sebagai penyebab keadaan tersebut. Neonatal hiperbilirubinemia secara fisiologis banyak terjadi pada jenis bilirubin indirek dan sembuh dengan sendirinya. Namun pada atresia billier dengan sumbatan pada sistem bilier ekstrahepatik, maka dijumpai peningkatan kadar bilirubin direk. Bilirubin adalah produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau heme, 75% berasal dari hemoglobin dan 25% dari heme di hepar, mioglobin otot serta eritropoesis yang tidak efektif di sumsum tulang. Pembentukan bilirubin dimulai dengan terputusnya cincin tetrapirol rantai lurus (biliverdin) enzim yang pertama kali terlibat

mikrosomal heme-oksigenase.

Struktur hati sudah disesuaikan untuk uptake bilirubin. Aliran darah melalui sinusoid lebih lambat dari aliran darah yang melalui kapiler karena aliran darah ini lebih berasal dari tekanan vena dibanding tekanan arterial. Bilirubin yang terikat dengan albumin dengan mudah akan mengalir dari plasma ke dalam space of disse


diantara endotelium dan hepatosit, karena lapisan endothelial sinusoid hati tidak mempunyai lamina basalis sebagaimana dijumpai pada sistem kapiler organ lain. Bilirubin dipisahkan dari albumin dan memasuki hepatosit melalui membran reseptor karier sehingga mudah memasuki hepatosit. Dalam hepatosit bilirubin berkonjugasi dengan asam glukuronat yang terjadi di retikulum endoplasma (mikrosom). Hasil konjugasi adalah ester dengan atau tanpa rantai samping asam propionat pada cincin B dan C pirol bilirubin. Setelah berkonjugasi bilirubin diekskresi dengan melawan gradien konsentrasi hepatosit melali membran kanalikuli ke dalam saluruan duktur biliaris. Infeksi oleh Cytomegalovirus, group C rotavirus, dan Reovirus type 3 mempunyai implikasi pada beberapa kasus. Kolestasis juga menyebabkan terjadinya kerusakan saluran bilier. Ada 2 teori yang menjelaskan terjadinya atresia bilier sebagai suatu kelainan kongenital dimana terjadi kegagalan rekanalisasi dari duktus biliaris :4 1. Oklusi yang terjadi karena proliferasi cepat dari sel epitel saat kehidupan fetal 2. Destruksi progresif saat perkembangan duktus bilier ekstrahepatik dan intrahepatik akibat suatu proses inflamasi yang tidak spesifik.

Selanjutnya dijumpai keragaman mekanisme patogenesis pada atresia bilier. Pertama, hasil dari obliterasi pada banyak segmen dari sistem bilier menyebabkan kolestasis dimana terjadi retensi yang merangsang produksi sitokin merangsang terbentuknya toxic hydrophobic garam empedu dan proliferasi pada duktus. Kedua, retensi dari xenodeoxicholic acid menyebabkan terjadinya apoptosis hepatosit dan nekrosis. Hepatosit akan menghasilkan faktor tambahan yang merangsang terjadinya proses fibrosis dan akan diperberat oleh profibrogenic cytokine yang dilepaskan dari proliferasi duktulus. Pada perkembangan selanjutnya kerusakan parenkim dan reaksi fibrosis menyebabkan sirosis bilier yang pada akhirnya menyebabkan gangguan fungsi hati.


Ada penelitian yang memperlihatkan dimana infants dengan perinatal / acquired biliary atresia memiliki prevalensi yang tinggi terhadap HLA B12 jika dibandingkan dengan kontrol pasien normal dan terhadap infants dengan atresia bilier dengan kelainan kongenital, haplotype A9-B5 dan A28-B35 juga sering terdapat pada infants dengan perinatal atresia bilier.20

Atresia bilier terbagi menjadi 2 tipe yaitu 1. Fetal – embryonic : terjadi dalam 2 minggu kehidupan, 10 – 20 % berhubungan dengan terjadinya kelainan kongenital. Ikterus terjadi dalam waktu cepat setelah kelahiran dan tidak ada interval bebas ikterus 2. Perinatal/postnatal acquired

: Ikterus ditemukan pada neonatus dan

infant usia 4 – 8 minggu. Terjadi inflamasi progresif dan obliterasi pada duktus bilier ekstrahepatik yang terjadi setelah kelahiran. Tipe ini tidak berhubungan dengan anomalia kongenital dan terdapat interval bebas ikterus yang pendek.

Gambar 2.1 Skema faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya atresia bilier (Willemien de Vries: Strategies to improve the outcome of biliary atresia, Lesson from the Dutch national database: 2011)


Klasifikasi atresia bilier (The Japanese Association of Paediatric Surgeon) : •

Tipe 1 : atresia yang terjadi pada common bile duct (11,9%)

•

Tipe 2 : atresia yang terjadi pada hepatic duct (2,5%)

•

Tipe 3 : atresia yang terjadi pada common bile duct sampai ke porta hepatic (84,1%)

Gambar 2.2 Tiga subtipe yang membedakan atresia bilier (http://www.google.com/imgres?imgurl=http://dc169.4shared.com/do c/rTMYa6YD/preview_html_m7a371532.jpg&imgrefur)

Penderita atresia bilier selalu tampak sehat saat lahir, gejala pertama akan timbul pada minggu kedua setelah lahir. - Ikterus pada 2 – 3 minggu pertama setelah lahir. - Urine yang pekat berwarna kecoklatan - Feses yang berwarna pucat


Pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis atresia bilier : Laboratorium Pemeriksaan laboratorium menunjukan : Serum bilirubin direk 40 - 200µmol (normal <15µmol), Serum aminotransferase selalu abnormal, konsentrasi AST dan ALT 80 – 200 U/l

(normal <50 U/L), Serum alkali phosphatase selalu

meningkat diatas 1000 u/l (normal 150 – 700 U/l), γ Glutamyltranspeptidase selalu meningkat (10x normal), albumin selalu normal, kolesterol dapat meningkat tetapi trigliserida normal. Masa protrombin normal, meskipun 5 % kasus memperlihatkan vit.K – responsive coagulopathy, gula darah selalu normal Ultrasonografi : •

Tidak tampak gambaran kantung empedu atau kantung empedu yang contracted.

•

Triangular cord

•

Polisplenia, situs inversus, kelainan renal dan juga anatomi pembuluh darah yang abnormal dapat ditemukan pada tipe fetal-embrional.

Biopsi Hati Perkutan Akan didapatkan gambaran : -

Proliferasi duktus

-

Adanya plus empedu pada saluran empedu yang kecil

-

Edema pada saluran portal


Pada biopsi hati juga dapat kita lakukan pemeriksan derajat fibrosis, berdasarkan Laenec yang membagi dalam 4 derajat yaitu :7

1 (sedikit fibrosis)

Tidak terdapat septa atau septum yang sangat tipis; dapat ditemukan pelebaran porta atau fibrosis ringan pada sinusoid

2

(fibrosis ringan) Terdapat septa yang tipis atau jarang, terdapat pelebaran dari porta atau fibrosis sinusoid ringan

3 (fibrosis berat)

Terdapat

septa

dengan

ketebalan

sedang

dengan

gambaran sirosis 4a (sirosis)

terdapat septa disertai adanya nodul. Dengan septa yang tipis atau satu septa yang tebal

4b (sirosis sedang)

terdapat 2 septa yang tebal akan tetapi tidak pada semua septa

dan kurang dari setengah luas lapangan biopsi

tampak adanya nodul. 4c (sirosis berat)

terdapat minimal satu septum tebal atau lebih

dari

setengah luas lapangan spesimen biopsi tampak adanya nodul

Pada jurnal yang dilakukan oleh Weerasooriya dkk., dari Washington University mereka membagi derajat fibrosis menjadi 3, yaitu :6

Derajat 1

Fibrosis pada porta dan membentuk bridging fibrosis

(Mild - ringan)

(jembatan) kurang dari 50%

Derajat 2

Fibrosis pada porta dengan bridging fibrosis lebih dari

(Moderate - sedang)

50% tanpa adanya gambaran nodulus

Derajat 3

Fibrosis pada porta dengan bridging fibrosis lebih dari

(Severe - berat)

50% dengan gambaran nodulus


Kolangiografi Kolangiografi intraoperatif merupakan suatu baku emas dalam menegakkan diagnosis atresia bilier. Hepatoportoenterostomi Untuk mengatasi masalah yang diakibatkan retensi empedu dilakukan prosedur membuka duktus hepatikus. Dengan terbukanya duktus biliaris ekstrahepatik sehingga dapat membuat drenase cairan empedu dari hepar, dengan mengganti duktus biliaris ekstrahepatik menggunakan bagian dari usus (yeyunum) sehingga dapat menjamin aliran empedu dari hati ke dalam saluran cerna disebut portoenterostomi. 1957, Kasai memperkenalkan terapi untuk jenis atresia bilier yang masih dapat diperbaiki sebagai pembukaan mengenai hepatik portoenterostomi. Kasai hepatik portoenterostomi meliputi Roux en Y rekonstruksi dengan memodifikasi dengan menghilangkan penempatan stoma dan menjadi standar operasi untuk atresia bilier.

Lambung Yeyunum yang dihubungkan ke hati

Duodenum

Gambar

2.3.

Skema

anatomi

pada

tindakan

operasi

portoenterostomi

(https://www.google.com/search?q=portoenterostomy+kasai+image&client=firefoxa&hs=E82&rls=org.mozilla)


Kasai

Pada pengamatan dari beberapa portoenterostomi Kasai dapat diketahui bahwa sistem bilier intrahepatik harus paten mulai dari duktus dalam hepar sampai ke daerah porta hepatik. Pada usia lebih dari 2 bulan mulai ditemukan gambaran kerusakan pada duktus bilier interlobular. Oleh karena ini sangat diharapkan agar operasi dilakukan pada usia kurang dari 10 minggu. Secara teori keberhasilan untuk mempertahankan aliran empedu sangat penting untuk memastikan patensi struktur saluran bilier yang terdapat dekat dengan daerah porta hepatis. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa keberhasilan portoenterostomi Kasai ini dipengaruhi oleh : 1. Usia pasien, operasi berhasil apabila dilakukan pada usia kurang dari 2 bulan 2. Kerusakan hati yang sudah terjadi saat dilakukan operasi 3. Ukuran dari duktus dalam jaringan hati yang dapat menjamin drenase empedu Hal yang perlu diperhatikan adalah derajat fibrosis dan derajat sirosis yang terjadi karena sangat menentukan dalam memperkirakan kesuksesan dari operasi yang dilakukan. Perawatan pasca operasi yang harus diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya kolangitis dan mempertahankan aliran empedu sehingga diberikan obat-obatan seperti antibiotik, ursodeoxycholic acid, dan pemberian kortikosteroid. Komplikasi yang dapat terjadi setelah dilakukan portoenterostomi Kasai antara lain : 1. Infeksi pada duktus biliaris dapat menyebabkan kolangitis asenden, diatasi dengan pemberian antibiotik 2. Ikterus dan gatal untuk penatalaksanaannya

diatasi dengan pemberian

phenobarbital, cholestyramine dan ursodeoxycholic acid 3. Gangguan aliran darah pada hepar dan usus pada pasien yang sudah sirosis menyebabkan perdarahan hidung, mudah terjadi memar pada kulit, varises pada gaster dan esophagus, retensi cairan


Target yang harus diperhatikan pada pada pasien pasca portoenterostomi Kasai : 1. Penilaian hasil jangka pendek: Dapat dilakukan pencegahan terjadinya kolangitis berulang. Karena dengan terjadinya kolangitis berulang maka dapat terjadi fibrosis yang progresif. 2. Penilaian hasil jangka panjang : Keberhasilan dari suatu portoenterostomi Kasai adalah berhasilnya drenase empedu yang dapat kita lihat dari serum bilirubin yang normal dalam 3 bulan. Bila portoenterostomi Kasai

tidak dapat dilakukan maka transplantasi hati

merupakan pilihan terapi untuk menyelesaikan masalah.


BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan

kohort retrospektif

yang ditujukan untuk mencari

faktor-faktor yang berhubungan dengan tingkat keberhasilan portoenterostomi Kasai. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Rumah Sakit

Cipto Mangunkusumo, dengan

mengumpulkan data rekam medis pada pasien-pasien dengan atresia yang mengalami tindakan portoenterostomi Kasai dari catatan operasi divisi Bedah Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Patologi Anatomi, Instalasi Bedah Pusat (IBP) periode 1 Januari 2008 – 30 Mei 2013 dan pasien yang dilakukan portoenterostomi Kasai di RS.Mitra Keluarga Kelapa Gading periode Agustus 2012 – April 2013. 3.3 Populasi dan Sampel Populasi target dari penelitian ini adalah pasien atresia bilier yang menjalani portoenterostomi Kasai. Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah pasien anak yang menjalani portoenterostomi Kasai di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan RS.Mitra Keluarga Kelapa Gading. Sampel adalah subyek penelitian yang merupakan bagian dari populasi terjangkau yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel diambil dengan cara consecutive sampling. Semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi.


3.4 Besar Sampel Besar sampel yang dibutuhkan pada penelitian ini sebanyak 36 orang, dengan menggunakan analisis katagorik tidak berpasangan dengan kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5% dan kesalahan tipe 2 sebesar 20%.

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi meliputi semua pasien anak yang dilakukan tindakan portoenterostomi Kasai. Sedangkan kriteria eksklusi meliputi pasien dengan data rekam medis yang tidak lengkap, blok parafin yang hilang, pasien yang tidak dapat ditemukan keberadaannya (loss to follow up).

3.6 Identifikasi Variabel Variabel terikat: bebas kuning 3 bulan setelah operasi. Variabel bebas : derajat fibrosis, derajat sirosis, usia saat operasi kurang dari 90 hari, nilai bilirubin direk sebelum operasi, nilai gamma GT.

3.7 Cara Kerja Pengambilan data diambil dari data rekam medis pasien dengan atresia yang menjalani tindakan portoenterostomi Kasai dari catatan operasi divisi Bedah Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Patologi Anatomi, Instalasi Bedah Pusat (IBP) periode 1 Januari 2008 – 30 Mei 2013. Dari rekam medis tersebut, diambil data pasien berupa nama, usia saat menjalani portoenterostomi Kasai, jenis kelamin, pemeriksaan patologi anatomi dengan menilai derajat fibrosis pada saat sebelum dilakukan portoenterostomi Kasai, kadar bilirubin direk preoperatif dan 3 bulan pasca operasi .


3.8 Rencana Pengolahan Data Deskriptif Mengetahui karakteristik subjek penelitian berupa usia, jenis kelamin, pemeriksaan patologi anatomi, derajat fibrosis pada saat operasi, kadar bilirubin direk sebelum operasi dan bilirubin total 3 bulan pasca operasi. Analitik Membandingkan variabel bebas dengan variabel terikat. Uji regresi logistik digunakan untuk menilai model prognosis keberhasilan kasai dari beberapa faktor dengan syarat uji analisis masing-masing faktor p< 0,25 dan uji Chi Square digunakan pada variabel kategorik bila hasil tidak memenuhi syarat Chi Square maka dilanjutkan dengan uji Fisher . Uji data diolah dengan program SPSS 17.0 untuk menilai besar pengaruh faktor-faktor yang dapat menentukan keberhasilan tindakan Kasai. Analisis dikatakan signifikan apabila p < 0,05.

3.9 Definisi Operasional Definisi operasional yang digunakan adalah sebagai berikut : •

Atresia bilier adalah Pasien yang sudah dilakukan tindakan kolangiografi intraoperasi dan mendapatkan hasil sesuai dengan gambaran klasifikasi atresia bilier berdasarkan

The Japanese Association of Paediatric

Surgeon yang terdiri dari 3 tipe yaitu : Tipe 1 : atresia yang terjadi pada common bile duct Tipe 2 : atresia yang terjadi pada hepatic duct Tipe 3 : atresia yang terjadi pada common bile duct sampai ke porta hepatic


•

Derajat fibrosis adalah suatu penilaian terhadap kerusakan hati ditandai oleh adanya inflamasi pada porta

yang berlanjut membentuk suatu

jaringan fibrosis. Pada penelitian ini terdapat 3 tingkatan derajat fibrosis menurut Weerasooriya dkk.,

Derajat 1 - Mild (ringan)

Fibrosis pada porta dan membentuk bridging fibrosis

(jembatan) kurang dari 50%

Derajat 2 - Moderate Fibrosis pada porta dengan bridging fibrosis (sedang)

lebih dari 50% tanpa adanya gambaran nodulus

Derajat 3 -Severe (berat)

Fibrosis pada porta dengan bridging fibrosis lebih dari 50% dengan gambaran nodulus

•

Derajat sirosis

adalah suatu istilah mengenai kerusakan hati yaitu

terdapat nodulus pada gambaran potongan hati merupakan stadium akhir dari fibrosis. Pada penelitian ini

terdapat 4 tingkatan derajat sirosis

menurut Laenec yaitu :

Derajat 0

Pada derajat ini belum ditemukan nodulus sirosis yang terdapat pada derajat fibrosis kurang dari 3

Derajat

4a

(Sirosis Terdapat septa disertai adanya nodul. Dengan

ringan) Derajat

septa yang tipis atau satu septa yang tebal. 4b

(sirosis Terdapat 2 septa yang tebal akan tetapi tidak

sedang)

pada semua septa dan kurang dari setengah luas lapangan biopsi tampak adanya nodul.

Derajat 4c (sirosis berat)

Terdapat minimal satu septum tebal atau lebih dari setengah luas lapangan spesimen biopsi tampak adanya nodul

•

Bebas kuning 3 bulan adalah suatu keadaan dimana nilai bilirubin total <2mg/dL.


•

Outcome hidup 1 tahun adalah pasien yang dapat hidup sampai usia 1 tahun.

•

Keberhasilan portoenterostomi Kasai adalah keadaan bebas kuning dalam 3 bulan setelah operasi dengan nilai bilirubin total < 2 mg/dL.


BAB 4 HASIL PENELITIAN

Selama bulan 1 Januari 2008 – 30 Mei 2013 didapatkan 20 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Lima orang pasien tidak dapat diikutsertakan pada penelitian ini karena tidak ditemukannya

blok parafin untuk dilakukan

pemeriksaan dan tidak ditemukannya rekam medis pasien sehingga pasien tidak dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan. Jumlah subjek perempuan adalah sepuluh orang dan sisanya laki-laki. Karakteristik subjek penelitian tercantum pada Tabel 4.1 dan Tabel 4.2

Tabel 4.1 Karakteristik pasien atresia bilier yang dilakukan portoenterostomi Kasai (n=15) Keberhasilan Kasai n (%)

Berhasil (%)

Gagal (%)

[n=5]

[n=10]

Jenis Kelamin Perempuan

10 (66.7)

2 (40)

8 (80)

Laki-laki

5 (33.3)

3 (60)

3 (30)

Grade II

3 (20)

1(20)

2 (20)

Grade III

12 (80)

4 (80)

8 (80)

0

3 (20)

1 (20)

2 (20)

4a

2 (13.3)

1 (20)

1 (10)

4b

2 (13.3)

0

2 (20)

4c

8 (53.3)

3 (60)

5 (50)

<90 hari

9 (60)

3 (60)

6 (60)

>90 hari

6 (40)

52 (40)

4 (40)

Derajat Fibrosis

Derajat Sirosis

Usia saat operasi


Tabel 4.2 Tabel hasil laboratorium pasien atresia bilier yang dilakukan portoenterostomi Kasai (n=15) Keberhasilan Kasai N

Berhasil

Gagal

(n=5)

(n=10)

Bilirubin direk (mg/dL)

8.6 (±1.9)

8.0 (±2.2)

8.9 (±1.8)

Bilirubin total (mg/dL)

10.87(±2.3)

10.33(±1.43)

11.14(±2.66)

Nilai Gamma GT (U/L)

966 (±418)

1161 (±556)

868 (±321)

Pada perhitungan dengan analisis univariate didapatkan nilai p dari masingmasing faktor : usia saat operasi, nilai bilirubin direk, nilai gamma GT, dan derajat fibrosis tidak didapatkan nilai p di bawah 0.25 sehingga dapat disimpulkan bahwa belum ada faktor - faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan portoenterostomi

Kasai

berupa

bebas

kuning

dalam

3

bulan

pasca

portoenterostomi Kasai pada pasien atresia bilier. Berdasarkan perhitungan univariate tersebut maka perhitungan jenis analisis multivariat dengan analisis regresi logistic pada penelitian ini tidak dapat dilakukan.

Tabel 4.3 Hubungan derajat fibrosis dengan outcome kematian < 1 tahun

Outcome kematian < 1 tahun Derajat

Hidup sampai usia

Meninggal usia

fibrosis

1 tahun

< 1 tahun

< Derajat 3

3

0

3

Derajat 3

3

9

12

6

9

15

Untuk melihat adanya kemungkinan hubungan antara derajat fibrosis dengan outcome hidup sampai dengan usia 1 tahun dilakukan perhitungan dengan uji Fisher didapatkan RR = 4

, nilai p = 0,04 dan 95% interval kepercayaan 1,5 –

10,65 dengan power penelitian 20% perhitungan ini dapat dilihat pada Tabel 4.3.


Derajat fibrosis pasien atresia bilier pada penelitian ini didapatkan derajat fibrosis 2 ditemukan pada 20% ( lihat Gambar 4.1) sedangkan pasien derajat fibrosis 3 sebanyak 80% ( lihat Gambar 4.2).

GC P

A

B

Gambar 4.1 Pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan A. Trichrome dengan pembesaran 5x dan

B. Hematoxylin eosin H.E dengan pembesaran 10x; tampak gambaran derajat

fibrosis 2 dengan giant cell, pada gambar tampak bridging fibrosis < 50 % tidak ditemukan adanya nodulus ; BF ( Bridging fibrosis), GC(Giant cel)

P N

P

N

BF BF A

B

C

Gambar 4.2 Pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan A. Thrichrome dengan pembesaran 5x B. Hematoxylin eosin( H.E) dengan pembesaran 5x dan C. Hematoxylin eosin (H.E) dengan pembesaran 10x; tampak gambaran derajat fibrosis 3 dengan sirosis, pada gambar dapat terlihat adanya bridging fibrosis yang melewati porta disertai gambaran nodulus sirosis ; BF (bridging fibrosis), P (porta), N (nodulus).


Prevalensi yang didapatkan dari 15 data angka keberhasilan berdasarkan kriteria bebas kuning 3 bulan sebesar 33,3% (5 dari 15 pasien) dengan angka kegagalan hingga 66,7%.


BAB 5 PEMBAHASAN

Berdasarkan jumlah penduduk Indonesia sebanyak 250 juta jiwa dengan angka kelahiran hidup 2,5% pertahun maka angka kejadian pasien yang menderita atresia bilier diperkirakan sebanyak 300 - 450 pasien per tahun. Sedangkan di Jakarta dengan jumlah penduduk sebanyak 10 juta jiwa diperkirakan angka kejadian atresia bilier sebanyak 25 pasien pertahun. Akan tetapi jumlah pasien yang didapatkan di RSCM sebanyak 10 pasien pertahun. Berdasarkan keadaan tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa banyak pasien yang tidak ditangani di RSCM oleh karena sistem rujukan pasien ke rumah sakit pusat belum berjalan dengan baik. Di negara maju pasien atresia bilier di rujuk ke rumah sakit pusat yang ditunjuk untuk menangani atresia bilier dan ditangani secara multidisplin ilmu (hepatologi, bedah hepatobilier, ahli gizi, dan tenaga kerja sosial) dengan protokol penanganan atresia bilier di negara tersebut untuk didahului dengan portoenterostomi Kasai dan bila gagal atau terlambat dipersiapkan untuk transplantasi hati. Di RSCM dari jumlah total pasien penderita atresia bilier yang dilakukan portoenterostomi Kasai sebanyak 15 pasien didapatkan 66,7% adalah perempuan. Hal tersebut sesuai dengan pernyataan beberapa kepustakaan menyatakan bahwa atresia bilier ditemukan lebih banyak terjadi pada perempuan.19 Pada penelitian ini pasien yang dilakukan operasi portoenterostomi Kasai sebanyak 60% dilakukan pada usia kurang dari 90 hari dan 40 % pasien dilakukan operasi pada usia lebih dari 90 hari. Untuk menunjang penentuan prognosis portoenterostomi Kasai telah dilakukan hubungan antara beberapa faktor prognosis berupa : usia saat portoenterostomi Kasai, derajat fibrosis, derajat sirosis, nilai bilirubin sebelum operasi, dan nilai gamma GT. Pada analisis univariate dari masing-masing variabel tidak didapatkan faktor prediktor yang memiliki signifikansi p <0,25 sehingga analisis multivariate tidak dilakukan.


Tanpa memperhatikan faktor prognostik, didapatkan prevalensi keberhasilan portoenterostomi Kasai berupa bebas kuning selama 3 bulan setelah portoenterostomi Kasai di RSCM sebesar 33,3% (5 dari 15 pasien) pada pasien yang dilakukan operasi portoenterostomi Kasai. Jika dibandingkan dengan penelitian lain dari beberapa negara berdasarkan usia pasien yang dilakukan portoenterotomi Kasai dengan kriteria keberhasilan Kasai bebas kuning 3 bulan didapatkan perbedaan hasil. Di negara Eropa angka keberhasilan portoenterostomi Kasai dapat mencapai 80% pada pasien yang di operasi usia kurang dari 60 hari. Pada pasien yang dilakukan portoenterostomi Kasai berusia lebih dari 60 hari angka keberhasilan yang didapat 30%.16 Pada penelitian yang dilakukan oleh Weerasooriya dkk., di Washington University mereka mendapatkan angka keberhasilan portoenterostomi Kasai 30% pada pasien dilakukan operasi pada usia lebih dari 49 hari sedangkan di pada penelitian di RSCM didapatkan sebesar 33,3 %. Pada penelitian yang dilakukan oleh Scoen dkk., mendapatkan hasil bahwa pasien yang dilakukan operasi portoenterostomi Kasai pada usia lebih dari 75 hari didapatkan angka keberhasilan sebesar 83% sedangkan pada penelitian di RSCM didapatkan angka keberhasilan sebesar 27%. Berdasarkan data tersebut Scoen dkk., menyimpulkan bahwa portoenterostomi Kasai dapat dilakukan pada pasien diatas usia 120 hari.

Tagge dkk., melaporkan

pasien mereka yang

dilakukan operasi pada usia lebih dari 84 hari didapatkan hasil anikterik. Suruga dkk., melaporkan 40% dari pasien yang mereka lakukan operasi pada usia lebih dari 90 hari didapatkan hasil yang baik.

8-11

Berdasarkan perbedaan hasil yang

didapatkan pada beberapa penelitian menimbulkan pemikiran bahwa ada perbedaan mengenai keberhasilan portoenterostomi Kasai berdasarkan usia saat dilakukan operasi. Berdasarkan tabel 4.3 pada penelitian ini tampak bahwa pasien sebagian besar memiliki derajat fibrosis 3 sedangkan pasien dengan derajat fibrosis 2 terdapat 3 dari 15 pasien. Pada perhitungan dari Table 4.3 memberikan gambaran bahwa kemungkinan risiko terjadinya kematian sebelum usia 1 tahun dengan derajat fibrosis 3 sebanyak 4 kali lebih banyak jika dibandingkan dengan pasien derajat fibrosis kurang dari 3. Pada perhitungan didapatkan outcome hidup 1 tahun pada pasien dengan derajat fibrosis 2 sebanyak 3 dari 3 pasien yang dilakukan operasi


portoenterostomi Kasai. Sedangkan pasien dengan derajat fibrosis 3 didapatkan 9 pasien meninggal sebelum usia 1 tahun dari 12 pasien yang dilakukan portoenterostomi Kasai. Walaupun power penelitian ini kecil kita dapat menyimpulkan kemungkinan derajat fibrosis dapat mempengaruhi terhadap keberhasilan portoenterostomi Kasai dalam meningkatkan outcome hidup 1 tahun. Kecilnya power penelitian yang didapatkan pada penelitian ini dapat diakibatkan oleh sedikitnya jumlah sampel penelitian oleh pendataan pasien yang kurang baik sehingga sulitnya mendapatkan pasien yang dapat diikutsertakan pada penelitian ini.

Penelitian yang dilakukan oleh Schoen dkk., di Atlanta berdasarkan

hasil

pemeriksaan review slide histopatologi yang dilakukan oleh Tan dkk., didapatkan bahwa tidak ditemukan korelasi antara usia saat operasi dengan patensi dari duktus porta ataupun derajat inflamasi dalam keberhasilan

portoenterostomi

Kasai. Berdasarkan derajat fibrosis menurut kriteria Laenec hasil pemeriksaan review slide histopatologi pada penelitian Scoen dkk., dikelompokkan pada derajat fibrosis 1 dimana lebih menonjol gambaran inflamasi di daerah porta sedangkan fibrosis belum dapat terlihat. Pada penelitian yang dilakukan di RSCM pasien yang dilakukan operasi portoenterostomi Kasai sebagian besar mempunyai derajat fibrosis 3 dimana sudah terlihat adanya gambaran bridging fibrosis > 50% dan nodulus sirosis. Berdasarkan perbedaan gambaran histopatologi tersebut memberikan gambaran bahwa derajat fibrosis dapat menyebabkan perbedaan angka keberhasilan operasi portoenterostomi Kasai pada pasien atresia bilier yang ada di RSCM dengan penelitian yang dilakukan oleh Scoen dkk. Pada penelitian yang dilakukan oleh Weerasooriya dkk., mereka mendapatkan hasil bahwa pasien yang dilakukan operasi portoenterostomi Kasai pada usia antara 60 hari sampai 90 hari yang memiliki derajat fibrosis 3 sebanyak 11 dari 30 pasien sedangkan pasien dengan derajat fibrosis 2 ditemukan pada pasien yang dioperasi pada usia 30 sampai 60 hari sebanyak 14 dari 30 pasien dan pasien dengan derajat fibrosis 1 ditemukan pada usia kurang dari 30 hari sebanyak 5 dari 30 pasien. Pada penelitian di RSCM pasien dengan derajat fibrosis 3 pada usia 60 hari sampai 90 hari terdapat 9 dari 11 pasien dan 2 dari 11 pasien dengan derajat fibrosis 2. Jika


dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Weerasooriya dkk., jumlah pasien dengan derajat fibrosis 3 ditemukan lebih besar pada penelitian di RSCM. Dengan perbedaan hasil penelitian di RSCM dibandingkan

dengan beberapa

penelitian yang dilakukan di negara lain berdasarkan derajat fibrosis maka gambaran pasien atresia bilier yang ditemukan di RSCM memiliki perjalanan penyakit yang cepat untuk menjadi fibrosis hal tersebut terlihat dari 9 dari 15 pasien pada penelitian ini memiliki derajat fibrosis 3 sehingga menimbulkan pemikiran bahwa atresia bilier yang ditemukan di Indonesia memerlukan waktu lebih cepat untuk dilakukan portoenterostomi Kasai. Pada penelitian ini dapat diperoleh kesimpulan bahwa atresia bilier yang ada di Indonesia harus dideteksi secara dini dengan melakukan pemeriksaan biopsi hati segera jika didapatkan kuning yang tidak mengalami perbaikan sampai usia 30 hari sehingga pasien dapat dipersiapkan untuk portoenterostomi Kasai pada usia kurang dari 60 hari. Pada penelitian di RSCM didapatkan pasien dengan derajat fibrosis 2 disertai giant cell yang kemungkinan berhubungan dengan infeksi yang di dapat saat dalam kandungan akan tetapi dalam penelitian ini jumlah sampel yang didapatkan sangat sedikit sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai pengaruh giant cell terhadap keberhasilan portoenterostomi Kasai. Pada penelitian Weerasooriya dkk., outcome hidup sampai usia 1 tahun pasien derajat fibrosis 3 sebesar 2 dari 11 pasien sedangkan Outcome hidup sampai usia 1 tahun pada pasien dengan derajat fibrosis 3 pada penelitian di RSCM sebesar 3 dari 12 pasien. Pada perhitungan ini didapatkan hasil yang sama sehingga memberikan gambaran kemungkinan derajat fibrosis memengaruhi outcome hidup sampai usia 1 tahun. Berdasarkan analisis dengan beberapa penelitian yang dilakukan negara lain terlihat bahwa usia saat dilakukan operasi tidak berhubungan

keberhasilan operasi sedangkan derajat fibrosis mempengaruhi

terhadap outcome hidup 1 tahun. Pasien-pasien pada penelitian di RSCM mendapatkan terapi ursodeoxycholic acid yang bertujuan untuk memperbaiki aliran empedu dengan dosis 10mg/kg/kali sebanyak 3 kali sehari mulai dari sebelum portoenterostomi Kasai sampai dengan sesudah portoenterostomi Kasai dengan dan pemberian antibiotika1 jam sebelum


operasi dan dilanjutkan setelah post operasi . Berdasarkan Stategic to improve the outcome of biliary atresia from Dutch National Database mereka melakukan portoenterostomi Kasai pada usia kurang dari 60 hari sedangkan pasien yang dilakukan operasi pada usia lebih dari 60 hari mereka kelompokkan sebagai pasien yang mendapatkan pemberian terapi terlambat dan didapatkan bahwa usia pada saat portoenterostomi Kasai tidak mempunyai perbedaan yang signifikan dalam mempengaruhi keberhasilan portoenterostomi Kasai. Penatalaksanaan pasca portoenterostomi Kasai dilakukan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya kolangitis asending yang disebabkan oleh kuman yang berasal dari usus dengan memberikan antibiotik. Pemberian

ursodeoxycholic acid diberikan setelah

portoenterostomi Kasai dengan dosis 20mg/kg/hari untuk menjaga aliran empedu kecuali pada kasus dimana dalam 1 bulan pertama setelah portoenterostomi Kasai didapatkan penurunan kadar bilirubin direk kurang dari 50% maka pemberian ursodeoxycholic acid dihentikan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Selain itu dilakukan juga pemberian kortikosteroid dengan dosis awal 20mg/kg/hari pada awal pasca portoenterostomi Kasai kemudian dosis diturunkan setiap hari sebanyak 2.5mg/kg/hari. Pada hari ke 6 dosis obat mulai diturunkan bertahap menjadi 2mg/kg/hari selama 5 hari dilanjutkan menjadi 1,5mg/kg/hari selama 5 hari, 1,0 mg/kg/hari selama 5 hari dan 0,5 mg/kg/hari selama 5 hari. Kortikosteroid tidak diberikan pada pasien yang memiliki gejala infeksi virus yang diketahui dari hasil biopsi hati.12 Pada penelitian yang dilakukan oleh Rebecka dkk., menyatakan bahwa pemberian terapi steroid dosis tinggi, ursodeoxycholic acid, dan antibiotik profilaksis dapat meningkatkan clearance jaundice dan menurunkan kolangitis selain itu dapat memberikan kesempatan persiapan lebih lama untuk dilakukannya transplantasi hati setelah kasai.

13

Penelitian yang dilakukan oleh Foroutan dkk., juga menyatakan bahwa pemberian steroid dosis tinggi perioperative selain aman untuk pasien karena merupakan anti inflamasi juga dapat menurunkan terjadinya kolangitis dan meningkatkan keberhasilan portoenterostomi Kasai.14 Pada penelitian yang dilakukan oleh Petersen dkk., menyatakan bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi setelah portoenterostomi Kasai tidak memberikan hasil yang efektif sehingga belum dapat digunakan sebagai protokol dan masih memerlukan penelitian dari beberapa


center penelitian yang menggunakan steroid.18 Berdasarkan penelitian dari beberapa negara lain maka pemberian kortikosteroid masih memerlukan penelitian lanjutan sehingga belum dapat dipakai sebagai protokol terapi. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mencoba mencari faktor-faktor yang dapat memengaruhi keberhasilan portoenterostomi Kasai. Penelitian ini memberikan gambaran derajat fibrosis pasien atresia bilier di Indonesia serta dapat menjadi dasar bagi penelitian selanjutnya yang bertujuan untuk mengevaluasi keberhasilan portoenterostomi Kasai. Pada penelitian ini dilakukan kohort retrospektif, kendala yang ditemukan pada penelitian ini

sulitnya untuk

mendapatkan data pasien yang cukup lengkap terutama saat pencarian blok parafin di bagian patologi anatomi dan mencari keberadaan pasien saat ini karena pasien tidak diikuti perkembangannya dengan teratur. Jumlah sampel pada penelitian ini lebih sedikit dari yang direncanakan sebanyak 36 pasien. Penelitian ini sebaiknya dilakukan secara kohort prospektif untuk dapat menilai keberhasilan portoenterostomi Kasai. Sehingga data-data yang diperlukan untuk penelitian dapat didapat secara lengkap dan pasien dapat selalu diikuti perkembangannya secara teratur.


BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan Berdasarkan penelitian didapatkan kesimpulan : 1. Angka keberhasilan Kasai di RSCM sebesar 5 dari 15 pasien. 2. Faktor usia saat operasi, nilai bilirubin direk, nilai gamma GT, dan derajat fibrosis yang mempengaruhi keberhasilan portoenterostomi Kasai belum dapat diketahui karena kecilnya jumlah sampel penelitian. 3. Berdasarkan tabel 4.3 didapatkan nilai RR = 4, nilai p = 0,04 dan 95% interval kepercayaan 1,5 – 10,65 dengan power penelitian 20%. Derajat fibrosis 3 mempunyai risiko terjadinya kematian sebelum usia 1 tahun sebanyak 4 kali lebih banyak

jika dilakukan portoenterostomi Kasai

dibandingkan dengan pasien derajat fibrosis kurang dari 3.

6.2 Saran - Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui faktor-faktor yang memengaruhi keberhasilan portoenterostomi Kasai dengan mengikutsertakan data penelitian ini. - Perlunya dibentuk sistem rujukan dan protokol yang dapat digunakan di Indonesia sehingga pasien mendapatkan penanganan pada pasien atresia bilier yang tepat dan cepat.


RINGKASAN

Tercapainya tujuan portoenterostomi Kasai dilihat dari kadar bilirubin kembali normal dalam 3 bulan setelah portoenterostomi Kasai, 15 tahun keberhasilan akan didapatkan pada 90% kasus bahkan ada sampai mencapai usia dekade ke 4. Apabila kadar bilirubin tetap tinggi setelah operasi dan terjadi sirosis hepatis yang progresif dan biasanya pasien tidak dapat bertahan sampai usia 2 tahun. Jika aliran empedu hanya terjadi parsial proses kerusakan hepar baru terjadi pada pubertas atau usia dewasa. Pada akhirnya 70 – 80% pada pasien yang telah dilakukan portoenterostomi Kasai meskipun tindakan kasai berhasil tetapi tetap membutuhkan transplantasi hati karena tetap terjadinya kerusakan hati. Oleh karena itu, portoenterostomi Kasai dapat menjadi suatu tata laksana pembedahan yang cukup signifikan dalam menangani atresia bilier sebelum dilakukan transplantasi hati. Penelitian ini tidak dapat dilakukan analisis multivariate pada penelitian ini adalah analisis regresi logistic karena nilai p yang didapatkan pada analisis univariate tidak ada yang mencapai nilai p < 0,25. Jumlah sampel yang digunakan adalah 15 pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi terhadap keberhasilan portoenterostomi Kasai. Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa angka keberhasilan portoenterostomi Kasai sebesar 5 dari 15 pasien. Faktor - faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan tindakan kasai berupa bebas kuning 3 bulan pasca portoenterostomi Kasai pada pasien atresia bilier belum dapat diketahui. Terlihat kemungkinan derajat fibrosis mempengaruhi terhadap keberhasilan portoenterostomi Kasai untuk mencapai usia 1 tahun. Terdapat perbedaan karakteristik

histopatologi

dengan pasien atresia bilier di negara lain. Perjalanan penyakit atresia bilier di Indonesia sangat cepat sehingga memerlukan penanganan lebih cepat. Kemungkinan derajat fibrosis memengaruhi terhadap outcome hidup sampai usia 1 tahun.


DAFTAR PUSTAKA

1. Enid Gilbert-Barness, John M.Opitz et al.Potter’s; Pathology of the Fetus, Infant and Child.Edisi ke 2.Elsevier 2007, 1223 – 1226

2. Thomas D.Boyer, Teresa L.Wright, Michael P.Manns.Zakim and Boyer’s; Hepatology a textbook of liver disease.Edisi ke 5,Elsevier 2006, 1356 1365

3. Kathryn L.Mc.Cance, Sue E.Huether.Pathophisiology the biologic basis for disease in adults and children.Edisi 4.Mosby 2002.1247-1251, 12881289

4. Jay L.Grosfeld, James A.O’Neill,Jr, Arnold G.Coran, Eric W.Fonkalsurd ; Pediatric Surgery.Edisi 6,Volume 2, Elsevier 2006.1603 – 1619.

5. Michael Oh, Mohammed Hobeldin, Taylor Chen, Dan W Thomas;The Kasai Procedure in the treatment of biliary atresia;W.B. Saunders Company, 1995

6. Viraine S.Weerasooriya, MD, Frances V.White, MD, and Ross W.Shepherd, MD, FRACP. Hepatic fibrosis and survival in biliary atresia. Departments of Pediatrics and Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St.Louis, Missouri. 10.1016/jpeds 2003.09.042.

7. Robert D.Odze, John R.Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, 2nd ed 2009, p 1142


8. Tagge DU, Tagge EP, Drongowski RA, et al: A long term experience with biliary atresia: Reassessment of prognostic factors. Ann Surg 214:590-598, 1991 9. Suruga K, Miyano T, Kitahara T, et al: Treatment of biliary atresia: A study of our operative result. J Pediatr Surg 16:621-626, 1982. 10. Bess T.Schoen, Hanmin Lee, Kevin Sullivan and Richard R.Ricketts: The Kasai Portoenterostomy : When Is It Too Late? : Journal of Pediatric Surgery, Vol.36 No.1(January) 2001:p 97-99. 11. Barbara E.Wildhaber, Arnold G.Coran, Robert A.Drongowski, Ronald B.Hirchl, dkw k: The Kasai Porthoenterostomy for Biliary Atresia:A Review of a 27 Year Experience with 81 Patient; Journal of Pediatric Surgery Vol.38, No.10 (October), 2003 12. R.Peter Altman, M.D, John R.Lily, M.D, Jonathan Greenfeld, M.D, Alan Weinberg, M.S, Kathleen van Leeuwen, M.D, and Laura Flanigan, R.N.: A Multivariable Risk Factor Analysis of the Portoenterostomy (Kasai) Procedure for Biliary Atresia Twenty-Five Year of Experience From Two Centers:University of Colorado: Ann Surg, September 1997,Vol.266, No.3. 13. Willemien de Vries: Strategies to improve the outcome of biliary atresia, Lesson from the Dutch national database: 2011 14. Rebecka L Meyer, Linda S.Book, Molly A.O’Gorman et al; High Dose Steroids, Ursodeoxycholic Acid, and Chronic Intravenous Antibiotics Improve Bile Flow After Kasai Procedure in Infants with Biliary Atresia;University of Utah School of Medicine; Journal of Pediatric Surgery, Vol.38, No.3 (march) 2003, pp 406-411.


15. H.R.Foroutan, A.H.Hosseini S.M.Dehghani, S.A.Banani, A.Bahador, et al; Perioperative high dose v Post operative Low dose steroid terapi in the management of biliary atresia : a preliminary report; Shiraz University of Medical Sciences ; Iran J Med Sci June 2008; vol.33 No.2 pp 79-83.

16. Giorgina Mieli-Vergani, Diego Vergani; Biliary atresia; Institute of liver studies, King’s College London School of Medicine; Semin Immunopathol (2009) 31:371-781.

17. Nio m, Ohi R, Saeki M, Shiraki K, Tanaka K (2003) ; Five and 10 year survival rates after surgery for biliary atresia: a report form the Japanese Biliary Atresia Registry. J Pediatr Surg 38(7) ; 997 – 1000. 18. Claus Petersen, Dorthe Harder, Michael Melter, Thomas Becker, et al; Postoperative high-dose steroid do not improve mid term survival with native liver in biliary atresia; The American Journal of Gastroenterology 103, 712-719 (March 2008).

19. George W.Ho;comb III, J.Patrick Murphy; Ashcraft’s Pediatric Surgery; Fifth edition; Saunders Elsevier; 2010; hal 557 – 573.

20. Alastair D.Burt, Bernard C.Portmann, et al. ; MacSween’s Pathology of the liver ; fifth edition; Churchill livingstone; 2007; hal 153 – 159.


Faktor-Faktor yang Memengaruhi Angka Keberhasilan Portoenterostomi Kasai

Recommend Documents