fájdalomcsillapítás Kétszer ad, ki gyorsan ad

fájdalomcsillapítás 20

Kétszer ad, ki gyorsan ad… A reumás fájdalmak csillapítására nem csupán a szen­vedés enyhítése miatt van szükség. A mozgásszervi betegségek igen-igen sok embert érintenek, és a pati­ku­sok sokat segíthetnek a pácienseknek.

Bálint Géza reumatológus professzor, az Országos Reuma­ tológiai és Fizioterápiás Intézet volt fô­ igaz­ gatója a reumás fájdalmak csillapításának alap­el­ veirôl, jelentôségérôl, módszereirôl tar­tott elô­adást október 12-én, a Magán­gyógy­szerészek Orszá­gos Konfe­ren­ciá­ján. Mi is errôl beszélgettünk vele. A reumás fájdalmak csillapításával kapcso­ latban az Egészségügyi Világszervezet pon­ tosan megfogalmazza az irányelveket; esze­ rint négy lépcsôfokot különböztetünk meg. Az elsô fokozatban a fájdalom csillapítására nem használunk gyógyszereket, hanem a be­ teg megfelelô felvilágosítása után fizio­ te­ rápiát, gyógytornát, esetleg külsôdleges ke­ zelést, kenôcsöket ajánlunk. Amennyiben a páciens állapota egy-két hét elteltével nem javul, a következô lépcsôfokban már hasz­ nálunk egyszerû fájdalomcsillapítókat, példá­ ul paracetamolt vagy metamizolt, illetve nemszteroid gyulladáscsökkentôket. Fontos azonban megjegyezni, hogy ez utób­ biakat igen körültekintôen kell alkalmazni, mert tartós szedésük – és nem ritka, hogy „rajtuk felejtik” a betegeket – súlyos mel­lék­ hatásokkal járhat. A ciklooxigenáz enzim egyes számú izoenzimjét gátló szerek, az ún. COX-1 gátlók segítik a gyomorfekély kiala­ku­ lását, míg a gyógyszercsalád újabb gene­ rációs képviselôinél, a COX-2 gátlóknál ezt a mellékhatást sikerült ugyan kiküszöbölni, de ezeknél is számíthatunk szív- és érrendszeri mellékhatásokra. Mind a COX-1, mind a COX2 gátlók emelhetik a vérnyomást, növelhetik a szívinfarktus kialakulásának kockázatát. Ezeket a gyógyszereket tehát hosszútávon nem célszerû alkalmazni; különösen 60-65 év felett, ha az illetô nem teljesen egész­sé­ ges, kell kerülni a használatukat. A WHO szerint a harmadik lépcsôfok vala­ milyen enyhe opioid – ciklohexanol-szárma­ zék vagy kodein – bevetése. Érdekes, hogy bár a kodein igen kiváló és olcsó fájda­lom­ csillapító, és az angolszász országokban ki­

terjedten alkalmazzák, nálunk valahogy ki­ ment a divatból. Ezeknek a gyógyszereknek, bár hozzászokás megfigyelhetô, tudatmó­do­ sító hatásuk nincs, és a fájdalmat kiválóan csillapítják. A negyedik, és egyben utolsó lép­ csôfok az erôs opioidok alkalmazása. Ma már morfinszármazékok tapasz formában is rendelkezésre állnak, de természetesen van tabletta és injekció, valamint intravénás for­ mában használható gyógyszerünk is. Ezek tehát a hivatalos lépcsôfokok. Tud­ juk azonban, hogy a betegségek nem mindig tart­ják magukat a tankönyvekhez, és ezért az orvosoknak is gyakran túl kell lépniük a papíron lefektetett ajánlásokon. A reumás fájdalmak csillapításában mi­ kor van szükség arra, hogy a szakember ne tartsa magát ezekhez? Az igazság az, hogy bizony gyakran kiha­ gyunk egy-egy lépcsôfokot. Például, ha a betegnek igen erôs fájdalma van, ráadásul idôsebb, és számos társbetegség is meg­ figyelhetô, gyakran az enyhe opioiddal kezd­ jük a kezelést. Van olyan „ugrásunk” is, amely nem a WHO-rendszeren belül történik, mert az csak a fájdalomcsillapításról szól. Lé­ teznek azonban olyan akut kórképek, ame­ lyek kezelésében akkor érjük el a legjobb eredményt, ha lokálisan injekciós szteroidkezelést alkalmazunk. Ilyenkor a gyulladás csökkenése magával hozza a fájdalom eny­ hülését is. Például, ha valakinek akut tenisz­ könyöke van, vagy hirtelen gyulladás lép fel a váll körüli szövetekben – ez a periartritisz –, vagy nagyon megfájdul a dereka, jobban jár egy rövid ideig tartó lokális, vagy akár tab­

21

fájdalomcsillapítás 22

lettás szteroidkezeléssel, mint ha kenôccsel, majd fájdalomcsillapító gyógyszerekkel kez­ denénk a kúrát. A szteroidoknak nagyon rossz hírük van, és az igaz is, hogy hosszú­ távon sok bajt okoznak. De rövidtávon – ha az illetô nem cukorbeteg, vagy nincs gyo­ mor­ fekélye – nagyon hatékonyak, és nem­ igen van mellékhatásuk. Egy kéthetes szte­ roidkúrával minden szempontból jobb ered­ ményt érhetünk el, mint ha különbözô fájda­ lomcsillapítókkal próbálkoznánk. A magyarázat az, hogy bizonyos intenzitású fájdalmakat nem érdemes sem egyszerû anal­ getikumokkal, sem nem-szteroidokkal eny­ híteni. Elég gyakori hiba, hogy olyan gyógyszerrel akarjuk a beteget kezelni, ami annak a bajnak a gyógyítására valószínûleg nem alkalmas. Ha ugyanis például az elôbb említett váll körüli gyulladás, vagy tenisz­ könyök esetén végigjárjuk a hivatalos lép­ csô­fokokat, nagy eséllyel krónikus gyulladás alakul ki, és az már jóval nehezebben ke­ zelhetô. Kétszer ad, ki gyorsan ad – mondja a latin közmondás, és hozzáteszi: semmit sem ad, aki késlekedve ad. A szakmai ta­ pasztalat és az intuíció segít eldönteni, hogy mikor kell gyorsan adnunk. Régóta, legalább 60 éve tudjuk, hogy a fáj­ dalom nem egyszerûen tünet, amit ki lehet, és ki is kell bírni, hanem fontos kóroki té­ nyezô. Mondok példákat: enyhe fájdalom,

vagy kellemetlen érzés a térdben reflexesen azonnal kb. 50 százalékkal csökkenti a térdet stabilizáló négyfejû combizom izomerejét. En­­nek következtében a térd instabil lesz és könnyebben sérül. A másik lehetôség, hogy a fájdalom – akár egészen távoli helyeken – izomgörcsöt vált ki. Az izom tartósan összehúzódik, próbálja a fájdalomtól megvédeni az érintett testrészt, legyen az nyak, derék vagy váll. Az össze­ húzódott izom összenyomja az ôt tápláló ereket, amelynek következtében vérellátása romlik, kevesebb oxigénhez jut, ami újabb fájdalmat, majd újabb izomgörcsöt generál. És az ördögi kör megy tovább. A modern ember stresszhelyzet okozta fájdalmainak ez a leggyakoribb oka: egy kis rándulás, fáj­ dalom, izomgörcs, újabb fájdalom, újabb stressz és így tovább. Ezért nagyon fontos, hogy már a kezdetektôl megfelelô módon és szinten biztosítsuk a fájdalom csillapítását. Nagyon fontos az is, hogy a páciens élje az életét, és lehetôleg ne feküdjön betegágyba. Nemzetközi ajánlások legalább 15 éve ki­ mond­ják (és ezt mi, magyar szakemberek – reumatológusok, neurológusok, ortopédek – is számtalanszor leírtuk már), hogy a de­rék­ fájós betegeket – feltéve, hogy a háttérben nincs daganat, bakteriális gyulladás, össze­ roppant csigolya, bénuláshoz vagy vizelési panaszokhoz vezetô porckorongsérv gyanú­ ja –, megfelelô fájdalomcsillapítással már az elsô perctôl kezdve „mobilizálni” kell. Fáj­ dalmukat csillapítva akár dolgozni is me­ hetnek, hacsak nem végeznek nehéz fizikai munkát. Kérjük gyógytornász segítségét, de nem szabad engedni, hogy a beteg 3 vagy 4 napnál tovább feküdjön, hetekig várjon a szakorvosi idôpontra, röntgenre, MRI-re. Ilyen esetekben nem érdemes kideríteni, hogy a tünetek hátterében egy lelapult porc­ korong áll-e, vagy egy kisízület gyulladása, egy izom meghúzódása, esetleg egy úgy­ sem operálandó porckorongsérv. A lényeg, hogy a beteg megfelelô gyulladás- és fáj­ dalomcsillapítás mellett normális életet éljen, és ha nincs javulás, újra végig kell gondolni a

dolgokat: szükséges-e röntgen, MRI, esetleg ideggyógyászati vagy idegsebészeti konzí­ lium. Sajnos, ma Magyarországon egyrészt a házi­ orvosi praxisokban nem dolgoznak gyógy­ tornászok, másrészt a háziorvosok gyakran az elôbb említett, adekvát terápia helyett ki­ vizsgálásokra küldik a betegeket, „elôállítva” ezzel az elôbb ismertetett ördögi kört, és a krónikus fájdalom megjelenését. A krónikus fájdalom kezelése pedig sokkal bonyo­ lul­ tabb, mint az eredeti betegség gyógyítása. A krónikus fájdalom hogyan alakul ki? Ha például engem focizás közben síp­ cson­ ton rúgnak, az rettenetesen fáj. A fájda­ lom­ érzô idegvégzôdéseket mechanikai inger éri, és a fájdalom pillanatok alatt tudatosul az agyban. A fájdalom azonban néhány perc múlva enyhülni fog, hiszen az agy elkezdi termelni a saját fájdalomcsillapító, morfinsze­rû anyagait. És ha ilyenkor például meg­ dörzsölöm a lábamat, a fájdalmat akkor is azonnal sokkal kevésbé érzem. Ugyancsak elmúlik a fájdalom meleg, hideg, vagy elek­t­ romos inger hatására is, mert a gerinc­ velôben az érzetek továbbítására csak egy keskeny kapu van, és minden más érzés­ fajtának elônye van a fájdalommal szemben. Ez a fizioterápia, vagy a masszázs hatásának egyik alapja is. Amikor a fájdalom tartósan fennáll, a fájda­ lomérzô idegvégzôdések érzékenysége ki­ ter­jed, és már nemcsak azokon a helyeken jön létre fájdalomérzékelés, ahol a recep­ torokat az eredeti kémiai vagy fizikai inger érte, hanem a rendszer más területekrôl is fájdalomérzetet közvetít az agyba. Egy idô után az idegvégzôdések hiperszenzibili­záló­ dása is fellép, amelynek lényege, hogy a gyulladáskor felszabaduló prosztaglandin ér­ zékenyíti az idegvégzôdéseket, és a leg­ ki­ sebb inger (például ha a beteg hozzáér az adott testrészhez) is fájdalmat vált ki. Ezt hívják allodyniának. A krónikus fájdalmat tehát már az ideg­rend­ szer generálja, és azt sem közönséges fájda­

lomcsillapítókkal, sem nem-szteroid gyulla­ dás­csökkentôkkel nem igazán lehet befolyá­ solni. Az enyhe ópiátok hatékonyak lehetnek, illetve a kis dózisban alkalmazott ún. tri­ ciklikus antidepresszánsok is, amelyek úgy változtatják meg az idegrendszer mûkö­ dé­ sét, hogy a fájdalomérzet csökken. Dia­ bé­ teszes, vagy alkoholos idegérintettségben is hasonló, nehezen befolyásolható neuro­ pa­ thiás fájdalom alakul ki. Új hatóanyag a pre­ babalin és gabapentin, melyekkel a krónikus fájdalom csillapítható. Nem gyôzôm tehát hangsúlyozni: kétszer ad, ki gyorsan ad! Még valamit hadd mondjak: nagyon fontos a betegek megfelelô tájékoztatása. Nem sza­ bad, hogy fájdalmaikkal magukra marad­ janak, nem szabad, hogy az orvos legyintsen, hogy ugyan, nekem is fáj, nem szabad, hogy ne mondjuk el nekik, miért kell a gyors fáj­ dalomcsillapítás, és hogy betegségüket ille­ tôen mire számíthatnak! Az Egyesült Álla­ mok­ban végeztek egy vizsgálatot, amelynek során térdkopás okozta fájdalomban szenve­ dô betegeket a nôvér havi rendszerességgel felhívott. Érdeklôdött állapotukról, arról, hogy

23

fájdalomcsillapítás

rendszeresen tornásznak-e, jó-e gyógyszer, amit kapnak. Ez a havi öt perces telefon a gyógyszerszükségletet 40 százalékkal csök­ kentette, az életminôséget pedig két foko­ zattal javította. Mert a fájdalom lelki kérdés is. A patikusoknak mit tanácsolna? Miben lehetnek a betegek segítségére? Nagyon fontosnak tartom, hogy ha a beteg fájdalomcsillapítót kér a gyógyszertárban, ak­ kor mindig kérdezzék ki, hogy mit szed még.

Teva fájdalomcsillapítás portfólió a WHO ajánlásának megfelelô fájdalomlépcsô mindegyik kategóriájában kiváló minôségû gyógyszerek állnak a betegek rendelkezésére

Optalgin

(metamizol-nátrium)

Fortedol (Diklofenák-ok)

Zaldiar

• sérüléseket vagy mûtéti beavatkozásokat követô akut, súlyos fájdalmak, • kólikás fájdalmak, • tumor fájdalmak, • egyéb akut vagy krónikus súlyos fájdalmak esetén, ahol más terápiás módszerek nem javallottak

• posttraumás fájdalmak (pl. rándulás, ficam), • fájdalmas postoperatív állapotok (pl. fogászati, nôgyógyászati, sebészeti beavatkozásokat követôen), • mozgásszervi kórképek, degeneratív és gyulladásos állapotok (pl. gerincfájdalmak, lágyrész rheumatismus), • gyulladásos nôgyógyászati állapotok (primer dysmenorrhoea), • fül-orr-gégészeti gyulladások adjuváns kezelése

(tramadol-paracetamol)

24

A legtöbb recept nélkül kapható fáj­ da­ lom­ csillapító ugyanis nem-szteroid gyulladás­ csök­kentô, és két- vagy többféle ilyen gyógy­ szert nem szabad egyidejûleg szedni. Hatá­ suk ugyanis nem összegzôdik, mellék­ hatá­ saik viszont igen. Tudjuk, hogy Magyar­ or­ szágon a reumatológiai betegek húsz szá­ zaléka kétféle nem-szteroid gyulladás­ csök­ kentôt szed egyszerre. Nem véletlen, hogy hazánkban évente hatszáz ember hal meg nem-szteroid okozta gyomorvérzés miatt, míg a harmincmilliós Kanadában csak há­ romszázan esnek ennek áldozatául. A patikusok tehát tudnak segíteni a bete­ geknek, az orvosoknak viszont nem szabad­ na ezeken a gyógyszereken „rajta felej­ te­ niük” a pácienst. Mindig mérlegelni kell, hogy egy szerre szükség van-e, vagy sem. Ha kell, adjuk, ha nem, nem szabad adni. Annyit még elmondanék, hogy helyi kezelés, azaz ke­ nôcs, vagy „vérhígítóként” alkalmazott kis­ dózisú aszpirin mellett szedhetô valamilyen más, nem-szteroid gyulladáscsökkentô. M. I.

• mérsékelttôl a súlyosig terjedô fájdalom tüneti kezelésére