REHABILITÁCIÓ EHABILITÁCIÓ ÉS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
Fájdalomcsillapítás a reumatológiai betegségek kezelésében és rehabilitációjában Bálint Géza, Áts Katalin Országos Reuma- és Fizioterápiás Intézet, Budapest A szerzők áttekintik a mozgásszervi betegségek okozta fájdalmak különböző típusait, s azok diagnosztikáját. Hangsúlyozzák, hogy a fájdalom nem egyszerűen tünet, hanem patogenetikai tényező, melyet épp ezért gyorsan és hatékonyan csökkenteni kell, hogy a fájdalom okozta circulus vitiosusokat, illetve a nem-nociceptív, krónikus fájdalom kialakulását elkerülhessük. Megállapítják, hogy az egyes mozgásszervi betegségek speciális gyógyszereinek, így például a biszfoszfonátoknak, kalcitoninoknak, porcvédő szereknek, a rheumatoid arthritis bázisterápiás és biológiai szereinek is lehet fájdalomcsillapító hatásuk. Kiemelik a fájdalomcsillapítás fontosságát az orvosi rehabilitáció során. Ezt követően elemzik a nem-gyulladásos, majd a gyulladásos mozgásszervi fájdalom csillapításának egyes lépcsőit, hangsúlyozva a betegfelvilágosítás, betegoktatás, valamint a fizioterápia fontosságát és azt, hogy szükség esetén egyes lépcsőfokokat át kell a gyakorlatban ugranunk, hogy gyors fájdalomcsillapítást érhessünk el. Végezetül a krónikus myofascialis fájdalomszindrómák és a generalizált fibromyalgia kezelését taglalják. Kulcsszavak: reumatológiai betegségek, fájdalomcsillapítás, rehabilitáció
The relief of pain in the treatment and rehabilitation of rheumatic diseases The authors overview the different types and diagnosis of pain caused by musculoskeletal diseases. They emphasize that pain is not simply a symptom, but also a pathogenetic factor. Therefore pain should be quickly and effectively diminished to avoid the vitious circles caused, and the development of non-nociceptive chronic pain. Special drugs for some musculoskeletal diseases, like bisphosphonates and calcitonin for osteoporosis, structure modifying drugs for osteoarthritis, disease modifying and remitting drugs (DMARD) or biologicals for the treatment of rheumatoid arthritis may have also analgetic effect. The authors underline the importance of reducing pain during medical rehabilitation. They analyse the different steps of treating non-inflammatory and inflammatory musculoskeletal pain-, emphasizing the importance of patient information and education and also the importance of physiotherapy. They call attention to the fact, that in practice one or two steps of pain receiving can be omitted for ascertain quick pain relief. Finally the authors describe the treatment of chronic myofascial pain syndromes and primary generalized fibromyalgia. Key words: rheumatic diseases, pain relief, rehabilitation
Rehabilitáció 2011; 21(1): 14–20.
Levelezési cím: DR. BÁLINT GÉZA, ORFI, 1027 Budapest, Frankel Leó u. 17-19. E-mail:
[email protected]
A reumatológiai betegségek okozta fájdalom típusai és patogenetikai szerepük A fájdalom a reumatológiai beteg leggyakoribb, vezető tünete, mely a beteget orvoshoz viszi. A fájdalom
14
azonban nemcsak tünet, hanem fontos patogenetikai tényező is. Az arthrogen izomgátlás jelensége pl. abból áll, hogy ízületi diszkomfort, fájdalom vagy az ízületi belnyomás fokozódása az ízületet mozgató, stabilizáló izmok – térd esetében pl. a m. quadriceps – erejét
Rehabilitáció 2011; 21(1): 14–20.
reflexesen, azonnal 30-40%-kal csökkenti. Ennek következtében az ízület instabilabbá, sérülékenyebbé válik. A másik mechanizmus, hogy a fájdalom izomvédekezést, izomspazmust vált ki. Ez a gerincből, csípőízületből kiinduló fájdalom esetén a leggyakoribb. A tartós izomspazmus komprimálja az izom saját ereit, s ezzel ischaemiás izomfájdalmat okoz. A tartós fájdalom idegrendszert irritáló hatása tovább fokozza az izomspazmust, circulus vitiosust okozva. Idegrendszeri, ill. stresszhatások is okozhatnak ilyen mechanizmussal mozgásszervi fájdalmat. A nociceptív idegvégződések ingerlése, gyulladáskeltő anyagok – P-anyag, kalcitoningénnel kapcsolatos peptid – neuroszekréciójához, s így neurogén gyulladáshoz vezet. Ennek legtípusosabb kórképe a Sudeck-szindróma, de ez a mechanizmus minden ízületi gyulladás patomechanizmusában szerepet játszik. A nociceptív fájdalom mellett reumatológiai kórképekben neuropathiás fájdalommal, kompressziós idegfájdalommal, krónikus nem nociceptív fájdalommal is találkozhatunk, sőt vannak reumatológiai fájdalom-szindrómák, pl. a krónikus myofascialis fájdalom-szindrómák vagy a primer, generalizált fibromyalgia, melyek lényege a krónikus fájdalom.8 A fájdalom okának és forrásának megállapítása fontos, de gyakran ennél fontosabb a gyors fájdalomcsillapítás. Olyan derék- vagy nyakfájás esetén, mely mögött nem gyanítható súlyos gyulladás, anyagcsere-betegség vagy daganat, nem jár paresissel, gerincvelő- vagy caudakompresszió tüneteivel, a nemzetközi irányelvek szerint fontosabb a gyors fájdalomcsillapítás, a beteg aktív állapotban tartása vagy gyors mobilizálása, mint a képalkotó vagy laboratóriumi diagnosztika. Az akut nociceptív fájdalom gyors csökkentésével, illetve megszüntetésével a krónikus fájdalom – mely sokkal nehezebben befolyásolható – sokszor megelőzhető. Krónikus reumatológiai betegségekben pl. rheumatoid arthritisben a nociceptív fájdalom mellett krónikus, nem-nociceptív fájdalom is kialakulhat. Az orvosi rehabilitáció során igen fontos a megfelelő fájdalomcsillapítás, hisz a fájdalom a mozgásfunkciókat, így az azok helyreállítására szolgáló mozgásterápiát gátolja, ezért a rehabilitációs folyamat eredményességét rontja. Csökkenti a beteg együttműködését és a rehabilitációhoz való hozzáállását.
Fájdalom-anamnézis és fizikális vizsgálat Nagy segítséget nyújt a fájdalom okának megállapításában az anamnézis és a fizikális vizsgálat.4 A mechanikus fájdalom, mely degeneratív vagy túlterhelés okozta kórképekben jelentkezik, jellemzően nyugalomban teljesen megszűnik, s csak terhelés, mozgás váltja ki.
A gyulladásos fájdalom nyugalomban is fennáll, bár mozgásra, terhelésre ez is fokozódik. Gyulladásos fájdalmat gyulladáson kívül gyöki vagy idegkompresszió és daganat is okozhat. Mozgatással, tapintással, a nyomásérzékenység vizsgálatával sokszor a fájdalom forrása is megállapítható. Az idegkompressziós fájdalom a megfelelő ideg vagy ideggyök nyújtásával provokálható. Hasonló módon váltható ki ín-, izom- és szalagtapadások, az ún. enthesisek fájdalma is. Az ízületi fájdalmat az ízület mozgatásával, terhelésével és az ízületi rés megnyomásával válthatjuk ki. Bőr- vagy izomfájdalmat a bőr- vagy izom megnyomásával, redőképzéssel, csontfájdalmat a csontra gyakorolt nyomással, ütögetéssel vizsgálhatunk.4
Nem fájdalomcsillapító gyógyszerek hatása bizonyos eredetű fájdalmakra Kétséges esetben végezhetünk „ex juvantibus” kezelést, pl. a fájdalom forrásának tartott képlet lidocainos infiltrálását, vagy pl. köszvényesnek gondolt gyulladás colchicinkezelését, mert ez a gyógyszer specifikusan a köszvényes gyulladásra hat. Tisztán gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító hatással nem rendelkező gyógyszerek, pl. a kortikoszteroidok csak a gyulladásos fájdalomra hatnak, a mechanikusra nem. Izomspazmussal járó kórképekben a fájdalomcsillapítókat izomrelaxánssal, leggyakrabban tolperisollal kombináljuk. Az osteoporosis kezelésére használatos kalcitoninnak, biszfoszfonátoknak és a teriparatidnak is van fájdalomcsillapító hatása. A porckopásos folyamat lassítására alkalmazott chondroitinszulfát és aminoglikánszulfát fájdalomcsillapító hatásának kialakulásához néhány hét szükséges. Újabban arthrosisos fájdalom csökkentésére biológiai terápiát is alkalmaznak. A rheumatoid arthritis, az arthritis psoriatica és más szeronegatív arthritis gyulladásos aktivitását jól csökkentik a betegségmódosító és remissziót előidéző szerek (Disease Modifying And Remitting Drugs, DMARD-s), melyeket magyarul egyszerűen bázisterápiás szereknek nevezünk. Ezek közül néhánynak közvetlen fájdalomcsillapító hatása is van. A bázisterápia szerei a gerinc- és sacroiliacalis ízületek gyulladását nem befolyásolják. A biológiai terápia (TNFα-blokkolók, B-sejt-ellenes szerek stb.) a reumás gyulladásban központi szerepet játszó molekulák, ill. sejtek ellen hatnak. Jól alkalmazhatók rheumatoid arthritisben, szeronegatív spondarthropathiában, beleértve a spondylitis ankylopoeticát, s hatékonyak a gerinc és a sacroiliacalis ízületek gyulladásának csökkentésében is. Ezeknek is lehet közvetlen fájdalomcsillapító hatásuk.
Bálint Géza: Fájdalomcsillapítás a reumatológiai betegségek kezelésében és rehabilitációjában
15
A fájdalomcsillapítás lépcsőfokai 1. Legelső teendőnk mindig az, hogy megmagyarázzuk a betegnek, mi fájdalmának valószínű forrása, oka. Ezt a fizikális vizsgálat során meg is mutathatjuk a betegnek; vagyis nyomással, mozgatással, műfogás alkalmazásával kiváltjuk azt a fájdalmat, melyre a beteg azt mondja: „Igen, ez az a fájdalom! Ezt érzem!” Ez meggyőzi a beteget arról, hogy a fájdalom forrását megtaláltuk, s ez meg is nyugtatja. Ezt követően el kell mondanunk a betegnek, miben áll betegsége lényege, milyen terápiás alternatívákat tudunk ajánlani, milyen lefolyásra, kimenetre számíthat. Nagyon fontos elmondanunk, hogy ő maga mit tehet a fájdalom csillapítására vagy rosszabbodásának elkerülésére. Hogyan helyezze nyugalomba fájdalmas testtáját, milyen mozgásokat, milyen terhelést kerüljön vagy éppen végezzen, milyen fájdalomcsillapító módszerekkel – pl. hideg vagy meleg alkalmazása – élhet maga is. El kell mondanunk, hogy betegsége milyen életmódbeli változtatásokat tesz szükségessé átmenetileg vagy akár tartósan. A betegoktatásra nem szabad az időt sajnálni. Ha a megfelelően oktatott beteg bizalmát megnyerjük, együttműködővé válik. A betegfelvilágosításnak kimutatható fájdalomcsillapító és a gyógyulást elősegítő hatása van. Rehabilitáció során a rehabilitáló csapat tagjai megosztják maguk között a betegoktatási, betegfelvilágosítási feladatokat. Előny, ha a beteget több személy is megerősíti, hogy együttműködése milyen nagy jelentőségű és az miből is álljon. A betegoktatás, betegfelvilágosítás természetesen folyamatos, és a gyógykezelés, rehabilitáció egyes fázisaiban újra és újra együttesen kell értékelnünk a beteggel az eredményeket, s meghatároznunk a további teendőket. 2. A betegfelvilágosítást követően fizioterápiás fájdalomcsillapító módszereket alkalmazhatunk. Akut esetben nyugalomba helyezés és hideg alkalmazása a célravezető. A nyugalomba helyezést biztosíthatjuk megfelelő testhelyzettel, sínnel, segédeszközökkel; a hideget, naponta többször, 10-15 percig textílián keresztül alkalmazott jégtömlővel, kryogéllel, hideg vagy állott vizes borogatással. Nyugalomba helyezés során sem feledkezhetünk meg arról, hogy a beteget megtanítsuk az izometriás tornára, illetve az érintett ízületek naponta legalább egyszeri bemozgatására. Csillapíthatunk fájdalmat elektroterápiás módszerekkel, pl. transzkután elektromos idegstimulációval (TENS), galvánárammal, iontoforézissel, diadinamikus áramokkal vagy interferáló középfrekvenciás áramokkal, ill. ulthanggal, lézerkezeléssel is. Akupunktúra, manuálterápia is jó hatású lehet akut esetekben is. Krónikus esetekben jobb hatású a meleg; meleg pakolás, infravörös besugárzás, nagyfrekvenciás elektroterápia, ultrahang, mágneses tér alkalmazása, illetve a megfelelő mozgásterápia.
16
Mind az akut, mind a krónikus szakban lokális kezelésre alkalmasak a perkután bevitt fájdalomcsillapítók, pl. lidocain, capsaicin, nem-szteroid vagy szteroid gyulladáscsökkentők. Alkalmazhatók kenőcs, krém, tapasz formájában, bevihetők ionto-, elektro-, vagy szonoforézissel. Megfelelő vivőanyag-rendszer esetén terápiás gyógyszerkoncentráció érhető el a térdízület vagy más felületesen fekvő ízület szöveteiben, minimális szérumkoncentráció mellett. Így az általános – főleg gestrointestinalis – mellékhatások alig jelentkeznek. A tapaszok jobb és egyenletesebb felszívódást biztosítanak.1 A capsaicin neuropathiás és arthrosisos fájdalom csökkentésére a legalkalmasabb. Szolcsányi és Jancsó vonta ki a capsaicint a paprikából és állapította meg fájdalomcsillapító hatását, mely a nociceptív neuronok vanilloid receptorainak gátlásán alapszik.10 Mindezek alapján a mechanikai jellegű fájdalom kezelésében különböző fokozatokat alkalmazzunk: 1. fokozat: Betegfelvilágosítás, életmódváltás, fizioterápia, perkután fájdalomcsillapítás nem opioid készítményekkel arthrosis esetén, az arthrosis bázisterápiás szerei: chondroitin szulfát, glükozaminoglikán. 2. fokozat: Egyszerű fájdalomcsillapítók: metamisol, paracetamol. Ezek jóval kevesebb mellékhatást okoznak, mint a nem-szteroid gyulladáscsökkentők, bár a paracetamol vesekárosító hatása, főleg idősebb korban jelentős. Kombinálhatók egymással és izomrelaxánsokkal. Sajnos az egyszerű fájdalomcsillapítókra nincs OEP-támogatás, így a beteg részére általában drágábbak, mint a sokkal veszélyesebb nem-szteroid gyulladáscsökkentők. 3. fokozat: Nem-szteroid gyulladáscsökkentők: Az ún. hagyományos nem-szteroid gyulladáscsökkentők különböző arányban gátolják a COX1 és COX2 enzimet, ennek arányában okoznak gastrointestinalis mellékhatásokat. A coxiboknak nevezett csoport csak a COX2 enzimet gátolja, ezért gyomormellékhatásaik ritkák. Mindkét csoport gyógyszerei retineálnak folyadékot, emelhetik a vérnyomást, okozhatnak cardialis, cerebrovascularis, renalis mellékhatásokat.2 A nem-szteroid gyulladásgátlókat tartósan, folyamatosan ne alkalmazzuk, mert a mellékhatások elsősorban tartós, hónapokig folytatott kezelés során jelentkeznek. 70 éves kor fölött rendelésük különösen meggondolandó, az enyhe opioidok adása veszélytelenebb. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyébként jól kombinálhatók akár egyszerű analgetikumokkal, akár enyhe opioidokkal, egymással azonban nem! A nem-szteroid gyulladáscsökkentők egymás terápiás hatását rontják, mellékhatásaik ugyanekkor összegződnek. A vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók jó része nem-szteroid gyulladáscsökkentő, ezért ezek használatára mindig érdemes rákérdezni. Gyógyszerrendelésnél mindig kérdezzük meg a beteget, milyen OTC készítményeket szed. A perku-
Rehabilitáció 2011; 21(1): 14–20.
tán bevitt nem-szteroid gyulladáscsökkentők lehetnek különbözőek, mert szérumszintjük nagyon alacsony, lokális hatásukat pedig a szisztémásan adott nem-szteroid gyulladáscsökkentők nem rontják.3 A nem-szteroid gyulladáscsökkentők adhatók antikoaguláns terápia mellett, csak azok dózisát adaptálni kell a nem-szteroid gyulladáscsökkentők alvadásgátlást potencírozó hatásának megfelelően. 4. fokozat: Enyhe opioidok jól használhatók mechanikus mozgásszervi fájdalmak csökkentésére. Mellékhatás, hozzászokás ritka. Egyszerű analgetikumokkal, gyulladáscsökkentőkkel, izomrelaxánsokkal kombinálhatók. A reumatológiai gyakorlatban 100-200 mg-os napi dózist alkalmazunk a leggyakrabban használt tramadolból. 5. fokozat: Erős opioidok adására a mozgásszervi betegek esetén ritkán szorulunk. Akutan gyöki kompresszió, illetve osteoporosisos csigolyafractura igényelhet erős opioid kezelést, mellyel a krónikus fájdalmat megelőzhetjük. Használhatunk pethidint, leggyakrabban infúzióban, metamisollal, szteroiddal, izomrelaxánssal, lidocainnal, diuretikummal, MgSO4-tal együtt. Jól használható paracetamolt, metamisolt, kevés phenobarbiturátot, koffeint tartalmazó porban a codein is, napi 0,01–0,03 g-os dózisban. Krónikus esetekben is alkalmazható a hasonló menynyiségű codeint vagy aethylmorphint tartalmazó kevert por. Alkalmazhatunk phentanyl vagy buprenorphin tapaszt is. Failed back szindróma, nem operálható térdvagy csípőarthrosis, súlyos, számos csigolyakompreszszióval járó osteoporosis, súlyos, végstádiumban lévő rheumatoid arthritis, csontmetasztázisok igényelhetnek erős opioid kezelést. Az opioidokat érdekes módon lokásian nem alkalmazzák, erre vonatkozó vizsgálat nincs, pedig az ízületekben vannak opioid receptorok. A mechanikus mozgásszervi fájdalom kezelése során szükség lehet akár egy-két fokozat átugrására is. Erős fájdalom esetén az 1. fokozat eszközei mellett alkalmazzuk rögtön a 4. fokozatban ajánlott enyhe opioidokat, különösen, ha a 2. és 3. fokozat gyógyszerei kontraindikáltak. Jó lenne, ha a 2. fokozatot, az egyszerű analgetikumok rendelését nem ugranánk át. Meg kell magyarázni a beteg lekicsinylő kérdésére: „Csak fájdalomcsillapító?” válaszolva, hogy a fájdalomcsillapítás nem csak tüneti kezelés. A legnagyobb hiba azonban, ha az 1. fokozat eszközeit, a betegfelvilágosítás és fizioterápia eszközeit nem alkalmazzuk megfelelően. A mechanikus fájdalom oki kezeléséről sem feledkezhetünk meg: a statikai korrekcióról, túlterhelésből adódó kórképek esetén a tehermentesítésről, az arthrosis progressziót lassító kezeléséről, illetve a csontritkulás megfelelő gyógyszeres terápiájáról. A mechanikus eredetű krónikus derékfájás, nyakfájás jár legtöbbször krónikus, nem nociceptív fájdalommal.
Ilyen esetben triciklikus antidepresszánsok, szerotoninés noradrenalin-visszavételt gátlók (duloxetin) pregabalin vagy gabapentin adhatók.7,11 A neuralgiás, neuropathiás fájdalom carbamazepinnel, phentainnal, gabapentinnel vagy pregabalinnal csökkenhetők a legjobban.
A gyulladásos mozgásszervi fájdalom csillapításának fokozatai 1. fokozat: Betegfelvilágosítás, életmód-változtatás: akut esetben a nyugalomba helyezés, a terhelés csökkentése, hideg alkalmazása szükséges. Krónikus esetben inkább helyi meleg kezelést javaslunk. A torna endogén opioidokat mobilizáló és fájdalomcsillapító hatású. Percutan gyulladáscsökkentőket elsősorban a helyi gyulladások kezelésére adjunk. 2. fokozat: Helyi gyulladások kezelésére szívesen alkalmazunk lokális szteroid gyulladáscsökkentőt, tartós hatású készítmény formájában. Synovitis, enthesitis, bursitis, tendovaginitis, kéztőalagút-szindróma kezelésére is kiválóan alkalmas. Csípőízületbe ne adjuk, mert egyetlen injekció is steril combfejnekrózist okozhat. Ne adjuk Achilles-ín köré sem, mert az ín ruptúrálódhat. Vigyázzunk, hogy a szteroid ne kerüljön ínba, szalagba, idegbe. Intraarticularis hatást csak akkor érünk el, ha a szteroidot valóban az ízületbe adjuk. Perifériás ideg (pl. n. medianus) vagy ideggyök köré adhatunk szteroidinjekciót. Triamcinolont ne adjunk szubkután, pl. epicondylitis humeri kezelésére, mert a bőr alatti zsírszövet atrófiáját és a bőr elvékonyodását okozhatja. Ne felejtsük el, hogy a lokálisan adott szteroid általános hatást is kifejt. Szteroidinjekciót minimálisan egyhetes időközzel adjunk, és ne többször, mint évente 3-4szer. Gyomormellékhatásokat általában nem okoz, de a hypertoniás beteg vérnyomását megemelheti. Cukorbetegnek is szükséges lehet szteroidinjekciót adnunk, de ez esetben a következményes vércukor-emelkedést az antidiabetikum dózisának emelésével és a beteg szoros monitorozásával kell kivédenünk. 3. fokozat: Egyszerű fájdalomcsillapítókat gyulladásos kórképek esetén csak adjuvánsként, gyulladáscsökkentőkkel kombinálva adunk általában. Egyes, spontán is gyógyuló gyulladások (pl. túlterhelés okozta tendinitisek, enthesisek) esetén a helyi kezelés mellett helye lehet az egyszerű fájdalomcsillapítóknak. 4. fokozat: A nem-szteroid gyulladáscsökkentők enyhe-közepes fokú gyulladás kezelésére alkalmasak, de gyulladáscsökkentő hatás elérésére teljes napi dózist kell biztosítani. A kúpban vagy injekcióban való adás a gastrointestinalis mellékhatások veszélyét csökkenti, de nem védi ki. Okvetlen gondoljunk renális mellékhatások lehetőségeire is, és ilyen irányba is monitorozzuk a beteget.
Bálint Géza: Fájdalomcsillapítás a reumatológiai betegségek kezelésében és rehabilitációjában
17
A nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyénenként rendkívül különbözően hatnak: mellékhatásaik is különbözőek lehetnek. Érdemes ezért a krónikus gyulladás kezelésében több különböző nem-szteroid gyulladáscsökkentőt is kipróbálni a beteg életkorának, kísérő betegségeinek, pénztárcájának stb. figyelembevételével. Hazánkban leggyakrabban a diclofenacot, aceclofenacot, meloxicamot és ibuprofent alkalmazzuk. A legutóbbi okozza a legkevesebb mellékhatást, de ugyanakkor a leggyengébb hatású is. A legerősebb nem-szteroid gyulladáscsökkentő a phenylbutazon. Ez hazánkban Rheosolon formájában (100 mg phenylbutazon + 2 mg prednisolon) kapható. Rövid távon (10–15 nap) fiatalok, egyébként egészségesek akut gyulladásait, lumbagóját igen eredményesen gyógyíthatja. Erős gyulladáscsökkentő az indomethacin is, de sok mellékhatása ismert. 100 mg-os kúp használata este csillapítja az éjszakai gyulladásos fájdalmat, és ez napközben adott más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kombinálható. Thrombocytaaggregációt gátló kis, 100 mg-os aszpirinadaggal is kombinálható bármely nem-szteroid gyulladáscsökkentő, de a beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentőt az aszpirint követően vegye be. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyébként adhatók együtt enyhe opioidokkal és szteroidokkal is. Az utóbbiakkal való kombináció a gyomor-bélrendszeri mellékhatások gyakoriságát és súlyosságát fokozza, ezért ezt lehetőleg kerüljük. 5. fokozat: A szteroid gyulladásgátlók lokális alkalmazásáról már szóltunk. A szteroidokat alkalmazhatjuk per os, illetve injekcióban. A per os kezelés két formája a lökéskezelés, illetve a krónikus adás. A használatos szteroidmolekulák: a prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon. 4-4 mg metilprednisolon, illetve triamcinolon felel meg 5 mg prednisolonnak. A rövid, kis dózisú lökést napi 30 mg prednisolon-ekvivalenssel kezdjük, három részre elosztva, majd a dózist naponta csökkentjük, napi 15 mg-os dózisig. 15 mg-ról 5 naponként csökkentjük a dózist napi 2,5 mg-ig, majd elhagyjuk, vagy nem-szteroid gyulladáscsökkentővel folytatjuk a kezelést. 10 mg feletti dózisok esetén napi 1 tabl. káliumot is rendelünk a hypokalaemia elkerülésére. A metilprednisolon és a triamcinolon kevesebb gastrointestinalis mellékhatást okoz, a triamcinolon kevésbé okoz vízretenciót, de jobban csökkenti a káliumszintet, s hosszú távon gyakrabban okoz myopathiát. Az endogén szteroidtermelést is kifejezettebben szorítja vissza. Kis dózisú szteroidlökést alkalmazunk rheumatoid arthritis exacerbációinak kezelése mellett polymyalgia rheumatica kezelésének bevezetésére, majd 5–7,5 mg-os dózissal folytatunk fenntartó kezelést. Használjuk a kis dózisú lökést periarthritis humeroscapularis, inflammált arthrosis kezelésére, ha az intraarticularis adás nem célszerű vagy kontraindikált. Adhatjuk
18
kompressziós radiculopathia vagy szűk lumbalis csatorna okozta spinalis claudicatio kezelésére, mert mindkét esetben a gyökök körüli gyulladás okozza alapvetően a fájdalmat, s nem a mechanikus kompresszió. Igen jó hatású a szteroidlökés akut köszvényes roham, kéz-, váll-szindróma, algodystrophia kezelésére is. Nagyobb dózisú szteroidlökést alkalmazunk vasculitisek, pl. óriássejtes arteritis, lupus erythematosus, dermato-, polymyositis kezdetén vagy exacerbaciójakor. Ez esetben 60–80 mg-os napi adaggal kezdjük a kezelést, majd a klinikai és laboratóriumi paraméterek javulásának megfelelően csökkentjük az 5–10 mg-os fenntartó adagra. A kis dózisú lökéskezelésnek alig van mellékhatása, szükség esetén megfelelő ellenőrzéssel, az antidiabetikumok dózisának átmeneti emelésével cukorbetegeknek is adható. A krónikus szteroidkezelést ma elsősorban vasculitisek, kötőszöveti betegségek, polymyalgia rheumatica és rheumatoid arthritis kezelésére alkalmazzuk, bár a bázisterápia és a biológiai kezelés rheumatoid arthritisben egyre ritkábban teszi ezt szükségessé. Krónikusan lehetőleg nem adunk napi 5–7,5 mg-nál többet. Ez a dózis is nagyon gyakran okoz azonban mellékhatásokat, elsősorban osteoporosist, mely megfelelő kalcium és D-vitamin-dózis adásával, szükség esetén biszfoszfonáttal kivédhető. A bőr alatti zsírszövet, ill. a bőr elvékonyodását is okozza, ami bőr alatti suffusiókhoz vezet, és nem védhető ki. Az endogén szteroidtermelést ez a kis dózis is visszaszorítja. Épp ezért stresszhelyzetekben, trauma, műtét, infekciók esetén az aktuális szteroiddózist átmenetileg emelni kell, vagy pl. műtét, gyomorvérzés stb. esetén parenterális adagolásra kell áttérni. A vénás szteroid dózisa jóval magasabb kell hogy legyen, mint az orális, mert egy része gyorsan kiürül. A krónikus szteroidkezelés befejezése nem könnyű, olykor, ha a mellékvesekéreg hormontermelése leállt, nem is lehetséges. Az 5 mg-os fenntartó dózist megpróbálhatjuk, előbb másodnaponként ½ tablettával, vagyis 2,5 mg-mal csökkenteni, s ha ezt jól tolerálja a beteg, akkor napi 2,5 mg-ot próbáljunk adni, majd ezt is csak másodnaponként vegye be a beteg, ezt követően hagyjuk el teljesen a gyógyszert. Injekciós szteroidkezelést – a lokális kezelés kivételével – ritkán végzünk. Adhatunk nagy dózisban ún. metilprednisolon-pulzust, vagyis 300–1000 mg metilprednisolont iv., 1–3 napig vasculitisek, kötőszöveti betegségek, rheumatoid arthritis exacerbációjának, belső szervi szövődményeinek kezelésére. Ezt azonban csak kórházban végezzük, mert súlyos szív-, érrendszeri és anyagcsere-következményei lehetnek. 25–30 mg Di-Adreson F-aquosumot vagy metilprednisolont adhatunk stresszszituációban néhány napig RA-ban vagy kötőszöveti betegségekben. Ugyanennyit
Rehabilitáció 2011; 21(1): 14–20.
adunk az ún. „ischias infúzióban”, analgetikummal, relaxánssal, lidocainnal, MgSO4-tal radiculopathia kezelésére. Im. injekciót metilprednisolon, celeston vagy triamcinolon formájában akkor adunk: t ha egyetlen injekcióval a beteget stresszszituáción akarjuk átsegíteni, t ha az orális adás akadályozott vagy kontraindikált. 6. fokozat: Enyhe opioidokat gyulladásos fájdalom csillapítására is alkalmazhatunk szükség esetén gyulladáscsökkentők mellett. Itt jegyezzük meg, hogy külföldön kiterjedten alkalmaznak 5–10 mg codeint rheumatoid arthritisesek fájdalmának csökkentésére, valamint azt is, hogy kis mennyiségű alkohol jól csökkenti a rheumatoid arthritises fájdalmat. 7. fokozat: Erős opioidok alkalmazására gyulladásos fájdalom csillapításában ritkán ugyan, de szükség lehet. Elsősorban szeptikus arthritis, osteomyelitis, erős radicularis fájdalom esetén, ez utóbbi esetben elsősorban „ischias” infúzióban, iv. pethidint alkalmazunk.5 A gyulladásos fájdalom csökkentésében is gyakran ugrunk át fokozatokat: az 1. fokozat mellett gyakran rövid szteroidlökéssel kezdjük a kezelést, vagy pl. akut radiculopathia estén enyhe vagy erős opioidokat is alkalmazunk. Az etiológiai, patogenetikai kezelést – ha az adott kórkép kezelésére van ilyen kezelési mód – párhuzamosan kell biztosítanunk. Szeptikus, bakteriális kórfolyamat esetén a megfelelő antibiotikus kezelést, rheumatoid arthritis, szeronegatív spondarthritisek esetén a megfelelő bázisterápiás, esetleg biológiai kezelést kell adnunk. Köszvényes roham kezelésekor azonban az allopurinol vagy uricosuriás kezelést felfüggesztjük, mert újabb rohamot provokálhatnak. A krónikus gyulladásos mozgásszervi betegségek közül különösen a rheumatoid arthritises betegek hajlamosak depresszióra, illetve krónikus, nem-nociceptív fájdalom kialakulására. Antidepresszánsok, illetve a krónikus fájdalom gyógyszereinek alkalmazására is szükség lehet. Fontos felhívnunk a figyelmet, hogy a bázisterápia, biológiai terápia a rehabilitáció során is folytatandó. A kezelést, ellenőrzést a rehabilitációs osztályon is biztosítani kell. Végezetül szólnunk kell két krónikus fájdalomszindróma kezelésről is.
A krónikus, regionális, myofascialis fájdalomszindróma Leggyakrabban a nyak-, ill. váll-, lapockatájon, derék-, és gluteális tájon, de combon, lábszáron, fel- és alkaron is jelentkezhet, s főleg az izmokat, s az azokat borító fasciákat érinti. Az érintett izmok általában spasztikusak, nyomásérzékenyek. Jellemzőjük a triggerpont, mely lapos izmokban, lapos, kemény, rányomásra esetleg ser-
cegő, fájdalmas myogelosisos csomó, hosszú, hengeres izmok esetén hosszanti, nyomásérzékeny köteg. A hatékony kezelés a triggerpont megszúrása, melyre izomrángás jön létre. A triggerpontba adható lidocain. Alkalmazható a triggerpont TENS, ultrahang-, masszázskezelése, stretching, chlorethyl-spray, ill. az eredmény megtartásához torna, izomrelaxánsok. Fájdalomcsillapítók, gyulladáscsökkentők általában nem segítenek.9
A primer generalizált fibromyalgia szindróma Általános fájdalomszindróma, mely a civilizált országok népességének 5%-át, főleg 20–60 év közti nőket érint. Csatlakozhat krónikus betegségekhez, pl. rheumatoid arthritishez, SLE-hez. Olykor rheumatoid arthritis, hypothyreosis, daganatos betegség előhírnöke. Kialakulhat regionális myofascialis fájdalom szindróma kiterjedéséből, generalizálódásából, vagy primeren, központi idegrendszeri mechanizmussal. A beteg fájdalomküszöbe általában alacsony, s a központi idegrendszerbe befutó fájdalomimpulzusokat az idegrendszer nem megfelelően kezeli. Jellemzője a lehetséges 18 tender (nyomásérzékeny) pontból legalább 12 nyomásérzékenysége, a non-REM alvászavar és generalizált, egész testre kiterjedő fájdalom, fáradtság és gyengeségérzés. A tenderpontok a triggerpontokkal ellentétben nem tapinthatók. Gyakran kísérik a szindrómát vegetatív tünetek: stressz-inkontinencia, colitis, vasomotoros jelenségek, dermographismus. Laboratóriumi tünete a szindrómának nincs. Funkcionális agyi MR-vizsgálattal bizonyos agyterületek aktivitása látható.6 A krónikus fáradtság szindróma rendkívül hasonló a primer, generalizált fibromyalgiához. Gyakran kezdődik fertőzések, különösen vírusfertőzések után. A vírusfertőzéssel járó tagfájdalmak, fáradtságérzés nem múlik el, hanem krónikussá válik. Tenderpontok általában nincsenek. A krónikus generalizált fájdalomszindrómák kezelésében igen fontos, hogy megnyugtassuk a beteget: fájdalma valós, nem kitalált, nem pszichés. Hátterében nincs fel nem ismert betegség, pl. daganat. Ugyanakkor meg kell győznünk a beteget arról, hogy van kiút, s a kezelés a következő: 1. Először „kívülről” relaxáljuk görcsös izmait meleg fürdővel, masszázzsal, stretchinggel, elektroterápiás kezeléssel. Amikor érzi, hogy testileg, lelkileg ellazul, jön a következő lépés. 2. A betegnek meg kell tanulnia valamilyen relaxációs módszert, pl. autogén tréninget. Ezt 10-ből 7 beteg általában el tudja sajátítani, három valamilyen okból nem. Akik elsajátítják a relaxációt és rendszeresen gyakorolják, a későbbiekben sokkal jobban lesznek és könnyebben kezelhetők.
Bálint Géza: Fájdalomcsillapítás a reumatológiai betegségek kezelésében és rehabilitációjában
19
3. A harmadik lépés az izomzat megerősítése. Az aktív, aerob gyakorlatok végzése, rendszeres testmozgás biztosítja a rehabilitációt. E betegek, ha nem is válnak panaszmentessé, s visszaesés sem ritka, de sokkal együttműködőbbé válnak. Egy-egy életszituáció gyökeres megváltozása: rossz házasság felbomlása, jó párkapcsolat kialakulása önmagában is gyógyító hatású lehet. A fenti kezelés első fázisa gyógyfürdőkben valósítható meg ideálisan, főleg, mert a beteg kikerül mindennapi környezetéből, felszabadul gondjaiból. A gyógyfürdő-kezelés néhány hónapig hatásos, ha nem követi az autogén tréning megtanulása, majd az intenzív izomerősítés, aerob tréning, a beteg menthetetlenül visszaesik. A fent vázolt kezelést kiegészíthetjük gyógyszeres kezeléssel, a krónikus fájdalmat befolyásoló szerekkel: t kis dózisú triciklikus antidepresszánssal,
t duloxetinnel, venflaxinnal, t gabapentinnel, pregabalinnal. A mozgásszervi betegek fájdalmának gyors, eredményes csillapítása kulcsa az eredményes korai kezelések, s a rehabilitációnak egyaránt. Kétszer ad, ki gyorsan ad! Ez a latin közmondás ez esetben is nagyon igaz. Nem szabad engednünk a krónikus fájdalom kialakulását, vagy ha már kialakult, eredményesen kell kezelnünk. A krónikus fájdalom csak komplexen, megfelelő betegoktatással, neveléssel, mozgásterápia, fizioterápia, viselkedésterápia és gyógyszeres kezelés kombinálásával győzhető le. A mozgásszervi betegségek okozta fájdalmak leküzdésében természetesen gyakran folyamodunk műtéti megoldásokhoz: a porckorongsérv-műtét, vertebroplasztika, synovectomia, ízületi endoprotesis, ízületi endoszkópos műtétek tárgyalása meghaladja e közlemény kereteit.
IRODALOM 1. Bálint G: Térdfájás – és ami mögötte van. A kezelés dilemmái. LAM 2007; 17: 717-721. 2. Bijlsma J: Patient benefit–risk in arthritis – a rheumatologist’s perspective. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: ii11–ii17. 3. Bookman A, Williams K, Zev Shainhouse J: Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. CMAJ 2004; 171: 333-338. 4. Embey-Isztin D: Fájdalomcsillapítás. White Golden Book, 2009. 5. Gál J: Fájdalom és fájdalomcsillapítás a reumatológiában LAM 2008; 18: 9-15. 6. Lesley MA: Biology and therapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2006; 8: 212.
20
7. Lynch ME, Watson CP: The pharmacotherapy of chronic pain: A review. Pain Res Manag 2006; 1: 11-38. 8. Mense S: The Pathogenesis of Muscle Pain. Current Pain and Headache Reports. 2003; 7: 419-425. 9. Penczner G: Regionális myofasciális fájdalom szindróma. Orvostovábbképző Szemle 2009; Különszám 2-7. 10. Szolcsányi J, Jancsó G: A. Sensory effects of capsaicin congeners I. Relationship between chemical structure and pain-producing potency of pungent agents. Arzneimittel-Forschung 1975; 25:1877-1881. 11. van de Vusse A, Stomp-van den Berg S, Kessels A.: Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1. BMC Neurol 2004; 4: 13.
Rehabilitáció 2011; 21(1): 14–20.
