Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus fájdalom, és a derékfájás a neurológus szemszögéből

Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus fájdalom, és a derékfájás a neurológus szemszögéből Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója Magyar Gerincgyógyászati Társaság Elnöke 2001-2003 között

Az előadás vázlata • Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről • Fájdalom kategóriák („osztályozás”) • Fájdalom agykérgi reprezentációja • Az központi idegrendszer leszálló, fájdalom gátló rendszerei • Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom • Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

Fájdalom gyakorisága: minden harmadik ember a Földön…. • „Over one-third of the world's population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation.” Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain (Lippincott, Philadelphia

Akut és krónikus fájdalommal járó neurológiai betegségek prevalenciája Magyarországon (becsült adatok)

• Migrén: 1 000 000 • Tenziós fejfájás (minimum) 2 000 000 • Derékfájás („point prev: 5-30%, life time pr. 60-70%) 1 000 000 • Diabeteses polyneuropathia 30-50 000 • Parkinson kór és szindrómák 15-20 000 • Sclerosis multiplex 6-8000

Bevezetés • A laikusok, de az orvosok döntő többsége is szervi eredetűnek tart minden fájdalmat, sokszor sok és felesleges vizsgálatot kér, illetve végez, hogy „logikus” magyarázatot találjon a fájdalomra.

Bevezetés • „Kell ott lenni valaminek” szemlélet uralkodik, és vezet téves diagnózisokhoz, felesleges kezelésekhez, műtétekhez, számos esetben indokolatlan rokkantosításhoz. (Wall)

Bevezetés • A fájdalom objektíven nem mérhető. Az fájdalom megélése, a fájdalomra adott reakció nagymértékben függ az érintett neveltetésétől, fájdalomra vonatkozó vélekedéseitől, társadalmi szociális helyzetétől, aktuális pszichés és fizikai állapotától.

Bevezetés • „mindenki tudja, hogy a gerincmeszesedés, porckorong-kopássérvesedés fájdalmat okoz, honnan veszi ez az orvos, hogy nem ez okozza a fájdalmamat…- sorolhatnám a hasonló reakciókat. (Wall)

Bevezetés • A laikus köztudatból szinte teljesen hiányzik az idegi-neuropathiás fájdalom létezésének ismerete (talán az arcidegzsába az egyetlen kivétel) • A fibromyalgia, a pszichogén (állandó somatoform fájdalom zavar) depresszióhoz társuló fájdalom is ismeretlen fogalom a laikus(orvosok) között

Bevezetés • A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol stb. hatása elégtelen.

Bevezetés • Ezeknek a gyógyszereknek a neurogénneuropathiás fájdalomban történő alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztető mellékhatásainak, gyógyszeraddikció veszélyének tesszük ki.

Bevezetés • A fájdalomban szenvedők 30-50%-ban szignifikáns javulás bizonyítható placebó adása után. • A fájdalmat kezelő orvos akkor jár el helyesen, ha a tényeken alapuló orvoslás ajánlásainak figyelembe vétele mellett tudatosan törekszik a placebó hatás felhasználására is a fájdalom kezelése során. • Leghatásosabb placebó a jó orvos hozzáértése, megnyugtató és pozitív kisugárzása.

Fájdalom „típusai” „hasznos" fájdalom a betegség első jele lehet, véd a sérülésektől

"értelmetlen" fájdalom •gyógyíthatatlan betegek fájdalma •degeneratív betegségekben fellépő fájdalom (pl. discopathia, izületi betegségek), •neurológiai betegségekben pl. SM-ben, polineuropathában, stroke után kialakuló fájdalom

•neuralgiák •önálló fejfájás szindrómák •pszichogén fájdalmak („állandó somatoform fájdalom-zavar”depresszió)

Fájdalom formák eredetük szerint • nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis eredetetű)

• idegi (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens” fájdalom környéki idegrendszer: polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképzés) post zoosteres neuralgi (deafferentációs) komplex regionális fájdalom-szindróma (reflex sympathicus dystropia, causalgia, sympathalgia, Sudec atrophia, shoulderhand syndrome)

központi idegrendszer: thalamus fájdalom, fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben),

migrain ….

post stroke

Nociceptív fájdalom A nociceptív fájdalom a fájdalmas ingerre adott adekvát fiziológiás válasz fájdalom Felszálló jel

Leszálló moduláció Hátsó szarv

Tractus spinothalamicus

Hátsó szarv ganglion

Trauma

Perifériás ideg

Perifériás nociceptorok

Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

Fájdalom formák eredetük szerint • nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis eredetetű)

• idegi (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens” fájdalom környéki idegrendszer: polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképzés) post zoosteres neuralgi (deafferentációs) komplex regionális fájdalom-szindróma (reflex sympathicus dystropia, causalgia, sympathalgia, Sudec atrophia, shoulderhand syndrome)

központi idegrendszer: thalamus fájdalom, fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben),

migrain ….

post stroke

Neuropátiás fájdalom A neuropátiás fájdalomnak védı szerepe nincs, krónikus, értelmetlen szenvedést okoz fájdalom Leszálló moduláció csökkenése Excitátoros aminosavak: glutamát, substance P Központi pályák aktivitásának kóros fokozódása

Perifériás idegi aktivitás kóros fokozódása Idegsérülés Érzészavar

Neuropathiás fájdalom feltételezett magyarázata(i) • • • •

Na csatornák expressziója C-rostok spontán aktivitása Gerincvelőben prosztaglandin E2 Érző neuronok spontán aktivitása

Neuropathiás fájdalom jellemzői Jellege

Intenzitás Időbeli jelentkezés

égő, hasogató, szaggató, nyilalló, sajgó, lüktető enyhétől a keresztre-feszítőig állandó, nyillaló, vagy mindkettő

Negatív tünetek

hypaesthesia, hypoalgesisa, hőérzéscsökkenés

Pozitív tünetek

Allodynia: nem fájdalmas inger fájdalmat vált ki Hyperalgesia: fájdalom ingert (sokkal) fájdalmasabbnak érzi

A beteg kikérdezésével és vizsgálatával szerezhetô 10 pontból 4 vagy magasabb a neuropátiás fájdalom Letölthető diagnózisa nagy neurology.pote. biztonsággal hu felállítható

Letölthető neurology.pote.h u

Az orvosi attitudnek változnia kell…..

FONTOS • A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol stb. hatása (az esetek döntő többségében) elégtelen.

Még fontosabb! • Ezeknek a gyógyszereknek a neurogénneuropathiás fájdalomban történő alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztető mellékhatásainak veszélyének tesszük ki • az USA-ban többen halnak meg NSAID okozta gastrointestinális mellékhatások következtében, mint malignus melanómában vagy méhnyakrákban!

Neuropátiás fájdalom kezelésére alkalmas gyógyszerek • Tricyclicus antidepresszánsok • Kettős-hatású antideresszánsok (venlafaxin, duloxetin) • Pregabalin, gabapentin • tramadol-hidroklorid, opiátok (műtéti megoldások)

Az előadás vázlata • Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről • Fájdalom kategóriák („osztályozás”) • Fájdalom agykérgi reprezentációja • Az központi idegrendszer leszálló, fájdalom gátló rendszerei • Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom • Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

Agyi strukturák vérátáramlás változása fájdalom-ingerre. Akut változások

•Statistical map of rCBF responses of 10 males (M) and 10 females (F) to repetitive noxious heat stimulation (50°C) of the left volar forearm. difference is that the contralateral thalamus, anterior insula, and prefrontal cortex show a greater response in females compared with males. PNAS:96:7668-7674,1999

A fájdalommal kapcsolatos agykérgi területek (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231) • Elsődleges érző kéreg (B 3, 1, 2) • Másodlagos érzőkéreg (B 5, 7b) • Limbicus kéreg (elülső cingulum) (B24) • Praefrontalis area (B 11)

Fájdalom lokalizálása Fájdalom felismerése Fájdalom motivációja, félelem, szorongás, Színezete, gátlás

Az előadás vázlata • Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről • Fájdalom kategóriák („osztályozás”) • Fájdalom agykérgi reprezentációja • Az központi idegrendszer leszálló, fájdalom gátló rendszerei • Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom • Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

Centrális fájdalomgátló rendszer • „Az akut fájdalom azonnal ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalom csilapító rendszerét, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit” (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány

rostralis ventromedialis nyúltvelő

Gerincvelői „kapu-mechanizmus” „gate control theory”

Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett „central-control’ anatómiailag értelmezhetővé vált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátló funkciójának megismerésével

Centrális fájdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürkeállomány • Figyelemelterelés befolyásolja a periaqueductalis szürkeállomány aktivitását – fMRI vizsgálat (The Journal of Neuroscience, April 1, 2002, 22(7):2748–2752)

• a periaqueductalis szürkeállomány innervatiot kap a frontalis cortexből, hypothalamusból, insularis cortexből and amygdalából • A caudalis periaqueductalis szürkeállomány (serotonerg, adrenerg) rostokat küld a rostralis ventromedialis nyúltvelőbe (RVM), amiből rostok szállnak le a gerincvelő hátsó szarvába, a fájdalom transzmissziójában szerepet játszó neuronokhoz (endorfin felszabadulás)

Centrális fájdalom-gátlás emberben: periaqueductalis szürkeállomány • Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG) and periventricular gray (PVG) matter in humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area.

• All patients obtained complete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:2316)

Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP)

• Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik („Acute pain is self-limiting by definition”) • Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus • Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).

Krónikus fájdalom idegi-strukturális komponensei (Arch Neurology 2001:58:1547-1550)

• Nem múló nociceptív ingerek (pl. daganatok esetén) a folyamatosan fennálló perifériás ingerek megváltoztatják a központi idegrendszerben a fájdalom ingerek feldolgozását \processing\, ennek eredményeként nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak • ezt a jelenséget centralis sensitisationak hívják

Centralis sensitisatio Egészséges kontroll

Azonos hő- ingerre adott válasz

Düh, félelem, elutasítás, ingerlékenység

Krónikus (arc)fájdalom

Krónikus derékfájásagykérgi plaszticitás • Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997 Mar 7;224(1):5-8,

• Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S., Levy R.M., Harden R.N., Parrish T. B., Gitelman D.R.: Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. Journal of Neuroscience 24,46, 2004 10410-10415

Krónikus derékfájás centralizációja (‘chronic pain hurts the brain’) • A korral járó „normális” szürkeállomány volumen csökkenés mértéke elfogadottan 0,5% évente, ezzel szemben a szerzők által krónikus derékfájdalom esetén mért globális érték 5-11% volt. Ez 10-20 évnyi normális sebességű öregedésnek felel meg.

• Szerzők azt a következtetést vonják le, hogy az agyi atrophia direkt összefüggésben áll a krónikus derékfájdalom megélésével és az általa kiváltott viselkedési mintákkal. • A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely az atrophiát csak mechanikusan szemlélve, a szürkeállomány túlterhelését idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével.

Akut és krónikus fájdalommal járó betegségek prevalenciája Magyarországon (becsült adatok)

• Migrén: • Tenziós fejfájás (minimum) • Derékfájás („point prev: 5-30%, life time pr. 60-70%) • Diabeteses polyneuropathia • Parkinson kór és szindrómák • Sclerosis multiplex

1 000 000 3 000 000 1 000 000 30-50 000 15-20 000 6-8000

• Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány

rostralis ventromedialis nyúltvelő

Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a néhány hét alatt jelentősen enyhül és a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll (Angliában, USA-ban) • • • •

BMJ 2003;327:323

Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Main outcome measures Pain, disability, and return to work

• Results 15 studies of variable methodological quality were included.

Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.

Akut „lumbago”(derékfájás) és „ischias szindróma” (lábba, comb hátsó, lábszár és lábfej külső részébe sugárzó derékfájás): az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke és hatása a „kimenetre” Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onOutcome

Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)

„246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy”

MRI-vel igazolt porckorong sérv azonos arányban fordul elő a „lumbágós” és „ischias szindrómás” betegek között • Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination. • prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P = .217),

A porckorongsérvvel rendelkezők gyorsabban javultak konzervatív kezelés mellett…. • There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome • An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P = .003).

• „In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding. „

A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően) nagyok…. •

„Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce dramatically in patients undergoing conservative care”

Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)

Milyen ütemben és arányban „húzódnak vissza(?)” és „tűnnek el” a porckorongsérvek? • one-third of these herniations regressed in size or disappeared at 6-week follow-up, • and two-thirds regressed or disappeared at 6-month follow-up. •

Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):429–435.

A cikk konklúziói I: „MR

imaging did not have additive value over clinical assessment”

• Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment •

Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome (Michael

T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)

Mikor indokolt tehát Röntgen, CT, vagy MR vizsgálat? – rutinszerűen nem

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

„nem-specifikus derékfájás”

Mik azok a figyelmeztető jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk „nem-specifikus” derékfájásról? „red flag conditions”

• ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb • ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebb • a betegnek általános betegségtünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak • carcinoma szerepel az anamnézisben • a fájdalom féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba sugárzik • (gyöki eloszlású) zsibbadás, fájdalom a lábakban

Derékfájás és „ischiász szindróma” kezelése I. • NSAID

• izomlazító • tranquillans (Ploghaus A et al 2001) • „stay active”, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:1817-1824

Derékfájás és „ischiás szindróma”kezelése II. Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254 (Bálint Géza)

Discushernia-műtét • A műtét abszolút indikációi: – Cauda-syndroma (vizeletelakadás, retenció) – Akutan kialakult, súlyos (lábfej)-paresis

• Relatív indikációk: – Nem befolyásolható vagy alig csökkenthető fájdalom vagy – Két-három hónap alatt megfelelő konzervatív kezelésre nem javuló tünetek, amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel vagy mielográfiával pontosan lokalizálható discushernia áll.

„failed back surgery syndrome” „post lamectomy syndrome” „post discotomy syndrome”

„gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma”

Elnevezések: „failed back surgery syndrome” „post lamectomy syndrome” „post discotomy syndrome”

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma • Angliában évente 2000-re becsülik a „failed back surgery syndrome”-k számát (BMJ 2003) • Más statisztika szerint az összes gerincműtét 5-10%-a után alakul ki • Definíció: „azok a betegeket akiknek nem múlik el, vagy visszatér a gerincműtét után a fájdalmuk, és ezt legalább három kontrollvizsgálat során panaszolják”

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei • A gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek gyakran (relatíve) fiatalok (40-50 évesek), akik hátralévő életükben (de legalább is hosszú évekig) kezelhetetlen, vagy nehezen kezelhető fájdalomtól fognak szenvedni

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei • A sebész („szerencsés esetben”) nem foglakozik velük (az újabb műtétek után a betegek 80% nem javul, vagy kifejezettebbé válnak panaszai)

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei • A betegek többsége járja az orvosokat, gyógyfürdőket, természetgyógyászokat és egyéb csodatevőket • Minden próbálkozás ellenére csak minden 3. beteg fájdalma csökken esetleg 30%-al (BMJ 2003)…..

• Funkcionális idegsebészet: hátsó kötél stimuláció

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma oka pontosan nem ismert • Az esetek döntő többségében műtét-technikai hiba nem történik • Ritka a műtét után kiújuló porckorongsérv • Ritka műtét után kialakuló operált gerinc-szakasz instabilitása • Fibrózis (hegesedés) fájdalom okozó hatása nem bizonyított • Depresszió, egyéb pszichológiai tényezők („betegség előny”) fennállása azonban sok esetben bizonyítható • Az esetek több mint felében nincs (még ennyire „elfogadható”) magyarázat sem

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma

legvalószínűbb oka • az, hogy nem az az eltérés pl. porckorongsérv, instabilitás, szűk gerinccsatora, Tarlov ciszta, spina bifida stb. volt a fájdalom oka („fájdalom generátor”) amit a sebész „megoperált • gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzésében kritikus a műtét előtti rigorózus betegszelekció http://neurology.pote.hu/

Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában: krónikus derékfájásban végzett műtétek iatrogén hatása • Whereas the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somatisation • the patients with no previous surgery improved significantly Health-related quality of life and somatisation in patients with longterm low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)

http://neurology.pote.hu/

Ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre!

Krónikus (derék) fájdalom és depresszió • A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)

http://neurology.pote.hu/

A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33

• • • •

rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbbadás, arcfájdalom stb.

• nagyfokú fáradékonyság http://neurology.pote.hu/

Depresszió mint döntő rizikótényező derékfájás kialakulásában • 148 US ‘veterán’ (35 - 70 éves) akinek nem volt derékfájása az elmúlt 4 hónapban • 3 éven keresztül 131 egyént követtek 3 éven át, közülük 123 esetében történt (ismételt) gerinc MRI

Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine. 2005 Jul 1;30(13):1541-8

Depresszió mint döntő rizikótényező derékfájás kialakulásában • A 3 éves periódusban 67%-nak lépett fel derékfájása (88 of 131). • Depresszió volt a döntő „hazard ratio (2.3, 95% CI = 1.24.4) baseline predictor of incident back pain”. • Az MRI eltérések közül a szűk kanális spinális, és a „nerve root contact” volt a leggyakoribb kockázati tényező, de ezek előfordulása nem különbözött szignifikánsan a derékfájós- és fájdalom-mentes csoport között. • Szintén nem volt szignifikáns összefüggés a porckorong degeneráció illetve a kisizületi degeneratív eltérések és a derékfájás kialakulása között Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine. 2005 Jul 1;30(13):1541-8

A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok • • • • • •

Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?) „council rented house” (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok • Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter http://neurology.pote.hu/

Neuropátiás fájdalom diagnosztizálására használható

Letölthető http://neurology.pote.hu/

Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000 Sep;15(9):659-66

• Az antidepresszánssal kezelt fibromyalgiában szenvedőknek 4x nagyobb az esélye fájdalmuk csökkenésére • Antidepresszáns javítja az alvást, csökkenti a fáradékonyságot és az izomfájdalmat

Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében • Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.) • Krónikus fájdalomban a major depresszió 20-50%, dysthymia még magasabb

Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében • Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) – Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig • ‘Kettős-hatású’ szerek (Velaxin, Cimbalta) • Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) –krónikus fájdalom kezelésében nagyobb dózisban adandók (?)

Az orvos szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301) • „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S.) • Kerüljük az indokolatlan vizsgálatokat, kezeléseket, műtéteket (iatrogéniák kivédése) a kezelések váltogatását

Összefoglalás I (a neurológus szemszögéből) • Negatív („nocebo”) effektusok kivédése – Hangsúlyozni kell, hogy az akut aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll) – Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) redundáns röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni – Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott)

Összefoglalás II (a neurológus szemszögéből) • Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani • Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében • A krónikus (derék)fájdalom egy külön betegség

APPENDIX

A derékfájás diagnosztikája és terápiája • Műtéti indikáció: vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254)

• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció

A krónikus fájdalommal szignifikánsan összefüggő faktorok • • • • • •

Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p 0.001) szociális helyzet „council rented house” (p 0.001) nyugdíjas (p 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p 0.001) » (Lancet 1999:354:1248)

(Nyaki) discus degeneráció és spondylosis az öregedés természetes részjelensége

Nyaki discus és spondylosis • Az öregedés természetes részjelensége • Gyöki tünetek „lényegtelenek” (CERVICOBRACHIALGIA)

• Műtéti indikáció a myelopathia (alsóvégtagi pyramis jelek, hólyag innerváció) • Itt is figyelemmel kell lenni a depresszióra és egyéb pszichopatológiai folyamatokra

Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében • Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)

• Krónikus fájdalomban a major depresszió 20-50%, dysthymia még magasabb • Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás) – Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelés, kellő ideig • Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) – nagyobb dózis? • Új típusú, kettős-hatású szerek

Összefoglalás III • Degeneratív gerincbetegségek kezelésében (ideértve a porckorong-sérvet is) legfontosabb, hogy ne ártsunk (nil nocere) • Krónikus (gerinc) fájdalom esetében gondolni kell a gyakorta szövődő (atípusos) depresszió, egyéb psychiatriai betegségek (somatisatio, conversiós zavar, akár schizofrénia) lehetőségére