Verslag Expertmeeting ‘Kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van migranten – aanknopingspunten voor het vergroten van de respons bij CQI-metingen’ De respons bij CQI-metingen is relatief laag en doorgaans niet representatief wat opleiding en etniciteit betreft. Dit terwijl de migrantenpopulatie in Nederland 21% van de totale populatie uitmaakt, vaak lager opgeleid is en grote etnische diversiteit kent. De voorspelling is dat dit percentage verder zal groeien en in 2050 30% zal zijn. Het is dus belangrijk om na te gaan hoe de migranten respons en representativiteit te vergroten. Daarom organiseerde Pharos op 23 januari 2015 over dit thema een expertmeeting. Het doel van de meeting was het uitwisselen en verdiepen van kennis over dit thema en het aandragen en aanscherpen van oplossingen. De expertmeeting was georganiseerd in het kader van het project ‘Kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van migranten; validatie van vier CQI meetinstrumenten en implementatie in de zorgpraktijk’ van Pharos, NIVEL en (voormalig) Centrum Klantenervaring Zorg (CKZ). CKZ is opgegaan in Zorginstituut Nederland. In de eerste fase van het project heeft NIVEL in samenwerking met Pharos en (voormalig) CKZ vier CQI meetinstrumenten, dat wil zeggen vragenlijsten, cultureel gevalideerd. In de tweede fase was Pharos verantwoordelijk voor het ontwikkelen van methodieken en materialen gericht op het vergroten van de respons onder niet- westerse migranten en het organiseren van een expertmeeting. In samenwerking met veldpartijen heeft Pharos genoemde materialen en methodieken ontwikkeld en de uitkomsten beschreven in het rapport ‘Kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van migranten – vergroten van de respons op CQI-metingen onder migranten.’ De expertmeeting was georganiseerd naar aanleiding van dit rapport en ter afsluiting van de tweede fase van het project.
Aanwezigen waren onder andere medewerkers van meetbureaus, een lid van de cliëntenraad van een ziekenhuis, een zorgaanbieder, een vertegenwoordiger van zorgverzekeraars en vertegenwoordigers van (oudere)migrantenorganisaties (zie de deelnemerslijst in de bijlage). Radjesh Manna, ZonMw – programmamanager Zorg en Welzijn fungeerde als dagvoorzitter. Mohamed Boulsakil, arts cardioloog in opleiding bij het Radboud UMC, gaf een presentatie over gezondheid en zorggebruik van migranten. Helena Kosec, projectleider bij Pharos verzorgde een presentatie over de uitkomsten uit de tweede fase van het project. Vanuit Pharos was verder Mostafa el Filali aanwezig, programmamanager ‘Participatie en eigen regie’.
Programmaonderdelen van de expertmeeting Aan het begin van de bijeenkomst werd een filmfragment getoond uit de DVD ‘Spiegelbijeenkomst van huisartsen en migranten’. Uit het filmfragment is te zien hoe migrantenvrouwen van Turkse afkomst feedback geven op de toegankelijkheid en de kwaliteit van huisartsenzorg. Klassieke thema’s komen aan bod, zoals communicatie, de rol van doktersassistenten, de zorg in het land van herkomst, en het voorschrijven van medicijnen. Zo vertellen de vrouwen in deze film over verschillende knelpunten die ze in de huisartsenzorg ervaren. Onder andere over, vanuit hun beleving, veel te laat gestelde diagnoses, te lichte medicatie en taalproblemen. Soms wordt pas bij de dokter in Turkije vastgesteld wat er aan de hand is, gaven ze aan. Deze kwesties spelen in de eerste lijn, en soms ook in de tweede lijn. Vervolgens verzorgde Mohamed Boulsakil een presentatie over gezondheid en zorggebruik van migranten. Boulsakil concludeert dat er veel overeenkomsten zijn, maar ook veel verschillen in ziektelast, zorgconsumptie, ziekteprevalentie en uitkomsten. Zo blijken migranten een relatief grote ziektelast te hebben en gebruiken ze zorg soms op een andere manier dan de autochtone populatie. Gezien dat voorspeld wordt dat migrantengroepen een groeiend aandeel zullen vormen in de
1
Nederlandse bevolking, is het van groot belang dat we methoden vinden voor betere aansluiting van CQI-vragenlijsten bij de desbetreffende doelgroepen. “Als de berg niet naar Mohammed komt, moet Mohammed naar de berg komen,” citeert Boulsakil treffend (zie de Power Point in de bijlage). Tenslotte vertelde Helena Kosec, projectleider van Pharos, over de methodieken en materialen die zij samen met veldpartijen ontwikkeld heeft om de respons onder migranten te vergroten. Dat waren een ‘train de trainer’ voor migrantensleutelfiguren, een introductiefilm en informatiematerialen in het Arabisch en Turks. Deze materialen en methodieken zijn ontwikkeld om migranten en laaggeletterden te informeren en hen te stimuleren de vragenlijsten in te vullen (zie de Power Point in de bijlage). Hierna werd de discussie geopend.
Vragen en discussie Hieronder is een samenvatting te lezen van de vragen en onderwerpen die aan bod zijn gekomen en een samenvatting van de discussiepunten, uitdagingen en oplossingen die zijn aangedragen door de verschillende partijen Waarom is de migrantenrespons laag bij CQI-metingen? Er zijn verschillende redenen waarom de respons op de CQI-metingen onder migranten relatief laag is. De respons verschilt overigens per vragenlijst, herkomstland en opleiding. Hoger opgeleide niet – westerse migranten hebben een relatief goede respons. Migranten geven aan dat de CQI-vragenlijsten te lang zijn en de vragen ingewikkeld waardoor ze moeite hebben met het invullen. De lengte van de vragenlijsten is een knelpunt voor alle respondenten. Het is dus belangrijk om de CQI-vragenlijsten zo mogelijk in te korten. Daar wordt door verschillende partijen betrokken bij de CQI-metingen aan gewerkt. Wat betreft het invullen van de vragenlijsten zouden zorgaanbieders voorlichtingen aan migranten kunnen verzorgen. Bijvoorbeeld door gastvrouwen in ziekenhuizen. Verder speelt privacy een grote rol bij non respons. Migranten patiënten vragen zich af waarom er zoveel informatie ingevuld moet worden. Ze willen weten wat er met die informatie gebeurt. Dit geldt met name voor vragen naar achtergrondkenmerken. Zo is bijvoorbeeld bij de CQI ouderenzorg sprake van een grote uitval van de ruwe data omdat achtergrondkenmerken niet worden ingevuld. Respondenten zijn ook bang dat hun antwoorden de relatie met hun zorgverlener zullen beïnvloeden. Het is dus belangrijk om duidelijk uit te leggen wat het doel en nut van CQI-metingen is en te benadrukken dat respondenten anoniem blijven. Getipt wordt om de vragenlijsten vanuit het ziekenhuis te sturen, omdat mensen dit een betrouwbare bron vinden en dan ook beter begrijpen dat het echt om kwaliteitsverbetering gaat. Een andere mogelijkheid is om verkorte vragenlijsten met minder vragen over achtergrondkenmerken te gebruiken. Tevens zien migranten doorgaans het nut niet in van CQI-metingen. Dit komt deels doordat de resultaten niet aan hen worden teruggekoppeld. De zorgverzekeraars zouden hierin een rol moeten hebben door te zorgen dat de resultaten transparant zijn. Tenslotte is de verharding van de maatschappij van invloed op de deelname. Onder andere door de bezuinigingen krijgen migranten het gevoel dat alles wat ze ondersteunt, wordt wegbezuinigd (waaronder tolken). Hierdoor is er ook minder motivatie om een bijdrage te leveren.
Suggesties voor oplossingen: • Vragenlijsten inkorten zodat respondenten niet veel informatie hoeven in te vullen. Dit is de taak van organisaties die vragenlijsten ontwikkelen. • Uitleggen door zorgaanbieders en meetbureaus waarom privacy van respondenten niet in het geding is. • Duidelijk maken door zorgaanbieders en meetbureaus dat deelnemen aan CQI-metingen de relatie met de zorgverlener niet zal beïnvloeden. • Sturen van CQI-vragenlijsten vanuit ziekenhuizen en andere zorgaanbieders omdat mensen dit een betrouwbare bron vinden en dan ook beter begrijpen dat het echt om kwaliteitsverbetering gaat. • Voorlichten van migranten door zorgaanbieders over het doel en nut van CQI-metingen. Daarvoor vrijwilligers zoals gastvrouwen in ziekenhuizen inzetten. Daarbij kan men werkbare elementen uit de training ‘Geef uw mening voor betere zorg’ van Pharos inzetten. • Resultaten voor patiënten transparant maken door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De resultaten naar beleidsniveau tillen en beschikbaar stellen op vergelijking-sites zodat
2
patiënten op grond van resultaten en scores keuzes kunnen maken.
Hoe motiveer je respondenten tot deelname? Laag opgeleide migranten zijn minder gemotiveerd om de vragenlijsten in te vullen. Het idee werd geopperd om deze respondenten een beloning toe te kennen. Daarnaast kan men reiskostenvergoeding bieden en een gratis lunch. Dit is helaas vanwege financiële kwesties niet altijd mogelijk. Gefaseerd werken is ook een mogelijkheid. Zo kan men eerst een voorlichtingsbijeenkomst organiseren. Vervolgens kan een bijeenkomst worden georganiseerd om onder begeleiding van vertrouwenspersonen samen de vragenlijsten in te vullen. Dit kost veel tijd, maar levert wel een redelijke respons op. Suggesties voor oplossingen: • Toekennen van een beloning, bieden van reiskostenvergoeding en een gratis lunch door zorgaanbieders. • Gefaseerd begeleiden van respondenten bij het invullen van vragenlijsten door zorgaanbieders. Eerst een voorlichtingsbijeenkomst organiseren, vervolgens een bijeenkomst organiseren om onder begeleiding van vertrouwenspersonen samen de vragenlijsten in te vullen. • Gebruiken van de introductiefilm van Stichting Miletus, Pharos, MediQuest en Qualizorg door zorgaanbieders en meetbureaus.
Hoe overbrug je de taalbarrière? Een van de redenen van de relatief lage respons onder met name de eerste generatie migranten is het niet begrijpen van de vragenlijsten omdat die in de Nederlandse taal zijn gesteld. Verschillende suggesties werden geopperd om dit knelpunt op te lossen. Meetbureaus kunnen aanbiedingsbrieven, informatiematerialen en vragenlijsten aanpassen en/of vertalen. Maar, veel migranten van de eerste generatie zijn analfabeet. Vertaling van deze materialen levert dus lang niet altijd wat op. Verder is de categorie van niet – westerse migranten die de Nederlandse taal niet spreken relatief klein. Het vertalen en opnieuw valideren van vragenlijsten zou veel geld kosten. Een andere oplossing ligt bij de zorgaanbieder. In het ziekenhuis is er meestal een tolk bij. Wellicht is dat een moment om een vragenlijst af te nemen. Er lopen nu een aantal pilots met iPads. Formele tolken inschakelen kan echter duur zijn, zeker in het kader van de recente bezuinigingen in de zorg. Informele tolken inschakelen is dan een oplossing, al vertellen patiënten soms niet direct alles. Er wordt geopperd om informele tolken te trainen, bijvoorbeeld door Pharos, en ze vervolgens inzetten voor ondersteuning bij het invullen van de vragenlijsten en/of interviews. Een andere mogelijkheid is gebruik te maken van opgeleide zorgconsulenten die nu werkloos thuis zitten.
Suggesties voor oplossingen: • Vertalen en aanpassen van aanbiedingsbrieven, informatiematerialen en vragenlijsten. Het nadeel is dat dit veel geld kost. • Inzetten van getrainde informele tolken die respondenten ondersteunen bij het invullen van vragenlijsten of een interview afnemen. • Betrekken van reeds opgeleide zorgconsulenten.
Wat is bekend over de sub differentiaties bij de respondenten en de non-respondenten? Er is relatief weinig bekend over sub differentiaties bij respondenten en non-respondenten. Dat wil zeggen over de respons en niet respons van specifieke herkomstgroepen. De etniciteit wordt, enkele uitzonderingen daargelaten, in de medische registratie niet genoteerd. Met als gevolg dat er niet bekend is hoeveel en welke migranten in de steekproef zitten. Verder is het zo dat migranten die aan CQI-metingen meedoen vaak de persoonsgegevens niet invullen. Dit bemoeilijkt de analyse van uitkomsten op etniciteit. Er wordt geopperd dat onderzoekers een inschatting van de etniciteit van respondenten in hun steekproef kunnen maken door te kijken naar de Gemeentelijke Basis Administratie. Zo is van grootstedelijke gebieden en bepaalde wijken bekend dat daar veel niet westerse migranten wonen. Ook is bekend uit welke herkomst landen zij afkomstig zijn. Op basis daarvan kan men een inschatting maken van de karakteristieken van eigen respondentenpopulatie.
3
Als onder deze respondenten migranten voorkomen waarvan bekend is dat zij nauwelijks meedoen aan online- en schriftelijke enquêtes, dan zou men de steekproef kunnen vergroten. De respons verschilt ook per onderwerp (bijvoorbeeld Huisartsenzorg, Ziekenhuisopname, Geboortezorg of Kraamzorg) en per meting. Uit verschillende metingen blijkt dat de respons onder niet - westerse migranten relatief laag is. De migranten die meedoen, zijn relatief vaak westers (e.g. Duits). De niet-westerse migranten die wél meedoen zijn vaak hoogopgeleid. Suggestie voor de oplossing: Sub differentiaties van de respons en non respons op grond van een ander type registratie, bijvoorbeeld de Gemeentelijke Basis Administratie.
CQI metingen zijn een keurslijf Veel belangrijke data uit de CQI-metingen worden niet meegenomen omdat ze niet valide worden geacht. Dit dient uiteindelijk het doel niet: namelijk het verbeteren van de kwaliteit van zorg op basis van alle patiëntenpopulaties. Het is wel belangrijk dat men zich de tekortkomingen van de resultaten realiseert. Zorgaanbieders kunnen overwegen om kwantitatieve onderzoeksmethoden te combineren met kwalitatieve methoden. Zo kan men denken aan spiegelbijeenkomsten en interviews in groepsverband (i.e. focusgroepen) waardoor migranten en de lage SES groepen beter gehoord worden. Kennis en inzichten uit dit type onderzoeken kunnen nuttig zijn voor kwaliteitsverbetering in eigen praktijk. In de praktijk wordt dit op een bescheiden schaal reeds gedaan.
Hoe krijg je het vergroten van de migrantenrespons op de agenda? De deelnemers van de expertmeeting zijn het met elkaar eens dat meer aandacht moet komen voor deelname van migranten aan de CQI-metingen en de resultaten daarvan. Er moet duidelijk worden wie de eigenaar van het ‘probleem’ is. Nu zeggen de ziekenhuizen dat het de taak is van meetbureaus. Meetbureaus zeggen dat de opdrachtgevers (ziekenhuizen en zorgverzekeraars) bepalen. De zorgverzekeraars wijzen weer naar de meetbureaus. Aan de ene kant is het duidelijk dat men met de huidige richtlijnen niet uitkomt en dat binnen de commerciële sector het nuanceren en op maat werken als lastig wordt ervaren. Onder andere vanwege daaraan verbonden kosten. Aan de andere kant zijn de zorgaanbieders gebaat bij stuurinformatie die hen helpt om hun diensten te verbeteren. Nu gaan sommige migranten bij ontevredenheid voor zorg naar het buitenland. Ook zorgverzekeraars zijn gebaat bij de uitkomsten uit CQI-metingen. Op grond daarvan kunnen ze selectief zorg inkopen. Suggesties voor oplossingen: • •
Zorgaanbieders, meer specifiek Raden van Bestuur moeten dit oppakken. Er moet draagvlak en behoefte worden gecreëerd bij deze Raden van Bestuur. Kennis over zorgvragers kan tijd en geld opleveren. Hiervoor zijn meer cijfers nodig die deze punten onderbouwen. Zorgverzekeraars, meer specifiek zorginkopers idem dito. Zorgverzekeraars kijken nog te veel naar standaard gegevens in plaats van naar maatwerk.
Om het onderwerp op de agenda te krijgen is het van belang eerst de beschikbare data uit CQImetingen nader te analyseren en inzichtelijk te maken en daarnaast het krachtenveld in beeld te brengen. Dat krachtenveld bestaat onder andere uit cliëntenvertegenwoordigers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de Inspectie Voor de Gezondheidszorg (IGZ). Wat kan in de nabije toekomst worden onderzocht? Er zijn veel data beschikbaar, niet alleen uit CQI-metingen maar ook bij de GGD en de Gemeentelijke Basis Administratie. Het kan interessant zijn om in de toekomst meer te kijken naar sub differentiaties binnen de onderzoeksgroepen. Hierbij kun je denken aan verschillen in migrantengroepen, generaties en opleidingsniveaus. Door inzicht te krijgen in de subgroepen en oorzaken van non-respons, kan men deze non-respons aanpakken.
4
ZonMw, IQ Scientific Institute van het Radboud UMC, Stichting Miletus en Pharos hebben na afloop van de expertmeeting afgesproken om te verkennen of het uitvoeren van nadere analyses haalbaar is.
Slotwoord Pharos-programmamanager Mostafa el Filali sluit de expertmeeting af. Hij stelt dat we tijd nodig hebben. Er is veel werk aan de winkel. Met name samenwerking is heel belangrijk. We moeten niet allemaal opnieuw het wiel uitvinden. We moeten elkaar ondersteunen. De eerste fase van het project betrof het valideren van vier CQI-vragenlijsten. Deze fase is uitgevoerd door NIVEL. De tweede fase betrof de vraag: hoe betrek je mensen? Deze fase is uitgevoerd door Pharos. Er volgt nog een gezamenlijke inleiding en / of overzicht van de uitkomsten uit de twee fases van het project, afhankelijk van de behoeften bij samenwerkingspartners NIVEL en het (voormalig) CKZ, tegenwoordig Zorginstituut Nederland.
5
