Evropský týden mozku: (Akademie věd ČR) Přednáška doc. MUDr. Evy Havrdové, CSc: Roztroušená mozkomíšní skleróza

Copyright © klubSMS – text této přednášky (ani žádná jeho část) nesmí být reprodukován jinde

Evropský týden mozku: 12.–16.3. 2007 (Akademie věd ČR) Přednáška doc. MUDr. Evy Havrdové, CSc: Roztroušená mozkomíšní skleróza Dobré odpoledne, děkuji organizátorům za pozvání a vám všem za to, že jste přišli, protože jsou dvě hodiny odpoledne a venku je krásně, takže trávit odpoledne v Akademii věd, to už vyžaduje opravdu velký hlad po vědění. Vidím, že jste tady v sále převážně samí mladí lidé, a to bohužel právě ve věku, kdy roztroušenou sklerózu velmi často diagnostikujeme (pozn. SMS: v sále byli vesměs studenti posledních ročníků středních škol spolu se svým učiteli). A my si teď řekneme, proč tomu tak je. Roztroušená skleróza je autoimunitní onemocnění. Co to vlastně znamená? Znamená to, že vlastní imunitní systém, který nás má chránit před vším, co přichází z vnějšího prostředí, aby to narušilo integritu našeho organismu, tak z nějakého důvodu, který zatím není úplně přesně znám, a kde v některých věcech zatím jen spekulujeme, začne útočit proti vlastnímu tělu. Řekneme si, proč tomu tak asi je, a co si o tom myslíme, i když je možné, že za 50 let se to bude vykládat úplně jinak. V imunitním systému fungují bílé krvinky, které rozpoznávají to, co je tělu vlastní, a to, co mu vlastní není. A ty by měly zajišťovat, že se nikdy nic takového, co jsem zmínila před chvílí, nestane. Ale signál, který krvinky dostávají, je najednou změněn. Některé jejich molekuly na povrchu těla se začnou imunitnímu systému jevit jako nepřítel a on proti nim zahájí útok. Ten obecně probíhá jako zánětlivé onemocnění. Většina z vás si asi myslí, že zánět je něco, co způsobují viry nebo bakterie, které se na zánětu nějak účastní. Ale tady to vypadá, že tomu tak zdaleka není. Že viry a bakterie se na zánětu v centrálním nervovém systému sice možná mohou nějak podílet, ale rozhodně ne tak, že by do mozku člověka pronikl virus a způsobil tam škody, jako je tomu například u klíšťové encefalitidy. Říkáte si asi, jak je možné, že člověk takové buňky má. A jestli je mají třeba jen nemocní lidé, jejichž buňky umí rozpoznat jejich vlastní mozek jako cizí orgán, jako nepřítele. Asi vás zklamu a možná i vyděsím, ale takové buňky má každý. Všichni máme v těle buňky, které jsou schopné rozpoznat jako nepřítele nejen náš mozek, ale i ledviny, štítnou žlázu, svaly, cévy, atd. Ale stane se tak jen za určitých okolností. A my si myslíme, že těmi okolnostmi, proč tyto buňky zahájí útok, je možná nějaká podobnost mezi tím, co způsobilo infekci a tím, co je na povrchu těla. Víte, že aminokyselin, ze kterých se skládají bílkoviny, je jen pár, a tak vlastně bílkoviny mohou vytvářet určité řetězce, které jsou si trochu podobné. A jestliže byl imunitní systém aktivován a množil se na podkladě rozpoznání

Copyright © klubSMS

1-13

nějakého bacila nebo viru, tak se samozřejmě může stát, že při této reakci dojde i k rozpoznání něčeho, co je podobné něčemu, co má na svém povrchu ten bacil nebo virus. Tomu se říká switch, neboli přepnutí – asi to slovo znáte z počítačové terminologie – imunitní systém se přeswitchuje a začne útočit proti vlastnímu tělu. Jak to, že vůbec máme nějaké buňky, které jsou schopné útočit proti vlastnímu tělu? Je to tak, že se narodíme s obrovskou škálou možností útočit proti všemu. Ale imunitní systém proti vlastnímu tělu běžně neútočí, protože buňky, T-lymfocyty – to jsou na obrázku ty malé, kulaté s velkým jádrem, které mají relativně dlouhou životnost – tak ty „chodí do jakési školky“, kde se učí, co mají dělat. Chodí do thymu – do brzlíku, kde se dozvědí, co mají rozpoznávat jako cizí, a proti čemu smějí útočit, a proti čemu ne. A ty hodně agresivní, hodně zlobivé jsou vymazány, zlikvidovány. A pak tam zbude spousta těch, které to umí jen za určitých podmínek, a které jsou ve stavu spánku, tedy neumí se množit a tudíž nemohou ani škodit. Aby ty buňky mohly škodit, tak jich musí být asi tak 105, aby dokázaly napadnout nějaký orgán. Tady bude asi první z poruch – buňky jsou sice uspány, ale umí se probudit. Správně by se během života probudit neměly, ony mají v imunitním systému nějaké funkce, ale u pacientů s roztroušenou sklerózou se probudily a namnožily. Působily tam nějaké podněty v období vývoje imunitního systému – možná je to nedostatek vitaminu D, možná setkání s nějakými infekcemi a jejich přecházení. Pamatujte si, že přecházení jakýchkoliv infekcí je vždycky špatně a může z toho hrozit nějaký zdravotní problém. A tyto buňky, když rozpoznají, že by mohly zaútočit proti nějakému jinému orgánu než proti opravdovému nepříteli, a podaří se jim namnožit, tak jsou dokonce tak chytré, že jsou schopné najít si cestu do toho orgánu, proti kterému se aktivovaly – ať už to jsou ledviny, štítná žláza nebo mozek. A jsou schopné překročit bariéru do toho orgánu. Orgány jsou oddělené určitou bariérou a mozek je oddělený speciálně dobrou bariérou, i když není zase až tak dobrá jako třeba igelitový sáček. Takže za určitých okolností je prostupná i pro tyto buňky. Ony umí vkročit do centrálního nervového systém a umí se v tom prostředí aktivovat. Způsobí tam zánět, který není septický, tedy není způsobený bacilem nebo virem samotným, je způsobený tím, že tam začaly škodit „zlobivé“ buňky. A v ložiskách zánětu, která se vyskytují u pacientů s roztroušenou sklerózou, dochází ke dvěma věcem: jsou napadány buňky, které mají na svých vláknech myelin – to je ochranný obal, který se skládá z takových malých buřtíků a máme ho proto, abychom uměli rychle reagovat. Je to vlastně něco jako izolace drátu. Myelin je zodpovědný například za to, že když sáhnete na rozpálená kamna, tak umíte ruku velmi rychle odtáhnout a nečekáte, až vám tkáň zuhelnatí. Nebo když se ve vašem zorném poli objeví auto, tak dovedete rychle zareagovat a ulici buď nepřejdete nebo naopak zrychlíte krok. Myelin máme jen pro ty funkce, u kterých musí být přenos informací opravdu velmi rychlý – které nám vlastně umožňují přežití. Například v žaludku žádná myelinizovaná vlákna nemáme, protože žaludek může fungovat pomalu, ale zrak a motorika musí naopak fungovat velmi rychle. Takže v zánětlivých ložiskách dochází k rozpadu myelinu. Ale to ještě není to nejhorší, protože máme nějaké rezervy, jak si mozek umí myelin znovu vytvořit. Myelin je produktem buněk, které se jmenují oligodendrocyty, jsou to jedny z podpůrných buněk v mozku, mají spoustu nožiček a vždycky jedna nožička vytvoří jeden takový buřtík na jednom nervovém vlákně. Takže jedna buňka obsluhuje třeba dvacet buřtíků na dvaceti různých


2-13

vláknech. Když se myelin rozpadne, tak z těch nožiček uniká cytoplazma, buňky trpí a mohou zahynout. Ale když nezahynou, umí – když zánět trochu opadne – opět integrovat porušenou membránu a pokud jsou tam přítomné určité růstové působky, dokáží nervové vlákno znovu obalit. Nový myelin sice už není tak kvalitní, ale rychlé vedení vzruchu vláknem umožňuje. Co se však může stát? V době, kdy nervová vlákna v okolí zánětu myelin nemají, se roztrhají – a to znamená konec funkce vlákna, protože v centrálním nervovém systému vlákno bohužel spravit neumíme. Víte, že když si přeříznete nerv třeba na ruce, tak se její funkce může za určitých okolností obnovit a končetina se vrátí téměř k plné funkci. Ale nervová vlákna v centrálním nervovém systému toto neudělají. A proto spolu s každým zaniklým vláknem zanikne i jeho funkce. Toto obojí se tedy děje v ložiskách zánětu u pacientů s roztroušenou sklerózou. Na tomto obrázku vidíte, jak to vypadá za normálních okolností: vzruch, který vydá nervová buňka jako povel – přeskakuje myelinizovaným vláknem mezi jednotlivými buřtíky. Mezi nimi jsou iontové kanálky, které zajišťují přenos vzruchu, a ten jde velmi rychle přes další buřtíky ke druhé buňce. Ale když je myelin zničen, vzniká akutní kondukční blok, neboli blok vedení vzruchu. Ten nemůže jít dál, skončí na odhaleném vlákně, kde žádné iontové kanálky nejsou. Trvá to několik dnů, a pokud je vlákno zachováno, vyrobí buňka jiné iontové kanálky, vystrčí je na membránu a vzruch se obnoví. Ale už nepůjde tak rychle, vedení nervového impulzu se zpomalí. Ovšem když se nervovému vláknu opravdu hodně nedaří, může se přetrhnout a znamená to jeho konec. Impulz pak nemůže být přenášený vůbec. Když se v histologii podíváme pod mikroskopem na ložiska zánětu, vidíme, že buněk zánětu – zlobivých T-lymfocytů – je tam kolem malé cévy spousta. Ložisko zánětu je relativně velmi okrouhlé. Buňky, které se někde potkaly s tím, co jim připomnělo myelin, se aktivovaly a z krevního toku vylezly přes bariéru do mozkové tkáně. Dostaly se tedy do centrálního nervového systému, kde však zánětlivé buňky nemají co dělat. Bariéra je právě proto relativně pevná, aby tam nemohla vniknout kdejaká buňka. Ale na druhou stranu celý imunitní systém musí mít přehled o tom, co se v orgánech děje. Nějaké buňky tam tedy proniknout musí, ale ony se tam jen jakoby projdou jako nějaká policie, aby zjistily, jestli tam je všechno v pořádku a pak zase vylezou. Nesmí jich tam být moc najednou, protože mozek je uzavřený v kostěné schránce a kdyby se tam najednou shromáždilo velké množství buněk, tak by se mozek do hlavy nevešel. A právě v tom nám pomáhá bariéra, která je relativně pevná. Tady vidíte jeden z příkladů, jak lze nervové vlákno zničit. Nervová vlákna obsahují elastická vlákénka, a ta, když se přetrhnou, tak na konci každého z nich vznikne jakási kulička, ovoid. Ty lze počítat – na skenovacím mikroskopu, kde si můžete projet určitou vrstvu, bylo zjištěno, že vláken může zmizet nebo se roztrhat až 11 000 na jeden milimetr krychlový. Ztráta nervových vláken tedy může být velká. V laboratorních podmínkách se samozřejmě zkoumá, co je za to zodpovědné. Protože kdybychom toto uměli zablokovat, tak zabráníme invaliditě, která plyne nejen z této choroby, ale i z jiných chorob. Na tomto obrázku vidíte jeden ze „zlobivých“ lymfocytů, jsou takzvaně cytotoxické, neboli toxické vůči buňkám. Je to určitý „policejní“ lymfocyt, který nemá vůbec nic společného s myelinem, ale rozpoznává, že na vlákně, ze kterého zmizel myelin, se vystrčily molekuly takzvané tkáňové slučitelnosti, které tam normálně nemají být. On je tam jen proto, aby zjišťoval,


3-13

jestli je tam všechno v pořádku. A najde-li tam molekuly, které tam být nemají, vyhodnotí je jako nepřítele, kterého je potřeba zničit. Na tomto snímku vidíte, jak dlouho v laboratoři trvalo, než lymfocyt překousl nervové vlákno (cca za 1 hodinu – pozn. SMS). Jak to udělal? On produkuje látky, kterým se říká perforiny, tedy látky, které roztáhnou póry v membráně. Tím do ní nateče tekutina z okolního prostředí a vlákno tloustne tak dlouho, až praskne. Vidíte, jak jednoduchým způsobem dokáže imunitní buňka nervové vlákno zničit. To je jeden z mechanismů degenerace nervových vláken u roztroušené sklerózy. Roztroušené skleróze se říká roztroušená proto, že její příznaky jsou roztroušené v čase, tedy přicházejí a odcházejí. Kromě toho hovoříme také o roztroušení v prostoru, tedy v centrálním nervovém systému, kde jsou jednotlivá zánětlivá ložiska. Dříve se mělo za to, že RS existuje jen v době akutních zhoršení stavu pacienta, kdy přijdou nějaké neurologické příznaky – ochrne ruka nebo noha, člověk má třes jedné ruky, nebo má špatnou citlivost části těla, nebo nevidí na jedno oko. A během několika měsíců, nebo týdnů, případně dnů to zmizí. A dříve se lékaři domnívali, že v období mezi těmito zhoršeními choroba spí. Ale není tomu tak – zánět je tam pořád. Zobrazovací metody, jako je magnetická rezonance, nám ukázaly, že relapsů choroby (kdy se zánět buď zhorší, nebo se nově objeví v místech, která umíme detekovat) je zhruba 3x–10x méně, než kolik se jich v centrálním nervovém systému skutečně odehrává. V centrálním nervovém systému se tedy u pacientů s roztroušenou sklerózou odehrávají dva děje: jednak je to zánět, a jednak degenerace nervových vláken. Ta zčásti souvisí se zánětem, ale zčásti pokračuje sama a my zatím neumíme degeneraci dostatečně léčebně ovlivnit. Jediné, co umíme, je zabíjet zánětlivé buňky, tedy zpomalovat postup choroby. Zatím neumíme slepovat nervová vlákna, ani zabránit tomu, aby docházelo k jejich zničení. Ale podobně jako u všech orgánů, také u nervových vláken platí, že jsme vybaveni větším množstvím nervových vláken, než potřebujeme – na celý život máme asi 40 % rezervních nervových vláken, která můžeme bez problémů ztratit. Je to rezerva na celý život – pro případ úrazu nebo nějakého toxického poškození, abychom to ve zdraví přežili, i když s menším počtem nervových vláken. A v zánětlivém ložisku je hodně poškozených nervových vláken. V tak velkém ložisku, jaké jste viděli na předcházejícím snímku, už jich je poškozeno opravdu velké množství a znamená to, že už je poškozena některá z funkcí. Než se tyto rezervy vyčerpají, může pacient i řadu let relativně dobře fungovat, je prakticky bez obtíží. Tato skutečnost dříve mátla i lékaře. Říkali, že když pacient žádné větší obtíže nemá, že vlastně není třeba ho léčit. Bohužel mnoho neurologů stále ještě toto dogma přijímá, ale v současnosti už víme, že to je jinak. Dříve jsme si říkali, že myelin se ztrácí, a vlákna, která nemají ochranný kabátek, trpí tak dlouho, až se vyčerpají a postupně zanikají. Ale dnes už se díky magnetické rezonanci dá zjistit, že ztráta nervových vláken je přítomna už v samém počátku choroby. A zjistilo se dokonce, že rychlost úbytku je relativně vysoká právě v počátcích choroby. Tedy v době, kdy ubývá z těch 40 % rezerv. Ale ani ten člověk, ani lékař si to nemusí vůbec uvědomovat, protože tam ještě jsou rezervy. A samozřejmě, když se všechny rezervy vyčerpají, tak už není možné je obnovit a nastává invalidita. Během 11–15 let potřebuje pacient dvě francouzské hole k tomu, aby ušel 100 metrů. Je to choroba, která invalidizuje člověka po stránce motorické, ale může ho invalidizovat i po jiných stránkách, může tam být ztráta zraku a podobně. Dnes tedy víme, že za trvalý neurologický deficit pacienta je zodpovědná ztráta nervových


4-13

vláken, nikoliv myelinu samotného. Myelin, který je důležitý z hlediska fungování nervového vlákna, se může obnovit, a to dokonce několikrát. Ale nervové vlákno se vyčerpává právě tím, že vytváří iontové kanálky, jak už jsme si řekli, aby se obnovil přenos vzruchu mezi buňkami. Je to metabolicky velice náročný děj. A protože se zjistilo, že k poškození nervových vláken dochází už v samotném počátku choroby, změnil se radikálně i přístup k její léčbě. Zahajujeme ji co nejdříve po stanovení diagnózy a léčba musí být dostatečně agresivní, abychom množící se zánětlivé buňky opravdu potlačili. Jaké jsou příznaky, se kterými k nám pacient s roztroušenou sklerózou přichází? Bývá to poškození zrakového nervu. Ten je součástí centrálního nervového systému, je to vlastně výběžek mozku. Oko totiž vzniklo tak, že se mozek vychlípil a vznikl samostatný orgán. Zrakový nerv je tedy mozková tkáň, jsou to centrální nervová vlákna, nikoliv periferní jako třeba na ruce. Poškození zrakového nervu se projevuje například tak, že člověk vidí mlhavě nebo ho bolí pohyb okem, protože zrakový nerv za okem je namáhaný, a dochází i k výpadkům zorného pole. Většinou se to úplně upraví, ale samozřejmě určitá porucha zraku může přetrvat. Dalšími příznaky jsou poruchy citlivosti – může to být brnění končetin, porucha hybnosti (což ovšem nemusí nutně znamenat roztroušenou sklerózu – můžete to být třeba od cvičení v posilovně nebo si uděláte něco s páteří, případně si přeležíte ruku apod). V průběhu let se u pacientů s roztroušenou sklerózou přidávají i poruchy funkce svěračů – tedy močového měchýře a střev, protože to jsou dlouhé dráhy, které procházejí z mozku míchou a pak teprve se přepojují na periferní nervový systém. K dalším příznakům patří poruchy rovnováhy a koordinace, které zčásti zajišťuje mícha a zčásti mozeček. A protože bílá hmota mozková je zodpovědná za spojení pravé a levé hemisféry, tedy za myšlení, a nervových vláken v ní ubývá, mohou se objevit i poruchy kognice – to znamená poruchy vyšší nervové činnosti – člověk může mít problémy se soustředěním, učením, s pamětí. Málokdy to bývá na začátku choroby, ale budeme-li to velmi podrobně testovat, tak asi u 30 % pacientů můžeme najít některé z těchto poruch už v počátcích choroby. A ještě k tomu patří dva fenomény, které kdyby stály o samotě, tak většina lékařů bude mít pocit, že to jsou psychogenní obtíže, kterými není třeba se zabývat – a to jsou únava a deprese, poruchy nálady. Je to způsobeno tím, že když je v mozku jakýkoliv zánět, tak zánětlivé působky imunitního systému, tedy to, co buňky imunitního systému produkují, zpomalují vedení vzruchu nervovým vláknem. Určitě jste si už všimli, že když máte nějakou virózu, tak vám učení trvá déle než jindy. A pacient, který má v hlavě zánět, má nárok i na depresi, která – když se léčí – tak se přenos vzruchu zlepšuje. Jak se roztroušená skleróza diagnostikuje? Až do 60. let tady byla jediná možnost – bylo to na základě klinického obrazu, tedy obtíží, se kterými člověk za lékařem přijde, na základě symptomů, příznaků. Důležitý byl také neurologický nález zjištěný s pomocí kladívka a špendlíku. To se dodnes nezměnilo – posledních 50 let škrábeme a klepeme pacienty stále stejně a máme z toho dostatečnou výtěžnost. I když lidé, které škrábeme špendlíkem na břiše nebo na chodidle, se tváří, že takové diluviální metody už bychom měli opustit. Ale pro nás je to velmi důležité, protože u pacientů vyvoláváme určité vývojové fenomény, které u zdravého člověka mizí (pozn. SMS: například Babinského reflex).


5-13

Abychom diagnostiku choroby urychlili, používáme i některé pomocné vyšetřovací metody. Protože když včas prokážeme, že člověk má roztroušenou sklerózu, můžeme ji včas léčit. Jednou z těch metod je magnetická rezonance, díky které můžeme zobrazit ložiska zánětu. Je to pro nás mimořádně důležité, protože až do 80. let, než byla tato metoda k dispozici, byla spousta neurologů přesvědčená o tom, že roztroušená skleróza je psychogenní choroba, tedy že ten člověk si vymýšlí, že své obtíže z nějakých důvodů jen předstírá. Magnetické rezonance nepoužívá rentgenové záření, ale magnetické pole, ve kterém se jinak chová tekutina a jinak pevná tkáň. Podle hustoty tkáně se prostřednictvím počítače vytvoří určitý obraz. Téměř nevidíme kosti – to bílé na obrázku, to není kost, ale podkožní tuk, který máme na hlavě. Kostní tkáň na magnetické rezonanci dobře nevidíme. Tady dobře vidíte rozlišení bílé a šedé hmoty mozkové – je to vlastně protimluv, protože bílá hmota se zobrazuje jako šedá a naopak, i když ve skutečnosti je bílá skutečně bílá a šedá šedá. Vidíte, že nejvíc bílé hmoty mozkové je kolem komor. V bílé hmotě jsou nervová vlákna a myelin, a právě tam bychom očekávali zánětlivá ložiska. Na tomto obrázku vidíte obraz ženy s roztroušenou sklerózou. Bílé, jasné tečky, jsou ložiska zánětu – říkáme, že signál je víceintenzní než signál z ostatní tkáně. Je zřejmé, že zpočátku byl nález u této pacientky jen minimální, ale s postupem let drobných ložisek přibývá. Zrovna tak mohou být ložiska i v míše. Na tomto obrázku krční míchy vidíte jedno, druhé-podlouhlé a třetí ložisko – ta jsou velmi nebezpečná, protože míchou procházejí nervové dráhy pro všechny končetiny, svalstvo, ale třeba i pro bránici. Na tomto snímku magnetická rezonance vidíte jedno velké ložisko a řadu drobných ložisek zánětu, která ale paradoxně nejsou v tomto případě zodpovědná za příznaky, s nimiž k nám pacient přišel. Měl brnění končetin a závratě, a těm by odpovídal nález v mozečku. Ale tady vidíte i korová ložiska, která s poruchami rovnováhy nesouvisí. Z toho vyplývá, že on měl roztroušenou sklerózu už dlouho předtím, než k nám přišel s prvními příznaky. Ale nelze bohužel říci, jak dlouho ji měl. To je jedna ze zapeklitostí této choroby, protože dosud neumíme určit, kdy roztroušená skleróza vzniká – na rozdíl třeba od myší, u nichž umíme chorobu vyvolat a tedy víme, kdy přesně jsme tak učinili. S postupem času mají zánětlivá ložiska tendenci splývat – vidíte, že v pokročilejším stadiu už je tady jakýsi pruh, který vznikl splynutím několika drobných ložisek. Komory se v pokročilejším stadiu choroby zvětšují, protože ubývá myelin, který je prostorově velmi náročný. Buřtíky na nervových vláknech spotřebují tolik prostoru, že kdybychom vzali všechna nervová vlákna, která procházejí míchou (ta má průměr zhruba 1 cm), a obalili je myelinem, byl by ten svazek nervových vláken silný jako lidský trup. A existují dva způsoby, jak zrychlit přenos vzruchu nervovým vláknem. Buď bude nervové vlákno hodně silné, nebo bude obaleno myelinem – prostorově to vyjde nastejno. Kdyby byla všechna nervová vlákna v mozku obalená myelinem, tak máme hlavu velkou jako slon. Při diagnostice používáme také mozkomíšní mok, což je tekutina, která se vyskytuje v komorách a na povrchu mozku – jednak omývá mozek a jednak míchu. Když ho odebíráme, tak samozřejmě nepícháme do míchy. Vpich provádíme mezi prvním a druhým bederním obratlem, tedy v místech, kam už mícha nedosahuje. Výkon není nijak dramatický, odebíráme 50 ml – a moku se tvoří asi 500 ml denně, přičemž kolem komor a míchy ho je jen 150 ml, tedy obnoví se zhruba 3x za den. Mozkomíšní mok je čirá tekutina, ve které nejsou žádné červené krvinky, protože ty dostává Copyright © klubSMS

6-13

mozek přímo drobnými cévami, a v moku je výrazně méně bílkovin a bílých krvinek než v krvi. Přesto tam můžeme vidět některé jejich produkty. Když tyto bílkoviny pustíme do elektrického pole, tak v případě roztroušené sklerózy vidíme, že si najdou svůj isoelektrický bod a zastaví se na něm, protože se jim v určitém Ph elektrického pole dobře daří. A vytvoří proužky, kterým se říká oligoklonální – ty odlišují pacienta s roztroušenou sklerózou nebo s jiným zánětem v nervovém systému od zdravého pacienta. Proužky jsou po celý život téměř ve stejném místě, protože jde o produkty aktivovaných buněk, které v těle tvoří protilátky (jediná buňka v těle, která umí tvořit protilátky, je plazmocyt). Za normálních okolností má mozkomíšní mok stejnou strukturu jako v séru, to znamená, že tam nejsou žádné pruhy. Ale když je tam hodně protilátek od jednoho typu buněk, vytvářejí se oligoklonální pásy. Kde se RS vyskytuje nejčastěji? Na to existuje mnoho teorií, ale jednoznačně lze říci, že nejčastěji postihuje indoevropskou rasu, do které patříme i my. Také postihuje především severní Evropu. Tvrdí se, že Vikingové zavlekli tuto chorobu všude, kam na svých cestách pronikli. A dostali se dokonce až do Číny. Je například známo, že v Číně, kde dnes samozřejmě žije jiné obyvatelstvo, se vyskytuje roztroušená skleróza nejčastěji právě v místech, kde bylo z vykopávek zjištěno, že tam přistáli Vikingové. Naopak černá rasa na rovníku tuto chorobu téměř nemá a označuje roztroušenou sklerózu jako „chorobu bílého muže“. A pokud jde o černochy v Americe, tak tam už je rasa smíchaná s mnoha jinými, takže RS je tam častější. Dále víme, že roztroušená skleróza se vyskytuje v mírném podnebním pásmu. Čím to je? To, o čem s v současnosti spekuluje nejvíce, je vitamin D – látka, která tlumí nenormální aktivitu nervového systému. V našem klimatickém pásmu máme vitaminu D půl roku nedostatek, protože je třeba dostatek slunečního svitu, a sluneční paprsky navíc musí dopadat na zem pod určitým úhlem, aby si tělo vitamin D vytvářelo. Ale spousta lidí na sluníčko ani nechodí, protože nadměrná expozice ultrafialovému záření je spojena s rakovinou kůže. Takže bychom měli přijímat vitamin D především v jídle – ať už v doplňcích potravy nebo v mořských rybách. Určitou roli hraje i obrovské množství virů, které nás obklopují. Tam je dnes celá řada spekulací. Pak sem patří i genetická vnímavost. Asi víte, že roztroušená skleróza je rasově vázaná. Imunitní systém je u některých jedinců uzpůsobený tak, že dokáže ukázat na nepravého nepřítele snadněji než u většiny lidí. Dalším důležitým činitelem je také hormonální stav organismu. Ukazuje se zcela jasně, že pohlavní hormony mají na tuto chorobu výrazný vliv. U žen dochází k hormonálnímu kolísání a proto se u nich roztroušená skleróza vyskytuje 2x častěji než u mužů. U mužů s roztroušenou sklerózou zjišťujeme nízké hladiny testosteronu, což je mužský pohlavní hormon. U mnoha žen se RS objevuje poprvé právě po porodu, kdy v těle dochází k velké hormonální změně. Podobné to je i na začátku reprodukčního období a na jeho konci. A další věc, která se nám do toho plete, je stres. A to nejen psychický – stresem pro organismus je i každá infekce. Organismus ji vnímá jako útok, kvůli kterému musí aktivovat určité složky. A v takové situaci hodně záleží na tom, v jakém stavu organismus právě je – jestli se ke stresu infekčnímu přidává i fyzické vyčerpání, špatná výživa apod.). A k tomu má hodně blízko spekulace o zhoršujícím se životním prostředí, které umožňuje, aby autoimunitních chorob bylo stále více. Jsou tam toxické látky, které mohou působit na imunitní systém, a nedílnou součástí Copyright © klubSMS

7-13

prostředí, které nás ovlivňuje, je i to, co jíme. Několika studiemi už je dokladováno, že u dětí – když je budete krmit studenými, průmyslově vyráběnými uzeninami – je větší pravděpodobnost, že dostanou roztroušenou sklerózu. Podobně i u dítěte maminky, která byla v těhotenství vystavena nedostatku vitaminu D, je velká pravděpodobnost, že dítě později onemocní roztroušenou sklerózou. Strava je velmi zajímavá tím, že zažívací trakt je vyplněný imunitními buňkami, a ty nás chrání před tím, abychom na každý řízek – což jsou bílkoviny – zareagovali jako na nepřítele. Zdá se tedy, že porucha střevní imunity může hrát roli u vzniku roztroušené sklerózy – některé potraviny možná dokonce nežádoucí reakci spouštějí. Ale zatím se tyto úvahy pohybují jen v rovině spekulací, střevo se totiž jen obtížně vyšetřuje, takže bude ještě nějakou dobu trvat, než budou jasná nějaká východiska. K čemu vlastně během vývoje choroby dochází? Zmenšuje se objem mozku (ubývá myelin), zánětlivá aktivita se jakoby snižuje (tak, jak ubývá mozkové tkáně) a klinicky vidíme akutní zhoršení. Zpočátku po sobě nezanechávají vůbec žádný defekt, ale s postupem času se objevují drobné defekty, až nastupuje invalidita (po překročení prahu rezerv). To, jak dlouho trvají jednotlivá stadia choroby, je velmi individuální a nepochybně i geneticky dané. Jsou lidé, kteří i po 30 letech choroby nadále chodí na plný úvazek do práce, ale existují také lidé, kteří jsou plně invalidní během pouhých pěti let nemoci. Patolog potom vidí atrofii mozku – obrovské prostory mezi jednotlivými mozkovými závity. Dá se s tím něco dělat? V současné době existuje řada léků, kterými můžeme chorobu nikoliv vyléčit, ale můžeme jejich prostřednictvím ovlivnit zánět. Léčbu rozdělujeme na akutní (pacient má akutní obtíže, které trvají déle než 24 hodin), na terapii dlouhodobou, která má zabránit atakám a tedy zpomalit progresi choroby, a na terapii symptomatickou, kdy se zaměřujeme na ovlivnění některých příznaků – například bolesti ve svalech, ztuhlosti, svěračových funkcí, deprese a podobně. Logika léčby se v posledních 15 letech změnila, a to ve prospěch léčby, která má být zavedena včas. Pokud magnetickou rezonancí a lumbální punkcí potvrdíme diagnózu, tak v civilizovaných zemích Evropské unie dostane pacient léky hned po stanovení diagnózy, v méně civilizovaných zemích, jako jsme my, je dostane až po 2. atace – zřejmě až pojišťovna uvěří, že skutečně má tuto chorobu. Léčba má velký význam v tom, že pacientovi, který je léčený, trvá vyčerpávání rezerv déle než pacientovi, který léčený není. Podávání léků první volby záleží samozřejmě na stavu pacienta, protože jestliže chodí s pomocí dvou berlí a neujde více než 100 metrů, tak v takovém případě by léčba asi už nebyla účinná. V akutní atace používáme vysoké dávky kortikosteroidů, což jsou hormony kůry nadledvin, které chrání člověka před stresem. Jediný kortikosteroid, který je dnes schválený k použití, je metylprednisolon, což je kortikosteroid, který má nejvíce omezené vedlejší účinky ze všech možných kortikosteroidů. A poučený lékař si dokáže s vedlejšími účinky poradit. Pak jde o to, abychom počet atak snížili na minimum. A tam se podle mezinárodní shody odborníků používají biologické léky, které mají zabránit změnám v centrálním nervovém systému. Používá se interferon beta, což je látka našemu tělu vlastní, která tlumí aktivitu zánětu v nervovém sytému (produkují ho některé buňky), a dále se používá glatiramer acetát, což je lék na bázi čtyř aminokyselin, který vyvinuli v Izraeli původně jako falešný antigen pro pokusné krysy. Měl tedy onemocnění vyvolávat, ale při pokusech se ukázalo, že ho spíš léčí, a tak se z něj Copyright © klubSMS

8-13

během 30 let stal poměrně účinný lék. Když už nic z toho nefunguje, máme ještě klasickou imunosupresi, což je potlačení aktivity imunitního systému. Často se používá v transplantační medicíně a v onkologii, ale v daleko vyšších dávkách než v případě roztroušené sklerózy. Pokud jde o interferon beta, tak ten snižuje aktivitu buněk a zpevňuje bariéru, aby zánětlivé buňky nemohly proniknout do centrálního nervového systému. Glatiramer acetát je falešný antigen, který sice aktivuje buňky, ale nestanou se z nich ty „zlé“, které by způsobily až zničení myelinu. Ony sice bariéru přelezou, ale v centrálním nervovém systému produkují látky, které zánět tlumí. Potřebují tedy rozvolněnou bariéru, a kromě látek, které prostředí ozdravují, zřejmě produkují i určité výživové faktory, které zabraňují poškození nervových vláken – axonů. V poslední době máme k dispozici i nové léčebné možnosti, které spočívají v tom, že zablokujeme, aby se lymfocyt k bariéře vůbec přilepil. Zablokujeme jeho vlastní adhezivní molekuly, takže „zlobivá“ buňka se díky účinné látce natalizumab do centrálního nervového systému vůbec nedostane a zánět tam nezpůsobí. U tohoto léku, který byl v naší zemi registrován v dubnu 2007, je prokázána dvojnásobná účinnost oproti lékům, které používáme doposud (pozn. SMS: interferon beta a glatiramer acetát). A ještě si něco povíme o kmenových buňkách, což je dnes velký mediální hit a mnoho lidí si myslí, že se jimi vyléčí kdeco. My ale používáme kmenové buňky pro hematopoetický systém, tedy buňky, ze kterých se může vyvinout celý imunitní systém – nikoliv ty, ze kterých se vyvine nějaký jedinec, a o kterých se dnes píše a mluví nejčastěji. Toto jsou fascinující záběry Purkyňovy buňky, která sídlí v mozečku, a kterou vyřadíte z činnosti, když se opijete – budete pak vrávorat. Tato na snímku se ale nevyvinula normálně v mozku, vznikla z kmenové buňky sídlící v kostní dřeni. Když se dostala do správného prostředí v centrálním nervovém systému, dokázala se přeměnit v nervovou buňku. To je obrovská šance, což se ukázalo u ženy s leukémií, které byla transplantována kostní dřeň od mužského dárce, aby byly zahubeny její nádorové buňky. A později, když tato žena zemřela, se v jejím centrálním nervovém systému našly nervové buňky nesoucí chromozom Y, které nemohly vzniknout jinak, než že pocházely z krevní kmenové buňky mužského dárce, od kterého pacientka dostala kmenové buňky. To je převratný objev, který nám možná v budoucnu umožní reparovat mozkovou tkáň, i když zatím nevíme, jak a čím přesně máme na kmenové buňky působit, aby se z nich staly buňky nervové. Převod kmenových buněk dnes probíhá tak, že pacientovi podáte látky, které zabijí všechny buňky imunitního systému, tedy včetně nežádoucích, které způsobily zánět v centrálním nervovém systému. A trvá pak několik let, než se „zlé“ buňky, které by mohly způsobit zánět, znovu obnoví. K používání těchto metod u lidí se přišlo tak, že kvůli leukémii byla provedena transplantace kostní dřeně pacientovi, který měl i roztroušenou sklerózu. A ukázalo se, že roztroušená skleróza u něj na několik let po transplantaci utichla. Česká republika se k mezinárodnímu programu transplantací připojila v roce 1997. Dnes u nás máme asi 35 transplantovaných pacientů ze zhruba 230 na celém světě. Tady vidíte obrázek pacientky, které byly kmenové buňky transplantovány na přelomu let 1997 a 1998, tedy v době, kdy nebyla schopná samostatně ujít ani tři kroky. Kvůli lékům, které se jí podávaly v rámci imunosuprese, a které mají velmi závažné vedlejší účinky (a ona měla úplně všechny, které Copyright © klubSMS

9-13

existují) by dnes už zřejmě byla zhruba 5 let po smrti. Ale její stav se po transplantaci zlepšil natolik, že nyní ujde jeden kilometr o jedné nebo dvou berlích a její stav zůstal stabilizovaný. Myslím si proto, že tady je šance, ale musíme vymyslet bezpečný režim, který pacienta neohrozí. Chtěla bych, abyste si z této přednášky odnesli poznání, že roztroušená skleróza sice zůstává nevyléčitelnou, ale je to choroba, která přestala být neléčitelná. Už jsme schopni včas stanovit diagnózu a můžeme tudíž tuto chorobu převážně mladých lidí začít včas léčit. A pokud pojišťovna bude trochu vstřícnější, budeme schopni umožnit léčbu všem, kteří ji potřebují. Léčba vede k udržení práceschopnosti člověka, který onemocněl roztroušenou sklerózou. Je to obrovský ekonomický potenciál pro společnost – vyplatí se jí do takového pacienta investovat, a to i když odhlédneme od všech etických a medicínských hledisek A samozřejmě je to také o lepší kvalitě života pacienta. (potlesk) Diskuse: Jak je to s nasazováním léků první volby? Kolik pacientů je dnes má? Odpověď: U nás je zhruba 14 000 pacientů s roztroušenou sklerózou (kolem 130/100 000 obyvatel), a asi 3200 z nich má léčbu léky první volby (pozn. SMS: interferon beta a glatiramer acetát), což zdaleka nedosahuje procenta, které bychom si představovali a které odpovídá poměrům v západní Evropě (40-45 %). Zbývající pacienti už jsou ve stadiu, kdy jim to těžko může pomoci. Abychom u nás dosáhli podobného podílu, potřebovali bychom, aby léky první volby dostalo přinejmenším ještě 1500 pacientů. Ušetřili bychom spoustu peněz, kdyby pacienti dostávali účinné léky hned po stanovení diagnózy – mohli by například déle setrvat v práci. Ale kategorizační komise letos na jaře řekla, že setrváme u kritérií, která byla v České republice stanovena před 10 lety. Je to věc politická, finanční, a pokud stát bude nadále financovat léčbu každé banální nemoci, a pacienti budou protestovat proti tomu, aby si na ošetření v ordinaci nebo na vystavení receptu připláceli, pak u nás nadále nebude zbývat peněz na léčbu závažných chorob. Zajímalo by mě, jaká je provázanost mezi depresí a roztroušenou sklerózou. V dospívání jsem trpěla depresemi a teprve ve věku 20 let přišla první ataka RS. Mohly mít už ty deprese souvislost s roztroušenou sklerózou? Odpověď: Ano. Provázanost je vysoká – udává se, že až 50 % pacientů s RS má depresi, a to ne krátkodobou, ale takovou, u které je potřeba dlouhodobá léčba. Máme řadu pacientů, kteří se k nám dostali přes psychiatry, u nichž se léčili s depresí. Lékaři u nich buď udělali magnetickou rezonanci a našli nález odpovídající roztroušené skleróze, nebo se u pacientů vyvinula první ataka. Není to tedy ojedinělé, ale je to velmi individuální. Zaujalo mě, jak jste hovořila o tom, abychom se vyhýbali stresu a abychom nepřecházeli virózy. Je to opravdu tak vážné? Znamená to, že bychom měli vyležet každou rýmu? Odpověď: To asi nebude u rýmy nutné. Ale neměli bychom strávit s rýmou dvě hodiny v posilovně, neměli bychom se při virózách fyzicky namáhat a měli bychom předcházet virózám aspoň dostatečnou konzumací zdravých potravin, především zeleniny a ovoce. Jde o to, abychom


10-13

měli dostatečné množství vitaminu C a nezatěžovali organismus zbytečnostmi – například kouřením. Pokud řada z vás koketuje s kouřením, pak byste měli vědět, že u kuřáků zjišťujeme roztroušenou sklerózu 2x častěji než u nekuřáků. Ale důležité je rozhodně nepřecházet chřipky. V ordinacích MS center máme podnikatele a manažery, kteří v posledních deseti letech pracovali téměř bez přestávky, bez dovolených, nedokázali odpočívat, museli ještě udělat tohle a tamto, chřipky zásadně přecházeli a pak je v 35, 40 letech roztroušená skleróza dovedla k tomu, že totálně přehodnotili svůj hodnotový žebříček. Peníze a úspěch prostě člověku zdraví nezajistí. Jak je to s pitím alkoholu u pacientů s roztroušenou sklerózou? Odpověď: Alkohol je látka tělu vlastní a pokud si jím nebudete zabíjet Purkyňovy buňky, tedy nebudete ho popíjet nadměrně, tak vám neublíží. Světová kardiologická společnost dokonce považuje 2 dl vína denně za nejlepší obranu proti infarktu. Když přestanete kouřit, tak je to sice v pořádku, ale u alkoholu má abstinence opačný účinek. Ale tím rozhodně nechci navádět mladé lidi k pití alkoholu... Ví se o tom – a to nejen ve světě, ale i u nás – že už dávno existují prostředky, které dokáží řešit choroby z hlediska celého organismu. Víte o tom? Odpověď: Neznám žádného pacienta s roztroušenou sklerózou, který by se vyléčil metodami holistické medicíny nebo něčeho takového. Ten celistvý přístup spočívá ve změně životosprávy, ve změně hodnot a ve změně pohledu na svět, což mnozí pacienti prožívají v rámci léčby deprese. Ale, že by u někoho zafungovaly nějaké alternativní metody, o tom jsem opravdu ještě neslyšela. No tak já vám to teď říkám! Odpověď: Dobře. Tak mi tedy přiveďte jediného našeho pacienta, který skutečně měl roztroušenou sklerózu, a kterého jste vyléčil. Hovořila jste o tom, že máme 40% rezervu nervových vláken. Zajímalo by mě, jak je to se schopností obnovovat nervové buňky? Odpověď: Zdá se, že v mozku skutečně jsou oblasti, kde se vytvářejí nervové buňky (kolem hypokampu a komor). Ale nervová buňka bohužel neumí cestovat – posune se třeba jen o 10 mm a my zatím nevíme, jak ji dostat na místo, kde je jí zapotřebí. Ale dnes už se ví, že když budete popíjet nadměrné množství alkoholu, zabrzdíte novotvorbu nervových buněk. Víme tedy, jak nervové buňky spolehlivě ničit, ale ještě nevíme, jak je dostat tam, kde by nám pomáhaly. (Propagátor celostní medicíny): Já bych… Moderátorka: Ne, pane, vy už jste dotaz měl. Svůj čas jste vyčerpal… Jaká je pravděpodobnost, že dítě pacientky s roztroušenou sklerózou také bude mít tu chorobu? Odpověď: Pravděpodobnost je tam samozřejmě vyšší, ale nikoliv proto, že by matka přenesla na dítě nějaký gen. Dědí se určité pozadí imunitního systému. Nejlepší doporučení, které dnes můžeme dát – a to všem těhotným ženám – je to, aby konzumovaly potravinové doplňky s dostatkem vitaminu D. Už se totiž ví, že v případě těhotenství, které probíhá přes zimu, tedy v období nedostatku slunečního svitu, je vyšší pravděpodobnost, že se u dítěte vyvine roztroušená Copyright © klubSMS

11-13

skleróza. Čili dostatek vitaminu D je velmi zásadní věc. (Opět pán propagující celostní medicínu): Jak jste říkala, že vám mám přivést vyléčeného pacienta… Tak já vám ho sice nepřivedu, ale dám vám kontakt na… Moderátorka: To, myslím, opravdu není třeba… (Propagátor celostní medicíny volá při odchodu ze sálu): Tady názorně vidíte, jak klasická medicína neguje cokoliv jiného. Bylo to velmi inspirující setkání! Na shledanou!!! (Hlas jiného pána z publika): Sbohem! Jak je to s mateřstvím při onemocnění roztroušenou sklerózou? Odpověď: Těhotenství je ideální stav pro tuto chorobu. Matka totiž musí nastavit vlastní imunitní systém tak, aby její organismus toleroval molekuly, které jsou v organismu dítěte z jeho otce. Imunita se tedy v té době posune směrem k toleranci. To se nám moc líbí, ale tento stav skončí spolu s porodem a po něm mohou přijít ataky. Těhotenství může proběhnout naprosto normálně, pokud je žena stabilizovaná. Neměla by tedy otěhotnět v době, kdy následuje jedna ataka za druhou. Těhotenství by mělo být plánované, a to tak, aby se nestalo, že pacientka má právě před státnicemi, otěhotní, její manžel věnuje veškerý čas podnikání, ještě k tomu třeba stavějí dům a nemají babičku ani dědečka, kteří by se v případě potřeby o dítě postarali. Vždycky se snažíme informovat celou rodinu, měli by vědět, že těhotenství by mělo probíhat v době, kdy se rodina na dítě těší a je na ně připravená. Pacientka pak snáší mateřství snáz, protože si díky pomoci celé rodiny může odpočinout, kdykoliv to potřebuje, nebo nemusí k dítěti vstávat, když je unavená a podobně. Problematické je jen kojení – v současnosti nedoporučujeme kojit déle než dva měsíce, tedy do doby, než se v těle začnou tvořit protilátky. Je to proto, že hormon, který zajišťuje kojení – prolaktin – je aktivátor té choroby, aktivuje „zlé“ lymfocyty. Tady jsme ve sporu s pediatry, kteří samozřejmě kojení podporují, ale my říkáme, že pro dítě je mnohem důležitější matka, která se o ně dokáže postarat, než kojení delší o pár měsíců. To je ale naprosto odlišný přístup oproti minulosti, kdy se otěhotnění vůbec nedoporučovalo… Odpověď: Ano, ale musíte si uvědomit, že dříve neexistovaly léky, které máme nyní. Dnes víme, které léky máme nasadit těsně po porodu a v následujících týdnech. Takže děsivé zkazky, které jsme nedávno viděli v jednom seriálu, kdy žena s roztroušenou sklerózou skončila po porodu na vozíku, už jsou většinou mimo dnešní realitu. To je záležitost 80. let a dob dřívějších. Může toto onemocnění vypuknout i ve vyšším věku? Odpověď: Ano, ale stejně tak i v dětství. Máme i čtyřletého pacienta, a pak byl asi před dvěma lety v televizi zhruba pětiletý chlapeček romské národnosti. U starších lidí bývá problém s diagnostikou, protože jejich nález bývá na magnetické rezonanci velmi podobný cévním nálezům, takže bez podrobnějšího vyšetření se to obtížněji diagnostikuje a někdy se to může i zaměnit. Jsou známy dokonce případy, kdy se až při náhodně provedené pitvě přišlo na to, že zemřelý měl roztroušenou sklerózu, aniž měl nějaké obtíže – jeho imunitní systém si s tím zkrátka poradil. Roztroušená skleróza patří k autoimunitním onemocněním a u těch bývá časté, že se jich Copyright © klubSMS

12-13

vyskytuje u jednoho pacienta více najednou… Odpověď: Ano, máme takové pacienty. Mnozí mají k roztroušené skleróze ještě Crohnovu chorobu, ale nejčastěji to bývá autoimunitní onemocnění štítné žlázy. Zvyšuje se incidence RS? Odpověď: Zdá se, že ano. A zdá se, že zvýšený výskyt roztroušené sklerózy není způsobený jen lepší diagnostikou. Zdá se, že autoimunitních chorob v poslední době opravdu přibývá. Proč, to zatím nevíme – předpokládá se vliv životního prostředí, stravy, stresu atd. Moderátorka: Děkuji paní docentce. (potlesk)


13-13

Evropský týden mozku: (Akademie věd ČR) Přednáška doc. MUDr. Evy Havrdové, CSc: Roztroušená mozkomíšní skleróza

Recommend Documents