Evropské směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci

Evropské smrnice pro kontrolu a prevenci legionáské nemoci

Evropské směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci Vypracováno členy Evropské komise dohledu nad legionářskou nemocí vztahující se k cestování a Evropskou pracovní skupinou pro infekce Legionellou.

Evropská komise EWGLINET je financován Evropskou komisí. Evropská komise ani žádná osoba jednající v jejím zastoupení není zodpovědná za použití informací zde uveřejněných. Tyto směrnice byly vyvinuty pro členy Evropské komise dohledu nad legionářskou nemocí vztahující se k cestování (EWGLINET) a Evropské pracovní skupiny pro infekce Legionellou (EWGLI), a jsou stvrzeny Výborem pro epidemiologický dozor a kontrolu nad přenosnými chorobami ve společnosti, zřízenou rozhodnutím č. 2119/98/EC Evropského parlamentu a Rady. Za sepsání těchto směrnic jsou zodpovědní následující členové Evropské komise dohledu nad legionářskou chorobou vztahující se k cestování a Evropské pracovní skupiny pro infekce Legionellou:

dr. Carol Joseph VB

dr. John Lee VB

dr. Jan van Wijngaarden

Nizozemsko

dr. Vladimir Drasar

Česká republika

dr. Maddalena Castellani Pastoris Itálie

Pracovní skupina je vděčná za všechny komentáře a připomínky k těmto směrnicím, které obdržela během období jejich vzniku. Pracovní skupina by ráda oznámila, že během přípravy těchto evropských směrnic čerpala z dokumentu L8 Komise pro zdraví a bezpečnost Velké Británie (Legionářská nemoc, dozor nad Legionellou ve vodních systémech, Schválený kodex pro praxi a směrnice) (1). EWGLINET (http://www.ewgli.org) je podporován fondy Evropské komise. © Evropská komise dohledu nad legionářskou chorobou spojenou s cestováním a Evropská pracovní skupina pro nemoci způsobené Legionellou.

Translation © United Chemistry a.s. 2006, E-mail: [email protected], www.unichem.cz

| strana


Obsah Souhrn

5

Část 1

8

Legionářská nemoc a cestování 1.

Podklady pro směrnice

8

2.

Úvod

8

3.

Legionella – etiologie organismu

9

4.

Co je to legionářská nemoc?

9

5.

Způsoby přenosu

10

6.

Známé možné zdroje infekce spojené s cestováním

10

7.

Rizikové faktory spojené s infekcí

10

8.

Rizikové faktory spojené s ubytováním cestovatelů

10

9.

Dohled nad legionářskou nemocí

11

10.

Evropský dohled nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním

12

11.

Úkoly Evropské komise pro dohled

12

12.

Epidemiologické metody

12

13.

Výsledky 1987 – 2004

13

14.

Aktivity vztahující se k EWGLI

13

Část 2 Definice a postupy pro hlášení a reakci na případy legionářské nemoci spojené s cestováním

15

15.

Odpovědnost vládou jmenovaných spolupracovníků dohledu

15

16.

Definice pro hlášení

15

17.

Postupy při hlášení

16

18.

Postupy při hromadném výskytu

16

19

Hlášení o zhodnocení rizika

17

20.

Hlášení dalšího případu s datem výskytu od dvou do šesti týdnů po výstražném hlášení o prvním hromadném výskytu

18

21.

Hlášení o novém hromadném výskytu během dvou let po šetření v místním prostředí

18

22.

Sledování případů spojených s více než jedním místem ubytování

19

23.

Úloha turistických operátorů ve vztahu k hlášení legionářské nemoci spojené s cestováním

19

24.

Odpovídání na žádosti o informace od právníků a jiných osob

20

Odkazy části 1 – 2

21

Obrázek 1 Diagram pro sledování jednotlivých a mnohočetných výskytů

23

Příloha 1 – Mikrobiologické definice případů

24

Příloha 2 – Legionářská nemoc: Snižování rizika. Seznam kontrol pro hotely a jiná ubytovací zařízení

26

Příloha 3 – Formulář A Hlášení po dvou týdnech od hromadného výskytu

28

Příloha 4 – Formulář B Hlášení po šesti týdnech od hromadného výskytu

29


| strana


Část 3 Postupy při hodnocení rizika, šetření v prostředí a kontrole a prevenci Legionelly ve vodních 30 systémech 25.

Úvod

30

26.

Rozsah

30

27.

Rozeznání a zhodnocení rizika

31

28.

Provádění hodnocení rizika

31

29.

Zvládání rizika: odpovědnost managementu, školení a kompetence

32

30.

Kompetence

33

31.

Zavedení systému kontrol

33

32.

Prevence nebo kontrolování rizika plynoucího z expozice baktériím Legionella

34

33.

Přehled kontrolních opatření – monitorování a rutinní kontroly

35

34.

Externí audit

36

35.

Uchovávání záznamů

36

36.

Odpovědnost výrobců, dodavatelů a pracovníků montáže

36

Část 4 Metody pro šetření a kontrolu výskytů legionářské nemoci v hotelech nebo v ubytovacích prostorách

38

37.

Odběr vzorků

38

38.

Odebírání vzorků z hotelových vodních systémů

38

39.

Jak odebírat vzorky

39

40.

Doprava vzorků a jejich laboratorní zpracování

40

41.

Neodkladná činnost

40

42.

Dlouhodobá kurativní opatření

41

Část 5 Slovník Příloha 1 Část A Technické směrnice pro kontrolu a prevenci Legionelly ve vodních systémech

42

45

1.A1 Vodní systémy pro horkou a studenou vodu

45

1.A2 Návrh a konstrukce

46

1.A3 Zacházení s vodními systémy pro horkou a studenou vodu

48

1.A4 Činnost

48

1.A5 Ošetřování biocidy

51

1.A6 Celkové monitorování

52

1.A7 Čištění a dezinfekce

54

1.A8 Chladicí systémy

55

1.A9 Chladicí věže

55

1.A10 Odpařovací kondenzátory

55

1.A11 Systémy klimatizace vzduchu

56

1.A12 Návrh a konstrukce

56


| strana


1.A13 Ovládání chladicích věží

56

1.A14 Uvádění do provozu

56

1.A15 Činnost

56

1.A16 Údržba

57

1.A17 Programy ošetření vody

57

1.A18 Mikrobiální aktivita

58

1.A19 Monitorování

58

1.A20 Čištění a dezinfekce

60

1.A21 Jiné rizikové systémy

62

1.A22 Ochrana personálu

63

Příloha 1 Část B Metody ošetření

66

1.B1 Chladicí systémy

66

1.B2 Systémy pro horkou vodu

67

1.B3 Systémy pro studenou vodu

70

1.B4 Lázeňské bazény

70

Příloha 1 Část C Odkazy na Národní směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci Odkazy Části 3 – 4 a Příloha Část 1 A


71 74

| strana


Souhrn

O těchto směrnicích Tyto směrnice popisují aktuální postupy pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci spojené s cestováním pro účastníky Evropské komise pro dohled nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním (EWGLINET). Byly vytvořeny malou skupinou ze schématu dohledu a Evropskou pracovní skupinou pro legionellové infekce a byly spolupracovníky v EWGLINETU odsouhlaseny. Směrnice byly poskytnuty Systémovému výboru pro epidemiologický dohled a kontrolu nad přenosnými chorobami ve společnosti, který pracuje podle Rozhodnutí 2119/98EC(2) a 2000/96/EC(3). Systémový výbor po některých úpravách tento dokument schválil. Směrnice nabízejí standardizovaný přístup k postupům aplikovaným při prevenci a zjišťování infekcí legionellou spojených s cestováním a jejich cílem je dále harmonizovat tyto postupy mezi členskými státy. Pokud se doporučení ve specifických aspektech kontroly a prevence liší mezi evropskými směrnicemi a opatřeními, které provádějí členské státy, pak platí národní zákony. Tyto směrnice jsou dostupné na webové stránce EWGLI (www.ewgli.org). Legionářská choroba je závažná infekce způsobující pneumonii, způsobená vdechnutím bakterií Legionella pneumophila nebo jiného kmene Legionelly. Tato bakterie se často nachází v domácích, hotelových a jiných vodních rozvodech nebo ve vodě používané v systémech klimatizace nebo chlazení vzduchu. Po prvním rozpoznání choroby u osob účastnících se konference v hotelu v USA v roce 1976 (4) vznikla v některých zemích pracoviště zabývající se jejím sledováním. V roce 1986 byla vytvořena Evropská pracovní skupina pro infekce legionellou (EWGLI) a členové této skupiny vytvořili v roce 1987 Evropskou komisi pro dohled nad infekcemi spojenými s cestováním (5). Po osmnácti letech zůstává EWGLI dobrovolnou skupinou mezinárodních vědců, kteří se podílejí na společném úkolu prohlubovat znalosti o mikrobiologii a epidemiologii legionelových infekcí. Komise pro dohled, nazvaná v roce 2002 EWGLINET, se od roku 1987 rozrostla do velikosti a složitosti, a nyní pracuje pod oficiálním vedením programu EU pro kontrolu přenosných chorob. Legionářská choroba postihuje hlavně dospělé a každoročně je hlášeno, že zemře 10 až 15 % nakažených jinak zdravých osob, i přes dostupnou a odpovídající antibiotickou léčbu. Proto je hlavním opatřením proti nemoci prevence pomocí sledování výskytu organismu ve vodovodních systémech. Lidé cestující do rekreačních oblastí a zejména do teplých lokalit jsou z mnoha důvodů nejvíce ohroženi, a tyto případy tvoří v některých evropských zemích až polovinu hlášených případů. Díky širokému pokrytí sdělovacími prostředky je veřejnost stále více informována o legionářské nemoci, zvláštních rizicích spojených s cestováním a pobyty v hotelech a o názoru, že včasná celoevropská činnost by je měla ochránit před rizikem infekce.

Část 1 Úvod k legionářské nemoci a cestování Tato část podává informace o podstatě legionářské nemoci, jaký způsobem dojde k nákaze, charakteru s ní spojených příznaků a o aktuálně známých zdrojích infekce. Popisuje také v Evropě vytvořené systémy k monitorování infekce na mezinárodní úrovni a některé výsledky Evropské komise pro dohled.


| strana


Část 2 Postupy při hlášení a reakci na případy legionářské nemoci spojené s cestováním. Zde jsou definovány úlohy a odpovědnosti při reagování na jednotlivé případy nebo hromadný výskyt pro Koordinační centrum komise v Londýně, pro jednotlivé národní vládní instituce spolupracujících států se zodpovědností za veřejné zdraví a pro národní spolupracovníky komise nominované svými vládami. Nastiňuje důležitá období a termíny vyžadované po spolupracovnících v infekcí postižené zemi a postupy, jak informovat koordinační centrum v Londýně o krocích uskutečněných k prozkoumání a zvládnutí hlášených výskytů. V této části jsou také informace, jak se veřejnost o těchto procedurách informuje.

Část 3 Postupy při hodnocení rizika, průzkumu prostředí, kontrole a prevenci Legionelly ve vodovodních rozvodech Tato část shrnuje faktory zvažované při hodnocení rizika, které mimo jiné zahrnují: zodpovědnosti zainteresovaných osob, výměru jejich kompetencí a požadavky na školení; strukturu vedení; faktory podporující bujení baktérií Legionella; typy uvažovaných vodovodních systémů a dokumentaci hodnocení rizika; systémy pro přijímání a sledování kontrolních schémat. Podrobně mluví o složkách, které mají být začleněny v písemném schématu sledování rizika a potřeby pravidelných kontrol těchto řídících opatření, včetně úlohy mikrobiálních vzorků. Dopodrobna je také popsána odpovědnost výrobců, dovozců, dodavatelů a pracovníků montáže.

Část 4 Metody pro zkoumání a kontrolu výskytů legionářské nemoci v hotelu nebo jiném ubytovacím zařízení Tato část v krátkosti popisuje postupy při vyšetřování výskytu se zdůrazněním na odběr vzorků Legionelly a při zvažování akutních a dlouhodobých kurativních opatření k nápravě.

Příloha 1 Část A Technické směrnice pro kontrolu a prevenci Legionelly ve vodních systémech Tento dokument poskytuje technické základy ke kontrolním opatřením obvykle prováděným ve vodovodních systémech s horkou a studenou vodou a v chladících systémech, včetně vlastností vzhledu a konstrukce, řízení systémů během jejich počátečního a opakovaného uvádění do provozu a během normální činnosti. Tato část je oddělená od hlavního evropského dokumentu směrnic, protože je hlavně založena na technických doporučeních obsažených v revidovaných britských směrnicích, publikovaných v prosinci 2000 (1). Příloha 1 by měla být považována za příklad vhodné praxe, ta ale z důvodů odlišných zákonných norem a omezení nemusí být zcela v souladu se směrnicemi vytvořenými v některých jiných evropských zemích. Přesto je to užitečný vzor, který je možné následovat.


| strana


Příloha zdůrazňuje použití teplotní kontroly pro vodní systémy s horkou a studenou vodou současně s dobrou údržbou a pravidelným čištěním a desinfekcí. Podává také informace o možných alternativách, jako je chlór, dioxid chlóru a ionizace mědí resp. stříbrem. Jsou popsány metody monitorování činnosti kontrolních opatření. Podrobně je popsán vzhled, funkce a ovládání chladících systémů s chladícími věžemi nebo s odpařovacími kondenzátory včetně metod čištění a desinfekce, biocidních režimů a použití chemického mikrobiologického monitorování.

Příloha 1 Část B Léčebné metody pro různé vodovodní systémy Tato část poskytuje krátkou informaci o použití biocidů při pravidelné kontrole chladících systémů. Popisuje také použití horka, dioxidu chlóru a ionizace mědí resp. stříbrem při desinfekci a kontrole množení baktérií Legionella ve vodovodních systémech s teplou vodou a zvažuje některé alternativy.

Příloha 1 Část C Na konci Přílohy 1, Části C je podán seznam aktuálních technických směrnic vypracovaných jednotlivými evropskými zeměmi.


| strana


Č á st 1

Legionářská nemoc a cestování Hlavním úkolem Evropské komise pro dozor nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním je poskytovat zemím Evropské unie možnosti detekce, prevence a kontroly onemocnění a výskytů legionářské nemoci. Díky sdíleným informacím a společným akcím členských států jsou občané evropských zemí stále více chráněni proti nákaze legionelovou infekcí spojenou s cestováním v jejich vlastní zemi nebo v zahraničí. 1. Podklady pro směrnice Během posledních let proběhlo v Evropské unii (EU) několik velkých výskytů legionářské nemoci (6-8). V červenci 2001 došlo ve Španělsku k největšímu výskytu v populaci na světě (9). Navíc byl systémem dohledu zjištěn každoroční nárůst počtu případů, hromadných výskytů a případů spojených s návštěvou hotelu nebo jiného turistického ubytovacího zařízení (10). Některé z hromadných výskytů zahrnovaly značný počet případů. Nedostatky v evropských direktivách a absence shody v opatřeních způsobily mnoho škod pacientům, jiným klientům, hoteliérům, cestovním kancelářím a úřadům veřejného zdravotnictví v postižených zemích. Evropské směrnice byly vytvořeny proto, aby tyto obtíže řešily a aby podaly těm, kteří to potřebují, informace o nových postupech přijatých systémem dohledu EWGLI. Evropská komise pro dohled funguje jako specifická síť pro jednotlivé choroby podle Rozhodnutí 2119/98/ EC (2) a 2000/96/EC (3) o vytvoření systému pro epidemiologický dohled a kontrolu přenosných nemocí ve společnosti. Článek 3(F) Rozhodnutí 2119/98/EC a Článek 4 Rozhodnutí 2000/96/EC se obzvláště zaobírají těmito směrnicemi a touto pro jednotlivé nemoci specifickou sítí. V srpnu 2000 bylo pět členů systému dohledu a EWGLI pověřeno Evropskou komisí (Ochrana DG zdraví a spotřebitelů), aby během jednoho týdne společné práce připravili první návrh směrnic pro další diskusi a komentáře. Poté probíhaly extenzivní porady se členy systému dohledu a EWGLI, jinými profesionálními skupinami a Výborem Evropské komise pro sítě. Šestý a poslední návrh směrnic byl schválen v květnu 2002; jejich zavádění začalo 1. července 2003 a plné přijetí Výborem pro sítě proběhlo v červnu 2003. Druhá část dokumentu byla v lednu 2005 inovována. Země využívající směrnice tak učinily také, protože je podporují a souhlasí s jejich obsahem.

2.

Úvod

Legionářská nemoc byla poprvé rozeznána v roce 1976 (4). Mezinárodní spolupráce na evropské úrovni začala v roce 1986, když byla poprvé vytvořena Evropská pracovní skupina pro infekce Legionellou (EWGLI) a když rok poté byl zaveden dohled nad infekcemi spojenými s cestováním. Ochrana cestovatelů proti legionářské nemoci spojené s cestováním často zahrnuje mezinárodní činnost. Proto je důležité, aby účastnické země sdílely společné cíle minimalizace rizika infekce ze známých zdrojů v životním prostředí pro všechny své občany. Tyto Evropské směrnice si kladou za úkol poskytnout soustavu obecných postupů, které by měly dodržovat všechny Evropské země zapojené do ochrany svých občanů proti legionářské nemoci. Byly


| strana


v této době vytvořeny jako odpověď na revidované postupy při hlášení a reagování na případy legionářské nemoci spojené s cestováním uvnitř evropských členských států, a jako odraz změn formálního stavu systému dohledu uvnitř Evropské unie. Podávají také technické rady profesionálním skupinám, kterých se týká kontrola a prevence Legionelly ve vodovodních systémech. Je známo, že v některých zemích případy spojené s cestováním představují až padesát procent národních hlášení (11). Díky široké publicitě médií je veřejnost rozsáhle informována o legionářské nemoci a rizicích spojených s turistickým ubytováním. Poskytnout osobám dostatečnou ochranu proti těmto rizikům vyžaduje odpovídající činnost národních vlád a úředníků národních zdravotních systémů. Protiopatření podniknutá jako reakce na zjištění mnohočetného výskytu velmi často zahrnovala rychlý odsun hostů z ubytovacích zařízení, což předešlo dalším případům, a dále mezinárodní vyšetřování, které mělo odhadnout celý rozsah infekce u osob vystavených zdroji infekce.

3.

Legionella – etiologie organismu

Bakterie Legionella jsou běžné a mohou být obvykle v malém množství nalezeny v přírodě v přirozených vodních zdrojích, jako jsou řeky, jezera a rezervoáry. Z přírodního zdroje cestuje organismus do míst, která tvoří jeho umělý rezervoár (kanalizační voda ve městech, vodovodní systémy v jednotlivých budovách, atd.). Teplota vody v rozmezí od 20 do 45 °C růst organismu podporuje. Při teplotě pod 20 °C se organismus nemnoží a nad 60 °C nepřežívá. Mohou ale zůstat ve spící formě ve studené vodě a pomnožit se, jakmile teplota vody dosáhne vhodné úrovně. Bakterie Legionella vyžaduje k množení také nutriční látky, jejichž zdrojem jsou běžně nacházené organismy uvnitř vlastních vodních systémů, jako jsou řasy, améby a jiné bakterie. Přítomnost sedimentu, kotelního kamene, rzi a jiných materiálů uvnitř systému, společně s biofilmem je také považována za důležitou podmínku osídlení a poskytnutí vhodných podmínek, ve kterých může Legionella růst. Další podrobnosti o zdrojích Legionelly můžete najít v Části 3, odstavci 26.

4.

Co je legionářská nemoc

Legionářská nemoc je závažná forma pneumonie, která nese vysokou frekvenci mortality dosahující 10 až 15 % u jinak zdravých jedinců. Mezi symptomy patří chřipkovité onemocnění následované suchým kašlem, které často progreduje do pneumonie. Přibližně 30 % nakažených pacientů může také mít průjem a zvracení a zhruba 50 % může vykazovat známky duševní zmatenosti. Inkubační doba má běžně rozsah 2 – 10 dní, přičemž typicky nemoc po nákaze propuká během 3 – 6 dní. Legionářská nemoc se může vyskytovat jako vzplanutí dvou nebo více onemocnění s následnou časově a prostorově omezenou nákazou jednotlivých případů, jako série nezávislých případů v oblasti, kde je vysoce endemickou, nebo jako sporadické případy bez zřetelného časového nebo zeměpisného seskupení. Vzplanutí opakovaně vznikají v budovách typu hotelů a nemocnic.


| strana


5.

Způsoby přenosu

Legionářská nemoc se obvykle získá cestou respiračního traktu, kdy vdechovaný vzduch obsahuje bakterie Legionelly ve formě aerosolu. Aerosol je tvořen drobnými kapénkami, které mohou vzniknout rozstřikováním vody, jejím probubláváním vzduchem nebo dopadáním vody na tvrdé povrchy. Čím jsou kapénky menší, tím jsou nebezpečnější. Kapénky s průměrem méně než 5µ se snadněji dostanou do dolních dýchacích cest. Nikdy nebyl prokázán přenos z člověka na člověka.

6.

Známé možné zdroje infekce spojené s cestováním

Následují vyjmenované možné zdroje legionářské nemoci spojené s cestováním: • Vodní systémy s horkou a studenou vodou • Chladicí věže a odpařovací kondenzátory • Lázeňské bazény, přírodní koupaliště, termální prameny • Fontány resp. ostřikovače • Zvlhčovače prostor pro uchování potravin • Pomůcky pro respirační léčbu

7. Rizikové faktory spojené s infekcí Známé rizikové faktory nákazy legionářskou nemocí zahrnují vyšší věkovou skupinu (> 50 let), mužské pohlaví, přítomnost jiné chronické choroby bez vztahu nebo se vztahem k deficitu imunity a silné kuřáctví. Veřejná zdravotní rizika spojená s legionářskou nemocí a cestováním mají hlavně vztah ke zvláštnímu rysu poskytování dočasného ubytování lidem za okolností, které se mohou od jejich normálního života lišit. Starší lidé jsou k legionelové infekci vnímavější, během svých cest mohou mít změněný životní styl a být vystavení Legionelle z infikovaných zdrojů, jako jsou klimatizační systémy nebo kontaminované vodovodní systémy, proti kterým mají nižší odolnost než mladší dospělí. Diagnostika a léčení některých z nich mohou být zhoršené, protože vyhledají zdravotnickou pomoc až po návratu do vlastní země. Přestože bylo popsáno 42 odlišných druhů Legionelly, ne všechny jsou spojovány s onemocněním člověka (12). Nejčastěji zjištěný druh u diagnostikovaných případů je Legionella pneumophila.

8. Rizikové faktory spojené s ubytováním cestovatelů Infekce vázaná na cestování je spojená s určitými charakteristikami života v ubytovacích zařízeních pro krátkodobý pobyt a často se sezónními změnami lidmi používaného vestavěného zařízení. Pobývání v některých ubytovacích prostorách, a tedy i využívání vodních zdrojů může být přerušované a požadavky na vodu potřebnou ke koupání se mohou v určitou denní nebo noční dobu zvyšovat. Ubytovací zařízení mohou být umístěna v oblastech s nízkými vodními srážkami, což může vést k přerušovanému zásobování vodou kolísající kvality. Režimy ošetřování vody budou vyžadovat intenzivnější monitorování a častější přizpůsobení, než bývá běžné u vodních zdrojů stálé kvality. Je možné, aby během období nedostatku vody byla zbytná zařízení, jako jsou lázeňské bazény, dána mimo provoz, protože není možné vyměňovat vodu dostatečně často, tak, aby byla zajištěna jejich bezpečná funkce. Mimo hlavní sezónu může být obsazení pokojů nízké, části hotelu zavřené, nebo dokonce zavřený i celý hotel. Tyto faktory mohou způsobit, že celé části vodo-


| strana 10


vodního systému mají nízké průtokové hladiny a stagnují, což vede k poklesu teploty nebo zbytkovému nahromadění biocidů. Ovládání teploty horké a studené vody může kolísat kvůli měnící se venkovní teplotě. Hotely nebo jiná ubytovací zařízení mají často mnoho pokojů s individuálními vodovodními kohoutky, což nevyhnutelně vede k velmi složitému systému vodovodu s velmi dlouhými trubkovými rozvody. Hotelové přístavby mohou být přistaveny a napojeny k původním vodovodním systémům horké vody, což způsobí, že ohřívací kapacity již nejsou schopné udržovat oběhovou teplotu v celém rozvodu. Hotelové zahrady jsou často zavlažovány ostřikovačí, a ty mohou představovat další riziko, zejména pokud využívají recyklovanou nebo odpadovou vodu. Sezónní charakter rekreačního podnikání znamená, že se zaměstnanci mohou často měnit, což ztěžuje možnost vytvořit základ dostatečně školeného personálu. Hoteloví technici často nemají žádnou průpravu ohledně kontrolování Legionelly v hotelových vodních systémech.

9.

Dohled nad legionářskou nemocí

Legionářská nemoc je v mnoha, ale ne všech, členských státech EU označena jako sledovaná nemoc. Frekvence výskytu v jednotlivých evropských zemích kolísá od 1 do 30 na milión obyvatel v závislosti na verifikaci případů a postupu hlášení. Proto frekvence výskytu na dolní hranici spektra představují závažné podcenění výskytu a odhaduje se, že skutečné počty případů mohou být až dvacetkrát vyšší než tato čísla. Odhaduje se, že úřadům veřejného zdravotnictví může být cestou pasivního dohledu hlášeno méně než 5 % případů (13). Studie, které se pokoušely odhadnout skutečný výskyt legionářské nemoci získané v komunitě, zjistily, že kmen Legionella způsobuje od 2 do 16 % případů pneumonie vzniklých v komunitách v průmyslových zemích (14). Jedna britská studie ukázala, že přestože je to zcela neobvyklé, diagnóza infekce Legionellou byla pravděpodobnější v těžších případech představujících 14 – 37 % případů s přidruženou mortalitou dosahující 25 % (15). Celkově jsou kmeny Legionella pravděpodobně druhou až čtvrtou nejběžnější příčinou pneumonie u populace (nejčastějším případem je pneumokoková pneumonie). Legionářská nemoc je z několika důvodů málo diagnostikovaná a málo hlášená: • Je-li u pacienta diagnostiková pneumonie, obvykle je ihned zahájena léčba. Pokud se pacient léčí antibiotiky, které jsou proti Legionelle účinné, pacient se obvykle uzdraví bez další potřeby zjišťovat příčinu pneumonie; • Malá část diagnostických metod na legionářskou nemoc postrádá senzitivitu a specificitu a může vést k falešně negativním výsledkům; • Pacienti se závažnými vedlejšími chorobami včetně imunosuprese jsou legionářskou nemocí obzvláště ohroženi. Pokud tito pacienti zemřou, může být úmrtí přičítáno jejich závažnému stavu bez diagnostiky legionářské choroby; • V některých zemích mohou být diagnostikovány příčiny infekce spojené s cestováním, ale nejsou poskytnuty národnímu zástupci pro Evropskou komisi dohledu. Z výše uvedených faktů může být vyvozeno, že počet případů hlášených Evropské komisi pro dohled je závažným podhodnocením skutečného výskytu legionářské nemoci spojené s cestováním.


| strana 11


10. Evropský dohled nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním Ukázalo se, že mezinárodní dohled poskytuje národnímu dohledu přidanou hodnotu a přispívá detekci, kontrole a prevenci choroby uvnitř a mezi zeměmi. Vyžaduje to těsnou spolupráci mezi evropskými zeměmi. Informace o systému dohledu a jeho úloze a funkcích poskytuje veřejná část webové stránky EWGLI (www.ewgli.org). Systém také podporuje spolupráci mezi evropskými zeměmi pomocí výměny klinických vzorků a vzorků z prostředí a výměnu informací, které prohlubují epidemiologické a mikrobiologické znalosti o Legionellové infekci.

11. Úkoly Evropské komise pro dohled • Posílit uvnitř EU schopnost časně zjišťovat obvyklé zdroje výskytu a umožnit členským státům včas zavádět preventivní aktivity; • Informovat všechny, kteří to potřebují, o legionářské nemoci spojené s cestováním, a tím posílit primární preventivní činnost a spolupráci průzkumníků; • Informovat Evropskou síť o výskytu legionářské nemoci vzniklé v populaci s možným mezinárodním významem pro veřejné zdravotnictví; • Snížit výskyt legionářské nemoci u evropských občanů pomocí podpory aktivních kontrolních a preventivních programů v každé členské zemi; • Zlepšit metody komunikace při hlášení a přijímání informací o legionářské nemoci.

12. Epidemiologické metody Evropská komise pro dohled je nyní pro nemoc specifickou sítí podle Rozhodnutí 2119/98/EC. V květnu 2002 přijala název EWGLINET, aby se odlišila od jiných aktivit prováděných EWGLI. Zástupci národních vlád odpovědní za veřejné zdravotnictví v daných členských státech na EWGLINET dohlížejí. Jmenují také oficiální spolupracovníky, kteří se v systému účastní. Je to obvykle jeden epidemiolog veřejného zdravotnictví z příslušné národní zdravotní instituce nebo z ministerstva zdravotnictví a jeden mikrobiolog z národní nebo regionální referenční laboratoře pro Legionellu. V současnosti je EWGLINET řízen koordinačním centrem v Centru pro dohled nad přenosnými nemocemi (Communicable Disease Surveillance Centre, CDSC) v Ústředí pro infekce Agentury ochrany zdraví v Londýně. Jednotlivé případy choroby jsou hlášeny jmenovanými spolupracovníky do koordinačního centra dohledu v Londýně (CDSC). Definování případů k nahlášení je podáno v Příloze 1. Při kompletním a rychlém hlášení může systém dohledu detekovat hromadný výskyt legionářské nemoci spojené s cestováním u občanů ze dvou a více evropských zemí cestujících do jedné rekreační destinace nebo přebývajících ve stejném hotelu nebo jiném ubytovacím zařízení. Příjem informací vede ke specifické a včasné činnosti spolupracovníků za účelem ochrany evropských občanů cestujících do zemí uvnitř a mimo Evropu. V lednu 2005 přispívalo nebo získávalo data o případech spojených s cestováním 49 spolupracujících center ve 37 zemích (24 členských států EU včetně GB sestávající z Anglie, Walesu, Skotska a Severního Irska) a 11 zemí mimo EU. Ke spojení s jinými národními úřady dochází, když je infekce vázaná na cestování spojená se zeměmi mimo Evropu, například USA, Jižní Afriku, Dálný východ atd. Postupy při hlášení případů legionářské nemoci spojené s cestováním organizátorům cestování byly v některých evropských zemích


| strana 12


formalizovány a přijaty poté, co byla přijata EC Směrnice pro organizovanou turistiku (90/314)(16) v roce 1996. V roce 1999 byla vytvořena webová stránka EWGLI a spolupracovníci nyní přenášejí a přijímají informace o případech cestou zabezpečené části tohoto zdroje. Všechna hlášení o případech jsou začleněna do mezinárodní databáze v CDSC, která se pak prohledává kvůli dalším případům, jež mohly nastat ve stejném ubytovacím zařízení v libovolnou dobu od roku 1987, kdy se se záznamy začalo. Případy se normálně do systému hlásí podle státní příslušnosti nemocného. Většinu případů tvoří občané zemí severní Evropy, tedy GB, Francie a Nizozemska a infekce je hlavně spojená se zeměmi na jihu Evropy. Tento obraz choroby spíše odráží migraci lidí jedoucích severu na jih do určitých prázdninových oblastí na své dovolené, než nějaký nepoměr mezi Severoevropany a Jihoevropany ve vnímavosti k chorobě nebo v kvalitě hlášení. Dozoru je nutno věnovat velkou pozornost. Aby bylo chráněno zdraví, je zapotřebí rychlého jednání. Přesto se jednotlivé i vícečetné případy, zdánlivě spojené s určitými hotely, mohou objevovat nahodile a zdroj infekce může být kdekoli. Protože všechny případy vyžadují laboratorně potvrzenou diagnózu a mnohé z nich vedou k vyšetřování zdrojů v prostředí, je nezbytné, aby existovalo standardizované mikrobiologické testování a schválená běžná praxe ve výzkumu a reakci uvnitř a mezi evropskými zeměmi.

13. Výsledky 1987–2004 Počet případů legionářské nemoci spojené s cestováním hlášených do evropského systému se zvýšil z méně než jednoho sta za rok v roce 1987 na více než 600 v roce 2004 (17). Tento vzestup téměř jistě odráží zvýšení záchytu a zlepšenou spolupráci a hlášení v účastnických zemích. Od roku 1987 získal systém dohledu podrobnosti o více než 4600 případech a více než 7000 turistických pobytech, které byly spojeny s více než 100 různými zeměmi po celém světě. Přibližně 35 % těchto případů bylo částí rozeznaných hromadných výskytů nebo případů spojených se stejným hotelem nebo budovou v průběhu několika let. Podíl každoročně hlášených úmrtí kolísal od 6 % do 15 %, ale jde zřejmě o podhodnocení, protože mnoho zemí není schopno poskytnout údaje o mortalitě. Hlavní měsíce pro výskyt legionelových infekcí v Evropě jsou letní měsíce, období, kdy si většina lidí vybírá letní dovolenou. Srpen, který je hlavním měsícem školních prázdnin v Evropě má obvykle malý podíl případů, což napovídá, že staří lidé, kteří jsou stran legionelové infekce ve větším riziku, si více vybírají dovolenou mimo tento měsíc. Případy onemocnění mužů převyšují onemocnění u žen v poměru asi tři ku jedné, přičemž hlavní období pro onemocnění je mezi 50 a 65 lety, přestože v posledních letech bylo zvýšení počtu případů hlášených u věkové skupiny nad 75 let.

14. Aktivity vztahující se k EWGLI Země, které se účastní v EWGLI, jsou zařazeny do studií mikrobiologických a studií o životním prostředí, které přispívají hlubšímu porozumění, kontrole a prevenci legionelových infekcí. Hlavním úkolem této dobrovolné skupiny je: • Pokračovat v podpoře Evropského systému dohledu nad legionářskou nemocí spojenou


| strana 13


s cestováním (EWGLINET); • Účastnit se výzkumu a kontroly legionářské nemoci; • Pokračovat ve zlepšování podpory v systému zúčastněných laboratoří skrze Systém hodnocení zevní kvality (External Quality Assessment Scheme, EQA) Agentury pro ochranu zdraví pro lepší detekci druhů Legionelly ve vodě; • Založit a udržovat Evropský systém hodnocení zevní kvality pro laboratorní diagnostické metody včetně detekce močového antigenu Legionelly; • Rozšířit panevropský typizační systém o L. pneumophilu v séroskupině 1; • Vyvinou postupy pro standardní identifikaci a typizaci jiných typů Legionelly, než je L. pneumophila.


| strana 14


Č á st 2

Definice a postupy pro hlášení a reakci na případy legionářské nemoci spojené s cestováním Následující definice a postupy byly navrženy proto, aby zlepšily kontrolu a prevenci legionářské nemoci spojené s cestováním a posílily informovanost o činnostech prováděných v místech ubytování po nahlášení případů do koordinačního centra systému dohledu v Londýně. Algoritmus ukazuje obrázek 1. Definice a postupy jsou v souladu s prováděním dozorovacího systému podle Rozhodnutí 2119/98EC, přestože jakákoli reakce jednotlivých zemí musí být v souladu s jejich vlastními zákony a směrnicemi pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci. Evropské směrnice v současnosti nepřevyšují národní směrnice. V rozhodnutí 2119/98/EC se ale předpokládá, že ve všech členských státech bude zahájen harmonizační proces. Směrnice obsahují důležité postupy k informování veřejnosti o hromadném výskytu legionářské nemoci spojeným s prázdninovým ubytováním. (Paragraf 18).

15. Odpovědnost vládou jmenovaných spolupracovníků dohledu Spolupracovníci v EWGLINET jsou jmenováni svými vládami, aby účinkovali jako styčné body a představovali odborníky zodpovědné za aktivity veřejného zdravotnictví v zemi. Spolupracovníci jsou jmenováni z lidí s vědeckou zkušeností s Legionellou a s epidemiologickou nebo mikrobiologickou zodpovědností za diagnostiku a dohled nad legionelovými infekcemi ve svých zemích.

16. Definice pro hlášení Jednotlivé případy • Případy osob, které během deseti dní před vypuknutím choroby navštívily nebo pobývaly ubytovacím prostoru, který nebyl spojen s žádným jiným případem onemocnění legionellou, nebo případy osob, které pobývaly v ubytovacím prostoru a jsou spojené s jinými případy legionářské nemoci, ale v průběhu více než dvou let. Hromadný výskyt • Dva nebo více případů osob, které navštívily nebo pobývaly ve stejném ubytovacím zařízení během deseti dní před vypuknutím choroby a jejichž nákaza proběhla během stejného dvouletého období. Pokud se objeví nějaké další případy spojené s hromadným výskytem po více než dvou letech od posledního případu, budou hlášeny jako jednotlivé nové případy, přestože země, kde infekce proběhla, obdrží informace o všech předchozích případech bez ohledu na uplynulé časové období.


| strana 15


17. Postupy při hlášení Hlášení koordinačnímu centru systému Případy se normálně hlásí koordinačnímu centru v Londýně podle země příslušnosti (příležitostně může být provedeno hlášení o pacientovi mimo jeho příslušnou zemi) cestou zabezpečeného spojení a heslem chráněné webové stránky EWGLI. Případy musí být hlášeny ihned, jakmile jsou k dispozici epidemiologické, mikrobiologické a cestovní údaje. Od postižených nebo jejich příbuzných by měly být získány informace o čísle pokoje, kompletní adrese ubytování a jiné důležité informace, jako třeba známé použití sprchy, vířivé vany nebo o jiných známých rizicích expozice. Tyto informace by měly být poskytnuty s hlášením případu nebo v nejbližším termínu poté. Kdykoli je to možné, mělo by být předáno i jméno pacienta nebo jeho iniciály a datum narození (odděleně), aby se usnadnila identifikace případů. Bez dostatečných informací o podrobnostech cest může být nemožné identifikovat místo ubytování v předpokládané zemi, kde k infekci došlo, zejména v oblasti, kde jsou na mnoha místech používána podobná jména hotelů. Reakce koordinačního centra v Londýně Případ je zanesen do mezinárodní databáze. Ta je poté prohledána za účelem nalezení jiných případů svázaných se stejným místem ubytování. Pokud se nenajdou, koordinační centrum ihned hlásí případ spolupracovníkovi v zemi infekce. Reakce spolupracovníka v zemi infekce Spolupracovník v zemi infekce musí zajistit, že dané místo obdrží seznam opatření, zajišťujících v běžné praxi minimalizaci rizika legionelové infekce. (Příloha 2). V případě jednotlivého onemocnění legionářskou nemocí spojenou s cestováním nejsou potřeba žádné další kontrolní procedury na mezinárodní úrovni. Odstranění jména hotelu z databáze Pokud v průběhu následujících dvou let nedojde k žádnému onemocnění legionářskou nemocí spojenou s cestováním v daném ubytovacím zařízení, kde byl před tím hlášen jen jediný případ, jméno hotelu nebo místa ubytování je z databáze dostupné spolupracovníkům odstraněno.

18. Postupy při hromadném výskytu Informace o hromadném výskytu je dostatečnou informací, která by měla zaručit okamžitou činnost koordinačního centra v Londýně a spolupracovníků resp. úřadů veřejného zdravotnictví v postižené zemi. Reakce koordinačního centra v Londýně Hromadný výskyt je zanesen do mezinárodní databáze. Všichni spolupracovníci budou ihned informováni o hromadném výskytu a výskytu jakýchkoli návazných případů ve stejném ubytovacím zařízení nad rámec dvouletého období. WHO bude informována o všech hromadných výskytech spojených s místem ubytování uvnitř i navenek zemí tvořících síť dohledu a vyžadujících informování ministerstva zdravotnictví v dotčené zemi, pokud leží mimo evropskou síť.


| strana 16


Reakce spolupracovníků a úřadů veřejného zdraví v zemi probíhající infekce Spolupracovník by měl co nejdříve zorganizovat vyšetření místa ubytování skupinou pověřenou národní autoritou (například místním nebo oblastním úřadem veřejného zdravotnictví). Je vyžadováno zhodnocení rizika (podle evropských nebo národních směrnic), následované vyšetřením životního prostředí, přijetím kontrolních opatření a návrhem doporučení proti stávajícím nebo budoucím rizikům legionelových infekcí. Zhodnocení rizika by mělo obsahovat technické vyšetření místa, zavedení pohotovostních léčebných opatření a vytvoření souhrnu všech provedených nápravných činností. Spolupracovník by také měl zajistit, aby byly místní národní zdravotnické úřady (například národní instituce veřejného zdravotnictví nebo ministerstvo) o infekci informovány. Seznámení veřejnosti s informacemi o hromadném výskytu Vyjmenování ubytovacích míst na veřejné části internetové stránky EWGLI bude iniciováno činností spolupracovníků a zdravotnických úřadů, poté, co jsou o hromadném výskytu v jejich zemi informováni. Tuto činnost vykonává koordinační centrum v Londýně v souladu se schválenými postupy v těchto směrnicích zpřístupněním určitých informací veřejnosti. Země účastnící se systému dozoru věří, že ochrana jejich občanů před riziky infekce je svrchovaná, a podporují rozhodnutí zveřejnit ubytovací místa, je-li to vhodné. Díky rychlé výměně informací mezi zdravotnickými specialisty po odhalení hromadných výskytů a díky použití standardizovaných kontrolních a preventivních postupů při reakci na upozornění na hromadný výskyt je veřejnost stále více chráněna před onemocněním legionářskou nemocí spojenou s cestováním. Pokud přesto dojde k selhání nebo jsou získány negativní zprávy o kontrolních opatřeních v místě ubytovací kapacity, má veřejnost právo být informována o situaci a důvodech jejího zveřejnění.

19. Hlášení o zhodnocení rizika Předběžné hlášení během dvou týdnů Spolupracovník by měl vyplnit Formulář A. Tento formulář určuje, zda na místě ubytování má být provedena inspekce a zhodnocení rizika. Formulář se musí vrátit zpět do koordinačního centra v Londýně během dvou týdnů od obdržení výstražného hlášení o hromadném výskytu. (dvoutýdenní období je zahájeno, jakmile jsou podrobnosti o místě ubytování, tedy jméno a adresa, prohlášeny spolupracovníkem v zemi výskytu infekce za pravdivé). Hlášení by mělo obsahovat, zda pokračují nápravná opatření, a zda hotel zůstává otevřený nebo ne. Jednu kopii hlášení dostane CDSC, informován bude spolupracovník v zemi infekce a v zemi nahlášených jednotlivých nebo vícečetných případů. Formulář hlášení je součástí Přílohy 3. Pokud není v určeném časovém období obdržen formulář A nebo pokud je obsahem hlášení, že nebyl prováděn žádný odhad rizika ani kontrolní opatření, budou informováni všichni spolupracovníci a oznámení o hromadném výskytu bude zveřejněno na veřejné části webové stránky EWGLI. Oznámení zůstane na webové stránce, dokud není obdržen formulář A nebo dokud není nahlášeno, že jsou provedena kontrolní opatření. Úplné hlášení v průběhu šesti týdnů od výstražného hlášení hromadného výskytu Po dalších čtyřech týdnech je očekávána informace, která popíše, jaká vyšetření a kontrolní opatření byla


| strana 17


provedena v ubytovacím zařízení, a měla by také obsahovat výsledky jakýchkoli odebraných vzorků. Během čtyř týdnů po prvotním předběžném hlášení se musí vyplnit souhrnný formulář hlášení (Formulář B, Příloha 4) a vrátit CDSC. Spolupracující centrum musí také zadat výsledky hlášení o výsledku vyšetření prostředí přímo do elektronické databáze systému dohledu. Pokud centrum neobdrží formulář B nebo pokud prohlásí, že kontrolní vyšetření opatření jsou nedostatečná, bude na veřejné části webové stránky umístěno prohlášení k tomuto zjištění a bude zveřejněno jméno ubytovacího zařízení. Jméno ubytovacího zařízení bude z webové stránky EWGLI odstraněno, pokud centrum obdrží formulář B nebo pokud jsou přijatá kontrolní opatření shledána dostatečná. Spolupracovníci v zemi infekce budou upozorněni dva až tři dny před ukončením lhůty pro odeslání formulářů A a B, pokud je centrum neobdrží. Pokud budou jména ubytovacích zařízení z veřejné části webové stránky odstraněna, budou informováni všichni spolupracovníci. Spolupracovník v zemi infekce (nebo úřad veřejného zdravotnictví) je zodpovědný za jednání s hotelem nebo jiným místem, pokud jsou na webové stránce zveřejněna jejich jména. Veřejná informace o místě ubytování bude odsunuta do archivní složky, pokud se stav v ubytovacím zařízení po jednom roce nevyřeší.

20. Hlášení dalšího případu s datem výskytu od dvou do šesti týdnů po výstražném hlášení o prvním hromadném výskytu Lhůta pro hlášení pět dní Pokud je hlášen další případ s datem vzniku dva až šest týdnů po výstražném hlášení o prvním hromadném výskytu, je vysoká pravděpodobnost, že hosté jsou stále v ubytovacím zařízení legionele vystaveni. Koordinační centrum ihned kontaktuje spolupracovníka v zemi infekce a vyžaduje kontrolní opatření v místě ubytování. Odpověď musí být podána koordinačnímu centru během pěti pracovních dní. Pokud ji centrum nedostane, jméno ubytovacího zařízení bude zveřejněno na veřejné části webové stránky EWGLI a zůstane tam, dokud centrum neobdrží hlášení, které ukazuje, že byla přijata uspokojivá kontrolní opatření.

21. Hlášení o novém hromadném výskytu během dvou let po šetření v místním prostředí Dvouletý přehled Pokud se v ubytovacím zařízení, o kterém již bylo dříve obdrženo hlášení prohlašující, že všechna kontrolní opatření byla uspokojivě provedena, objeví během dvou let nový hromadný výskyt, očekává se provedení nového a podrobnějšího šetření. To musí zorganizovat spolupracovník resp. úřad veřejného zdravotnictví v zemi infekce. Očekává se odeslání vyčerpávajících informací z epidemiologického sledování případů do země infekce, aby se napomohlo vyšetřování. Vedoucí výbor systému dohledu může poskytnout seznam nezávislých odborníků, se kterými by místní spolupracovníci nebo úřady státního zdravotnictví rádi konzultovali provedení odhadu dalších rizik. Výsledek nového vyšetřování musí být nahlášen koordinačnímu centru standardní cestou s použitím formulářů A a B během dvou týdnů a šesti týdnů. Pokud nejsou během vymezené doby žádná hlášení obdržena, bude jméno hotelu zveřejněno na webové stránce EWGLI


| strana 18


a budou informovány všechny národní úřady. Jako u předešlého bude jméno odstraněno, jakmile budou přijata dostatečná kontrolní opatření a budou nahlášena do systému.

22. Sledování případů spojených s více než jedním místem ubytování Každoročně přibližně 25 – 30 % případů ze všech onemocnění spojených s cestováním pobývá na více než jednom místě ubytování v průběhu 2 – 20 dní před propuknutím legionářské choroby, což ztěžuje organizaci vyšetřování všech ubytovacích míst. U jednotlivých případů musí být splněny doporučené postupy, například rozeslání seznamů kontrol na každé z těchto míst. U hromadných výskytů musí být vytvořen rozsáhlý itinerář zahrnující několik ubytovacích kapacit s dvěma nebo více případy a každé z těchto míst vyžaduje šetření. Může se také stát, že jedno ubytovací místo z jednoho cestovního itineráře může být také zvoleno jiným postiženým s odlišným cestovním itinerářem, a tím je případ spojen s hromadným výskytem. Tam, kde je vícero míst spojeno s hromadným výskytem, doporučuje se spolupracovníkovi systému v zemi infekce, aby sestavil pořadí jednotlivých šetření a informoval Londýnské koordinační centrum o činnosti. Ve vztahu ke zveřejnění jmen hotelů na webové stránce EWGLI bude u těchto hromadných výskytů postupováno diskrétně.

23. Úloha turistických operátorů ve vztahu ke hlášení legionářské nemoci spojené s cestováním Díky Direktivě o hromadném cestování (16) mají cestovní operátoři v Evropě zákonnou povinnost chránit zdraví a kvalitu života klientů v zájezdu, který organizují. V několika posledních letech několik zemí informovalo o hromadných výskytech a nebo jednotlivých případech cestovní operátory, protože ti hrají užitečnou úlohu při pomáhání v identifikaci hotelů a lidí, kteří v něm přebývali. Tyto směrnice popisují změnu v charakteru vztahu k hlášení cestovním operátorům. Koordinační centrum v Londýně už rutinně neinformuje o jednotlivých nebo hromadných případech legionářské nemoci spojené s cestováním jakoukoli individuální, národní nebo mezinárodní skupinu cestovních operátorů. Přesto v případě velkého vzplanutí legionářské nemoci nebo hromadného výskytu tří a více případů s blízkým místem začátku, budou ohrožené osoby informovány patřičnými zdravotnickými úřady. Organizátoři cestování vzácně dostanou upozornění o případu legionářské nemoci přímo od klienta. V této situaci by měl organizátor cestování poradit klientovi, aby kontaktoval svého lékaře a vyžadoval po něm, aby případ hlásil patřičnému úřadu v dotčené zemi. Je na zodpovědnosti spolupracovníka resp. úřadů veřejného zdravotnictví v každé účastnické zemi, aby zorganizovali informovanost hotelů a jiných turistických ubytovacích kapacit o postupech v těchto směrnicích. Nejlépe toho může být dosaženo kontaktem s jejich národní hotelovou asociací nebo s turistickými úřady. Hotely by měly být upozorněny, že mohou být objektem publicity na webové stránce EWGLI následkem hlášení hromadného výskytu spolupracovníkem v zemi infekce. V případě, že hlášení po dvou nebo šesti týdnech šetření nejsou koordinačním centrem včas obdržena, nebo pokud není prováděna žádná činnost jako reakce na výstražné hlášení, musí si země být vědomy, že podrobnosti o hromadném výskytu budou zveřejněny na webové stránce EWGLI. To umožní členům společnosti a cestovním organizátorům provést


| strana 19


informovaný výběr, zda dotčený hotel dále využívat, nebo ne.

24. Odpovídání na žádosti o informace od právníků a jiných osob Koordinační centrum EWGLINET dostává množství žádostí o informace o určitých jednotlivých nebo hromadných výskytech legionářské nemoci spojené s cestováním. Tyto žádosti ponejvíce přicházejí od právníků, pacientů a cestovních organizátorů, kteří se účastní soudních sporů. Koordinační centrum za všech okolností zachovává důvěrnost údajů o pacientovi a Evropskou úmluvu o ochraně údajů. V evropské databázi nejdou udržována jména případů. Výsledky šetření prostředí zůstávají vlastnictvím vyšetřující země a nemohou být bez jejího svolení zveřejněny. Na všechny žádosti o informace se odpovídá následujícím standardním způsobem:

• Poskytne se počet případů spojených s daným výskytem. Nepodávají se žádné podrobnosti o osobách těchto jednotlivých případů. • Vysvětlení činností podniknutých v souladu s postupy předepsanými v Evropských směrnicích EWGLINET. • Osobě vyžadující informace o výsledcích místního šetření je sděleno jméno a adresa jmenovaného národního úředníka EWGLINETU v zemi infekce, aby si mohla o tyto informace písemně zažádat.


| strana 20


Od k a z y

Části 1 - 2

1. Health and Safety Commission 2000. Legionnaires’ disease. The control of Legionella bacteria in water systems. Approved Code of Practice and Guidance L8. HSE Books, Sudbury, UK. ISBN 0 -7176-1772-6. 2. Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council. O.J. L268 of 3.10.1998. 3. Decision No 2000/96/EC of the European Parliament and of the Council. O.J. L28 of 3.2.2000. 4. Anon. Respiratory Infection – Pennsylvania (First published 1976) Morbidity and Mortality Weekly Report 1997 Vol. 46 (3) 49-56 5. Epidemiology, prevention and control of legionellosis. Memorandum ze zasedání WHO. Bull of the World Health Organ 1990; 68 (2) 155-164. 6. den Boer JW, Yzerman EPF, Schellekens J, Lettinger KD, Boshuizen HC, Van Steenbergen JE, et al. A large outbreak of legionnaires’ disease at a flower show, the Netherlands, 1999. Emerg Infect Dis 2002;8: 37-43. 7. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. Outbreak of legionnaires’ disease cases in northern France, November 2003 – January 2004: update, 14 January. Eurosurveillance Weekly 2004; 8 (3) (http://www.eurosurveillance.org/ew/2004/040115.asp) 8. Joseph CA. New outbreak of legionnaires’ disease in the United Kingdom. Editorial BMJ; 2002; 325:347-348. 9. Community outbreak of Legionnaires’ disease in Murcia, Spain

Eurosurveillance Weekly 2001;5: 010712

(http://www.eurosurv.org/2001/010712.htm)

10. Ricketts KD, Joseph CA ‘Travel associated Legionnaires‘ disease in Europe: 2003’: Erosurveillance 2004; 9 (10): 5-6. 11. Joseph CA, Harrison TG, Ilijic-Car D, Bartlett CLR. Legionnaires’ disease in residents of England and Wales: 1998. Commun Dis and Public Health 1999; 4:280-284. 12. Benson RF, Fields BS. Classification of the genus Legionella. Seminars in Resp Infections 1998;


| strana 21


13:90-99. 13. Marston BJ, Plouffe JF, File TM et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalisation – results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 157:1709-18. 14. Bohte R, van Furth R, van den Broek PJ. Aetiology of community-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thorax 1995; 50:543-7. 15. Hubbard RB, Mathur RM, Macfarlane JT. Severe community-acquired Legionella pneumonia: treatment, complications and outcome. Quart J Med

1993; 86:327-32.

16. European Council Directive 90/314/EEC of 13 June 1990 on package travel, package holidays and package tours. 17. Ricketts K, Joseph CA. Travel associated Legionnaires’ disease – Results 2003. 19th Annual Scientific Meeting of the European Working Group for Legionella Infections. Chamonix, May 2004.


| strana 22


Obrázek 1 – Diagram pro sledování jednotlivých a mnohočetných výskytů

Hromadný výskyt (dva pĜípady)

Jeden pĜípad

Spolupracovník v zemi infekce

NejménČ 1 dalí pĜípad bČhem 42 dní od prvního výstraného hláení

Poadavek na verifikaci kontrolních opatĜení od EWGLI smČrem ke spolupracovníkovi v zemi infekce


5 pracovních dní Seznam opatĜení a kontrol hotelu (minimálnČ)

Hláení nebo zhodnocení rizika neprovedeny

Jméno hotelu zveĜejnČno na webové stránce EWGLI

ádné nebo nedostateþné hláení

PĜedbČné hláení

Úplné hláení o etĜení a pĜijatých opatĜeních

Dalí pĜípady bČhem 2 let po obdrení dostateþného hláení

5 pracovních dní

Dostateþné hláení


Nové etĜení (seznam odborníkĤ na poádání dostupný)

Prvotní prohláení o bezpeþnosti hotelu

2 týdny

ádné nebo nedostateþné hláení

2 týdny

6 týdnĤ

Jméno hotelu zveĜejnČno na webové stránce EWGLI

Úplné hláení o etĜení a pĜijatých opatĜeních

6 týdnĤ

Uspokojivé hláení

Uspokojivé hláení spolupracovníka

Jméno hotelu z webové stránky EWGLI odstranČno



Jméno hotelu z webové stránky EWGLI odstranČno

PĜíloha 1 Mikrobiologické definice pĜípadĤ

21 Translation © United Chemistry a.s. 2006, E-mail: [email protected], www.unichem.cz

| strana 23


Příloha 1

Mikrobiologické definice případů Legionářská nemoc je neobvyklou formou pneumonie. Nemoc nemá žádné zvláštní klinické rysy, které by ji jasně odlišovaly od jiných typů pneumonie, a proto je nutné provést laboratorní vyšetření, aby se diagnóza potvrdila. V Evropském systému dohledu byly schváleny následující definice: Potvrzený případ Akutní infekce dolních cest dýchacích s typickými ložiskovými známkami pneumonie při klinickém vyšetření a nebo rentgenový důkaz pneumonie a jeden nebo více z následujících znaků: • Isolace jakéhokoli organismu Legionelly z respiračního sekretu, tkáně plic nebo krve. • Čtyřnásobný nebo vyšší vzestup titru specifických sérových protilátek proti L. pneumophila sg1. • Detekce specifického antigenu Legionelly v moči při použití ratifikovaných reagencií a metod doporučených EWGLI v roce 1998 (18). Pravděpodobný případ Akutní infekce dolních cest dýchacích s typickými ložiskovými známkami pneumonie při klinickém vyšetření a/nebo rentgenový důkaz pneumonie a jeden nebo více z následujících znaků: • Čtyřnásobný nebo vyšší vzestup titru specifických sérových protilátek proti L. pneumophila v jiných sérových skupinách nebo jinému druhu Legionelly. • Jednotlivý vysoký titr* specifických sérových protilátek proti L. pneumophila sg1. nebo jiných sérových skupin nebo jiných druhů Legionelly. • Detekce specifického antigenu Legionelly v respiračním sekretu nebo přímá fluorescentní metoda barvení protilátek (DFA) organismu v sekreci dýchacích cest nebo plicní tkáni při použití ohodnocených monoklonálních reagencií. • Detekce specifické DNA Legionelly polymerázovou řetězovou reakcí (PCR).

*Jednotlivý vysoký sérologický titr: protože jsou v různých zemích používány různé sérologické metody a protože mezinárodně uznávaná ratifikace nebyla provedena, nelze určit specifické serologické testy nebo hladiny titrů. Přesto se doporučuje, aby jednotlivé výsledky vysokých titrů považované za ukazatele nedávné infekce Legionellou byly v přítomnosti odpovídajících příznaků brány jako dostatečně vysoké hladiny specifické pro legionelovou infekci (tedy vytvářející nízkou hladinu falešné pozitivity). Laboratorní metody diagnostiky legionářské nemoci Podrobnosti o odebíraných vzorcích a laboratorních metodách používaných pro diagnózu legionářské nemoci lze najít v laboratorních příručkách a standardních knihách o Legionelle. Odkazy 18. Revised case definition – 13. výroční vědecké sympozium Evropské pracovní skupiny pro legionelové infekce, Helsinky, 1998.


| strana 24


Příloha 2

Legionářská nemoc: Snižování rizika a seznam kontrol pro hotely a jiná ubytovací zařízení Právní požadavky kvůli legionářské nemoci mohou být významnou položkou, například muž, který se nakazil v hotelu byl nedávno odškodněn ve výši 21 000 €. Nemoc je často fatální a publicita, kterou tyto případy přitahují, může těžce poškodit prosperitu hotelu. Rizika legionářské nemoci mohou být snížena věnováním pozornosti množství jednoduchých opatření. V roce 2002 bylo hlášeno téměř 700 případů legionářské nemoci u evropských občanů ve spojitosti s pobytem v hotelech nebo jiných ubytovacích zařízeních. 1. Co je legionářská nemoc Forma pneumonie, která zabíjí asi 13 % infikovaných a je způsobena bakterií Legionelle, která může také způsobit méně závažné onemocnění. Nemoc obvykle propukne po 3 - 6 dnech od nákazy, ale inkubační doba může trvat i déle. 2. Příznaky Nemoc obvykle začíná teplotou, zimnicí, bolestí hlavy a ve svalech. Poté následuje suchý kašel a obtíže s dýcháním, které mohou pokračovat do těžké pneumonie. Asi 30 % z infikovaných bude také mít průjem nebo zvracení a asi 50 % bude zmatených nebo delirantních. Přesná diagnóza vyžaduje specifické laboratorní testy, které často nejsou provedeny, dokud se hosté nevrátí domů. 3. Jak se legionářská nemoc přenáší Vdechováním vzduchu obsahujícího bakterie Legionelly v aerosolu, který nemusí být viditelný. Aerosoly mohou být vytvářeny z drobných kapének vytvářených z vody obsahující bakterie, například pouštěním kohoutku nebo sprchy, splachováním toalety, nebo vytvářením bublin stoupajících ve vodě v lázeňských bazénech. Bakterie mohou žít a množit se ve vodě o teplotě 20 až 45 °C. V přírodním prostředí je možné je najít v řekách, jezerech a vlhké půdě, ale obvykle jen v malém počtu. Vysoké počty se vyskytují v nedostatečně udržovaných lidmi vytvářených vodních systémech. 4. Jaká jsou potenciální rizika v hotelech Riziko infekce je všude tam, kde se mohou vytvářet vodní kapénky, například: • Sprchy nebo kohoutky • Lázeňské koupele nebo vířivé vany • Turecké lázně nebo sauny • Chladicí věže a odpařovací kondenzátory, dokonce i ty situované na střechách nebo ve sklepích. • Ozdobné fontány, zejména vnitřní • Zvlhčované potravinové vitríny


| strana 25


5. Kde se může Legionella množit • Vodní nádrže nebo cisterny s teplou nebo studenou vodou • Voda o teplotě mezi 20 a 45 °C • Trubky s malým nebo žádným průtokem vody (to zahrnuje neobsazené pokoje) • Kal (biofilm) a nečistota v trubkách zásobujících sprchy a kohoutky a povrchy vodních nádrží. • Guma a přírodní vlákna v těsněních • Ohřívače vody a teplovodní bojlery • Kotelní kámen v trubkách, sprchách a kohoutcích Tyto situace a podmínky podporují růst bakterií Legionella a zvyšují riziko infekce hotelových hostů a personálu. 6. Snižování rizika Riziku legionářské nemoci se lze vyhnout. Každý hotel, který nemá aktivní program kontroly růstu Legionelly, zanedbává zajištění bezpečnosti svých hostů. Tento program by měl obsahovat následující: • Jedna osoba by měla být odpovědná za kontrolu legionely. • Zajištění proškolení dané osoby v kontrole legionely a vyškolení ostatního personálu ve znalostech důležitosti jejich role při kontrole legionel. • Udržovat horkou vodu horkou a za každých okolností cirkulující: 50 °C – 60 °C.1 • Udržovat studenou vodu stále studenou. Měly by být udržena v teplotě pod 25 °C.1 • Nechat protékat kohoutky a sprchy v pokojích pro hosty několik minut nejméně jednou za týden, jsou-li neobývané, a vždy před obsazením klientem. • Udržovat sprchové hlavice a kohoutky čisté a prosté usazenin. • Čistit a dezinfikovat chladicí věže a připojené trubky používané pravidelně v rozvodech vzduchové klimatizace – nejméně dvakrát za rok. • Čistit a dezinfikovat teplovodní bojlery a ohřívače nejméně jednou ročně. • Dezinfikovat rozvody teplé vody vysokou hladinou chlóru (50 mg/l) po dobu 2-4 hodin po práci na ohřívačích vody a před začátkem každého období. • Pravidelně čistit a dezinfikovat vodní filtry – po jednom až třech měsících. • Kontrolovat nádrže na skladování vody, chladicí věže a viditelné trubkové rozvody každý měsíc. Ujistit se, že všechny kryty jsou nepoškozené a dobře upevněné. • Kontrolovat vnitřky nádrží na studenou vodu nejméně jednou ročně a dezinfikovat je s 50 mg chlóru, čistit je od usazenin a jiných nečistot. • Ujistit se, že modifikace rozvodů nebo nové instalace nevytvářejí trubkové rozvody s přerušovaným nebo nulovým průtokem vody. 1

Kde nelze těchto teplot dosáhnout kvůli místním podmínkám, musí se použít vhodné alternativní dezinfekční

postupy a podporovat pravidelné testování (nejméně jednou za čtvrt roku) na legionelu. Reziduální dezinfekční postupy, které se používají, obsahují dioxid chlóru a ionizaci mědí nebo stříbrem.

• Pokud jsou zařízené lázeňské nádrže (synonymum vířivé vany, „Jacuzzi“, lázeňské koupele), zajistit: •

Aby byly kontinuálně ošetřovány chlórem nebo brómem 2-3 mg/l a jejich hladiny byly sledovány nejméně třikrát denně.

•

Vyměnit každý den nejméně polovinu vody.


| strana 26


•

Každý den zpětně propláchnout pískové filtry

•

Jednou týdně vyčistit a desinfikovat celý systém.

• Vést denní záznamy o všech hodnotách při ošetření vodních rozvodů, jako jsou teplota a koncentrace chlóru, a ujistit se, že jsou pravidelně kontrolovány odpovědnou osobou. Další konzultace o specifických kontrolách lze vyhledat u odborníků v této oblasti, kteří mohou provést úplné zhodnocení rizik v daném hotelu. 7. Testování na Legionellu Testování na Legionellu (které není povinné) může být zavádějící. Vzorky by měl odebírat jen školený personál a vyšetření by měly provádět jen akreditované laboratoře pro testování vody na bakterie Legionella. Negativní test nemusí nezbytně znamenat, že hotel je Legionelly prostý nebo že je mimo riziko. 8. Další informace Další informace lze získat z Evropských směrnic pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci spojené s cestováním.


| strana 27


EWGLI Formulář A Hlášení po dvou týdnech od hromadného výskytu

Hromadný výskyt EWGLI č.: Jméno hotelu nebo ubytovacího zařízení: Oblast nebo země: Datum vydání varovného hlášení o hromadném výskytu CDSC (dd/mm/rr): Datum přijetí varovného hlášení spolupracovníkem v zemi infekce (dd/mm/rr):

Prohlášení Výše jmenované ubytovací zařízení bylo navštíveno a bylo vydáno hodnocení bezprostředního rizika (bez výsledků z šetření v prostředí). Na podkladě hlášení obdrženého vyšetřovatelem potvrzuji následující: ANO

NE

Byl proveden odhad rizika Probíhají kontrolní opatření Hotel nebo ubytovací zařízení zůstává v provozu

Datum tohoto hlášení CDSC ((dd/mm/rr): Jméno spolupracovníka (nebo odpovědné osoby) odesílající hlášení: Země hlášení: Komentář:

Prosíme vraťte cestou e-mailu na: [email protected]


| strana 28


EWGLI Formulář B Hlášení po šesti týdnech od hromadného výskytu Hromadný výskyt EWGLI č.: Jméno hotelu nebo ubytovacího zařízení: Oblast nebo země: Datum vydání varovného hlášení o hromadném výskytu CDSC (dd/mm/rr): Datum přijetí varovného hlášení spolupracovníkem v zemi infekce (dd/mm/rr): Prohlášení Ve výše jmenovaném ubytovacím zařízení bylo provedeno šetření v prostředí. Na podkladě hlášení obdrženého vyšetřovatelem potvrzuji následující: ANO

NE

Byl proveden odběr vzorků z prostředí Byla nalezena Legionella ve vodovodním systému resp. systémech (pokud ano: druh a séroskupina) Byla provedena kontrolní opatření Opatření obsahují: chlorování dezinfekci Jiná (prosíme vypište) Kontrolní opatření jsou uspokojivá Hotel nebo ubytovací zařízení zůstává v provozu Datum tohoto hlášení CDSC ((dd/mm/rr): Jméno spolupracovníka (nebo odpovědné osoby) odesílající hlášení: Země hlášení: Komentář:

Prosíme vraťte cestou e-mailu na: [email protected] *Všechny otázky musí být zodpovězeny. Podrobnosti o šetření musí být také vloženy do databáze výsledků o prostředí EWGLI.


| strana 29


Č ást 3

Postupy při hodnocení rizika, šetření v prostředí a kontrole a prevence Legionelly ve vodních systémech 25. Úvod Tato část směrnic popisuje základní principy a postupy, které je zapotřebí dodržovat při provádění odhadu rizika kontrolních opatření proti rozmnožení bakterií Legionella v zařízeních typu hotelu. Je potřeba zdůraznit, že kvůli účinné prevenci legionářské nemoci musí být zhodnocení rizika a kontrolní opatření provedeny aktivně, a ne až jako reakce na případ hromadného výskytu případů legionářské nemoci. Z toho plyne, že pokud je se zařízením spojený jediný případ, je nutné se jenom ujistit, že je platné odpovídající zhodnocení rizika a zkontrolovat, že všechna příslušná opatření fungují správně a nepřerušovaně. Po hromadném výskytu případů ale bude nezbytné provést nové podrobné zhodnocení rizika. Tuto část je zapotřebí číst současně s Přílohou 1, která podává více technické informace o metodě vhodné ke kontrolám růstu Legionelly v různých druzích vodovodních systémů. Přestože se tento dokument zabývá primárně legionářskou nemocí spojenou s cestováním a tedy pojednává nejvíce o hotelech, postup hodnocení rizika a technický návod mohou být použity na všechny druhy budov.

26. Rozsah Tyto směrnice platí pro kontrolu bakterií Legionella v jakémkoli podnikání včetně pracovišť a budou kontrolovány v souvislosti s řemeslným provozem, obchodem nebo jiným podnikáním, při kterém se používá nebo skladuje voda. Jedná se například o hotely, prázdninové apartmány, kempy, lodě pro přepravu osob, zábavní střediska, obchodní výstavy a továrny. Tyto směrnice je nutno číst současně s technickými poznámkami (Příloha 1). Přijatelně předvídatelné riziko expozice vůči bakteriím Legionella existuje ve: a) vodních systémech obsahujících chladicí věže; b) vodních systémech obsahujících odpařovací kondenzátory; c) vodních rozvodech pro teplou a studenou vodu; d) přírodních termálních pramenech a v jejich systému rozvodů; e) lázeňských koupelích; f) zvlhčovačích; g) jiných zdrojích a systémech obsahujících vodu, u kterých je pravděpodobné, že překročí teplotu 20 °C a které mohou během činnosti, předvádění nebo údržbě vytvářet sprej nebo aerosol (tedy oblak kapének nebo kapénkových jader), například vodovodní systémy a zemědělské zavlažovací systémy. Ne všechny ze systémů výše uvedených budou vyžadovat složitá ohodnocení a kontrolní opatření. Jednoduché zhodnocení rizika může ukázat, že rizika jsou nízká, a v těchto případech žádná další činnost nebude nutná.


| strana 30


Vodní systém zahrnuje celý zdroj nebo technologické zařízení a součásti s ním spojené, například všechny připojené trubky, pumpy, nádrže, záklopky, sprchy, výměníkové nádrže, chladiče atd. Důležité je, aby se systém zvažoval jako celek, a ne například izolovaně pouze chladicí věže. Slepé uličky a části systému používané jen občas, například části hotelů, které jsou mimo sezónu zavřené, musí také být zahrnuty jako části systému, protože právě ty mohou být zdrojem problémů s nerozpoznaným růstem bakterií. Jakmile se jejich provoz obnoví, mohou způsobit silnou kontaminaci, která může přetížit režim ošetřování vody a vést k rozsevu Legionelly po celém systému. Je třeba vzít do úvahy také jiné systémy, jako jsou zvlhčovače a pračky vzduchu, lázeňské koupele a bazény, myčky aut a autobusů, zařízení pro mokré vypírání nebo odsiřování, rozvody průmyslové vody, vodotrysky a vodní hříčky.

27. Rozeznání a zhodnocení rizika K rozeznání a ohodnocení rizika expozice Legionelly přítomné ve vodovodních systémech je nutný dozor a všechna nezbytná předběžná opatření. Osoba pověřená prováděním hodnocení je: a) zaměstnavatel, pokud jde o riziko pro jeho zaměstnance nebo jiné osoby; nebo b) osoba samostatně činná, pokud jde o riziko z jejího podnikání pro ni nebo ostatní; nebo c) osoba, která je pověřená kontrolou budov nebo systémů ve spojení s prací, pokud jde o riziko plynoucí ze systémů v budově (například, je-li budova pronajata nájemníkům, ale vlastník si ponechává odpovědnost za její údržbu); nebo d) osoba, která je pověřená kontrolou budov používaných pro ubytování s přespáváním, jako jsou hotely, prázdninové apartmány, kempy a lodě pro přepravu osob, pokud jde o riziko plynoucí z vodovodních rozvodů v budově. Osoba provádějící zhodnocení musí být kompetentní k hodnocení rizika expozice bakterií Legionella ve vodovodních systémech přítomných v budovách a znalá nezbytných kontrolních opatření (tedy mikrobiolog, úředník odpovědný za životní prostředí nebo vodohospodářský inženýr s tímto specifickým vzděláním). Hodnocení by mělo obsahovat úplnou inspekci k určení a ohodnocení možných zdrojů rizika a: a) ty určité zdroje, pro které zejména platí prevence expozice Legionelly; nebo b) pokud prevence není v rozumné míře proveditelná, ty určité zdroje, u kterých zejména je nutné expozici Legionelly kontrolovat. Tam, kde odhad ukáže, že není přítomné žádné přijatelně předvídatelné riziko nebo že rizika jsou nevýznamná a jejich vznik málo pravděpodobný, nejsou potřebná žádná další opatření. Jakmile se ale situace změní, je nutné odhad revidovat a zavést jakékoli potřebné změny.

28. Provádění hodnocení rizika Riziko, že osoba bude nakažena Legionellou, závisí na mnoha faktorech. Mezi ně patří: a) Přítomnost bakterií Legionella; b) Podmínky vhodné pro pomnožení organismů, například vhodná teplota (mezi 20 a 50 °C) a


| strana 31


zdroj výživných látek, jako jsou biofilm, kal, usazeniny, rez, řasy a jiné organické látky; c) Zdroj tvorby a rozšiřování vdechovatelných kapének ve formě vytvářeného aerosolu díky činnosti kohoutku, sprchy nebo chladicí věže resp. jiného technologického zařízení; d) Přítomnost a počty jednotlivců, kteří mohou být zasaženi; e) Vnímavost těchto jednotlivců, tedy vyšší věk. Je zapotřebí počítat s individuálním charakterem každé jednotlivé lokality, ale nevyhnutelně budou existovat i společné faktory spojené s mnoha různými typy hodnocených budov. U složitých systémů nebo budov je zapotřebí provádět dozorování celého vodního systému lokality, což by mělo zahrnovat aktivní registraci všech spojených zdrojů, pump, filtrů a jiných důležitých součástí. Měl by být proveden také aktuální náčrt nebo diagram ukazující rozložení zdrojů nebo systému, včetně částí dočasně postavených mimo provoz. Schematický diagram by měl postačit. Potom by mělo být rozhodnuto, které části vodního systému, na příklad, která určitá zařízení nebo služby, představují rizika pro pracující nebo jiné osoby. Následující seznam obsahuje některé z faktorů, které je nutno při provádění odhadu brát dostatečně v úvahu: a) Zdroj zásobení systému vodou, například, zda je voda z veřejného rozvodu nebo ne; b) Možné zdroje kontaminace vody uvnitř budov, dříve než dosáhne nádrží na chladnou vodu, teplovodních nádrží, chladících věží nebo jakýchkoli jiných systémů využívajících vodu, které mohou představovat riziko expozice vůči bakteriím Legionelly; c) Běžnou charakteristiku činnosti zařízení; d) Neobvyklé, ale v rámci možností předvídatelné stavy činnosti, například poruchy; e) Umístění vzduchových vstupů do budov, které by neměly být umístěny poblíž výpustí chladicích věží; Kompletní dokumentaci záznamu o hodnocení rizika je nutno uchovat, a pokud je riziko přítomné, záznam odhadu by měl být vztažen k jiným důležitým záznamům o bezpečnosti a zdraví. Vyžaduje se, aby zaměstnavatelé poučili zaměstnance nebo jejich zástupce o rozeznaných rizicích expozice vůči bakteriím Legionella a o opatřeních a činnosti podniknuté k zvládnutí rizika. Je zásadní, aby se efektivita kontrolních opatření monitorovala, a aby se rozhodovalo o frekvenci a způsobu tohoto monitorování. Hodnocení by měla být pravidelně přezkoumána (nejméně po dvou letech), a to zejména v případě, kdy je důvod k podezření, že již nejsou validní. K tomu může dojít při změnách ve vodovodním systému nebo jeho využívání, nebo když výsledky kontrol ukazují, že kontrolní opatření již nejsou účinná.

29. Zvládání rizika: odpovědnost managementu, školení a kompetence Tam, kde hodnocení identifikovalo riziko a kde je v rámci rozumných možností proveditelné předejít expozici nebo kontrolovat riziko expozice, odpovědná osoba (viz odstavec 27 výše) by měla určit osobu nebo osoby, které budou přebírat zodpovědnost vedení a provádět dozor a zavádět opatření ke kontrole a rozeznávání rizik plynoucích z přítomnosti bakterií Legionella. Jmenovanou „zodpovědnou osobou“ by měl být vedoucí, ředitel nebo osoba se stejným postavením a dostatečnou autoritou, kompetencí a znalostmi


| strana 32


instalace, která zajistí, že všechny pracovní postupy budou provedeny včas a efektivním způsobem. Pokud je zodpovědnou osobou osoba samostatně výdělečně činná nebo partner v podniku a je přitom kompetentní, může určit sama sebe. Zodpovědná osoba musí jasně rozumět svým povinnostem, celkové zdravotní a bezpečnostní struktuře a politice organizace. Nedostatky ve vedení, nedostatečné vzdělání a špatná komunikace byly identifikovány jako faktory, které podporují propuknutí legionářské choroby. Osoby provádějící hodnocení, a které navrhují a přijímají předběžná opatření, by měly mít takové schopnosti, zkušenosti, znalosti, informace, vzdělání a zdroje, které jim umožní provádět jejich úkoly kompetentně a bezpečně. Zejména by měly znát: a) Potenciální zdroje a rizika, která představují; b) Opatření, která je třeba provést, včetně předběžných opatření, která je třeba přijmout na ochranu ohrožených osob, a jejich význam; c) Opatření, která je potřeba vykonat, aby se zajistilo, že kontroly zůstanou efektivní, a jejich význam. Kde není výše uvedená expertiza v moci osoby nebo osob pověřených podle odstavce 29, může být nezbytné vyhledat pomoc a podporu vně organizace. Za takové situace osoba nebo osoby pověřené podle odstavce 29 by měly podniknout všechny přiměřené kroky a zajistit kompetenci vykonavatelů práce, kteří nejsou pod jejich přímou kontrolou, a jejichž odpovědnosti a komunikační spojení jsou správně nastaveny a jasně definovány. Periodicky by měla být kontrolována přiměřenost vedení a komunikační postupy.

30. Kompetence Osoby, které jsou pověřeny prováděním kontrolních opatření a strategií, by měly být patřičně informovány, poučeny a školeny a také by měla být posouzena jejich vlastní vhodnost. Měly by být patřičně školené na úroveň, která zajistí, že podnikané kroky budou prováděny bezpečným a technicky kompetentním způsobem. Mělo by být prováděno pravidelné školení k udržení znalostí a vedené záznamy o počátečním a opakovaném školení. Přestože školení je základní součástí kompetence, není to součást jediná – kompetence je výsledkem dostatečného vzdělání, zkušeností, znalostí a jiných kvalit, které jsou k bezpečnému provádění práce zapotřebí. Kompetence závisí na potřebách aktuální situace a charakteru obsažených rizik.

31. Zavedení systému kontrol Zavedení systému kontrol vodního systému by mělo být pravidelně a často kontrolováno a všechny osoby zapojené do jakýchkoli přidružených operačních postupů by měly být pod patřičným dohledem. Zodpovědnosti personálu a komunikační cesty by měly být jasně definované a dokumentované. Je nutné učinit opatření, která zajistí dostatečně početný personál po celou dobu činnosti komplexního vodního systému. Přesné požadavky budou záviset na charakteru a složitosti vodního systému. Je potřeba zajistit, aby zodpovědné osoby nebo autorizovaní zástupci mohli být kdykoli kontaktováni. Podobně je třeba udržovat přípravy osob zapojených do ovládání vodních systémů, které fungují automaticky. Podrobnosti o opatřeních pro kontakt personálu v případě pohotovosti by měly být zřetelně vystaveny


| strana 33


na přístupných místech u všech automaticky nebo dálkově řízených vodních systémů. Komunikační a řídicí postupy jsou zejména důležité tam, kde je několik lidí odpovědných za různé složky operačního postupu. Například, odpovědnost za provádění opatření se může měnit během práce na směny, nebo když osoba, která monitoruje efektivitu režimu ošetřování vody, není osobou, která ji provádí. Za takových okolností musí být odpovědnosti dobře definované písemnou formou a všichni zúčastnění jim musí rozumět. Jasný musí být i tok informací, nedvojsmyslný a pravidelně auditovaný, aby byla zajištěna jeho efektivita. To platí také pro vnější společnosti a poradce, kteří mohou být odpovědní za určité části kontrolního režimu. Najmutí zaměstnanců nebo konzultantů nezbavuje zodpovědnou osobu (tak, jak je definována v odstavci 27 výše) odpovědnosti za zabezpečení, že kontrolní procedury budou prováděny podle vyžadovaného standardu tak, aby se zabránilo pomnožení bakterií Legionelly. Organizace by si měla v potřebném rozsahu dotazy prověřit, zda jsou najaté osoby kompetentní pro danou oblast práce dříve, než uzavře kontrakt na ošetřování, monitorování nebo čištění vodního systému a nebo na jiné aspekty oboru ošetřování vody a její kontroly.

32. Prevence nebo kontrolování rizika plynoucího z expozice bakterií Legionella Jakmile je rozeznáno a zhodnoceno riziko, mělo by být vypracováno písemné schéma jeho prevence nebo kontroly. Zejména by mělo obsahovat informace o systému, které jsou potřebné pro kontrolu rizika expozice. Schema by mělo určovat opatření, která je třeba provádět k zajištění jeho trvající efektivity současně s ozdravnými činnostmi vyžadovanými v případě, kdy se ukáže, že schéma není efektivní. Schéma by mělo obsahovat.: a) Aktuální plán ukazující rozvržení zdroje nebo sytému včetně částí dočasně postavených mimo provoz ( postačující je schématický plán); b) Popis správné a bezpečné funkce systému; c) Opatření, která se mají provést; d) Kontroly, které je třeba provádět k zajištění účinnosti systému a frekvence takových kontrol.

Prvotním cílem by mělo být vyhnout se situacím, které umožňují bakteriím Legionella se množit, a vyhnout se tvorbě spreje nebo aerosolu. Pokud je možné předejít riziku výměnou částí vybavení, které riziko představují, za části, které tomu zamezí, měla by být taková výměna provedena. V zásadě je možné množení Legionelly zabránit pomocí následujících kroků: a) Vyhnout se teplotám vody mezi 20 °C a 50 °C. Teplota vody je mimořádně důležitým faktorem při kontrole rizika. Voda by měla být buď chladnější než 20 °C, nebo teplejší než 50 °C; b) Vyhnout se stagnaci vody. Stagnace může podpořit růst biofilmu (povlaku, který se tvoří na površích v kontaktu s vodou), který může hostit bakterie Legionella a vytvářet lokální podmínky , které podporují jejich růst.


| strana 34


c) Vyhnout se v systému použití materiálů, které mohou hostit nebo poskytovat živiny bakteriím nebo jiným organismům, například podložek nebo těsnění z přírodní gumy; d) Udržovat systém čistý a vyhnout se vytváření sedimentů, které mohou hostit bakterie (a také jim poskytovat zdroje živin); e) Použití vhodných programů pro ošetření vody tam, kde je to potřebné a bezpečné ; f) Zajištění, že systém pracuje bezpečně a správně a je dobře udržován.

Schéma by mělo obsahovat podrobnosti o tom, jak užívat a provádět různá kontrolní opatření a režimy ošetření vody včetně: a) Programu fyzikálního ošetření, například využití kontroly teploty pro systém horké a studené vody; b) Programu chemického ošetření vody, včetně popisu údajů účinnosti dle výrobců, koncentrací a vyžadovaných kontaktních časů; c) Zdravotních a bezpečnostních informací o skladování, manipulaci, použití a znehodnocení chemikálií; d) Fyzikálních, chemických a biologických parametrů kontrol systému (včetně povolených tolerancí); společně s metodami měření a lokalizací vzorků, frekvencí testů a postupů pro udržení konzistence; e) Nápravných opatření, která je nutno provést v případě, že dojde k překročení kontrolních limitů včetně komunikačních linek; f) Postupů čištění a dezinfekce. Měl by zde být také popis nápravné operace v systému vodního zdroje včetně: a) Postupů při prvním a opakovaném uvedení do provozu; b) Postupů při odstavení; c) Kontrol varovného systému a diagnostického systému pro případ selhání systému d) Požadavků na údržbu a její frekvenci; e) Operačních cyklů, které obsahují, kdy je systém zdroje činný nebo nečinný.

33. Přehled kontrolních opatření – monitorování a rutinní kontroly Pokud opatření mají zůstat účinná, je zapotřebí stav a výkonnost systému monitorovat. To by mělo být úkolem zodpovědné osoby, nebo, kde je to možné, vnějšího zaměstnance nebo nezávislé třetí strany, a měl by obsahovat: a) Kontrolu výkonnosti systému a jeho součástí; b) Kontrolování dostupných částí systému kvůli poruchám a známkám kontaminace; c) Zajištění monitorování režimu ošetření, který vodu trvale kontroluje na úrovni vyžadovaného standardu. Frekvence a rozsah rutinního monitorování bude záviset na charakteristikách funkce systému, ale mělo by probíhat nejméně jednou týdně.


| strana 35


Testování kvality vody je základní součástí režimu ošetřování, zejména u chladicích věží. Může být prováděno poskytovatelem servisu, tedy společností pro ošetření vody nebo konzultantem, nebo obsluhou za podmínky, že jsou v té práci školení a jsou pod patřičnou kontrolou. Druh vyžadovaných testů bude záviset na druhu systému. Na místě je také rutinní monitorování celkového počtu bakterií (total viable count) jako indikátoru toho, zda bylo dosaženo mikrobiologické kontroly. Obvykle se to provádí u chladicích věží a lázeňských koupelí, spíše než u systémů rozvodů horké nebo studené vody. Periodický odběr vzorků a testování na přítomnost bakterií Legionella může být také vhodné jako indikátor toho, že bylo dosaženo adekvátní kontroly. Přesto je spolehlivá detekce přítomnosti bakterií Legionelly technicky obtížná a vyžaduje speciální laboratorní zařízení. Interpretace výsledků je také složitá; negativní výsledek nezaručuje, že Legionella není přítomná. Na druhé straně pozitivní výsledek nemusí znamenat selhání kontrol, protože Legionella je přítomná v téměř všech zdrojích přírodní vody. Interpretovat výsledky monitorování a testování by měly vhodně zkušené a kompetentní osoby. Kde je to nezbytné, je nutné provést veškerá opatření k ošetření vody.

34. Externí audit Prověřovat hodnocení rizika a činnost kontrolních opatření systému by měla kompetentní osoba zvnějšku, a to periodicky (nejméně jednou za dva roky).

35. Uchovávání záznamů Osoba nebo osoby pověřené podle odstavce 33 budou zajišťovat, že jsou záznamy patřičně uchovávány, včetně podrobností o: a) Osobě nebo osobách zodpovědných za provádění odhadů rizika, řízení a zavádění popsaného schématu; b) Významných nálezů odhadů rizika; c) Popsaném schématu vyžadovaném podle odstavce 32 a podrobností o jeho provádění; d) Výsledcích jakéhokoli monitorování, inspekcí, testů nebo prováděných kontrol a testů. Ty by měly obsahovat podrobnosti o stavu činností systému, který je nebo není v činnosti. Záznamy udržované v souladu s odstavcem 34 by měly být udržované po celou dobu, kdy jsou aktuální, a nejméně po dobu dvou let poté. Záznamy udržované podle odstavce 35 (d) by měly být udržovány nejméně po dobu pěti let.

36. Odpovědnosti výrobců, dodavatelů a pracovníků montáže Propuknutí legionářské nemoci bývalo spojováno s vadnou instalací zařízení v hotelech (19). Kdokoli navrhuje, vyrábí, dováží nebo prodává systémy pro rozvod vody, které mohou vytvářet riziko expozice baktérie kmene Legionella, měl by v prakticky dosažitelných mezích: a) Zajistit, aby vodovodní systémy byly navrženy a vyrobeny tak, aby byly bezpečné a neohrožovaly


| strana 36


během své činnosti zdraví; b) Poskytovat dostatečné informace uživateli o rizicích a opatřeních nezbytných k zajištění funkčních vodovodních systémů s ohledem na bezpečnost a ohrožení zdraví. Ty by měly být obnovovány ve světle jakýchkoli nových dostupných informací o významném ohrožení zdraví a bezpečnosti. Dodavatelé výrobků nebo služeb včetně poradců a služeb pro ošetření vody, jejichž úkolem je prevence a kontrola rizika expozice bakteriím Legionella, by měli, v rozsahu praktické proveditelnosti: Zajistit, aby opatření zaměřená na zvládnutí rizik expozice bakterií Legionella byla navržena a prováděna tak, aby byla efektivní, bezpečná a bez rizik vůči zdraví při použití během pracovního procesu; a) poskytovala dostatečnou informaci o správném a bezpečném použití výrobků a při uvážení okolností a podmínek jejich použití; b) zajistit, aby jakákoli omezení jejich účinnosti, produktů nebo služeb, které nabízejí, byly jasně definována a oznámena osobě, která je statutárně odpovědná nebo která odpovědnost přebírá; c) zajistit, aby jakékoli nedostatky nebo omezení, které rozezná v zaměstnavatelově systému nebo schématu ke kontrole rizik expozice vůči baktériím Legionella, byly oznámeny osobě nebo osobám, v jejichž pravomoci je manažerská odpovědnost; d) Zajistit, aby jejich personál měl odpovídající schopnosti, zkušenosti, instrukce, informace, školení a zdroje ke kompetentnímu a bezpečnému plnění svých úkolů. Všechny vodní systémy by měly být správně instalované a přiměřeně schválené.


| strana 37


Č á st 4

Metody pro šetření a kontrolu výskytů legionářské nemoci v hotelech nebo jiných ubytovacích prostorách. Všeobecně kompetentní osoby. Odpovídající zdravotní úřady ve spolupráci s národními opatřeními pro kontrolu přenosných nemocí by měly vyšetřit každé vzplanutí choroby. Odběry vzorků a mikrobiologická analýza by měly být provedeny v laboratoři, která je pro detekci kmene Legionella z přírodních vzorků akreditovaná a schopná rozlišení druhu Legionella a jeho séroskupin. Doporučuje se, aby inženýr odpovědný za udržování činnosti vodních systémů pomáhal při odběru vzorků. Laboratorní výsledky by měly být interpretovány mikrobiologem zkušeným v mikrobiologii vodních systémů a detekci a ekologii kmene Legionella.

37. Odběr vzorků Bezpečnostní opatření Osoby odebírající vzorky by měly dodržovat doporučení daná v odstavci 1.A22 v Příloze 1A těchto směrnic.

38. Odebírání vzorků z hotelových vodních systémů Cíl Potvrzení, nebo vyloučení hotelu jako zdroje infekce Úkoly • Zhodnocení rizika hotelového vodního systému • Rozlišení mezi místní a systémovou kolonizací vodního systému • Kontrola ovládání teploty, tlaku a průtoku v systému potrubí • Výběr správné strategie pro krátkodobé zvládnutí Legionelly • Návrh dlouhodobé kontrolní strategie pro celé zařízení.

Místa pro odběr vzorků by měla být zvolena jako reprezentativní místa z celého vodního sytému. Před výběrem míst pro odběr vzorků by měl být prohlédnut plán potrubí. Rozložení míst pro odběr vzorků: 1. Systémová

studená voda přitékající do zařízení horká voda opouštějící ohřívač vody cirkulující teplá voda vracející se do ohřívače


| strana 38


2. Základní

výtok vody nejblíže místa vstupu horké vody do zařízení nejvzdálenější místo uvnitř distribučního systému hotelový pokoj, kde byli ubytováni infikovaní hosté

3. Doplňková

pokoje hostů na různých patrech, které představují různé smyčky v distribučním systému

39. Jak odebírat vzorky Naberte jeden litr vzorku do sterilní nádoby obsahující dostatek thiosulfátu sodného k neutralizaci veškerého chlóru nebo jiného oxidačního biocidu. Teploty se měří pomocí kalibrovaného teploměru, umístěného ve středu vodního proudu. Systémové body Vzorky se odebírají v místnosti s bojlerem z výpustných kohoutů pro horkou vodu na výtokové trubce, pro vracející se teplou vodu a pro studenou vodu před ohřevem. Pokud jsou zabudovány zásobníky a ohřívače pro horkou vodu, je třeba také nabrat vzorky z usazenin ve výpustném kohoutu. Pokud u ohřívače nejsou žádné reprezentativní body pro odběr vzorků, musí být v takovém případě nabrána voda vytékající z ohřívače a voda do něj se vracející. Základní a doplňkové body Horká voda Naberte vodu, která vytéká z kohoutku ihned po jeho otevření. Tento bezprostřední vzorek bude reprezentativní stran kolonizace výtoku. Nechte vodu téci nejméně dalších 60 sekund, měřte teplotu a naberte druhý vzorek, tzv. pozdní, který bude reprezentativnější ohledně vody protékající systémem. Stěry – rotačním pohybem naberte vzorky sterilním smotkem vaty z vnitřních stěn sprchovacích hlavic a rukojetí. Naberte vzorky z hadic sprchy v místě, kde jsou napojeny k trubkám. Stěry by měly být transportovány v 0,5 – 1,0 ml vody ze stejného zdroje. Sítka na směšovacích ventilech – odstraňte sítka a kultivujte vše, co je na nich uloženo. Studená voda Naberte bezprostřední vzorek podobně jako u studené vody, pak nechte vodu téci po dobu dvou minut a měřte teplotu proudící vody. Poté naberte pozdní vzorek. Je-li teplota vody nižší než 20 °C, je možné počet vzorků snížit. Splachovací nádržky WC Neměly by být přehlíženy jako možné zdroje infekce, protože mohou být silně kolonizované, je-li okolní teplota příliš vysoká. Nabírejte vzorky vody přímo z nádržky pomocí čisté sterilní nádoby.


| strana 39


Chladicí věže Pokud jsou dostupná vhodná místa, naberte kromě vzorku z nádrže chladicí věže také vodu vracející se do chladicí věže, a to co nejdále od přítoku nové vody. Nabírejte vzorky o objemu 200 ml až 1000 ml. Lázeňské koupele Naberte vodní vzorky objemu 1000 ml z bazénů, filtrů a nádrže pro udržování hladiny, kdekoli to jde. Prozkoumávaná voda z bazénu ukázala jen málo Legionelly v době odběru vzorků, zatímco materiál z filtrů a biofilm z vnitřku trubek obsahoval velká množství Legionelly. Pravděpodobně se v tom odrážel typ a umístění biocidního ošetřování a úseky trubek, kam biocidní efekt nedostatečně pronikal. Proto je také důležité vyšetřit přítomnost biofilmu obsahujícího Legionellu v trubkách a hadicích pro cirkulaci vzduchu a vody. Vzorky biofilmu by měly být odebrány tampóny z vnitřku některých úseků těchto trubek. Někdy je to možné po odstranění trysek, ale docela často je nutné určité úseky trubek naříznout, aby se získal náležitý přístup. Pračky vzduchu a zvlhčovače Naberte vzorky o objemu nejméně 200 ml přímo ze zdroje. Dekorační fontány Naberte vzorky nejméně o objemu 1000 ml.

40. Doprava vzorků a jejich laboratorní zpracování Vzorky musí být udržovány při teplotě okolí a chráněny před přímým slunečním světlem. Vodu a tampóny je vhodné zpracovat týž den, kdy byly odebrány, nebo následující den, jsou-li uchovány v chladničce (ISO 11731 (20)). Vzorky nezmrazujte. Během odběru vzorků je vhodné zaznamenávat veškeré podrobnosti, které by mohly pomoci zavádění případných kurativních opatření. Například, zda ve vodovodních rozvodech zřetelně neklesá tlak nebo teplota, zda je přítomen železný sediment nebo kal, stav provzdušňovačů a kohoutků, výskyt kotelního kamene a přítomnost různých gumových a plastikových částí. Upozornění: je důležité dodržet postup při odběru vzorků. Nesprávně odebrané vzorky ztěžují interpretaci výsledků.

41. Neodkladná činnost Neodkladná kontrolní opatření musí být provedena, co nejdříve je to možné po rozeznaném výskytu choroby, ale ne před odběrem vzorků. Zbytná zařízení, jako jsou lázeňské koupele nebo chladicí věže spojené se systémem klimatizace mohou být zabezpečena vypnutím, dokud není možné odebrat vzorky a zavést neodkladná kontrolní opatření. Mělo by být provedeno zhodnocení rizika a přijata neodkladná kontrolní opatření. Přesný výběr opatření bude záviset na zhodnoceném riziku a na jakýchkoli epidemiologických důkazech. Opatření budou obvykle obsahovat dezinfekci potenciálních zdrojů pomocí koncentrovaného chlóru nebo jiného oxidačního biocidu, vyčištění nádrží a ohřívačů vody a zvýšení teploty cirkulující horké


| strana 40


vody, pokud je nižší než 60 °C. Možná kontrolní opatření jsou důkladněji probrána na jiných místech tohoto dokumentu (viz Příloha 1 Část A a B).

42. Dlouhodobá kurativní opatření Výběr dlouhodobých kurativních opatření musí být založen na podrobném zhodnocení rizika v kombinaci se všemi dostupnými epidemiologickými informacemi. Efektivní dlouhodobá kontrola spočívá v přísném udržování kontrolních opatření. Ta budou pravděpodobně kombinací různých opatření popsaných v tomto dokumentu. Možná budou vyžadovat konstrukční přizpůsobení stávajícího vodovodního systému nebo zlepšení kontrol monitorování, řízení a školení personálu.


| strana 41


Č á st 5

Slovník

Adiabatický

Proces, ve kterém nedochází k přenosu tepla do dotčeného systému nebo ven z něj (hemodynamika).

Aerosol

Suspenze pevných částic v plynném médiu, částice tekutiny nebo pevné a tekuté částice mají zanedbatelnou rychlost pádu.

Algae (řasy)

Malé, obvykle vodní, rostliny, které potřebují k růstu světlo, často nacházené v exponovaných částech chladicích věží.

Bakterie

(Jedn.č. bacterium), mikroskopický jednobuněčný (vzácně vícebuněčný) organismus.

Biocid

Látka, která hubí mikroorganismy.

Biofilm

Společenství bakterií a jiných mikroorganismů, uhnízděných v ochranné vrstvě společně s usazeninami, které lpějí k povrchu.

Celkem živých částí (TVC, total viable count)

Celkový počet živých mikroorganismů (ve vztahu k objemu nebo ploše) v daném souboru. Je nutné si uvědomit, že obsahuje jen ty organismy, které jsou zjistitelné danou použitou metodou.

Domácí vodovodní systémy

Horká a studená voda sloužící k osobní hygieně, vaření, jako pitná voda nebo k jiným domácím účelům.

Drift

Cirkulující voda ztracená z věže ve formě kapének zachycených ve vyfukovaném vzdušném proudu: obvykle vyjádřené jako procento průtoku cirkulující vody, ale pro podrobnější práci je to podíl vody dělený miliónem na hmotnost vzduchu při daném poměru tekutiny k plynu.

Dezinfekce

Proces, který ničí nebo nezvratně inaktivuje mikroorganismy a snižuje jejich počet na bezpečnou úroveň.

Filtry

Hrubé filtry umístěné obvykle nad citlivou součástí, jako jsou řídicí chlopeň pumpy nebo tepelného výměníku, které je chrání před usazeninami.

Horečka Pontiac

Onemocnění horních cest dýchacích způsobené Legionellou, ale lehčí než legionářská nemoc.

Chlór

Prvek využívaný k dezinfekci.

Chladicí věže

Zařízení, ve kterém je teplá voda vypouštěna proti proudu vzduchu, přitom se část vody vypaří, nasytí vzduch, a tím se voda ochladí. Chladnější voda je obvykle pumpována do výměníku tepla, kde se ohřívá a recykluje skrze věž.

Chlazení odpařováním

Proces, při kterém se malý podíl cirkulujícího objemu vody odpaří, a tím odvede požadované latentní teplo odpařováním ze zbytku vody a tím ji ochladí.

Chladicí rozhraní

Ta část chladicí věže, která tvoří primární povrch přestupu tepla

Inhibitory kotelního kamene

Chemikálie používané ke kontrole usazování kotelního kamene. Fungují tak, že pozastavují proces precipitace nebo ruší tvar krystalů, a tím zabraňují tvorbě pevně lnoucího kotelního kamene.


| strana 42


Indikátorové kohoutky

Pro systém teplé vody – první a poslední kohoutky na recirkulačním systému. Pro systém studené vody (nebo necirkulující systémy teplé vody) je to nejbližší a nejvzdálenější kohoutek od kontejnerové nádrže. Volba indikátorových kohoutků může také zahrnovat jiné kohoutky, které jsou považovány za představitele obzvláštního rizika.

Inhibitory koroze

Chemikálie, které chrání kovy pomocí: (i) pasivováním kovu vytvořením tenkého filmu kovového oxidu (anodické inhibitory); nebo (ii) fyzikálním vytvořením tenkého ochranného filmu pomocí řízeného ukládání (katodické inhibitory).

Klimatizace vzduchu

Způsob ošetření vzduchu, při kterém se kontroluje teplota, vlhkost a čistota vzduchu uvnitř určených limitů podle požadavků klimatizovaného prostoru.

Koncentrační faktor

Porovnává hladinu rozpuštěných tuhých látek v chladicí vodě s hladinou v přidávané vodě (také známý jako cyklus koncentrace. Obvykle určený porovnáním koncentrace chlóru nebo hořčíku).

Legionářská choroba

Forma pneumonie způsobena Legionellou.

Legionella

Rod aerobních bakterií, které patří do skupiny Legionellaceae a má více než 42 druhů. Ty jsou v prostředí všudypřítomné a nacházejí se v širokém spektru přírodních a umělých souborů převážně v teplé vodě.

legionela

Bakterie, která patří do rodu Legionella (všimněte si, že jméno je s velkým písmenem, pokud se hovoří o rodu) v češtině se píše s jedním l.

Legionellae

Množné číslo od Legionella, bakterie patřící k rodu Legionelle.

L.pneumophila

Druh Legionelly, který nejčastěji způsobuje legionářskou nemoc.

Legionelóza

Jakákoli nemoc způsobená kontaktem s Legionellou.

Nános

Organický nárůst nebo jiná depozita na površích přestupu tepla, které způsobují pokles jejich účinnosti.

Ponorná destička

Ponorná destička je způsob testování mikrobiálního obsahu v tekutinách. Obsahuje plastikový nosič, na kterém je sterilní kultivační médium, které lze ponořit do zkoumané tekutiny. Potom se kultivuje, což umožní růst baktérií. Vzniklé kolonie mikrobů se hodnotí porovnáním s tabulkou.

Mikroorganismy

Organismy mikroskopické velikosti včetně bakterií, hub a virů

Ohřívač

Zařízení používané k přenosu tepla do vody v systému nepřímým způsobem, zdroj tepla je obsažen v trubce nebo smyčce ponořené do vody.

Okruh distribuce

Systém trubek, který rozvádí vodu od zdroje teplé a studené vody k jednomu nebo více koncovým zařízením, výpustím.

Odpařovací kondenzátory

Výměníky tepla, ve kterých je chlazená látka kondenzována kombinací pohybu vzduchu a vodního spreje na jeho povrchu.

Oxidační biocidy

Přípravky schopné oxidace organických látek, například buněčného materiálu, enzymů nebo proteinů, vázaných na mikrobiologickou populaci, které vedou k vyhynutí mikroorganismů. Nejobvykleji používané oxidační biocidy jsou založeny na chlóru nebo brómu (halogeny), které při hydrolýze ve vodě uvolňují hypochlorové nebo hyopobromové kyseliny. Výjimkou je dioxid chlóru, plyn, který nehydrolyzuje, ale funguje stejným způsobem.

Přidávaná voda

Voda, která se přidává do systému chladicích věží, aby kompenzovala odpady (například systémovými úniky), odpařování a ztráty.


| strana 43


Poločas

Poměr objemu systému k rychlosti čistění.

Protilátky

Látky v krvi, které ničí nebo neutralizují různé toxiny nebo části bakterií známé pod všeobecným názvem antigeny. Protilátky se tvoří jako výsledek styku těla s antigenem, proti kterému jsou antagonistické, jak je tomu u všech infekčních nemocí.

Pasteurizace

Tepelné ošetření, které zničí patogeny obvykle vysokou teplotou.

Přirostlé usazeniny

Všeobecný termín pro měkké bahnité usazeniny nacházené na povrchu tepelných výměníků nebo jiných důležitých úseků chladicího systému.

Přepouštěcí pumpa

Cirkulační pumpa zařazená do systému horké vody nebo zdroje k překonání teplotní stratifikace skladované teplé vody.

ppm

Částí na milión, parts per million, měřítko rozpuštěných látek dané jako počet částí , které jsou v miliónu částí rozpouštědla. Je to číselný ekvivalent miligramů na litr, mg/l s ohledem na vodu.

Retenční čas

Čas, po kterou je chemikálie v systému udržena.

v objemu Sliz

Hlenovitá látka pokrývající povrch tvořená některými mikroorganismy.

Stagnace

Situace, při které voda přestane proudit, a je proto náchylná k růstu mikroorganismů.

Séroskupina

Podskupina hlavního druhu.

Slepé rameno

Trubky vedoucí ke kohoutku, kterým voda protéká jen tehdy, když je ze systému záměrně vypouštěna.

Termální dezinfekce

Tepelné ošetření za účelem dezinfekce systému.

Termostatický mísící ventil

Mísící ventil, ve kterém je teplota na výstupu předem zvolená a automaticky řízena.

Vyrovnávač driftu

Správnějším termínem je snižovač nebo minimalizátor driftu – zařízení obsahující komplexní systém zábran, sloužící k odstranění vodních kapének ze vzduchu procházejícím chladicími věžemi.

Vodovodní systém horké vody

Konstrukce zdroje, trubek a armatur, ve kterých je ohřívaná, rozváděná a následně vypouštěná voda (neobsahuje zásobníky nebo nádrže pro studenou vodu).

Výpusť

Voda vypouštěná ze systému ke kontrole koncentrace solí nebo jiných nečistot v cirkulující vodě, obvykle vyjádřená jako procento recirkulujícího vodního průtoku.

(blow down/bleed off) Vodovodní systém studené vody

Část systému pro studenou vodu. Konstrukce zdroje, trubek a armatur, ve kterých je skladovaná, rozváděná a následně vypouštěná studená voda.

Zhodnocení, odhad rizika

Identifikace a zhodnocení rizika legionelózy při pracovní aktivitě a vodních zdrojích v budovách a určení jakýchkoli nezbytných předběžných opatření.


| strana 44


Příloha 1

Část A Technické směrnice pro kontrolu a prevenci Legionelly ve vodních systémech Příloha 1 shrnuje technickou situaci ke kontrolním opatřením všeobecně aplikovaným na systémy horké a studené vody a chladicí systémy, včetně vlastností koncepce a konstrukce, ovládání systémů během prvního a opakovaného uvádění do provozu a během normální činnosti. Příloha 1 je hlavně založená na technických doporučeních obsažených ve Směrnicích pro Legionellu Komise pro zdraví a bezpečnost Velké Británie vydané v prosinci 2000 (1). Musí na ni tedy být nahlíženo jako na příklad dobré praxe a nemusí být zcela v souladu s návody vytvořenými v některých jiných evropských zemích, díky právním požadavkům nebo omezením v jednotlivých zemích. Přestože je to příloha k hlavní Evropské směrnici, je to přesto užitečný model k následování

1.A1 Vodní systémy pro horkou a studenou vodu Existuje velká variabilita dostupných systémů pro zásobování horkou a studenou vodou: Tlakové systémy Vzestupné rameno je spojeno přímo s ohřívačem vody. Dvojitý jednosměrný ventil na studeném vstupu do vodního ohřívače představuje ochranu proti zpětnému toku. Protože voda v systému se s teplotou roztahuje, je zapotřebí expanzní nádoba a bezpečnostní teplota a pojistný tlakový ventil. Rozvod horké vody z přetlakového systému může být použit jak v recirkulačních systémech, kterými jsou normálně vybaveny velké budovy, tak v systémech bez recirkulace, které jsou běžně v malých domech a příbytcích. V systémech s recirkulací probíhá nepřetržitá cirkulace horké vody z ohřívače vody do distribučního okruhu a zpět do ohřívače. Účelem toho je zajistit, aby byla v kohoutcích rychle dostupná horká voda, nezávisle na jejich vzdálenosti od nádrže na teplou vodu. Spádové systémy Studená voda vstupuje do budovy ze vzestupného ramene a je uchovávána v nádrži na studenou vodu ve střední výšce. Nádrž na studenou vodu poskytuje ochranu proti zpětnému toku do hlavního zdroje a stabilní tlak v celém systému. Studená voda z této nádrže je vedena do ohřívače vody, kde se ohřívá. Systém horké vody může být s recirkulací nebo bez. Systémy pro horkou vodu představují největší riziko v prostředích, která umožňují množení Legionelly. Například: • Ve spodní části nádrží ohřívačů vody, kde se přitékající studená voda mísí s již přítomnou teplou vodou.


| strana 45


• Voda zadržená v trubkách mezi recirkulujícím zdrojem teplé vody a výpustí (tedy kohoutkem nebo sprchou), zejména když nejsou používány, a tedy nemohou být vystaveny účinku biocidu nebo vysoké teploty.

Vodní systémy mohou být příležitostně kontaminované Legionellou (obvykle v malých množstvích), která vstoupí do systémů pro uchovávání studené vody z hlavního vodního zdroje. To za normálních okolností představuje malé riziko. Legionella poroste v systému studené vody a jejím rozvodu jen tehdy, kdy dojde k zvýšení teploty (díky získání teploty), stagnaci a přísunu potřebných živin. Některé z vlastností spádových systémů pro horkou vodu, které zvyšují riziko nákazy Legionellou, jako jsou otevřené nádrže a relativně velké skladované objemy, mohou být eliminovány přechodem na tlakové systémy. Jiné problémy, jako jsou udržení teploty vody v celém rozvodu a změny v její spotřebě, mohou být zjednodušeny změnou vodních ohřívačů na takové, které mají malý nebo žádný skladovací objem.

1.A2 Návrh a konstrukce Systémy pro skladování horké a studené vody v komerčních budovách jsou obvykle přemrštěné vzhledem ke skutečnému používání, a to díky nejistotě v charakteru jejich využívání v době plánování. To vede k mimořádné velikosti bezpečnostních opatření. Pokud návrh vyžaduje umožnění budoucího růstu podle potřeby, měl by být organizován modulárním způsobem. To umožní později přidat další zdroje, budou-li potřeba. Systémy pro zásobení vodou musí odpovídat národním vyhláškám. Systémy pro horkou a studenou vodu musí být navrženy tak, aby napomáhaly bezpečné funkci díky prevenci nebo kontrole podmínek, které umožňují růst Legionelly a které umožňují snadné čištění a dezinfekci. Zejména je třeba uvážit následující: a) materiály, jako jsou přírodní kaučuk, konopí, a spojovací členy s přítomností lněného oleje nebo vláken by se neměly v domácích vodovodních systémech používat. Materiály a armatury pro použití ve vodních systémech by neměly podporovat růst bakterií; b) Nádrže pro skladování vody by měly být vybaveny kryty, které odpovídají národním vyhláškám, a sítěmi proti hmyzu připevněnými na veškerém potrubí otevřeném do atmosféry, například u přepadových kohoutků a výpustí; c) Vícečetně napojené skladovací nádrže by se neměly používat kvůli obtížím ve funkci díky možným nerovným tokům a pravděpodobné stagnaci; d) Akumulační nádrže na tlakových systémech s horkou a studenou vodou by měly být vybaveny přepážkami, které jsou dostupné pro čištění; e) Zvážit použití ohřívačů vody s malým nebo žádným úložným objemem, umístěných ve vzdálených bodech poblíž vzdálených málo užívaných kohoutků; f) Termostatické směsné ventily, pokud jsou použity, by měly být co nejblíže místu použití. Za ideální situace by směsný ventil neměl sloužit pro několik kohoutků, a smíšená voda v trubkách by měla být zadržována co nejkratší možnou dobu. Pokud jeden směsný ventil slouží několika sprchovým hlavicím, je důležité zajistit, aby tyto sprchy byly stejně často používány.


| strana 46


Systémy pro horkou vodu Úložná kapacita a poměr obnovení u ohřívače vody by měl být zvolen tak, aby vyhovoval normálnímu dennímu kolísání v použití teplé vody bez jakéhokoli poklesu teploty v systému. Bezpečnostní ventil zásobníku teplé vody, který umožňuje změnu objemu vody, musí být dostatečné velikosti a ve vodovodním okruhu vhodně umístěný, aby se předešlo ztrátám teplé vody. Je-li používán více než jeden zásobník a ohřívač vody, musí být všechny připojeny paralelně. Pokud je jako způsob kontroly používána teplota, každý ohřívač vody by měl dodávat vodu o teplotě nejméně 60 °C. Všechny ohřívače vody se zásobníkem by měly mít přepadové ventily umístěné v dostupných místech a na nejnižších bodech nádob tak, aby shromážděný kal mohl být snadno vypuštěn a nádoba během rozumné doby vyprázdněna. Pro únikový přepad systému horké vody by měl být zabudován oddělený přepadový ventil (zejména pokud přívod do zásobníku s ohřívačem vody zahrnuje jednosměrný ventil). Mělo by být možné vyrovnat průtok vody teplovodním okruhem nastavením regulačních ventilů tak, aby se zajistilo, že cílová teplota bude dosažena v celém systému při všech objemech spotřeby vody. Je-li jako způsob kontroly Legionelly používána teplota, rozvod horké vody by měl být navržen ideálně tak, aby vracející se voda smyčkou do zásobníku s ohřívačem měla 55 °C, a určitě ne méně než 50 °C. Větve trubek k jednotlivým kohoutkům s horkou vodou musí být dostatečně široké, aby umožnily vodě v každém z nich dosáhnout za ideálních okolností 55 °C, a určitě ne méně než 50 °C, během jedné minuty po otevření kohoutku. Na průtokové trubce s vracející se vodou do zásobníku s ohřívačem a na spodině zásobníku s ohřívačem by měly být navíc připojené teploměry nebo ponorné kapsy, kromě těch vyžadovaných kontrolními směrnicemi. Ve větších zásobnících s ohřívači horké vody by měly být připojené časově řízené pumpy, které by měly překonat tepelné rozvrstvení vodních zásob. Trubky pro rozvod teplé vody musí být dostatečně izolované a neovlivňovat trubky se studenou vodou. Systémy pro studenou vodu Na zásobnících se studenou vodou by měla být připravena přístupová dvířka pro údržbu vstupních ventilů, prověrky a čištění (na velkých nádržích může být potřeba více dvířek). Objem skladované studené vody by měl být snížen na minimum a neměl by být větší, než je běžná jednodenní spotřeba. Vícečetné nádrže na skladování studené vody vyžadují pečlivé připojení potrubí, které zajistí, aby každou nádrží protékala voda a tím zamezí stagnaci vody v některé z nádrží. Zásobník na studenou vodu by měl být umístěn na chladném místě a ochráněn před extrémy teploty tepelnou izolací. Trubky by měly být izolovány a vzdáleny od teplovodních trubek a i jiných rozvodů tepla, aby se zabránilo zvýšení teploty v rozvodu studené vody; typicky by neměl být povolen vyšší vzestup než o 2 °C. Systém trubek by měl být snadno přístupný kontrole, aby bylo možné zkontrolovat tepelnou izolaci a vidět, zda je na místě a neporušená.


| strana 47


1.A3 Zacházení s vodními systémy pro horkou a studenou vodu První a opakované uvádění do provozu Po prvním uvedení do provozu systému rozvodu horké vody by během typického dne měla být teplota vody kontinuálně měřená na spodku a na výtoku ze zásobníku a ohřívače teplé vody. Pokud má zásobní nádoba dostatečnou kapacitu, aby požadavky zvládla, pak teplota na výtoku nesmí klesnout pod 50 °C na více než 20 minut během dne. Pokud je zásobník a ohřívač teplé vody poddimenzován, pak teplota na výtoku bude během používání klesat, a to může vyžadovat kurativní zákrok, zejména je-li teplota používána jako kontrolní metoda. Pokud je systém oproti původnímu návrhu změněn, bude potřeba celý postup opakovat. Pokud je zásobník a ohřívač teplé vody nebo podstatná část systému horké vody mimo provoz nebo nebyl po dobu delší než jeden týden používán, pak by se voda uložená v ohřívači měla zahřát na 60°C po dobu více než jedné hodiny před prvním použitím; to by se mělo měřit při normální činnosti cirkulačních čerpadel a ne během stagnujícího stavu okruhu. Pokud jsou mimo provoz čerpadla v okruhu horké vody, je zapotřebí je použít alespoň jednou za týden. Pokud má být systém ošetřen biocidy kvůli kontrole Legionelly, koncentrace biocidů v systému by měla před návratem k normálnímu používání dosáhnout běžných funkčních hladin v celém systému

1.A4 Činnost Studená voda Studená voda z vodního zdroje je obvykle dodávána do budov ke spotřebě se stopou aktivního chlorového dezifekčního prostředku a jako pitná pro spotřebitele, ale uživatelé by se na to neměli spoléhat při ošetřování systému s horkou vodou. Tam, kde voda pochází z řek, jezer, vrtů nebo jiných zdrojů, musí být předem ošetřena tak, aby byla stejné kvality jako voda z veřejného rozvodu. Direktiva sněmu 98/83/EC o Kvalitě vody určené pro humánní potřebu povoluje, aby byla do budov dodávána voda s teplotou až do 25 °C. V praxi to znamená, že voda by měla mít hodně pod toto teplotní maximum ( tedy 5 – 10 °C v zimě a až 20 °C v létě). Přesto během dlouhého teplého léta příchozí voda na některých místech se může abnormálně zahřát. Má-li příchozí voda nad 20 °C, měl by být dodavatel vody upozorněn, aby zjistil, zda příčinu vysoké teploty nemůže najít a odstranit. Pokud to není možné, hodnocení rizika by mělo odrazit toto zvýšené riziko a v případě nezbytnosti vést k podniknutí odpovídající akce. Horká voda Vodu je možné ohřát horkou vodou nebo párou v bojleru, skrze který prochází smyčka tepelného výměníku umístěná uvnitř nádoby na skladování teplé vody – zásobník a ohřívač vody. Ukázalo se, že zásobníky a ohřívače zahřívané přímo plynem nebo naftou mají nejnižší výskyt kolonizace legionelou. Zásobník a ohřívač vody může být také ohříván elektřinou nebo pomocí ponorného ohřívače uvnitř nádoby. V sytému pro horkou vodu vstupuje studená voda na spodině zásobníku a ohřívače vody a teplá voda se odčerpává z vrcholu a distribuuje po celé budově ve spotřebitelských bodech.


| strana 48


Poblíž vrcholu zásobníku a ohřívače vody by měl být připojen kontrolní termostat k regulaci dodávky tepla do zásobníku a ohřívače vody, a měl by být nastaven tak, aby teplota vody na výtoku byla konstantní. Teplota vody na spodině zásobníku a ohřívače vody (tedy pod zahřívací smyčkou) bude obvykle mnohem nižší než teplota vody na vrcholu. Proto je zapotřebí učinit opatření, aby se ohřál celý objem vody zásobníku a ohřívače vody, včetně vody na spodině, na teplotu 60 °C po dobu jedné hodiny každý den. Toto období musí souhlasit s činností bojleru (nebo jiného zdroje tepla pro zásobník a ohřívač vody) a je obvykle naplánováno během období nízké poptávky, například během časných ranních hodin. Jednou z cest, jak toho dosáhnout, je míchací pumpa, která pohybuje horkou vodou shora zásobníku a ohřívače vody dolů – ve všech případech by činnost pumpy měla být řízena spínacími hodinami. Alternativně jsou některé zásobníky a ohřívače vody vybaveny smyčkami zasahujícími na spodinu, aby se podpořilo konvektivní míchání během ohřevu. Toto míchání nemusí být potřeba, pokud se používají jiné metody ošetření. Za ideálních podmínek by zásobník a ohřívač vody měly mít zvláštní spojení na návrat z míchací pumpy, a to co nejníže je to v dané nádobě možné. Údržba V oblastech s tvrdou vodou je vhodné mít nějakou kontrolu kotelního kamene. Je to proto, že je zde riziko sedimentů vápence v dolních částech zásobníků a ohřívačů vody při teplotách vyšších než 60 °C. Doporučuje se, aby na jednom boku zásobníku a ohřívače vody byl zřízen kontrolní vstup, aby se mohla pravidelně kontrolovat čistota a podle potřeby provádět čištění. Kdekoli nejsou zapotřebí kohoutky pro teplou vodu, měly by být odstraněny a rozvod přerušen zpětně až k recirkulační smyčce. Jsou-li někde odstavené jednotky, měly by být vypracované postupy, jak tyto jednotky vrátit zpět do rutinního provozu. Odstavená čerpadla by se měla střídat a používat každý týden, aby se předešlo stagnaci vody. Odstavené zásobníky a ohřívače vody by měly být vyprázdněny, a pokud se vracejí do provozu, musí být vypracován zvláštní postup, který je nutno splnit. Udržování čistoty změkčovačů vody a filtrů je důležité a nejlépe se toho dosáhne dodržováním doporučení výrobce. Hrubé filtry a sací koše je nutné kontrolovat a čistit pravidelně aby se předešlo usazování organických kontaminantů. Pravidelné proplachování sprch a kohoutků Před provedením následujících procedur je třeba zvážit, zda neodstranit vzácně používané sprchy a kohoutky. Pokud se odstraní, pak by mělo být nadbytečné přívodné potrubí přerušeno co nejdále zpětně až ke společnému zdroji, například k recirkulační trubce nebo k trubce zásobující častěji používané armatury ve větvení. Rizika z množení Legionelly v periferních částech domácích vodovodních systémů, jako jsou slepá ramena mimo recirkulační systém teplé vody mohou být minimalizována pravidelným používáním těchto výtoků. Pokud tyto výtoky nejsou pravidelně používány, podstatně snížit počty Legionell vytvářených v těchto úsecích může proplachování těchto zařízení po dobu několika minut alespoň jednou týdně.


| strana 49


Je-li obtížné provádět proplachování jednou týdně, stagnující a potenciálně kontaminovaná voda ze sprch nebo kohoutků a příslušných slepých ramen se musí nechat odtéct před používáním zařízení. Je důležité, aby se tato procedura prováděla s minimální tvorbou aerosolu, například lze k nucenému odpouštění kontaminované vody použít přídatné potrubí. Ošetřovací a kontrolní programy Nezbytné je dosáhnout a udržovat čistotu systému, protože účinnost kontrolních metod (jak teplotní tak biocidní aktivity) může být podstatně snížena v systémech, které jsou znečištěné organickými látkami, jako jsou slizy, nebo anorganickými látkami, jako je kotelní kámen. Různé ošetřovací metody jsou podrobně vyjmenovány v Příloze 1 B. Monitorování teplotního režimu Doporučuje se, aby byla teplá voda uchovávána při 60 °C a distribuována tak, aby byla během jedné minuty na výtoku dosažena teplota nejméně 50 °C a raději 55 °C. Je potřeba postarat se o to, aby teploty nebyly výrazně nižší kvůli riziku opaření. Při 50 °C je riziko opaření pro většinu osob malé, ale riziko rychle roste s nižší teplotou a delší dobou expozice. Rozdíl mezi nejvyšší a nejnižší teplotou zaznamenaný na kohoutcích po jedné minutě by neměl být vyšší než 10 °C. Větší rozdíl může ukazovat na nedostatečný průtok, špatně navržený systém, nedostatečnou izolaci nebo zpětný tok studené vody do teplovodního systému. Je-li jako kontrolní režim používána teplota, pak jako přídavek k rutinnímu monitorování a prověřování by měly být také prováděny následující kontroly a také kurativní činnosti, je-li to nezbytné (Tabulka1). Tabulka 1: Kontrolní režim monitorování teploty Frekvence

Měsíčně

Kontrola

Indikátorové kohoutky (viz slovník)

Pokud jsou napojeny, vstup do termostatických směšovacích ventilů na podkladě indikátorů

Musí splnit standard

Poznámky

Studená voda

Horká voda

Teplota vody by měla být max 20°C nebo méně po průtoku vody trvajícím dvě minuty

Teplota vody by měla být min 50 °C během jedné minuty protékající vody

Tato kontrola zjistí, že teplota přitékající a vracející se vody v každé smyčce se nemění, tedy že smyčka funguje tak, jak má

Přitékající voda do termostatických směšovacích ventilů by měla mít nejméně 50 °C během jedné minuty průtoku vody

Jeden z možných způsobů, jak to změřit, je použít sondu na měření teploty povrchu


| strana 50


Voda opouštějící a vracející se do ohřívače vody

Po šesti měsících

Po šesti měsících

Odtékající voda by měla mít nejméně 60 °C a při návratu nejméně 50 °C

Vstup pro přitékající studenou vodu (nejméně jednou za zimu a jednou za léto) Reprezentativní počet kohoutků na podkladě rotace

Pokud jsou namontovány, pak zanořené teploměry na vrcholu zásobníku a ohřívače teplé vody a ve vracejícím se rameni jsou užitečné body pro přesné měření teploty. Pokud je toto měření instalováno, může být prováděno a zaznamenáváno ovládacím systémem budovy Nejvhodnější místo k měření je obvykle na kulovém ventilu u zásobníku pro studenou vodu

Teplota vody by měla být 20 °C nebo méně po dvě minuty trvajícím průtoku

Teplota vody by měla dosáhnout minimálně 50 °C během jedné minuty trvalého průtoku. Rozdíl mezi nejvyšší a nejnižší teplotou zjištěnou na kohoutcích po jedné minutě by neměl být vyšší než 10 °C

Tato kontrola zjistí, zda celý systém správně funguje

1.A5. Ošetřování biocidy Pokud se k ošetření vodních systémů používají biocidy, je zapotřebí stejně pečlivá kontrola podobně jako u teplotního režimu, pokud mají být stejně účinné. Doporučuje se, aby kontrolní systém byl prověřován nejméně jednou týdně, aby se zajistilo, že funguje správně a trvale Legionellu zvládá. Monitorování oxidujících biocidů (chlór, dioxid chlóru, bróm) Pro rutinní prověrky a údržbu většiny systémů by obvykle mělo být dostačující zajistit (viz odstavec 1.6A), aby následující oblasti byly kontrolovány v pravidelných intervalech a prováděna patřičná kurativní opatření v případě potřeby, a také vedeny záznamy o podrobnostech činnosti. Ty obsahují: a) Množství chemikálií v rezervoáru; b) Frekvenci dodávání činidla do vodního zdroje; c) Měsíční měření koncentrace činidla na kontrolních ventilech; d) Ročně koncentrace činidla v reprezentativním počtu výtoků.


| strana 51


Monitorování ionizace Pro rutinní prověrky a údržbu většiny systémů by obvykle mělo být dostačující zajistit kontrolami, zda jsou následující parametry monitorovány v pravidelných intervalech a patřičná kurativní opatření prováděna v případě potřeby, a také vedeny záznamy o podrobnostech činnosti. Ty obsahují: a) Frekvenci vypouštění iontů do vodního zdroje; b) Koncentraci stříbrných iontů v malém počtu kontrolních výtoků, měla by být kontrolována nejméně čtvrtletně; c) Měření koncentrace iontů stříbra v reprezentativních kohoutcích vybraných v systému rotace jednou za rok; d) Stav a čistotu elektrod, jsou-li namontovány, měla by být kontrolována nejméně jednou za měsíc, pokud není použit typ elektrod s úpravou proti vodnímu kameni; e) pH vodního zdroje současně s ostatními analýzami. Pokud nejsou používány automatické kontroly, může docházet ke kolísání koncentrací činidel, a proto je doporučeno pravidelně kontrolovat koncentrace stříbrných i měděných iontů.

1.A6 Celkové monitorování Všechny terminály vodního systému musí být pravidelně kontrolovány stran teploty, spotřeby vody, čistoty a využití. Ideální by bylo monitorování klíčových parametrů systémem řízení budovy, pokud je vytvořen. To umožní časnou detekci problémů při udržování kontrolního režimu. Frekvence prověrek a údržby bude záviset na systému a rizicích, která představuje. Všechny prověrky a měření by měly být zaznamenávány a měly by obsahovat: a) jméno osoby provádějící dohled, podpis nebo jiný identifikující kód a datum, kdy byl prováděn. Počítačové záznamy jsou přijatelné; b) jednoduchý popis nebo plán systému a jeho umístění uvnitř a vně budovy. Ten by měl identifikovat vedení trubek, zásobníky vody a nádržky chladičů, zásobníky a ohřívače horké vody a důležité součásti systému, zejména změkčovače vody, filtry, sací koše, čerpadla a vodní výpusti. Roční kontroly Ty by měly zahrnovat: a) Zrakovou kontrolu zásobníků studené vody, aby se zhodnotil stav vnitřku nádrží a vody uvnitř. Poklop musí být v dobrém stavu a těsně sedět. Kryt proti hmyzu na trubce vodního přepadu by měl být nepoškozený a v dobrém stavu. Tepelná izolace nádrže se studenou vodou by měla být v tak dobrém stavu, aby ji chránila před teplotními extrémy. Vodní povrch by měl být čistý, svítivý a voda by neměla obsahovat žádné nečistoty ani kontaminanty. Nádrž na studenou vodou by měla být udržována čistá, dezinfikovaná a vady opravovány, pokud je to nezbytné. Pokud jsou nacházeny nečistoty nebo hmyz, je třeba kontroly provádět častěji. b) Provádění záznamů celkové spotřeby studené vody během typického dne, aby se zjistilo, zda je dostatečný průtok nádrží a že nedochází ke stagnaci vody. Kdekoli je charakter dějů v budově šablonovitý, měření by se měla opakovat.


| strana 52


c) Vypuštění zásobníku horké vody a kontrola usazenin na dně nádoby. Zásobník a ohřívač horké vody by pak měl být vyčištěn, pokud je to považováno za nezbytné. d) Kontrolu plánů rozvodů horké a studené vody a ujištění, že jsou správné a aktuální – to by mělo být prováděno osobní kontrolou rozvodů, je-li to možné. Je-li to nezbytné, plány je potřeba inovovat. e) Ujištění, že rozvrhy činností a údržby pro systémy horké i studené vody jsou dobře dostupné a aktuální s vyjmenovanými a časově určenými činnostmi v průběhu posledního roku. f) Měla by být zmíněna kontrola přítomnosti všech vodních přípojek k vnějším zařízením, kuchyním, požárním hydrantům a jednotkám chemických myček. Měla by být zkontrolována veškerá izolace, zda je nepoškozená. Jakákoli koncová vodní zařízení, která již nejsou používána, by měla být odstraněna. Mikrobiologické monitorování Není potřebné rutinní mikrobiologické monitorování systémů horké a studené vody s použitím ponorných kultivačních médií nebo TVC, protože systémy jsou zásobeny vodou v pitné kvalitě. Navíc by tyto systémy měly být zcela uzavřené, tedy ne otevřené pro různé vstupy a přístupné závažné zevní kontaminaci (jako jsou chladicí věže). Přesto v různých částech systémů horké a studené vody jsou možnosti množení mikroorganismů. To se může projevit problémy s chutí a zápachem vody. Pokud se tyto situace objeví, mělo by být provedeno mikrobiologické vyšetření, protože podmínky podporující množení mikrobů mohou také podporovat růst legionely. Monitorování Legionelly Doporučuje se provádět: a) u vodních systémů ošetřovaných biocidy, kde teploty při ukládání a distribuci vody jsou snížené oproti hodnotám doporučeným kapitole o použití teploty ke kontrole Legionelly. Mělo by se zpočátku provádět každý měsíc po dobu 12 měsíců, a pokud jsou dosaženy uspokojivé výsledky, pak následně ve čtvrtletních intervalech; b) v systémech, kde nejsou trvale dosahovány kontrolní hladiny režimu ošetření vody (například teplota, hladina biocidů). Navíc kromě provádění podrobné kontroly systému a ošetřovatelského režimu by se měly odebírat časté vzorky (třeba po týdnu), dokud není systém opět plně pod kontrolou; c) je-li podezření na propuknutí choroby nebo byl-li její výskyt již zaznamenán. Vzorky by se měly odebírat následovně: a) Systémy se studenou vodou - z nádrže se studenou vodou a z nejvzdálenějšího koncového zařízení od nádrže; b) Systémy s horkou vodou - z výpusti zásobníku a ohřívače horké vody nebo z nejbližšího kohoutku k zásobníku a ohřívači horké vody a současně z návratného zařízení do zásobníku a ohřívače horké vody nebo z nejbližšího kohoutku tomuto návratnému zařízení.Vzorky by také měly být odebrány ze dna zásobníku a ohřívače horké vody, kde jsou namontovány vypouštěcí ventily. Vzorky by také měly být odebrány z nejvzdálenějšího koncového zařízení od zásobníku


| strana 53


a ohřívače horké vody. Při určování potřebného počtu odebíraných vzorků je třeba vzít v úvahu složitost systému, například, pokud je v budově více než jeden okružní napájecí rozvod, pak by se vzorky měly odebírat podle výše uvedeného popisu kohoutky v obou rozvodech. Aby byly vzorky reprezentativní pro systém jako celek, měly by být z cirkulující ošetřené vody, například z TMV kontrolovaných kohoutků a sprch, a ne z vody dočasně skladované. Tato koncová zařízení také mohou vyžadovat odběr vzorků, ale mělo by to být určeno v hodnocení rizika, například, které armatury se používají v oblastech, kde jsou exponovány vnímavé osoby (proplachování těchto armatur viz odstavec 1.4A ). Rozbor vzorků vody na Legionellu by se měl provádět v akreditované laboratoři, která se účastní v zevním systému hodnocení kvality izolace Legionelly z vody. Interpretaci jakýchkoli výsledků by měl provádět zkušený mikrobiolog. Tabulka 2 (níže) podává návod prováděné činnosti v případě nálezu Legionelly ve vodním systému. Tabulka 2: Činnosti při nálezu Legionelly ve vzorcích ze systémů s horkou a studenou vodou Bakterie Legionelly

Vyžadovaná činnost

(cfu/litr) Více než 1.000 ale

Buď:

méně než 10.000

i) Pokud jsou pozitivní pouze dva ze tří vzorků, je zapotřebí znovu nabrat vzorky ze systému. Pokud jsou četnosti znovu podobné, měla by se provést prověrka kontrolních opatření a hodnocení rizika, aby se zjistila možnost nějaké kurativní činnosti; Nebo: ii) Pokud je většina ze vzorků pozitivní, systém může být kolonizován Legionellou, i když s nízkými hladinami. Je vhodné zvážit dezinfekci systému, ale okamžitě by se měla provést prověrka kontrolních opatření a hodnocení rizika, aby se zjistilo, zda není zapotřebí nějaká jiná nápravná akce.

Více než 10.000

Měly by se odebrat nové vzorky ze systému a okamžitě provést prověrka kontrolních opatření a hodnocení rizika, aby se aby se zjistila možnost nějaké kurativní činnosti, včetně případné dezinfekce systému.

1.A7 Čištění a dezinfekce Systémy s horkou vodou a výjimečně systémy se studenou vodou by měly být čištěny a dezinfikovány za následujících situací: a) Pokud běžná prověrka odhalí, že to je nezbytné; b) Pokud systém nebyl používán po více než jeden měsíc, například hotel mimo sezónu; c) Pokud systém nebo jeho část byly významně pozměněny nebo se z důvodů údržby dostaly do stavu, který mohl vést ke kontaminaci; d) Během nebo po prokázaném výskytu legionelózy nebo při podezření na její výskyt a po něm.


| strana 54


Dezinfekci lze provést pomocí chemické nebo termální dezinfekce, jak je popsána v Příloze 1 B. Je lépe použít chemickou desinfekci. Nezbytné je, aby byl systém před dezinfekcí vyčištěn aby byly ošetřeny všechny části systému, nejen ty, které jsou snadno dostupné.

1.A8 Chladicí systémy Existuje celá řada odpařovacích chladicích systémů, které se podstatně liší velikostí a typem. Tyto systémy jsou navrženy k rozptýlení tepla z průmyslové výroby a domácích klimatizačních jednotek s použitím vody jako prostředníku tepelné výměny.

1.A9 Chladicí věže Existují dva hlavní typy odpařovacích chladicích věží: s mechanickým a přirozeným tahem. Věže s mechanickým tahem používají k pohybu vzduchu věží ventilátor. Vzduch může být věží buďto protlačován nebo do ní nasáván. Věž s nuceným prouděním s ventilátorem umístěným na boku tlačí vzduch věží jejím vrcholem ven. Naopak, věž s pohybem vzduchu nasáváním má ventilátor umístěný na vrcholu a nasává vzduch do věže a vrcholem ven. Ve věžích s přirozeným tahem teplá vracející se voda ohřívá vzduch uvnitř a způsobuje jeho stoupání. Chladnější vzduch je nasáván dovnitř spodní částí věže a prochází skrze kapénky padající vody a způsobuje odpařování. Odstranění a odvádění tepla se dosahuje hlavně odpařením části recirkulující chladicí vody. K co nejlepšímu procesu chlazení je zapotřebí velké kontaktní plochy mezi vodou a proudem vzduchu proudícím chladicí věží. Toho je dosaženo buď rozptýlením vody pomocí stříkacích tyčí nebo vodním filmem po velké ploše stěny. Kvůli širokému spektru použití chladicího procesu se používají rozdílné typy chladicích věží a zařízení. V průmyslu se hodně používají chladicí systémy s otevřenou recirkulací. Hyperbolické věže s přirozeným tahem se hlavně používají v elektrárenském průmyslu. V průmyslu chemickém, petrochemickém a ocelářském se také mohou tyto věže používat, ale častěji se používají věže s nuceným tahem. Menší průmyslové podniky používají chladící věže s protlačovaným nebo nasávaným vzduchem. Použití chladících věží bude záviset na charakteru využití v systému.

1.A10 Odpařovací kondenzátory V klimatizačních jednotkách nebo pro průmyslové chlazení se někdy používají odpařovací kondenzátory. Odpařovací kondenzátor kombinuje funkci chladicí věže a konvenčního kondenzátoru, kdy je voda rozstřikována přímo na chladicí cívky. Objem vody v chladicím kondenzátoru je obvykle menší než v chladicím systému. S odpařovacími kondenzátory ale byly spojovány případy legionelózy, proto by se na ně mělo pohlížet jako na zdroj rizika, a vyžadují tedy také podobná opatření. V některých situacích je možné použít alternativní metody chlazení. Suché chlazení, používající například náporové chlazení nebo vzduchem chlazené kondenzátory, se vyhýbá rizikům představovaným vlhkem


| strana 55


chlazenými věžemi nebo odpařovacími kondenzátory. Adiabatické chladicí systémy se používají stále více, ale při přerušovaném používání mohou vyvstávat problémy se stagnací vody; to může vést k množení bakterií. V praxi je vhodné každý případ posuzovat podle individuálních měřítek.

1.A11 Systémy klimatizace vzduchu Klimatizace vzduchu je proces, při kterém se kontroluje teplota, vlhkost a čistota vzduchu, a ten se poté rozvádí podle potřeb klimatizovaného prostoru. Protože teplota a relativní vlhkost jsou nezávislé, kontroly je typicky dosaženo průchodem vzduchu přes chlazené nebo vyhřívané spirály, a může být také zařazeno zvlhčování. Vzduch je pročištěn filtrací a teplo z chladicího procesu je odstraněno kondenzátorem, který je často chlazen vodou z chladicí věže. Chladicí voda je ohřátá přibližně na 30 °C a díky tendenci k tvorbě kotelního kamene, usazenin a koroze může představovat prostředí k množení Legionelly.

1.A12 Návrh a konstrukce Chladicí systémy mají být navrhovány a konstruovány tak, aby bylo možné kontrolovat výtok vzduchu, napomáhat bezpečné činnosti, čištění a dezinfekci.

1.A13 Ovládání chladících věží Chladicí systémy se mohou skládat z chladicích věží, odpařovacích kondenzátorů a jiných chladicích prvků, recirkulačních trubek, tepelných výměníků, pump a přídatných jednotek, jako jsou zásobní nádrže a vybavení sloužící k předběžné úpravě. Všechny tyto položky by měly být předmětem systému řízení a kontroly.

1.A14 Uvádění do provozu Systémy by měly být řádně uvedeny do provozu, aby se zajistilo, že budou fungovat správně v rámci předepsaných parametrů. Nutné je, aby proces uvádění do provozu byl prováděn logickým a definovaným způsobem. Odpovědnosti personálu provádějícího proces uvádění do provozu by měly být jasně definované s dostatečnými časovými limity a zdroji určenými k tomu, aby připojené součásti instalace byly uvedeny do provozu správně. Stejná opatření jako ta prováděná k prevenci nebo kontrole rizika expozice Legionelly během normální činnosti chladicích systémů, platí také pro proces uvádění do provozu.

1.A15 Činnost Kdykoli je to možné, chladicí systémy a věže by měly být pravidelně používány. Je-li systém používán přerušovaně nebo je využíván jen krátkodobě, měl by se zapínat jednou týdně a současně by se mělo provádět ošetření chemikáliemi a monitorování kvality vody. Celý systém by měl být v činnosti dostatečně dlouho, aby se všude naplnil ošetřenou vodou. Pokud je systém nepoužíván po dobu jednoho týdne až měsíce, pak kromě výše uvedeného by se voda měla ihned při opakovaném použití ošetřit biocidy. Pokud systém není používán po dobu delší jednoho měsíce a přitom trvají řídící nebo monitorovací opatření, mělo by být udržováno naplnění systému ošetřenou vodou, hladina biocidů a kvalita vody by měla být


| strana 56


kontrolována a jednou za týden prováděna cirkulace (viz část 3 odstavec 32). Pokud není možné zajistit pravidelné monitorování a cirkulaci, například když budova přestane být používána, systém by měl být vyprázdněn a uzavřen, přičemž by mělo být uvnitř ponecháno vysoušecí činidlo, aby snížilo vliv koroze. Dříve než bude možné systém znovu používat, bude vyžadováno úplné opakované uvedení do provozu. Chladicí systémy, které nepracují trvale, jako chladicí věže s automatickým zapínáním a vypínáním nebo s pravidelným odstavováním z provozu, vyžadují obzvláštní pozornost s ohledem na biocidní program k trvalému zajištění účinné hladiny biocidů. Ke každému vodnímu systému by měl být k dispozici operační manuál. Ten by měl podrobně pojednávat ve snadno srozumitelných termínech o činnosti a udržovacích postupech, které umožní operátorům jednotky provádět jejich povinnosti bezpečně a efektivně. Měl by obsahovat podrobné informace o používaném programu ošetření vody. Kde je používáno dávkovací zařízení, měly by být způsoby, jak potvrdit aplikaci ošetření. Bez ohledu na metodu dávkování, mělo by být zaznamenáváno množství a frekvence aplikace chemikálií včetně; a) výsledků monitorování a jakékoli vyžadované a provedené činnosti; b) normálních kontrolních parametrů; c) limitů s nápravnými činnostmi, pro určité situace, nebo když podmínky činnosti jednotky nebo kvalita úpravy vody doznají změny; d) postupů čištění a dezinfekce. Kde se k přidávání chemikálií nebo k automatickému odpouštění využívají automatické kontroly, měly by být prověřovány v celém rozsahu činnosti. Kde se používají kontroly vodivosti, musí být pravidelně znovu kalibrována vodivostní kyveta.

1.A16 Údržba Operační manuál by měl obsahovat podrobnosti o rozvrhu údržby, které by měly vyjmenovávat různé časové intervaly, ve kterých by měl být zdroj a voda kontrolovány, prohlíženy, renovovány a čištěny. Měly by být vytvořeny rezervy na provedení každého úkolu a zaznamenány příslušnou osobu. Odvětrávací otvory vyžadují ozvláštní pozornost co se týče údržby, aby byla stálá kontrola tvorby aerosolu. Měly by být prohlíženy, čištěny a udržovány, aby se zabránilo tvorbě biologického nánosu, koroze, kotelního kamene a jiných depozit, aby byly dobře usazené a nepoškozené.

1.A17 Programy ošetření vody Pro chladicí sytém a úpravu vody by měl by být přijat kompletní program ošetření vody založený na fyzikálních a funkčních parametrech. Součásti programu ošetření vody by měly být přijatelné ve vztahu k životnímu prostředí a vyhovovat místním požadavkům na odpady. Existuje spousta faktorů, které ovlivní efektivitu jakýchkoli ošetřovacích programů: koroze, tvorba kotelního kamene, usazeniny a mikrobiologická aktivita (viz další diskuse níže). Všechny součásti programu ošetření by měly být přednostně dávkovány pumpou nebo vstřikovacím zařízením nebo vhodným dávkovacím zařízením pro halogeny.


| strana 57


1.A18 Mikrobiální aktivita Podmínky činnosti chladicího systému poskytují prostředí, ve kterém se mohou množit mikroorganismy. Teplota vody, pH, koncentrace živin, přítomnost rozpuštěného kyslíku, oxidu uhličitého, slunečního světla společně s velkými plochami povrchů, to vše podporuje růst mikroorganismů, jako jsou protozoa, řasy, houby a bakterie včetně Legionell. Bakterie adherující k povrchu (přisedlé) i volně pohyblivé (planktonické) musí být kontrolovány účinným programem pro ošetření. Metody ošetření jsou podrobně zmíněny v Příloze 1 Části B.

1.A19 Monitorování Všeobecné monitorování Složení, úpravy a chladicí voda by měly být rutinně monitorovány, aby se zajistila nepřetržitá účinnost programu ošetření. Frekvence a rozsah bude záviset na charakteristice činnosti systému a minimální doporučované frekvenci jednou za týden, aby se zajistilo, že dávkování a velikost odpouštění je dostatečná (viz Tabulka 2). Mnoho rutinního monitorování může být provedeno za domácích podmínek, pokud jsou jedinci vyškolení a trénovaní. Veškeré laboratorní testy, jako například kultivace Legionelly, by měly být prováděny laboratořemi akreditovanými pro dané testování. Rozpoznání změn v chemickém složení vody, jako je pH, rozpuštěné a suspendované látky, tvrdost, chloridy a zásaditost umožňují, aby se v rámci programu ošetření nebo za podmínek funkce systému provedly různé nezbytné korektivní činnosti. Navíc by měly být měřeny rezervy chemického ošetření, jako jsou inhibitory kotelního kamene a množství oxidujících biocidů. Rutinní analýza koncentrace neoxidujících biocidů přímo na místě není praktická. Potřebné množství neoxidujících biocidů se tedy vypočítává z jejich objemu a poločasu v systému. Jiné aspekty programu ošetření, jako jsou rychlost koroze a mikrobiologická aktivita, je zapotřebí monitorovat také. Tabulka 3: Typické kontroly při monitorování na místě doporučené pro dobrou praxi

Parametr

časování Voda na dolití

Chladicí voda

Tvrdost vápníku v mg/l CaCO3

měsíčně

měsíčně

Tvrdost hořčíku v mg/l CaCO3

měsíčně

měsíčně

Celková tvrdost v mg/l CaCO3

měsíčně

měsíčně

Celková alkalinita mg/l CaCO3

čtvrtletně

čtvrtletně

Chloridy v mg/l Cl

měsíčně

měsíčně

Sulfáty v mg/l SO4

čtvrtletně

čtvrtletně

Vodivost μs (celkem rozpuštěných pevných látek)

měsíčně

týdně


| strana 58


Suspenze pevných látek mg/l

čtvrtletně

čtvrtletně

Hladina inhibitoru(ů) mg/l

-

měsíčně

Oxidujících biocidů mg/l

-

týdně

Teplota °C

-

čtvrtletně

pH

čtvrtletně

týdně

Rozpustné železo v mg/l Fe

čtvrtletně

čtvrtletně

Celkové železo v mg/l Fe

čtvrtletně

čtvrtletně

Koncentrační faktor Mikrobiologická aktivita

měsíčně čtvrtletně

Legionella

týdně čtvrtletně

Program monitorování by měl také obsahovat rutinní odběry vzorků a testování na přítomnost bakterií, a to všech (aerobních) bakteriálních kmenů a Legionelly. Protože detekce Legionelly vyžaduje speciální laboratorní techniky, mělo by se používat rutinní monitorování aerobních bakterií jako ukazatel zda bylo dosaženo mikrobiologické kontroly. Tabulka 4 vyjmenovává mikrobiologické počty a příslušné činnosti, které by měly být provedeny jako reakce na ně. Počet mikroorganismů je sám o sobě důležitý, ale je také nezbytné monitorovat jakékoli změny v týdenním intervalu, zejména pokud je zaznamenán zvyšující se počet mikroorganismů. To obvykle vyústí v přezkoumání systému a strategií kontroly. Monitorování veškerých trendů často napomůže grafické znázornění dat. Monitorování Legionelly Kromě rutinního odběru vzorků na aerobní bakterie by mělo rutinní monitorovací schéma také obsahovat periodický odběr vzorků na přítomnost bakterií Legionelly. Ten by se měl provádět nejméně čtvrtletně (Tabulka 3), pokud není odběr vzorků důležitý z jiných příčin, například kvůli zlepšení identifikace možných zdrojů bakterií během výskytu legionářské nemoci. Pokud se během rutinního odběru vzorků najde pozitivní vzorek na Legionellu, mohou být potřebné častější odběry jako součást přehledného hodnocení systému nebo rizika a k ujištění, že systém je opět pod kontrolou (Tabulka 4). Vzorky by se měly odebírat častěji během uvádění systému do provozu a při ustanovování programu ošetřování vody. Metoda odběru vzorků a analýzy by měla být v souladu s ISO 11731(20). Je-li to možné, biocidy by měly být neutralizovány. Vzorky by se měly odebírat co nejblíže zdroje tepla je to možné. Měly by být testovány laboratoří akreditovanou národním úřadem pro akreditaci a být zahrnuty do systému zevního hodnocení kvality pro izolaci Legionelly z vody. Laboratoř by měla používat minimální teoretický matematický detekční limit menší nebo rovný počtu 100 bakterií Legionelly na litr vzorku. Bakterie kmene Legionella se běžně nacházejí téměř ve všech přirozených vodních zdrojích, takže vzorky z vodních systémů a zařízení často vykazují pozitivní výsledky. Pokud se Legionella neprokáže, nemělo by to vést k ochabnutí kontrolních opatření a monitorování. Monitorování na přítomnost bakterií Legionelly v chladicích systémech by také nemělo být používáno jako náhražka způsobu kontrolních strategií a opatření identifikovaných při hodnocení rizika. Interpretace jakýchkoli výsledků by měla být prováděna zkušeným mikrobiologem.


| strana 59


Tabulka 4. Činnost podle hladin po mikrobiologickém monitorování chladicích věží Aerobní počet * cfu/ml při 30 °C (minimálně 48 hodin inkubace)

Bakterie kmene Legionella cfu/litr **

Vyžadovaná činnost

10000 nebo méně

1000 nebo méně

Systém pod kontrolou

Více než 10.000, až do 100.000

Více než 1.000, až do 10.000

Revidovat funkci programu – počet by měl být ihned potvrzen novým vzorkem. Pokud se znovu najde podobný počet, kontrolní opatření by měla být přehodnocena a provedeno hodnocení rizika, aby ze vyvodily nějaké nápravné činnosti.

Více než 100.000

Více než 10.000

Zavedení nápravné činnosti – Okamžitě by měly být nabrány nové vzorky ze systému. Poté by měl být systém v rámci opatření ošetřen podáním dávky příslušného biocidu. Mělo by být prověřeno hodnocení rizika a kontrolní opatření, aby se vyvodily nápravné činnosti

* Počet v koloně určený metodou kultivační misky podle ISO 6222(21) nebo metodou „spread plate“ na kvasnicovém agaru ** Určeno v souladu s ISO 11731(20).

1.A20 Čištění a dezinfekce Udržování účinného biocidního režimu vytváří prostředí nepřátelské mikrobiálnímu životu (včetně Legionell) a minimalizuje biologický sediment. Přesto by používání biocidů nemělo být zvažováno izolovaně, ale jako část všeobecného programu ošetření vody včetně manuálního a chemického čištění a dezinfekce otevřených chladicích systémů, zejména chladicích věží. Dezinfekce, čištění a ruční odstraňování kalů z chladicích věží by se mělo provádět nejméně dvakrát týdně. Podle místních přírodních podmínek, jako je třeba znečištění atmosféry, může být potřebné častější čištění, a je to třeba zohlednit v hodnocení rizika. Chladicí systémy, které mají krátkou funkční periodu, mohou vyžadovat čištění na začátku a na konci tohoto cyklu. Pokud při prohlídce systém vykazuje známky významného narůstání usazenin nebo vodního kamene, měla by se provést dezinfekce a čištění. Efektivním přístupem k dezinfekci věže je použití chlóru, brómu nebo jiných oxidačních biocidů, za předpokladu, že je to prováděno správně. Navíc kromě této pravidelné dezinfekce by se chladicí věže měly vždy čistit a dezinfikovat před opakovaným uvedením do provozu: a) Těsně před prvním uvedením systému do provozu; b) Po jakémkoli delším odstavení na dobu jednoho měsíce nebo déle (hodnocení rizika může ukazovat na potřebu čištění a dezinfekce po intervalu kratším než jeden měsíc, zejména v létě); c) Pokud byla věž nebo jakákoli část chladicího systému mechanicky pozměněna; d) Pokud jsou ohledně čistoty věže nebo systému jakékoli pochybnosti; e) Pokud mikrobiální monitorování ukazuje na nějaký problém.


| strana 60


Dezinfekce před čištěním Voda v systému by měla být dezinfikována pomocí oxidujícího biocidu, jako jsou chlór, bróm nebo dioxid chlóru, aby se minimalizovalo zdravotní riziko pro personál provádějící čištění. To se provádí přidáním hypochloridu sodného, hypobromidu nebo chloroisocyanurátových sloučenin ve formě rychle rozpustných tablet tak, aby se dosáhlo změřených residuálních hodnot 5 mg/l volného chlóru. Roztoky hypochloridu sodného typicky obsahují 10 – 12 % dostupného chlóru a rychle rozpustné tablety obsahují 50 – 55 % dostupného chlóru. S těmito výrobky je zapotřebí manipulovat opatrně a podle instrukcí daných dodavatelem. K posílení účinků chorování by se měl také použít biodisperzant. Chlorovaná voda obsahující 5 mg /l volného chlóru by měla cirkulovat systémem po dobu pěti hodin při vypnutém ventilátoru, minimální obsah volného chlóru by se měl po celou dobu udržovat minimálně na 5 mg/l. Pokud je ale hodnota pH v systému větší než 9,0, měřené reziduum by se mělo pohybovat v rozmezí 15 – 20 mg/l volného chlóru, aby bylo dosaženo požadované hladiny desinfekce. Alternativním postupem k dosažení účinnějšího využití chlóru je zavedení silného odpouštění po dobu několika hodin, aby se snížilo pH vody v systému a spotřeba chlóru před prováděním dezinfekce. Systém by poté měl být odchlorován a vypuštěn. Čištění Potom lze provádět manuální čisticí činnost, při které by se měly dostatečně vyčistit všechny dostupné oblasti věže a tak dále. Kdekoli je to proveditelné, zábaly by se měly odstranit nejméně jednou za rok a ještě lépe každých šest měsíců. Není-li to proveditelné, může být nezbytné provádět doplňkové strategie, jako jsou filtrace vedlejšího proudu (sidestream), zvýšené monitorování a podobně. Dostupné části věže a její obaly by se měly dostatečně omýt, ale čisticím metodám, které vytvářejí nadměrný sprej, například vysokotlakému čištění vodou, je zapotřebí se vyhýbat. Pokud to není možné, činnosti by se měly provádět v době, kdy budova není využívána nebo, v případě trvale využívaných budov by okna v sousedství měla být zavřená, vzduchové vstupy zavřené a ostřikovaná plocha krytá. Oblast by měla být izolovaná a měly by se také vzít do úvahy jiné budovy v bezprostředním okolí, a také členové veřejnosti, kteří se mohou během čištění vyskytovat poblíž. Personál provádějící čištění vodním proudem by měl nosit vhodné respirační ochranné pomůcky, jako jsou respirátor s pozitivním tlakem a celotvářovou maskou, kapuce a pracovní halenu. Personál používající toto vybavení by měl být dostatečně školený a vybavení patřičně udržováno (viz kapitola o ochraně personálu). Adherující kotelní kámen nebo jiné usazeniny na věži a distribučním systému, které nebyly odstraněny výše uvedeným postupem, mohou být rozpuštěny pomocí chemických odstraňovačů vodního kamene, opatrně vybraných tak, aby se předešlo poškození materiálů systému. Pokud to není možné, rutinní prohlídka a testování kvality vody by mělo být obzvlášť důkladné.

Nakonec by měl být systém proplachován, dokud voda vytékající výpustí nebude čistá. Dezinfekce po čištění Po dokončení procesu čištění by měl být systém znovu naplněn a chlorován tak, aby obsahoval minimální hladinu 5 mg/l volného chlóru po dobu pěti hodin s vypnutým ventilátorem. Proto je potřeba každou ho-


| strana 61


dinu kontrolovat, zda koncentrace 5 mg/l je po celé toto období přítomná. Použití biodisperzantu účinnost tohoto chlorování zesílí. Pokud je objem systému větší než 5 m3, měla by se voda odchlorovat, vypustit, propláchnout a systém znovu naplnit čerstvou vodou a dávkovat patřičnou startovací dávkou ošetřovacích chemikálií, včetně biocidů. Zatímco udržení kontinuálního minimálního rezidua 5 mg/l volného chlóru po dobu minimálně pěti hodin je považováno za nejlepší praxi tam, kde není možné provést tak dlouhou operaci, může být nutné provést určitý kompromis. Za určitých okolností může být přijatelné zkrácení času před chlorováním a po něm, a zvýšení hladiny volného chlóru, například na 50 mg/l na jednu hodinu nebo 25 mg/l na dvě hodiny. Toto by se mělo podniknout pouze tehdy, je-li řídící personál v tomto procesu školený, protože při těchto hladinách je vyšší riziko poškození struktury systému. Systém by se poté měl zbavit chlóru, vypustit, propláchnout a znovu naplnit čistou vodu a dávkovat patřičnou startovací dávkou ošetřovacích chemikálií, včetně biocidů. Dříve, než je do výpusti vypuštěna voda obsahující vysokou zbytkovou hladinu volného chlóru, může být potřeba jí zbavit chlóru, aby vyhovovala místním předpisům pro životní prostředí nebo aby se předešlo poškození kanalizace.

1.A21 Jiné rizikové systémy Existuje množství jiných systémů (které vytvářejí aerosoly), které mohou vytvářet riziko expozice Legionelle. Ty obsahují: Lázeňské bazény Lázeňská bazén (známé také pod názvy lázeňské koupele, vířivé koupele a všeobecně známé jako Jacuzzi – obchodní název) je vana nebo malý bazén, kde teplá voda stále recirkuluje, často přes vysokorychlostní trysky nebo se vstřikováním vzduchu, který vodou probublává. Voda se po jednotlivých uživatelích nemění, ale filtruje se a chemicky ošetřuje. Teplota vody je obvykle vyšší než 30 °C a záměrné míchání vytváří sprej nebo aerosol nad hladinou vody. Lázeňské koupele jsou známou příčinou legionářské nemoci. Lázeňské koupele mohou být rizikové i tehdy, pokud je koupající nepoužijí, například, jsou-li v provozu z výstavních důvodů. Je zapotřebí velké pozornosti ke konstrukci, údržbě a čištění vybavení, jako jsou filtry, a pravidelné ošetřování vody k prevenci a kontrole rizika Legionelly. Vířivé vany (vany vybavené vysokorychlostními vodními tryskami nebo vzduchovými injektory, ale bez recirkulace vody) nepředstavují stejné riziko jako lázeňské koupele, protože se voda po každém použití vypouští. Nejméně polovina vody v lázeňském bazénu by měla být každý den vyměněna. Lázně by měly být vybaveny pískovým filtrem typu vhodného pro plavecké bazény a ten by se měl každý den zpětně promývat. Doba obratu vody (doba, za kterou celý objem systému projde filtrem a zpět do bazénu) by měla být šest minut. Neměly by se používat papírové nebo polyesterové filtry. Bazén by měl být ošetřován automaticky a kontinuálně oxidujícím biocidem ideálně vstřikovaným před filtr. Alternativně se někdy používá kombinace oxidační látky a kompatibilního neoxidujícího biocidu. Ruční dávkování se používat nesmí, mimo neodkladné případy. Jsou-li používány chlór uvolňující dezinfekční látky, měla by být udržována hladina volného chlóru ve vodě lázně na 3 – 5 mg/l. Pumpy a dezinfekční systém by se měly nechat pracovat 24 hodin denně. Reziduální hladina koncentrace dezinfekce a pH by se mělo měřit před použitím a každé dvě hodiny během používání. Voda v bazénu by se měla mikrobiologicky vyšetřovat jednou za měsíc. Počet v koloně by


| strana 62


při 37 °C měl být nižší než 100 cfu/ml a raději méně než 10 cfu/ml; mělo by být méně než 10 cfu Pseudomonas aeruginosa na 100 ml a neměly by být přítomné žádné koliformní bakterie nebo Escherichia coli ve 100 ml. Bazény vystavené v obchodech by měly být ošetřovány stejným způsobem, jako by byly používány. Podrobnosti o udržování lázeňských bazénů jsou obsaženy v knize „Hygiena lázeňských koupelí“ (22). Zvlhčovače a pračky vzduchu Atomizující zvlhčovače, ultrazvukové zvlhčovače a pračky vzduchu sprejového typu mohou využívat vodu z rezervoárů nebo nádrží tam, kde teplota vody překračuje 20 °C. Zvlhčovače se stále více používají ve vitrínách pro vystavování potravin v supermarketech a některých hotelech a byly s výskytem spojovány. I přes pravidelné čistění a údržbu se mohou silně kontaminovat, zejména v průmyslovém prostředí. Riziku je možné předejít použitím zvlhčovačů, které sprej nevytvářejí, tedy parních zvlhčovačů. Činnosti, které je potřeba provést s ohledem na výše uvedené a jiné rizikové systémy jsou podrobně vyjmenovány v Kontrolním seznamu 3. Všeobecně řečeno, tyto systémy by se měly udržovat v čistém stavu, budou často vyžadovat dezinfekci a měly by být pravidelně monitorovány, je-li to zapotřebí. Je také povinné provést zhodnocení rizika a udržovat záznamy o vší prováděné údržbě a výsledcích monitorování. Během instalace a uvádění do provozu je nutné vynaložit velkou péči, aby se zabránilo kontaktu mezi různými vodními systémy, například s hasičskými hydranty a se systémem studené vody.

1.A22 Ochrana personálu Údržba, čištění, testování a pracovní postupy musí být všechny navrženy ke kontrole rizik vůči personálu a jiným ohroženým osobám. Chladicí věže a odpařovací kondenzátory by měly být ošetřovány tak, jak je popsáno v sekci o čištění a dezinfekci, zejména by se měly sledovat požadavky na dezinfekci před čištěním . To bude mít jen přechodný účinek na Legionellu, ale sníží riziko expozice pracujícího personálu během práce ve věži. Je-li to možné, metody čištění vytvářející sprej by měly být prováděny tehdy, jsou-li sousední budovy neobývány, nebo v případě trvale obývaných budov tehdy, jsou-li okna v sousedství i vzduchové vstupy uzavřeny. Pokud systémy vyžadující čištění mohou být kontaminované, obsluha a jiné osoby účastnící se práce by měly nosit vhodné ochranné respirační pomůcky. Může to být pohonem zesílený filtr, kapuce Evropské třídy TH 3 (ochranný faktor 40) nebo pohonem zesílený filtr a těsně sednoucí celoobličejová maska (tm) 3 (ochranný faktor 40). Je nutné mít na paměti, že filtr u těchto systémů je náchylný ke zvlhnutí a následně se může zvýšit odpor, což vede k nepohodlí nositele. Alternativně je možné použít kapuci nebo celoobličejovou masku plněnou při dýchání kvalitním stlačeným vzduchem. Upřednostňovaným vybavením je celoobličejová těsně sednoucí maska s ventilem vládaným pozitivním tlakem, a kapuce nebo helma chránící zbytek hlavy. Dodávka vzduchu by měla přicházet z bezolejového kompresoru nasávajícího vzduch přes filtr z místa daleko proti větru od jakékoli práce nebo používající stlačený vzduch nebo vzduch z bomby. Další informace o ochranných respiračních pomůckách lze získat z knihy „Výběr, použití a údržba ochranných respiračních pomůcek – praktická příručka“ (23).


| strana 63


Doporučená frekvence prohlídek u rizikových systémů Seznam 1: instalace pro chlazení vodou

Systém nebo zařízení Chladicí věže a odpařovací kondenzátory

Požadavek

Frekvence

Monitorovat kvalitu vody, používání vody a používání biocidů a chemikálií, podle nich hodnotit a zajišťovat efektivitu režimu ošetření vody, včetně klíčových chemických a mikrobiologických parametrů, sledování vnitřních podmínek v jezírku, obalech a vodě.

Viz tabulka 3

Centrální kontrolní funkce, kalibrace senzoru konduktivity, funkce odkalování, uniformita distribuce vody, stav sprejů a korýtek, ventilů, obalů, jezírek, ponorných ohřívačů, větráků a zvukových izolátorů

Měsíčně až po 3 měsících podle rizika (viz Tabulka 3)

Čistit a dezinfikovat chladicí věže a odpařovací kondenzátory, dolívat zásobníky a připojené systémy včetně všech zvlhčovaných povrchů, zbavování vodního kamene podle potřeby. Obaly by se měly odstranit a čistit podle potřeby.

Po 6 měsících

Seznam 2: zařízení na horkou a studenou vodu Systém / zařízení

Požadavek

Frekvence

Zařízení na horkou vodu

Zařídit odběr vzorků horké vody z ohřívačů horké vody, aby ze zjistil stav vypouštěné vody

Ročně

Kontrola teploty v průtoku a při vracení do ohřívačů

Měsíčně

Kontrolovat v kontrolním kohoutku teplotu vody až 1 minutu, zda dosáhne 50 °C

Měsíčně

Zraková kontrola vnitřních povrchů ohřívačů vody na přítomnost kotelního kamene a usazenin. Kontrola vybraných kohoutků kvůli teplotě stejně jako výše na principu rotace

Ročně

Kontrola teploty vody v zásobníku vzdáleně od kulového ventilu a teplotu přítoku u kulového ventilu. Zaznamenat maximální teploty změřené pevnými maximo-minimálními teploměry, kdekoli jsou připojeny.

Po 6 měsících

Kontrolovat v kontrolních kohoutcích, že teplota protékající vody je po 2 minutách pod 20 °C

Měsíčně

Zrakem kontrolovat zásobníky studené vody a provádět nápravné práce, kdykoli je to potřeba. Kontrola vybraných kohoutků kvůli teplotě stejně jako výše na principu rotace

Ročně

Sprchové růžice

Rozebrat, vyčistit a zbavit kotelního kamene sprchovou růžici a hadice

Čtvrtletně nebo podle potřeby

Málo používané terminály

Propláchnout a vyčistit vypouštěním

Týdně

Zařízení na studenou vodu


| strana 64


Seznam 3: jiné rizikové systémy Systém / zařízení

Požadavek

Frekvence

Sprejové zvlhčovače, pračky vzduchu a zařízení pro mokré vypírání

Čistit a dezinfikovat sprejové zvlhčovače a pračky vzduchu a nádržky pro doplňování vody včetně všech vlhkých povrchů, podle potřeby zbavovat kotelního kamene

Po 6 měsících

Potvrdit činnost zařízení pro ošetření vody bez chemikálií (je-li přítomné)

Týdně

Změkčovače vody

Čistit a dezinfikovat pryskyřičnou a solnou nádržku – zjistit u výrobce, kterými chemikáliemi lze dezinfikovat pryskyřičný základ

Podle doporučení výrobce

Pohotovostní sprchy a spreje pro výplach očí

Propláchnout a vyčistit protékáním

Po 6 měsících nebo častěji, pokud doporučuje výrobce

Sprinklery a cívky s hasičskými hadicemi

Při sledování zkoušky výtoku ze sprinklerů

Jak je určeno

Chladicí systémy pro soustruhy a jiné stroje

Čistěte a dezinfikujte zásobní a distribuční systém

Po 6 měsících

Lázeňské koupele

Kontrolujte filtry – pískové filtry je potřeba denně zpětně propláchnout

Denně

Zkontrolujte ošetření vody – bazény by měly být trvale ošetřovány oxidujícím biocidem

Třikrát denně

Čistěte a dezinfikujte celý systém

Týdně

Zemědělské mlžicí systémy

Čistěte a dezinfikujte rozvodné potrubí, sprejové hlavice a nádržky pro doplnění vody, včetně všech zvlhčovaných povrchů, podle potřeby zbavujte kotelního kamene

Ročně nebo častěji, je-li přístup veřejnosti

Chladicí systémy zubních stanic

Nechte vytéct a vyčistěte

Na konci každého pracovního dne.

a hasičských hadic se ujistěte, že je co nejmenší riziko expozice aerosolům

Propláchněte

Na začátku každého pracovního dne

Myčky aut a autobusů

Zkontrolujte systém filtrace a ošetření , vyčistěte a dezinfikujte systém

Viz instrukce výrobce

Vodotrysky a vodní zařízení (zejména vnitřní)

Vyčistěte a dezinfikujte rybníčky, sprejové hlavice a doplňovací nádržky včetně všech zvlhčovaných povrchů, podle potřeby zbavujte kotelního kamene

Interval závisí na stavu


| strana 65


P ř í l o h a 1 Č á st B

Metody ošetření 1.B1 Chladicí systémy Biocidy Biocidy se používají pro dlouhodobou kontrolu mikrobiologické aktivity v chladicích systémech a mohou být oxidující nebo neoxidující. Frekvence a množství přídavků závisí na mikrobiologické aktivitě systému. Ukázalo se, že biocidy jsou účinné při prevenci množení Legionelly, pokud se podávají a jsou kontrolovány jako součást všeobecného programu ošetření vody. Výběr chemikálií potřebných pro program ošetření ovlivňuje mnoho faktorů. Úspěch programu ošetření je ale závislý na: a) Kompatibilitě všech použitých chemických sloučenin; b) Trvalém dodržování doporučených způsobů aplikace, monitorování a postupů při kontrolách. Biocidy se rutinně podávají do jímek věží nebo do nasávací části pumpy pro recirkulaci vody, ale neměly by se podávat tak, aby biocid cirkuloval celým chladícím systémem. U klimatizačních systémů, kde lze věž obejít, se musí biocid přidávat do nasávací části recirkulační pumpy. Specifické surfaktanty (biodispersanty) jsou účinné při zvlhčení biofilmů a podpoře průniku biocidů do nich. V mikrobiologicky znečištěných systémech, které obsahují biofilm nebo jím zarůstají, může použití biodisperzantů zlepšit účinnost oxidujících biocidů. Některé typy směsí neoxidujících biocidů mohou již obsahovat kvůli zlepšení výkonu surfaktant. Pro všechny chemikálie používané při ošetřování a aplikované v chladicích věžích by měly být k dispozici seznamy rizikových faktorů a také písemné doporučení, jak zajistit, aby manipulace s nimi a jejich aplikace probíhaly bezpečně. Pokud byl zvolen ke kontrole Legionelly určitý biocid, dodavatel by měl být schopen dokumentovat jeho účinnost v testu. Oxidující biocidy Podávají se halogeny tak, aby vytvořily zásobu volného chlóru nebo volného brómu. Je to hodnota volného halogenu, hypochlorové resp. hypobromové kyseliny (HOCl, HOBr) a hypochlorového resp. hypobromového iontu (OCl-, Obr-). Ve všech případech by aplikované množství mělo být dostačující k udržení volné zásoby v rozmezí 0,5 – 1 mg/l dioxidu chlóru nebo chlóru a 1,0 - 2,0 mg/l brómu ve vracející se vodě. Hladina volného chlóru resp. brómu by neměla být trvale nad 2 mg/l (kromě mimořádných situací), protože by mohlo docházet ke korozi systému. Aktivita chlóru je významně snížena při alkalickém pH a přídavky těchto biocidů je potřeba zvýšit. To lze překonat pomocí kontinuálního dávkování. V každém případě je vhodnější podávat oxidující biocidy kontinuálně, pokud jsou ale podávané v jednotlivých dávkách, účinná koncentrace by měla být přítomná nejméně po dobu 4 hodin z každých 24. U velkých průmyslových systémů je dávkování založeno na poměru recirkulace vody. Ten by měl být udržen po určitý interval, trvající od několika minut do několika hodin, nebo dokonce kontinuálně podle funkčních charakteristik chladícího sytému.


| strana 66


U malých systémů, jako jsou instalace klimatizace, by dávka halogenů měla být normálně odvozena od obejmu systému. Systém a chemické složení vody ovlivní výběr nejlepší metody dávkování s cílem dosáhnout účinnou mikrobiologickou kontrolu. Jakmile se s halogenizací skončí, zásoba volného halogenu se rychle ztratí, a tím je systém ponechán přístupný nové infekci a opakovanému osídlení mikroorganismy. Oxidující biocidy se také používají k dezinfekci v neodkladných situacích nebo jako součást rutinního programu čištění. Pro dezinfekci mohou být použity mnohem vyšší dávky až do 50 mg/l. Oxidující biocidy mají tu výhodu, že je lze snadno monitorovat jednoduchými chemickými testy, které lze provést na místě, které jsou relativně levné a jednoduše se neutralizují a znehodnocují pro mikrobiologické monitorování. Jejich hlavní nevýhoda je, že mohou způsobovat korozi a jejich aktivita je závislá na pH, zejména u chlóru. Neoxidující biocidy Neoxidující biocidy jsou všeobecně stabilnější a déle působící než oxidující biocidy. Přesto se jejich koncentrace bude snižovat úbytkem díky ztrátám vody ze systému a degradací aktivní látky. Abychom dosáhli správné koncentrace neoxidujících biocidů k hubení mikroorganismů, musí být dodány v jednotlivé dávce, někdy je ale možné dodávat je kontinuálně. Frekvence a objem aplikací jsou závislé na objemu systému, poločasu systému a době kontaktu biocidů, typicky čtyři hodiny. To je třeba uvážit, aby se zajistilo dosažení koncentrace biocidů nezbytné k hubení mikroorganismů. V systémech s menšími objemy vody a vysokou rychlostí odpařování je zvláště důležité, aby výše uvedené parametry byly přesně určené. U systémů, které mají dlouhé retenční časy, je kontrolním faktorem poločas biocidu. Program neoxidujících biocidů by měl používat dva biocidy na principu střídání. Jakmile koncentrace jednoho z biocidů poklesne pod jeho účinnou hladinu, systém bude přístupný reinfekci. Účinnost neoxidujícího biocidu může být ovlivněna pH vody v systému a s tím je třeba počítat, aby se zajistilo, že biocidní program bude efektivní. Při volbě neoxidujícího biocidního programu jsou důležité následující body: • Retenční čas a poločas systému; • Mikrobiologická populace; • Znečišťující látky v systému; • Opatření pro manipulaci; • Omezení pro odpadní vody.

1.B2 Systémy pro horkou vodu Národní zákony o vodě mohou předepisovat maximální hodnoty hladin biocidů, které lze při zásobování pitnou vodou používat. Je důležité, aby si montéři systému ošetření vody byli vědomi potřeby vyhnout se jakémukoli porušení těchto omezení a udrželi hladinu biocidů nižší, než je povolená maximální koncentrace. Teplotní šok Ošetření teplotním šokem 70 – 80 °C po relativně krátkou dobu bylo použito jak pro neodkladnou dezinfekci, tak také jako součásti dlouhodobých kontrolních programů.


| strana 67


Termální dezinfekce se provádí zvýšením teploty celého obsahu zásobníku a ohřívače horké vody na 70 – 80 °C a poté cirkulací této vody celým systémem po dobu až tří dní. Aby byl postup účinný, teplota horké vody v zásobníku a ohřívači musí být natolik vysoká, aby teplota v kohoutcích a koncových zařízeních neklesla pod 65 °C. Všechny kohoutky a koncová zařízení musí být postupně otevřeny nejméně na pět minut při plné teplotě, která musí být měřena. Pro účinnou teplotní dezinfekci musí být vodní systém dobře izolován. Někteří autoři doporučují předem vyprázdnit horkovodní nádrže, vyčistit je a dekontaminovat chlórem (50 mg/l po dobu jedné hodiny nebo ekvivalent), ale může to způsobit korozi. Nezbytné je během této procedury kontrolovat, aby teplota vody v okrajových bodech dosáhla nebo převýšila 65 °C. Na konci této procedury by měly být odebrány vzorky vody a sedimentů z nejvzdálenějších bodů systému a vyšetřeny na Legionellu. Pokud je výsledek neuspokojivý, postup se musí opakovat, dokud není dosaženo dekontaminace. Po dekontaminaci se musí periodicky mikrobiologické kontroly opakovat. Termické ošetření má tu výhodu, že není potřeba žádné další speciální vybavení, takže je možné proceduru provést okamžitě, je-li dostatečná tepelná kapacita systému. Postup ale vyžaduje dosti energie a lidské síly a není normálně praktický ve velkých budovách, pro malé systémy ale může být vhodný. Nebude dezinfikovat distálně od směsných ventilů, a proto bude mít omezený význam, jsou-li tyto ventily namontovány. Při těchto teplotách je velké riziko vzniku kotelního kamene. Přestože počet Legionell může být snížen, může dojít k opakované kolonizaci systému i během několika týdnů po ošetření, zejména nebyla-li procedura spojena s jinými metodami ošetření. Konstantní udržování teploty mezi 55 – 56 °C Při 60 °C to trvá přibližně dvě minuty do inaktivace 90 % populace L. pneumophila. Efektivita udržování cirkulační teploty při 60 °C byla dokázána v nemocnicích i v hotelech. Systémy s horkou vodou udržované při teplotách nad 50 °C jsou legionelou kolonizovány méně často. Cirkulující voda teplá 60 °C, tak, aby teplota v každém koncovém zařízení dosáhla nejméně 50 °C a lépe 55 °C během jedné minuty po zahájení průtoku vody, to je metoda používaná nejčastěji ke kontrole legionely v distribučních systémech horké vody. Přestože zvýšení teploty na stálých 60 °C ukázalo opakovaně, že brání výskytům nemoci, nemusí nutně legionelu ze systému eliminovat, ale umožní její kontrolu na úrovni, která brání novým případům. Pokud je kapacita ohřevu dostatečná, je relativně snadné tento postup přijmout a monitorovat. Určitou nevýhodou je zvýšená spotřeba energie a zvýšené riziko kotelního kamene. Jsou-li ke snížení rizika kotelního kamene namontovány termostatické směsné ventily, musí u nich být aplikován program plánovaného monitorování a údržby. Chlorování Chlorování se také používá k ošetření systémů s horkou vodou. Protože baktericidní aktivita chlóru je citlivá na pH a rychle se snižuje při hodnotách nad pH7, musí být jeho hodnota ve vodě sledována a může vyžadovat korekci. Šokové hyperchlorování To musí být prováděno ve vodě při teplotách pod 30 °C, jednou dávkou chlóru do vody, aby se dosáhlo


| strana 68


koncentrace volného residuálního chlóru 20 – 50 mg/l v celém systému včetně okrajových bodů. Po kontaktním období trvajícím nejméně dvě hodiny při 20 mg/l chlóru nebo nejméně jednu hodinu při 50 mg/l chlóru se voda vypustí. Potom je do systému napouštěna čistá voda, tak aby hladina chlóru se vrátila na koncentrace 0,5 – 1 mg/l. Kontinuální chlorování Toho je dosaženo kontinuálním přidáváním chlóru, obvykle formou hypochloridu vápenatého nebo hypochloridu sodného. Zbytkové hladiny chlóru mohou kolísat podle kvality vody, průtoku a množství biofilmu v systému. Přesto musí residuální hladina desinfekční látky být mezi jedním a dvěma mg/l. Jsou-li v distribučním systému problémy s cirkulací nebo oblasti stagnace, chlór zde Legionellu nevyhubí. Přestože kontinuální chlorování bylo používáno jako hlavní způsob kontroly v systémech horké vody, je obtížné udržet požadované hladiny chlóru, protože z horké vody vyprchává. Chlór navíc způsobuje korozi a tento účinek je zvýšenými teplotami zesílen. Dioxid chlóru Dioxid chlóru je úspěšně používán ke kontrole Legionelly v některých vodních systémech a lze jej použít stejným způsobem jako chlór. Má výhodu, že není jako chlór tak prchavý při vyšších teplotách a údajně je účinnější proti biofilmu. Monochloramin Jsou určité důkazy, že nemocnice distribuující vodu ošetřenou monochloraminem, a ne chlórem mají menší pravděpodobnost výskytu legionářské nemoci a jsou méně kolonizovány Legionellou. Je možné, že ošetření systémů horké vody monochloraminem se může prokázat jako efektivnější než chlórem, ale patřičné dávkování pro budovy zatím není k dispozici. Monochloramin účinkuje pomaleji než chlór, ale přetrvává déle, a proto se tvrdí, že je účinnější proti biofilmům. Ionizace Ionizace je termín označující elektrolytické vytváření měděných a stříbrných iontů za účelem ošetření vody. Kovy, jako jsou měď a stříbro, jsou dobře známá baktericidní činidla. Účinkují na stěnu buňky mikroorganismu tím, že mění její permeabilitu, což společně s denaturací proteinů vede k rozpadu a uhynutí buňky. Měděné a stříbrné ionty se vytvářejí elektrolyticky a jejich koncentrace ve vodě závisí na energii dodávané do elektrod. Koncentrace měděných a stříbrných iontů udržované na 400 μg/l (Cu) a 40 μg/l (Ag) mohou při správném postupu být účinné proti Legionelle v planktonické fázi nebo v biofilmu v systémech s horkou vodou. Pokud je ale voda změkčena, pak mohou být ale účinné i koncentrace stříbrných iontů v koncentracích mezi 30 a 20 μg/l, pokud je dodržena minimální koncentrace 20 μg/l. Tato hladina stříbra stále vyžaduje k úplné synergii měděné ionty. Použití ionizace musí být správně zhodnoceno, navrženo a udržováno jako součást celkového programu ošetření vody. Je nutno poznamenat, že v systémech s tvrdou vodou může být obtížné udržet koncentraci stříbrných iontů kvůli vytváření usazenin na elektrodách, pokud se nepoužívají elektrody proti tomu odolné. Vysoké koncentrace rozpuštěných iontů mohou vysrážet stříbrné ionty z roztoku. Pro tvrdou a slanou vodu


| strana 69


je ionizační proces citlivý na pH a při pH nad 7,6 je obtížné koncentraci stříbrných iontů udržet. Aby byly hladiny stříbrných iontů v systému soustavně udrženy, je potřeba pozorně sledovat vytváření kotelního kamene a koncentraci rozpuštěných pevných látek. Pak může být zapotřebí dodatečné ošetření vody. Tato metoda je jednoduše aplikovatelná a není ovlivněna teplotou vody. Protože je ale systém náchylný ke kolísání koncentrace, pokud není používáno automatické ovládání, je zapotřebí kontrolovat koncentrace obou kovů pravidelně a také udržovat pH v rozmezí 6 – 8. Tento postup není vhodný pro systémy, které využívají zinkovou katodickou ochranu vodního systému, protože kovové ionty deaktivují ionty stříbra. Navíc je-li metoda používána kontinuálně, je nezbytné kontrolovat, aby nebyly překročeny maximální přípustné koncentrace stanovené místní legislativou. Peroxid vodíku a stříbro Ošetření se provádí udržováním stálé koncentrace roztoku peroxidu vodíku a stříbra, přičemž se využívá baktericidní efekt každé z obou složek a synergie mezi nimi. Tato technika je poměrně nová a vyžaduje další experimentální potvrzení. Ultrafialové ozáření Ozáření ultrafialovým světlem je alternativní metodou dezinfekce pitné vody. Ultrafialové světlo (254nn) inaktivuje bakterie vytvářením dimerů thyminu v jejich DNA, který pak brání replikaci. Používání ultrafialového světla je metodou dezinfekce, která se prokázala jako účinná poblíž bodu použití. Metody termálního šoku a chlorování lze použít před ultrafialovým ozářením ke kontrole přítomné Legionelly v systému. UV zařízení lze poměrně snadno instalovat a nemá žádné vedlejší účinky na chuť nebo poživatelnost vody, nepoškozuje také trubky. Technika není vhodná jako jediný způsob pro vodní systém v celé budově, protože nemá žádný reziduální účinek a Legionella může zůstávat v biofilmech, slepých ramenech a stagnujících oblastech systému.

1.B3 Systémy pro studenou vodu Nejvíce používanou metodou kontroly Legionelly v systémech se studenou vodou jsou oxidující biocidy. Mohou být použity chlór, monochloramin a dioxid chlóru, přestože nejvíce se používá chlór. Pokud má být voda používána k pití, je důležité zajistit, aby vyhovovala národním omezením pro pitnou vodu. Maximální povolené koncentrace budou obvykle 0,5 mg/l.

1.B4 Lázeňské bazény Je nezbytné, aby lázeňské bazény byly přísně udržovány. Voda by měla být kontinuálně filtrovaná a trvale ošetřovaná chlórem nebo brómem tak, aby reziduální koncentrace dosahovala 1 – 2 mg/l chlóru nebo 2 – 3 mg/l brómu. Veřejné lázeňské bazény by měly být vybaveny pískovým filtrem stejného typu jako u koupacích bazénů a ten by měl být denně zpětně proplachován. Nejméně polovina vody by také měla být každý den vyměněna. Cirkulace vody a systém ošetřování musí být funkční po celých 24 hodin. Zbytkové hladiny chlóru a brómu by měly být několikrát denně měřeny. Vystavené lázeňské bazény by měly být ošetřovány stejným způsobem, jako ty využívané ke koupání.


| strana 70


P ř í l o h a 1 Č á st C

Odkazy na Národní směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci Země

Jméno dokumentu

Rok

Publikace

Belgie

Relatif aux dangers de et aux

Září 2000

Conseil Supérieur

mesures préventives contre une

d’Hygiène

contamination par Legionella en

Brussels

Belgique (C.S.H.: 4870)

Recommendations Pour La

Leden 2002

Stejně jako výše

Prevention Des Infections A Legionella Dans Les Etablissements De Soins No CSH: 7509 Česká republika

Metodický navod k zajištěni programu surveillance legionelóz

2000

Ministerstvo zdravotnictví, Praha

Dánsko

Guidelines: Legionella

1998

Statens Serum Institut, Copenhagen

En Vejledning: Legionella i varmt

2000

Stejně jako výše

Červen 2001

Directorate-General

brugsvand. Overvågning, udbredelse og forebyggelse af legionærsygdom. ISBN 87-89148-25-8 Francie

Guide des bonnes pratiques: Legionella et tours

of Health, Paris

Aéroréfrigeérantes

Gestion du risque lié aux

Červenec 2001

Stejně jako výše

legionelles: Rapport du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France


| strana 71


Německo

Drinking water heating systems

1993

W 551 DVGW, Bonn

1996

W 552

and conduits; Technical measures to decrease legionella growth

Drinking water heating systems and conduits; Technical measures to decrease Legionella growth;

DVGW Bonn

rehabilitation and operation

DIN 19643-1 Treatment of swimming pool water, general

1997

requirements

Německo

VDI 6022 Hygienic requirements

1998

on room ventilation facilities

(www.beuth.de)

Protection of Infection Act (IfSG)

červenec

Act on Prevention and Control of

2000

Federální ministerstvo zdravotnictví

Infectious Diseases in Man Irsko

The Management of Legionnaires‘

2002

Disease in Ireland

National Disease Surveillance Centre, Dublin.

Itálie

Linee -guida per la prevenzione ed

Květen

Gazzetta Ufficiale

il controllo della legionellosi

2000

della Repubblica Italiana, serie generale, n.103

Litva

Malta

Epidemiological surveillance of

Říjen

legionellosis

1998

Code of Practice for the Prevention

Březen

of Legionnaires’ Disease in Hotels

1999

Ministry of Welfare

Health Division, Malta

and Other Establishments


| strana 72


Nizozemsko

Norsko

Modelbeheersplan

Únor 2002

VROM (The

Legionellapreentie in Leidingwater

Netherlands Ministry

Distribution No 16827

of Housing)

Tiltak mot Legionella-bakterier i

1993

VVS-installasjoner („Actions

Statens institutt for folkehelse

against Legionella-bacteria in water systems“) (1993) ISBN 827364-069-8.

Smittevern 5. Smittevernhåndbok for kommune-helsetjenesten 2002-

2001

Stejně jako výše

Červenec 2001

Direcção Geral de

2003 („Communicable Disease Control Handbook“) (2001) ISBN 82-7364-177-5 Portugalsko

Doença dos Legionários.Procedimentos de controlo nos empreendimentos

Saúde e Direcção Geral de Turismo

turísticos Španělsko

Recomendaçiones para la

1999

Dirección General de

prevención y control de la

Salud Pública.

legionelosis

Ministerio de Sanidad y Consumo. ISBN 847670-507-7.

Guía para la prevención y control

2001

AENOR

de la proliferación y diseminación de legionella en instalaciones

Real Decreto 909/2001 Criterios

Ministero de Sanidad

higiénico-sanitarios para la

y Consumo.

prevención y control de la legionelosis. Boletín Oficial del Estado no. 180


| strana 73


Švýcarsko

Légionelles et légionellose.

1999

Office Fédéral de la

Particularités bioloqiques,

Santé Publique,

épidémiologie, aspects cliniques,

Berne

enquêtes environnementales, prévention et mesures de lutte. Velká Británie

Legionnaires’ disease The control

2000

of Legionella bacteria in water

Health and Safety Commission

systems (L8) WHO

Guidelines For Safe Recreational-

Srpen 2000

Water Environments. Vol. 2:

Hlavní sídlo WHO, Ženeva

Swimming pools, spas and similar recreational-water environments

Odkazy Části 3 – 5 a Příloha Část 1A

19. Anon. Legionella from guests at Welsh hotel indistinguishable from humidifier isolates. CDR Weekly 2000;10:141. 20. ISO 1998. ISO 11731:1998 Water Quality – detection and enumeration of Legionella. Part 1. 21.

ISO 1999. ISO 6222: 1999 Water Quality – Enumeration of culturable microorganisms- colony count by inoculation in a nutrient agar culture medium.

22. PHLS 1994 Hygiene for Spa Pools Public Health Laboratory Service,London, UK. ISBN 0 901144371. 23. HSE 1998. The selection, use and maintenance of respiratory protective equipment (2nd Edition) HSG 53. HSE Books, Sudbury, UK. ISBN 0 7176 1537 5.


| strana 74

Evropské směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci

Recommend Documents