Ariane Bazan, Leiden, 15 november 2014
[email protected]
‘Evidence’ in het domein van de mentale gezondheid Voorbij de DSM?
‘Evidence’ op basis van …… 1. symptomen? …… 2. structuren?
‘Evidence’ op basis van symptomen 1. de Mislukking van de DSM 2. de Teleurstelling van de DSM5 3. het Mentale is niet het Biologische
de Mislukking van de DSM Ê de DSM-‐oplijsting is artificieel: de voorgestelde ziektes vatten geen
essenties, en bieden o.a. geen houvast voor onderzoek Ê beperkte validiteit (Kendell & Jablensky, 2003; Hyman, 2010) • omdat ziektes fenomenologische worden gekarakteriseerd, krijg je veel verschillende ziektebeelden die als verschillende ziektes worden beschouwd maar die in feite enkel verschillende uitdrukkingsvormen zijn van eenzelfde onderliggende problematiek •
omdat ziektes fenomenologisch worden gekarakteriseerd, heb je paradoxaal genoeg een grote subjectieve component in de evaluatie. Dit leidt o.a. tot grote verschillen in prevalentie voor ziektes op basis van een verschillende inschatting normaal-‐pathologisch
vb. voor sociale fobie schommelen de prevalentiecijfers tussen de 1,6 % en de 7,4%! (Kessler et al., 2005)
de Mislukking van de DSM (2) Hacking, I. (1985). Making Up People, in T.L. Heller, M. Sosna and D.E. Wellerby Reconstructing individualism, Stanford USA, Stanford University Press. pp. 222-236.!
Ê veel mentale ziektes zouden geen essenties zijn maar
modefenomenen • railway spine, Groot-‐Britannië, XIXe E • multipele persoonlijkheidsstoornis (MPS), VS, jaren 80 • mentale anorexie, Hong Kong, 1994 • ADHD
Ê geen psychopathologisch denken Ê banden met de farmaceutische industrie Of the 170 DSM panel members 95 (56%) had one or more financial associations with companies in the pharmaceutical industry. One hundred percent of the members of the panels on 'Mood Disorders' and 'Schizophrenia and Other Psychotic Disorders' had financial ties to drug companies.
de Teleurstelling van de DSM5 Ê (neuro-‐)wetenschappelijke onderstutting (vooralsnog?)
onmogelijk
1999, eerste bijeenkomst van de DSM-‐5 : optimisme om psychische aandoeningen te koppelen aan neurologische of genetische defecten door recente publicaties • 01.12.2012: APA geeft toe dat het aangekondigde paradigma-‐verandering niet zal doorgaan •
Ê onderzoek en mediatisering ervan onbetrouwbaar
Ionnadis (Stanford), 2011: 3 op 4 onderzoeken die een nieuwe bevinding brengen, worden achteraf hetzij volledig hetzij grotendeels weerlegd • Gonon, 2012: onderzoek naar ADHD 1990-‐1999: van de 10 meest gemediatiseerde studies werden er 7 achteraf weerlegd of sterk afgezwakt; de weerlegging werden niet gemediatiseerd. •
de teleurstelling van de DSM5 (2) Ê continuïteit kind-‐volwassen niet evident; soms heeft
medicatie en/of stigmatisering ten gevolge van diagnose een durende invloed Ê van 297 naar 410 diagnoses WHO (Reed et al., 2011 ): 90 % van de 5 000 psychiaters vinden de DSM te ingewikkeld (te veel verschillende diagnoses en lange criterialijsten)
het Mentale is niet het Biologische 1. er zijn geen biologische markers voor ziektes Ê er zijn geen neurologische markers Hyman, 2010: vooruitgangen in de neurowetenschappen nog niet voldoende om significant bij te brengen tot de definiëring van mentale ziektes
Ê er zijn geen genetische markers • Sonuga-‐Barke, 2010: genetisch onderzoek naar ADHD : “quasi alle onderzoekers zijn afgestapt van het idee van een centrale rol van genen in mentale ziektes” • in totaal slechts enkele genetische anomalieën gevonden die in verband kunnen gebracht worden met een heel klein percentage psychiatrische aandoeningen en enkel voor de zwaarste psychiatrische aandoeningen: autisme, schizofrenie, mentale handicap en bipolaire stoornis type I (met maniakale episodes) het hoogste percentage door genen verklaarde gevallen is in autisme en is slechts 5% Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. (2013). Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. The Lancet.!
het Mentale is niet het Biologische (2) Bird, C. M., Castelli, F., Malik, O., Frith, U., & Husain, M. Gallese, V. (2013). Mirror neurons, embodied simulation (2004). The impact of extensive medial frontal lobe damage on and a second-person approach to mindreading. Cortex. ! ‘Theory of Mind’ and cognition. Brain, 127, 914e928. !
2.
er is geen lineariteit hersenen-‐geest, voorbeelden: Ê Theory of Mind,TOM vergt TPJ, mPFC en ACC, maar • Gallese, 2013: the bilateral damage of medial frontal areas, however, doesn’t produce any sort of mind-‐reading deficit • Bird et al., 2005: the extensive medial frontal regions destroyed by her stroke are not necessary for this function. […] We conclude that our findings urge caution against using functional imaging as the sole method of establishing cognitive neuroanatomy. Ê waterhoofd
3.
farmaceutische industrie om die reden afgestapt van financiering voor het zoeken van psychofarmaca voor nieuwe mentale targets Vallance, GlaxoSmithKline, 2011 : (1) neurowetenschappen te weinig geavanceerd, (2) diermodellen inadequaat, (3) DSM diagnostiek onbetrouwbaar voor het homogeen opstellen van proefpopulaties Ê Hyman, 2008, Nature: sinds 40 jaar werd geen enkel nieuw farmacologisch doelwit noch nieuw therapeutisch mechanisme ontdekt Ê
Hyman SE. A glimmer of light for neuropsychiatric disorders. Nature 2008;455:890–3.!
‘Evidence’ op basis van structuren 1. 2. 3. 4. 5. 6.
wat is het Mentale? beperkt aantal grote Diagnostische Categoriueën drie Logische Tijden Organisationeel Principe? onderzoek naar Verdringing Structuren?
Evidence op basis van structuren een Perspectief? 1. Het Mentale is niet het Biologische
niet het lijf, de genen, de hersenen enz.
2. Het Mentale is niet het Sociologische
niet de maatschappij, het neoliberale kapitalisme, de meritocratie enz. ➪ Wat is het Mentale? - de neuroloog Robert Burton (2013) schrijft in A Skeptic’s Guide to the Mind, dat zelfs na 2500 jaren van contemplatie en onderzoek “we still have no idea what a mind actually is”! - de neurowetenschapper Jack Gallant van de Universiteit van Californië ivm zijn werk (het hervertalen van hersensignalen in beelden van videoclips): ontkent dat hij in staat zou zijn tot mind reading, “gezien hij niet werkelijk weet wat het mentale [the mind] is”! The difficult task of reading the brain, uitzending van de BBC door Melissa Hogenboom van 5 mai 2014.
wat is het Mentale? een autonoom organisatieniveau van de werkelijkheid gekenmerkt door 1. een oorzakelijkheid het contingente (het accidentele, het toevallige, het niet-‐noodzakelijke) in het spanningsveld tussen het biologische en het sociale 2.
een resultaat: structuren? hoe kan het contingente tot structuren leiden?
biologische drift
mentale
sociale Ander
oorzakelijkheid: het contingente
• het accidentele dat het (emergerend) subject toevalt van het lijf en van de Ander,
én de manier waarop het (emergerend) subject dat toeval actief bejegent • het verhaal: structureel een post-‐hoc getuigenis van deze geschiedenis
biologische drift
mentale
oorzakelijkheid: het contingente
∞ aantal mogelijkheden ➡ geen diagnostische categorieën ➡ enkel gevalstudies?
sociale Ander
beperkt aantal grote Diagnostische Categorieën Ê Steven Hyman en Allen Frances • een vereenvoudigd systeem <100 diagnoses en meer flexibele definities van de ziektes. • teruggaan naar de DSM-‐II: een definitie van elke ziekte op basis van een typebeschrijving Ê Rudolph Uher, Canada Research Chair in Early Intervention in Psychiatry • voor de zware psychiatrische ziektes, vooruitgang dankzij psychotrope medicatie uit de jaren 50 en 60 • de medicatie voor de meest voorkomende ziektes is weinig efficiënt op lange termijn. • “heel andere grootte-‐orde van moeilijkheid” Ê Hyman en Uher: ondersheid tussen die twee soorten mentale ziektes R. Uher, “The Role of Genetic Variation in the Causation of Mental Illness: An Evolution-Informed Framework”, Molecular Psychiatry, 2009, vol. 14, no 12, p. 1072-1082.!
“meest ingrijpende mentale stoornissen” Ê autisme, schizofrenie, mentale Ê Ê Ê Ê
achterstand tasten slechts, elk, minder dan 1% van de bevolking aan zonder groot verschil van cultuur tot cultuur grootste aandeel aan verklaring door genetische veranderingen psychofarmaca efficiëntst
≈ psychose
vermits i.e. psychoanalytisch kader • autisme = vorm van psychose • schizofrenie = “Actuaal”stadium van psychose
“meest frequente geestesziektes” Ê ADHD, depressie, burn-‐out,
anorexia Ê prevalentie (veel) hoger
Ê verschilt heel sterk van cultuur
tot cultuur Ê groot aandeel aan verklaring door omgevingsfactoren Ê efficiëntie psychofarmaca heel relatief
≈ hysterie
• Sydenham (XVIIe E): « een ziekte die andere ziektes nabootst » • Charcot, Bernheim Freud: centraal mechanisme: identificatie door zelf-‐hypnose
biologische drift
mentale
sociale Ander
oorzakelijkheid: het contingente (1) ∞ aantal mogelijkheden ➪ geen diagnostische categorieën ➪ enkel gevalstudies? (2) ∞ aantal mogelijkheden ➪ beperkt aantal organisationele mentale principes, die algoritmisch onvoorspelbaar blijven, omdat ook het contingente een causale rol speelt
➪ desalniettemin: diagnostische mentale categorieën?
Wat is het Mentale? drie Logische Tijden
een autonoom organisatieniveau van de werkelijkheid gekenmerkt door 1. een oorzakelijkheid het contingente (het accidentele, het toevallige het niet noodzakelijke) in het spanningsveld tussen het biologische en het sociale
een organisationeel principe
2. 3.
een resultaat: structuren
Organisationeel Principe? Ê voorstel van « de » psychoanalyse op basis van de kliniek
organisationeel principe = dynamisch principe 2. defensief principe: 1.
preferentiële modus waarop een mens zich verdedigt Ê tegen een overmaat aan spanning Ê tegen wat die overmaat aan spanning kan uitlokken: tegen bepaalde representaties
drie modi (structuren): verdringing (neurose) – verwerping (psychose) – ontkenning (perversie)
3.
Ê wat van dit voorstel is nuttig om breinresultaten te
interpreteren?
onderzoeksgegevens voor verdringing & voor verdringing als onderscheid neurose-‐psychose Ê α-‐synchronisatie
• bij subjectgebonden fobische of conflictuele stimuli • enkel wanneer subliminaal toegediend
➪ enkel te begrijpen als onbewuste verdediging
Ê psychose: ontbrekende (sensorimotore) inhibitie
vs. ontbrekende verdringing (psychoanalyse)
• veranderingen in het zgn. “efference copy model” verklaart horen van
stemmen • verminderde/ontbrekende anticipatieve demping (verloopt via efference copies) verklaart “why psychotics can tickle themselves”, maar ook alle intrusiviteitservaringen typisch voor psychose
Shevrin, H., Snodgrass, M., Abelson, J., Brakel, L., Kushwaha, R., Briggs, H., Bazan, A. (2010). Evidence for Unconscious, Perceptual Avoidance in Phobic Fear. Biological Psychiatry, 67, 33S.
efference copy or corollary discharge dysfunction in psychosis Ê the “defective corollary discharge model for verbal auditory hallucinations” voor de
‘stemmen’ bij psychose (Frith, 1992; Frith et al., 2000)
Ford & Mathalon (2005). Corollary discharge dysfunction in schizophrenia: Can it explain auditory hallucinations? International Journal of Psychophysiology 58, 2–3, 179–189.
Ê “delusions of control” (Frith, 2005) Ê Blakemore, Wolpert & Frith(1998)
onderzoeksgegevens voor verdringing & voor verdringing als onderscheid neurose-‐psychose Ê α-‐synchronisatie • onderzoeksgegevens voor onbewuste
verdediging
Ê psychose: ontbrekende (sensorimotore) inhibitie
vs. ontbrekende verdringing (psychoanalyse)
• veranderingen in het zgn. “efference copy model” verklaart horen van
stemmen • verminderde/ontbrekende anticipatieve demping (verloopt via efference copies) verklaart “why psychotics can tickle themselves”, maar ook alle intrusiviteitservaringen typisch voor psychose
Wat is het Mentale? drie logische tijden
een autonoom organisatieniveau van de werkelijkheid gekenmerkt door
1.
een oorzakelijkheid het contingente (het accidentele, het toevallige het niet noodzakelijke) in het spanningsveld tussen het biologische en het sociale
2.
een dynamisch principe preferentiële modus om om te gaan met overmaat aan spanning: al dan niet verdringing
3.
een resultaat: structuren Ê Ê
wel verdringing: “neurose”, “hysterie” vs. “meest frequente geestesziekten” geen verdringing: “psychose” vs. “meest ingrijpende mentale stoornissen”
“meest ingrijpende mentale stoornissen” Ê autisme, schizofrenie, mentale Ê Ê Ê Ê
achterstand tasten slechts, elk, minder dan 1% van de bevolking aan zonder groot verschil van cultuur tot cultuur grootste aandeel aan verklaring door genetische veranderingen psychofarmaca efficiëntst
“meest frequente geestesziektes” Ê ADHD, depressie, burn-‐out,
anorexia Ê prevalentie (veel) hoger
Ê verschilt heel sterk van cultuur
tot cultuur Ê groot aandeel aan verklaring door omgevingsfactoren Ê efficiëntie psychofarmaca heel relatief
GEEN VERDRINGING
VERDRINGING
≈ psychose
≈ hysterie
vermits i.e. psychoanalytisch kader • autisme = vorm van psychose • schizofrenie = “Actuaal”stadium van psychose
• Sydenham (XVIIe E): « een ziekte die andere ziektes nabootst » • Charcot, Bernheim Freud: centraal mechanisme: identificatie door zelf-‐hypnose
Structuren? Ê al dan niet verdringing: waar het Mentale vasthangt aan het Lijf
çè Structuren: de Strikt Mentale gevolgen hiervan
psychoanalytisch voorstel « positie » jegens
verdringing (neurose)
geen verdringing (psychose)
de ander
afzonderlijke intentionele instantie
verlengstuk van zichzelf
de taal
aanvaardt conventie van de taal; metafoor; dispuut ter hoogte van het ambigue
neologismen; metafoor is moeilijk; taal is éénduidig
de wet
onderwerpt zich aan wetten en regels, zij het met protest
wet is geen (stabiel) begrip
verschil tussen oordelen op basis van Symptomen versus Structuren? 1.
femenologisch gelijke symptomen kunnen nochtans verwijzen naar verschillende structuren
Ê vb. dwanghandelingen
2.
fenomenologisch verschillende symptomen kunnen nochtans verwijzen naar dezelfde structuren
Ê vb. psychose: wet is geen stabiel begrip Ê vb. hysterie: • fascinatie, identificatie, hypnose, suggestie, ‘besmetting’ • conversie: effecten op het lichaam
➡ symptomen niet lezen als afzonderlijke woordjes maar met het idee dat
ze vervat zijn in een grammatica
➡ die grammatica ≈ mentale structuur
~ dank voor de aandacht –
[email protected]
