Evaluatierapport implementatie richtlijn. Detecteren behoefte psychosociale zorg Onderzoeksresultaten diepte interviews

Evaluatierapport implementatie richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ Onderzoeksresultaten diepte interviews

September 2011

Colofon

Dit rapport is tot stand gekomen

• • • •

met financiering van KWF Kankerbestrijding met medewerking van het Nationaal Programma Kankerbestrijding, werkgroep integratie psychosociale zorg met medewerking van de Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie in samenwerking met Integraal Kankercentrum Zuid.

Uitgevoerd door IKNL Mw. F.C. Dalhuisen (adviseur netwerken) Mw. M.S. Schouten (projectmedewerker) Mw. drs. A. van de Vegte (opleidingsadviseur) en Leden IKNL werkgroep coördinatoren Psychosociale zorg

3

Evaluatierapport implementatie richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ | Onderzoeksresultaten diepte interviews | |Mw. September drs. A. van 2011 de

4

Evaluatierapport implementatie richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ | Onderzoeksresultaten diepte interviews | | September 2011

Inhoudsopgave

Colofon

3

Inleiding

5

Samenvatting

7

1

9

Onderzoeksopzet 1.1 1.2 1.3

2

3

4

Vraagstelling van het onderzoek Respondenten Methodiek

9 9 10

Beschrijving interviewresultaten

11

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

11 11 12 15 18 19 20 21

Inleidende vragen ten aanzien van de respondent Geschiedenis/opstartfase Van de opstartfase naar de huidige stand van zaken Huidige situatie ten opzichte van de aanbevelingen uit de richtlijn Sleutelfiguren en draagvlak Randvoorwaarden Evaluatie en borging Reflectie op het implementatieproces

Conclusie

23

3.1 3.2

23 26

Bevorderende en belemmerende factoren bij de implementatie van psychosociale zorg Specifieke aanbevelingen uit de richtlijn

Aanbevelingen

28

Geraadpleegde literatuur B1 Itemlijst interview B2 codelijst -Boom

29 30 33


Inleiding

De NVPO, KWF Kankerbestrijding en het IKNL willen met de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' (2010; zie Geraadpleegde literatuur 4) bewerkstelligen dat bij alle volwassen patiënten met kanker die zorg ontvangen in een ziekenhuis op systematische wijze gesignaleerd wordt of er sprake is van (verhoogde) distress en bevorderen dat indien gewenst passende zorg wordt aangeboden. Vanuit de NPK-werkgroep Integratie psychosociale zorg is bij KWF Kankerbestrijding subsidie verkregen voor een vervolgtraject van deze richtlijn voor implementatie en evaluatie. Het traject beslaat de periode najaar 2009 tot medio 2011. Het vervolgtraject is opgezet met de volgende doelen: • het creëren van draagvlak voor de aanbevelingen in de richtlijn; • regionale ondersteuning bieden bij het implementeren van de aanbevelingen; • de implementatiegraad van de richtlijn evalueren en het identificeren van goede ervaringen en barrières. 1

De coördinatoren psychosociale zorg van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) hebben, in samenwerking met de NVPO werkgroep Signalering, de uitvoerende rol in dit traject op zich genomen. Om de beschreven doelen te bereiken zijn vijf projectonderdelen uitgevoerd, namelijk: 1. Nulmeting: kwantitatieve evaluatie in de vorm van een digitale enquête om de stand van zaken rondom psychosociale zorg in ziekenhuizen voorafgaand aan de implementatie van de richtlijn in kaart te brengen (najaar 2009). Eindproduct van dit onderdeel is het rapport ‘Enquête Signaleren Psychosociale Problematiek, resultaten nulmeting’. 2. Regionale bijeenkomsten: bijeenkomsten om de richtlijn onder de aandacht te brengen en een start te maken met de implementatie (najaar 2009 tot voorjaar 2010). 3. Ondersteuning op maat: advisering in de individuele ziekenhuizen bij de implementatie van de aanbevelingen (doorlopend). 4. Tweede of vervolgmeting: kwantitatieve evaluatie in de vorm van een digitale enquête als vervolg op de nulmeting om de mate van implementatie van de richtlijn te meten (voorjaar 2011). Eindproduct van dit onderdeel is het rapport ‘Signaleren Psychosociale Problematiek, resultaten vervolgenquête’. 5. Diepte interviews: kwalitatief onderzoek in de vorm van diepte interviews om succes en faalfactoren bij de implementatie van de richtlijn naar boven te halen. Dit rapport 'Onderzoeksresultaten diepte interviews' beslaat het laatste onderdeel van het vervolgtraject: Diepte interviews om succes en faalfactoren bij de implementatie van de richtlijn naar boven te halen. Het rapport geeft antwoord op de vraag welke factoren bevorderend respectievelijk belemmerend werken bij het implementeren van psychosociale signalering in het algemeen en de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ in het bijzonder. Daarnaast geeft het rapport een beeld over hoe de implementatie van de richtlijn en psychosociale signalering is ingebed in de reguliere zorg en geeft het inzicht in de ondersteuningsbehoeften van de ziekenhuizen. De conclusies van dit rapport leveren input op voor de toekomstige revisie van de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ en het inzetten van verdere implementatiestrategieën. Het rapport bestaat uit de volgende vier hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk beschrijft de opzet van het onderzoek en de gehanteerde methodiek. Hoofdstuk twee geeft een beschrijving van de interviewresultaten die voortkomen uit de analyse. De conclusie van het onderzoek staat in hoofdstuk drie beschreven. Hoofdstuk vier biedt tot slot concrete aanbevelingen voor de revisie van de richtlijn en verdere implementatie.

______ 1

5

Voorheen de Vereniging van Integrale Kankercentra,VIKC


Wanneer in dit rapport wordt gesproken over ‘de richtlijn’ wordt de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' bedoeld. Ook kan in dit rapport het begrip 'signalering' staan, hiermee wordt bedoeld psychosociale signalering.

6


Samenvatting

Het doel van dit onderzoek was te beschrijven welke factoren bevorderend of belemmerend werken bij het implementeren van psychosociale signalering in het algemeen en de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ in het bijzonder. In deze notitie geven we u een korte samenvatting van de evaluatie van de implementatie van de richtlijn. De resultaten dienen als input voor de toekomstige revisie van de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ en voor de inzet van verdere implementatiestrategieën. Signaleren 22% (zeventien ziekenhuizen) geeft aan bij alle oncologiepatiënten te signaleren. Structurele signalering vindt met name plaats bij borstkankerpatiënten en patiënten die chemotherapie ontvangen. Een meerderheid van de ziekenhuizen past ook bij de longkankerpatiënten psychosociale signalering toe. In ongeveer de helft van de ziekenhuizen doet men dit ook bij de hematologie- en gastroenterologiepatiënten. Signaleren van psychosociale zorgbehoefte gebeurt nog nauwelijks bij patiëntgroepen als gynaecologie, urologie, dermatologie, bot en weke delen, endocriene tumoren en neuro-oncologie. Signaleringsinstrument De meerderheid van de respondenten is tevreden over het gebruikersgemak, de toepasbaarheid, de structuur/houvast en het inzicht dat de signalering via de Lastmeter biedt. De tijdsinvestering en de geboden houvast bij verwijzing laten nog te wensen over. Momenten van signaleren Driekwart van de ziekenhuizen werkt met vaste meetmomenten. Conform de richtlijn vindt signalering veelal plaats in een vervolggesprek (na het slechtnieuwsgesprek) en bij de start van elke behandeling. Signaleren van psychosociale zorgbehoefte tijdens de controleperiode, bij het afsluiten van de controlefase en overdracht naar de eerste lijn is nog geen praktijk. Dossiervoering Bijna alle ziekenhuizen geven aan dat de signalering op enige wijze wordt opgenomen in het patiëntendossier. De manier van vastleggen is nog steeds zeer divers: in het medisch en/of verpleegkundig dossier, al dan niet digitaal. Afstemming tussen de verpleegkundige, psychosociale en medische zorg wordt zo belemmerd. Respondenten wensen een betere communicatie met de huisarts, het digitaal invullen van de Lastmeter en borgen van de resultaten van de Lastmeter. Multidisciplinair psychosociaal overleg De helft van de ziekenhuizen geeft aan een multidisciplinair psychosociaal overleg (MDO) te hebben. Bevorderende en belemmerende factoren bij implementatie psychosociale signalering De meeste ziekenhuizen beschikken over een visie en beleid op psychosociale signalering. Het is opvallend dat een meerderheid van de ziekenhuizen aangeeft dat er onvoldoende menskracht en financiering voor scholing beschikbaar is en dat er onvoldoende tijd en formatie van de gespecialiseerde psychosociale hulpverleners beschikbaar is om dit beleid uit te oefenen. Gespecialiseerde verpleegkundigen In de opstartfase worden voorlopers en kartrekkers door de respondenten belangrijk gevonden. In de praktijk blijkt dat het meer betrekken van verpleegkundigen voor verspreiding van het ‘eigenaarschap’ kan zorgen. De aanwezigheid van een (coördinerend) oncologieverpleegkundige / verpleegkundig specialist wordt als cruciaal gezien bij de implementatie van psychosociale zorg op een afdeling. Gespecialiseerde psychosociale zorgverleners

7


De aanwezigheid van voldoende psychologen, maatschappelijk werkers en geestelijk verzorgers is als voorwaarde genoemd bij de doorverwijzing van patiënten die behoefte hebben aan extra ondersteuning. Een derde van de ziekenhuizen geeft aan intern onvoldoende beschikbaarheid van alle psychosociale disciplines te hebben. Ziekenhuizen ondervangen dit door te verwijzen naar de eerste lijn of eerstelijns hulpverleners in het ziekenhuis in te zetten. Het opzetten en up-to-date houden van een sociale kaart met externe verwijsmogelijkheden is door ziekenhuizen als toekomstig verbeterpunt genoemd. Andere sleutelfiguren en prikkels De oncologiecommissie, het afdelingsmanagement, de werkgroep, medisch specialisten en de directie respectievelijk de Raad van Bestuur zijn belangrijke sleutelfiguren als het gaat om draagvlak, klankbord, ruggespraak en het faciliteren van menskracht en financiën. Externe financiële prikkels van bijvoorbeeld een zorgverzekeraar, Pink Ribbon of IKNL stelden ziekenhuizen in staat extra formatie vrij te maken en de implementatie te versnellen. Tijd en formatie Beschikbare tijd en formatie voor de implementatie van psychosociale zorg is een frequent genoemde randvoorwaarde. Tegelijkertijd is dit ook de grootste belemmering die respondenten aangeven. Veelal is er geen extra formatie beschikbaar om de implementatie op te starten en zijn ziekenhuizen afhankelijk van enthousiaste kartrekkers per afdeling. Het afnemen van het signaleringsinstrument zelf hoeft volgens de meeste respondenten geen extra tijd te kosten, mits de signalering goed is ingebed in de bestaande structuur. Inbedding in de organisatie- en afdelingsstructuur Meer dan de helft van de ziekenhuizen ziet inbedding in zorgpaden als dé structuur om psychosociale signalering bij de verschillende tumorsoorten te implementeren. Verpleegkundige spreekuren op de poliklinieken worden gezien als bevorderende factor. Een afnamemoment kan hierin eenvoudig worden vastgelegd en verpleegkundigen zijn goed geschoold en structureel aanwezig. Afwezigheid van een verpleegkundig spreekuur op een afdeling ziet men als belemmerende factor omdat verpleegkundigen de meetmomenten dan zelf moeten creëren. Deskundigheidsbevordering en interne afstemming Scholing vindt men belangrijk om draagvlak en deskundigheid te creëren. Veel ziekenhuizen zetten scholing in bij de start van de implementatie. Ook het psychosociale multidisciplinaire overleg zien de respondenten als middel om van elkaars deskundigheid te leren. Hoewel dit overleg op lang niet voor alle patiëntengroepen en alle afdelingen is gerealiseerd, is de meerwaarde voor respondenten groot en de behoefte aan uitbereiding aanwezig.

8


1 Onderzoeksopzet

Dit hoofdstuk beschrijft de opzet van het onderzoek met de vraagstelling, de onderzoeksgroep en de gehanteerde methodiek.

1.1 Vraagstelling van het onderzoek Het kwantitatieve onderzoek in de vorm van een nul- en vervolgmeting gehouden in de periode 2009 respectievelijk 2011 (zie Geraadpleegde literatuur 6) heeft inzicht gegeven in de stand van zaken over psychosociale signalering in de ziekenhuizen voorafgaand aan en een jaar na het uitkomen van de richtlijn. Het onderzoek laat onder meer zien dat systematisch signaleren van de psychosociale zorgbehoefte bij oncologiepatiënten in de ziekenhuizen een stijgende lijn vertoont. Wat maakt dat psychosociale signalering in sommige ziekenhuizen al succesvol is ingevoerd en geborgd en bij anderen dit in mindere mate of zelfs nog niet heeft plaatsgevonden? Hoe komt het dat er verschillen zijn tussen de ziekenhuizen bij de implementatie van de richtlijn en waardoor wordt dit veroorzaakt? Om antwoord te vinden op deze vragen en te weten te komen welke zogenaamde bevorderende en belemmerende factoren bij de implementatie van psychosociale signalering een rol spelen is kwalitatief onderzoek gedaan in de vorm van diepte interviews. De onderzoeksvraagstelling bevat twee deelvragen: - Welke factoren werken bevorderend dan wel belemmerend bij de implementatie van psychosociale signalering? - Waarom worden de specifieke aanbevelingen uit de richtlijn al dan niet opgevolgd? De antwoorden op deze onderzoeksvragen leveren informatie op over de praktijk van het implementeren van de richtlijn en psychosociale signalering, en specifiek op de inhoud en toepasbaarheid van de richtlijn in het werkveld. Bij de revisie van de richtlijn, drie jaar na verschijning (juni 2013), kan dit als uitgangspunt fungeren. Daarnaast geven de antwoorden voor beleidsmakers en ondersteuningsorganisaties inzicht in de behoeften die ziekenhuizen hebben bij het implementeren van psychosociale signalering.

1.2 Respondenten De vraagstelling is onderzocht in ziekenhuizen. De selectie van de ziekenhuizen is tot stand gekomen met behulp van de kwantitatieve onderzoeksgegevens uit de vervolgmeting (2011; zie Geraadpleegde literatuur 6). Om een goede afspiegeling van de ziekenhuizen te krijgen heeft de selectie plaatsgevonden op basis van: - gebruik signaleringsinstrument (Lastmeter volgens de richtlijn, Lastmeter met eigen aanpassingen, 2 SIPP , geen instrument); - grootte van het ziekenhuis en het soort ziekenhuis; - stadium van implementatie van de richtlijn (voor opstart, beginnend of bij meer patiëntgroepen); - aanwezigheid van randvoorwaarden zoals genoemd in de richtlijn; - mate van tevredenheid over de implementatie; - verspreiding in het land verdeeld per regio/IKNL-locatie.

______ 2

9

Screening Inventory of Psychosocial Problems


Per IKNL-locatie zijn, afhankelijk van de grootte van de regio, twee of drie ziekenhuizen geselecteerd. IKNL-locatie Amsterdam (IKA) Leiden (IKW) Rotterdam (IKR) Maastricht (IKL) Nijmegen (IKO) Groningen/Enschede (IKNO) Utrecht (IKMN) IKZ (Eindhoven) Totaal: 8

Selectie aantal ziekenhuizen 3 2 3 2 2 3 2 2 19

Tabel 1. Aantal geselecteerde ziekenhuizen per IKNL-locatie

Door onvoorziene omstandigheden zijn twee ziekenhuizen (uit de regio Amsterdam en Nijmegen) afgevallen, waardoor in totaal zeventien ziekenhuizen hebben deelgenomen aan het onderzoek. De respondenten binnen de ziekenhuizen zijn geselecteerd door de coördinatoren psychosociale zorg per IKNL-locatie. Deze coördinatoren hebben de respondenten benaderd die een sleutelrol vervullen bij de implementatie van psychosociale signalering in het ziekenhuis en daarmee over de meeste informatie en ervaring beschikken ten aanzien van het implementatieproces. Vooraf is ingecalculeerd dat de functie van die persoon kan verschillen. Respondenten zijn vooraf mondeling en schriftelijk geïnformeerd over het doel en de werkwijze van de interviews. De meeste interviews zijn gehouden met één respondent, twee interviews zijn gehouden met twee respondenten. In de analyse wordt uitgegaan van het aantal ziekenhuizen ongeacht of er een of twee respondenten bij het interview betrokken waren.

1.3 Methodiek De diepte interviews vormen de dataverzameling voor de analyse. De interviews zijn afgenomen met behulp van een semigestructureerde vragenlijst, een zogenaamde itemlijst. Op basis van literatuur over implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg (zie Geraadpleegde literatuur 1,2,3) en de richtlijn (zie Geraadpleegde literatuur 4) is deze itemlijst ontwikkeld. De itemlijst bestaat uit tien hoofditems, per hoofditem onderverdeeld in subitems. De hoofditems verwijzen naar de grote lijnen bij het proces van implementeren en hoofdonderwerpen die genoemd zijn in de richtlijn. De itemlijst is bedoeld als protocol zodat bij elk gesprek dezelfde onderwerpen aan de orde komen. In bijlage 1 is de itemlijst te vinden zoals deze is gebruikt. De interviews duurden gemiddelde één uur en vonden plaats op locatie van het betreffende ziekenhuis. De interviews zijn per regio afgenomen door de coördinatoren psychosociale zorg IKNL. De interviewers hebben voorafgaand een schriftelijke toelichting en mondeling uiteenzetting gekregen over de werkwijze en de itemlijst. Bij de afname van de interviews is gebruik gemaakt van opname apparatuur. De opgenomen interviews zijn letterlijk uitgetypt. Voor de data-analyse zijn de teksten van de interviews anoniem verwerkt. Aan de dataverzameling zijn op basis van de itemlijst vierendertig verschillende codes toegekend. Deze zogenaamde boomstructuur is in bijlage 2 bijgevoegd. De data-analyse heeft plaatsgevonden met behulp van het computerondersteunende kwalitatieve dataanalyse programma Kwalitan, versie 5.0 (zie Geraadpleegde literatuur 5). Alle segmenten met dezelfde code zijn bij elkaar geplaatst om de data te analyseren. Het levert informatie op over een bepaald onderwerp. Een zogenaamde codeboom binnen het data-analyseprogramma combineert en selecteert meerdere codes met elkaar. Uiteindelijk vormen de beschrijvingen tezamen het resultaat van de analyse. Het volgende hoofdstuk geeft de beschrijving van deze interviewresultaten weer. 10


2 Beschrijving interviewresultaten

In dit hoofdstuk zijn per hoofdonderwerp van de itemlijst de interviewresultaten uit de data-analyse beschreven. Dit hoofdstuk is beschrijvend (en niet concluderend) van aard en geeft aan wat de respondenten per interviewvraag hebben geantwoord.

2.1 Inleidende vragen ten aanzien van de respondent Van de negentien respondenten uit de zeventien ziekenhuizen hebben elf respondenten een verpleegkundige achtergrond namelijk: verpleegkundig specialist oncologie (5), nurse practitioner (2), coördinerend oncologieverpleegkundige (2) en verpleegkundig consulent oncologie (2). Vier respondenten hebben een psychosociale achtergrond: drie klinisch psychologen en een geestelijk verzorger. De andere vier respondenten vallen in de categorie (project)management waaronder projectleiders, een floormanager en een afdelingshoofd psychosociale zorg. Naast verschillende functies hebben de respondenten ook verschillende taken binnen het ziekenhuis. In de dataverzameling hebben zestien respondenten deze taak aangegeven. Tien van deze zestien respondenten hebben meerdere taken naast de zorg voor patiënten, zoals: beleidstaken, protocolleren, scholing geven, onderzoek doen, coördinatie en projectwerkzaamheden. Drie van deze zestien respondenten voeren uitsluitend patiëntenzorg uit en eveneens drie respondenten houden zich alleen bezig met coördinerende taken zoals aansturen, faciliteren en projectwerkzaamheden. Binnen het implementatieproces van de richtlijn hebben elf respondenten naar eigen zeggen hierin een grote rol gehad. Zij noemen zichzelf: “kartrekker”, “projectleider”, “aanjager” of “voortrekker”. Hiervan zegt één respondent de kartrekkers te faciliteren, vier respondenten omschrijven hun rol als aansturend of coachend en één respondent beschrijft haar rol als "het implementeren van de richtlijn". De overige twee respondenten waren deelnemer aan de werkgroep die de richtlijn implementeert.

2.2 Geschiedenis/opstartfase Tijdens de interviews gaven zestien ziekenhuizen aan (al langere tijd) te zijn gestart met het implementeren van psychosociale signalering. Eén ziekenhuis bevindt zich in de voorbereidingsfase voor implementatie. Onderstaande tabel laat zien wanneer de zestien ziekenhuizen zijn gestart met signaleren. Niet Voor 2004 gespecificeerd 2 1

2004 2

2005

2006

2007

2008

2009

2010

1

2

2

5

1

Tabel 2 Jaartal start met psychosociale signalering en aantal ziekenhuizen

De richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ is sinds juni 2010 definitief en was sinds het najaar van 2009 in conceptvorm beschikbaar. De richtlijn is voor drie van de zeventien ziekenhuizen de aanleiding geweest om te starten met signaleren. Twee ziekenhuizen gaven aan dat de richtlijn hier geen invloed op heeft gehad. De rol die de richtlijn in de overige ziekenhuizen heeft gehad, werd omschreven als een aanvulling op de acties die de ziekenhuizen al ondernomen hadden. “Mogelijk heeft de richtlijn wel het laatste zetje in de goede richting gegeven.” (respondent 12) Twee ziekenhuizen gaven aan gestart te zijn toen het IKNL een regiobijeenkomst over de richtlijn organiseerde. Andere aanleidingen die werden genoemd als aanleiding voor het starten van 11


psychosociale signalering waren: Zorgvernieuwingsgeld (41,2%) van Menzis, Pink Ribbon en het IKNL, het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (17,3 %). Andere aanleidingen waren: het Nationaal Programma Kankerbestrijding, de stimulans vanuit het IKNL en eigen acties zoals het opzetten van een oncologiecentrum. De 16 ziekenhuizen die daadwerkelijk aan signalering doen, zijn vrijwel allemaal gestart met een pilot op één tot vier afdelingen of bij bepaalde patiëntengroepen. De meest genoemden zijn: mammapoli (35,3 %), poli urologie (28,6 %), patiënten die chemotherapie ontvangen (23,5 %) en longkankerpatiënten (28,6 %). Daarnaast zijn in mindere mate aangegeven: patiënten met een colorectaalcarcinoom, afdeling interne geneeskunde, oncologie-unit en chirurgieafdeling. Als redenen om op deze afdelingen respectievelijk bij deze patiëntengroepen te beginnen zijn genoemd: er is oncologieverpleging aanwezig en het is logistiek in te passen in het zorgpad. Het ziekenhuis dat nog niet met psychosociale signalering is begonnen, is van plan te starten op de dagbehandeling oncologie bij patiënten die chemotherapie ontvangen. De respondenten die zichzelf als voortrekker zagen, noemden ook andere collega zorgverleners uit het ziekenhuis die eveneens betrokken zijn geweest bij de opstart van signalering. Genoemd zijn: verpleegkundig specialist oncologie, projectleiders oncologische zorg, verpleegkundigen uit de werkgroep oncologische zorg, uroloog, voorzitter van de oncologiecommissie, (klinisch) psycholoog, hematoloog, oncoloog en een psychiater.

2.3 Van de opstartfase naar de huidige stand van zaken In de interviews is gevraagd hoe de implementatie na de opstart is verlopen en wat bevorderend en belemmerend heeft gewerkt. Van de ziekenhuizen gaf 35,3% expliciet aan bezig te zijn de richtlijn respectievelijk de Lastmeter3 te implementeren op meerdere afdelingen. Twee ziekenhuizen gaven aan na de evaluatie van de pilotfase de patiëntgroepen te hebben versmald vanwege het ontbreken van sleutelfiguren waardoor een bredere verankering als onmogelijk werd gezien. Een ander ziekenhuis gaf aan dat verspreiding naar andere afdelingen een zodanige tijdinvestering vraagt die niet beschikbaar is. De keuze van de patiëntengroepen wordt ingegeven door diverse factoren. Genoemd worden: een opdracht vanuit de oncologiecommissie, afstudeerprojecten van nurse practitioners, gemotiveerde artsen, passend in zorgpaden en het aanwezig zijn van ervaren verpleegkundigen. Psychosociale signalering vindt met name plaats bij de grote tumorgroepen (mamma, long, urologie, gynaecologie en gastroenterologie), op de dagbehandeling en bij patiënten die behandeld worden met chemotherapie. Tien ziekenhuizen geven aan de richtlijn te koppelen of te willen koppelen aan de zorgpaden van de verschillende tumorsoorten. Het maken van specifieke afspraken per zorgtraject en met de geëigende sleutelfiguren zorgt voor een praktische toepasbaarheid. “We gaan per zorgpad afspreken, we vragen de mensen die in die Lastmeter groep zitten met hun specialist of met de maatschap waarvoor ze werken vaste afspraken te maken over wanneer de Lastmeter wordt afgenomen” (respondent 10). Belemmerende factoren Tijdens het proces van implementatie zijn de ziekenhuizen op een aantal belemmeringen gestuit. De belangrijkste belemmeringen die de ziekenhuizen aandragen zijn: tijd en geld, meetmomenten, verwijzing, dossiervoering, multidisciplinair overleg en organisatorische belemmeringen. Tijd en geld omdat de implementatie van de richtlijn naast de gewone werkzaamheden wordt gedaan. ______ 3

12

Lastmeter en richtlijn wordt door de respondenten door elkaar gebruikt


Volgens de respondenten willen ziekenhuizen hier maar weinig in investeren. Ook bezuinigingen spelen hierbij een rol. Medisch specialisten staan vaak wel achter psychosociale signalering maar houden zich afzijdig vanwege de tijdsinvestering. “(...) er veel meer moet in veel minder tijd en met veel minder mensen” (respondent 7). Het afnemen van de Lastmeter en het gesprek met de patiënt vraagt tijd. In hoeverre dit extra tijd vraagt daar verschillen de respondenten in. Wel wordt aangegeven dat verpleegkundigen het zichzelf nog eigen moeten maken om de Lastmeter in te passen in de reguliere werkzaamheden. “Vond het bij voorbaat erg lastig om te zorgen dat al die oncologiepatiënten zo’n Lastmeter invullen. Je bent afhankelijk van het feit of de verpleegkundige er op een goede manier mee omgaat. Met name op de verpleegafdeling is het een probleem ( op de grote bulk oncologiepatiënten zijn dat er niet zo heel veel) en dat moet je wel steeds denken oh ja..Het is niet een gangbare dagelijkse routine.” (respondent 2) De meetmomenten is een ander probleem waar ziekenhuizen tegenaan lopen. Ze vinden het lastig te bepalen wanneer de meetmomenten ingepast moeten worden. Enkele ziekenhuizen geven aan dat wanneer bij ieder bezoek van de patiënt aan het ziekenhuis een Lastmeter wordt afgenomen er dan logistieke problemen zijn betreffende de inzetbaarheid van gespecialiseerde verpleegkundigen. “Ja, dan houd je geen verpleegkundigen meer over voor het gewone werk. “ (respondent 11) Ook wordt aangegeven dat een ziekenhuis wel over een verpleegkundige beschikt die de psychosociale signaleringstaak op zich kan nemen maar dat deze beperkt aanwezig is. Daarnaast geven de ziekenhuizen die met zorgpaden werken aan dat de afspraken over meetmomenten goed in zorgpaden kan worden opgenomen. Opvallend is dat een aantal respondenten aangeeft hierdoor af te wijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Bij verwijzing zijn ook enkele knelpunten genoemd. Zes ziekenhuizen geven aan dat in hun ziekenhuis geen psychosociale hulpverleners beschikbaar zijn in de organisatie. Vier van deze zes ziekenhuizen hebben problemen met het inzetten van een psycholoog wanneer dit nodig is. Redenen hiervoor zijn: de psycholoog is alleen klinisch inzetbaar, de afdeling psychologie is onderbemand en de psycholoog is wegbezuinigd. Twee ziekenhuizen gaven aan geen medisch maatschappelijk werk te hebben; deze discipline is vanwege de financiering respectievelijk bezuiniging verdwenen. Eén ziekenhuis gaf aan dat vanwege de beschikbare financiering er geen geestelijke verzorging op de poliklinieken kan worden ingezet. Ziekenhuizen die geen of beperkt psychosociale hulpverleners beschikbaar hebben, verwijzen soms naar externe psychosociale hulpverleners. “We hebben dus psychologen van buiten moeten inhuren; eerstelijns psychologen die hier praktijk doen. Omdat er vanuit het vak medische psychologie zeg maar geen mensen zijn die dit stuk konden of wilden doen.” (respondent 4) Een ziekenhuis geeft aan dat intern verwijzen wel laagdrempelig is maar dat extern verwijzen meer mogelijkheden biedt. Een knelpunt dat hierbij wordt genoemd is dat veel contacten nodig zijn met andere organisaties en deze markt wordt als lastig en ondoorzichtig gezien. Ziekenhuizen lieten weten dat een sociale kaart opzetten tijd en mankracht vraagt en dat het onduidelijk is wie dit op zich neemt. Dossiervoering en terugkoppeling van de resultaten op de Lastmeter is voor veel ziekenhuizen een 13


probleem. Ziekenhuizen gaven aan dat het handig zou zijn dat als de Lastmeter bij de ene hulpverlener in het traject is afgenomen, deze ook voor de volgende hulpverlener inzichtelijk is. Het is namelijk moeilijk communiceren en verschillen in het traject te evalueren wanneer de resultaten van de Lastmeter niet toegankelijk zijn. Dossiervoering en terugkoppeling tussen hulpverleners wordt zonder elektronisch dossier als lastig ervaren. “(...) het mooiste zou zijn als de Lastmeter inzichtelijk zou zijn voor alle hulpverleners. Nu wordt de Lastmeter toegevoegd aan het medisch dossier waar de patiënt op dit moment is. Op het moment dat er een elektronisch patiënten dossier is wordt dit probleem al minder groot.” (respondent 10) Terugkoppeling kan volgens één ziekenhuis vertraagd worden wanneer er geen psychosociaal multidisciplinair overleg (MDO) aanwezig is. Het ontbreken van een MDO wordt ook door andere ziekenhuizen als een belemmering gezien. Als er meer gezamenlijkheid is binnen psychosociale signalering en dit breed en multidisciplinair gedragen wordt binnen de organisatie, verloopt de implementatie soepeler. Enkele ziekenhuizen geven aan dat de Lastmeter door sommige patiënten als een belemmering wordt ervaren. Dit heeft betrekking op het aanbieden van de Lastmeter aan patiënten. Genoemde belemmeringen hierbij zijn: patiënten vinden het lastig om de lijst meerdere keren in te vullen, er zijn patiënten die geen behoefte hebben aan het invullen van de Lastmeter, en patiënten vullen de Lastmeter verkeerd in. “Dat merk je bij patiënten van bijvoorbeeld urologie, die talen er niet naar” (respondent 2) “Als de patiënt geen hulp wil dan wil hij geen hulp. En daarom moet je de patiënt ook niet betuttelen of overvoeren met Lastmeters...” (respondent 10) Eén ziekenhuis nuanceert dit. Deze respondent geeft aan dat dit soort belemmeringen meer eigen beperkingen zijn van de verpleegkundige; de patiënt vult over het algemeen in wat je als verpleegkundige aanreikt. Dus wanneer je als verpleegkundige het goed weet over te brengen wat er van de patiënt wordt verwacht, zullen er minder belemmeringen bij de patiënt naar voren komen." Het belang van scholing zou in dezen een oplossing bieden. De respondenten zien dit wel in maar geven aan dat dit door andere hulpverleners niet altijd zo wordt gezien. Twee ziekenhuizen merkten op dat vanuit de verpleegkundigen er geen behoefte was aan scholing en twee anderen ziekenhuizen hadden klachten over de lage opkomst bij een interne scholing over de Lastmeter. En een ziekenhuis gaf aan dat er in eerste instantie geen scholing was ingezet maar na verloop van tijd bleek dat de kennis van de verpleegkundigen toch onvoldoende was. Bevorderende factoren Ziekenhuizen hebben ook factoren aangegeven die bevorderend hebben gewerkt bij de implementatie van psychosociale signalering. Genoemd zijn: creëren van draagvlak, aanwezigheid van verpleegkundigen, dossiervoering, en hulp van externe organisaties. Draagvlak creëren vindt plaats door enthousiaste kartrekkers op een afdeling, door scholing aan medewerkers en door het opzetten van een werkgroep met verschillende disciplines. De ziekenhuizen geven daarnaast aan het belangrijk te vinden dat de directie en de oncologiecommissie achter psychosociale signalering staan. Wanneer de Raad van Bestuur en de oncologiecommissie officieel goedkeuring geeft, is er meer draagvlak en de kans op een succesvolle implementatie groter. 14


“Je moet de oncologiecommissie mee hebben. Uh, die moet het belangrijk vinden en ondersteunen. Dat levert op dat je kan teruggrijpen. En ook dat je het uniform kan invoeren in je hele ziekenhuis.” (respondent 16) De ziekenhuizen gaven daarnaast aan dat wanneer op de afdelingen verpleegkundigen aanwezig zijn die zich inzetten voor het signaleren van psychosociale zorgbehoeften, de implementatie van psychosociale signalering daar goed verloopt. Verpleegkundigen met de specifieke taak om psychosociale signalering in goede banen te leiden bevordert de logistiek en de communicatie. Het zelf mogen verwijzen draagt daar tevens aan bij. “Het feit dat wij regieverpleegkundigen hebben heeft natuurlijk een enorm verschil gemaakt. “ (respondent 2) De ziekenhuizen die met een intern elektronisch patiëntendossier werken gaven aan dat dit erg bevorderend heeft gewerkt bij de implementatie van de richtlijn. “We begonnen eigenlijk al heel snel met het elektronisch patiëntendossier, een klinisch dossier dat de patiënt altijd in het kielzog mee neemt waar je ook komt… Ja dat maakt het qua communicatie wel een stuk makkelijker in ieder geval." (respondent 15) Externe organisaties kunnen ook bijdragen aan het implementeren van de richtlijn. Pink Ribbon en Menzis zijn een aantal keer genoemd als belangrijke externe financieringsbron. Hierbij werd ook het IKNL genoemd. Het organiseren van bijeenkomsten en symposia door het IKNL over de richtlijn werden tevens zeer gewaardeerd. Ziekenhuizen gaven aan het prettig te vinden dat tijdens deze bijeenkomsten er aandacht was voor het uitwisselen van tips tussen de ziekenhuizen onderling. Bovendien konden ze zich uiten over knelpunten die zij ervaren bij de implementatie. Dit omdat ze zich allen in dezelfde positie bevonden. “…dat het goed is om dit met je collega’s ook gewoon te delen en elkaar te helpen en soms een bevestiging van oké iedereen loopt tegen hetzelfde aan als waar wij ook mee worstelen. Dat vind ik van dit soort bijeenkomsten altijd wel, dat het gewoon inspireert omdat je soms met elkaar zwoegt over hetzelfde...” (respondent 8) Het rapport ‘Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009) werd ook in dit kader aangedragen als bevorderende factor. “ …ook een onderzoeksrapport van de inspectie waarin aandacht wordt besteed aan het feit dat er te weinig aandacht is voor psychosociale zorg. Ja, en dat is natuurlijk ondersteunend voor ons vak omdat je je daarmee heel serieus genomen voelt.” (respondent 14)

2.4 Huidige situatie ten opzichte van de aanbevelingen uit de richtlijn In de interviews is gevraagd in hoeverre de aanbevelingen uit de richtlijn overeenkomen met de huidige situatie in het ziekenhuis. Ook is gevraagd hoe de ziekenhuizen de inhoud en uitvoerbaarheid van de richtlijn met de aanbevelingen waarderen. De invloed die de richtlijn in het algemeen heeft gehad, wordt aangegeven als hulpmiddel en richtinggevend om psychosociale signalering op te starten of de bestaande werkwijze te evalueren of aan 15


te passen. Ook wordt de richtlijn als pressiemiddel richting het management gezien. Eén ziekenhuis geeft aan dat een verpleegkundig spreekuur hieruit is voortgekomen. Het merendeel van de ziekenhuizen, 76% ziet de aanbevelingen uit de richtlijn als uitgangspunt bij de uitvoering van psychosociale signalering. Het feit dat de richtlijn structuur biedt en handvatten geeft en het meetinstrument landelijk aanvaard is, zijn argumenten om met de richtlijn te werken. Het inplannen in het zorgtraject dat de patiënt in het ziekenhuis doorloopt, bepaalt echter de uiteindelijke invulling. “En die drie maanden, ja de ene keer hanteren we dat wel en een andere keer helemaal niet, dan kunnen we er niet mee uit de voeten. Maar het is wel een richtlijn geweest waarop we in eerste instantie zijn ingegaan.”(respondent 1) ”… in sommige patiëntengroepen is het niet haalbaar maar dan hebben we zelf een creatieve oplossing bedacht, want wij gebruiken dit wel als richtlijn en niet als vaststaande regel. (respondent 2). Hoewel ziekenhuizen aangaven psychosociale signalering bij zoveel mogelijk volwassen oncologiepatiënten te willen toepassen, bleek dit voor sommige patiëntengroepen om logistieke of inhoudelijke redenen in de praktijk niet haalbaar. Redenen hiervoor zijn: in het zorgproces zoals het nu is geregeld zien sommige patiëntengroepen in het gehele traject geen verpleegkundige; of individuele zorgtrajecten per patiënt gaan dwars door afdelingen en poliklinieken heen waardoor er geen verpleegkundig aanspreekpunt te realiseren is en niet behandelbare patiënten worden gemist. Twee ziekenhuizen trekken in twijfel of het haalbaar is de Lastmeter af te nemen bij neurologische patiënten die vanwege de behandeling kampen met cognitieve problemen. Uit de dataverzameling blijkt dat alle zeventien ziekenhuizen poliklinisch aan psychosociale signalering doen. Twee ziekenhuizen gaven aan te hebben gekozen voor alleen poliklinisch omdat zij de klinische setting niet de meest ideale setting vinden. Eén ziekenhuis merkte op dit expliciet niet te doen omdat zij van mening zijn dat de Lastmeter poliklinisch niet gevalideerd is. “We hebben eigenlijk gezegd klinisch afnemen van de Lastmeter is volgens mij, volgens ons, niet het goede moment om de Lastmeter af te nemen omdat als een patiënt klinisch bijvoorbeeld wordt opgenomen vanwege een ok, dan gaat dat al gepaard met heel veel stress. (..) dan heb je natuurlijk al het risico dat je hoger scoort. (…) maar is dat een reële meting?” (respondent 10) Twee ziekenhuizen noemen de doelgroep “naasten (partner/kinderen)” als aanvulling op de bestaande patiëntengroepen in de richtlijn om te screenen op behoefte aan psychosociale zorg. Gebruik Lastmeter De Lastmeter, als signaleringsinstrument, wordt door vijftien van de zeventien ziekenhuizen gebruikt. Twee ziekenhuizen werken met het signaleringsinstrument SIPP omdat ze wilden aansluiten bij de andere ziekenhuizen in de regio en de ervaringen in die andere ziekenhuizen heel positief waren. Redenen voor de vijftien ziekenhuizen die met de Lastmeter werken en hier voor kiezen zijn: het instrument is gevalideerd, landelijk en patiënt- en gebruiksvriendelijk. “het wordt gevalideerd en ja..dan heb je zoiets van dat is wel een goed instrument. Het zag er ook gebruiksvriendelijk uit. Dat zijn natuurlijk wel dingen die je moet ervaren in de praktijk. Maar het is overzichtelijk, makkelijk en het geeft handvatten om met de juiste onderwerpen in gesprek te gaan met de patiënt.” (respondent 3)

16


De ziekenhuizen die met de Lastmeter werken passen deze soms aan naar hun eigen behoefte. Zo heeft één ziekenhuis een aantal vragen over seksualiteit toegevoegd. Eén ziekenhuis heeft een vermoeidheidsvragenlijst bijgevoegd, en een ander ziekenhuis wil levensbeschouwende vragenlijsten toevoegen. In één ziekenhuis kunnen patiënten op de Lastmeter zelf aankruisen welke verwijsmogelijkheid ze wensen. En één ziekenhuis geeft aan een aantal lichamelijke problemen van de lijst te schrappen omdat die psychosociaal gezien geen effect zouden hebben. Twee ziekenhuizen geven als aanbeveling aan om onderzoek te doen naar het effect van de Lastmeter. De richtlijn geeft aan dat op basis van de ingevulde Lastmeter een gesprek met de patiënt dient plaats te vinden. De ziekenhuizen beamen het belang van deze aanbeveling. De Lastmeter wordt duidelijk niet als doel gezien maar als middel om in gesprek te kunnen gaan met de patiënt. “Maar het is met name een tool en het is geen doel op zich. Ik bedoel het doel op zich is in gesprek komen met de patiënt.” (respondent 16) Enkele ziekenhuizen sturen de Lastmeter op en nemen telefonisch contact op met de patiënt op basis van de score op de Lastmeter. Meetmomenten Vrijwel alle ziekenhuizen gaven aan dat ze het moeilijk vonden om het aantal meetmomenten te bepalen en deze in te passen in het behandeltraject. Ziekenhuizen zijn eenduidig dat bij de meetmomenten zoveel mogelijk rekening moet worden gehouden met de behoefte van de patiënt en met de trajecten van specifieke patiëntengroepen in plaats van star de richtlijn te volgen. De frequentie van één keer per drie maanden wordt niet in alle patiënttrajecten als passend ervaren. Zo werd door een ziekenhuis als voorbeeld genoemd dat wanneer tussen de chemotherapie en het vervolgconsult vier maanden zitten deze periode wordt aangehouden voor een vervolgmeting. Een ander ziekenhuis geeft aan dat de Lastmeter bij longkankerpatiënten elke drie weken wordt afgenomen omdat de behandeling palliatief is en de kans op verslechtering groot. “….niet zo strak vasthouden maar kijken naar het proces van de patiënt.(…) Want het gaat natuurlijk om de patiënt en die moet niet het gevoel hebben dat die alleen maar lijstjes moet invullen, dat is niet de bedoeling het is een hulpmiddel.” (respondent 2). Verwijzing en dossiervoering De richtlijn adviseert een afkappunt voor verwijzing. De meeste ziekenhuizen houden meer rekening met de behoefte van de patiënt dan met de score hoger dan vijf. Van de zeventien ziekenhuizen geeft 18,8% expliciet aan verwijsbeleid te hebben dat is aangepast naar de eigen organisatie. “ wij houden ons wel meer vast moet ik zeggen aan de vraag of de patiënt zou willen spreken met ja, nee of misschien (…). Wij zeggen niet dat de richtlijn zegt boven 5 moet het en dat we het dan dus doen” (respondent 13) De richtlijn schrijft voor om de scores op de Lastmeter en het beloop op te nemen in een dossier dat toegankelijk is voor alle behandelaars. Van de zeventien ziekenhuizen heeft 29,4% een elektronisch dossier in de vorm van een intern digitaal programma waardoor betrokken disciplines inzicht hebben in de uitslag en het beloop. Daarnaast geeft 23,5% van de zeventien ziekenhuizen aan wel met een elektronisch patiëntendossier te willen werken maar dat dit nog niet (ziekenhuisbreed) operationeel is.

17


2.5 Sleutelfiguren en draagvlak Tijdens de interviews is expliciet gevraagd welke personen of disciplines de respondenten als sleutelfiguren zagen bij de implementatie van de richtlijn. Hieronder volgt een beschrijving van de genoemde personen en disciplines. Verpleegkundigen worden door het merendeel van de respondenten genoemd als belangrijke sleutelfiguur. Van de respondenten gaf 88,2% aan dat verschillende soorten verpleegkundigen onder de sleutelfiguren vallen. Hun rol in het implementatieproces wordt vooral benoemd als ‘uitvoerend’ en ‘kartrekkend’. Ook worden zij als de personen op de werkvloer gezien die draagvlak creëren. Verpleegkundigen zijn volgens respondenten de aangewezen personen voor vroegsignalering. Zij zijn belangrijk bij zowel de implementatie als uitvoering. Artsen of medisch specialisten worden door 23,5% van de zeventien ziekenhuizen genoemd als sleutelfiguur. De rol die zij hebben bij de implementatie is ondersteuning bieden en anderen beïnvloeden. Van de zeventien ziekenhuizen geeft ook 23,5% aan dat de arts of medisch specialist niet bereid is om met de Lastmeter te werken; daarbij merkte één respondent op dat ze slecht benaderbaar zijn. Hoewel respondenten het belangrijk vinden dat de specialisten achter de Lastmeter staan, geven de specialisten volgens de respondenten aan geen tijd te hebben zich in de Lastmeter te verdiepen of zich ermee bezig te houden. De psycholoog wordt door 58,8% van de zeventien ziekenhuizen genoemd als sleutelfiguur. Een reden hiervoor is dat de psycholoog vaak de belangrijkste psychosociale hulpverlener in het ziekenhuis is waarnaar men kan verwijzen. De psycholoog is belangrijk om richting te geven aan het proces en wordt vaak ingezet voor deskundigheidsbevordering. Een werkgroep om de implementatie van de richtlijn binnen het ziekenhuis te stroomlijnen werd acht keer genoemd als belangrijk orgaan. Deze werkgroepen zijn meestal bepalend voor de grote beleidslijnen rondom signalering en het presenteren van beleidsvoorstellen naar hogere lagen in de organisatie en vertalen de richtlijn naar de werksituatie op afdelingsniveau. De werkgroepen zijn van belang tijdens de opstart, invoering en borging. De samenstelling van de werkgroepen varieert van een kleine groep enthousiastelingen of een verpleegkundige werkgroep tot een brede multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordiging van een manager, psycholoog, oncoloog en de oncologieverpleegkundigen van betrokken afdelingen. “Je merkt gewoon dat als mensen kunnen meedenken over een bepaald proces, dat je dan meer draagvlak creëert. Het betrekken van diverse disciplines in zo’n werkgroep is denk ik wel heel essentieel. (..)Voor het uitvoeren van het proces maar ook bij het uitdragen naar hun achterban” (respondent 4) Van de zeventien ziekenhuizen benoemde 58,8 % de oncologiecommissie als het orgaan als het gaat om ondersteuning en commitment van de richtlijn. Als taken van de oncologiecommissie werden genoemd: het geven goedkeuring voor het opstarten, belangrijk voor het geven van feedback, bepalen van de haalbaarheid binnen het ziekenhuis en kunnen druk uitoefenen op andere specialisten. De oncologiecommissie is vooral belangrijk tijdens de opstartfase en evaluatie van de richtlijn. Het management werd door 52,9 % van de ziekenhuizen genoemd. Dit is geëxpliceerd naar zorgmanager, unitmanager, (medisch) manager en afdelingsmanager. Ruim een derde van de ziekenhuizen noemde de afdelingsmanager als belangrijk bij het faciliteren van de randvoorwaarden. Zij zien de inhoudelijke 18


meerwaarde van psychosociale signalering, hebben de bevoegdheid om medewerkers te laten participeren in werkgroepen en kunnen budget beschikbaar stellen. “(..) de afdelingsmanagers moeten ook wel toestaan dat hun medewerkers ... tijd spenderen aan het afnemen van de signaleringslijst (….) er zijn ook wel afdelingsmanagers die zeggen van goh we zijn al heel lang op zoek om die psychosociale zorg wat beter op de kaart te zetten. Het is mooi dat er ook een scholing komt. Dus het wordt ook wel heel goed ontvangen...” (respondent 7) De directie respectievelijk de Raad van Bestuur werd drie keer genoemd als orgaan. Twee van deze drie ziekenhuizen gaven aan de directie nodig te hebben gehad als steun. De Raad van Bestuur werd één keer genoemd. Daarnaast werd nog een beleidsmedewerker aangegeven. Als externe organisatie werd het IKNL door drie ziekenhuizen genoemd in de rol van aanjager bij het implementatietraject. Zij hebben gefungeerd als aandrager van informatie, projectmatige tools en boden financiële steun.

2.6 Randvoorwaarden Aan de ziekenhuizen is gevraagd welke randvoorwaarden vanuit de organisatie nodig zijn om psychosociale signalering goed vorm te geven. Door de interviewers is hierbij een aantal randvoorwaarden aangedragen. Daarnaast hebben de ziekenhuizen zelf ook enkele randvoorwaarden naar voren gebracht. Tevens is gevraagd in welke mate ze zijn gerealiseerd en welk effect dit heeft gehad op het resultaat. Vrijwel alle ziekenhuizen gaven aan een flinke tijdsinvestering te hebben gedaan om de richtlijn te implementeren. De grootste tijdinvestering zat in het oprichten van een werkgroep, het participeren daarin, het schrijven van een implementatieplan en het scholen van personeel. Twee ziekenhuizen gaven aan dat wanneer de Lastmeter is ingebed in de structuur, het verder geen extra tijd en mankracht hoeft te kosten om de Lastmeter af te nemen. Volgens enkelen biedt de huidige formatie echter te weinig tijd voor het afnemen van de Lastmeter. Enkele ziekenhuizen vrezen dat bij een bezuiniging vooral dit soort projecten zullen wegvallen. Ziekenhuizen noemden sleutelfiguren als belangrijke randvoorwaarde voor de implementatie van de richtlijn. Aangegeven werd dat ‘motivators’ nodig zijn om collega’s enthousiast te maken en met de implementatie aan de slag te gaan en te zorgen dat de afdeling daarin mee gaat. Vaak werd gesproken over verpleegkundig specialisten of oncologieverpleegkundigen die kennis hebben van het oncologiewerkveld en van de richtlijn zelf. Het scholen van verpleegkundigen is in vrijwel alle ziekenhuizen gerealiseerd om de richtlijn te implementeren. Eén ziekenhuis opperde de scholing verplicht te maken om de opkomst te verhogen en daarmee de deskundigheid binnen de organisatie. Een ander ziekenhuis ziet het belang in van een terugkomdag om zo dieper op het onderwerp in te gaan. Echter één ziekenhuis gaf aan dat het scholen geen effect heeft gehad op de implementatie van de richtlijn omdat deze te basaal was en het niveau te laag voor de verpleegkundigen. Van de zeventien ziekenhuizen heeft 71,6% een MDO gericht op de psychosociale zorg. Aangegeven werd dat met name op poliklinieken en verpleegafdelingen met oncologische patiënten dit overleg is ingevoerd. Vooral verpleegkundige en psychosociale disciplines zijn daarbij aanwezig. Twee ziekenhuizen gaven aan dat het een utopie is om een integraal MDO te hebben met zowel medici als psychosociale 19


hulpverleners. De meerwaarde van een MDO wordt gezien in de korte lijnen, een goede bespreking vanuit verschillende deskundigheden bij complexe casuïstiek, aanscherping van het interne verwijsbeleid, interne deskundigheidsbevordering en het verbeteren van de onderlinge communicatie. Ziekenhuizen geven aan dat een netwerk van psychosociale zorgverleners een randvoorwaarde is zodat je als organisatie precies weet naar wie je kunt verwijzen en wat die zorgverlener kan betekenen. Eén ziekenhuis ziet ook het belang in van goede communicatie met de eerste lijn.

2.7 Evaluatie en borging Tijdens de interviews is gevraagd in welke mate er aandacht is voor het evalueren van de gehanteerde werkwijze bij de implementatie van de richtlijn en of er aandacht is voor het vasthouden zodat psychosociale signalering een vast onderdeel wordt in de geboden zorg. Van de zeventien ziekenhuizen gaf 82,4% aan dat zij de werkwijze omtrent de invoering van de Lastmeter hebben geëvalueerd. Twee ziekenhuizen hebben het evaluatieproces beschreven maar zijn hiermee nog niet gestart. Bij één ziekenhuis komt dit doordat zij nog niet gestart zijn met psychosociale signalering. Eén ziekenhuis geeft niet duidelijk aan of er geëvalueerd wordt. In 67,7 % van de ziekenhuizen vindt mondelinge evaluatie plaats zoals binnen de werk- of projectgroep, tijdens een werkoverleg en in het MDO. 52,9 % van de ziekenhuizen gaf aan te meten. Hiervan maakt 22,2 % gebruik van een statisch programma en 22,2 % evalueert met behulp van Excel echter niet met de beschikbare IKNL-bestanden. Deze zouden te gedetailleerd en daarom te arbeidsintensief zijn. 44,4 % van die ziekenhuizen specificeert niet waarmee ze meten en analyseren. Zij gaven aan te registreren en daarmee te meten hoe er door patiënten gescoord wordt en op welke probleemgebieden. Van de ziekenhuizen die registreren respectievelijk meten gaf 11,1 % van de ziekenhuizen aan data te gebruiken uit het interne elektronische patiëntendossier en het afsprakensysteem. Over het borgen van de richtlijn merken ziekenhuizen op dat het in het systeem terecht moet komen en onderdeel van de zorg dient te zijn. Meeliften met zorgpaden wordt in dit kader meerdere malen genoemd. “zolang het een onderdeel is van het zorgpad is het geen probleem, want dan gaat het wel, want dan staat het allemaal beschreven en de verpleegkundigen die de patiënten zien weten wat die moet doen. Maar afdelingsverpleegkundigen zijn toch wat minder gecontroleerd aanwezig en dan is het lastig. “ (respondent 3) “We hebben het zorgpad ontwikkeld en daarin de momenten opgeschreven. Dus in de tussentijd is het verankerd in het zorgpad.” (respondent 15) Enkele ziekenhuizen gaven aan dat het borgen gerealiseerd wordt door tussentijdse scholingen te geven aan verpleegkundigen en nieuwe verpleegkundigen te scholen op het gebruik van de Lastmeter. Ook noemden veel ziekenhuizen het belang van langsgaan op de afdelingen en het blijven vragen hoe het gaat met de psychosociale signalering op de afdeling als manier om te zorgen dat de Lastmeter in het werkproces wordt opgenomen. “Ja, dat het gewoon heel goed is om steeds toch een vinger aan de pols te houden. En op een gegeven moment merk je dat het echt weer een onderdeel van het werkproces is geworden en dan denk ik dat het tijd is om het los te laten ook.” (respondent 7)

20


2.8 Reflectie op het implementatieproces Aan de respondenten is gevraagd vanuit hun rol te reflecteren op het implementatieproces dat zij hebben doorlopen. Hierbij is gevraagd naar waar zij tevreden respectievelijk trots op zijn, welke punten zij achteraf anders zouden doen en een gewenste situatie omtrent psychosociale signalering. Tevredenheid Van de respondenten gaf 23,5% aan blij te zijn met het feit dat er gescreend wordt. Zij gaven hiervoor als redenen: toename in het aantal verwijzingen, hulpverleners zijn meer bekend met de verwijzingsmogelijkheden, hulpverleners gaan meer in gesprek met de patiënt en bovendien levert het meer informatie op over de patiënt en de behoefte aan extra ondersteuning komt vanuit de patiënt zelf. Een kwart van de respondenten geeft aan tevreden te zijn over het feit dat psychosociale signalering een plaats heeft verworven binnen de zorgpaden. Drie respondenten zijn tevreden over de manier waarop de psychosociale signalering in hun ziekenhuis is opgezet en de wijze van samenwerking. 5,9 % van de respondenten is tevreden over het digitale ziekenhuissysteem dat zij hebben in het ziekenhuis en dat de screening compleet geïntegreerd is in een zorgmap. Daarnaast worden punten van tevredenheid genoemd als: het enthousiasme van de afdelingen, het aanwezig zijn van korte lijnen en het kleinschalig beginnen. Verbeteringen Als de respondenten het implementatieproces opnieuw zouden mogen starten, zouden vier respondenten andere keuzes hebben gemaakt over het betrekken van personen bij dat proces. Eén respondent illustreert dit met: “het zou goed zijn als een verpleegkundige ‘eigenaar’ zou zijn geweest van het proces dan werd de respondent zelf niet gezien als "een baas die de verpleegkundigen dingen oplegt". Twee respondenten hadden graag de beschikking gehad over meer verpleegkundigen. Een andere respondent merkte op dat de verpleegkundigen belangrijk zijn tijdens het implementatieproces en daardoor veel aandacht nodig hebben bijvoorbeeld om ingewerkt te worden. Een ander benadrukt het belang van scholing voor verpleegkundigen: in het ziekenhuis is destijds niet gekozen voor scholing aan het begin van het proces. Eén respondent merkt op dat inpassen van de Lastmeter in het reguliere werkproces veel tijd kost. Een ander had graag meer informatie gehad over de tijd die het kost om de Lastmeter af te nemen. Als verbeterpunten zijn genoemd: meer samenwerken met de eerste lijn, een inwerkbeleid opstellen voor nieuw personeel, een hogere implementatiegraad in het ziekenhuis, meer kennis over de sociale kaart, vooraf evaluatiecriteria vaststellen, verbetering van het logistieke proces en eerder beginnen met digitaliseren van de Lastmeter. Wensen voor de toekomst In de toekomst wenst 29,4% van de zeventien ziekenhuizen de Lastmeter digitaal te hebben zodat patiënten deze digitaal kunnen invullen. 23,5 % van de respondenten zien het invoeren van een elektronisch patiëntendossier als een gewenste situatie. Hierdoor kunnen alle betrokken hulpverleners de Lastmeter opvragen en inzien. Eén respondent gaf daarbij aan ook de mogelijkheid te willen van een elektronisch patiëntendossier dat buiten het ziekenhuis toegankelijk is, dit om de communicatie naar de huisarts te verbeteren. Twee respondenten wensen een diepgang en uitbreiding van het psychosociale MDO. Om dit te realiseren is volgens een respondent inzet van de oncologiecommissie of het management nodig. Van de zeventien ziekenhuizen wil 17,6 % in de toekomst frequenter gaan screenen. Eén respondent is van mening dat iedere patiënt minimaal twee keer gescreend dient te worden. Een andere respondent wil bij controlepatiënten frequenter gaan screenen. En één respondent wil dat psychosociale zorg tot aan het einde van het controletraject wordt aangeboden.

21


Een goede sociale kaart voor zowel patiënten als hulpverleners werd genoemd door 17,6 % van de zeventien ziekenhuizen. Twee ziekenhuizen willen in de toekomst een uniform systeem of ziekenhuisbreed protocol waarin duidelijk staat wanneer de Lastmeter wordt afgenomen en door wie. Verder werden nog als gewenste situaties genoemd: een betere verpleegkundige ondersteuning op de polikliniek, meer samenwerking tussen disciplines en meer wetenschappelijk inzicht in de frequentie van screenen.

22


3 Conclusie

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de onderzoeksvragen, namelijk: - Welke factoren werken bevorderend dan wel belemmerend bij de implementatie van psychosociale signalering? - Waarom worden de specifieke aanbevelingen uit de richtlijn al dan niet opgevolgd?

3.1 Bevorderende en belemmerende factoren bij de implementatie van psychosociale zorg De data-analyse laat een diversiteit aan factoren zien die een rol spelen bij de implementatie van psychosociale signalering. Overkoepelend zijn er negen factoren te onderscheiden die enerzijds bevorderend kunnen werken bij de implementatie en anderzijds een belemmerende werking kunnen hebben. Per factor is beschreven welke invloed ze hebben in de verschillende fasen van het implementatieproces. 1. De rol van voorlopers en kartrekkers In de opstartfase van psychosociale signalering wordt de aanwezigheid van één of meerdere zogenaamde voorlopers genoemd als bevorderende factor bij de implementatie. Deze personen variërend van verpleegkundig specialisten, coördinerend oncologieverpleegkundigen, medisch specialisten, psychologen, psychiaters tot projectleiders hebben alleen of in werkgroepverband psychosociale zorg op de kaart gezet. Gedreven door persoonlijk enthousiasme, het verschijnen van de richtlijn, een opdracht vanuit de oncologiecommissie of raad van bestuur of reeds bestaande initiatieven op het gebied van psychosociale zorg hebben de voorlopers hun rol naar een meer structurele implementatie van psychosociale zorg in het ziekenhuis opgepakt. Naast voorlopers wordt ook de rol van kartrekkers genoemd als belangrijke factor bij de implementatie van psychosociale zorg. Organisatiebreed en per afdeling zijn mensen nodig die draagvlak creëren, participeren in werkgroepen, scholing verzorgen voor medewerkers en per patiëntengroep of op de afdeling de implementatie vormgeven. Organisatiebreed hebben deze personen vaak meer de rol van procesbegeleider op de afdeling of polikliniek. Het zijn vaak oncologieverpleegkundigen die faciliteren bij de implementatie voor specifieke patiëntengroepen. 2. Gespecialiseerde verpleegkundigen De aanwezigheid van (coördinerende) oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten wordt als cruciaal gezien voor de implementatie van psychosociale zorg. Zij hebben een belangrijke rol in het opzetten van signalering organisatiebreed en op de afdeling als kartrekker. De beschikbaarheid van verpleegkundigen varieert echter sterk per afdeling of polikliniek (poli). De mammapoli, de poli urologie, longpoli en de dagbehandeling waar patiënten chemotherapie ontvangen worden regelmatig als startpunt of pilot voor de implementatie genoemd. De reden hiervoor is dat hier vaak voldoende en geschoolde (gespecialiseerde) verpleegkundigen aanwezig zijn. Op de andere afdelingen en poli’s is dit minder het geval wat als belemmering wordt ervaren bij de implementatie. 3. Gespecialiseerde psychosociale zorgverleners Gespecialiseerde psychosociale zorgverleners worden op diverse punten als belangrijke 'factor' genoemd. Met name psychologen worden genoemd bij het creëren van draagvlak bij andere specialisten en het management omdat zij het belang van het onderwerp goed kunnen uitdragen. Daarnaast spelen psychologen en maatschappelijk werkers een rol in het kader van scholen van verpleegkundigen over het gebruik van de Lastmeter en bij het multidisciplinair psychosociaal overleg. Verder wordt de aanwezigheid van voldoende psychologen, maatschappelijk werkers en geestelijk verzorgers genoemd bij de verwijzing van patiënten die behoefte hebben aan extra ondersteuning.

23


Een derde van de ziekenhuizen geeft aan intern, en met name op de polikliniek, onvoldoende te kunnen beschikken over gespecialiseerde psychosociale zorgverleners. Redenen hiervoor zijn dat de psycholoog, maatschappelijk werker of geestelijk verzorger qua formatie onderbemand is of is wegbezuinigd. Deels wordt dit vervangen door te verwijzen naar de eerste lijn of door eerstelijns hulpverleners in het ziekenhuis in te zetten. In dit kader is het van belang goed op de hoogte te zijn van de verwijsmogelijkheden zodat het voor patiënten en zorgverleners duidelijk is naar wie extern verwezen kan worden. Het opzetten en up-to-date houden van een lijst met externe verwijzers, een zogenaamde sociale kaart wordt door ziekenhuizen als toekomstig verbeterpunt genoemd. 4. Andere interne sleutelfiguren en organen In volgorde van belangrijkheid worden naast verpleegkundigen en gespecialiseerde psychosociale hulpverleners enkele andere belangrijke interne organen uit het ziekenhuis genoemd die ook een rol vervullen bij de implementatie van de richtlijn. Dit zijn: de oncologiecommissie, het afdelingsmanagement, de werkgroep, de medisch specialisten en de Raad van Bestuur. De oncologiecommissie wordt gezien als opdrachtgever voor de start van het traject of de werkgroep, als stimulans om draagvlak te creëren (bij medisch specialisten) en als orgaan om de haalbaarheid van de plannen te toetsen en de continuïteit te waarborgen. Afdelings-, unit- en zorgmanagers worden genoemd als sleutelfiguur omdat zij als directe leidinggevenden van de inhoudelijke kartrekkers fiat geven en financiering mogelijk maken zodat de werkzaamheden kunnen worden verricht rondom psychosociale signalering. Naast deze faciliterende rol fungeren ze als klankbord en ruggensteun voor borging. Hierdoor wordt psychosociale signalering breed ingezet en blijft het niet alleen bij de kartrekkers. Het oprichten van een (multidisciplinaire) werkgroep of projectgroep wordt door diverse ziekenhuizen als eerstgenoemde stap aangegeven. Bij sleutelfiguren worden ze specifiek genoemd als orgaan dat bepalend is voor de ontwikkeling van een visie op psychosociale zorg, voorstellen doet naar de oncologiecommissie en de raad van bestuur en de vertaling naar de werkvloer kan maken. Ook in het kader van evalueren en borgen wordt ook het belang van de werkgroep genoemd. Uit de interviews blijkt dat medisch specialisten in de praktijk weinig tijd en aandacht hebben voor psychosociale zorg en ze taken en verantwoordelijkheden zoals verwijzing naar gespecialiseerde psychosociale zorg overlaten aan verpleegkundig specialisten. Aan de andere kant worden ze wel als belangrijk sleutelfiguur gezien omdat zij vanuit hun rol als arts invloed hebben in de oncologiecommissie, op andere specialisten en op de verpleegkundigen. Tenslotte wordt in mindere mate de directie respectievelijk de Raad van Bestuur genoemd als sleutelfiguur omdat zij in sommige gevallen (bijvoorbeeld de bouw van een oncologisch centrum) zorgen dat er meer aandacht komt voor psychosociale zorg en de start hebben gefaciliteerd. 5. Externe inhoudelijke en financiële prikkels De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het IKNL worden meerdere malen als externe inhoudelijke prikkels genoemd. Zij hebben een rol gespeeld bij het initiëren van psychosociale signalering of om de richtlijn meer bekendheid te geven. Zo heeft de richtlijn gewerkt als middel voor hernieuwde agendasetting, interne discussie over de werkwijze, en de concrete aanbevelingen om de verdere en meer gestructureerde implementatie van psychosociale zorg vorm te geven. De richtlijn is voor de meeste ziekenhuizen geen hoofdaanleiding geweest om te starten met psychosociale signalering.

24


Het IGZ-rapport waarin staat dat er te weinig aandacht is voor de psychosociale zorg wordt door de ziekenhuizen als bevorderende factor gezien. Een dergelijk rapport zorgt ervoor dat betrokkenen bij de implementatie zich meer onderbouwd kunnen opstellen richting andere professionals. Het IKNL wordt gezien als de sleutelorganisatie die de richtlijn heeft geïntroduceerd bij de ziekenhuizen en ondersteuning biedt bij implementatie. Ziekenhuizen refereren hierbij aan de rol van het IKNL (agendasetting, regiobijeenkomsten, kennis delen, advies op maat, praktische handvatten en financiële ondersteuning). Bijna de helft van de ziekenhuizen geeft aan dat een externe financiële prikkel aanleiding was om te starten met signaleren. Zorgverzekeraar Menzis, Pink Ribbon en het IKNL hebben ziekenhuizen gesubsidieerd, wat hen in staat stelde om extra formatie vrij te maken en de implementatie te versnellen. 6. Tijd en formatie Beschikbare tijd en formatie voor de implementatie van psychosociale zorg is een frequent genoemde randvoorwaarde. Tegelijkertijd is dit ook de grootste belemmering die respondenten aangeven in de interviews. Er is tijd nodig om een werkgroep op te richten en te participeren in deze groep. Tevens vraagt het schrijven van een implementatieplan en scholing van verplegend personeel de nodige tijd. Als er geen tijd wordt gereserveerd, verdwijnen de initiatieven door de waan van de dag. Veelal is er geen extra formatie beschikbaar om de implementatie op te starten waardoor ziekenhuizen afhankelijk zijn van enthousiaste kartrekkers (oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten) per afdeling. Het afnemen van de Lastmeter, het signaleringsinstrument, hoeft volgens de meeste respondenten geen extra tijd te kosten mits de signalering goed is ingebed in de bestaande structuur. 7. Inbedding in de organisatie- en afdelingsstructuur Uit de reacties van respondenten blijkt dat het invoeren en verankeren van psychosociale signalering het meest succesvol is als alle lagen van de organisatie betrokken worden en het op elk niveau in de structuur wordt ingebed. Zo zorgt een goedgekeurde visie en beleid door de oncologiecommissie en het management voor draagvlak op hoog niveau en is betrokkenheid op afdelingsmanagement nodig voor het vastleggen van concrete afspraken over taakverdeling en budget. Meer dan de helft van de ziekenhuizen ziet inbedding in zorgpaden als de structuur om psychosociale signalering bij de verschillende tumorsoorten te implementeren. Het vastleggen van meetmomenten in dergelijke zorgpaden zorgt er voor dat de afspraken voor alle betrokkenen duidelijk zijn en signalering een onderdeel in het systeem wordt. Naarmate het zorgpad binnen het ziekenhuis langer bestaat, is de rol en taakverdeling duidelijker en zijn verpleegkundigen beter ingewerkt. Bij nieuwe of nog op te zetten zorgpaden is het inpassen van psychosociale signalering lastiger omdat verpleegkundigen dan meer zoekende zijn om dit in de bestaande logistiek in te passen. Sommige poliklinieken werken met verpleegkundig spreekuren. Op de dagbehandeling en de verpleegafdelingen ontbreekt een dergelijke structuur en moeten verpleegkundigen de meetmomenten zelf creëren. Als voordeel op de polikliniek wordt nog genoemd dat verpleegkundigen goed geschoold en structureel aanwezig zijn terwijl dat op de afdeling minder het geval is. De mate van uniformiteit in de patiëntenstroom wordt ook genoemd als factor in hoeverre psychosociale signalering makkelijk is op te nemen in de dagelijkse routine. Naarmate de patiëntenstroom meer divers en niet alle patiënten oncologisch zijn, is het afnemen van het signaleringsinstrument niet voor alle patiënten nodig. Hierdoor wordt de handeling minder een automatisme zowel in de logistiek als bij de houding van verpleegkundigen.

25


8. Deskundigheidsbevordering en interne afstemming In alle ziekenhuizen wordt een vorm van scholing gegeven respectievelijk opgezet bij de start van psychosociale signalering. Scholing wordt belangrijk gevonden om enerzijds draagvlak te creëren en anderzijds de deskundigheid van het personeel te bevorderen. Een goede uitleg aan verpleegkundigen creëert een enthousiaste groep medewerkers, zorgt voor uniformiteit in de werkwijze en neemt de soms aanwezige schroom om de Lastmeter aan te bieden en te bespreken met de patiënten weg. Bij het borgen van de richtlijn wordt scholing genoemd als een manier om verdieping aan te bieden of nieuwe medewerkers in te werken. Enkele genoemde knelpunten zijn: een lage opkomst en het ontbreken van scholingsbehoefte bij sommige verpleegkundigen. Ook het psychosociale multidisciplinaire overleg wordt als middel gezien om van elkaars deskundigheid te leren. Hoewel dit overleg lang niet voor alle patiëntengroepen en alle afdelingen is gerealiseerd, is de meerwaarde volgens de respondenten groot en de behoefte aan uitbereiding aanwezig. Naast deskundigheidsbevordering draagt dit overleg bij aan een adequate verwijzing, een goede follow-up na psychosociale signalering bij de patiënt, een scherper verwijsbeleid en het verbetert de onderlinge afstemming. 9. Dossiervoering Systematisch signaleren welke behoefte de patiënt heeft op psychosociaal gebied vraagt om een goede onderlinge afstemming tussen de verschillende behandelaars. Bijna alle ziekenhuizen geven in dit verband het belang aan van een goede dossiervoering. Een derde deel van de ziekenhuizen is tevreden met de huidige dossiervoering omdat zij dit digitaal hebben waardoor het inzichtelijk is voor alle hulpverleners in het ziekenhuis. Het merendeel van de ziekenhuizen werkt echter nog met papieren dossiers wat de afstemming tussen de verpleegkundige, psychosociale en medische zorg belemmert. Met de invoering van een elektronisch patiëntendossier zal volgens de respondenten de continuïteit van de psychosociale zorg beter gewaarborgd worden. Ook de wensen voor een betere communicatie met de huisarts, de eerste lijn en het digitaal invullen van de Lastmeter door patiënten kunnen dan gerealiseerd worden. Zowel het elektronisch patiëntendossier als het digitaal aanbieden en verwerken van de Lastmeter zijn punten van aandacht voor de toekomst.

3.2 Specifieke aanbevelingen uit de richtlijn In de interviews is ingegaan op de inhoudelijke waardering van de richtlijn en de haalbaarheid van de aanbevelingen. De conclusie wordt hieronder weergegeven aan de hand van een indeling die overeenkomt met de richtlijn: de richtlijn algemeen, het signaleringinstrument, de patiëntengroepen, de meetmomenten, de basisbehandelaars en de randvoorwaarden. Richtlijn algemeen De meeste ziekenhuizen geven aan dat de richtlijn niet de eerste aanleiding was om te starten met psychosociale signalering. De richtlijn heeft gefungeerd als middel om intern (opnieuw) de discussie over signalering te voeren en randvoorwaarden als werkgroepen of verpleegkundige spreekuren te realiseren. Respondenten geven aan dat de richtlijn geen doel op zich is maar een middel om de signalering te verbeteren. Signaleringsinstrument Met het verschijnen van de richtlijn in 2010 waarin de Lastmeter wordt aanbevolen als signaleringsinstrument zijn bijna alle ziekenhuizen overgestapt op dit instrument. Dit omdat het signaleringsinstrument gevalideerd is, landelijk wordt gebruikt en gebruiksvriendelijk is. Een klein aantal 26


gebruikt de SIPP omdat dit instrument in de regio wordt gebruikt. Een aantal ziekenhuizen neemt de vrijheid om de Lastmeter naar eigen behoefte aan te passen. Dit houdt in dat een aantal items op de probleemlijst wordt geschrapt of dat de Lastmeter juist wordt aangevuld met extra items of extra vragenlijsten. Als behoefte ten aanzien van het instrument zijn een effectonderzoek naar de Lastmeter en het implementeren van een digitale versie van de Lastmeter genoemd. In de dataverzameling blijkt dat het implementeren van de Lastmeter synoniem staat voor het implementeren van de richtlijn. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat het signaleringsinstrument het belangrijkste gedeelte uit de richtlijn is. Patiëntengroepen Het screenen van alle volwassen oncologische patiënten wordt als onhaalbaar gezien. Signalering vindt vooral plaats bij de grote tumortypes (mamma, long, gynaecologie, urologie en gastro-entrologie), bij patiënten die chemotherapie ontvangen en op de dagbehandeling. Complexe individuele patiëntentrajecten, het ontbreken van een verpleegkundig aanspreekpunt, onvoldoende motivatie, beperkte cognitieve vaardigheden zorgen ervoor dat de implementatie van de Lastmeter niet bij alle patiëntengroepen plaatsvindt. Daarnaast is in de ziekenhuizen psychosociale signalering vooral poliklinisch ingevoerd. Klinisch screenen gebeurt minder vaak en soms wordt afgevraagd of de Lastmeter wel voor de kliniek is bedoeld. Meetmomenten Het zoeken naar passende meetmomenten is een opgave voor de ziekenhuizen. Het plannen van de eerste meting is doorgaans haalbaar, echter het inplannen van vervolgmetingen ligt lastiger. Respondenten geven aan dat de aanbevelingen rondom de meetmomenten moeilijk zijn uit te voeren en denken dat ze afwijken van de richtlijn. Vraag is of dit daadwerkelijk zo is of dat de richtlijn als een keurslijf wordt ervaren. Werkt een ziekenhuis met zorgpaden dan worden de meetmomenten specifiek hierin meegenomen en afgestemd op het artsenbezoek van de patiënt. Het inplannen van extra afspraken voor het afnemen van de Lastmeter is niet wenselijk. De afname van de Lastmeter is door het gehele patiëntentraject lastig omdat patiënten veel afdelingen en poli’s doorkruisen en er niet overal een verpleegkundig aanspreekpunt is. Een ander aspect dat hierbij een rol speelt is dat ziekenhuizen reële informatie naar boven willen halen en dus zoeken naar meetmomenten die niet te stressvol zijn voor de patiënt. Naast het inplannen van de meetmomenten dient de Lastmeter ook daadwerkelijk afgenomen te worden. Weerstand van individuele patiënten of schroom bij verpleegkundigen om het instrument aan te bieden en te bespreken zijn oorzaken dat de psychosociale signalering in de praktijk soms niet volgens de aanbevelingen uit de richtlijn plaatsvindt. Basisbehandelaars In de richtlijn wordt geadviseerd de betrokken verpleegkundigen en behandelend artsen (de basisbehandelaars) een centrale rol te geven in het proces van signaleren. In de praktijk blijkt dat deze centrale rol geheel bij de verpleegkundigen ligt. Artsen hebben soms een rol bij de opstart of het creëren van draagvlak maar zelden in het afnemen van de Lastmeter. Randvoorwaarden De aanbevelingen uit de richtlijn rondom dossiervoering, deskundigheidsbevordering, psychosociaal overleg (MDO), tijd en formatie komen overeen met de benodigde randvoorwaarden die ziekenhuizen zelf aangeven. In paragraaf 3.1 bij tijd en formatie, deskundigheidsbevordering en dossiervoering komen deze onderwerpen vanuit een ander perspectief ook de orde.

27


4 Aanbevelingen

Aanbevelingen voor revisie van de richtlijn: Meer duidelijkheid geven over hoe om te gaan met geadviseerde meetmomenten. Nu wordt een richtlijn soms erg letterlijk genomen of zelfs expliciet als onhaalbaar benoemd. Meer duidelijkheid verschaffen over de validiteit van de Lastmeter in een klinische setting. Medisch specialisten meer betrekken bij de toekomstige revisie waardoor zij de richtlijn zelf zien als een waardevol product in het ziekenhuis en dit kunnen uitdragen naar hun achterban. Aanbevelingen voor ziekenhuizen: Implementatie van de richtlijn vraagt maatwerk per patiëntgroep/afdeling. Zorgpad gebruiken als instrument bij de implementatie. Sleutelfiguren in verschillende organen en afdelingen bevorderen de implementatie en de borging. Koppel psychosociale zorg aan structurele middelen zodat financiën en formatie zijn gewaarborgd en verwijzingsmogelijkheden voor de patiënt aanwezig blijven. Bij implementatie naar andere afdelingen de eerdere ervaringen gebruiken. Evaluatie van het proces biedt nieuwe informatie die bij uitbreiding respectievelijk bij het borgen kan worden gebruikt. Scholing nieuwe medewerkers zorgt voor continuïteit bij de screening. Investeren in elektronisch patiëntendossier (EPD) is nuttig, het EPD bevordert de interne communicatie en de communicatie naar de eerste lijn. Er is behoefte aan een gedegen up-to-date sociale kaart, het vraagt inzet van de organisatie om dit te realiseren.

28


Geraadpleegde literatuur 1.

Kok de E, Garssen B, Kuiper AJ, Kruijver IPM, Visser AP. Rapport ‘Signaleren op recept, implementatie van de signaleringslijst voor psychosociale problematiek in de oncologie’. HDI, 2008.

2.

Grol R, Wensing M. Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2006.

3.

Fleuren MAH, Wiefferink CH, Paulussen TGWM. Rapport ‘Belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van zorgvernieuwingen in organisaties’. TNO, Leiden, 2002.

29

4.

Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg, IKNL, Utrecht, 2010.

5.

Peters V. Computerondersteunende kwalitatieve data-analyse programma Kwalitan, versie 5.0.

6.

Rapport ‘Signaleren Psychosociale Problematiek, resultaten vervolgenquête’. IKNL, Utrecht, 2010.


B1 Itemlijst interview

1. -

Inleidende vragen Welke functie heeft u in het ziekenhuis? Welke werkzaamheden horen hierbij? Hoe lang bent u werkzaam in ziekenhuis? Welke rol heeft u bij het implementeren van psychosociale signalering?

2. -

‘Geschiedenis’ signaleren psychosociale zorg in het ziekenhuis (opstartfase) Wanneer is het ziekenhuis gestart met signaleren van psychosociale zorgbehoefte? In hoeverre heeft de richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg hier een rol in gespeeld? Zijn er andere aanleidingen te noemen? Wie namen het voortouw in dit traject? Kunt u vertellen hoe psychosociale signalering begonnen is en welke stappen genomen zijn? Keuze signaleringsinstrument Op welke afdeling/poli begonnen

3. -

Van de opstartfase naar de huidige stand van zaken Hoe is de implementatie van psychosociale signalering na de opstartfase verlopen? Kunt u beschrijven hoe het proces van psychosociale signalering tot het bieden van passende zorg verloopt in het ziekenhuis/op de afdeling? Wat heeft meegeholpen om deze huidige situatie te bereiken? Zijn er ook zaken die belemmerend hebben gewerkt in het proces? Zijn er verschillen per afdeling/patiëntgroep te noemen? Waar liggen die verschillen in? Hoe komt dat?

-

4. -

5. -

30

Huidige stand van zaken ten opzichte van de aanbevelingen uit de richtlijn Op welke manier heeft de richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg de huidige situatie beïnvloed? In hoeverre volgen jullie als ziekenhuis de aanbevelingen in de richtlijn? Kunt u uit de voeten met de aanbevelingen in de richtlijn? In hoeverre zijn de aanbevelingen uit de richtlijn haalbaar om in de praktijk in te voeren? Poliklinisch en/of Klinisch - poliklinisch Patiëntgroepen - alle volwassen oncologiepatiënten Signaleringsinstrument - Lastmeter Meetmomenten - regelmatig signaleren, 1x per 3 maanden, bij afronding bepaalde fase Proces na meetmoment - gesprek over uitkomsten, bieden basale zorg en eventueel verwijzen Verwijzing - verwijsbeleid bij lage en hoge score Patiëntbespreking - psychosociaal MDO Randvoorwaarden - visie en beleid , mankracht en middelen, afstemming en terugkoppeling Sleutelfiguren/draagvlak Welke mensen heeft u nodig (gehad) in de organisatie om de implementatie van psychosociale signalering goed te laten verlopen? Kunt u hun rol beschrijven? Verschillen deze sleutelfiguren per fase van implementatie? (opstart, invoering, borging)? In welke mate zijn/waren zij bereid, beschikbaar en deskundig genoeg om mee te werken? Directie Oncologiecommissie Medische sleutelfiguren (artsen, specialisten)


6. -

7. -

Psychosociale zorgverleners Afdelingsmanagers Coördinerende sleutelfiguren op afdeling (nurse practitioners, coördinerend oncologieverpleegkundigen) Verpleegkundigen Patiënten

Randvoorwaarden Welke randvoorwaarden zijn vanuit de organisatie nodig om psychosociale signalering goed vorm te geven? Zijn deze randvoorwaarden ook gerealiseerd? Waarom wel/niet Welk effect heeft het aanwezig zijn of ontbreken van deze randvoorwaarden gehad op het resultaat? Tijd Financiën Menskracht/Formatie zorgverleners (basisbehandelaars, psychosociale hulpverleners) Visie en beleid op psychosociale zorg Projectteam Heldere afspraken in de organisatie (communicatie) Middelen (instellingsspecifiek protocol) Deskundigheidbevordering/Training verpleegkundigen en andere zorgverleners Psychosociaal MDO Dossiervoering (patiëntendossier, toegankelijkheid) Patiënteninformatie Ondersteuning IKNL Evalueren en verankeren (borgingsfase) In welke mate is er aandacht voor het evalueren van de werkwijze en de behaalde resultaten? Hoe? In welke mate is er aandacht voor het vasthouden van veranderingen/borgen, zodat het signaleren een automatisme wordt? Hoe?

8. Evaluatie traject Als u terugkijkt naar de invoering van psychosociale signalering in het ziekenhuis Waar bent u tevreden over? Wat zou u anders doen? 9. 10. -

31

Toekomst/gewenste situatie Hoe ziet de gewenste situatie voor de toekomst van psychosociale signalering in het ziekenhuis eruit? Wat is er voor nodig om daar te komen? Wat zijn eventuele belemmeringen? Afsluiting Zijn er in dit interview belangrijke onderwerpen ten aanzien van psychosociale signalering of de richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg niet aan de orde geweest? Zo ja, welke?


32


B2 codelijst -Boom Respondenten • Functie respondent • Taken respondent • Hoe lang werkzaam • Rol respondent Mate van implementatie • Opstartfase o Wanneer gestart o Rol richtlijn bij opstart o Andere aanleidingen bij opstart o Verschillen per afdeling •

Huidige situatie o Invloed richtlijn op huidige situatie o Mate van opvolgen richtlijn o Implementeerbaarheid richtlijn

Randvoorwaarden implementatie o Randvoorwaarden Randvoorwaarden gerealiseerd Randvoorwaarden niet gerealiseerd Effect aanwezig zijn/ontbreken randvoorwaarden Belemmerende factoren • Belemmerende factoren Bevorderende factoren • Bevorderende factoren •

Sleutelfiguren in proces • Sleutelfiguren o Rol sleutelfiguren o Sleutelfiguren per fase o Sleutelfiguren bereid, beschikbaar, deskundig Borging • Aandacht voor evalueren • Aandacht voor verankering Evaluatie traject • Positieve evaluatiepunten • Verbeterpunten achteraf Toekomst • Gewenste toekomstige situatie o Benodigdheden toekomst o Belemmeringen toekomst Overig • Overige factoren 33


Evaluatierapport implementatie richtlijn. Detecteren behoefte psychosociale zorg Onderzoeksresultaten diepte interviews

Recommend Documents