EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN DE SPIROMETRIE IN DE EERSTE LIJN
Masterthesis in huisartsen geneeskunde Dr. Shamsia Gharjestani Promotor: Prof. Dr. B. Nemery Co-promotor: Dr. S. Hendrickx
15/05/2008
Inhoud: 1. Onderzoeksvraag 2. Inleiding 3. WatisCOPD 4. Prevalentie 5. Morbiditeit/kosten 6. Klinisch beeld en symptomen 7. Oorzaak 8. Differentieel Diagnose 9. GOLD classificatie van COPD lO.Diagnostiek van COPD 11 .De spirometrie 12.Behandeling van COPD volgens GOLD 13.Protocol voor beleid van COPD in onze praktijk 14.Opzet van het onderzoek 15.Methodiek 1 6.Resultaten 1 7.Een valkuil van spirometrie 1 8.Discussie 19. Conclusie 20.Leerpunten en actieplan 21 .Bronnen en literatuur
2 Onderzoeksvraa2 1. Welke rol kan de spirometrie spelen op de vroege detectie van COPD (Chronisch ObstructiefLonglijden) bij de asymptomatisch risico patiënt? 2. Welke valkuilen kan de spirometrie in de huisartsen praktijk hebben? 3. Wat is de invloed van de spirometrie op de asymptomatische patiënt, op verbetering van de interventie van de symptomatische COPD patiënt? 4. Kan de huisarts met gebruik van spirometrie het stoppen met roken stimuleren? Inleiding COPD is de vierde oorzaak van overlijden door ziekte in de westerse landen, na ischemisch hartfalen, kanker en cerebrovasculaire aandoeningen. COPD vertegenwoordigt een enorme belasting voor de samenleving, zowel op economisch als op gezondheidsviak. Deze belasting zal vermoedelijk in de nabije toekomst nog toenemen. Te verwachten valt dat wereldwijd de mortaliteit door COPD in de komende 20 jaar van de zesde naar de derde plaats zal opklimmen (COPD BPCO forum) Bij ongeveer 10 tot 15% van de rokers wordt de diagnose COPD gesteld. Bij een op de drie rokers tussen 40 en 65 jaar komt COPD voor, maar is de diagnose (nog) niet gesteld (NHG).
Wat is COPD: “Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is een chronische traag progressief ontsteking van de luchtwegen, die t.g.v. blootstelling aan partikels of toxische gassen, zoals tabaksrook, professionele,huishoudeljke of stedelijke verontreiniging wordt uitgelokte. De gevolgen van luchtwegenontsteking zijn onomkeerbare letsels, die verantwoordelijk zijn voor progressieve longfunctievermindering, vernauwing van de diameter van de luchtwegen en afname van de totale longoppervlakte. Onder COPD kan men ziektebeelden als chronische bronchitis en longemfyseem onderbrengen. Emfyseem is het gevolg van een progressieve beschadiging van de longblaasjes en hun wanden. De longen verliezen hierdoor hun elasticiteit. COPD is een te voorkomen en behandelbare aandoening. COPD-patiënten kampen met uitgesproken beperkingen in hun fysieke vermogens, sociale en familiale activiteiten en hun seksleven.
COPD ontwikkelt zich meestal bij mensen boven de 40-45 jaar. Omdat deze obstructieve ademhalingsstoomis zich zo langzaam ontwikkelt, is het symptomenbeeld aanvankelijk weinig specifiek. Het stellen van een diagnose is in deze fase niet gemakicelijk. De aanwezigheid van een chronische hoest en expectoraties (gemiddeld meer dan drie maanden per jaar gedurende meer dan twee jaar) of dyspnoe en de vaststelling van roken enlof een blootstelling aan verontreinigende substanties, moet onmiddellijk aan COPD doen denken. De kortademigheid treedt aanvankelijk vooral op bij inspanning, maar in vergevorderde stadia van COPD ook tijdens rust. Bij vermoeden van COPD is een formeel diagnostisch onderzoek aangewezen. Dit berust op het aantonen van een weinig of niet omkeerbare beperking van het luchtdebiet aan de hand van spirometrie in het meest vroegtijdige stadium”.
2
3 Prevalentie: Naar schatting van de WHO in 2000 zijn er wereldwijd 2.74 miljoen sterfgevallen ten gevolge van COPD. De ziekte doodde in 1998 in de Verenigde Staten niet minder dan 114.381 personen. Volgens ramingen ligt de prevalentie van COPD in China op 2,6% van de mannelijke populatie. De laatste cijfers van Prof. De Backer maken melding van meer dan 600.000 patiënten in België. De prevalentie neemt toe met het ouder worden: bij mannen van 3.6% op 40 jaar tot 24.1% op 70 jaar. Van alle belangrijke doodsoorzaken in de wereld is COPD de enige die toeneemt. De reden is de toename van het rookgedrag in de ontwikkelingslanden en het blijvende rookgedrag in de geïndustrialiseerde landen, samen met de toenemende luchtverontreiniging en de veroudering van de bevolking.
Morbiditeit/kosten Volgens GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) in de Verenigde Staten roken 47.2 mijoen mensen (28% mannen en 23% vrouwen). Volgens schattingen van de WHO zijn er 1.1 miljard rokers wereldwijd. Dit cijfer zou nog toenemen tot 1.6 miljard tegen 2025. In landen met een lage of gemiddelde economische groei nemen deze cijfers alarmerend toe. De kosten voor de maatschappij liggen geweldig hoog en stijgen met de jaren. Tot de directe kosten behoren de kosten voor geneesmiddelen en medische verzorging in en buiten het ziekenhuis. In de meeste landen overschrijden de indirecte kosten de directe. Naar schatting zullen de kosten tussen 1994 en 2020 vrijwel verdubbelen, zelfs als het roken afneemt. In de VS is COPD verantwoordelijk voor 5% van de doktersbezoeken en 13% van de ziekenhuisopnames bij personen boven de 55. In 1995 was het aantal ziekenhuisopnamen voor COPD ongeveer 500000. De medische uitgaven bedroegen ongeveer $14.7 miljard. Tussen 1985 en 1995 was het aantal doktersbezoeken voor COPD toegenomen van 9.3 miljoen naar 16 miljoen. De rechtstreekse kosten voor de behandeling van een patiënt met COPD in Nederland in 1993 bedroeg niet minder dan $ 813 per jaar. EnJcele jaren geleden werden de rechtstreekse jaarlijkse kosten voor een gemiddelde COPD patiënt in België op het equivalent van 4250 € geraamd.Een meer vroegtijdige diagnose zou de kosten voor ziekenhuisopnamen, die verantwoordelijk zijn voor het grootste gedeelte van de rechtstreekse kosten, aanzienlijk verminderen.
Oorzaak Hoogstwaarschijnlijk is COPD het gevolg van een interactie tussen factoren van de gastheer en blootstellingen aan het leefh]iljeu. Bij een kleine groep is een overgeerfde alphal antitrypsinedeficiet de belangrijkste factor. Ook een overgevoeligheid van de luchtwegen wordt als een risicofactor beschouwd. De rol van langdurige, zware blootstelling aan stof en chemicaliën in het arbeidsmilieu en in minder mate aan indoor/outdoor pollutie is eveneens bekend. Ongeveer ~ op de 10 COPD-patiënten zijn rokers of ex-rokers. Meestal moet men één pakje per dag gedurende 10 jaren roken om COPD te ontwikkelen. Dat verklaart waarom COPD meestal pas na de leeftijd van 45 jaar optreedt. Naast roken kunnen ook sommige -
3
4 professionele of huishoudelijke producten aan de basis liggen van COPD. Het is bekend dat ongeveer 25% van de rokers COPD ontwikkelt en dat 85 tot 90% van de COPD-patiënten rokers zijn. Daaruit volgt dus dat alle rokers het risico lopen COPD te ontwikkelen. Bovendien werd in alle lange termijnstudies met COPD-patiënten aangetoond dat stoppen met roken de enige manier is om een einde te maken aan de versnelde achteruitgang van de longfunctie (FEV1). 50% van de rokers overlijdt aan een ziekten die samenhang met het roken. De levensduur van rokers is met gemiddeld elf tot twaalfjaar verkort.
KLINISCH BEELD EN SYMPTOMEN Obstructief syndroom: COPD en Astma “Onder COPD ressorteren klinische begrippen als emfyseem en chronische bronchitis. Een luchtwegenobstructie die chronisch en progressief is en niet reversibel mag als de bepaling van COPD gezien worden. Chronische luchtwegenontsteking die na verloop van tijd leidt tot luchtwegobstructie, een afname van de totale oppervlakte waar de gasuitwisseling plaatsgrijpt en hyperinfiatie en een toename van het longvolume op het einde van de expiratie. Deze primaire afwijkingen zullen naargelang de ernst van de stoornis secundaire klachten teweegbrengen zoals kortademigheid en toename van het energieverbruik. De impact van COPD blijft echter niet tot deze klachten beperkt, maar is veel uitgebreider, met effecten op het vlak van inspanningsbeperking en sociaal functioneren.”
Differentieel Diagnose: Astma blijft een belangrijke differentiële diagnose met COPD. Chronisch astma is soms moeilijk te onderscheiden van COPD. Ze wordt ook ongeveer als COPD behandeld. Ejose
Karakteristiek
COPD
-Komt meestal voor vanaf 45 j -Symptomen komen traag en progressief -Lange periode van roken -Dyspnee bij inspanning -Veel irreversib cle luchtwegenobstructies
Astma
-Begint in kinderleeftijd -Variërende ernst van de symptomen dag per dag -Vaak opstoten ‘s nachts en ‘sochtends -Allergische conjunctivitis, rhinitis, of eczema kunnen aanwezig zijn -Familiale geschiedenis van astma
.4
L
5
~ngestief Hartfalen
Fijne bibasale longcrepitaties bij auscultatie. Thorax RX: vergroot hart, longoedeem. Longfunctie onderzoek: restrictief patroon zonder obstructie
~nchiectasien
-Toename van sputum purulentie -Gewoonlijk geassocieerd met bacteriële infectie -Grove crepitaties bij auscultatie -RX thorax/CT: bronchiale dilatatie, bronchiale wandverdikking
Tuberculose
-Komt voor op elke leeftijd -RX thorax: longinfiltratie / nodulaire lesies -Mogelijke microbiologische confirmaties -In de gebieden met hoog prevalentie van TBC
Diffuse Panbronchiolitis
-Het meest bij mannelijke niet rokende patiënten -Bijna altijd is chronisch sinusitis aanwezig -RX en CT: diffuse kleine centrilobulaire en nodulaire opaciteiten en hyperinfiatie
GOLD classificatie van COPD: Stage 0, heeft risico
karakteristiek Normale spirometrie.
GOLD1 licht
Chronische symptomen(hoest en sputum) PB FEV1 80% van voorspelde waarde FEV1/FVC <70%
GOLD2 matig
PB FEV1 50% <70%
~öL~msti~
PB FEV1 30% 50% van voorspelde waarde FEV1/FVC <70%
~L~zee~msti~
PB FEV1 <30% dan voorspelde waarde FEV1/FVC <70%
-
80% van voorspelde waarde FEV1/FVC
-
Met chronische respiratoire insufficiëntie PB: Postbronchodjlatator FEV1- forced expiratory volume in 1 sec. FEV1/FVC- ratio (Tiffeneau), FVC forced vital capacity
L
6 Dia~nostiek van COPD/spirometrie: De voornaamste diagnostische middelen vooral in de huisartsenpraktijk gebruikt zijn: anamnese, klinisch onderzoek, RX thorax, detecteren van een polycytemie, meting van de zuurstofsaturatie en spirometrie kunnen de diagnose bevestigen. In de tweede lijn kunnen volgende bijkomende onderzoeken uitgevoerd worden: bepalen van de arteriële bloedgaswaarden, de beoordeling van de pulmonale hemodynamiek, echocardiografie, CT thorax en de ventilatie/perfusie scan. Er is geen goede correlatie tussen afwijkende bloedgassen en afname van de ESW, of tussen bloedgassen en afname van de TLCO. Het bepalen van saturatie of nog beter van de arteriële Pa02 wordt aangeraden bij klinische tekenen wijzend op hypoxemie (cyanose, tekenen van rechter hartfalen polycytemie) of bij een ESW van minder dan 50% van de voorspelde waarde. Dit aangezien de diagnose van respiratoire insufficiëntie belangrijke consequenties heeft, zoals de noodzaak om chronische zuurstoftherapie op te starten Een voorachterwaartse en profielopname van de thorax levert informatie over de aanwezigheid van emfyseem, daar waar de CT-scan verder toelaat de graad van het bulleuze emfyseem in te schatten. Dit laatste onderzoek laat ook toe het vasculair vaatbed te beoordelen en de aanwezigheid van bronchiëctasieën aan te tonen. Het meten van de perifere spierkracht, het gewicht, de BMI en de vetvrije massa, een graadmeter voor de spiermassa, levert belangrijke informatie bij patiënten die een revalidatieprogramma volgen en bij wie nutritionele interventies overwogen worden. Een test zoals een 6 minuten wandelafstand levert waardevolle informatie op. Dit is van belang in het therapeutisch beleid van een pulmonale revalidatieprogramma. Het inschatten van de levenskwaliteit door middel van een specifieke vragenlijst laat toe patiënten met een slechte levenskwaliteit te selecteren daar deze personen goede kandidaten zijn voor het volgen van een revalidatieprogramma.
De spirometrie: “De infiammatoire en structurele wijzigingen ter hoogte van de perifere luchtwegen zullen onvermijdelijk de luchtstroom, die tijdens een maximale expiratie er doorheen stroomt, doen afnemen Dit verklaart waarom de ESW en de Tiffeneau-verhouding (ESW/VC) bij patiënten met COPD is afgenomen. De Tiffeneau-index wordt gezien als een gevoelige index voor luchtwegobstructie en laat zelfs bij asymptomatische patiënten een vroegtijdige detectie van de aandoening toe. Afwezigheid van luchtwegobstructie (Tiffeneau-index> 70%) sluit de diagnose COPD virtueel uit. Bij uitgesproken vormen van COPD laat de Tiffeneau-index niet toe de ernst van de aandoemng in te schatten, daarbij zullen bij patiënten zowel de ESW als de VC afnemen. De postbronchodjlatatje ESW, uitgedrukt in procenten van de voorspelde waarde, kan daarentegen wel gebruikt worden om de graad van ernst en de diagnose van COPD mee te bepalen. Bepaling van de ESW is ook nuttig aangezien de therapeutische opties in hoge mate afhankelijk zijn van de ernst van de aandoening. Het dient beklemtoond te worden dat een 6
7 obstructief gestoorde longfunctie ook bij andere longaandoeningen kan voorkomen, zoals mucoviscidose, ernstig astma, een bronchiolitis obliterans. Bij COPD heeft de ESW een prognostische betekenis, maar correleert slecht met de symptomen van kortademigheid, levenskwaliteit of inspanningstolerantie. De meeste patiënten met COPD vertonen een weinig tot niet reversibele luchtwegobstructie. De toename van de ESW(FEV1) bedraagt meestal niet meer dan 11% van de voorspelde waarde. Normalisatie van de ESW met opheffen van de obstructie na toediening van een bronchodilatator sluit de diagnose van COPD virtueel uit. Residueel volume: COPD leidt tot een afname van de elastische retractiekracht die het longweefsel kenmerkt. Deze wijziging geeft niet alleen aanleiding tot een verdere collaps van de labiliteit van de luchtwegen, maar is ook voor de statische hyperinfiatie verantwoordelijk. Het meten van het residueel volume, laat toe de graad van hyperinfiatie bij een COPD patiënt te achterhalen. Sluit een normale spirometrie in de leeftijdscategorie boven de 40 jaar de diagnose COPD uit, dan sluit een normale spirometrie echter de afwezigheid van een longpathologie zoals astma niet uit” Figuur: Normaal spirogram en typische spirogram bij de patiënt met licht en matig COPD
i~hande1jn2 van COPD vol2ens GOLD 7
8
Doel: • Verlichten van de klachten • Voorkomen van ziekteprogressie • Verhoging van inspanningstolerantie • Verbetering van de algemene gezondheidsstatus • Voorkomen en behandeling van complicaties • Voorkomen en behandeling van de opstoten • Vermindering van mortaliteit • Voorkomen/verminderen van de neveneffecten van de medicatie
GOLD verdeelt de behandeling van COPD in vier componenten: 1. 2. 3. 4.
Schatten en monitoren van de ziekte Vermindering van risicofactoren Maatregelen voor de stabilisatie van COPD Aanpak van de opstoten
Component 1: Schatten en monitoren van de ziekte Bij vermoeden van COPD is een spirometrie aangewezen. Dit berust op het aantonen van een weinig of niet omkeerb are beperking van het luchtdebiet. Er dient navraag gedaan of er in de voorgeschiedenis astma, allergie, sinusitis, nasale poliepen of respiratoire infecties voorkwamen. Bestaat er een familiale geschiedenis van COPD of andere chronische longziektes? Waren er ziekenhuisopnames omwille van luchtwegenproblemen? Co-morbiditeit met hartaandoeningen, kwaadaardige tumoren, osteoporose en musculoskeletale problemen kan ook vermindering van fysische conditie geven. Beoordeling van de socio-economische en psychologische toestand van de COPD patiënt is tevens van belang. Bij een patiënt met meer dan stadium GOLD 1 zijn ook de volgende testen belangrijk: “bronchodilatie reversibiliteittest” om COPD van astma te differentiëren; RX-thorax om TBC en hart falen uit te sluiten. Het voornaamste klinische teken van respiratoir falen is cyanose. Bij respiratoir falen komt inderdaad meer cyanose voor, terwijl bij hartfalen alleen enkeloedemen en verhoogde CVD te merken zijn. Alpha- 1 antitrypsin deficiëntie screening: indien COPD wordt vastgesteld bij iemand die jonger dan 45 jaar is of indien in de familie COPD op jongere leeftijd voorkomt. Co-morbiditeit is ook frequent bij COPD patiënten. Die pathologie moet ook goed geïdentificeerd worden.
Çomponent 2: Vermindering van risicofactoren 1. De aanpak van de risicofactoren: stoppen met actief en passief roken en met de blootstelling aan fijne stof in het leefmilieu. In alle lange termijnstudies met COPD patiënten werd aangetoond dat stoppen met roken de enige manier is om een einde te maken aan de versnelde achteruitgang van de longfunctie (ESW). Zelfs de beste medische behandelingen blijken niet in staat om de voortschrijding van de ziekte tegen te houden.
8
9 ItlU —
(F~
~I
-~
—
Raksrf2j
—
~
L1t~ft~
(~ar~:nh
Farmacotherapie (nicotine replacement, buproprionlnortryptiline / varenicline) is aangeraden als hulpmiddel wanneer een motivatiegesprek niet volstaat. Component 3: Maatre2elen voor de stabifisatie van COPD De preventieve maatregelen en de therapeutische interventies die de progressie van de ziekte kunnen afremmen en dus haar verloop wijzigen met een duidelijke invloed op de levenskwaliteit: Inschatten van de ernst van de ziekte: de luchtwegenobstructie, de frequentie en ernst van de opstoten, de verwikkelingen, het respiratoir falen, de co-morbiditeit, en de algemene conditie van de patiënt. Behandeling aangepast aan de ernst van de ziekte: de symptomen onder controle houden, voorkomen van ziekenhuisopnames en acute opstoten, bevorderen van de algemene conditie en verhogen van de inspanningtolerantie. Verbeteren van de bekwaamheid van de patiënt om de ziekte zelf aan te pakken en verhogen van de respons op acute opstoten. Vaccinaties : Influenza vaccinatie vermindert de ernst van de ziekte en het aantal sterfgevallen bij COPD tot 50%. Het pneumococcenvaccin is aanbevolen bij 65 plussers met COPD. Het is bewezen dat de pneumococcenvaccinatie de kans op pneumonie vermindert bij 65 plussers met COPD met een FEV1 <40%.
Component 4: Aanpak van exacerbaties Exacerbaties van COPD kunnen uitgelokt worden door verschillende factoren zoals luchtver~iling, hartfalen of onvakicundig medicatie gebruik. 70 tot 75 percent van de opstoten ontstaat door een bacteriële infectie, waarvan 60 % door Streptococcus pneumoniae, Haemophjlus influenzae of Moraxella catarrhalis. Een atypische bacterie zoals Chiamydia pneumoniae is de schuld van ongeveer 10 % van de exacerbaties. De overige 25 tot 30 % zijn uitgelokt door virussen. Bij matige COPD... exacerbatjes kan thuis oraal doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazole of amoxicilljncla~laan~ur gegeven worden. Patiënten die ouder dan 65 jaar zijn hebben frequenter exacerbatjes (vier en meer per jaar). Daarom hebben ze vaak een verhoogde dosis pemcil]jne of amoxicjllincla~lanaa~uur of fluoroquinolone nodig. Gram-negatieve bacteriën vooral Klebsiella en Pseudomonas zijn frequent in ernstige opstoten. Die patiënten worden het best in het ziekenhuis behandeld. De derde generatie cepha1osporj~~5 of amoxicilijne-clavulanaanzuur plus fluoroquinolone of een ammoglycoside geven synergisme.
9
w
10 De niet-acidotische patiënt kan thuis behandeld worden. Een lang werkende enlof frequenter gebruik van kortwerkende bronchodilatatoren zoals beta 2-agonisten samen met anticholinergica krijgen de voorkeur tot de symptomen opgeklaard zijn. Bij patiënten met een FEV1 <50% kan best 30-40 mg orale prednisolone per dag gedurende 7-10 dagen gecombineerd worden. Verneveling met budesonide kan een alternatief zijn voor deze orale glucocorticosteroiden. Indicatie voor verwijzing: 1. Toename van de intensiteit van de symptomen of acuut ontwikkelde dyspnee. 2. Onderliggende ernstige COPD. 3. Acute of pas ontwikkelde nieuwe symptomen als cyanose en perifeer oedeem. 4. Geen response op medicamenteuze therapie. 5. Significante co-morbiditeit. 6. Frequente exacerbaties. 7. Bijkomende aritmie. 8. Twijfel over de diagnostiek. 9. Hoog bejaarde patiënt. Niet aangepaste ondersteuning thuis.
Medicamenteuse aanpak: 1. Bronchodilatoren: Bronchodilatoren worden best regelmatig en preventief voorgeschreven om de symptomen onder controle te houden. • 82-agonisten • Anticholinergica • Methylxanthines 2. Corticosteroïden B2-agonisten: Relaxeren de gladde spiercellen van luchtwegen en verwijden de luchtpijpen zodat er een verbetering optreedt van de expiratoire fiow. Dergelijke medicatie verhoogt de lediging van de longen en vermindert de dynamische hyperventilatie tijdens rust en bij inspanning en verbetert de oefenprestaties met of zonder significante verandering van het FEV1. Bij inhalatie van bronchodilatatoren is het belangrijk om aandacht te besteden aan het correcte gebruik van de techniek. Het is essentieel dat de arts weet dat de inhalatietechniek correct wordt toegepast. Hij dient dit bij elke raadpleging terug even na te vragen. Er wordt geadviseerd om de vemevelaar niet courant te gebruiken in de huisartsen praktijk. Het is kosteljker en het is niet evident dat die behandeling goed wordt onderhouden. Regelmatige behandeling met lang werkende bronchodilatoren is meer efficiënt en gemakkelijker in gebruik dan de kort werkende bronchodilatoren. Zelfs een combinatie therapie is nog efficiënter en heeft minder neveneffecten in vergelijking met één enkel medjcament. Bij de keuze van het medicament moet echter altijd rekening gehouden worden met de individuele respons op de klachten evenals de neveneffecten en de Co-morbjdjteit AflhQ~~gjca(M3.receptoren antagonisme): inhalatie met tiotropium eenmaal daags blijkt veelbelovend te zijn. Bij een chronische behandeling geeft dit een verbetering van ESW waarden en aanhoudende bronchodjlatatie. Het geeft ook een significante en constante afname 10
11 van de dyspnee. Patiënten, die tiotropium kregen, gebruiken minder noodmedicatie, vertonen duidelijk minder opstoten en rehabiliteren beter. Methylxanthines: Theophylline is effectief bij COPD, maar gezien zijn mogelijke toxiciteit blijven de inhalatie-bronchodilatoren de eerste keuze.
Corticosteroïden en combinatie: Regelmatig gebruik van inhalatiecorticosteroïden is meer voorbehouden voor patiënten met een FEV1 <50% en bij patiënten met frequente opstoten ( meer dan 3/3 jaar). Ook bij patiënten bij wie de ESW met het combinatieproduct significant verbetert in de loop van de tijd. In deze groep is het vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen astma en COPD. Indien er een klinische en functionele verbetering optreedt met de combinatie salmeterol/fluticasonepropionaat, mag de behandeling met deze preparaten worden Voortgezet. De inhalatie van een glucocorticosteroid gecombineerd met langwerkend B2-agonist is meer efficiënt in het verminderen van opstoten, de verbetering van de longfunctie en van de algemene gezondheidsconditie in vergelijking met het gebruik van elk product afzonderlijk. Een langdurige behandeling met orale corticosteroïden is niet aangewezen bij COPD omwille van de vele bijwerkingen, vooral dan de myopathie en de ademhalingsinsufficiëntie bij patiënten met een gevorderde COPD. Gezien de beste efficiëntie en de vermindering van het aantal opstoten, dus van het aantal ziekenhuisopnames, is de combinatie salmeterol/fluticasonepropionaat het beste alternatief. 02 therapie: Het lange termijn gebruik van 02 (>15 uren per dag bij respiratoir falen) geeft een overlevingstoename en heeft een positieve impact op de pulmonaire hemodynamica, de inspanningstolerantie en mentale weerbaarheid.
Rçyalidatie: De verminderde inspanningstolerantie bij COPD patiënten ontstaat niet alleen door luchtwegobstructie en ventilatiebeperking. Ook de vermindering van de inspanningscapaciteit en de spierzwakte door ondervoeding en steroïdmyopathie zijn verantwoordelijk. Bovendien vermijden de COPD-patiënten door kortademigheid die ze bij een inspamling ervaren bewust of onbewust inspanningen en raken daardoor gedecondjtjonee~d waardoor hun kortademigheid nog meer toeneemt. Op die manier komen ze in een vicieuze cirkel terecht, die hun algemene toestand langzaam maar zeker verslechtert. Het doorbreken van deze vicieuze cirkel en de verbetering van de spierkracht is één van de doelstellingen van de revalidatie. De samenwerking tussen verschillende disciplines is in dit geval inderdaad erg belangrijk: splerrevaljdatje en verhogen van de inspanningstolerantie, ademhalingskinesitherapie, voeding, ergotherapie en psychologische bijstand kunnen samen bijdragen tot een betere levenskwaliteit Elke COPD-patiënt met dyspneeklachten en een beperkte inspanningscapaciteit komt in aanmerking. Alvorens de revalidatie te starten is het belangrijk dat de medicamenteuze therapie geoptimaliseerd wordt.
11
12 protocol voor beleid van COPD in onze praktijk: De volgende medicamenteuze aanpak werd in onze praktijk als praktijkrichtlijn voorgesteld. Ze is gebaseerd op GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Om de keuze voor een medicament te vergemakkelijken heb ik de beschikbare medicamenten geselecteerd op basis van de prijs en het eenvoudig gebruik.
Matig: FEV1 80Licht: FEV1 = 80% predict 50% van predict Ï~Ïîuenza ± Influenza± pneumokok vaccin. pneumokok vaccin. Zeker bij 65j Zeker bij 65j o Duovent 3-4 o Serevent dd lxdd, o Geen doseeraëroso inhalatie 1 25 jig/1 corticoid. dosis of o Spirometrie: 2 diskus 50 xjaar jig/1 dosis. o Pulmonaire rehabilitatie o Seretide indien 3 opstoten in de laatst 3 jaar o Spirometrie: 2-3 xj
• • • • • • • •
• •
Ernstig: FEV1 5030% van predict Influenza± pneumokok vaccin. Zeker bij 65j o Seretide disk 2dd 1 (cortico/salme terol) 500/50, 250/50, 250/25, 50/25. o Spiriva 18j.tgldd o Acetylcysteine o Pulmaire rehabilitatie o
Spirometrie 23xj
Zeer ernstig: FEV1 30 % predict Influenza ± pneumokok vaccin. Zeker bij 65j o Seretide disk 2dd 1 (cortico/salme terol) 500/50, 250/50, 250/25, 50/25. o Spiriva 18j.tgldd o Acetylcysteine o Pulmaire rehabilitatie o 15 uur/dag 02 o Spirometrie 4xjaar
Inhalatiecorticoïed is geïndiceerd bij elke symptomatische patiënt ongeacht het spirometrisch resultaat ( hoest, dyspnee, sputum) Combinatie Anticholinergica met Beta-mimetica is efficiënter. Lang werkend beta-mimeticum is beter dan kortwerkend. Bij elke COPD-patiënt jonger dan 45 jaar: de al-spiegel in het bloed bepalen. Geen stap down in de behandeling ook bij verbetering. Exacerbatie: Altijd Antibiotica, liefst Augmentin of Azitromycine. Claritromycine bij allergie Oraal Medrol 32 mg dd gedurende 2 weken en stop zonder afbouwschema. Mucolytica: Er bestaat nog discussie over de plaats van mucolytica. Patiënten met viskeus sputum hebben mogelijks wat baat van mucolytica, maar het algemene voordeel ervan is heel klein. Daarom is continu gebruik niet echt aanbevolen. Anti-tussivum: gecontraindiceerd bij een stabiele COPD. Pulmonale rehabilitatie geeft 30% verbetering van de conditie. Wandelen, fietsen of fysiotherapie.
12
13
Opzet van het onderzoek
~
COPD is de vierde doodsoorzaak in de wereld en de prevalentie en mortaliteit zouden nog toenemen (GOLD 2006). De laatste wetenschappelijke onderzoeken geven aan dat COPD bij huisartsen wordt ondergediagnosticeerd. Wanneer COPD echter in een vroeg stadium optimaal wordt aangepakt, heeft dit significante gevolgen op de evolutie en prognose van COPD. Daar wou ik zelf wat aan doen en de GOLD oproep versterkte mijn overtuiging. Daarom heb ik als mijn masterproefschrift /praktijkproj eet dit onderwerp gekozen en wou ik dit onderzoek in onze praktijk uitvoeren. Ik stelde me de vraag “bij hoeveel patiënten met COPD werd de diagnose niet gesteld?” Hoeveel asymptomatische patiënten met een risicoprofiel als chronisch roken en beroepsgebonden risico’s kunnen we, het liefst zo vroeg mogelijk, detecteren? Zou de confrontatie met de spirometrische bewijzen van hun verlies aan longcapaciteit rookstop in de hand werken? Een ander gevolg is dat we de therapeutische maatregelen voor deze patiënten kunnen optimaliseren, dat we nieuwe COPD’s beter kunnen opvolgen en bij de bekende patiënten tijdig optimaal de medicatie aanpassen. En natuurlijk ook de rookstop bevorderen. Met andere woorden, welk nut heeft een spirometer in de eerste lijn? Ik wou dus evalueren in welke mate een huisarts door middel van tijdig ontdekken van COPD, door het stimuleren van het stoppen met roken en het tijdig aanpassen van medicatie invloed uitoefenen op de preventie, behandeling en stabilisatie van COPD. Gezien het karakter van onze praktijk GVHV met een relatief grote populatie van arbeiders en de historische aanwezigheid van verschillende zinkfabrieken, verwachtte ik een vrij hoog percentage van ongedetecteerde patiënten. Dat was ook een bijkomende reden voor de keuze van dit onderzoek. Ik had de intentie om na dit onderzoek de spirometrie als een routine-instrument zoals een bloeddrukmeter te blijven gebruiken.
Methodiek: Het volgende plan werd uitgewerkt en tijdens dit project gerealiseerd. Deze is begonnen op november 2006 en beëindigde op maart 2008. 1. literatuur onderzoek: Google, pubmed, NHG standaarden. Search terms COPD, spirometry, spirometry in general practice. 2. De volgende secundaire bronnen zijn bezocht: GOLD COPD, COPD BPCO forum (www.copd.be), www.ccq.nl, www.chesijournal.org 3. Selectie uit het EMD van drie groepen patiënten en een oproep tot medewerking: gekende COPD-patiënten, (a) symptomatische patiënten, (a) symptomatische chronische rokers en arbeiders die een beroepsgebonden risico hebben. Bestuderen van hun anamnestishe gegevens en de huidige therapie 4. Keuze van het spirometrietoestel, aanleren van de vaardigheiden voor het uitvoeren van de spiromenie en zijn interpretatie. Gebruik van de elektronische spirometer Spirobarijc. 5. Procedure van de spirometrie: registratie van geslacht, gewicht, lengte, rookgedrag en beroepsrisjco’s. Uitvoeren van Spirometrie: FVC, FEV1 en FEV1 %. Herhaling van SPirOmetrie na 400 microgram inhalatie Salbutamol bij GOLD 1. Telkens 3-5 pogingen. Uitkiezen van de beste waarden en curve. Bepalen van GOLD stadium en 1—,
14 bespreken van het resultaat, behandeling van de patiënt en een afspraak maken voor de follow-up. 6. Follow-up door middel van een levenskwaliteitvragenlijst en spirometrie na 1, 3 en maanden onder een geoptimaliseerd beleid en die resultaten vergelijken met vorige resultaten in elke groep.
Detail van de eerste stap (selectie procedure): Ik ben begonnen met het plaatsen van een advertentie in ons praktijkkrantje met informatie over COPD en spirometrie. Dit krantje werd naar 1300 gezinnen gestuurd. Daarnaast werd een oproep in de wachtzaal van de praktijk geplaatst, waarbij de chronische rokers, patiënten met beroepsgebonden risico’s en mensen met ademhalingskiachten uitgenodigd werden om een spirometrie te ondergaan. De selectie van de gekende COPD-patiënten via EMD vlotte niet zo goed omdat de registratie van de antecedenten in het EIVID nog niet in alle dossiers gesystematiseerd is. Patiënten die door onze collega’s gekend waren met chronische bronchitis en COPD werden ook opgeroepen. Alle patiënten werden schriftelijk uitgenodigd voor het eerste onderzoek. Om een grotere groep van de deelnemers te bekomen heb ik een lijst van medicamenten gemaakt zoals de bronchodilatatoren, de inhalatie corticoiden en anticholinergetica, die vaak gebruikt werden bij obstructieve luchtwegafwijking. Op basis van deze lijst kon ik uit het EMD een groot aantal patiënten selecteren. Volgende medicamenten werden aan de lijst toegevoegd: Miflonide, Flixotide, Pulmicort, Qvar ,Seretide, Symbicort. Serevent, Oxis, Ventolin, Foradil, Berotec, Duovent, Atroven en Spiriva. Gezien de patiënten op de medicatielijst uit verschillende leeftijdscategorieën kwamen, heb ik de lijst eerst uitgefilterd en beperkt tot de leeftijdscategorie van 35-75 jaar. De ondergrens van 35 jaar werd gekozen om de van een erfelijk oorzaak verdachte patiënten niet uit te sluiten. De 75 jaar bovengrens werd gekozen omdat de fysieke conditie op oudere leeftijd niet toelaat om een objectieve spirometrie uit te voeren en dit zou de kwaliteit van het onderzoek be~ftivloeden.
Pçtail van de tweede stap (keuze van het spirometrietoestel en de ~ebruikstrainin~): De huisarts krijgt een steeds ruimere keuze aan spirometers aangeboden. Wat hiervan echter reële informatie is en wat reclame, is voor de individuele huisarts vaak moeilijk te beoordelen. “Wat is de beste spirometer voor de huisarts?” Ik heb theoretische handleidingen in verband met spirometrie en de technische uitvoering ervan doorgenomen. In google heb ik met het sleutelwoord “comparison office spirometer” gezocht naar informatie. Als resultaat heb ik volgend artikel gevonden “Multicenter Comparative Study, Technjcal and Functional Assessment of 10 Office Spirometers”, gepublice~~~ in 2006 in the American College of Chest Physicians journal. Het toestel moest aan de volgende voorwaarden voldoen naast de prijs, gebruiksvriendelijkheid en de makkelijke koppeling tussen spirometer en EMD. Het moet de flow-volume curve FVC, FEVi en FEV1/FVC ratio of de Tiffeneau index kunnen bepalen. Die waarden zijn essentieel Voor de diagnostiek en controle van COPD (GOLD indeling). Het toestel moet ook de pre- en POStwaarden en percentage van de voorspelde waarden aangeven. 14
15
Na een voorafgaande demonstratie door de vertegenwoordiger van de firma werd een spirometer “Spirobank” aangeschaft. Veel van de huidige spirometers geven naast de direct gemeten waarden ook meteen allerlei interpretaties als percentage van normaal of van de uitgangswaarde. Vaak worden ook waarden uit de flow-volumecurve gegeven die op zichzelf geen onderdeel vormen van de set parameters die de NHG-standaard voorschrijft. Dit levert twee risico’s op. Ten eerste: de primaire vraag blijft of de meting op zichzelf kwalitatief goed is. Bij een slechte techniek zeggen allerlei uitslagen niets! Ten tweede: door de vele normale waarden vergeet de huisarts zelf na te denken of ziet hij/zij door de bomen het bos niet meer. Daarom is een goede scholing essentieel. Nederlandse bronnen beweren dat pas na de 50ste uitvoering van een spirometrie een huisarts zeker kan zijn dat hij/zij voldoet aan een voldoende kwalitatieve uitvoering. Ik werd ook met dit probleem geconfronteerd. Om die reden heb ik de volgende opleidingen gevolg: iTOL (intemetgebaseerde Thematische Opleiding) georganiseerd door ICHO. Deze opleiding bestond uit tien uren online theorie plus een tweedaagse spirometrie-workshop in UZL onder het toezicht van Prof. Troosters. Daarnaast heb ik drie uren praktische spirometries geoefend in longfunctielab in UZ Gasthuisberg (onder supervisie van Prof. B. Nemery).
Details van de stap drie (ist consult): Het iste consult nam 30-3 5 min in beslag. Later vlotte het beter en lukte het op 15-20 minuten. De volgende lijst van activiteiten werd overlopen: • Informeren over het doel van het onderzoek, het actualiseren van COPD en de mogelijkheid tot diagnostiek door de huisarts. • Anamnese en bepalen van de risicofactoren (rookgedrag, beroep, familiaal emfyseem, astma, COPDs) • Lichamelijk onderzoek met registreren van gewicht en lengte. • Uitvoeren van de spirometrie in 3 tot 5 pogingen. Indien nodig herhalen na de bronchodilatatietest met 400 microgram inhalatie-Salbutamol • Beoordeling van het spirogram, stellen van de diagnose en bespreken van het resultaat met de patiënt. • Nagaan of aanvullende diagnostiek noodzakelijk is: bloedname, ECG, RX Thorax, CT scan? • Bij een hogere GOLD-gradatie of indien er een discrepantie bestaat tussen de klachten en de uitkomst van de spirometrie of bij een technisch onmogelijke spirometrie of bij een verdachte longpatiënt werd patiënt naar de 2de lijn verwezen. • Het rookgedrag bespreken, stimuleren om te stoppen en daarvoor medjcamenteuze steun aanbieden. • Het medjcamenteus beleid uitvoeren gebaseerd op de praktijkrichtlijn (GOLD 2006) en instructies geven voor het correct gebruik van inhalatoren, discussen en puffers. • Afspraak over follow-up: volgende spirometrie na drie en zes maanden. • Gegevens bijwerken voor de studie.
15
16 De tijdsbeperking om een spirometrie binnen 15-20 min af te ronden en het resultaat met de patiënt bespreken was erg belastend. Niet bij elke patiënt kan een spirometrie in 15-20 minuten afgerond worden. Spirometrie vraagt immers meer tijd dan een doorsnee consultatie bij de huisarts. Zeker als je nadien nog een goed beleid wilt voorstellen. Toch hoop ik dat tijdsgebrek niet de oorzaak zal zijn voor sommige huisartsen om het gebruik van spirometer in hun drukke praktijk te verminderen of op te geven. Een verpleegster, die de techniek van de spirometrie onder de knie heeft, zou een goed alternatief zijn in grotere huisartsenpraktijken. Onze praktijk beschikt over een verpleegster die ook spirometrie onderzoek uitvoert bij een pneumoloog. Toch hadden we met haar ernstige discussies over de kwaliteit van haar spirometries. Dus ook daar moet erg worden toegezien op de kwaliteit van de uitvoering. Sommige patiënten hadden verwacht dat ze niet moesten betalen voor het spirometrie onderzoek omdat het initiatief voor het onderzoek niet van hen kwam. Na de bevestiging van de terugbetaling van de spirometrie zal die financiële drempel verlagen. Een persoonsgebonden factor speelt ook een significante rol in de kwaliteit van uitvoering. Sommige ouderen of minder begaafde patiënten zijn absoluut niet in staat om de opdrachten correct uit te voeren. Die patiënten en deze met een vermoeden van een onderliggende longprobleem heb ik verwezen naar de tweede lijn. Natuurlijk blijft het belangrijk om elke patiënt toch te appreciëren om zijn medewerking ook bij een mislukte curve.
Mislukkingen in therapietrouw worden vaak uitgelokt door het onvakkundig gebruik van de puffers, vooral deze met corticoiden. De nevenwerkingen hiervan onder de vorm van keelinfecties, keelpijn, heesheid gaven soms aanleiding tot het staken van alle medicatie. Goede voorlichting in het gebruik zoals het schudden van de puffers voor gebruik, het controleren of de flacon niet opgebruikt is, het inhaleren en de adem vasthouden voor enkele seconden, het spoelen van de mond of drinken van een drank na corticoiden-gebruik, kan de therapietrouw verbeteren. Niet meer dan eenmaal openklikicen van de onzichtbaar discus met inhalerend poeder per keer. Geef het beste de voorkeur aan lang werkende producten, want vier maal per dag inhaleren is belastend. Indien mogelijk stellen we een doorschijnend inhalatie tostel/discus voor. Het kunnen zien van discusinhoud is vooral bij bejaarde patiënten makkelijker. ~S~P vier: Aanvankelijk was het mijn bedoeling om een evaluatie van het resultaat te verrichten aan de hand van een kwaliteitsvragenljst en dit na 1, 3, en 6 maanden onder een geoptimaliseerd beleid. Spijtig genoeg was er geen geschikte Nederlandstalige vragenlijst voorhanden. In de literatuur hebben we volgende Nederlandstalige instrumenten gevonden.
•
De CCQ (Clinical COPD Questionnaire) is ook een geschikte Nederlandstalige vragenlijst, die zelfs online kan beantwoord worden. In Nederland wordt steeds vaker de (CCQ) gebruikt. De CCQ is ontwikkeld in Groningen in samenwerking met prof.dr. E.F. Juniper uit Hamilton, Canada. Het doel was een korte en betrouwbare vragenlijst te ontwikkelen die kan worden gebruikt in zowel de dagelijkse praktijk als in klinisch onderzoek. De onderwerpen in de vragenlijst moesten belangrijke informatie geven over symptomen, functionele toestand en emoties die belangrijk zijn voor de patiënt. Deze gegevens zijn eveneens belangrijk voor de behandelaar, die immers leiding moet geven aan het opstellen van een behandelplan. De vragenlijst is beschikbaar in 29 talen, waaronder Turks. Dat kan handig zijn voor onze Turkse patiënten. Het voordeel 16
17 van deze vragenlijst is dat het een korte vragenlijst is en daarom meer geschikt. Hij kan nuttige en betrouwbare informatie leveren. De CCQ is beschikbaar op www.ccg.nl.
Resultaten Initieel zijn er 260 patiënten geselecteerd, waarvan 208 in aanmerking kwamen voor het onderzoek: ~ï~al aantaal opgeroepen Bekende persoonlijk met COPD Zelf aangemelde als deelnemers betamimeticum gebruikers Inhalatie corticoiden Anticholinergetica
208 5 49 92 25 38
Uiteindelijk hebben we naar 208 patiënten een uitnodiging opgestuurd. 49 patiënten meldden zich zelf aan als reactie op onze advertentie. Bijna iedereen van deze 49 patiënten nam deel aan de eerste spirometrie. Het overgrote deel van deze groep bestond uit chronische rokers en mensen die op hun werk blootgesteld staan aan schadelijke producten. Van deze laatste is tegelijk een groot deel chronisch tabakgebruiker. Initieel hadden we ons ook als doel gesteld: de detectie van COPD bij arbeiders met beroepsgebonden risico’s. Dit bleek niet haalbaar omwille van de afwezigheid van die registratie in het EMD. Uit de groep met gekende COPD werden 5 patiënten geselecteerd. Daarvan namen slechts 2 patiënten deel in de eerste ronde. Geen van hen daagde op voor de tweede en derde ronde. De andere 47 deelnemers waren mensen geselecteerd op basis van medicatie gebruik uit EMD. In de leeftijdscategorie tussen 3 5-45 werden zeer weinig spirometrische afwijkingen vastgesteld. Bij twee jonge patiënten die verdacht waren op COPD door alpha-antitrypsine deficiëntie vonden we een normale spirometrie. Ook de RX-thorax was normaal en een klinische controle na enkele tijd sloot alle verdenking verder uit. Inderdaad spirometrische afwijkingen die wijzen in de richting van COPD komen vooral voor vanaf 45 jaar en later. Daarom is een COPD screening met behulp van spirometrie in de eerst lijn vooral zinvol na de leeftijd van 45 jaar.
Overzicht en details van uitgevoerde spirometries:
17
18
Aan de eerste spirometrie-ronde namen 115 patiënten deel. Daarvan waren er 2 patiënten bekend met COPD en twee met astma. Van 115 patiënten toonden 68 een normaal spirogram en 40 een afwijkend spirogram en 7 GOLD 0 (symptomatische patiënt met normale spirogram). 24 patiënten namen deel aan 2de follow-up spirometrie die na drie tot vier maanden later werd uitgevoerd. Slechts 15 patiënten (van 24 in tweede ronde spirometrie) kwamen terug voor de 3de spirometrie na drie â vier maanden. Er waren 2 patiënten bekend met COPD en twee met astma. De andere 108 waren nog nooit onderzocht voor een (chronische) longlijden. De deelnemers van ronde twee en drie kwamen ook in de tussenperiodes op consultatie voor het aanpassen van de medicatie en voor de preventieve vaccinatie tegen influenza en pneumococcen. Bij vier patiënten was het resultaat van de spirometrie onaanvaardbaar omdat de uitvoering technisch onmogelijk was. Problemen zoals braakneigingen, niet volhouden van de uitademingsduur, onvoldoende kracht en discoördinatie tussen neus- en mondademhaling waren de oorzaak van het technisch falen van de uitvoering. De symptomatische patiënten in deze groep werden naar de tweede lijn verwezen. Drie patiënten van de 5, bekend met COPD namen niet deel aan de 2de en 3de opvolging. Hun reden was dat ze reeds een spirometrie bij de longartsen kregen in het kader van hun opvolging. In totaal werden er 9 patiënten naar de tweede lijn verwezen: symptomatische patiënten waarbij geen betrouwbare spirometrie werd bekomen, symptomatische patiënten met een emstige afwijking in het spirogram of patiënten met een onduidelijke diagnose.
J
Normale resultaten [68 Totaal SS chron. rokers met nl Spirogram en afwijkend Spirogram 47(40 afwijkend spirogram)
Afwijkend met normaal en niet normaal spirogram 47 ( 40 afwijkend spirogram)
SS chron rokers met ni spirogram (Stadia 0 COPD) 7 ___________
GOLD1
______
15
GOLD2
______
4
________
________
GOLD3
_______
1 _________
GOLD4
______
2 ________
Restric-tie
Astma ptn. (reversibel obstructie)
________
10
3
__________
3 patiënten hadden na 400 microgram Salbutamol post bronchodilatatje spirometrie een verbetering van ESW met bijna 15 % en meer. 2 van die 3 waren bekend met astma.
Medicatje gekregen of aangepast 30
2de lijn ______________
9 (4 technische
Stop roken _____________
9
Zelf gestopt met medicatie (geen therapie trouw) 6
Lost in follow up ______________
15
mislukking)
18
19 30 patiënten hebben een medicamenteuze behandeling gekregen die later werd aangepast aan de hand van hun evaluatie van hun klachten. Bij meer dan de helft van de patiënten werden inhalatie corticosteroïden in combinatie met een Beta-mimeticum voorgeschreven. Gezien de subjectieve verbetering van de klachten, vooral de afname van dyspnoe en de toegenomen inspanningstolerantie, kon dit ook wijzen op de bestaande onderliggende COPD. De reden voor inhalatie corticosteroïden bij sommige GOLD 2 patiënten was dat deze patiënten meer dan 2-3 serieuze luchtwegeninfecties per jaar vertoonden. Na de tweede en de derde follow up spirometrie werd de medicatie terug aangepast op basis van de GOLD richtlijnen. Bij alle patiënten met vermindering van inspannings tolerantie werd advies gegeven om zelf f~ïsische oefeningen thuis uit te voeren om de conditie te verbeteren. Symptomatische rokers waren na het objectiveren van hun afwijkende spirometrische cijfers en curve bevreesd en daarom gemotiveerd voor een rookstop. 9 patiënten stopten met roken. Sommige patiënten van deze groep bleven nadien meer geïnteresseerd in hun spirometrische evaluaties van hun longconditie. Lost in follow-up: 15 (2 bekend COPD, 2 astma) patiënten behoorden tot de groep van symptomatische chronische rokers met een normale spirometrie ( stadia 0 COPD) en met licht afwijkend spirogram. Zij konden niet verder deelnemen aan de spirometrische follow-up. Andere redenen waarom de follow-up werd opgegeven: vermindering van de klachten, een te kortinterval tussen de twee onderzoeken bij diegene die voor de eerste keer in de laatste maand van het onderzoek kwamen, het te belastend vinden van het onderzoek en patiënten die naar tweede lijn werden verwezen en niet altijd terugkeerden.
Nog een valkuil van spirometrie: Naast de persoonsgebonden factor van de patiënt kan ook het onderzoek een foutief spirometrische resultaat opleveren, zoals foutieve registratie van de patiëntengegevens in verband met ras, lengte en leeftijd. Hieronder de spirometrie-resultaten bij dezelfde patiënt met verschillende gegevens. ~j~~patient LM~ild obs/RR [~~g~stopte RR
58J 63J
t~s1,a~iënt Mild obst/ RR Nl! stop RR
Fout reg. lengte 180cm 178cm
ss patient Mild res/RR ss/ SYmptomen,
-
Fout regest race Coucasian
-
65,5 101
FVC (% pred) 89,3 104,8
FEV1 (% pred) 72,5 94
-
98,5 102 FEV% (% pred) 83,4 92
FVC (% pred) 84,4
FEV1 (% pred) FEV1 % (%pred) 85,3 106 82,5 109 : aan (af)wezigheid symptomen, RRI medicatie, Nl 1 normaal resultaat
________________
+
75,5 109
________________
Foutieve registratie vooral van de leeftijd en de lengte heeft een belangrijke weerslag op de spmrometrie.resultaten Vermindering van 2 cm in lengte en vijfjaar in leeftijd kan een patiënt met een normale spirometrie naar de categorie van GOLD 1 doen verhuizen. Ik heb meermaals van patiënten vernomen dat ze na de ontdekking van COPD en de aanpassing van de medicatie beter de herfst en winter zijn doorgekomen in vergelijking met 19
20 de jaren voordien. Vaak was ook hun fysieke conditie verbeterd en dus ook de kwaliteit van hun leven. Er werd ook gericht gevraagd en genoteerd of de patiënt zich subjectief beter voelde, of hij een toegenomen inspanningstolerantie had verkregen en een vermindering van kortademigheid.
iaal Aantal aantal ptn. met met afwijkend afwijkend spirom. (plus stadia 0) 47 (40 40 afwijkend spirogram)
_________
Aantal Verbeter (Licht) Geen Mogelijke behandeld klachten verbetering verbetering placebo met van van effect medicatie spirom. spirom. __________
30 __________
________
19 (3 placebo) ________
___________
8 ___________
___________
13
3
__________
In de “placebo” groep zat iemand die 3 maanden voordien een klein hartinfarct doorgemaakt had, een 81-jarige man met pneumonectomie in de voorgeschiedenis en een bejaarde vrouw met een groot vertrouwen in mij als haar huisarts. In deze drie gevallen was de verlichting van klachten significant zonder echter een duidelijke verandering in hun spirometrie. De chronic respiratory disease index questionnaire (CRDQ): Deze vragenlijst wordt als een goed instrument qua betrouwbaarheid, validiteit en sensitiviteit beschouwd. Met de CRDQ is het mogelijk om de ‘quality of life’ van patiënten over een bepaalde periode te evalueren. Het is best om de 1 ste beoordeling te verrichten voor het opstarten van de therapie en na twee weken behandeling te vergelijken. De vragen zijn verdeeld over vier gebieden of dimensies: dyspnoe, vermoeidheid, emoties en beheersing. Het interview zou door de huisarts zelf of een getrainde verpleegster moeten afgenomen worden. Deze vragenlijst neemt ongeveer 15 tot 20 min in beslag. Helaas heb ik dit interessante controlemiddel niet kunnen gebruiken omdat reeds 40% van de patiënten de eerste ronde was gepasseerd en bij de patiënten met een afwijkend resultaat was reeds een therapie opgestart. Daarenboven was het moeilijk om nogmaals 15 tot 20 minuten uit te trekken om deze vragenlijst in te vullen. In overleg met professor B. Nemery werd afgezien van het gebruik van enige vragenlijst.
20
21
Discussie: Volgens GOLD 2006 is COPD de vierde doodsoorzaak in de wereld, van alle belangrijke doodsoorzaken in de wereld is COPD de enige die toeneemt. De laatste wetenschappelijke onderzoeken geven aan dat COPD bij huisartsen wordt onder gediagnosticeerd. Daarom stijgt het belang van een vroegtijdige diagnose en daarin kan de huisarts door het gebruik van de spirometer een belangrijke rol spelen. Daarom koos ik trouwens dit onderwerp als praktijkproj eet. Ik stelde me ook de vraag hoeveel asymptomatische patiënten met een risicoprofiel als chronisch roken en beroepsgebonden risico’s kunnen we, liefst zo vroeg mogelijk, detecteren? Zou de confrontatie met spirometrische bewijzen van hun verlies aan longcapaciteit het stoppen met roken in de hand werken? Wat is het nut en wat zijn de vuilkuilen van het gebruik van een spirometer in de eerste lijn? GOED BEGONNEN IS HALF GEWONNEN: In November 2006 ben ik gestart met de voorbereiding, de selectie procedure en het uitnodigen van de patiënten voor het project. Het praktische deel van dit project (uitvoeren van de eerste spirometrie en opvolgen van de afwijkende groep) heeft iets meer dan twaalf maanden in beslag genomen( februari 2007 tot maart 2008). Daarnaast werden een literatuur onderzoek gedaan. Primaire en secundaire bronnen worden gevonden en gelezen (zie methodiek). Een gedetailleerde anamnese en een goed klinisch onderzoek zijn de eerste en essentiële stappen in de selectie van een risicogroep. Voor de diagnose van COPD moeten we een geschikte spirometer gebruiken die volgende gegevens moet kunnen aangeven: de flow-volume curve bepalen van FVC, FEV1 en FEV1/FVC ratio of Tiffeneau- index en de pre- en post waarden en % van de voorspelde waarden. De uitvoering van de spirometrie is absoluut geen eenvoudige procedure. Ook de interpretatie heeft een deftige training nodig. Uitoefening van spirometrie zonder goede voorbereiding zal tot ontgoocheling leiden door onzekerheid over de kwaliteit. Dit zou zeker een negatief effect hebben op de verwachte rol van de huisarts bij COPD. Naast de patiëntenfactor kan een onderzoeksfactor een incorrect resultaat opleveren. De tijdsbeperking om een spirometrie binnen 15-20 min af te ronden en het resultaat met de patiënt te bespreken was erg belastend. Spirometrie vraagt toch meer tijd dan een gewone consult bij de huisarts. Ik vermoed dat tijdsgebrek een reden kan zijn om het gebruik van spirometer in een drukke huisartsenprakljjk te verminderen of zelfs op te geven. Naarmate er meer mogelijkheden komen om een verpleegkundige aan te werven kan volgens mij dit probleem omzeild worden. In Nederland wordt een specifieke opleiding voor verpleegkundigen georganiseerd en zij voeren de spirometrie uit. Dat zou een grote tijdsbesparing opleveren.
21
22 Overzicht van de resultaten: Van 208 geselecteerd risico patiënten werd hij 115 van hen een spirometrie uitgevoerd en dit grotendeels voor de eerste maal.
Totaal Vrouwen Mannen Rokers Rokers+ zonder Sympto aantaal beroep risico matische Ptn. risico 115 52 63 66 45 5
Asympto matische
________________
Gemiddeld leeftijd VrOuwen 55,48
Gemiddelde leeftijd mannen 59,14
% rokers bij vrouwen 1 manen L~_’ 94,96
1
49
% risicos bij vouwen! manen 16,52 /23,60
22
r 23 ~pjTometrie overzicht van licht / niet reversibele obstructie:
Aantaal Verhouding tussen V/M Roker bij V/M Beroep risico V/M Gemiddelde (SD) FEV1 spirom. 1 st maand Gemiddelde FEV1 na 3-6 maanden
SS chron rokers met nl spirogram (Stadia 0 COPDO 7
GOLD1
GOLD~~ GOLD3
GOLD4
15
6
3
2
2/7
5/10
4/2
0/3
0/2
2/7 2/2
5/10 2/4
4/2 0/0
0/3 0/0
0/2 0/0
90,9 (8,4)
79,5 (6,9)
70,2 (6,9)
57,7 (6,0)
31,0 (3,6)
88,0
82,0
69,3
Niet van toepassing
29,0
68 vertoonden een normaal spirogram en 47 verdacht (40 afwijkend spirogram) een afwijkend. 38 van 47 waren nog nooit onderzocht voor een chronisch longlijden. Van de 47 patiënten met een afwijkend zeven klasseerde in een COPD stadium 0 (met een gemiddelde een seconde 90% predicted), 15 GOLD1(gemiddelde ESW 81% pred.), 4 GOLD2(gemiddelde ESW 69), 3 GOLD3 (gemiddelde ESW 69% pred.), en 2 GOLD4(gemiddeld ESW 29). Zeven vertoonden een restrictief beeld en 3 patiënten hebben een significant reversibel spirogram na bronchodilatatietest en worden onder astma geklasseerd. De gemiddelde FEV1 bij spirometrie No 2 en 3 was niet significant veranderd. Mogelijk komt het door dat een drietal patiënten ondertussen een exacerbatie hadden doorgemaakt, de therapie trouw heeft ook een rol meegespeeld. Bij 24 patiënten werd de spirometrie na drie maanden herhaald en bij 15 nogmaals na drie maanden. Er werd geen relevantie gegeven aan beroepsmafig risico’s omdat er geen beroep risico’s gedefinieerd zijn in onze EMD. Hierboven gaat het vooral om registratie van niet bepaalde risicofactoren. Deze patiënten zijn door hun beroep aan risico’s op hun werk blootgesteld, zoals chemische fabrieken, tabaksfabrieken, bouwwerken, mijnen en metaalfabrieken. Tijdens het eerste consult toonden sommige patiënten niet veel interesse voor dit nieuwe Onderzoek tot ze geconfronteerd werden met het resultaat van de spirometrie, en dan vooral hun longleeftijd. Bij rokers was de impact van de resultaten groter dan bij niet rokers. Bij de tweede controle werkten deze patiënten verrassend goed mee om een goede curve te Voorschijn te toveren. Het was opmerkelijk dat de confrontatie met het gevaar van tabaksgeb~jk en de cijfers die daardoor een vermindering van longleeftijd toonden een sterke Stimulans vormden om het roken op te geven. Acht patiënten stopten daardoor definitief met roken.
23
24 Naast het jaarlijkse influenza vaccin werd bij een groot deel van de patiënten voor het eerst een pneumococcenvaccjn gegeven. De medicamenteuze aanpak werd opgesteld en verder tijdens de follow-up aangepast. Het niet-medicamenteus beleid onder de vorm van f~ysische oefeningen, vooral op de hometrainer en/of de opbouw van wandelafstanden, werd gestimuleerd. Inhalatie van Cortjcosteroïden j~ combinatie met bronchodjiatatoren ( Seretide, Spiriva, Duovent, Miflonide) werden voorgeschreven, gezien de subjectieve verbetering van de klachten. Vooral de afname van dyspnoe en toename van de inspanningstolerantie is een extra bewijs voor het bestaan van COPD bij deze patiënten Patiënten verloren in de follow-up: 15 patiënten waarvan 2 bekend met COPD, 2 met astma en enkele met stadium 0 van COPD. Vermindering van klachten, het korte tijdsinterval tussen de twee onderzoeken en de follow-up van de patiënt bij de longarts waren de voornaamste oorzaken van uitval in de opvolging. Enkele patiënten werden doorgestuurd naar de tweede lijn omwille van de te complexe diagnostiek, de technische problemen bij de uitvoering van spirometrie of omdat ze een hoger GOLD stadium hadden. Deze patiënten zag ik nadien meestal niet terug. Het zou erg wenselijk zijn om goede afspraken te maken met de longartsen om ook deze patiënten te stimuleren om tussendoor ook door de huisarts gezien te worden omdat we als huisartsen kijken naar de totale problematiek van de patiënt. Zo kan de co-morbiditeit ook in rekening worden gebracht. Omdat de registratie van de verbetering van klachten en de verhoging van inspanningstolerantie niet op basis van een geregistreerde vragenlijst zoals de QLQ (quality of life questionnaire) gebeurd is, mag ik daaruit echter geen belangrijke conclusies trekken.
$i~h~ometrie in de huisartsenpraktijk: een uitdaging met valkuilen? Spirometrie vraagt veel inspanning van de patiënt, om tot een betere medewerking van de patiënt te komen, is het ook belangrijk om zijn inspanningen te appreciëren, ook bij een mislukte uitvoering. Therapieontrouw kan verbeterd worden door vooraf de instructies met de patiënt goed door te nemen. Een spirometrie-resultaat dat een belangrijk longleeftijdsverlies aantoont kan een ernstige impact hebben op de chronische rokers en het kan een sleutelrol spelen in het opgeven van tabaksgebi-uik. In alle lange termijnstudies met COPD-patiënten werd aangetoond dat stoppen met roken en het vermijden van andere risico’s de enige manier is om een einde te maken aan de versnelde achteruitgang van de longfunctie. Zelfs de beste medische behandelingen blijken niet in staat om in het andere geval de vooruitgang van de ziekte tegen te houden. Dus Stoppen met roken blijft essentieel. Farmacotherapie wordt aangeraden als hulpmiddel Wanneer een motivatiegesprek niet volstaat. Wat op mij de grootste indruk heeft achtergelaten was het feit dat 9 symptomatische Chronische rokers die een afwijkende spirograrn vertoonden, volledig met roken zijn gestopt. Blijkbaar speelt de confrontatie met de werkelijke cijfers van longleeftijd hierin een cruciale rol. Het kan erg interessant zijn om in praktijkprojecte~ met COPD als onderwerp te evalueren met een CCQ-vragenljst (Clinical COPD Questionnaire). Het is een korte en betrouwbare Vragenlijst die kan worden gebruikt in de dagelijkse huisartsenpraktijk. De vragenlijst is 24
r 25 beschikbaar in 29 talen, waaronder Turks; dat kan handig zijn voor de Turkse patiënten. Hij is online beschikbaar op www.ccq.nl. Het project heeft met alleen bijgedragen tot de correcte introductie van een spirometrie-onderzoek in onze praktijk, maar ook tot het courant gebruik van de spirometrje in onze huisartsenpraktijk. Ook de andere collegas uit de groepspraktijk volgde een cursus spirometrie zodat ook hij zelfstandig spirometrie-onderzoeken kan uitvoeren en interpreteren. De discussies rond diagnose en therapie van COPD hebben de neuzen op dat terrein ook meer in dezelfde richting doen wijzen.
Conclusie: •
•
•
•
•
•
•
COPD is de vierde doodsoorzaak in de wereld en de prevalentie en mortaliteit zou nog toe nemen(GOLD 2006). Vandaar dat een snelle diagnose kan bijdragen tot een correcte preventieve en curatieve aanpak. Daar ligt zeker een taak voor de huisarts door het gebruik van een spirometer als een meer courant diagnostisch middel te leren inschakelen en zo ook de aanpak van COPD verbeteren. Een meer vroegtijdige diagnose zou ook de kosten aanzienlijk verminderen. De eerste belangrijke stap is de aankoop van een spirometer die geschikt is voor gebruik in de eerste lijn. Hij moet in staat zijn de curve van FVC, FEV1 en FEV1/FVC ratio of Tiffeneau index en de pre- en post waarden en % van voorspelde waarden te bepalen. Van de 208 geselecteerde patiënten werd er bij 115 een spirometrie uitgevoerd. Dat wil zeggen dat meer dan de helft van de genodigden zich aanbood voor een spirometrie, wat een erg hoog percentage is. Van die 115 van de eerste spirometrie hadden 68 een normaal spirogram en 47 een afwijkend. 38 van die 47 was nog nooit onderzocht voor chronisch longljden. Dat wil zeggen dat 41% van de opgeroepen uit de risicogroep een afwijkend spirogram vertoonde Van de 47 patiënten met afwijking, waren er 7 COPD stadia 0 (chronische rokers met chronische luchtwegen klachten), 15 GOLD 1, 4 GOLD2, 3GOLD3, 2 GOLD4, 10 met restrictief beeld en drie astma. Dat wil dus zeggen dat bij 72% van de patiënten met een afwijking de diagnose van COPD werd weerhouden en 57 % daarvan, een spirometrisch bewijs voor COPD hadden. Met andere worden dat wijst er op dat ook in onze praktijk COPD sterk onder gediagnosticeerd is. Het bewijst tevens dat de spirometer een goed middel is om de diagnose van COPD te stellen. Een tweede vereiste is een goede scholing die niet alleen moet bestaan uit theoretische cursussen maar ook uit praktische oefeningen. Zonder een goede scholing zal de huisarts al te vaak een valse start nemen en zijn pogingen om met de spirometer in de praktijk te werken opgeven. Bij 9 symptomatische patiënten was het technisch moeilijk om de spirometrie uit te voeren of een zekerheidsdiagnose te stellen. Zij werden verwezen naar de tweede lijn. De meeste van deze patiënten kiezen er ook voor hun spirometrie~contro1e bij de pneumoloog te laten uitvoeren. Hier zou een zorgplan erg op zijn plaats zijn om de verdeling van taken en de uitwisseling van gegevens langs beide zijden goed te benutten. De tussentijdse controles zouden trouwens ook door de huisarts kunnen worden uitgevoerd, die een beter zicht heeft op de co-morbidjtejt. 15 patiënten gingen verloren voor onze verdere follow-up: 2 waren gekend met COPD, 2 met astma en enkele met stadia 0 GOLD. Dit zijn uiteraard aanvaardbare redenen. Voor de tweede spirometrie controle kwamen nog 24 patiënten opdagen en nog slechts 15 voor de derde controle. Dat is toch iets meer dan de helft van de groep met een afwijkend spirogram voor de eerste ronde. 25
r 26 Het goed uitvoeren van spirometrje is erg tijdrovend. Een verpleegkundige in de huisartsenpraictijk kan tij dsbesparjng geven. Daar hangt echter ook een kostenpla~tj~ aan vast. Groepspraktijken in het forfaitajre systeem krijgen de loonkosten van de verpleegster terugbetaald wat een enorm voordeel is. Zeker Voor een druk beze~e arts is dit de enige Oplossing om systematisch te blijven werken met de spirometer • De betrouwbaarheid van het resultaat van een meting is dus erg afhankelijk van de correcte registratie van de voorgeschied~~~5 en de referentjes van patiënt, maar tevens van een goede motivatie en medewerking van de patiënt. Dus zelfs bij een eerste slechte resultaat is het belangrijk de inspanningen van patiënt te blijven apprecjëren om toch nog tot een goed resultaat te komen. • De valkuilen van spirometrie die kunnen voor komen zijn niet alleen patiëntgebon~~~ wanneer de patiënt niet in staat is om een technische kwalitatieve spirometrie uitte voeren, maar ook onderzoeker gebonden factoren kunnen voor een vals resultaat verzorgen, zoals foutieve registratie van de antropomel~.js~~~ gegevens. • Patiënten die een medicamenteuze behandeling (op basis GOLD COPD) hebben gekregen, hebben een betere herfst en winter doorgebracht, zijn minder ziek geworden. Ze voelden zich ~ er was sprake van een verminderde kortademigheid of een toegenomen ~ Gezien de klachtenevaluatie niet was geregistreerd in een erkend meetins~ment als CRDQ, kan deze waarneming geen speciale betekenis hebben. • Mislukkingen in de medicamenteuze behandeling van COPD hebben verschillende oorzaken. Het onvakkundig gebruik van de puffers of turbohalers en het verminderen of stoppen van de behandeling ten gevolge van de nevenwericjngen in mond en keel maken de voornaamste redenen uit. De keuze van de turbohaler (welk mondstuk, een doorschijnende discus ter controle), het correct gebruik van de puffer of turbohaler en de preventieve maatregelen om mond of keelkiachten te vermijden moeten het onderwerp uitmaken van een goede voorlichting en opvoeding van de patiënt. • In alle lange termijnstudies met COPD~patiën~~~ werd aangetoond dat stoppen met roken de enige manier is om een einde te maken aan de versnelde achteruitgang van de longfunctie. De confrontatie met een slecht resultaat van de spirometrietest stimuleert de patiënt om het roken af te zweren, vooral bij de symptomatische rokers. 9 patiënten uit de studiegroep stopten definitief met roken. Dat op zich is een fantastisch resultaat gezien het de enige echte afdoende aanpak van COPD is. ~ Het spirome~eproject heeft een weerslag gehad op de ganse aanpak van COPD in onze Praktijk. De kwaliteit van de spirometrieonderzoeken door onze verpleegster werd bel~tiseerd en verbeterd De selectie van patienten voor het Onderzoek werd door alle artsen in handen genomen De GOLDcntena en de daaraan gekoppelde therapieen werden goed tOegepast Een tweede vaste dokter ging ook een cursus spirometrie volgen. Het Praktijkproj~~~ zal daarom een Positieve stempel nalaten op de detectie en aanpak van COPD Patiënten in onze groepspraktijk Persoonlijk heb ik geleerd om een kwalitatieve spirometrie :~.te voeren en te interpreteren alert te blijven Voor COPD detectie bij ~ ~ico patiënten Ik vind dat de spirometer als een routine bloeddru~eter in de huisartsen rakijjk gebruikt kan worden, die de huisarts competent kan maken voor de vroege detectie en Ptimale aanpak van COPD. i de toekomst ben ik van plan om systematische spirome~e te gebruiken, niet alleen voor tectie van as~ptomatj5che patiënt in een vroeg stadium van de ziekte, maar ook als een htig, stimulerend middel voor het stoppen met roken.
26
Primaire, secundaire bronnen en andere search machines: 2. Global Jnitiative for Chronic Obstructjve Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and preventjon of chronjc obstructjve pulmonary disease: NHLBJJWHO workshop report. Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001 3. Liisfro G, Vanwelde C, Vincken W, Vandevoorde J, Verleden G, Buffels J. Technicai and Functjonal Assessment of 10 Office Spirometers A Multjcenter Comparatjv~ Study. DOl 10.1 378/chest. 130.3.657. Chest 2006; 1 30;657-665 4. Screening. Jan Zielif~skj, Micha Bednarek, M;Early. Detectjon of COPD in a HighRisk Populatjon Using Spirometrjc (Chest. 2001; 119:731-736.) 5. Nikolaos Z. Tzovaras, Vassililcj N. Kouloumenta and Konstantjnos T. The Economjc Impact of Late Detection of COPD in General Practice. Chest. 2005;127:412413 6. Johan Buffels, Jan Degryse, Jan Heyrman and Marc Decramer. Office Spirometry Significantly Improves Early Detectjon of COPD in General Practice. (Chest. 2004;125:13941399) 7. Prof dr. T. van der Molen. De Clinical COPD Questiom~aire (CCQ). Universiteit van Groningen Huisartsjnstjtuut ~~çççj~~J 8. Dr. M. Daenen, ~ Respiratoire training en de toepassing in de pneumologjsche kliniek. Vlaams tijdschrift voor sportgeneeskun~~ en SpOrtwetenschappen Nr. 94 uitgave maart april mei 2003 9. Witek TJ, Mahier DA. Minimal important difference of the transition dyspnea index in a multinational clinical trial. Eur Respir J 2003;21:267.72 10. Gary Parkes, Trisha Greenhalgh Mark Griffin, Richard Dent. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age. Bmj.395O3~55~39625 (published 6 March 2008) 11. Cara Visie Nederlands tijdschrift over astma en COPD. Jmplementatie van longfunctiemetjng~~ in de huisartsenpraictijk 12/ 1999, 12E, NR. 6 12. W. De Backer, P. Bartsch, M. Decramer, L. Delaunis, E. Derom, M. Estenne, G. Verleden, P. Vermejre. J.Buffels, J. Gailly. Publicaties: W. Vincken. COPD BPCO forum (www.copd.be) -
-
-
27
