Evaluatie oefening Voyager Een systeemevaluatie van kritische processen bij crisisbeheersing
Evaluatie oefening Voyager
i
Evaluatie oefening Voyager
Evaluatie oefening Voyager Een systeemevaluatie van kritische processen bij crisisbeheersing
Plaats:
Utrecht
Datum:
16-1-2008
© 2008 Capgemini. De informatie in dit document mag noch geheel noch gedeeltelijk op enigerlei wijze worden aangepast, gewijzigd of verveelvoudigd zonder voorafgaande toestemming van Capgemini en haar partners in deze
1
Evaluatie oefening Voyager
Inhoud Managementsamenvatting
4
1 Inleiding
10
1.1 Introductie
10
1.2 Verhaallijn op hoofdlijnen
11
1.3 Een systeemevaluatie
11
1.4 Afbakening
13
1.5 Bronnenmateriaal en klankbord
14
1.6 Leeswijzer
15
2 Verhaallijn en belangrijkste gebeurtenissen
16
2.1 Belangrijkste gebeurtenissen
16
2.2 Overzicht spelers tijdens de oefening
24
3 Informatiemanagement
27
3.1 Systeemdoel
27
3.2 Analyse
27
4 Besluitvorming en sturing
58
4.1 Systeemdoel
58
4.2 Analyse
58
5 Communicatie met media en publiek
74
5.1 Systeemdoel
74
5.2 Analyse
74
6 Conclusies
81
6.1 Informatiemanagement
81
6.2 Besluitvorming & Sturing
82
6.3 Communicatie met media en publiek
83
2
Evaluatie oefening Voyager
7 Aanbevelingen
84
7.1 Aanbevelingen t.a.v. het systeem van rampenbestrijding en crisisbeheersing84 7.2 Aanbevelingen rond informatiemanagement
85
7.3 Aanbevelingen rond besluitvorming en sturing
87
7.4 Aanbevelingen rond Communicatie met media en publiek
88
Bijlage A Lijst van afkortingen
89
Bijlage B Evaluatieformats van de drie processen
91
Bijlage C Contextdiagrammen
94
3
Evaluatie oefening Voyager
Managementsamenvatting Op woensdag 3 oktober 2007 is de grootschalige, complexe en multidisciplinaire crisisbesluitvormingsoefening Voyager gehouden. De oefening Voyager was een oefening van “brandweerman tot minister”; van operationeel tot politiek-ambtelijk niveau. Hierbij oefende de totale bestuurskolom van lokaal/regionaal (RotterdamRijnmond), provinciaal (Zuid-Holland) tot en met het nationale/departementale niveau (zie voor een overzicht van de spelers paragraaf 2.2). Deze oefening is de opvolger van de in april 2005 gehouden oefening Bonfire. Het ministerie van BZK heeft het consortium Capgemini/TNO/Berenschot gevraagd de observaties tijdens de oefening en de evaluatie op zich te nemen. Het betreft hier een systeemevaluatie die kijkt naar de prestaties en resultaten van drie kritische processen zoals die worden onderkend voor het gehele crisisbeheersingssysteem. De drie geëvalueerde kritische processen betreffen: •
Informatiemanagement
•
Besluitvorming en sturing
•
Communicatie met media en publiek.
Een evaluatie van de prestaties van andere operationele processen per organisatie of per geografisch gebied maakt nadrukkelijk geen deel uit van deze systeemevaluatie. De hoofdoefendoelstelling van de oefening Voyager was het beoefenen van de crisisbesluitvorming en de interactie tussen partijen in de totale bestuurskolom van politiek-ambtelijk tot operationeel niveau. Het scenario bevatte de volgende elementen: een ramp met chemische stoffen, grootschalig optreden, veel slachtoffers, en een terroristische dreiging. De nadruk bij deze evaluatie lag op de interactie en crisisbesluitvorming van de verschillende niveaus en bestuurslagen. De operationele afhandeling van vele responsfuncties (bijvoorbeeld medische hulp, slachtofferhulp, blusactiviteiten, ontsmetting, inzet van speciale eenheden, bewaking, etc.) zijn hierin dus niet direct meegenomen maar dienen te worden beoordeeld aan de hand van evaluaties van de organisaties zelf.
4
Evaluatie oefening Voyager
De belangrijkste conclusies van deze systeemevaluatie van de oefening Voyager luiden:
Informatiemanagement Op basis van de analyse wordt geconcludeerd dat de mate waarin alle relevante actoren een gedeeld beeld hadden van de verschillende zaken en incidenten in deze oefening voor verbetering vatbaar is. Het gaat hier vooral om de éénduidige beschrijvingen van (actuele) incidentsituaties in termen van (technische) parameters, ontwikkelingen (scenario’s), (ernst van) de gevolgen voor het effectgebied en maatregelen en de relevantie en consequenties. Ook kan geconcludeerd worden dat tussen de verschillende bestuurslagen (met name lokaal versus nationaal ) en de verschillende ketens (rampenbestrijding versus terrorismebestrijding) het perspectief over de verschillende dreigingen, incidenten en hun samenhang en hoe daarbij eventueel op te treden, niet overeenkwamen. Een belangrijke vastgestelde oorzaak voor beide knelpunten is dat integrale informatie-uitwisseling (deling) tussen de verschillende kolommen en bestuurslagen onvoldoende en niet tijdig plaatsvond. De complexiteit van de besluitvorming en maatregelen op alle niveaus noodzaakte tot vroegtijdige wederzijdse afgestemde informatie-uitwisseling tussen alle bestuurslagen enerzijds en tussen de verschillende ketens anderzijds. Voor alle niveaus van crisisbeheersing (van lokaal tot nationaal en provinciaal) en voor alle ketens (van Justitie en terreurbestrijding tot slachtofferopvang) is informatie van vitaal belang. Deze niveaus en ketens kunnen pas functioneren wanneer zij beschikken over een bepaald minimaal informatieniveau. Tijdens Voyager beschikten niet alle bestuursniveaus en incidentbestrijdingsketens gelijktijdig over het (minimale) niveau. Desalniettemin stelt het evaluatieteam dat in deze oefening het nationale niveau een relevante inbreng qua informatievoorziening en m.n. kennisdeling heeft gehad maar dat dit in zijn geheel beter had kunnen functioneren. In het specifieke geval van de Exxon Mobil dreiging in combinatie met de lopende incidenten was sprake van een nationale dreigende situatie die een aantal scenario’s voor mogelijke ontwikkeling kende en daarmee een topdown gecoördineerde samenwerking en informatiedeling over alle bestuursorganen en met het bedrijf zelf rechtvaardigde. Exxon Mobil werd daarin nog onvoldoende als “partner” gezien en betrokken in de informatie-uitwisseling.
5
Evaluatie oefening Voyager
Het betrekken van organisaties en delen van informatie op hetzelfde bestuursniveau (binnen de lokale /regionale context en op het provinciale/nationale niveau) is in de oefening overwegend goed verlopen. Een pro-actieve houding van actoren om zelf actief informatie op te vragen, is bij een groot aantal actoren waargenomen. Het delen en coördineren van kritische informatie over functionele ketens heen, is voor verbetering vatbaar. De vele in gebruik zijnde informatie- en communicatiemiddelen zijn overwegend effectief gehanteerd. In hun totale samenhang vormen de systemen door onvoldoende interoperabiliteit in brede zin een belemmering bij het éénduidig delen en distribueren van kritische informatie tussen m.n. multidisciplinaire actoren of diverse ketens. Niet de technische problemen maar meer weerbarstige inter-organisatorische barrières (bijvoorbeeld verschillende ICT beleidslijnen) zijn hiervan een oorzaak. Besluitvorming en Sturing Op basis van de analyse wordt geconcludeerd dat besluiten over het algemeen worden genomen op basis van alle benodigde informatie. Beschikbare informatie is toegankelijk en wordt meegenomen in het besluitvormingsproces. Over het algemeen is er voldoende ruimte voor discussie en inbreng van informatie bij de besluitvorming. Media-analyses werden wel uitgevoerd, maar kwamen echter nauwelijks ter beschikking van het besluitvormingsproces. De uitvoering van de genomen besluiten en acties werd niet bij alle actoren in dezelfde mate regelmatig bewaakt en bijgestuurd. De effectiviteit en snelheid van het besluitvormingsproces is ten dele positief verlopen. Er is een regelmatige vergaderstructuur en er worden duidelijke prioriteiten gesteld. In de meeste gevallen is er sprake van een open en constructieve sfeer binnen de organisaties. Het expliciet (vooruit) denken in scenario’s, het vaststellen van het beoogde effect en het hierop baseren van de besluitvorming, zagen we op diverse plaatsen, maar nog niet overal en niet altijd. Over het algemeen weet men welk effect een voorgenomen besluit heeft. Maar het is de vraag of men zich goed genoeg bewust was van de operationele effecten die men wilde bereiken en welke besluiten daarvoor genomen dienden te worden.
6
Evaluatie oefening Voyager
De besluitvorming op regionaal niveau is over het algemeen effectief verlopen. Op nationaal nivo is de afstemming tussen ACO, IBT en MBT voor verbetering vatbaar. Besluiten werden niet altijd duidelijk en helder (‘smart1’) geformuleerd. En dat had zijn beslag op hoe met deze besluiten werd omgegaan door andere organisaties: Is altijd duidelijk wat wordt bedoeld en zijn besluiten voor meerdere uitleg vatbaar? De vraag is dan ook of de acties die uit de besluiten volgden voor iedereen even helder zijn geweest en of de voortgang ervan afdoende gemonitord kon worden. De afstemming van het proces van besluitvorming tussen de relevante organisaties is voor verbetering vatbaar. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de eigen organisatie zijn bij iedereen helder en éénduidig bekend maar van andere organisaties is dat niet altijd het geval. Dit heeft ondermeer te maken met het ontbreken van opschalingscriteria naar nationaal niveau (bottom-up versus top-down) en de daarmee samenhangende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Communicatie met media en publiek Inspanning is noodzakelijk om te borgen dat de bevolking de juiste voorlichting op het juiste moment krijgt, met inachtneming van de omstandigheden en beperkingen zoals die zich bijvoorbeeld voordoen bij terroristische activiteiten. Het tegengaan van tegenstrijdige of tegengestelde berichtgeving in het complexe en relatief autonome systeem met vele actoren in Nederland die hun eigen berichtgeving (mogen) verzorgen, vraagt de nodige aandacht. Tijdens de oefening bleek dat er voldoende afspraken en maatregelen waren getroffen tussen de verschillende overheden voor een eenduidige communicatie naar de bevolking. Een punt voor verbetering is de snelheid waarmee informatie voor de media verwerkt wordt en vervolgens verstrekt wordt aan de burgers.
1
SMART: Specifiek Meetbaar Actiegericht Realistisch Tijdgebonden
7
Evaluatie oefening Voyager
De belangrijkste aanbevelingen van deze evaluatie van de oefening Voyager luiden: Het systeem van rampenbestrijding en crisisbeheersing •
Zorg naast inzicht in de eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden ook voor inzicht in de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van andere actoren. Met name op het gebied van de opschaling naar nationaal niveau en het verschil tussen een ramp- en terrorisme scenario kan onduidelijkheid ontstaan.
•
Maak sluitende afspraken via de veiligheidsregio’s en op nationaal niveau (ministerie van EZ, VROM en BZK) voor de plaats en samenwerking met het bedrijfsleven bij rampen en crises.
•
Oefen vaker en specifieker (dus soms ook kleinschaliger) de samenwerking tussen: •
Alle bestuurslagen
•
de Justitiële/terrorismebestrijding- en rampenbestrijdings (terrorismegevolgbestrijding) keten bij met name terroristische dreigingen.
•
De private en publieke sector
Evalueer daarbij nadrukkelijk de operationele effecten van bestuurlijke beslissingen. Informatiemanagement •
•
•
Maak over de verschillende ketens en bestuurslagen aanvullende afspraken over criteria en het minimum niveau (“need to know”) van informatiedeling. Beschouw in die afspraken: • (Nieuwe) wettelijke verplichtingen • Aard en effecten van type dreigingen en incidenten • De wederzijdse verwachtingen van alle partijen over elkaars rol en meerwaarde • Confidentialiteit versus transparantie Verbeter de éénduidige informatie-uitwisseling over de verschillende bestuurslagen heen bijvoorbeeld door de koppeling van systemen of invoering van één en hetzelfde toekomstvaste systeem en door het vastleggen van de wederzijdse informatieplichten en –rechten in een nadere (bestuurlijke) overeenkomst. Zorg binnen het NCC voor een moderne en open informatiearchitectuur met zoveel mogelijk ruimte voor ontsluiting en koppeling van bestaande (departementale) informatiesystemen.
8
Evaluatie oefening Voyager
Besluitvorming en Sturing •
•
•
Besteed tijdens de besluitvorming op strategisch niveau voldoende aandacht aan het ontwikkelen, delen en afstemmen van scenario’s waarmee vooruit gedacht wordt over te bereiken (operationele) effecten en de te nemen maatregelen. Of stuur het ontwikkelen van deze scenario’s aan zodat ze als input in de besluitvorming meegenomen kunnen worden. Sta bij het nemen van besluiten op nationaal niveau ook stil bij de middellange en lange termijn effecten van deze besluiten. Denk hierbij aan effecten voor bijvoorbeeld andere organisaties, het milieu, etc. Deel genomen besluiten actief met alle betrokken partijen. Denk hierbij aan alle mogelijke partijen in een (mogelijk) effectgebied zodat de besluitvorming op elkaar afgestemd kan worden.
Communicatie met media en publiek •
Betrek de media-analyses structureel bij de voorbereidingen op de persconferenties.
•
Zorg voor een betere afstemming in het kader van de besluitvorming over mandaat, strategie en uitwerking met betrekking tot de te volgen media-aanpak van verschillende partijen. Betrek voorlichters van externe betrokken partijen bij de overheidsvoorlichting.
•
9
Evaluatie oefening Voyager
1 Inleiding Introductie Achtergrond
1.1
Op woensdag 3 oktober 2007 is de grootschalige, complexe en multidisciplinaire crisisbesluitvormingsoefening Voyager gehouden. De oefening Voyager was een oefening van “brandweerman tot minister”; van operationeel tot politiek-ambtelijk niveau. Hierbij oefende de totale bestuurskolom van lokaal/regionaal (RotterdamRijnmond), provinciaal (Zuid-Holland) tot en met het nationale/departementale niveau (zie voor een overzicht van de spelers paragraaf 2.2). Deze oefening is de opvolger van de in april 2005 gehouden oefening Bonfire. Het ministerie van BZK heeft het consortium Capgemini/TNO/Berenschot gevraagd de observaties tijdens de oefening en de evaluatie op zich te nemen. Het betreft hier een systeemevaluatie die kijkt naar de prestaties en resultaten van drie kritische processen zoals die worden onderkend voor het gehele crisisbeheersingssysteem. De drie geëvalueerde kritische processen betreffen: •
Informatiemanagement
•
Besluitvorming en sturing
•
Communicatie met media en publiek.
Een evaluatie van de prestaties van andere operationele processen per organisatie of per geografisch gebied maakt nadrukkelijk geen deel uit van deze systeemevaluatie.
Hoofdoefendoelstelling De hoofdoefendoelstelling van de oefening Voyager is het beoefenen van de crisisbesluitvorming en de interactie tussen partijen in de totale bestuurskolom van politiek-ambtelijk tot operationeel niveau. Hierbij bevat het scenario de volgende elementen: een chemische ramp, veel slachtoffers, grootschalig optreden en een terroristische dreiging. De nadruk bij deze evaluatie ligt op de interactie en crisisbesluitvorming van de verschillende niveaus en bestuurslagen. De afhandeling en prestaties van operationele responsfuncties en processen (bijvoorbeeld medische hulp, slachtofferhulp, blusactiviteiten, ontsmetting, inzet van speciale eenheden, bewaking, etc.) zijn hierin dus niet direct meegenomen maar dienen te worden beoordeeld aan de hand van evaluaties van de organisaties zelf.
10
Evaluatie oefening Voyager
Verhaallijn op hoofdlijnen Het scenario van de oefening Voyager kent meerdere verhaallijnen, die voor een aantal organisaties bij elkaar komen. Er zijn drie hoofdverhaallijnen te onderscheiden. De eerste hoofdverhaallijn betreft een aanvaring tussen een containerschip en een passagiersschip in de Rotterdamse haven. Hierbij komen de containers van het containerschip op het passagiersschip terecht. De chemische en besmettelijke inhoud van een container komt in het water. Er zijn drenkelingen, gewonden en doden. 1.2
De tweede hoofdverhaallijn betreft de overtocht van mogelijke terroristen van Engeland naar Vlissingen en de huisbezoeking in Utrecht. De derde hoofdverhaallijn betreft een dreiging van een terroristische aanslag bij een petrochemisch bedrijf in het Botlekgebied. Hierbij dreigen terroristen met het opblazen van de installatie met een tankauto met explosieve inhoud. De terroristen zetten hun dreiging kracht bij doordat ze bij het bedrijf twee werknemers hebben gegijzeld. Als zij hun dreigementen zouden uitvoeren gaat een deel van de petrochemische installatie mee de lucht in en komen er gevaarlijke stoffen vrij in de wijde omgeving. In hoofdstuk twee worden deze twee verhaallijnen en het scenario verder toegelicht. Een systeemevaluatie Doel van een systeemevaluatie 1.3
Het systeem van nationale crisisbeheersing heeft als doel het op een effectieve en efficiënte wijze oplossen van een crisis op nationaal niveau. Dat systeemdoel wordt bereikt door systeemfuncties die elk zorgen dat een deel van het systeemdoel wordt bereikt. De evaluatie van de hoofdoefendoelstelling van de oefening Voyager richt zich op drie belangrijke systeemfuncties (of: kritische processen): Informatiemanagement, Besluitvorming & Sturing en Communicatie met media en publiek. Deze evaluatie richt zich op de hoofdoefendoelstelling en niet op de subdoelstellingen van de verschillende organisaties2.
2
Teneinde toch in staat te zijn voor iedere organisatie om de eigen effectiviteit te beoordelen, heeft iedere organisatie eigen oefendoelstellingen vooraf geformuleerd en een eigen evaluatieteam in het leven geroepen.
11
Evaluatie oefening Voyager
Op basis van de uitwerking van deze kritische crisisbeheersingsprocessen is een vertaalslag gemaakt naar drie generieke evaluatieformats3. Met behulp van de evaluatieformat hebben observaties gestructureerd, systematisch en uniform plaatsgevonden. Het is toepasbaar voor elke organisatie, ongeacht het scenario dat wordt gebruikt tijdens een oefening.
Opzet van een systeemevaluatie Tijdens de oefening Voyager is bij het overgrote deel van de deelnemende organisaties de kwaliteit van de drie crisisbeheersingsprocessen geobserveerd. Daarvoor zijn diverse generieke (input-throughput-output) prestatiecriteria geïdentificeerd, die voor het overgrote deel van de organisaties expliciet is gemaakt met behulp van prestatie-indicatoren. Hieronder treft u een schema aan waarin de systeemevaluatie in haar geheel is weergegeven.
Niet op organisatie (actor) maar op systeemniveau: evaluatie achteraf
Systeem Evaluatiedoelen
(Procesgerelateerde) organisatie evaluatiedoelen (Procesgerelateerde) organisatie Criteria (eisen)
Input voor Op organisatie (actor) Niveau: evaluatie achteraf Input/hulpmiddel bij
Proces- en producteisen: indicatoren tijdens de oefening voor observatoren / verzameld door observatoren (= vertaling vanuit BerenschotRapport. Gevalideerd door betrokkenen zelf
Figuur 1 Schema van een systeemevaluatie
3
Zie bijlage B voor het voorbeeld van de evaluatieformats
12
Evaluatie oefening Voyager
Afbakening Bij de systeemevaluatie van de hoofdoefendoelstelling is noch het individuele functioneren, noch het teamfunctioneren het onderwerp van de evaluatie maar staat het functioneren van het systeem als geheel centraal. Het resultaat van deze evaluatie levert dus input op voor het doen van een uitspraak over primair de kwaliteit in termen van outputgerichte prestaties van het functioneren van het systeem. Er worden daarom geen uitspraken gedaan over de effectiviteit van het (operationeel) functioneren van specifieke personen en of specifieke organisaties. Het betreft hier de evaluatie van de hoofdoefendoelstelling en niet de eigen doelstellingen van de verschillende organisaties. 1.4
Het consortium heeft gedurende de voorbereiding en tijdens de oefening geen inspraak gehad in de oefeningvoorbereiding, de totstandkoming van het scenario en de oefenleiding. De evaluatie richt zich op de gehele crisisbeheersingsketen en niet op de organisaties en/of functionarissen afzonderlijk. Iedere organisatie heeft in de voorbereiding wel zelf eigen suboefendoelstellingen geformuleerd. Deze zijn echter geen onderdeel geweest van deze systeemevaluatie. Een systeemevaluatie is niet hetzelfde als een integrale complete allesomvattende evaluatie. Deze systeemevaluatie moet nadrukkelijk naast gemaakte (interne) evaluaties gelegd worden. De scope van deze evaluatie is primair een helikopterview te verschaffen over de effecten en knelpunten van het totale systeem in termen van drie benoemde kritische processen. Het bereik van deze systeemevaluatie gaat van COPI tot en met het IBT en MBT waarbij het evaluatieteam wat deze twee laatste actoren betreft alleen de input en output ter beschikking stond. Deze evaluatie abstraheert nadrukkelijk van een detailevaluatie van het systeem CEDRIC. Het functioneren van het systeem CEDRIC is separaat geëvalueerd. Eventuele knelpunten die specifiek optraden omdat CEDRIC niet communiceerde met bestaande systemen zijn zoveel als mogelijk buiten deze evaluatie gehouden.
13
Evaluatie oefening Voyager
Bronnenmateriaal en klankbord Ten behoeve van de evaluatie zijn de volgende documenten c.q. informatiemateriaal gebruikt: 1.5
1. Observatierapporten van organisaties die deelgenomen hebben aan de oefening 2. First Impression Rapporten (FIR) van de observatoren 3. Ingevulde evaluatieformats van de observatoren 4. Relevante extra documentatie die ons gedurende de rapportageperiode ter beschikking stond, zoals sitraps, besluitenlijsten, agenda’s van vergaderingen, mediaberichten en logboeken.
Naamgeving van organisaties In dit rapport wordt een organisatie in de regel bij de gelijknamige naam aangesproken. Als het voor evaluatiedoeleinden noodzakelijk is een organisatie-onderdeel te benoemen, gebeurt dit ter verduidelijking maar niet om een organisatie-onderdeel daarmee positief of negatief er uit te lichten Medewerking klankbord en observatoren Voor de evaluatie van de hoofdoefendoelstelling van de oefening Voyager is een klankbord in het leven geroepen. De klankbordleden zijn: - de heer prof. dr. Ira Helsloot
Universiteit van Amsterdam
- mevrouw dr. Astrid Scholtens
NIFV/Politie-academie
- de heer prof. dr. Rob de Wijk
Universiteit van Leiden/HCSS
Zij hebben het evaluatieteam in de voorbereiding en bij de totstandkoming van deze rapportage van aanvullende input, advies en feedback voorzien. Wij zijn ze hiervoor zeer erkentelijk. Ook gaat onze dank uit naar de geobserveerde organisaties die hun meewerking verleenden aan de voorbereiding, de afstemming van de evaluatieformats en het huisvesten van meerdere observatoren tijdens de oefening en open waren in het delen van vitale informatie tijdens de oefening. Tot slot gaat onze dank uit naar alle observatoren die deel hebben genomen aan de oefening Voyager en het evaluatieteam hebben voorzien van het benodigde feitenmateriaal en de evaluatieformats.
14
Evaluatie oefening Voyager
Leeswijzer In het volgende hoofdstuk (hoofdstuk 2) komt de uitgebreide verhaallijn aan bod. Tevens wordt een beschrijving gegeven van de belangrijkste gebeurtenissen tijdens de oefening. In dit hoofdstuk wordt ook een overzicht gegeven van de organisaties die actief hebben deelgenomen aan de oefening. Hoofdstuk 3 beschrijft de evaluatie van de systeemfunctie Informatiemanagement, hoofdstuk 4 de evaluatie van ‘Besluitvorming en Sturing’ en hoofdstuk 5 de evaluatie van ‘Communicatie met media en publiek’. Iedere paragraaf in deze drie hoofdstukken wordt afgesloten met een aantal sterke en verbeterpunten. In hoofdstuk 6 en 7 komen respectievelijk de conclusies en de aanbevelingen aan bod. 1.6
15
Evaluatie oefening Voyager
2 Verhaallijn en belangrijkste gebeurtenissen Belangrijkste gebeurtenissen Het scenario van de oefening Voyager kent drie hoofdverhaallijnen waarin de kernelementen4 zijn verwerkt en die voor sommige organisaties bij elkaar komen. 2.1
1. De eerste hoofdverhaallijn betreft een aanvaring tussen een containerschip en een passagiersschip in de Rotterdamse haven. Hierbij komen containers van het containerschip op het passagiersschip terecht. De chemische en besmettelijke inhoud van een container komt in het water. Er zijn doden, gewonden en drenkelingen. 2. De tweede hoofdverhaallijn betreft de overtocht van mogelijke terroristen van Engeland naar Vlissingen en de huisbezoeking in Utrecht 3. De derde hoofdverhaallijn betreft een dreiging van een terroristische aanslag bij een petrochemisch bedrijf in het Botlekgebied. Hierbij dreigen terroristen met het opblazen van de petrochemische installatie met behulp van een buitgemaakte tankauto met explosieve inhoud. De terroristen zetten hun dreiging kracht bij doordat ze bij het bedrijf twee werknemers hebben gegijzeld. Als zij hun dreigementen zouden uitvoeren gaat een deel van de petrochemische installatie mee de lucht in en komen er gevaarlijke stoffen vrij in de wijde omgeving. De negen gebeurtenissen die de context en/of rode draad van deze hoofdverhaallijnen vormen, zijn hierna op hoofdlijnen kort geschetst. De onderstaande beschrijving bevat soms meer dan het scenario alleen: op onderdelen is het tevens een combinatie van de feitelijke weergave van wat zich in de praktijk afspeelde en van de beoogde doelen van de scenarioschrijvers. Dit wordt specifiek gemeld om het scenario en de erop volgende hoofdstukken goed te kunnen begrijpen.
4
De vier kernelementen zijn: een chemische ramp, veel slachtoffers, grootschalig optreden en een terroristische dreiging.
16
Evaluatie oefening Voyager
Daar waar in de beschrijving sprake is van “media”, worden de media bedoeld die een functie in de oefening hadden. De gebeurtenissen zijn geen op zichzelf staande incidenten. Het beoogde doel van de oefening was om kenbaar te maken dat ogenschijnlijke afzonderlijke incidenten door overleg in de totale keten tot een gezamenlijk inzicht zou leiden. 2.1.1 Instap Utrecht In de wereld van het terrorisme wordt besloten de economie van Europa in het hart te treffen. De chemische industrie is uitgekozen als doelwit. Verschillende cellen (die van elkaars bestaan niet weten) zijn in Europa ondergebracht, waarvan twee in Nederland. Deze cellen hebben voor oktober en november een aantal aanslagen gepland. In de ochtend van 3 oktober vindt in alle vroegte een huiszoeking plaats in de Utrechtse wijk Overvecht. Eén bewoner wordt daarbij aangehouden. Er wordt foto- en videomateriaal gevonden, waaruit blijkt dat terroristen een reeks van aanslagen aan het voorbereiden zijn op verschillende dagen in oktober en november op chemische bedrijfsinstallaties. De verkregen informatie wordt ter beschikking gesteld aan verschillende organisaties, waaronder het OM, die met andere betrokken instanties begint aan een analyse. 2.1.2 Vlissingen In de voorbereiding van de terroristen gaat er echter het één en ander mis. Tijdens de overtocht van vier terroristen met een gecharterd schip van Engeland naar Vlissingen in de nacht van 2 op 3 oktober gebeurt er aan boord een ongeluk. Daardoor ontsnapt er een insecticide dat zij bij zich hebben; de terroristen raken hiermee besmet en worden zwaar ziek. Bij aankomst in Vlissingen worden de vier mannen per ambulance naar het ziekenhuis gebracht en onderzocht. De artsen in het ziekenhuis vinden de aard van de besmetting ongewoon verdacht en informeren de politie hierover. De verdachte slachtoffers worden onder arrest gesteld. Dit ongeluk zal aanleiding zijn om de terrorisme-acties eerder uit te gaan voeren, en wel op 3 oktober (zie verder onder gebeurtenis Exxon Mobil). 2.1.3 Aanvaring schepen Van dinsdag 2 oktober tot donderdag 4 oktober vindt een internationaal congres over milieuproblematiek plaats in Den Haag. Een deel van de congresgangers (een buitenlands gezelschap met politiek gewicht) maakt op woensdag 3 oktober van de gelegenheid gebruik een rondvaart te maken door de Rotterdamse haven met de “Abel Tasman”, het vlaggenschip van de rondvaartvloot. Zowel het ministerie van BuZa als de gemeente Rotterdam is in eerste instantie niet op de hoogte van de aard van het gezelschap.
17
Evaluatie oefening Voyager
Een half uur na vertrek vindt om circa 0930 uur die ochtend een aanvaring plaats met containerschip “Presto”. Reden van deze aanvaring is dat de schipper van de “Presto” onwel is geworden en het schip onbestuurbaar is geraakt. Er breekt paniek uit op de “Abel Tasman”. Zes mensen springen overboord. Door de aanvaring liggen de twee schepen als aan elkaar geklonken langs elkaar. Eén container is op het dek van de “Abel Tasman” gevallen met als gevolg 15 doden en 140 gewonden. Uit de container is chemische lading vrijgekomen waar een fors aantal opvarenden mee in aanraking komt. Enkele containers met vermoedelijk chemische lading vatten vlam; uit een opengereten container rollen vaten met chemische lading in het water. Het containerschip was bekend wegens een eerder geval van ondeugdelijke ladingpapieren. Conform de daarvoor geldende procedures komt de hulpverlening via de meldkamers op gang. Een groot scala aan hulpverlenende organisaties en ordediensten wordt gemobiliseerd. Er wordt een Commando Plaats Incident (COPI) geactiveerd; coördinatie van en sturing aan de diverse activiteiten door de verscheidene partijen is in deze omstandigheden immers essentieel. Al snel worden de ernstige gevolgen van de aanvaring zichtbaar. Er is een groot aantal ernstig gewonden en er zijn doden gevallen. Aard en omvang van deze gebeurtenis is aanleiding voor opschaling in de regio tot het hoogste niveau; ook wordt het nationale niveau op de hoogte gesteld. Het regionale beleidsteam komt bij elkaar en stelt de prioriteiten: zo snel als mogelijk inzicht te verkrijgen in de aard en omvang van de gebeurtenis, het aantal opvarenden, slachtoffers en hun nationaliteit/afkomst en de mogelijke aard en omvang van het effect en het betroffen gebied. Aanvaring moet leiden tot GRIP 4. Daarnaast hebben de media lucht gekregen van het incident in de Rotterdamse haven en verslaan live en op locatie de gebeurtenissen. Regelmatig worden lopende programma’s onderbroken voor actuele nieuwsuitzendingen waarin de door de diverse media verkregen informatie naar het publiek wordt gebracht. 2.1.4 Opvang en behandeling slachtoffers (Rotterdam) Voor de hulpverleners geldt het in veiligheid brengen van de opvarenden, waaronder zich een groot aantal slachtoffers bevinden, als hoogste prioriteit. Daarnaast is een aantal opvarenden ook nog hulpbehoevend. De opvarenden die besmet zijn met de chemische lading uit de container moeten gedecontamineerd en ontsmet worden. Het gevaar van besmetting is nog niet voorbij want er drijven nog steeds vaten en een container met chemische lading in het water.
18
Evaluatie oefening Voyager
Het is de vraag wat de gevolgen zijn voor het milieu als deze container alsnog opengaat en de chemische lading zijn weg vindt door de Maas. Er ontstaat vervolgens brand op de “Presto” doordat een van de containers is gaan lekken. De container ontploft terwijl de reddingsoperatie op gang komt. Dit alles is aanleiding om ter plaatse specifieke maatregelen te treffen voor ontsmetting en triage; vervolgens afvoer en verdere opvang. Ongeveer 150 opvarenden moeten naar verschillende ziekenhuizen worden vervoerd. De rest van de opvarenden moet worden opgevangen op een locatie aan de wal. In dit kader is het van groot belang te weten welke opvanglocatie beschikbaar is en wie van de betrokken slachtoffers waar naar toe wordt getransporteerd. Het verdere verloop van deze gebeurtenissen wordt uiteraard nauwlettend in de gaten gehouden door de diverse media. Er wordt verslag gedaan van het incident waardoor onrust ontstaat bij burgers en bedrijfsleven in de omgeving. Zij proberen informatie te verkrijgen bij de gemeente Rotterdam, de provincie en bij ministeries. Via diezelfde media worden door deskundigen kritische vragen gesteld over het transport van gevaarlijke lading over water. Omdat er zich onder de opvarenden een fors aantal buitenlanders bevindt, wordt er door ambassades contact gezocht met het ministerie van Buitenlandse Zaken, de gemeente Rotterdam en het NCC. Goede inhoudelijke regie op al deze onderwerpen is van groot belang, temeer omdat nagenoeg alle opvarenden toebehoren aan het internationale gezelschap dat aan de klimaatconferentie deelneemt. Dit alles is voldoende aanleiding voor de burgemeester van Rotterdam om aan het einde van de ochtend een persconferentie te houden die via de media ruimschoots aandacht kreeg. 2.1.5 Vaststellen effecten en effectgebied aanvaring (BOT-mi, DCMR5) De vrijgekomen chemicaliën vormen een mogelijke bedreiging voor mens, dier en milieu. Het is belangrijk voor de betrokken verantwoordelijken om zo snel als mogelijk vast te stellen van welke stoffen sprake is en – in relatie
5
Ten aanzien van de positie van DCRM wordt de volgende opmerking opgenomen: De DCMR heeft tijdens de oefening Voyager een dubbele rol gehad in relatie tot het BOT-mi. Enerzijds is DCMR namens de veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond de Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) en daarmee het aanspreekpunt respectievelijk een klant van het BOT-mi. Anderzijds is DCMR een BOT-mi instituut dat deeladviezen aanlevert aan het BOT-mi.
19
Evaluatie oefening Voyager
tot de weersomstandigheden – wat de mogelijke effecten zouden kunnen zijn; zowel op het gebied van de gezondheid als geografisch. Meerdere organisaties en bronnen hebben hierin een duidelijke verantwoordelijkheid. Vervolgens wordt, op basis van de voorhanden zijnde informatie, door de verantwoordelijke instanties een plan opgesteld om die effecten voor de bevolking en het milieu te voorkomen of maximaal te beperken. Het informeren van de betreffende bevolkingsgroepen is in dit kader een dringend vereiste. Als dan blijkt dat de mogelijke effecten buiten de officiële grenzen van de regio manifest kunnen worden, is snelle en volledige informatie en gedegen coördinatie met de betroffen buurgemeenten vereist. Ook het nationale en provinciale niveau dient op de hoogte te worden gehouden. Een chemische besmetting moet de aandacht trekken van diverse ministeries, het BOT-mi en DCMR. Door de chemische besmetting van het water kwamen ook andere gemeenten in beeld. Daarnaast ligt er een lokale verantwoordelijkheid om te communiceren met omwonenden en buurgemeenten. Ondertussen worden er door deskundigen via de media kritische vragen gesteld over het transport van gevaarlijke lading over water. Moet er een bevolkingsonderzoek gestart worden, wie is verantwoordelijk, wie start de communicatie op tussen landelijk (VWS) en lokaal? Hoe lopen de dwarsverbanden? 2.1.6 Bezettingen door actievoerders Er is informatie dat op 4 oktober, de afsluitende dag van het congres, een manifestatie in Den Haag is gepland door milieuactivisten omdat er op deze dag veel internationale aandacht voor het congres zal zijn. In verband daarmee zijn strenge veiligheidsmaatregelen getroffen. Het ongeval met de “Abel Tasman” is koren op de molen van de actievoerders die zich gegroepeerd hebben onder de naam ‘Alegro’. Het is voor hen een bewijs dat de overheid economische belangen altijd laat prevaleren boven zorg voor het milieu en veiligheid voor mens en dier. Ze willen 4 oktober niet afwachten, maar gaan gelijk tot actie over. Op diverse plaatsen in het land wordt op dezelfde dag aan het einde van de ochtend en in het begin van de middag het vervoer over water, weg en spoor lam gelegd om Nederland die dag te vrijwaren van het vervoer van gevaarlijke stoffen. Mogelijk thema voor de spoorwegblokkade is de consequentie tijdens de spits.
20
Evaluatie oefening Voyager
Deze actie krijgt ook ruimschoots aandacht van de media. Het NCC en LOCC nemen de informatievoorziening, sturing en coördinatie van de van overheidswege genomen maatregelen op zich. Binnen BZK zou gesproken kunnen worden over tolerantiegrenzen en de latere combinatie met de demonstratie in Den Haag en een aanslag in Rotterdam zou een tekort aan ME-pelotons kunnen genereren. Afstemming tussen BZK, de provincie en gemeenten of het ethisch wenselijk is om evenementen door te laten gaan na een ongeval met zoveel slachtoffers. Tevens kan deze gebeurtenis mogelijke effecten hebben op de verkeerssituatie/ontwrichting van de Randstad. Samenvatting beoogde effecten van en tussen de bovengenoemde gebeurtenissen •
Informatie-uitwisseling moest leiden tot het besef dat twee gebeurtenissen (aanhouding in Vlissingen en de gevonden informatie in Utrecht) verband met elkaar hielden. Daarnaast moest uit de gevonden informatie blijken dat een totale bedrijfssector gevaar liep.
•
Het aantal slachtoffers moet landelijke aandacht krijgen
•
Informatie-uitwisseling tussen BuZa, NCC, Ambassadepersoneel en de gemeente in verband met de aard van het gezelschap
•
De chemische besmetting moet de aandacht trekken van diverse ministeries, het BOT-mi en DCMR
•
Veel media (zeker internationale media) moet landelijke aandacht genereren
•
Naar aanleiding van de acties van de activisten zou tussen een aantal diensten en departementen overleg moeten hebben plaatsgevonden, met daarbij de volgende thema’s de consequentie voor de spoorwegblokkade tijdens de spits. binnen BZK zou gesproken kunnen worden over tolerantiegrenzen en de latere combinatie met de demonstratie in Den Haag en de betrokkenheid van de provincie • een aanslag in Rotterdam zou een tekort aan ME-pelotons kunnen genereren. Afstemming tussen BZK, de provincie en gemeenten over de ethische wenselijk om evenementen door te laten gaan na een ongeval met zoveel slachtoffers • •
•
•
Aanvaring moet leiden tot GRIP 4
21
Evaluatie oefening Voyager
2.1.7 Exxon Mobil Via de media verneemt het brein achter de reeks voor oktober en november geplande aanslagen van de arrestatie van het team in Vlissingen en de huiszoeking in Utrecht. Hij besluit tot het vervroegen van de eerste aanslag en laat de cel die de aanslag met de dubbele tankauto in het Botlekgebied vlak langs de snelweg A15 moet uitvoeren, onmiddellijk in actie komen. Kort na het middaguur rijden de terroristen met de tankauto plus een pickup als rugdekking het terrein van petrochemisch bedrijf Exxon Mobil (Mobil) op. Onder dreiging van een vuurwapen dwingen zij de portier de poort te openen. Zij nemen twee werknemers van het bedrijf in gijzeling en rijden naar de installatie. Op weg naar de installatie zaaien ze paniek door in de lucht te schieten en twee mensen op het bedrijfsterrein neer te schieten. Bij de petrochemische installatie verschansen zij zich met hun gijzelaars. Het bedrijf laat het bedrijfsterrein ontruimen. Alle werknemers worden opgevangen op de evacuatielocatie. Via de meldkamer van de Veiligheidsregio RotterdamRijnmond komt er een melding binnen van de gebeurtenissen. De brandweer is als eerste ter plaatse. De officier van dienst Brandweer krijgt te horen dat er geschoten is en dat er sprake is van een gijzeling en draagt vervolgens de zaak over aan de politie, die onmiddellijk een Arrestatie Team (AT) inzet. Al na een kwartier laten de terroristen één van hun gijzelaars vrij, die hun eisen overbrengt. Als niet aan deze eisen wordt voldaan, zal de installatie de lucht in gaan en zal de voor mens, dier en milieu gevaarlijke gaswolk vrijkomen. De eisen waren als volgt: • De fabriek moet blijven werken! Anders wordt gijzelaar • omgebracht! • De vier personen uit Vlissingen, en de man uit Overvecht worden vrijgelaten voor 1800 uur! • Nederland zal met onmiddellijke ingang geen mensen en middelen meer transporteren door en over Pakistan naar Afghanistan! • Als blijk van instemming zal het Nederlandse defensiepersoneel in Pakistan dat land onmiddellijk (binnen 6 uur) verlaten. • Ook zal Nederland geen wapens meer leveren aan vijanden van broederlanden en zal Nederland het EU embargo opzeggen.' • Wij krijgen een vrije aftocht over het water!
22
Evaluatie oefening Voyager
De journaalredactie heeft lucht gekregen van het incident en brengt het bericht uitgebreid met voor het publiek schokkende beelden in de nieuwsuitzending. Vanuit de media wordt de druk opgevoerd bij de bestuurders. Directies van omliggende bedrijven bellen naar het NCC en de NCTb met de vraag wat ze met de bedreigingen aan moeten en vragen om bescherming. Vanuit verschillende regio’s wordt bij het LOCC om bijstand gevraagd voor de volgende dag. Voldoende redenen om te besluiten het MBT bijeen te roepen voor overleg. Dit vindt uiteindelijk in de loop van de middag plaats, nadat het ACO en IBT de zaak hebben voorbereid. Inmiddels is door de berichtgeving in de media onder de bevolking grote beroering ontstaan. Reden voor de minister van BZK en later op de middag voor de minister-president om via media-uitingen de bevolking nader over de ontstane situatie te informeren. 2.1.8 Terrorismedreiging en mogelijke effecten ontploffing De tankauto heeft in de ene tank een kunstmestbom die tot ontploffing kan worden gebracht. Als dat gebeurt, zullen als gevolg van z.g. “sympatische detonatie” de andere tank met een chemisch goed en de petrochemische installatie met het gevaarlijke giftige gas mee de lucht in gaan; met alle ernstige en langdurige gevolgen voor mens, dier en milieu van dien. Een ongekende ramp. De meteorologische situatie (windkracht en windrichting) geeft aan dat het effectgebied zich zal uitstrekken van Rotterdam via Delft tot en met Den Haag6. Dit gegeven is aanleiding om op grote(re) schaal de informatieuitwisseling en coördinatie met alle betrokken gemeentebesturen enerzijds en DCMR en BOT-mi anderzijds te maximaliseren. In de media krijgt deze gebeurtenis nu prioriteit boven die van de aanvaring, mede doordat de zaken daar aan het aflopen zijn. Zo is een verslaggever ter plaatse die informatie vraagt over de aanstaande mogelijke ramp. Een expert op het terrein van dit type multiple rampen geeft zijn mening ten beste over effecten en effectbereik van de stof die vrij kan komen.
6
Dit waren de gegevens op het moment dat het scenario geschreven werd. De meteorologische situatie kon op 3 oktober hiervan afwijken.
23
Evaluatie oefening Voyager
2.1.9 Inzet DSI Via de Justitielijn wordt de Dienst Speciale Interventies (DSI) geactiveerd die de situatie ter plaatse overneemt van het Rotterdamse AT. Eén van de agendapunten bij het MBT is de inzet van de DSI. Nadat door de minister van Justitie is besloten tot inzet van de DSI gaat volgens de daarvoor geldende procedures het verdere planningsproces van start. Doel is om de terroristen voortijdig uit te schakelen; echter een “noodplan” indien dit niet mocht lukken wordt eveneens uitgewerkt. Nadat beide plannen zijn geaccordeerd, komt de DSI aan het einde van de middag tot inzet. De media volgen – zoals al de hele dag gebeurt – de gebeurtenissen op de voet.
Beoogde effecten van en tussen bovengenoemde gebeurtenissen De terroristische actie met grote gevolgschade is zowel de verantwoordelijkheid van Rotterdam als van het (inter-)nationale niveau. Op basis van een onderbouwd advies over de mogelijke gevolgen van een explosie waarbij ook het domino-effect m.b.t. de omgeving in ogenschouw genomen is, kan tussen de lokale en landelijke overheid een strategie ontwikkeld worden waarbij maatregelen op lokaal niveau (mens, milieu) en landelijk niveau (mens, milieu, economie, dier) genomen worden. Het mogelijke domino effect zou infrastructurele gevolgen kunnen hebben voor de Rotterdamse haven. Gegeven het scenario is afstemming denkbaar tussen het ministerie van Justitie (inzet DSI) en het ministerie van BZK (OOV). Uiteindelijk dienen de lijnen tussen de ministeries in een gezamenlijk overleg bij elkaar te komen (combinatie van eerdere gebeurtenissen en aanpak terroristen, effectbestrijding en eisenpakket). De terroristische actie zou het hoogtepunt zijn van de eerdere ontwikkelingen in Utrecht en Vlissingen. Overzicht spelers tijdens de oefening In deze paragraaf wordt een opsomming gegeven van de organisaties die actief hebben deelgenomen aan de oefening Voyager. Daar waar het relevant is, worden ook deelorganisaties benoemd. Deze opsomming is niet bedoeld als een organisatieschema van de Nederlandse crisisbeheersingsorganisatie. 2.2
24
Evaluatie oefening Voyager
Ministeries (inclusief de DCC’s van desbetreffende ministeries) •
ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK)
•
ministerie van Defensie
•
ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM)
•
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
•
ministerie van Buitenlandse Zaken (BuZa)
•
ministerie van Justitie (JUS)
•
ministerie van Algemene Zaken (AZ)
•
ministerie van Economische Zaken (EZ)
•
ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW)
Interdepartementale organisaties •
Ministerieel Beleidsteam (MBT)
•
Interdepartementaal Beleidsteam (IBT)
•
Ambtelijk Crisis Overleg (ACO)
•
Nationaal Crisiscentrum (NCC)
•
Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb)
•
BeleidsOndersteunend Team milieu-incidenten (BOT-mi)
•
Nederlands Forensisch Instituut (NFI)
Overige landelijke organisaties •
Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum (LOCC)
•
Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie/ Nationaal Voorlichtingscentrum (ERC/NVC)
•
Algemene Inlichtingen- en Veiligheidsdienst (AIVD)
•
Militaire Inlichtingen- en Veiligheidsdienst (MIVD)
•
Landelijk Parket (LP)
•
College van procureurs-generaal (PG)
•
Korps Landelijke Politiediensten (KLPD)
•
Raad voor de Veiligheid
25
Evaluatie oefening Voyager
Provinciale organisaties •
Provincie Zuid-Holland
Regionale organisaties •
Waterschap
•
Arrondissementsparket Rotterdam
•
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR)
•
Politie Rotterdam-Rijnmond
•
Brandweer
•
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)
•
Milieudienst Rijnmond (DCMR)
•
Regionaal Militair Commando West (RMC-West)
•
Rijkswaterstaat Zuid-Holland (RWS-Zuid)
Lokale organisaties •
Gemeente Rotterdam
•
RTV Rijnmond
•
Havenbedrijf
Private sector •
Exxon Mobil
•
Spido
26
Evaluatie oefening Voyager
3 Informatiemanagement Systeemdoel Het systeemdoel van ‘Informatiemanagement’ is dat alle relevante actoren tijdig de benodigde en gevalideerde informatie hebben om adequate beslissingen te kunnen nemen en er op alle niveaus een gedeeld begrip bestaat van alle relevante zaken. 3.1
Een conclusie over het behalen van het systeemdoel wordt gebaseerd op de volgende procescriteria: •
De mate waarin alle relevante actoren een gedeeld beeld hebben van de situatie
•
Kritische informatie wordt zo spoedig mogelijk uitgewisseld tussen belanghebbende actoren (c.q. sleutelfunctionarissen)
•
De mate waarin de beschikbare informatie- en communicatiemiddelen op de juiste wijze worden gehanteerd
Analyse Voor het feitenrelaas over alle gebeurtenissen, zie hoofdstuk 2. Hier gaan we per gebeurtenis dieper in op de resultaten van het proces ‘Informatiemanagement’. 3.2
3.2.1
Instap Utrecht
Observaties De instap in Utrecht die gebaseerd was op een recherche-onderzoek werd in de oefening praktisch tegelijkertijd ingebracht met het incident Vlissingen. Met het arresteren van een verdachte en het ontdekken van foto- en filmmateriaal van chemische installaties en kaartmateriaal werd een onderzoek opgestart dat de volgende aspecten in zich droeg: •
Recherche-onderzoek
•
Inlichtingenonderzoek waarin het eventuele verband met Vlissingen wordt onderzocht
•
De mate en eventuele urgentie van een dreiging en daaruit volgende acties
27
Evaluatie oefening Voyager
De verantwoordelijkheid van het onderzoek van de afzonderlijke zaken, is gedurende de oefening bij de arrondissementsparketten gebleven. Wel is het Landelijk Parket vroegtijdig een eigen onderzoek naar de samenhang opgestart in samenwerking met de nationale Recherche (UCTA) en de AIVD. Rond 1200 uur werd de samenhang van de zaken Vlissingen en Utrecht door de AIVD bevestigd. Tussentijds werden de Vz. van het College PG en de minister van Justitie op de hoogte gehouden c.q. geïnformeerd over de zaken. De NCTb (EBB) evalueerde tussentijds eventuele nieuwe informatie en baseerde zich conform de werking van het Alerteringsysteem Terrorisme Bestrijding (ATB)7 op gevalideerde informatie uit de recherchekanalen (RIK/NIK/KIC) en anderzijds het AIVD onderzoek voordat besluitvorming over eventuele verhoging van het ATB over te gaan. Daarnaast was er veelvuldig contact tussen de justitieketen (bijvoorbeeld. Vz. College PG ) en de NCTb. Op het nationale niveau werd het NCC periodiek geïnformeerd door o.a. NCTb en de AIVD en was er contact met het DCC Justitie. Beide zaken werden bij het NCC behandeld in het ACO respectievelijk IBT van 1100 uur en 1200 uur. Resultaat/effect Het feit dat deze instap ongeveer tegelijk met Vlissingen in de oefening werd ingebracht en daarmee veel actoren tegelijkertijd op de hoogte kwamen, betekende intensieve communicatie en onderzoek op vele fronten. Het juridisch onderzoek focuste op twee onderwerpen: De zaken Utrecht en Vlissingen als afzonderlijke zaken onder leiding van de betreffende arrondissementsparketten en onderzoek over de mogelijke relatie tussen de zaken door het Landelijk Parket.
7
Het Alerteringssysteem Terrorismebestrijding (ATb) is een waarschuwingssysteem. Het waarschuwt bedrijfssectoren en politiediensten voor een dreigende terroristische aanslag zodat ze snel maatregelen kunnennemen. Die maatregelen zijn ingedeeld in drie opschalingsniveaus. Bij een hogere dreiging horen verdergaande maatregelen. De dreigingsinformatie is afkomstig van de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb).
28
Evaluatie oefening Voyager
Uitkomsten van dit onderzoek zijn: •
Beslissing tot overname van het opsporingsonderzoek door het Landelijk Parket zodra het verband tussen de zaken evident was.
•
Het informeren van het arrondissementsparket Rotterdam over de zaken vanwege mogelijke relaties met gebeurtenissen aldaar.
•
Samenwerking met AIVD en nationale recherche.
Waargenomen sterke punten •
Pro-actieve houding bij de meeste actoren in de justitieketen om informatie te melden en op te vragen en elkaar te informeren.
•
Adequate validatie (d.m.v. cross checks) en deling van incidentgegevens binnen de functionele kolommen.
•
Coöperatieve houding en flexibiliteit in de communicatie.
•
Kritische houding en onderzoek vanuit diverse kanten om mogelijke verbanden te ontdekken.
•
(Top) functionarissen werden vroegtijdig en regelmatig geïnformeerd.
•
(Top) functionarissen weten elkaar eenvoudig te vinden en hielden regelmatig ruggespraak.
Belangrijkste verbeterpunten •
De spil in de algemene informatiecoördinatie binnen de justitieketen ontbrak. De rol van informatiecoördinatie behoort niet tot de reguliere taken van één van de organisaties binnen het OM. Coördinatie van onderzoek is wel geregeld maar het karakter van het onderzoek maakt het uitwisselen van opsporings-, inlichtingen- en crisisinformatie vaak lastig.
•
Een centraal informatieknooppunt voor het delen van incident- en onderzoek informatie (operationeel en tactisch) t.b.v. het bewaken van het “collectieve informatiebeeld”ontbrak. Zie ook het voorgaande punt: Het DCC Justitie werd onvoldoende gevoed met informatie om deze rol te spelen. Ook hier geldt dat op dit moment die afspraken er onvoldoende zijn om dat te doen.
29
Evaluatie oefening Voyager
•
Incidentinformatie buiten de eigen functionele kolom werd niet altijd (automatisch) en systematisch gedeeld. Op het nationale niveau heeft de informatievoorziening vanuit diverse kanten niet altijd geleid tot een éénduidig handelingsperspectief. De normale rapportagelijn vanuit een functionele kolom naar het DCC en van DCC naar NCC (ACO) ligt binnen de Justitiekolom gevoeliger vanwege de vertrouwelijkheid van onderzoek. Binnen het OM worden de mogelijke verbanden tussen de zaken Vlissingen en Utrecht onderzocht. Op het eerste sitrap van het NCC van 1030 wordt het mogelijke verband tussen de drie incidenten (terrorismedreiging) genoemd dat refereert naar de zaak Vlissingen, de aanvaring en de acties van Alegro. In sitrap 2. van het NCC worden de relaties niet meer genoemd maar wordt gesproken van een terroristische dreiging
Overige verbeterpunten •
Een uniforme classificatie van het incident Utrecht ontbrak gedurende het incidentverloop. Semantiek van begrippen als dreiging (terroristisch / niet-terroristisch) voorwaarschuwingen en alerteringen) zijn over de ketens heen niet altijd éénduidige begrippen en worden binnen de verschillende functionele ketens autonoom en vaak verschillend toegepast om een dreiging te duiden hetgeen tot misverstanden bij de samenwerking kan leiden. Verschillende organisaties hanteerden verschillende benamingen om een dreiging of een vorm van paraatheid te benoemen en stelden vroegtijdig éénzijdig voor over te gaan tot verhoogde paraatheid terwijl er pas om 16.00 uur een officiële alertering vanuit de NCTb tot “hoog” dreigingniveau voor de Havengebieden van Rotterdam en Amsterdam werd uitgevaardigd.
•
Het wel of niet afvaardigen van liaisons (naar ACO) bijvoorbeeld vanuit de NCTb werd vaak wel bilateraal besproken. Dit werd echter niet altijd aan anderen bekend gemaakt waardoor verwachtingen over het centraal uitwisselen van informatie niet waargemaakt konden worden.
•
Er ontstonden onduidelijkheden over de (verbanden) van de dreigingen (Utrecht en Vlissingen) door de onduidelijke status8 en onderling tegenstrijdige ambtsberichten vanuit Justitie via het DCC en de AIVD.
8
Ambtsberichten vanuit het DCC Justitie werden enige keren aangehouden op verzoek van de Vz. PG.
30
Evaluatie oefening Voyager
•
De confidentialiteit van de justiële zaken (dreigingen) werden niet altijd éénduidig vastgesteld en niet voldoende gedeeld zodat andere departementen en actoren daar rekening mee konden houden in hun handelingswijze en informatieverstrekking. Informatie die binnen de justitieketen en NCTb confidentieel werd behandeld, werd vrijelijk besproken in het ACO.
•
Interactie tussen (top) functionarissen compliceerde soms informatievoorziening (“Wat spraken ze af?”) en daarmee operationele samenwerking omdat de aansluiting binnen organisaties tussen de topbestuurder en “de werkvloer”niet altijd automatisch tot stand kwam. De Vz. van het College procureurs-generaal belde of overwoog te bellen met Minister (DG) van Justitie en de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding. Op de werkvloer kwam men hier pas later achter.
3.2.2
Vlissingen
Observaties De gebeurtenis in Vlissingen was initieel een incident met gevaarlijke stoffen. Na aankomst van het schip werden Brandweer en GHOR gealarmeerd i.v.m. mogelijke acute blootstellingrisico’s. Via de lokale hulpverlening (Ziekenhuis) werden de klachten van de slachtoffers besproken met het NVIC9 die langs die lijn ook het BOT-mi op de hoogte stelde. Het BOT-mi informeerde vervolgens het NCC Ook werd de politie ter plekke geïnformeerd omdat de artsen de zaak niet vertrouwden. Er werd dientengevolge een SGBO ingesteld in Vlissingen. VROM (systeemverantwoordelijk voor het BOT-mi) meldde het incident bij het NCC die op haar beurt ook de NCTb weer op de hoogte stelde. Het NCC kwam op basis van deze zaak (die overigens qua tijd parallel liep met de melding van de zaak Utrecht) bij elkaar om te bespreken of er sprake was van een geïsoleerde blootstelling of een mogelijke bredere dreiging.
9
Nationaal Vergiftiging Informatie Centrum van het RIVM dat ook onderdeel uitmaakt van het BOT-mi (BeleidsOndersteunend Team Milieu-incidenten).
31
Evaluatie oefening Voyager
Nadat het incident ook bij Verkeer en waterstaat (VenW) gemeld was, schakelde het DCC VenW de Inspectiedienst Zeescheepvaart en Rijkswaterstaat Zeeland in. Zowel het arrondissementsparket Zeeland, het Landelijk Parket als het College van procureurs-generaal werden op de hoogte gebracht van de melding evenals het DCC van het Ministerie van Justitie. Op basis van de incidentgegevens werd het incident als een te onderzoeken zaak binnen de justitieketen opgepakt. De casus gaf (als geïsoleerd incident) na beoordeling door de NCTb geen aanleiding om er een (acute) dreiging van af te leiden. Onderzoek werd wel opgestart bij het RIK Zeeland, de KLPD en bij de AIVD. De zaak Vlissingen kende drie invalshoeken: •
Een ongeval onder verdachte omstandigheden met een gevaarlijke stof en blootstelling
•
Een onderzoeksaspect vanuit de politie- en strafrechtelijke invalshoek
•
Een te onderzoeken verband met andere incidenten (Utrecht initieel en later de bootramp en de gijzeling)
Behaald resultaat / effecten Het delen van het informatiebeeld over de functionele ketens (Justitie, OOV en departementaal) heen was in deze (oefen)setting belangrijk om bijvoorbeeld nut –en noodzaak van samenwerking te bepalen, hoe om te gaan met eventuele confidentiële gegevens, geen onnodige acties te gaan ondernemen en afspraken te maken over eventueel het delen van aannames en onderzoeksresultaten. Nu er twee zaken liepen met een mogelijke relatie en zeer vele actoren op de hoogte en actief waren, was het belangrijk het informatiebeeld over de functionele ketens (Justitie, OOV / rampenbestrijding en departementaal) en de onderzoeksresultaten te blijven delen. Ook was het in deze (oefen)setting belangrijk om bijvoorbeeld nut en noodzaak van samenwerking en coördinatie op nationaal niveau scherp te bepalen. De oefensetting zorgde ervoor dat alle vanuit de verschillende invalshoeken relevant geachte actoren vroegtijdig op de hoogte waren. Veel partijen hadden dus gelijktijdig de incidentinformatie en gingen vanuit hun optiek daar wel of niet iets mee doen. Regie op het incidentbeeld en het consolideren van informatie door convergerende lijnen op sleutelknooppunten (DCC’s, NCC) waren in die fase belangrijk.
32
Evaluatie oefening Voyager
Waargenomen sterke punten Zie: “Instap Utrecht (par. 3.2.1)”plus: •
Vanuit het NVIC dat onder de verantwoordelijkheid van VWS opereert, liep er vroegtijdig een lijn naar het BOT-mi waarlangs ook extra informatie (bijvoorbeeld besmetting van de Pakistanen) beschikbaar kwam. Ook het LLN-TA10 werd via BOT-mi gealarmeerd.
Verbeterpunten Zie: “Instap Utrecht (par. 3.2.1)” plus: •
Syntactische fouten (bijvoorbeeld stofgegevens) werden soms gemaakt bij de mondelinge uitwisseling van de (technische) incidentgegevens. Voorbeeld: Parathion wordt door berichtgeving via de telefoon vervormd tot Paratogon.
•
Informatie vanuit de gezondheidkundige hoek (NVIC in BOT-mi kader: bijvoorbeeld besmetting van de Pakistanen) werd niet vroegtijdig gedeeld met de AIVD of Justitie.
3.2.3
Aanvaring schepen
Observaties Vanaf de melding van de aanvaring (rond 1000 uur) kwam de hulpverlening lokaal (Brandweer, RAV, GHOR) snel op gang. GRIP 4 werd afgekondigd en alle daarbij behorende organisatie-onderdelen en informatiestructuren zijn daarmee van kracht. Het was in een vroegtijdig stadium duidelijk dat er gevaarlijke stoffen bij betrokken zijn (brand) en in een iets later stadium dat er slachtoffers besmet zijn. Gemeentelijke processen (diverse actiecentra) werden opgestart en betrokken partners als Havenbedrijf, Zeehavenpolitie, e.a. komen snel in actie. De provincie werd tijdig geïnformeerd over het incident. De provincie monitorde vervolgens het verloop van de aanvaring op afstand. Het NCC werd geïnformeerd en had rond 1030 uur informatie over de GRIP 4 situatie in Rotterdam. De aanvaring kwam aan de orde in het ACO van 1100 uur en het IBT van 1200 uur.
10
LLN-TA: Landelijk Laboratorium Netwerk Terroristische activiteiten
33
Evaluatie oefening Voyager
De melding en activering van de (DCC’s) van de ministeries VenW, VWS en BUZA verliep via het NCC, persberichten of operationele informatiesystemen (bijvoorbeeld Infraweb van VenW). Alle relevante ministeries activeerden hun DCC voor zover dat nog niet gebeurd was. Daarnaast nam de burgemeester vroegtijdig contact op met de CdK en de Minister van BZK om hen te informeren. Het LOCC coördineerde –parallel aan de al lopende zaken- de bijstand richting Rotterdam (o.a. ambulances en ontsmettings eenheden). Daarnaast coördineerde het LOCC ook een deel van de informatievoorziening naar het BOT-mi. Vanaf 1230 uur startte de afschaling en kon een en ander worden afgehandeld als een lokaal incident.
Resultaat/effect Informatiemanagement droeg bij aan: •
Het zo snel als mogelijk beheerbaar maken en beheersen van het incident; •
Een duidelijk en zo compleet mogelijk informatie beeld verkrijgen en delen (wat, waar, hoe etc.)
•
Het uitvoeren van de juiste responsmaatregelen.
•
Bijstandsverzoeken en opvolging
•
Informatievoorziening tussen de verschillende bestuurslagen
•
Eventuele nationale coördinatie
De resultaten die specifiek betrekking hadden op de verspreiding en (mogelijke) blootstelling aan de gevaarlijks stoffen worden verder beschreven in de volgende paragraaf. Vanwege het karakter van de aanvaring (buitenlandse diplomaten, veel doden en gewonden dus veel media exposure) worden de waargenomen sterke punten en verbeterpunten hier opgesplitst naar lokaal (regionaal), provinciaal en nationaal/departementaal niveau. Specifieke raakvlakken tussen ketens of bestuurslagen worden benoemd.
34
Evaluatie oefening Voyager
Lokaal (regionaal) Waargenomen sterke punten •
Snelle informatieverspreiding vond plaats vanaf de melding richting de multidisciplinaire betrokkenen.
•
Burgemeester bracht vroegtijdig de CdK van Zuid-Holland en de minister van BZK telefonisch op de hoogte van de hoofdlijnen van de aanvaring.
•
In de regel werd gewerkt met gevalideerde gegevens.
•
Het onderkennen van een informatiebehoefte die ingevuld kon worden vanuit het departementale niveau (vb. opvarendeninformatie en blootstellingsrisico’s van opengaande containers).
Belangrijkste verbeterpunten •
Ondanks initieel informele korte lijnen op topniveau was daarmee geen structurele informatievoorziening tussen de verschillende bestuurslagen geborgd. De informatievoorziening tussen alle bestuurslagen functioneerde op operationeel niveau niet zodanig dat er steeds een éénduidig beeld van het incident en de gewenste bijdrage van de verschillende bestuurslagen was. Dit omdat de noodzaak van het actief delen van informatie ten behoeve van het uniforme beeld niet overal in dezelfde mate gevoeld werd en de meerwaarde van een bijdrage van de verschillende bestuurslagen in de respons(coördinatie) niet voldoende werd aanvaard. De provincie ondernam diverse acties richting de bovenregionale coördinatie en organisatie van bijstand. Vanuit Rotterdam (veiligheidsstaf) nam men contact op met bijvoorbeeld BZK als men dat nodig achtte (wat te doen als een vat met giftige stoffen opengaat?) Binnen ACO werden diverse scenario’s voor de middellange en lange termijn ontwikkelingen rond de aanvaring benoemd met te ondernemen acties. Begin van de middag (rond 1330) begon men in Rotterdam af te schalen voor waar het de aanvaring betrof. Op het landelijke niveau stond de aanvaring nog tot diep in de middag op de (bestuurlijke) agenda
•
De informatievoorziening van het RegOT naar de veiligheidsstaf en de operationalisering van bestuurlijke beslissingen terug de operatiën in, functioneerde niet optimaal. Het kwam voor dat de veiligheidsstaf een advies wilde waarover het RegOT de informatie niet ter beschikking had en vice versa: Vanuit de veiligheidsstaf werden adviezen uit het RegOT ter zijde gelegd. In de veiligheidstaf werden technische discussies (bijvoorbeeld over de gevaren van de stoffen) gevoerd.
•
Media-informatie werd door de mediawatcher in Rotterdam onvoldoende in de veiligheidsstaf ingebracht als basis voor beeldvorming. Kritische informatie (over doden, eisen, berichten in de media die van invloed zijn op de vragen die de burgemeester wordt gesteld) kwam onvoldoende of te laat bij de veiligheidsstaf en kon dus niet worden uitgewisseld, bijvoorbeeld met andere actoren.
35
Evaluatie oefening Voyager
Overige verbeterpunten •
Er functioneerden diverse operationele systemen naast elkaar. Dit bemoeilijkte van tijd tot tijd de informatie-uitwisseling en communicatie (bijvoorbeeld tussen DCMR en RegOT, maar ook tussen het NCC en Rotterdam) waardoor een regelmatig beroep op aanvullende mondelinge communicatie werd gedaan.
•
De afhankelijkheid van de GSM is groot, zo bleek tijdens de overbelasting van de centrale. Deze belemmering trof alle diensten. Het RegOT heeft een probleem met communicatie via KPN. Ze vertrouwen nu alleen op C2000. Daardoor werd operationele informatie vanuit andere partijen gemist.
Provinciaal Waargenomen sterke punten •
Vroegtijdig bepaalde de provincie dat bij de aanvaring haar rol in principe monitorend was.
•
Monitoring werd binnen de crisisorganisatie actief ingevuld met periodieke sitraps richting NCC en vergaderdiscipline.
•
Inventarisatie bij Rotterdam de omliggende regio’s naar behoefte en de actuele capaciteit voor bijstand.
•
Pro-actieve houding bij het vergaren van informatie uit Rotterdam (veiligheidsstaf) en het NCC en het aangeven richting Rotterdam dat regio Haaglanden in de informatieverstrekking betrokken moest worden.
•
Het afvaardigen van een liaison naar het ACO.
Verbeterpunt •
De provincie werd niet adequaat geïnformeerd door het regionale en nationale niveau. Zie: voorbeeld onder “lokaal”.11
11
Vanwege de komst van de Wet op de Veiligheidsregio's en de ontwikkeling van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond was tijdens de oefening Voyager sprake van een overgangsfase. De provincie heeft hierop geanticipeerd en is flexibel geweest in haar rolkeuze. Zij heeft haar rol geëxpliciteerd door zich enerzijds te richten op monitoring en anderzijds door zich voor te bereiden op bestuurlijke coördinatie indien de situatie daartoe aanleiding zou kunnen geven.
36
Evaluatie oefening Voyager
Nationaal / departementaal (inclusief het LOCC) Waargenomen sterke punten •
NCC raadpleegt actief vele kanalen bij het halen van informatie (naast regulier: PCC-veiligheidsstaf/RegOT ook via het LOCC en “alternatieve” bronnen als bijvoorbeeld het RIVM).
•
Een pro-actieve houding van het LOCC naar zowel het bron- als het mogelijke effectgebied bij het onderkennen en in vullen van (mogelijke) bijstandbehoeften en het “aanhaken”van de defensiekolom.
•
Het werken met liaisons van de andere departementen.
•
Bij het schatten van de incidentontwikkeling is gebruik gemaakt van scenario’s van VROM, VWS en eigen scenariokaarten.
•
Prioritaire informatie werd tijdens vergaderingen meteen ingebracht. De tijdstippen waarop sitraps werden aangeleverd, waren afgestemd met NCC; het NCC gaf daarbij door wanneer ACO, IBT e.d. (delen van) die sitraps nodig hadden als input voor hun overleg. De vergaderklok van boven is aangehouden. In gevallen dat een sitrap onmogelijk klaar kon zijn, is belangrijke informatie telefonisch aan het NCC doorgegeven.
Verbeterpunten •
Het accent op operationele informatie en knelpunten drukte het identificeren van strategische agendapunten en tactische beslissingen (onder de verantwoordelijkheids van de ministeries of andere bestuursorganen) die input zijn voor een IBT of eventueel een MBT soms naar de achtergrond. Het incident (doden, circa 140 gewonden, buitenlandse diplomaten en risico’s voor mens en milieu gaf hier wel aanleiding12 toe. Het ACO besliste samen met de secretaris van het ACO over de agenda voor het IBT. Hoewel dit procesmatig wel begrijpelijk is, werden hiermee impliciet ook de meer beleidsmatige dilemma’s waarover een IBT zich zou kunnen uitspreken, op voorhand uitgezeefd. Tijdens het tweede ACO werd geconcludeerd dat de aanvaring geen acute dreiging veroorzaakte voor milieu en gezondheid. Dit is ook de informatiepositie geweest van het IBT dat hierop volgde. Als gevolg van deze informatiepositie zijn daarom de middellange en lange termijn effecten van de aanvaring onvoldoende aan bod geweest.
12
Later werd deze noodzaak manifester toen ook de milieuactivisten zich gingen roeren, de Exxon Mobil dreiging en de bezettingen van actievoerders plaatsvonden.
37
Evaluatie oefening Voyager
•
Het IBT was zich niet bewust van deze lacunes want een extra actief verzoek om extra informatie richting het ACO is niet vastgesteld. Ook niet – prioritaire informatie werd tijdens vergaderingen ingebracht hetgeen verstorend kan werken.
•
Communicatiestoornissen als: “VWS moet VenW zijn en drinkwater moet oppervlaktewater zijn”.
•
Technische problemen met het netwerk van het NCC werkten van tijd tot tijd verstorend. De HDDstreamer voor de filmpjes ( journaals en commentaren) vanuit de oefenleiding vroegen zoveel bandbreedte (capaciteit), dat het email verkeer van het totale departement BZK ernstig vertraagd is. Dit fenomeen heeft direct invloed op email en telefoonverkeer van 13 het gehele departement BZK.
•
De actieve bijstandscoördinatierol van het LOCC verbreedde zich gaande het incident (de oefening) tot een zeer brede advies- en informatievragende rol die de coördinerende rol van het NCC soms onduidelijk maakte en in voorkomende gevallen een extra schakel tussen het landelijke niveau en andere bestuursniveaus en organisaties plaatste.
3.2.4
Opvang en behandeling slachtoffers (Rotterdam)
NB: Opvang en behandeling slachtoffers zijn primair operationele processen (responsfuncties) die daarmee in principe buiten beschouwing van deze evaluatie vallen. Specifiek wordt in het kader van deze evaluatie wel kort ingegaan op de informatievoorziening rond: •
het aantal en aard van de slachtoffers en de besmetting
•
de aan boord aanwezige diplomaten
Observaties Vrij snel na de aanvaring was bekend: •
Het globale aantal opvarenden
•
Een globaal doch omvangrijk aantal gewonden
•
Mogelijke dodelijke slachtoffers
13
Hoewel het hier specifieke oefenomstandigheden betrof, is dit verbeterpunt toch opgenomen omdat het toenemend gebruik van multimedia en ICT in de toekomst vergelijkbare omstandigheden qua bandbreedtegebruik en dus knelpunten kan veroorzaken.
38
Evaluatie oefening Voyager
Het duurde tot in de middag voordat er betrouwbare informatie over de aard en het aantal gewonden en doden beschikbaar was ondanks dat er een directe informatielijn tussen de GHOR en RegOT bestond Informatie over de blootstelling aan gevaarlijke stoffen (welke en risico’s ) en aantal besmette slachtoffers was tot circa 1245 uur niet beschikbaar bij de veiligheidsstaf. Besmette slachtoffers bleken zich op opvanglocaties te bevinden. RAC-GHOR wisselde frequent informatie uit met de ziekenhuizen (o.a. over aantallen slachtoffers). Tamelijk snel was bekend dat zich een bijzondere doelgroep (diplomaten) aan boord bevond. Het beschikbaar krijgen van de passagierslijst is door de veiligheidsstaf belegd op het nationale niveau.
Resultaat/effect Informatiemanagement droeg bij aan: •
Het bieden van hulp aan de slachtoffers; •
Slachtofferaantallen, –aard en –opvang
•
Aard van besmettelijke stoffen
•
Aard / aantal blootstelling bij slachtoffers.
•
Informatievoorziening tussen de multidisciplinaire partners (bijv. ambulancevervoer, ziekenhuizen).
•
Eventuele nationale coördinatie rond de identificatie en opvang van de diplomaten.
Waargenomen sterke punten •
Er bestond een goede informatielijn vanuit RAC-GHOR met het RegOT en de ziekenhuizen.
•
Het feit dat er diplomaten aan boord waren, had geen invloed op de primaire reddings- en opvangactiviteiten in termen dat er geen onderscheid tussen groepen slachtoffers bij de triage werd gemaakt (“een slachtoffer is een slachtoffer”).
•
De veiligheidsstaf en RegOT zetten zich actief in om additionele informatielijnen over diplomaten op te zetten tussen de departementen.
39
Evaluatie oefening Voyager
Verbeterpunten •
Het achterhalen van de passagiersinformatie (lijsten van diplomaten) verliep niet optimaal. De betrokken ministeries BZK, VROM (als organiserend ministerie van de milieuconferentie) en BuZa wisten initieel van elkaar niet waar deze informatie was.
•
De informatie-uitwisseling over (besmette) slachtoffers tussen RACGHOR en Politie en Brandweer heeft vrijwel niet plaatsgehad.
•
Er bestond gedurende langere tijd onduidelijkheid over de risico’s van de aangetoonde stoffen (methylmercaptaan, een pesticide en tetraethyllood) en welke stof nu het witte poeder vormde op de besmette slachtoffers.
•
Gedurende een groot deel van de oefening was geen éénduidig informatiebeeld beschikbaar van de slachtoffers in termen van: Waar zijn ze en wat zijn hun urgenties en hun specifieke letselcategorieën?
3.2.5
Vaststellen effecten en effectgebied aanvaring (BOT-mi, DCMR)
Observaties Na de aanvaring was het in een vroegtijdig stadium duidelijk dat er gevaarlijke stoffen bij betrokken zijn en in een iets later stadium dat er slachtoffers besmet zijn. Zeer snel (1015 uur) werd de Milieuongevallendienst (MOD) van het RIVM via het Meldpunt VROM gevraagd om assistentie . Het DCMR nam als AGS conform regionale afspraken zitting in het RegOT en adviseerde rond de problematiek rond de bestrijding van de branden en de verspreiding van de gevaarlijke stoffen. Het BOT-mi werd om assistentie gevraagd via de Brandweer Rotterdam. VenW alarmeerde de eigen Inspectie (IVW) en regionale waterdiensten die de primaire hulpverlening eerst hun werk lieten verrichten en vanaf het moment dat de brand onder controle was, startten met hun onderzoek naar de oorzaken. Bekend was toen al dat de schipper van de containerboot onwel was ten tijde van het ongeval. VenW assisteerde ook richting het NCC bij het achterhalen van de ladinggegevens. VWS werd vanuit het BOT-mi op de hoogte gebracht en gehouden en monitorde hoofdzakelijk de incidenten of eventuele bijstand op medisch gebied noodzakelijk was. Daarnaast ondersteunde het DCC VWS het NVIC met adressenbestanden en controleerde actief de berichtenuitwisseling en mediaberichtgeving die betrekking had op medische / gezondheidskundige feiten.
40
Evaluatie oefening Voyager
In de loop van de ochtend en middag werden in Rotterdam een aantal beheersingsmaatregelen genomen (ontruimingen van een aantal omliggende bedrijven en sirenes). Resultaat/effect Bij dit ongeval kwamen gevaarlijke stoffen vrij, ontstond brand en raakten circa 100 opvarenden besmet met een wit poeder. Het incident kende een effectgebied: Vaten die wegdreven en aanspoelden richting Schiedam en verspreiding door de lucht van een gifwolk richting Vlaardingen. Dat vraagt om specifieke kennis en bestrijding van de acute effecten (brand) maar ook om de eventuele verspreiding via water en lucht in te perken c.q. erger te voorkomen door bijvoorbeeld het wegnemen van secundaire dreigingen (bijvoorbeeld opengaan van containers). Daarnaast dienden de beschermende maatregelen voor de bevolking en het milieu in het direct getroffen gebied en het effectgebied te worden beschouwd en vastgesteld. Hiertoe was de volgende informatie benodigd: •
Ladinggegevens.
•
Gevaarlijke stoffen informatie en verspreidingsinformatie (o.a. brontermen, metingen en modelmatige risicobeoordelingen en adviezen met als belangrijke input de meteogegevens voor de verspreiding naar water en lucht).
Waargenomen sterke punten •
De belangrijkste actoren die een inhoudelijke bijdrage konden leveren of bestuurlijke verantwoordelijkheid droegen, werden gealarmeerd en betrokken.
•
BOT-mi (en de MOD) werden tijdig en conform de geldende samenwerkingsafspraken betrokken door respectievelijk de DCMR en de Brandweer.
•
BOT-mi werkte met een fysieke liaison ter plaatse bij het RegOT voor korte lijnen met DCMR m.b.t. snelle uitwisseling van technische informatie en adviezen.
•
Het contact tussen het LOCC en het BOT-mi creëerde een aanvullend informatiekanaal voor het BOT-mi (en ook het LOCC).
41
Evaluatie oefening Voyager
•
De bestuurlijke coördinatierol vanuit Rotterdam richting de betrokken gemeentes (afkondigen grip 3, overwegen van het laten afgaan van sirenes en het vroegtijdig benoemen van evacuatie als optie voor een beschermingsmaatregel voor de bevolking14).
•
Belangrijke departementale inbreng (o.a. VROM en VenW) van informatie richting het NCC in combinatie met LOCC informatie, gaf ook op nationaal niveau een beeld over de incidentsituatie en – ontwikkeling.
Belangrijkste verbeterpunten •
Het delen van éénduidige scenario’s met dezelfde technische gegevens door betrokken organisaties (ACO via BOT-mi, DCMR i.s.m. BOT-mi, RegOT en evt. de provincie) kon beter en vergemakkelijkt het informatiebeeld over de actuele, verwachte situatie en daaruit te stellen prioriteiten op alle niveaus.
•
Het signaleren en benoemen van de bredere effecten en effectgebied van de ramp voor mens (kwetsbare locatie van een voedselbank bijvoorbeeld) en milieu (waterkwaliteit aquatisch milieu) kwam slechts initieel aan de orde binnen het RegOT en de veiligheidsstaf. De sitraps van het BOT-mi gaven wel degelijk goede handvatten hiertoe omdat ze ingaan op alle milieucompartimenten15.
•
De samenwerking tussen DCMR en BOT-mi verliep nog niet optimaal
•
De bereikbaarheid van sleutelpersonen (adviseurs gevaarlijke stoffen) liet te wensen o.a. ten gevolge van het uitvallen van communicatiemiddelen.
•
DCMR had meerdere rollen als MPL, AGS en BOT-mi lid.
•
Het contact tussen het LOCC en het BOT-mi creëerde weliswaar een aanvullend informatiekanaal maar werkte voor BOT-mi ook als een extra complicerende schakel tussen de Rotterdamse regio.
14
Dit wordt hier genoemd om aan te geven dat als je over evacuatie nadenkt, je dat zeer tijdig moet doen, er wordt geen oordeel gegeven of evacuatie hier de juiste maatregel betrof. 15 Milieu wordt bij de bestrijding van een calamiteit zoals met de containers en vaten en de brand secundair gezien (hetgeen wel logisch is) t.o.v. het redden en opvangen van slachtoffers en wegnemen van acuut gevaar.
42
Evaluatie oefening Voyager
•
Er was enige tijd onduidelijkheid op het nationale niveau over de lading (UN-nummers16 1647 versus 1649) in de containers.
3.2.6
Bezettingen door actievoerders
Observaties Naar aanleiding van de aanvaring gaan milieu-activisten over tot acties verspreid in het land. Via het NCC worden de meldingen verspreid naar betrokkenen. De Afsluitdijk en Beatrixsluizen bij Nieuwegein worden rond 1225 uur geblokkeerd. Prorail meldt (1230) bij DCC VenW het opzettelijk storten van beton op een overweg bij Gilze-Rijen zodat het treinverkeer geheel stremt. Vanuit de NCTb worden de acties gekwalificeerd als dreiging van actievoering met een OOV-aspect maar geen aangelegenheid voor nader onderzoek omdat er geen link met terrorisme bestaat. Eventuele verhoging van het dreigingsniveau (ATB) is derhalve niet van toepassing op dit soort acties. Rond 1400 uur meldt Alegro zich in de pers en rond 1515 uur komt bij VenW de melding binnen dat actiegroep Alegro heeft aangekondigd meer acties te gaan uitvoeren. Alegro wil alle tunnels in Noord- en Zuid Holland blokkeren en ook station Utrecht Centraal en de Sluizen in Muiden en in Wijk bij Duurstede. Vanaf 1530 uur wordt aangegeven dat versterkt ingrijpen door de Politie noodzakelijk lijkt en er worden preventieve maatregelen bij het spoor overwogen. De tolerantiegrenzen rond de bezetting van tunnels worden helder aangegeven door het NCC. In Leiden dreigen problemen vanwege de 3 oktober viering. Rond 1730 uur komt informatie bij VenW binnen over geplande acties op station Utrecht met een waarschuwing voor ernstige verkeershinder. Ook alle wegen tot Den Haag zijn afgesloten i.v.m. de demonstratie in Den Haag. Vlak hierna informeert het DCC VenW alle regionale diensten van VenW over de dreiging voor spoor en tunnels. Aan het einde van de middag ontstonden er grote groepen gestrande reizigers en was er nog steeds uitbreiding mogelijk van de acties door Alegro met evt. landelijke verkeersstremming.
16
Het stofidentificatienummer of UN-nummer is een getal van vier cijfers dat een gevaarlijke stof identificeert tijdens het transport, volgens de voorschriften van de Verenigde Naties.
43
Evaluatie oefening Voyager
De provincie heeft in overleg met het LOCC de bijstandsbehoefte en uitvoeringscoördinatie geanalyseerd in Zuid-Holland. LOCC coördineerde de mogelijke bijstandsinzet van politie over het hele land. Resultaat/effect Landelijk actievoering met demonstraties en blokkades van vitale infrastructurele knooppunten herbergt elementen van een potentiële crisis en vraagt dus om bovenregionale en nationale informatiecoördinatie. Het samenvallen met de terroristische dreiging verhoogde enerzijds de druk op alle betrokken organisaties maar creëerde ook een extra urgentie in de zuivere typering qua informatie van het type dreiging en onderscheid van de lopende terroristische dreigingen. Om dit soort crises het hoofd te bieden, is: • een periodiek en betrouwbaar overzicht van alle actuele activiteiten (de bezettingen en demonstraties ) noodzakelijk. • een zo betrouwbaar mogelijk inzicht in de ontwikkelingen van de op korte, middellange en langere termijn noodzakelijk en de consequenties daarvan in termen van: • Operationele knelpunten (bijvoorbeeld politie) • Infrastructurele knelpunten en verkeersbelemmeringen • OOV problematiek binnen gemeentes • Nationale belangen (stilvallen bepaalde voorzieningen) en mogelijke Internationale imagoproblematiek Het is ook heel belangrijk in deze om de tolerantiegrenzen van de verschillende bezettingen te bepalen: • Wat mag wel / wat mag niet • Wat verbieden we? • Waar grijpen we in? • Deze tolerantiegrensbepaling heeft weer gevolgen voor de beschikbare capaciteit van bijvoorbeeld ME-pelotons. Waargenomen sterke punten •
Via diverse kanalen komen de bezettingen van infrastructurele kunstwerken en knooppunten centraal binnen bij VenW.
•
Problematiek en knelpunten worden op operationeel niveau in termen van informatiebehoefte gedeeld
44
Evaluatie oefening Voyager
•
Dit gold bijvoorbeeld voor het LOCC die duidelijk hier heel Nederland als potentieel probleemgebied overzag, een goede informatiepositie creëerde, plande en hier ook de beschikbare defensiecapaciteiten in betrok
•
Het ACO plaatste de OOV problematiek bij de bezettingen op de agenda van het IBT
•
Ook VenW bezat een goede informatiepositie en werkte goed samen met haar regionale diensten en andere partijen als bijvoorbeeld ProRail
•
De provincie Zuid-Holland heeft de noodzakelijke bovenregionale coördinatie bij dit soort dreigingen goed vertaald in informatiecoördinatie.
•
De tolerantiegrenzen zijn specifiek voor de tunnelbezettingen helder vastgesteld en gedeeld met betrokkenen.
•
Het buiten de directe bevoegdheid formuleren van een advies rond het afgelasten van evenementen.
Belangrijkste verbeterpunten •
De informatiedeling bij dit type crises was nationaal en multidisciplinair. Het coördineren van de totstandkoming van een éénduidig informatiebeeld en het gebruiken ervan voor gecoördineerde besluitvorming, schoot op nationaal niveau te kort bij het IBT waar het onderwerp niet of nauwelijks behandeld werd.
•
Communicatie over de tolerantiegrenzen kon éénduidiger • wie is waarvoor verantwoordelijk en in het ambtelijke schrijven werd Justitie niet meegenomen
• •
Het informeren van betrokkenen als bijvoorbeeld de Provincie
Overige verbeterpunten •
Het begrip dreiging werd niet éénduidig gebruikt door de verschillende organisaties. Een dreigende actie door bezetting is in beginsel geen dreiging voor de Justitieketen (NCTb) •
•
Dit leidde er toe dat in deze oefening de NCTb van verschillende kanten benaderd werd met vragen rondom de dreigingen van de actievoering terwijl dit een OOVaangelegenheid was en dit ook al met het NCC besproken was.
Er bestond onduidelijkheid over de bevoegdheid tot het afgelasten van evenementen. In termen van informatiemanagement had het IBT advies rond het afgelasten van evenementen een onduidelijke status.
45
Evaluatie oefening Voyager
•
Berichtgeving vanuit het kerndepartement van Justitie dat er tunnels bezet waren, was een ongelukkig gekozen kanaal, bleek onjuist en leidde tot verwarring in de OOV-keten.
3.2.7
Exxon Mobil
Observaties Iets voor 1200 uur komen meldingen binnen bij de Meldkamer in Rotterdam dat een “busje” het terrein is opgereden bij Exxon Mobil Botlek, er een schietpartij heeft plaatsgevonden en er een gijzeling aan de gang lijkt waarbij twee werknemers betrokken zijn. Het bericht wordt snel door de media opgepikt en uitgezonden waarna andere betrokkenen lokaal (RegOT, RVS), Departementen, NCC, LOCC, NCTb en het OM het bericht oppikken uit de media tussen 1200 en 1220 uur . Een IBT wordt onderbroken om de melding rond Exxon Mobil door te geven. Rond 1220 uur wordt al vanuit NCTb en Landelijk Parket bevestigd dat de Exxon Mobil casus een terrorismedreiging is die verband houdt met de zaken Vlissingen en Utrecht. De melding leidt tot inrichting van een tweede actiecentrum Politie in Rotterdam en tot vooralarmering van de DSI door het arrondissement Rotterdam. De situatie bij Exxon Mobil leidt initieel tot het afkondigen van GRIP 1. Na 1215 uur wordt in overleg met het Landelijk Parket bepaald dat de DSI al kan gaan rijden. De lokale driehoek kwam in een handvol vergaderingen bij elkaar vanaf 1227 uur. Hier werd als eerste de rolverdeling landelijk (Landelijk Parket versus Rotterdams Parket) en de strategie richting de gijzelnemers, DSIinzet en de woordvoering richting media besproken. Rond 1220 uur worden de eisen van de gijzelnemers (6 gemaskerde mannen) gehoord. Deze hebben directe implicaties voor ministerie van BuZa en Defensie. Ze dreigen met opblazen van het Exxon Mobil/Mobile complex als hun eisen (zie hoofdstuk 2) niet worden ingewilligd. Het ultimatum loopt af om 1800 uur dezelfde dag. Rond 1330 uur wordt de scenario-ontwikkeling rond een mogelijke explosie in het RegOT geagendeerd en als confidentieel betiteld. Rond 1340 uur belt de burgemeester van Rotterdam met BZK en zegt dat er geen bijstand nodig is. Rond 1400 uur vindt een IBT plaats met de Exxon Mobil zaak op de agenda. De verbanden met de andere zaken komen niet echt aan de orde. Een MBT wordt geagendeerd rond 1430 uur vanwege het Exxon Mobil incident.
46
Evaluatie oefening Voyager
Rond 1410 uur gaat een AT het Exxon Mobil terrein op. Gedurende de goedkeuring van het DSI –inzet plan wordt de diverse scenario’s van niet ingrijpen versus wel ingrijpen tegen elkaar afgewogen. In deze discussie worden de risico’s voor de mensen in de omgeving afgezet tegen het doden van 6 gijzelnemers en mogelijk ook slachtoffers onder de gijzelaars. Rond 1430 uur wordt het noodplan in de driehoek besproken. Rond 1620 uur wordt in de driehoek besloten over te gaan voor uitschakelen van de gijzelnemers. Er wordt besloten niet te evacueren. Prognoses aan het eind van de middag geven een significante vergroting van het effectgebied aan mede door het draaien van de windrichting. De druk op ingrijpen door de DSI neemt toe. 1655 uur gaat de minister van Justitie akkoord met het inzetplan voor het uitschakelen van de gijzelnemers. 1705 uur wordt dit via de VZ PG bevestigd richting de Rotterdamse driehoek (c.q. de HOvJ). 1715 uur vindt er een IBT plaats op het gebied van de Exxon Mobil zaak waarin wordt geadviseerd tot evacuatie over te gaan. Om 1748 uur werden de 6 gijzelnemers en één gijzelaar doodgeschoten zonder dat er een explosie plaatsvindt en gevaarlijke stoffen vrijkomen.
Effecten/resultaat NB: De inzet van de DSI, het verhogen van het dreigingsniveau (ATB) en het delen van technische informatie over de effecten van de mogelijke explosie en het daarbij optredende effectgebied worden in volgende paragrafen behandeld.
Hier wordt ingezoomd op de effecten en het resultaat van de totale informatievoorziening over de terroristen, risico’s, besluitvorming en maatregelen op het lokale/regionale, provinciale en nationale niveau en de informatie-uitwisseling. Gegeven de wijze waarop de actie bij Exxon Mobil plaatsvond, de eisen van de daders en het bevestigde verband met de zaken Vlissingen (en Utrecht) ging het hier om een terroristische dreiging / actie17 bij een particuliere partner in een complexe omgeving (de grootste haven van Europa).
17
Omdat de dreiging niet materialiseerde, wordt in deze analyse over dreiging en niet over aanslag gesproken.
47
Evaluatie oefening Voyager
Indien daar een aanslag plaatsvindt, heeft dit naast grote gevolgschade voor mens, dier en milieu ook uitstraling naar de hele wereld met grote economische gevolgen. Dit impliceerde voor de informatievoorziening: •
Noodzaak van een éénduidig beeld van het plaats incident en de mogelijke incidentontwikkeling
•
Gijzelnemers: aantal, afkomst, motief, wapens en technische hulpmiddelen
•
Gijzelaars: aantal en rol
•
Eisen en ultimatum
•
Beperkingen en risico’s ter plaatse
•
Mogelijke scenario’s voor de materialisatie van de aanslag en het daarbij optredende effectgebied en effecten
•
Relatie met andere lopende zaken / kans op secundaire dreigingen
•
Inzetscenario’s en geweldspectrum
•
Noodplan en inzetplan
•
Informeren, overleggen en op de hoogte houden van relevante actoren op zowel bestuurlijk als operationeel niveau
•
Directe bestuurlijke verantwoordelijken
•
Betrokkenen van Politie en Justitie
•
Operationele eenheden
•
Bestuurders en omgeving afhankelijk van effectgebied en risicoinschatting: overlegpartners bedrijven, omliggende gemeenten, waterschappen, provincie, ziekenhuizen
•
Nationale en departementale betrokkenen vanwege grote mediaaandacht, mogelijke (inter)nationale exposure, bijstandsvragen en Rijksherenbevoegdheden
•
Onderling communicatie tussen operationele eenheden en diensten.
•
Juist gebruik van ICT hulpmiddelen gezien tijdkritische en confidentiële karakter van de communicatie.
Lokaal (regionaal) Waargenomen sterke punten •
Snelle en overwegend duidelijke beeldvorming over de initiële incidentsituatie.
•
Snelle activering en inrichting (tweede) regionale crisisstructuur.
•
Intensieve informatie-uitwisseling tussen de lokale diensten.
48
Evaluatie oefening Voyager
•
Risicogericht denken (in effectscenario’s) en beheersmaatregelen.
•
Samenwerking tussen lokale driehoek en Veiligheidsstaf was intensief.
•
Goede prioritering op het allerbelangrijkste: moet worden geëvacueerd en wat zijn de gevolgen van de explosie.
•
Voldoende multidisciplinaire samenwerking binnen de Rotterdamse context.
•
Diverse malen heeft de burgemeester direct telefonisch contact gehad met de minister van BZK.
Belangrijkste verbeterpunten •
Synchronisatie en ruimte voor de gecoördineerde inbreng van vanuit het IBT gebaseerd op NCC SITRAPS ontbrak als het ging om het met Rotterdam delen van bredere nationale impact, de nationaal ervaren knelpunten, op nationaal niveau bekend zijnde informatie (bezettingen door Alegro en relaties met de zaken Vlissingen en Utrecht) en vanuit het IBT geformuleerde adviezen (evacuatie-advies richting Rotterdam).
•
De veiligheidsstaf was niet altijd op de hoogte van de meest actuele informatie. De mobiele telefoons moesten uit, de TV stond niet aan, en de media watchers die wel aanwezig bleken, hadden tijdens de vergadering geen toegang. Dus kon het gebeuren dat de eisen van de gijzelnemers bekend waren, maar niet bij de veiligheidsstaf, terwijl een persconferentie direct daarna plaatsvond.
•
Ruimte voor (bestuurlijke) inbreng vanuit Exxon Mobil voor verbetering vatbaar.
•
De Exxon Mobil zaak werd in Rotterdam consequent als een gijzeling betiteld terwijl op landelijk niveau gesproken werd van een terroristische dreiging. Duidelijk was dat hier wederzijds een belangrijk verschil van inzicht over de aard van de vastgestelde dreiging bestond.18 Dat heeft in deze oefening niet tot operationele knelpunten heeft geleid (zie ook paragraaf 3.2.9 ).
18
Conform de in de handleiding “DSI-inzet beschreven criteria was hier de kwalificatie “Nationale situatie” van toepassing.
49
Evaluatie oefening Voyager
Overige verbeterpunten •
Bereikbaarheid van operationele centra was niet altijd optimaal.
•
Over de exacte locatie en de naam van het bedrijf bestond enige tijd onduidelijkheid bij de meldkamer.
Provinciaal Waargenomen sterke punten Zie: “aanvaring (par. 3.2.3) ”, plus: • Goede focus op knelpunten en bijstandscoördinatie op bovenregionaal niveau had toegevoegde waarde naast het regionale coördinatieniveau. Verbeterpunten Zie: “aanvaring (par. 3.2.3) ” Nationaal / departementaal inclusief het LOCC Waargenomen sterke punten Zie: “aanvaring (par. 3.2.3) ”, plus: •
Beschouwing van de Exxon Mobil zaak in een bredere context met mogelijke grote nationale impact in termen van inbreng van relevante informatie richting het NCC (ACO) van diverse organisaties (bijvoorbeeld VROM en LOCC)
•
Integrale opzet ACO / IBT (inbreng OM en Justitie gegarandeerd).
Verbeterpunten Zie: “aanvaring (par. 3.2.3) ”, plus: • Het benoemen en uitdragen van de strategische dilemma’s en coördineren/uitdragen van de tactische inbreng (via de Rijksheren) naar Rotterdam via het inbrengen van belangrijke informatie(adviezen) kwam onvoldoende uit de verf. •
Gronden en overwegingen van het meedenken op IBT niveau over zaken als een evacuatie zijn onvoldoende overlegd met de Rotterdamse veiligheidsstaf.
•
Gebrek aan synchronisatie en/of trage overlegstructuur zorgde ervoor dat belangrijke analyses vanuit het landelijke niveau te laat werden gemaakt waardoor eventuele adviezen (bijvoorbeeld evacuatie) geen waarde meer richting Rotterdam hadden.
50
Evaluatie oefening Voyager
•
Het ontbrak op het nationale niveau aan een éénduidig communicatieen interactiepunt voor Exxon Mobil.
•
De aansluiting/terugkoppeling van bestuurlijk overleg tussen Rotterdam en BZK richting het tactische niveau (de werkvloer) werd onvoldoende geborgd.
3.2.8
Terrorismedreiging en mogelijke effecten ontploffing
NB: Zie: voor het algemene verloop van de Exxon Mobil zaak de vorige paragraaf. Onderstaande observaties focussen op: • •
De informatie-uitwisseling over de aannames, aangaande de ernst van een mogelijke explosie en de grootte en ontwikkeling van het effectgebied Het bepalen van de terrorismedreiging en daaruit voortvloeiende acties
Observaties terrorismedreiging Op basis van de eerdere zaken en de lopende validatie daarover (KLAD, AIVD en OM) was tot aan de melding van de Exxon Mobil casus nog niet besloten tot een verhoging van het dreigingsniveau (ATB) voor enige sector of specifiek geografisch gebied. Op basis van de Exxon Mobil dreiging en nieuwe informatie van de AIVD rond 1400 uur adviseerde de NCTb (EBB) voor het eerst verhoogde paraatheid / alertheid in het Botlek gebied en het beleggen van een UOA19 met de olie en chemiesector. Rond 1600 uur wordt in het UOA in overleg met de politie van Rotterdam en Amsterdam en de ministeries van EZ en VROM besloten het dreigingsniveau (ATb) voor de Rotterdamse en Amsterdamse havengebieden te verhogen tot “Hoog” tot tenminste begin november 2007. De minister van Justitie neemt het advies over. NCTb informeert vervolgens alle overige betrokken partijen. De uitvoering van de extra beveiligingsmaatregelen dient uitgevoerd te worden door de regio’s Rijnmond en Amsterdam-Amstelland zelf met eventuele bijstand.
19
Uitvoerings Overleg Alertering
51
Evaluatie oefening Voyager
Effecten/resultaat Gevalideerde informatie door de AIVD, vanuit de Politie/OM kanalen of eventueel vanuit een “open bron” in combinatie door de analyses van de NCTB zelf kan leiden tot een verhoging van het ATB. Daarom dienen deze informatiekanalen te beschikken over actuele en afgestemde informatie en regelmatig te overleggen. Mocht de uitkomst van de dreigingsanalyses zodanig zijn dat er aanleiding is om een UOA te beleggen dan dient dit proces zowel snel als zorgvuldig doorlopen te worden en dienen alle partijen geïnformeerd te worden over de uitkomsten en opvolgacties. NB: Het is niet de functie van de evaluatie van het informatiemanagement en ook niet mogelijk (gezien het besloten karakter van de beoordeling van bijvoorbeeld de zaken door de AIVD en de oefensetting) om een inhoudelijk oordeel te vellen of er op basis van beschikbare informatie tot aan de casus Exxon Mobil aanleiding was om over te gaan tot ingangzetten van het ATB-proces (verhoging dreigingsniveau).
Waargenomen sterke punten Zie: ook “Instap Utrecht (par. 3.2.1)” plus: • Goede en intensieve samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de in het ATB-proces betrokken partijen • Het UOA werd adequaat voorbereid en geleid • Er was een korte lijn tussen NCTB-EBB en het NCC voor directe informatiedeling Verbeterpunten • •
•
Zie: ook “Instap Utrecht (par. 3.2.1)” plus De informatiedeling met de OOV-keten kende lacunes betreffende de bezettingen en demonstraties en hun (on)mogelijke relatie met de lopende zaken die wel onderzocht werden vanuit het OM, de AIVD en de politie. Een gezamenlijke analyse werd in het UOA niet uitgevoerd, of de actuele situatie rond lopende zaken (Exxon Mobil en dan met name de explosiedreiging) in de Rotterdamse regio geen praktische knelpunten kon opleveren bij de uitvoering van de maatregelen bijvoorbeeld in termen van personele knelpunten bij de Politie of in relatie tot een eventuele evacuatie ten gevolge van de explosiedreiging bij Exxon Mobil.
52
Evaluatie oefening Voyager
Observaties effectgebied explosie Het GBO Politie vraagt ondersteuning van DCMR / chemisch advies die al rond 1230 uur een eerste inzicht had in de gevolgen van een explosie. Ook het BOT-mi wordt rond 1330 uur om een risico-inschatting gevraagd. In de veiligheidsstaf van 1345 uur worden de eerste scenario’s (inclusief Blauwzuureffectgebied en evacuatiemogelijkheden besproken). Bij DCMR is er om 1415 uur onduidelijkheid over welke stoffen in de twee tankwagens zitten. De provincie meldt zich rond 1436 uur bij DCMR met vragen. BOT-mi komt om 1400 uur met een eerste advies voor een evacuatiezone van 600m en rond 1415 uur gaat er een advies naar het LOCC. Rond 1700 uur gaat er een tweede advies met aanvullende berekeningen naar DCMR die op verzoek van DCMR zijn uitgevoerd en die zich richtten op het vrijkomen van Blauwzuurgas (HCN) als gevolg van brand in de truck (geladen met acetoncyaanhydrine). Hierin zijn aanzienlijk grotere effectgebieden voor het vrijkomen Blauwzuurgas opgenomen (AGW20 van 16 km). Rond 1711 uur werd er GRIP 4 binnen de regio Haaglanden afgekondigd op basis van mogelijke verspreiding van blauwzuurgas. De BOT-mi adviezen gaan ook naar het ACO. Ook VenW vraagt aan BOTmi advies vanwege voorgenomen afsluiting van het luchtruim. In het IBT van 1400 uur kwamen de eisen van de gijzelaars van de Exxon Mobil casus wel aan de orde maar werd niet ingegaan op de effecten van een explosie. Ook in het MBT van 1430 uur gebeurde dit niet maar werd ingezoomd op de bezettingen door actievoerders en de mogelijke effecten van de brand (loodverspreiding) n.a.v. de aanvaring. In het ACO van 1630 uur werden de effecten van een explosie bij Exxon Mobil wel besproken. Er volgde nog een derde IBT om 1715 uur.
20
Alarmeringsgrenswaarde
53
Evaluatie oefening Voyager
Effecten/resultaat Dit impliceerde voor de informatievoorziening: •
•
•
Noodzaak van éénduidig beeld van het plaats incident en de mogelijke incidentontwikkeling • wapens en technische hulpmiddelen • Beperkingen en risico’s ter plaatse • Mogelijke scenario’s voor de materialisatie van de dreiging en het daarbij optredende effectgebied en effecten Informeren, overleggen en op de hoogte houden van relevante actoren op zowel bestuurlijk als operationeel niveau • Directe bestuurlijke verantwoordelijken • Betrokkenen van Politie en Justitie • Operationele eenheden • Bestuurders en omgeving afhankelijk van effectgebied en risicoinschatting: overlegpartners bedrijven, omliggende gemeenten, waterschappen, provincie, ziekenhuizen • Nationale en departementale betrokkenen vanwege grote mediaaandacht, mogelijke (inter)nationale exposure, bijstandsvragen en Rijksherenbevoegdheden Juist gebruik van ICT hulpmiddelen gezien tijdkritische en confidentiële karakter van de communicatie.
Lokaal (regionaal) Waargenomen sterke punten • •
•
Vroegtijdig inzoomen op het verkrijgen van exacte stofinformatie en de effecten van explosie (brand) als maatgevend risico. Doorgaan met verificatie en bijstelling van de aannames rond aanwezige stoffen in tankauto en truck en op basis daarvan aanpassen van de door te rekenen scenario’s. Betrekken van BOT-mi bij de chemische adviezen.
Verbeterpunten •
• •
Informatie-uitwisseling vanuit Rotterdam over de technische stofinformatie (m.n. met welke parameters / scenario’s) met BOT-mi leidde tot aanzienlijke vertraging van het moment waarop het tweede berekende BOT-mi advies beschikbaar kwam. Dit advies bevatte heel belangrijke informatie t.a.v. de richting en grootte van het effectgebied van het vrijkomen van blauwzuurgas. Dientengevolge het voorgaande punt liep ook het informeren van de provincie en omliggende regio’s vertraging op. Zie: verder de verbeterpunten onder “Exxon Mobil ”.
54
Evaluatie oefening Voyager
Provinciaal Waargenomen sterke punten • •
Goede focus op knelpunten en bijstandscoördinatie op bovenregionaal niveau heeft toegevoegde waarde naast het regionale coördinatieniveau De Provincie gaf op diverse fronten (CdK richting IBT/MBT en richting Rotterdam) aan dat er te weinig informatie-uitwisseling plaatsvond
Verbeterpunt •
Gegeven de knelpunten in de informatievoorziening tussen de bestuurslagen, had de Provincie zelfstandig en actiegerichter kunnen optreden bijvoorbeeld aangaande de berichten die de provincie ontving over de onrust in de Rotterdamse regio (omliggende regio’s) over het mogelijk vrijkomen van blauwzuurgas
Nationaal / departementaal inclusief en het LOCC Waargenomen sterke punten •
Verhoging van de frequentie van overleg (ACO en IBT)
•
Bijeenkomen van een MBT
Verbeterpunten •
De voorliggende ernst van de Exxon Mobil casus kwam onvoldoende tot uitdrukking in de agenda en het feitelijke verloop van de vergaderingen van het IBT Het bespreken van de risico’s van de wolk (loodbrand) en de gifvaatjes (in het water) later die middag op nationaal niveau (IBT/MBT) niet meer in verhouding tot de toen bestaande terroristische dreiging vanuit de Exxon Mobil casus. Het IBT van 1715 uur met op de agenda de Exxon Mobil dreiging was gezien het tijdstip van aflopen van het ultimatum in Rotterdam te laat gepland
•
Het expliciteren van de behoefte aan extra informatie richting CdK en Rotterdamse veiligheidsstaf heeft onvoldoende plaatsgehad
55
Evaluatie oefening Voyager
3.2.9
Inzet DSI
Observaties Bij het onderkennen, de aanvraag, de besluitvorming, de voorbereiding en tot slot de operationele inzet van de DSI zijn de volgende (tijd)mijlpalen21 onderkend: • • • • • • • •
• •
Rond 1200 uur doet de HOvJ een verzoek tot vooralarmering van de DSI bij College PG Rond 1218 uur gaat de DSI aanrijden na overleg tussen de HOvJ en College procureurs-generaal Rond 1227 uur wordt in de eerste vergadering van de lokale driehoek de DSI vooralarmering besproken Rond 1310 uur wordt de inzet van de DSI binnen de lokale driehoek als noodzakelijk gezien en start de uitwerking van de inzetscenario’s Rond 1430 uur wordt het noodplan voor de inzet van de DSI besproken in de lokale driehoek Rond 1500 uur wordt het noodplan voor de inzet van de DSI goedgekeurd door de VZ van het College procureurs-generaal In de vergadering van 1600 uur bespreekt de lokale driehoek het DSIinzetplan en informeert de HOvJ hierna de Justitielijn Rond 1635 uur is het inzetplan binnen bij de NCTb waarna achtereenvolgens het beleidsteam DSI een positief inzetadvies formuleert dat via de NCTb rond 1700 leidt door goedkeuring door de minister van Justitie. Rond 1748 uur worden de 5 gijzelnemers uitgeschakeld, hierbij komt ook een gijzelaar (Exxon Mobil werknemer) om het leven Omdat het IBT in de DSI-kwestie geen besluitvormende rol speelde, werd het IBT beperkt geïnformeerd.
21
Hier zijn slechts de belangrijkste mijlpalen weergegeven (er was echter spraken van tientallen observaties (qua tijd) inzake de DSI).
56
Evaluatie oefening Voyager
Effecten/resultaat Informatiemanagement rond de besluitvorming en de operationele inzet van de DSI richtte zich op: • • • • • •
De noodzaak van de inzet van de DSI Inzetscenario’s en aanwezige risico’s Noodplan defensieve tactiek voor het stabiliseren van de dreigende situatie) / inzetplan Goedkeuring in de justitiekolom voor de inzet van de DSI Informeren betrokkenen buiten de justitiekolom Inzet van de DSI na goedkeuring
Waargenomen sterke punten •
•
•
Kritische informatie (plaats incident informatie en eisen gijzelnemers, dreiginginschatting AIVD/RIK-NIK) werd effectief gebruikt om achtereenvolgens tot een snelle vooralarmering en aanrijden van de DSI te komen. De directe blootstellingsrisico’s vanuit de aanwezige stoffen in de tankwagen, de bommen en de installaties op de plant in de directe omgeving hebben geleid tot de juiste CBRN-beschermingsmaatregelen in de directe operationele zones. Belangrijke producten als het noodplan en het inzetplan voor de inzet van de DSI zijn steeds gedeeld met de belangrijke beslissers
Verbeterpunten •
•
Bij de voorbereiding van de inzet van de DSI, heeft de informatie over de risico’s van de verspreiding van blauwzuurgas indirect een vertragende rol gespeeld. Deze informatie was laat beschikbaar en heeft niet zozeer bij de directe inzet van de DSI als wel in de discussie over schuilen versus evacuatie tot zeer laat in het proces tot checkvragen geleid of alle risico’s bij de afwegingen over de inzet meegewogen waren. Op een aantal kritische momenten werd bij de cruciale goedkeuring van de inzet van de DSI vertraging opgelopen. Binnen Rotterdam gebeurde dit bijvoorbeeld. door het in gesprek zijn van een sleutelfunctionaris. Op het nationale niveau werd tijdverlies geleden door het vertraagd in behandeling nemen van het gefaxte inzetplan.
57
Evaluatie oefening Voyager
4 Besluitvorming en sturing Systeemdoel Het systeemdoel met betrekking tot ‘Besluitvorming en Sturing’ is dat de beslissingen op het juiste moment en op de juiste wijze worden gemaakt. Een conclusie over het behalen van het systeemdoel wordt gebaseerd op de volgende procescriteria: 4.1
•
besluiten worden genomen op basis van alle benodigde informatie
•
het proces van besluitvorming vindt effectief en snel genoeg plaats
•
het proces van besluitvorming wordt goed afgestemd tussen de relevante organisaties.
Analyse In hoofdstuk 2 hebben we de belangrijkste gebeurtenissen en de betrokken organisaties op hoofdlijnen beschreven. Hier gaan we per gebeurtenis dieper in op het proces ‘Besluitvorming en Sturing’. 4.2
4.2.1
Instap Utrecht en Vlissingen
Observaties Naar aanleiding van het in Utrecht ontdekken van foto- en filmmateriaal van chemische installaties en kaartmateriaal werd besloten een onderzoek op te starten door de UCTA en de AIVD. Naar aanleiding van de informatie-uitwisseling rondom de gebeurtenissen in Vlissingen werd besloten een SGBO in te stellen. Hoewel er na beoordeling door de NCTb geen aanleiding was om hier een dreiging van af te leiden, werd er wel een onderzoek opgestart bij het RIK Zeeland, de KLPD en bij de AIVD. Tijdens de EBB briefing van 0908 uur tot 0938 uur werden de cases Utrecht en Vlissingen gezamenlijk besproken. Hierin werd besloten om wel een dossier aan te leggen en onderzoek uit te voeren, maar dat er vooralsnog geen verdere opschalingsacties zouden plaatsvinden. In de briefing van 1120 uur bij de NCTb werd dit besluit weer genomen. In het begin van de dag heeft uitvoerige afstemming plaatsgevonden tussen Landelijk Parket en de Voorzitter van het College van procureursgeneraal over de overdracht van het opsporingsonderzoek. Conform de binnen het OM geldende afspraken over een dergelijke overdracht is initieel expliciet besloten deze overdracht wel te laten plaatsvinden maar pas op een later moment; namelijk als de crisis ‘onder controle’ zou zijn.
58
Evaluatie oefening Voyager
Toch is in de loop van de dag, iedere keer wanneer nieuwe operationele informatie beschikbaar kwam (vooral over nieuwe incidenten), door het CMT van het Landelijk Parket steeds opnieuw beoordeeld of en hoe het onderzoek zou moeten worden overgenomen. Een andere overweging die werd genoemd om het onderzoek niet direct over te nemen was dat de koppeling tussen de verschillende incidenten nog niet evident zou zijn; de AIVD bevestigde deze link echter al rond 1200 uur. De NCTb had goede controle over de besluitvorming rond het in gang zetten van de verhoging van het dreigingsniveau, maar minder als het ging om het zicht op de analyse van de verschillende dreigingen en hun mogelijke verbanden. Rond het eventueel verhogen van het dreigingsniveau (ATB) was vooral nieuwe informatie (een nieuwe casus) leidend om over te gaan tot herevaluatie. Het Landelijk Parket en de HOvJ’s zochten elkaar regelmatig op voor overleg. Ook was er regelmatig telefonisch overleg met de voorzitter van het College van procureurs-generaal. Op basis van beide zaken werd bij het NCC besloten een ACO en een IBT te houden respectievelijk rond 1100 uur en 1200 uur. Richting het IBT ontstond in de loop van de middag een betere overlegstructuur via de NCTb; de invloed van het IBT op de besluitvorming in de Justitieketen is echter gering gebleven. Binnen de NCTb werd de overlegstructuur bij EBB rond de evaluatie van de dreigingen aangepast toen zich meer en ernstiger aanziende cases voordeden. De overlegstructuur werd niet gestuurd door het beschikbaar komen van analyses van KLPD en/of de AIVD omdat deze informatie schaars beschikbaar kwam. Synchronisatie tussen de verschillende overlegstructuren rond aanpassing van overlegfrequentie en –duur ontbrak bijna volledig over de gehele linie. Rond de dreiging en alertering werd bij beschikbare harde dreiginginformatie concreet en slagvaardig naar het UOA en de follow-up daarvan gewerkt: in de meer onzekere situatie van onderzoek en analyse buiten de NCTb werd enkele keren besloten op een later tijdstip bij eventueel nieuwe dreigingsinformatie te herevalueren. NB: Voor een verdere evaluatie van de dreiging van terrorisme verwijzen we naar paragraaf 4.2.6.
59
Evaluatie oefening Voyager
Resultaat/effect Als gevolg van de intensieve informatie-uitwisseling tussen alle relevante actoren, vond er een snelle besluitvorming plaats. Regelmatig werd gemonitord of genomen besluiten aangepast dienden te worden. Dit heeft er toe geleid dat de zaken Utrecht en Vlissingen als afzonderlijke zaken werden uitgevoerd onder leiding van de betreffende arrondissementsparketten en dat het Landelijk Parket de mogelijke relatie tussen de zaken onderzocht. Waargenomen sterke punten •
•
•
Het na afloop van de gijzeling overnemen door het Landelijk Parket van het onderzoek naar de zaken Vlissingen, Utrecht en Botlek was logisch en verliep zoals afgesproken. De analyse die ten grondslag lag aan het voorstel voor verhoging van het dreigingsniveau werd in het UOA transparant gepresenteerd en onderbouwd. De NCTb had een duidelijke coördinerende rol met betrekking tot het in gang zetten van alerteringsacties.
Verbeterpunt •
Het Landelijk Parket nam, zoals afgesproken, het onderzoek naar de terroristische dreiging, aan het einde van de dag over. De vraag is of dit niet sneller had gekund, zeker als de koppeling tussen de verschillende incidenten rond 1200 uur evident is (hoewel dit niet de enige, maar wel een belangrijke overweging was).
4.2.2
Aanvaring schepen
Observaties Iets na 0930 uur vindt de aanvaring tussen de twee schepen plaats. De eerste melding (man overboord) komt 0942 uur bij de meldkamer binnen. Om 0955 uur wordt opgeschaald naar GRIP1. De gemeentelijke actiecentra worden opgestart. Binnen het COPI dat is geactiveerd onderkent men snel de ernst van de situatie: veel slachtoffers, brand en gevaarlijke stoffen. In overleg met de voorzitter van de veiligheidsregio wordt om 1012 uur GRIP4 afgekondigd. De regionale veiligheidsstaf komt bij elkaar onder leiding van de coördinerend bestuurder/voorzitter VRR. Het RegOT coördineert de operationele beheersing van de crisis.
60
Evaluatie oefening Voyager
Op regionaal niveau is de focus gericht op het zo snel mogelijk beheersen van het incident, het bieden van hulp aan de slachtoffers en het normaliseren van de situatie. Rond 1330 uur is de brand aan boord van het schip geblust en is de lekkage gestopt. Op landelijk niveau werd de crisisbeheersing nauwgezet gevolgd, zeker in relatie tot de terroristische dreiging die er was. Het ACO heeft wel duidelijk gesteld dat de afhandeling van de crisis een lokale/regionale aangelegenheid is. Tijdens de tweede IBT-vergadering werd pas aan het eind van de bijeenkomst een agenda opgesteld voor het MBT; deze agenda werd vervolgens nauwelijks gebruikt. Tijdens het derde IBT wisten de deelnemers niet wat er van te voren in het ACO was besloten. Eén van de beschikbare informatiebronnen die als input voor de besluitvorming van de organisaties op regionaal, provinciaal en landelijk niveau gebruikt konden worden, waren de berichten in de media die direct toegankelijk waren. Tijdens de oefening werden deze echter nauwelijks opgepakt. Hoewel dit niet geverifieerde informatie is, geeft het toch enig gevoel bij wat er in de buitenwereld leeft dan wel hoe de gebeurtenissen worden ervaren en wat dit kan betekenen voor de effecten die men als bestuurders wil bereiken en dus de besluiten die hiertoe genomen dienen te worden. Naarmate de dag vorderde begonnen met name NVC/ERC en het actiecentrum voorlichting met het opstellen van media-analyses. Deze analyses werden echter niet meegenomen in het besluitvormingsproces. Bij het vaststellen van de beoogde effecten van de te nemen besluiten werd hier nagenoeg geen rekening meegehouden.
Resultaat/effect De opschaling naar GRIP4 verliep vlot. Door het soepele samenspel tussen COPI, regionaal operationeel team en regionale veiligheidsstaf konden de hulpverleners ter plekke snel en gericht de gevolgen van de aanvaring bestrijden.
Waargenomen sterke punten • •
•
Snelle opschaling die bevorderlijk was voor de operationele hulpverlening. Goede verdeling van verantwoordelijkheden: de operationele praktijk was zeker in de acute fase belegd bij het RegOT, terwijl de veiligheidsstaf zich primair richtte op de bestuurlijke aspecten in relatie tot de samenleving (dus met een focus op de media). Goed stellen van prioriteiten.
61
Evaluatie oefening Voyager
• • •
Regelmatig bewaken en bijsturen van de uitvoering van genomen besluiten en acties. Binnen de regio ging men uit van de eigen operationele slagkracht. Op nationaal niveau werd de afhandeling van de crisis goed gemonitord, zonder direct te interfereren met de regionale aansturing.
Verbeterpunten • •
De agenda’s en het besluitvormingsproces binnen ACO, IBT en MBT waren niet goed op elkaar afgestemd. Besluiten werden op alle niveaus niet altijd duidelijk en ‘smart’ geformuleerd. Enkele illustraties van verbeteringen m.b.t. besluitenlijsten: o o o
•
Besluitenlijsten zijn summier en bevatten meer observaties dan harde beslispunten (o.a. regionale veiligheidsstaf, RegOT) besluitenlijsten bevatten formuleringen in termen van “kunnen” en “bezien”, of er is niet duidelijk afgesproken wie wat doet (IBT/MBT) besluitenlijst bevat alleen acties, maar geen namen, tijdstippen e.d. die bewaakt moeten worden (ACO)
Besluiten die genomen werden in de regio werden onvoldoende actief gedeeld met andere burgemeesters, CdK en buurtregio’s.
4.2.3
Opvang en behandeling slachtoffers (Rotterdam)
Observaties Er was sprake van veel slachtoffers (gewonden en doden) en mensen die in paniek en shock verkeerden. Diverse slachtoffers waren bovendien in aanraking gekomen met de chemische stof. De slachtoffers bevonden zich zowel aan boord, in het water als aan de wal. Veel verschillende partijen speelden een rol bij de opvang, behandeling en vervoer van de slachtoffers. Wat betreft de coördinatie over de opvanglocatie van slachtoffers wachtte het RegOT het advies van GAC niet af, wat eigenlijk wel zou moeten. Het RegOT bepaalde dat de opvanglocatie Erasmus zou moeten zijn, terwijl het GAC aan een advies werkte om dit op pier 80 te doen.
Om 1143 uur wordt er in het GAC onduidelijkheid gemeld over de gewenste opvanglocatie RegOT en Veiligheidsstaf willen beide een andere locatie (oost versus west). Er is sprake van onduidelijkheid wie hierover beslist. De Veiligheidsstaf geeft aan hier zelf over te willen beslissen terwijl het GAC van mening is dat zij de Veiligheidsstaf hierover moet adviseren. Om 1152 uur is dit nog steeds niet duidelijk en brengt het GAC een ander advies uit (Pier 80 i.p.v. het Erasmus). Om 1158 uur blijkt dat het GAC niet de kans krijgt zijn advies uit te brengen omdat het RegOT bepaald heeft dat het Erasmus de opvanglocatie wordt. Uiteindelijk wordt om 1205 uur toch besloten dat pier 80 de opvanglocatie wordt overeenkomstig het advies van het GAC.
62
Evaluatie oefening Voyager
Net voor het middaguur, dus ongeveer 2,5 uur na de aanvaring, worden de decontaminatie- en Sigma-tenten van de GHOR opgebouwd en wordt begonnen met de behandeling van de slachtoffers. De aard van de vrijgekomen chemische stof en de consequenties voor slachtoffers en hulpverleners blijft vrij lang onduidelijk. Over de mogelijke opvang van al dan niet besmette slachtoffers in de nabijheid van de voedselbank werd met de voedselbank zelf niet gesproken.
Resultaat/effect Er was snel voldoende materieel beschikbaar voor de behandeling en decontaminatie. Ondanks de aanvankelijke onduidelijkheid over de opvanglocatie, werd de opvang uiteindelijk wel goed geregeld. Als informatie over de aard van de chemische stof sneller beschikbaar was geweest, had men eerder gerichter met de behandeling van slachtoffers kunnen beginnen. Vanuit ons perspectief kunnen we geen uitspraak doen over de kwaliteit van de redding en behandeling van de slachtoffers ter plekke. In overleg met het projectteam Voyager van BZK en vertegenwoordigers van de VRR is besloten dat een eigen evaluatieteam van de veiligheidsregio specifiek op dit proces zou evalueren.
Waargenomen sterke punten • •
Via het LOCC wordt extra bijstand voor materieel aangevraagd en vanuit andere regio’s wordt materieel aangeboden. Er was over het algemeen een goede samenwerking tussen alle betrokken diensten bij de daadwerkelijke opvang van de slachtoffers.
•
Verbeterpunten
•
Coördinatie met betrekking tot de opvang van slachtoffers verliep minder soepel dan mogelijk was. Invloed op een goede opvang is uiteraard informatie over de aantallen, aard en nationaliteit van de slachtoffers. Hierbij was sprake van veel onduidelijkheden bij o.a. RAC GHOR, GAC, RegOT, regionale veiligheidsstaf, Buitenlandse Zaken, BZK en in de media.
•
Ontbrak over de aard van de chemische stof ontbrak een éénduidige beeld om sneller beslissingen te kunnen nemen met betrekking tot: • behandeling van besmette slachtoffers • opvanglocatie slachtoffers • opstelgebied van hulpverleners
63
Evaluatie oefening Voyager
•
Het effect van besluiten voor andere dan de ‘reguliere’ organisaties in de crisisbeheersing bleef onderbelicht. De vraag is hoe ver je hier in dient te gaan, maar aangezien hier sprake was van een opvanglocatie bij de voedselbank, dient deze organisatie toch wel betrokken te worden.
4.2.4
Vaststellen effecten en effectgebied aanvaring (BOT-mi, DCMR)
Observaties Snel na de aanvaring werd duidelijk dat er gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen en dat er slachtoffers besmet zijn. Vaten kwamen in het water terecht, dreven weg en spoelden aan in Schiedam, waar rond 1045 uur GRIP3 van kracht werd. Een gifwolk verspreidde zich richting Vlaardingen. Het DCMR nam conform regionale afspraken zitting in het RegOT en adviseerde met betrekking tot de bestrijding van de branden en de verspreiding van de gevaarlijke stoffen. In de loop van de ochtend en middag wordt een aantal beheersingsmaatregelen genomen zoals ontruimingen van een aantal omliggende bedrijven en sirenes. Het BOT-mi werd om assistentie gevraagd via de brandweer. VWS werd vanuit het BOT-mi op de hoogte gebracht en gehouden en monitorde hoofdzakelijk de incidenten of eventuele bijstand op medisch gebied noodzakelijk was. VenW alarmeerde de eigen Inspectie (IVW) en regionale waterdiensten die de primaire hulpverlening eerst hun werk lieten verrichten en vanaf het moment dat de brand onder controle was, met hun eigen onderzoek naar de oorzaken startten. Het DCC-VenW komt om 1041 uur bij elkaar om, op basis van de op dat moment beschikbare informatie, te bepalen of er wellicht al beleidsmaatregelen voorbereid kunnen worden. Binnen het NCC, waarnaar de relevante departementen een vertegenwoordiger sturen en het ACO, blijft men goed monitoren welke mogelijke effecten de aanvaring heeft. Het expliciet (vooruit) denken in scenario’s waaruit blijkt dat men zich bewust is van de effecten die men wil bereiken met de genomen besluiten en welke effecten bepaalde besluiten hebben op het gedrag van andere actoren, hebben we op verschillende plaatsen kunnen constateren, o.a. bij RAC POL, BOT-mi, DCC VenW, LOCC, VROM, NCC, regionale veiligheidsstaf en RegOT.
64
Evaluatie oefening Voyager
Resultaat/effect Ondanks het feit dat er op regionaal en provinciaal niveau onduidelijkheid was over aandachtspunten en prioriteiten op nationaal niveau, heeft dit geen kritische knelpunten opgeleverd voor de besluitvorming op regionaal niveau. Effecten en effectgebieden werden in kaart gebracht en gerelateerd aan de beheersing van de crisis zelf en de opvang en behandeling van de slachtoffers (zie vorige paragrafen).
Waargenomen sterke punten • •
• •
Relevante actoren worden snel gealarmeerd. De bestuurlijke coördinatierol vanuit het RegOT en de regionale veiligheidsstaf richting de betrokken gemeentes: afkondigen GRIP3, overwegen van het laten afgaan van sirenes en het vroegtijdig benoemen van evacuatie als optie voor een beschermingsmaatregel voor de bevolking. Goed vooruit denken in scenario’s door vooral het RegOT, de regionale veiligheidsstaf, VROM en DCC VenW. Besluitvorming bleef primair bij het regionale niveau liggen.
Verbeterpunt •
Er dient sneller een eenduidig beeld te zijn van de aard van de chemische stof (zie ook vorige paragraaf) zodat sneller beslissingen genomen kunnen worden om al dan niet tot ontruiming en/of evacuatie over te gaan, zeker omdat de daadwerkelijke uitvoering van deze maatregelen veel tijd kostte.
4.2.5 Bezetting door actievoerders Observaties Bij het LOCC, DCC VenW en NCC kwamen berichten binnen dat milieu activisten acties uitvoerden. Om 1242 uur werd in het LOCC duidelijk dat Alegro verantwoordelijk was voor de acties in Friesland en Nieuwegein. Voordat er tot besluitvorming werd overgegaan werd uitgezocht of hier sprake was van een terroristische groepering. Om 1256 uur kwam bij het LOCC de melding van de EBB binnen dat Alegro geen terroristische organisatie is. Op grond hiervan werd door NCTb besloten dat de activisten dus primair een OOV-probleem waren. In verband met de beschikbare middelen in het land en de overige incidenten werd besloten dat de verschillende korpsen de situatie met de milieu-activisten zelf moesten oplossen.
65
Evaluatie oefening Voyager
Wel werd er naar de nationale overheid vanuit het LOCC geadviseerd om landelijke tolerantiegrenzen vast te stellen. Deze tolerantiegrenzen werden vervolgens door het NCC vastgesteld en via de CdK kenbaar gemaakt aan de betrokken partijen (arrondissementsparketten, korpsbeheerders, korpschefs). Om 1516 uur werd binnen het DCC VenW aangegeven dat Alegro nieuwe acties had aangekondigd, namelijk het blokkeren van alle tunnels in Noord en Zuid Holland, Utrecht Centraal en de sluizen in Muiden en Wijk bij Duurstede. Als reactie hierop werd geprobeerd dit bericht te verifiëren en werd nagedacht over welke gevolgen dit voor de infrastructuur zou hebben. Er werd besloten contact te zoeken met de KLPD zodat deze konden ingrijpen. Om 1613 uur werd in het LOCC genoemd dat het EBB niet zou investeren in Alegro aangezien de capaciteit in de regio’s voldoende is. Binnen het NCC is er op interdepartementaal niveau in scenario’s gedacht door de vertegenwoordigers van de diverse DCC’s. In het IBT en MBT echter, zijn een overzicht van de bezettingsacties door de actievoerders, de mogelijke middellange en lange termijnconsequenties en vervolgscenario’s, niet of nauwelijks aan de orde geweest.
Resultaat/effect Over het algemeen was er een goed overzicht van welke acties er waar in het land met betrekking tot de milieu-activisten speelden. Dit bevorderde de centrale besluitvorming door met name LOCC en VenW. Snel nadat de actiegroep bekend was, werd de dreiging hiervan ingeschat en de hierbij behorende inzet. Besluitvorming over de tolerantiegrenzen werd goed doorgegeven via de CdK aan de betrokken actoren.
Waargenomen sterke punten •
•
•
Goede centrale operationele aansturing vanuit het LOCC, waarbij een goede afweging plaatsvond van de beschikbare middelen in relatie tot alle incidenten die speelden. De key players LOCC en DCC VenW dachten pro-actief in scenario’s mee over hoe de gebeurtenissen zich konden gaan ontwikkelen en welke besluiten hiervoor nodig zouden zijn. Goede coördinerende rol van de provincie tussen nationale en regionale actoren.
66
Evaluatie oefening Voyager
Verbeterpunten •
•
Nadrukkelijker aandacht besteden in het IBT/MBT aan de bezettingsacties van de actievoerders, zeker in relatie tot de andere gebeurtenissen. Aanvankelijk was er enige spraakverwarring over het begrip ‘tolerantiegrenzen’. Bij het IBT kreeg dit een andere betekenis dan door het LOCC was bedoeld (wat staan we nog wel/niet toe, versus capaciteit van inzet personeel en materieel).
4.2.6
Exxon Mobil, terrorismedreiging en mogelijke effecten ontploffing
Observaties Naar aanleiding van de gebeurtenissen bij Exxon Mobil werd een tweede COPI geïnstalleerd. Rond 1215 uur wordt GRIP1 afgekondigd en om 1229 uur komt het COPI voor het eerst samen. Op COPI niveau was er sprake van onduidelijkheid over bevoegdheden: welke bevoegdheden liggen nou bij het COPI, het RegOT en de SGBO en is er een verschil bij wie bevoegdheden liggen in geval van een rampscenario of een terrorisme scenario. Deze discussie speelde rond 1515 uur nog steeds. Binnen het COPI is er discussie over wat precies het werkterrein van het COPI is. Er wordt besloten dat dit het terrein van Exxon Mobil is en dat alles daarbuiten voor het RegOT is. Er blijft echter onduidelijkheid bestaan over hoe de verantwoordelijkheden van het COPI en RegOT verdeeld zijn. Ook het onderscheid tussen een ramp- en terrorisme scenario en de daarbij behorende verantwoordelijken wordt besproken. Om 1515 uur wordt erover gesproken dat er mogelijk een planningsstaf wordt ingesteld en dat het RegOT dan i.p.v. het COPI gaat functioneren als planningsstaf. Er blijft onduidelijkheid bestaan over de verdeling van de verantwoordelijkheden.
Directies van omliggende bedrijven bellen naar het NCC en de NCTb met de vraag wat ze met de bedreigingen aan moeten en vragen om bescherming (dit is eigenlijk een verantwoordelijkheid voor EZ, maar die speelde low profile mee). Vanuit verschillende regio’s wordt bij het LOCC om bijstand gevraagd voor de volgende dag. Zeker in relatie tot de eerdere gebeurtenissen van die dag zijn er voldoende redenen om te besluiten het MBT bijeen te roepen voor overleg. Dit vindt in de loop van de middag plaats (rond 1430 uur), nadat het ACO en IBT (rond 1200 uur) de zaak hebben voorbereid. Tijdens deze overleggen was er slechts deels een focus op de effecten van de besluiten. Daarbij zijn deze effecten alleen voor de korte termijnrespons beoordeeld. Bij het ACO lag de prioriteit primair bij de aanvaring en nauwelijks bij de dreiging van terrorisme. Het ACO had voornamelijk een informerend karakter. De interne discussies verliepen binnen het ACO wel steeds gestructureerder. Als gevolg hiervan kon het ACO duidelijker besluiten nemen ten aanzien van vervolgacties die de ACO-leden dienden uit te voeren (bijvoorbeeld het uitvoeren van analyses van korte termijneffecten door VenW en VROM).
67
Evaluatie oefening Voyager
De afwezigheid van het NCTb in het ACO werd als een duidelijk gemis ervaren, vooral omdat mogelijke verbindingen tussen de terroristische daden (aanslagen, gijzeling, eisenpakket) lastig gelegd konden worden. Het ACO (en hierdoor ook het IBT/MBT) ging er daarom lang van uit dat het om losse incidenten ging die ook primair op regionaal niveau konden worden afgehandeld. Doordat de AIVD en NCTb niet wilden dat er gepraat werd over een mogelijke link tussen de cellen ontstond een verstarde, minder betrokken houding van de andere deelnemers. Hoewel de grondhouding van het ACO goed is om terughoudend te zijn in opschaling naar IBT/MBT, duurde het nu dus wel lang voordat werd opgeschaald naar MBT niveau en werd er te lang van uit gegaan dat de situatie bij Exxon Mobil op regionaal niveau aangepakt diende te worden. Het karakter en daarmee de meerwaarde van het IBT bleef onduidelijk (wel of geen terroristische dreigingen op de agenda, veelvuldig ontbreken van de deelname van NCTb of justitie-onderdelen). Om 1350 uur wordt binnen het DCC justitie teruggekoppeld dat binnen het ACO besloten is dat de gehele ‘terrorisme lijn’ buiten de IBT lijn valt. BZK heeft een knip aangebracht tussen het terrorisme en niet-terrorisme verhaal.
Naar aanleiding van de situatie bij Exxon Mobil, die zo manifest en voor iedereen zichtbaar was, werd er overgegaan tot verhoging van het dreigingsniveau en het opstarten tot het UOA. Van de kant van NCTb werd de eigen analyserende directie (K&A) ingeschakeld toen het besluit tot UOA al genomen was. Tijdens het UOA viel op dat er weinig ontvankelijkheid was vanuit de NCTb voor de regionale implicaties van de verhoging van het dreigingsniveau in een zeer groot gebied als het Rotterdamse havengebied. Om 1715 uur meldt de NCTb richting de EBB dat in het IBT is besloten tot alertering conform het NCTb advies. De reden van het bewust benoemen van de situatie in de Botlek door de lokale driehoek als ‘gijzeling’, terwijl op nationaal niveau over ‘terrorisme’ werd gesproken, hebben we niet kunnen achterhalen en heeft mogelijk een negatieve invloed gehad op de regie op landelijk niveau. Uit deze analyse is geen invloed van deze definitiekwestie vastgesteld op het operationeel afhandelen van de situatie bij Exxon Mobil in termen van inzetmiddelen en inzet. Met betrekking tot de omvang van het mogelijke effectgebied bij een explosie op het terrein van de chemische fabriek en de consequenties voor burgers en hulpverleners, is de ‘sense of urgency’ er wel op regionaal niveau maar lijkt die er niet op landelijk niveau te zijn. De regionale veiligheidsstaf zegt alles onder controle te hebben, maar de vraag is of men dit op landelijk niveau wel weet; de mogelijke consequenties van een ontploffing komen namelijk niet aan de orde in het MBT terwijl in het IBT de relaties met de andere gebeurtenissen niet wordt gelegd.
68
Evaluatie oefening Voyager
Maar ook op regionaal niveau duurt het even voordat de neuzen dezelfde kant opwijzen. De sectie brandweer/DCMR heeft, in samenwerking met BOT-mi, het effectgebied goed in kaart gebracht maar het duurde lang voordat het RegOT hiermee aan de slag ging. Bovendien zag het GAC, in lijn met COPI, aanvankelijk veel ernstiger consequenties dan de regionale veiligheidsstaf. Gevolg is dat vrij laat het juiste beeld bij de regionale veiligheidsstaf over mogelijk effectgebied aanwezig was, en daarmee dus nog later op landelijk niveau. De besluitvorming op regionaal niveau om het mogelijke effectgebied na een explosie op het Exxon Mobil-terrein uiteindelijk maar niet te evacueren, duurde vrij lang. Het GAC zat wat dit betreft op hete kolen om, bij een positief besluit de uitvoering hiervan in gang te zetten en te monitoren. Een dergelijke beslissing kan pas namelijk genomen worden als het definitieve effectgebied eenduidig bekend is; gezien de draaiende wind was dit complex en bij een te snelle beslissing zou dus het verkeerde gebied ontruimd zijn. Vereist vereist een omvangrijke evacuatie ook een gedegen en tijdrovende voorbereiding en uitvoering; gezien de omvang van het effectgebied dat zich uiteindelijk manifesteerde was dit geen realistische optie. In de besluitenlijst van de Veiligheidsstaf van 1530 uur wordt gemeld dat er in de planningsstaf twee scenario’s uitgewerkt zijn (kunstmest of acetoncyaanhydrine). Voor beide scenario’s geldt echter dat evacueren geen optie is omdat het te lang duurt en de mensen in gevaar brengt. De enige mogelijkheid is schuilen en het afsluiten van het effectgebied. Er wordt een derde scenario uitgewerkt voor als de wind naar Noordelijke richting gedraaid is.
Het LOCC richtte zich vooral op de operationele aspecten van de crisisbeheersing, zoals het meedenken bij het bepalen van effectgebieden. Minder aandacht kregen de bestuurlijke en praktische planningstechnische aspecten. Het LOCC adviseerde Rotterdam wel over de mogelijke explosie bij Exxon Mobil (technisch), maar nauwelijks over Ahoy. Hoewel snel na aanvang van de gijzelingsactie bij Exxon Mobil werd geadviseerd het concert van Borsato af te gelasten, werd in dit advies niet nader ingegaan op de gevolgen voor de verkeersstroom (10.000 bezoekers) en het slechte weer (dus files gegarandeerd). Resultaat/effect Binnen de justitiële keten en op regionaal niveau werden de crisis bij Exxon Mobil en de terrorisme dreiging voortvarend opgepakt. Actoren op het nationale niveau (MBT, IBT, ACO, NCC) werden weliswaar vrij laat bij de besluitvorming betrokken maar drongen zich aan de andere kant ook niet op. Dit had als resultaat dat de acute terroristische dreiging op een afdoende manier werd aangepakt (zie volgende paragraaf).
69
Evaluatie oefening Voyager
Waargenomen sterke punten •
•
• • • • •
Vanuit de operationele praktijk wordt in Rotterdam-Rijnmond gewerkt met een regionale veiligheidsstaf onder voorzitterschap van de coördinerend bestuurder. Vanzelfsprekend is er sprake van een verschil in zeggenschap en verantwoordelijkheid in situaties van terrorisme versus een ‘gewone ramp’, maar dat wil niet zeggen dat daarmee ook de organisatiestructuur (voorzitterschap) hoefde te worden aangepast. Prioriteiten worden veelal duidelijk gesteld. Ondanks de druk, hectiek en urgentie bleef men over het algemeen vrij rustig, liet men zich niet opjagen door de media, en was er vaak voldoende ruimte voor discussie. De verantwoordelijkheden rond de besluitvorming van alertering (ATB) zijn nooit ter discussie gesteld. Groot zelfvertrouwen en drive bij alle actoren om de crisis en terrorisme dreiging aan te pakken. De uitvoering van de genomen besluiten en acties wordt regelmatig bewaakt en bijgestuurd. Effectief timemanagement, goede vergaderstructuur en vergaderdiscipline. Binnen de NCTb is het lastig om prioriteiten te stellen als dreigingsinformatie zacht is en de analyse gaande; zodra deze harder werd (zoals bij Exxon Mobil) vond deze prioritering in sterke mate plaats.
Verbeterpunten •
•
Interactie tussen het nationaal niveau (MBT/IBT/ACO/NCC), provincie en regionale actoren verliep moeizaam omdat de leden van deze gremia weinig zicht hadden op de beoogde effecten die zij wilden bereiken en wat dat betekende voor de te nemen besluiten. Uiteindelijk had dit geen negatief effect op de operationele besluitvorming maar bij een minder ervaren regio ligt het risico van ineffectieve besluitvorming als gevolg van te weinig interactie tussen de ketenpartners nadrukkelijk op de loer. Het ontwikkelen, delen en afstemmen van scenario’s om expliciet vooruit te denken over te bereiken effecten en te nemen maatregelen, kan beter. Hoewel in het IBT is besloten om de middellange termijn effecten te inventariseren, betrof dat de gevolgen van de gijzeling/ontploffing, en niet alle elementen in de crisis (bijvoorbeeld bezetting op verschillende plaatsen van sluizen en sporen). In het MBT is nauwelijks gesproken over de dreigende enorme ramp, als vanwege (het ingrijpen bij) de gijzeling de gehele Exxon Mobil-lokatie zou ontploffen.
70
Evaluatie oefening Voyager
•
Eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn bij iedereen over het algemeen goed bekend maar van andere actoren is dat niet altijd het geval; dit heeft onder meer te maken met het ontbreken van opschalingscriteria naar nationaal niveau, verschillen tussen ramp- en terrorisme scenario (bottom-up versus top-down) en de daarmee samenhangende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De interactie en afstemming van besluiten tussen de diverse actoren in de gehele keten kunnen hierdoor ineffectief worden.
Overige verbeterpunten •
•
•
•
In het algemeen heeft het ACO onvoldoende stilgestaan bij zowel de middellange als de lange termijneffecten van de besluiten of ontwikkelingen. Een parallelle actielijn om strategische effecten in te schatten (bijvoorbeeld effecten van mogelijk langdurige ontwrichting van export, verkeersstromen, cumulatieve terroristische acties) zou de effectiviteit van het ACO (i.e. voorbereiden van IBT en MBT) ten goede zijn gekomen. De coördinerende rol van de NCTb op de raakvlakken tussen rampenbestrijdingsketen en de terrorismelijn, is in zowel de acute dreiging- als de responsfase nog voor verdere verbetering vatbaar. Afstemming op directieniveau met het betrokken bedrijf (Exxon Mobil) had beter gekund, zeker met betrekking tot de communicatie met de media. De praktische haalbaarheid van de beveiligingsmaatregelen op korte termijn bleef onderbelicht.
4.2.7
Inzet DSI
Observaties Rond de besluitvorming van de DSI-inzet werd kritische informatie (plaats incident informatie en eisen gijzelnemers, dreiginginschatting AIVD/RIKNIK) effectief gebruikt om achtereenvolgens tot een snelle vooralarmering en aanrijden van de DSI te komen. Ook de totstandkoming van het DSInoodplan (defensieve tactiek voor het stabiliseren van de dreigende situatie) heeft qua slagvaardigheid niet te lijden gehad onder een gebrek aan kritische informatie. Voor de tijdige besluitvorming rond het inzetplan van de DSI was voldoende informatie voor handen. Wel heeft bij de voorbereiding van de inzet van de DSI de informatie over de risico’s van de verspreiding van blauwzuurgas indirect een vertragende rol gespeeld. Deze informatie was laat beschikbaar en heeft niet zozeer bij de directe inzet van de DSI als wel in de discussie over schuilen versus evacuatie tot zeer laat in het proces tot checkvragen geleid of alle risico’s in het inzetplan waren meegenomen.
71
Evaluatie oefening Voyager
Om 1218 uur werd in het College van procureurs-generaal bekend dat er een gijzeling plaatsvond op het terrein van Exxon Mobil. Er is direct besproken dat het DSI alvast naar Rotterdam zou rijden om zo op een later tijdstip geen tijd te verliezen. Vanuit het NCTb komt bij het college van procureursgeneraal binnen dat de minister van Justitie pro-actief wil blijven richting de gijzeling. Er wordt afgesproken voorlopig telefonisch overleg te voeren.
De betrokkenheid en samenwerking met Exxon Mobil was wisselend van aard. Het lukte de directeur niet goed om contact te maken met landelijke en regionale actoren (o.a. BZK, NCTb, ERC, landelijk parket, arrondissements parket). Dit terwijl de actuele consequenties (er waren immers al slachtoffers) en mogelijke verdere consequenties bij een DSI inzet groot waren. De plantmanager heeft wel in belangrijke mate meegedraaid in het COPI als liaison van het bedrijf en het bedrijfscrisisteam om mee te denken over de operatie, maatregelen die het bedrijf zou kunnen nemen en de consequenties van DSI ingrijpen. Daarentegen bleek het, ondanks de poging van de raffinaderij manager, niet mogelijk voor Exxon Mobil om contact te leggen met de SGBO aan de Boezembocht. Aan de andere kant heeft de DSI zelf wel weer veel contact gehad met Exxon Mobil medewerkers op locatie die informatie over het bedrijf konden verschaffen. Het noodplan DSI is overwegend efficiënt tot stand gekomen. De goedkeuring van het inzetplan van de DSI heeft circa drie uur geduurd waarbij de behandeling in de regionale veiligheidsstaf door ongelukkige timing van een bijeenkomst een vertragende factor was geweest. Het inzetplan wordt rond 1645 uur goedgekeurd door de Minister van Justitie en om 1700 uur werd daadwerkelijk besloten tot een inzet van de DSI. Er is al snel aandacht voor het ontwikkelen van noodscenario’s voor de DSI; om 1317 uur wordt er in het college van procureurs-generaal melding gemaakt dat deze in ontwikkeling zijn. Om 1339 uur was het noodplan gereed.
Op nationaal niveau kwam het beleidsteam voldoende vaak bij elkaar om de besluitvorming over de DSI te faciliteren c.q. uit te voeren. De onderbouwing rond de inzet van de DSI werd ondanks de grote tijdsdruk zorgvuldig besproken. De begrippen subsidiariteit versus proportionaliteit werden hier helder en met instemming van betrokkenen tegen elkaar afgewogen. De discussie ‘schuilen versus evacueren’ verliep minder helder.
72
Evaluatie oefening Voyager
Dit had alles te maken met het ontbreken van inzicht in de dynamische stofrisico’s (effecten van de verspreiding van de blauwzuurpluim bij veranderende windrichting), onvolledige dreiginginformatie (wel of niet bommen aan de tankauto aanwezig) en een voorliggend niet realistisch evacuatie-advies (60 vierkante kilometer).
Resultaat/effect Opstellen en goedkeuren van het inzetplan leidde tot een goede en succesvolle inzet van de DSI (om 1748 uur) waarbij de acute dreiging bij Exxon Mobil teniet werd gedaan zonder dat er een ontploffing heeft plaats gevonden. Hierbij werden vijf gijzelnemers en een gijzelaar doodgeschoten.
Waargenomen sterke punten •
•
Rond de besluitvorming van de DSI heeft de structuur zoals neergelegd in de (nieuwe) mandaatregeling volgens inzetscenario’s gefunctioneerd in die zin dat alle partijen zich aan de regeling en hun rol conformeerden. Het noodplan DSI is daarbij een belangrijk instrument bij het borgen dat urgentie tot sneller optreden kan leiden dan binnen de besluitvormingstructuur haalbaar is. Competentiestrijd, autoriteit of emoties speelden nauwelijks tussen de verschillende justitie-organisaties; ook de top bestuurders waren zeer benaderbaar en betrokken.
Verbeterpunten •
•
•
Rond de te volgen media-aanpak over de hele linie was de besluitvorming over mandaat, strategie en uitwerking ondoorzichtig en verwarrend en in sommige gevallen leidde dit tot tegengestelde berichten richting de media. Het betrekken van Exxon Mobil bij de beheersing van de crisis is niet op alle niveaus (van operationeel tot bestuurlijk) goed verlopen terwijl Exxon Mobil dit wel nadrukkelijk wilde Het onderscheid tussen ‘noodplan’ en ‘inzetplan’ bleek op nationaal niveau niet bij iedereen bekend.
Overig verbeterpunt • Hoewel de top bestuurders binnen de justitie-organisaties zeer benaderbaar en betrokken waren, hadden ze wel eens de neiging veel operationele details naar zich toe te trekken waardoor extra overleg en verificatie soms nodig werd.
73
Evaluatie oefening Voyager
5 Communicatie met media en publiek Systeemdoel Het overall systeemdoel van dit proces is: 5.1
“Communicatie met de media en publiek is tijdig en éénduidig en zorgt voor vertrouwen bij media en publiek in de acties die door de betreffende actoren zijn genomen om de crisis te beheersen”. De ‘Communicatie met media en publiek’ is geëvalueerd aan de hand van de volgende procescriteria: •
De mate waarin de communicatie consistent was tussen alle relevante actoren (c.q. sleutelfunctionarissen).
•
De mate waarin de communicatie een gestructureerd proces was.
•
De mate waarin de communicatie met media en publiek vertrouwen schiep in wat de actoren (c.q. sleutel functionarissen) deden.
Analyse Voor het feitenrelaas over alle gebeurtenissen (zie hoofdstuk 2). Hier gaan we voor een aantal gebeurtenissen dieper in op de resultaten van het proces ‘Communicatie met media en publiek’. 5.2
Nb: Vanuit de media-responscel van de oefening is vastgesteld dat in de loop van de middag van de oefening, er moeizaam contact te leggen was met de diverse organisaties. De oorzaak hiervan is niet verder onderzocht in deze evaluatie. Deze evaluatie richt zich op de coördinatie van de voorlichting naar buiten toe.
5.2.1
Vlissingen
De besmetting van de opvarenden in Vlissingen was geen aanleiding voor activiteiten op het terrein van communicatie of voorlichting. 5.2.2
Instap Utrecht
De huiszoeking in Vlissingen was geen aanleiding voor activiteiten op het terrein van communicatie of voorlichting.
74
Evaluatie oefening Voyager
5.2.3
Aanvaring schepen & Opvang en behandeling slachtoffers Rotterdam
Observaties De aanvaring was aanleiding tot veel media-aandacht, mede gezien het internationale gezelschap dat zich op de Abel Tasman bevond. Met het opschalen van de crisisbeheersingsorganisatie in Rotterdam werd ook het Actiecentrum Voorlichting ingericht. Het Actiecentrum Voorlichting zocht hulp bij het ERC. Het ERC leverde communicatieproducten en –diensten aan het Actiecentrum Voorlichting, in de vorm van informatienummer 0800-135122, www.crisis.nl, communicatieadviseurs, Q&A-lijst en de communicatiestrategieën die in de Veiligheidsstaf gebruikt zijn. Het Actiecentrum Voorlichting bepaalde in de ochtend haar strategie door zich te willen richten op communicatie-uitingen die gericht waren op ‘Earning public confidence’. Afgesproken werd dat de burgemeester elk uur een persconferentie zou houden. De output van het Actiecentrum Voorlichting was met name in de beginfase minimaal, doordat er een tekort aan input was. Het Actiecentrum Voorlichting was vooral afhankelijk van de informatie vanuit het RegOT en die informatiestroom was in de beginfase minimaal. De media waren telkens een stap eerder en het Actiecentrum Voorlichting kon de berichten niet ontkennen of bevestigen. Binnen het Actiecentrum Voorlichting ging het mede daardoor in eerste aanleg over de producten die ingezet moesten worden en maar weinig over de (inhoud van de) communicatie richting publiek en pers. In een later stadium, nadat schriftelijk informatie op eerdere vragen binnenkwam, kon een (collectief) beeld worden gevormd, op basis waarvan helder communicatielijnen werden uitgezet. Vanuit de media was er kritiek op de traagheid en onduidelijkheid van de officiële berichtgeving en geconstateerd werd dat de Rampenzender niet alleen de informatie vanuit het Actiecentrum Voorlichting gebruikt, maar ook informatie van verslaggevers en functioneert als een nieuwszender. Via mediawatching constateerde Actiecentrum Voorlichting dat er achterhaalde informatie door de burgemeester wordt gegeven in de persconferentie .
22 Tegelijkertijd met de oefening Voyager is in verband met een daadwerkelijke brand in Rotterdam (in een parkeergarage onder een appartementencomplex aan de Lloydstraat) het publieksinformatienummer 0800-1351 van het ERC op verzoek van de gemeente Rotterdam de gehele dag ingezet geweest.
75
Evaluatie oefening Voyager
Het RegOT en de Veiligheidsstaf blijken voor het Actiecentrum Voorlichting moeilijk bereikbaar en ook vanuit deze teams komt er in de beginfase van de crisis weinig informatie die gebruikt kan worden in de mediaberichtgeving. Later op de dag kwam de stroom gevalideerde informatie vanuit het RegOT en de veiligheidsstaf richting het Actiecentrum Voorlichting op gang. De telefonische informatie vanuit het RegOT wordt naast telefonische mededelingen ook schriftelijk per mail verstuurd. Na de aanvaring en contacten met de voorlichter van Rotterdam, schaalde ook het ERC op hetgeen betekende dat er ondersteuning werd geregeld in de vorm van voorlichters van andere departementen, bijvoorbeeld van VROM en Justitie (NCTb). Door contacten met vakdepartement/ directoraten-generaal/ DCC en woordvoerders/ communicatieadviseurs van andere betrokken partijen probeerde het ERC up-to-date te blijven. In de ochtend vond één maal een conference call plaats met voorlichters van andere departementen. In de loop van de ochtend was het ERC zodanig bezet alsof was opgeschaald tot het NVC. Kort na het middaguur werd in het IBT besloten om het NVC daadwerkelijk op te schalen. Aldus geschiedde en wel ten behoeve van de aanvaring in Rotterdam (en niet de terrorismedreiging die toen ook aan de orde was). Dit had geen grote veranderingen tot gevolg in de feitelijke activiteiten van het NVC. Het ERC leverde gedurende de dag een aantal producten ter ondersteuning van besluitvorming in het IBT/MBT, zoals persberichten, communicatiestrategieën, woordvoeringslijnen en omgevingsanalyse. Met regelmaat werden media-analyses opgesteld. Het ERC stelde uit te dragen communicatie-uitingen op of deed hiertoe voorstellen aan het IBT/MBT. De boodschappen werden via pers en internet, in overleg met de regio, gecommuniceerd. Net als het Actiecentrum Voorlichting volgde het ERC de informatie uit media en pers (TV, radio, krant en internet) permanent, maar er was weinig gelegenheid om de informatie te verifiëren of er op te reageren – en ondertussen stapelden nieuwe meldingen zich op. Daarbij had het ERC een ondersteunende rol richting Rotterdam en was het niet aan het ERC om zelf actief te communiceren.
76
Evaluatie oefening Voyager
Het Actiecentrum Voorlichting kon een aanzienlijk deel van de dag niet bevestigen of de media-informatie correct was. Hun rol was geruime tijd reactief. Mede daardoor berichtten de media (weliswaar geënsceneerd) dat de overheidsvoorlichting traag verliep en niet duidelijk noch helder was. Gaandeweg werd de informatiepositie beter en kon duidelijke informatie worden verstrekt. De gebeurtenissen in de haven waren aanleiding voor de burgemeester van Rotterdam om aan het einde van de ochtend een persconferentie te houden die in de media ruimschoots de aandacht kreeg. Later op de middag werden opnieuw voorbereidingen getroffen voor een persconferentie. Behaald resultaat / effecten •
Het publiek werd in de beginfase als eerste door media over de aanvaring en de gevolgen daarvan geïnformeerd.
•
Het beeld van de situatie tussen Actiecentrum Voorlichting, RegOT en Veiligheidsstaf liep niet altijd synchroon door de verschillende snelheden van informatieverwerking, waardoor de aan de media verstrekte informatie niet altijd accuraat was.
•
Het communicatieproces verliep gestructureerd, maar kwam in de beginfase van de crisis traag op gang.
•
De belangrijkste rol in de externe communicatie lag bij het Actiecentrum Voorlichting. Het ERC vervulde een ondersteunende rol. Het PCC speelde een beperkte rol bij de voorlichting.
•
Het NVC werd in de loop van de dag opgeschaald
Waargenomen sterke punten •
Het Actiecentrum Voorlichting en het NVC/ERC hebben als uitgangspunt voor de communicatie-uitingen het handelingsperspectief van de burger en het te wekken vertrouwen bij het publiek genomen.
•
De ondersteuning van het ERC aan Rotterdam / het Actiecentrum Voorlichting verliep snel.
•
Het NVC was snel en volledig operationeel.
•
De betrokken departementen hadden een communicatie-adviseur bij het ERC/NVC gepositioneerd, of er was regelmatig contact wat de onderlinge afstemming bevorderde.
•
De informatiepositie van Actiecentrum Voorlichting en ERC verbeterde in de loop van de dag doordat het contact met het RegOT verbeterde. zodat hun rol beter kon worden ingevuld.
77
Evaluatie oefening Voyager
Verbeterpunten •
Media-analyses kunnen en moeten structureel betrokken worden bij het besluitvormingsproces en de voorbereidingen op een persconferentie, waardoor beter ingespeeld kan worden op de media berichtgeving en voorkomen kan worden dat inconsistente informatie wordt gegeven tijdens de persconferentie.
•
Informatie vanuit het RegOT die meegaat met voorstellen voor besluitvorming aan de Veiligheidsstaf moet ook (zo mogelijk parallel) gedeeld worden met het Actiecentrum Voorlichting.
5.2.4
Vaststellen effecten en effectgebied aanvaring
De vrijgekomen chemicaliën vormden een bedreiging voor mens, dier en milieu. Het informeren van de betrokken bevolkingsgroepen was een dringend vereiste. DCMR geeft aan bellende burgers door dat de stank niet schadelijk is, maar dat de mensen binnen moeten blijven. De sirenes loeien wel en dat betekent dat de feitelijke boodschap van DCMR was: Binnenblijven. Waargenomen sterk punt DCMR monitorde de klachten van stank nauwkeurig (“business as usual”) en had daarmee een beeld van de verspreiding. Voor de persvoorlichting gaf dat extra informatie naast de informatie vanuit het RegOT.
5.2.5
Bezetting door actievoerders
Mediaberichtgeving over de milieu-activisten werd door het ERC gemonitord, waarbij het (afgewogen tegen de andere gebeurtenissen) als minder prioritair werd aangeduid.
78
Evaluatie oefening Voyager
5.2.6
Exxon Mobil & Terrorismedreiging en mogelijke effecten ontploffing & de inzet van DSI
Observaties Bij Exxon Mobil was een voorlichter aanwezig die woordvoering verzorgde en contacten onderhield met het Actiecentrum Voorlichting. Exxon Mobil werd (als een niet-reguliere partij) niet betrokken bij de voorlichtingsboodschappen en adviezen. De burgemeester heeft in zijn persverklaringen informatie verstrekt over de gebeurtenissen bij Exxon Mobil. De berichtgeving over het incident bij Exxon Mobil in de media zorgde voor grote beroering onder de bevolking (volgens het oefenscript uiteraard). Dat was reden voor de minister van BZK en later op de middag voor de minister-president om persverklaringen te geven. Het ERC adviseerde de woordvoering van de minister-president, de minister van BZK en de burgemeester van Rotterdam (via de liaison van het ERC). Op nationaal niveau werd geadviseerd met nadruk te wijzen op de maatregelen die op nationaal niveau genomen werden (we zitten niet stil) en richting Rotterdam werd het tonen van compassie onderstreept. Het bieden van voldoende handelingsperspectief werd meegenomen bij het opstellen van persberichten. Het ERC bracht de noodzaak van een realistisch handelingsperspectief bij IBT/MBT nadrukkelijk onder de aandacht. De tijdstippen en tijdsintervallen van de persconferentie/verklaringen werden gecommuniceerd met media, publiek en relevante actoren. Vervolgens werd de persverklaring van de minister president een aantal maal verzet. Ook de persverklaringen van de burgemeester van Rotterdam (over de aanvaring en het incident bij Exxon Mobil) werden verzet. Gezien de dreiging van een mogelijke ontploffing vroeg de Veiligheidsstaf aan publieksvoorlichting om een heldere handelingsstrategie: Wat te doen als er bij Exxon Mobil iets ontploft. Bij het Actiecentrum Voorlichting wordt door media-watching geconcludeerd dat Rotterdammers om veiligheidsredenen de stad willen verlaten. Na consultatie van het RegOT wordt besloten te communiceren om thuis te blijven, mede vanwege de spits en te wachten op nadere instructies.
79
Evaluatie oefening Voyager
Ook bij het NVC/ERC werd geanticipeerd op de mogelijke ontploffing. In het kader van de media-analyse en advisering van het IBT/ MBT, vond aan het einde van de dag onder grote tijdsdruk binnen het NVC/ERC een kritisch inhoudelijke discussie plaats over welke informatie al dan niet met het publiek gedeeld zou moeten worden (het wel/niet vooraf waarschuwen van de bevolking over de mogelijkheid van een explosie). Resultaat/effect •
Het publiek werd als eerste door media over Exxon Mobil en de eventuele gevolgen daarvan geïnformeerd. De berichtgeving van de overheid volgde in een later stadium.
•
Duidelijke taakverdeling m.b.t. de voorlichting tussen Veiligheidsstaf en OM heeft geleid tot eenduidige persboodschappen.
•
Exxon Mobil-voorlichting had een ‘lossere’ wijze van communiceren dan de overheidsvoorlichting waardoor de ernst van de situatie mogelijk verschillend overkwam.
Verbeterpunten •
Het betrekken van de private sector (Exxon Mobil) bij de media- en publieksvoorlichting moet onderdeel worden van de communicatieactiviteiten.
•
De mate waarin de communicatie vertrouwen schiep, is in deze oefening niet onder het publiek gepeild. Bij de totstandkoming van de mediaboodschappen kan geconcludeerd worden dat het wekken van vertrouwen in de Veiligheidsstaf aan de orde is gekomen, maar dat de media-analyses die een indicatie geven van de effecten daarbij niet zijn betrokken.
80
Evaluatie oefening Voyager
6 Conclusies Informatiemanagement Op basis van de analyse wordt geconcludeerd dat de mate waarin alle relevante actoren een gedeeld beeld hadden van de verschillende zaken en incidenten in deze oefening voor verbetering vatbaar is. Het gaat hier vooral om de éénduidige beschrijvingen van (actuele) incidentsituaties in termen van (technische) parameters, ontwikkelingen (scenario’s), (ernst van) de gevolgen voor het effectgebied en maatregelen en de relevantie en consequenties. 6.1
Ook kan geconcludeerd worden dat tussen de verschillende bestuurslagen (met name lokaal versus nationaal ) en de verschillende ketens ( rampenbestrijding versus terrorismebestrijding) het perspectief over de verschillende dreigingen, incidenten en hun samenhang en hoe daarbij eventueel op te treden, niet overeenkwamen. Een belangrijke vastgestelde oorzaak voor beide knelpunten is dat integrale informatie-uitwisseling (deling) tussen de verschillende kolommen en bestuurslagen onvoldoende en niet tijdig plaatsvond. De complexiteit van de besluitvorming en maatregelen op alle niveaus noodzaakte tot vroegtijdige wederzijdse afgestemde informatie-uitwisseling tussen alle bestuurslagen enerzijds en tussen de verschillende ketens anderzijds. Voor alle niveaus van crisisbeheersing (van lokaal tot nationaal en provinciaal) en voor alle ketens (van Justitie en terreurbestrijding tot slachtofferopvang) is informatie van vitaal belang. Deze niveaus en ketens kunnen pas functioneren wanneer zij beschikken over een bepaald minimaal informatieniveau. Tijdens Voyager beschikten niet alle bestuursniveaus en incidentbestrijdingsketens gelijktijdig over het (minimale) niveau. Desalniettemin stelt het evaluatieteam dat in deze oefening het nationale niveau een relevante inbreng qua informatievoorziening en m.n. kennisdeling heeft gehad maar dat dit in zijn geheel beter had kunnen functioneren. In het specifieke geval van de Exxon Mobil dreiging in combinatie met de lopende incidenten was sprake van een nationale dreigende situatie die een aantal scenario’s voor mogelijke ontwikkeling kende en daarmee een topdown gecoördineerde samenwerking en informatiedeling over alle bestuursorganen en met het bedrijf zelf rechtvaardigde. Exxon Mobil werd daarin nog onvoldoende als “partner” gezien en betrokken in de informatie-uitwisseling.
81
Evaluatie oefening Voyager
Het betrekken van organisaties en delen van informatie op hetzelfde bestuursniveau (binnen de lokale /regionale context en op het provinciale/nationale niveau) is in de oefening overwegend goed verlopen. Een pro-actieve houding van actoren om zelf actief informatie op te vragen, is bij een groot aantal actoren waargenomen. Het delen en coördineren van kritische informatie over functionele ketens heen, is voor verbetering vatbaar. De vele in gebruik zijnde informatie- en communicatiemiddelen zijn overwegend effectief gehanteerd. In hun totale samenhang vormen de systemen door onvoldoende interoperabiliteit in brede zin een belemmering bij het éénduidig delen en distribueren van kritische informatie tussen m.n. multidisciplinaire actoren of diverse ketens. Niet de technische problemen maar meer weerbarstige interorganisatorische barrières (bijvoorbeeld verschillende ICT beleidslijnen) zijn hiervan een oorzaak. Besluitvorming en Sturing Op basis van de analyse wordt geconcludeerd dat besluiten over het algemeen worden genomen op basis van alle benodigde informatie. Beschikbare informatie is toegankelijk en wordt meegenomen in het besluitvormingsproces. Over het algemeen is er voldoende ruimte voor discussie en inbreng van informatie bij de besluitvorming. Media-analyses werden wel uitgevoerd, maar kwamen echter nauwelijks ter beschikking van het besluitvormingsproces. De uitvoering van de genomen besluiten en acties werd niet bij alle actoren in dezelfde mate regelmatig bewaakt en bijgestuurd. 6.2
De effectiviteit en snelheid van het besluitvormingsproces is ten dele positief verlopen. Er is een regelmatige vergaderstructuur en er worden duidelijke prioriteiten gesteld. In de meeste gevallen is er sprake van een open en constructieve sfeer binnen de organisaties. Het expliciet (vooruit) denken in scenario’s, het vaststellen van het beoogde effect en het hierop baseren van de besluitvorming, zagen we op diverse plaatsen, maar nog niet overal en niet altijd. Over het algemeen weet men welk effect een voorgenomen besluit heeft. Maar het is de vraag of men zich goed genoeg bewust was van de operationele effecten die men wilde bereiken en welke besluiten daarvoor genomen dienden te worden.
82
Evaluatie oefening Voyager
De besluitvorming op regionaal niveau is over het algemeen effectief verlopen. Op nationaal nivo is de afstemming tussen ACO, IBT en MBT voor verbetering vatbaar. Besluiten werden niet altijd duidelijk en helder (‘smart23’) geformuleerd. En dat had zijn beslag op hoe met deze besluiten werd omgegaan door andere organisaties: Is altijd duidelijk wat wordt bedoeld en zijn besluiten voor meerdere uitleg vatbaar? De vraag is dan ook of de acties die uit de besluiten volgden voor iedereen even helder zijn geweest en of de voortgang ervan afdoende gemonitord kon worden. De afstemming van het proces van besluitvorming tussen de relevante organisaties is voor verbetering vatbaar. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de eigen organisatie zijn bij iedereen helder en éénduidig bekend maar van andere organisaties is dat niet altijd het geval. Dit heeft ondermeer te maken met het ontbreken van opschalingscriteria naar nationaal niveau (bottom-up versus top-down) en de daarmee samenhangende verantwoordelijkheden en bevoegdheden.
Communicatie met media en publiek Inspanning is noodzakelijk om te borgen dat de bevolking de juiste voorlichting op het juiste moment krijgt, met inachtneming van de omstandigheden en beperkingen zoals die zich bijvoorbeeld voordoen bij terroristische activiteiten. 6.3
Het tegengaan van tegenstrijdige of tegengestelde berichtgeving in het complexe en relatief autonome systeem met vele actoren in Nederland die hun eigen berichtgeving (mogen) verzorgen, vraagt de nodige aandacht. Tijdens de oefening bleek dat er voldoende afspraken en maatregelen waren getroffen tussen de verschillende overheden voor een eenduidige communicatie naar de bevolking. Een punt voor verbetering is de snelheid waarmee informatie voor de media verwerkt wordt en vervolgens verstrekt wordt aan de burgers.
23
SMART: Specifiek Meetbaar Actiegericht Realistisch Tijdgebonden
83
Evaluatie oefening Voyager
7 Aanbevelingen Aanbevelingen t.a.v. het systeem van rampenbestrijding en crisisbeheersing De drie belangrijkste aanbevelingen zijn: 7.1
•
Zorg naast inzicht in de eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden ook voor inzicht in de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van andere actoren. Met name op het gebied van de opschaling naar nationaal niveau en het verschil tussen een ramp- en terrorisme scenario kan onduidelijkheid ontstaan.
•
Maak sluitende afspraken via de veiligheidsregio’s en op nationaal niveau (ministerie van EZ, VROM en BZK) voor de plaats en samenwerking met het bedrijfsleven bij rampen en crises.
•
Oefen vaker en specifieker (dus soms ook kleinschaliger) de samenwerking tussen: •
Het nationale en regionale/lokale niveau
•
de Justitiële/terrorismebestrijding- en rampenbestrijdings (terrorismegevolgbestrijding) keten bij met name terroristische dreigingen.
•
De private en publieke sector
Evalueer daarbij nadrukkelijk de operationele effecten van bestuurlijke beslissingen. Overige aanbevelingen • Expliciteer de rol en het takenpakket van het DCC Justitie. •
De Provincie zal haar (nieuwe24) rol in de responsfase actiever moeten uitdragen in de preparatiefase.
•
De wederzijdse kennisdeling tussen de Provincie en haar private en publieke partners dient verbeterd te worden.
•
Betrek de Provincie meer in de initiatieven rond verbetering van de informatievoorziening bij rampen en crises.
24
Zoals vastgelegd zal worden in de Wet op de Veiligheidsregio’s
84
Evaluatie oefening Voyager
•
7.2
Verbeter de samenwerking verder op veiligheidsregioniveau met de Rijksheren (crisispartners).
Aanbevelingen rond informatiemanagement
De drie belangrijkste aanbevelingen zijn •
•
•
Maak over de verschillende ketens en bestuurslagen aanvullende afspraken over criteria en het minimum niveau (“need to know”) van informatiedeling. Beschouw in die afspraken: • (Nieuwe) wettelijke verplichtingen • Aard en effecten van type dreigingen en incidenten • De wederzijdse verwachtingen van alle partijen over elkaars rol en meerwaarde • Confidentialiteit versus transparantie Verbeter de éénduidige informatie-uitwisseling over de verschillende bestuurslagen heen bijvoorbeeld door de koppeling van systemen of invoering van één en hetzelfde toekomstvaste systeem en door het vastleggen van de wederzijdse informatieplichten en –rechten in een nadere (bestuurlijke) overeenkomst. Zorg binnen het NCC voor een moderne en open informatiearchitectuur met zoveel mogelijk ruimte voor ontsluiting en koppeling van bestaande (departementale) informatiesystemen.
Overige aanbevelingen •
Continueer het gebruik van fysieke liaisons in het NCC en dwing af dat het lokaal bevoegd gezag altijd een liaison afvaardigt naar het NCC als een (dreigende) incidentsituatie daarom vraagt. Of kies voor het alternatieve model waarbij het nationale niveau een liaison afvaardigt richting de regio en de provincie dit eventueel ook doet. Beschouw hierbij ook de diverse liaisonrollen en daarbij behorende informatieuitwisselingsstructuur van het LOCC.
•
Harmoniseer vanuit BZK (en in samenwerking met alle departementen en veiligheidsregio’s ) het gebruik van éénduidige incident- en crisistyperingen, scenario’s, risico-analyses, etc. en faciliteer automatische uitwisseling van deze gegevens en de besluitvormingscycli.
85
Evaluatie oefening Voyager
•
Dwing vanaf BZK de koppeling van de verschillende systemen van alle veiligheidsregio’s af zodat snellere alarmering van regio’s die in een mogelijk effectgebied liggen of anderszins bedreigd worden, gefaciliteerd wordt.
•
Verbeter met inachtneming van de vertrouwelijke aspecten van onderzoek in de Justitieketen de functie van een informatie responscoördinatieknooppunt bij bestaande organisaties als het DCC Justitie in nauwe samenwerking met het Landelijk Parket. Maak sluitende afspraken maken over de deling van (management) informatie met organisaties buiten de Justitieketen. Hierbij moeten nadrukkelijk (de relaties met ) bestaande informatieknooppunten als bijvoorbeeld het NIK in beschouwing genomen worden.
•
Ontwikkel een uniform classificatiesysteem (een soort managementdashboard) voor het benoemen van dreigingen binnen de Justitieketen en daarbuiten waarmee uniforme uitwisseling van dreigingen (geclassificeerde informatie) over de functionele ketens heen verbeterd wordt met inachtneming van de vertrouwelijkheid van gevoelige informatie. Wissel deze informatie elektronisch uit. Er wordt hier nadrukkelijk over een managementdashboard gesproken met (meta)-informatie in termen van:
•
•
Welke zaken spelen er
•
Wie doet het onderzoek
•
Wat is de status
•
Waar kan aanvullende informatie worden opgevraagd
Verbeter de samenwerking bij terrorisme tussen nationale en lokale autoriteiten door: • Centralisatie van de classificatie van terroristische dreigingen en •
•
doorvertaling via de Justitieketen naar éénduidig optreden van de arrondissementsparketten of Landelijk Parket i.s.m. met lokaal bevoegd gezag
Optimaliseer de informatievoorziening binnen de Justitieketen zodat ten tijde van crises (of een significante dreigende situatie) alle Justitieactoren op de hoogte zijn of en zo ja waar er sprake is van de operationele leiding, de uitvoering van regionaal opsporingsonderzoek, de bovenregionale coördinatie van (opsporings)onderzoek en de woordvoering richting de media.
86
Evaluatie oefening Voyager
•
•
•
Voorkom spraakverwarring tussen alle partijen in de rampenbestrijding/crisisbeheersing over begrippen (bijvoorbeeld tolerantiegrenzen, noodplan, inzetplan) door vanuit BZK en Justitie een meer éénduidige set definities te ontwikkelen en in te voeren. Geef bij het gebruik van termen die mogelijk anders geïnterpreteerd kunnen worden duidelijk aan wat hieronder in de context verstaan wordt. Wees ook te allen tijde alert op mogelijke spraakverwarring. Onderzoek via samenwerking van VROM en Justitie (NCTb) of en hoe de inbreng van een multidisciplinaire risico-analyse als bijvoorbeeld via het BOT-mi effectiever kan worden geïmplementeerd binnen het DSIproces. Deel informatie vanuit het RegOT die meegaat met voorstellen voor besluitvorming aan de Veiligheidsstaf ook (zo mogelijk parallel) met het RAC Voorlichting.
Aanbevelingen rond besluitvorming en sturing De drie belangrijkste aanbevelingen zijn 7.3
•
Besteed tijdens de besluitvorming op strategisch niveau voldoende aandacht aan het ontwikkelen, delen en afstemmen van scenario’s waarmee vooruit gedacht wordt over te bereiken (operationele) effecten en de te nemen maatregelen. Of stuur het ontwikkelen van deze scenario’s aan zodat ze als input in de besluitvorming meegenomen kunnen worden.
•
Sta bij het nemen van besluiten op nationaal niveau ook stil bij de middellange en lange termijn effecten van deze besluiten. Denk hierbij aan effecten voor bijvoorbeeld andere organisaties, het milieu, etc.
•
Deel genomen besluiten actief met alle betrokken partijen. Denk hierbij aan alle mogelijke partijen in een (mogelijk) effectgebied zodat de besluitvorming op elkaar afgestemd kan worden.
Overige aanbevelingen •
• •
Betrek het bedrijfsleven op alle relevante niveaus bij de crisisbeheersing, zeker als een crisis ingrijpende consequenties heeft voor het betreffende bedrijf. Oefen bestuurders in het bereiken van maximale operationele effecten van hun besluitvorming en sturing. Zorg voor een betere afstemming in het kader van de besluitvorming over mandaat, strategie en uitwerking met betrekking tot de te volgen mediastructuur van verschillende partijen.
87
Evaluatie oefening Voyager
•
Institutionaliseer en faciliteer het overleg tussen (top)-bestuurders van nationaal en lokaal niveau bij grote rampen, terroristische dreigingen en crises via zogenaamde “executive hotlines” en video-conferencing.
•
Maak in het kader van de coördinatie van opvang van slachtoffers duidelijke afspraken met de betrokken actoren over de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van elke partij. Sta bij het nemen van besluiten op nationaal niveau ook stil bij de middellange en lange termijn effecten van deze besluiten. Denk hierbij aan effecten voor bijvoorbeeld andere organisaties, het milieu, etc. In het kader van een snelle besluitvorming in het geval van een incident met gevaarlijke stoffen is het belangrijk dat er tijdig een éénduidig beeld bij de betrokken partijen is. Verbeter in dit kader verder de samenwerking tussen DCMR en BOT-mi. Maak vanuit Justitie (NCTb) een gedetailleerde “kritiek pad” analyse van het DSI-proces en bezie of bij de noodzakelijke stappen bij de besluitvorming en sturing van het DSI-proces nog verdere tijdwinst geboekt kan worden bijvoorbeeld via verdergaande automatisering. Zorg ervoor dat alle partijen in de terrorisme- en justitieketen te allen tijde weten hoe de coördinatie en bevoegdheden binnen de keten geregeld zijn.
•
•
•
•
Aanbevelingen rond Communicatie met media en publiek De drie belangrijkste aanbevelingen zijn 7.4
•
Betrek de media-analyses structureel bij de voorbereidingen op de persconferenties.
•
Zorg voor een betere afstemming in het kader van de besluitvorming over mandaat, strategie en uitwerking met betrekking tot de te volgen media-aanpak van verschillende partijen. Betrek voorlichters van externe betrokken partijen bij de overheidsvoorlichting.
•
88
Evaluatie oefening Voyager
Bijlage A Lijst van afkortingen ACO
Ambtelijk Crisis Overleg
AGS
Adviseur Gevaarlijke Stoffen
AIVD
Algemene Inlichtingen- en Veiligheidsdienst
ATB
Alerteringssysteem Terrorismebestrijding
BOT-mi
Beleidsondersteunend Team Milieu-incidenten
BZ
Ministerie van Buitenlandse Zaken
BZK
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
CBB
Coördinator Bewaken en Beveiligen
CdK
Commissaris van de Koningin
CMT
Change Management Team van het Landelijk Parket
COPI
Commando Plaats Incident
DBT
Departementaal Beleidsteam van een ministerie
DCC
Departementaal Coördinatiecentrum van een ministerie
DCMR
Milieudienst Rijnmond
DGV
Directeur-generaal Openbare orde en veiligheid van het ministerie van BZK
DKA
Directie Kennis en Analyse van NCTb
DSI
Dienst Speciale Interventies
EBB
Eenheid Bewaken en Beveiligen
ERC
Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie
GAC
Gemeentelijk Actiecentrum
GHOR
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen
GRIP
Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure
HovJ
Hoofdofficier van Justitie
IBT
Interdepartementaal Beleidsteam
KLPD
Korps Landelijke Politiediensten
LLN-TA
Landelijk Laboratoriumnetwerk Terrorismeaanslagen
LOCC
Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum
LP
Landelijk Parket
MBT
Ministerieel Beleidsteam
MOD
Milieu Ongevallen Dienst
NCC
Nationaal Crisiscentrum
NCTb
Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding
NIK
Nationaal Informatie Knooppunt
NFI
Nederlands Forensisch Instituut
NVC
Nationaal Voorlichtingscentrum
89
Evaluatie oefening Voyager
OM
Openbaar Ministerie
OOV
Openbare Orde en Veiligheid
PCC
Provinciaal Coördinatiecentrum
Q and A
Question and Answer
RAC
Regionale Alarmcentrale
RAC Voorlichting
Regionaal Actiecentrum Voorlichting
RVS
Regionaal Beleidsteam van een veiligheidsregio
RegOT
Regionaal Operationeel Team
RIK
Regionale Informatie Knooppunt
ROT
Regionaal Operationeel Team van een veiligheidsregio
SITRAP
Situatierapport
UOA
Uitvoeringsoverleg alertering
VenW
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
VROM
Ministerie van Vokshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
VRR
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
VZ PG
Voorzitter College van Procureurs-generaal
90
Evaluatie oefening Voyager
Bijlage B Evaluatieformats van de drie processen Functie 1
Informatiemanagement
Systeemdoel
Alle relevante actoren hebben tijdig de benodigde en gevalideerde informatie om adequate beslissingen te kunnen nemen, en er is op alle niveaus een gedeeld begrip van alle relevante zaken
Naam van de betreffende actor:
Procesgerelateerde (actor) organisatie doelen
(Actor) organisatie criteria
Prestatie-indicatoren (vertaling, c.q. concrete invulling van de throughput-output eisen uit modelbeschrijving-rapport, inclusief prestatie-indicatoren m.b.t. de relaties tussen actoren)
Resultaat
Alle actoren (c.q. sleutelfunctionarissen) hebben een gedeeld beeld van de situatie
1.De informatie wordt op een adequate wijze geanalyseerd en gevalideerd 2.Alle overzichten, sitraps en andere informatieweergave bij de actoren (c.q. sleutel functionarissen) zijn in overeenstemming met elkaar 3.Alle actoren (c.q. sleutel functionarissen) hebben een gedeeld beeld van hoe de situatie zich gaat ontwikkelen
1.1.1. Informatie wordt bekeken op relevantie voor de eigen organisatie c.q. team. 1.1.2. Informatie wordt bekeken op relevantie voor andere organisaties c.q. teams. 1.1.3. Er wordt geverifieerd of informatie feitelijke informatie is 1.2.1. Men hanteert een vast model voor een sitrap 1.2.2. De inhoud van de sitrap wordt binnen het team geverifieerd voor de sitrap wordt verstuurd 1.3.1. Men stuurt ook op het verkrijgen van inzicht in de ontwikkeling van de situatie 1.3.2. Het team bewaakt dat het collectief gedeelde beeld van de situatie goed wordt ingevuld.
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
Kritische informatie wordt zo spoedig mogelijk uitgewisseld tussen belanghebbende actoren (c.q. sleutel functionarissen)
1.Van nieuwe informatie wordt bepaald voor welke andere actoren (c.q. sleutel functionarissen) deze relevant is 2.De informatie wordt regelmatig naar de juiste actoren (c.q. sleutelfunctionarissen) gestuurd 3.Informatie wordt ook actief zelf opgevraagd bij andere actoren (c.q. sleutel functionarissen)
2.1.1. Bij binnenkomende informatie worden dwarsverbanden (en onderlinge afhankelijkheden) met andere actoren onderkend en bewaakt. 2.2.1. Er wordt met de vergaderklok van andere actoren/organisaties/teams rekening gehouden voor het aanleveren van input in de vorm van sitraps 2.2.2. Spoedeisende informatie wordt onderkend en als zodanig gelabeld en zonodig in afwijking met de vergaderklok ingebracht (in eigen team of bij andere teams). 1.Informatie wordt actief zelf opgevraagd bij andere actoren
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
Informatie- en communicatiemiddelen worden goed gebruikt
1.De beschikbare informatie- en communicatiemiddelen worden op de juiste wijze gehanteerd 2.Regels m.b.t. confidentialiteit worden in acht genomen 3.Irrelevante communicatie wordt vermeden
3.1.1. Communicatie uitwisseling gebeurt kort en bondig 3.1.2. Overleg wordt niet verstoord door voice communicatie middelen 3.1.3 .Ondersteunende functionarissen t.b.v. de vastlegging worden op gestructureerde manier aangestuurd door het team. 3.1.4. Beschikbare communicatie middelen worden conform de geldende protocollen gehanteerd. 3.2.1. Regels m.b.t. confidentialiteit worden in acht genomen Irrelevante communicatie wordt vermeden
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
91
Evaluatie oefening Voyager
Functie 2
Besluitvorming en sturing
Systeemdoel
De beslissingen worden op het juiste moment en op de juiste wijze gemaakt
Naam van de betreffende actor:
Procesgerelateerde (actor) organisatie doelen
(Actor) organisatie criteria
Prestatie-indicatoren (vertaling, c.q. concrete invulling van de throughput-output eisen uit modelbeschrijving-rapport, inclusief prestatie-indicatoren m.b.t. de relaties tussen actoren)
Resultaat
Besluiten worden genomen op basis van alle benodigde informatie
1.Beschikbare informatie wordt duidelijk afgebeeld, c.q. is makkelijk toegankelijk voor de betreffende personen 2.Alle kritische informatie, evenals alternatieve opties, worden meegenomen in het proces van besluitvorming 3.De uitvoering van de genomen besluiten wordt regelmatig bewaakt en bijgestuurd
1.1.1. Iedereen die geautoriseerd is, heeft toegang tot de beschikbare informatie (need to know-principe) 1.2.1. Er wordt bepaald welke kritische informatie nodig is voor de besluitvorming 1.2.2. Besluiten worden onderbouwd met argumenten 1.2.3. Alternatieven worden gepresenteerd 1.2.4. Alternatieven worden op basis van onderbouwde argumenten verworpen; d.w.z. voorzien van overwegingen waarom niet voor het alternatief gekozen moet/kan worden 1.3.1. Besluiten worden op basis van het gedeelde collectieve beeld genomen 1.3.2. Acties worden gestructureerd vastgelegd 1.3.3. De voortgang van acties wordt bewaakt 1.3.4. Het nemen en bijsturen van genomen besluiten vindt alleen plaats in plenair overleg 1.3.5. Er wordt een vast model voor de besluiten/afsprakenlijst gebruikt
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
Het proces van besluitvorming vindt effectief en snel genoeg plaats
1.Er is een regelmatige overlegstructuur 2.De overlegstructuur wordt aangepast indien kritieke issues (knelpunten) aan de orde zijn 3.Er worden duidelijke prioriteiten gesteld 4.Er worden concrete besluiten genomen 5.Er is sprake van een open en constructieve sfeer
2.1.1. Er wordt met een vergaderklok gewerkt 2.2.1. Tijdens schorsingen van de vergadering zijn teamleden bereikbaar waardoor overleg in een afwijkende vergaderklok mogelijk is. 2.2.2. Indien nodig kan men iedereen of in deelteams om de tafel krijgen voor spoedberaad. . 2.3.1. Er wordt overlegd over prioriteiten. 2.3.2. Gestelde prioriteiten worden helder gecommuniceerd naar andere actoren. 2.3.3. Gestelde prioriteiten zijn richting gevend (voor het eigen team en de onderliggende actoren) 2.4.1. Besluiten worden SMART geformuleerd. 2.4.2. Besluiten worden tijdig binnen de vergaderklok geformuleerd 2.5.1. Iedereen heeft tijd om eigen informatie in te brengen 2.5.2. Er is ruimte voor onderlinge discussie en voor reflectie (link met 1.2.3 en 1.2.4)
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
Het proces van besluitvorming wordt goed afgestemd tussen de relevante actoren (c.q. sleutel functionarissen)
1.Besluiten die impact hebben op het proces van andere actoren (c.q. sleutel functionarissen) worden zo spoedig mogelijk aan die actoren (c.q. sleutel functionarissen) doorgegeven 2.Rationale achter, en implicaties van besluiten, worden met de betreffende actoren (c.q. sleutel functionarissen) besproken 3.Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van actoren (c.q. sleutel functionarissen) zijn bij iedereen helder en éénduidig bekend
3.1.1. De impact van besluiten voor andere actoren wordt onderkend 3.1.2. Besluiten die belangrijk zijn voor andere actoren worden doorgegeven. 3.2.1 Rationale achter, en implicaties van besluiten, worden met de betreffende actoren (c.q. sleutel functionarissen) besproken 3.3.1. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van actoren (c.q. sleutel functionarissen) zijn bij iedereen helder en éénduidig bekend
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
92
Evaluatie oefening Voyager
Functie 3
Communicatie met media en publiek
Systeemdoel
Communicatie met de media en publiek is tijdig en eenduidig en zorgt voor vertrouwen bij media en publiek in de acties die door de betreffende actoren zijn genomen om de crisis te beheersen
Naam van de betreffende actor:
Procesgerelateerde (actor) organisatie doelen
(Actor) organisatie criteria
Prestatie-indicatoren (vertaling, c.q. concrete invulling van de throughput-output eisen uit modelbeschrijving rapport, inclusief prestatie-indicatoren m.b.t. de relaties tussen actoren)
Resultaat
De communicatie is consistent tussen alle relevante actoren (c.q. sleutelfunctionarissen)
1.Een (algemeen) communicatieplan wordt aangepast aan de specifieke situatie/crisis 2.Er is duidelijkheid over wat wel en wat niet gedeeld wordt met media/publiek 3.De externe communicatie wordt afgestemd tussen alle relevante actoren (c.q. sleutel functionarissen)
1.1.1 Er wordt gebruik gemaakt van een bestaand communicatieplan of een template 1.1.2 De specifieke elementen van de crisis worden ingevoerd in het template nadat deze geverifieerd zijn. 1.2.1. Er wordt collectief, en onderbouwd met argumenten, besloten welke informatie wel of niet gedeeld kan worden met het publiek 1.3.1. De relevante actoren m.b.t. externe communicatie zijn bekend en worden benaderd 1.3.2. Intern en extern wordt afgestemd wie welke boodschap naar welke doelgroep naar buiten brengt
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
De communicatie is een gestructureerd proces
1.Informatie wordt op regelmatige momenten verstrekt 2.Er is een vaste woordvoerder 3.De media en het publiek weten waar ze welke informatie kunnen verkrijgen
2.1.1. Er wordt gewerkt met een klok 2.1.2. De tijdstippen en tijdsintervallen waarop informatie verstrekt wordt, zijn gecommuniceerd met media, publiek en relevante actoren 2.2.1. Er is een vaste woordvoerder 2.2.2. De woordvoerder maakt zich als officiële informatiebron herkenbaar voor media en publiek 2.3.1. Er wordt naar media en publiek gecommuniceerd waar en wanneer informatie beschikbaar voor hen is.
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
De communicatie met media en publiek schept vertrouwen in hetgeen de actoren (c.q. sleutel functionarissen) doen1
1.Het effect van de communicatie wordt regelmatig gemonitord 2.De informatie wordt in begrijpelijke taal verstrekt
3.1.1. Media-watching is een structureel onderdeel van het mediabeleid 3.1.2 Negatieve effecten van communicatie vormen directe input voor nieuwe besluitvorming 3.2.1. De informatie is eenvoudig en eenduidig, d.w.z. laat geen ruimte voor interpretaties 3.2.2. Doelgroepen die belang hebben bij de informatie worden tijdig in beeld gebracht. 3.2.3. De boodschap wordt ook in andere talen aangeboden, zonodig afgestemd op de doelgroepen. 3.2.4. Er wordt voldoende handelingsperspectief geboden in de informatie
Organisatiedoel gehaald? Ja / Deels / Nee
93
Evaluatie oefening Voyager
Bijlage C Contextdiagrammen Informatiemanagement
Nationaal
Provinciaal
Regionaal/ Lokaal
94
Evaluatie oefening Voyager
Besluitvorming & Sturing
Nationaal
Provinciaal
Regionaal/ Lokaal
95
Evaluatie oefening Voyager
Communicatie met media en publiek
96