UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Přírodovědecká fakulta Katedra geografie
Eva DOSTÁLOVÁ
Obor: Mezinárodní rozvojová studia
ANALÝZA STAVU MALÁRIE V AFRICE Bakalářská práce
Vedoucí práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc.
OLOMOUC 2006
Prohlašuji, že bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně a veškeré použité prameny uvedla v seznamu literatury.
V Olomouci dne 26. 4. 2006 ...................................................... podpis
Děkuji prof. MUDr. Vladimíru Janoutovi, CSc. za odborné vedení bakalářské práce a vstřícný přístup. Poděkování patří i Mgr. Robertu Stojanovovi za jeho odborné konzultace při vytváření formální stránky této práce.
Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta: Přírodovědecká
Katedra: Geografie
Školní rok: 2005/2006
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (PROJEKTU, UMĚLECKÉHO DÍLA, UMĚLECKÉHO VÝKONU)
pro:
Eva DOSTÁLOVÁ
obor: Mezinárodní rozvojová studia Název tématu: Analýza stavu malárie v Africe
Zásady pro vypracování:
1) • • • • •
Seznámení s malárií jako s nemocí základní charakteristika malárie původci malárie, jak vzniká a jak se vyvíjí popis příznaků a projevů malárie u člověka její diagnóza - jakými způsoby se stanovuje léčení malárie + uvedení některých antimalarik + profylaxe
2) Malárie v Africe • základní popis stavu malárie v Africe - kolik lidí postižených, kolik na tuto nemoc zemřelo, jaké je rozšíření vůči ostatním kontinentům světa, .... • popis a analýza stavu malárie ve vybraných oblastech Afriky • stav malárie u těhotných žen (v Africe) jakožto citlivé skupiny na malárii • stav malárie u dětí (v Africe) • podkapitola o léčení - tzv. iniciativa "Roll Back Malaria" 3) Importovaná malárie do České republiky • importovaná malárie do ČR (ze kterých oblastí se k nám malárie nejvíce importuje)
Rozsah grafických prací: mapy, tabulky a grafy potřebné k vypracování tématu
Rozsah průvodní zprávy: 10 000−12 000 slov
Seznam odborné literatury: • • • •
Šerý, Vladimír (1998): Tropická a cestovní medicína. Medon s.r.o., Praha Buchberger, Josef (1997): Cestování a zdraví. Maxdorf, Praha WHO (2005): Media centre - malaria. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/ WHO (2003): The Africa Malaria Report 2003. http://www.who.int/malaria/amd2003/amr2003/amr_toc.htm
Vedoucí bakalářské práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc.
Datum zadání bakalářské práce: červen 2005 Termín odevzdání bakalářské práce: květen 2006
L.S
................................................ Vedoucí katedry
V Olomouci dne 10. 6. 2005
.......................................................... Vedoucí bakalářské práce
Obsah Seznam použitých zkratek ......................................................................................................... 7 Úvod .......................................................................................................................................... 8 Použitá metodologie .................................................................................................................. 9 1. Charakteristika malárie jako nemoci .................................................................................. 10 1.1. Základní popis ............................................................................................................ 10 1.2. Původci a epidemiologie malárie ............................................................................... 11 1.3. Popis příznaků a projevů ............................................................................................ 13 1.4. Diagnóza malárie ........................................................................................................ 14 1.5. Léčení a prevence malárie .......................................................................................... 15 2. Malárie v Africe .................................................................................................................. 17 2.1. Základní popis stavu malárie v Africe ....................................................................... 17 2.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých ........................................... 21 2.1.2. Rozvojové cíle ................................................................................................ 24 2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe ............................................. 25 2.2. Stav malárie u těhotných žen ...................................................................................... 28 2.3. Stav malárie u dětí do 5 let ......................................................................................... 33 2.4. Malárie a HIV/AIDS .................................................................................................. 37 2.5. Financování malárie ................................................................................................... 38 2.6. Iniciativa Roll Back Malaria ...................................................................................... 39 3. Malárie ve vybraných afrických státech ............................................................................. 41 3.1. Oblast jižní Afriky - Malawi ...................................................................................... 41 3.2. Oblast západní Afriky - Mali ...................................................................................... 42 3.3. Oblast střední Afriky - Středoafrická republika ......................................................... 43 3.4. Oblast východní Afriky - Uganda .............................................................................. 45 4. Importovaná malárie do ČR ................................................................................................ 46 Závěr ........................................................................................................................................ 50 Anotace .................................................................................................................................... 52 Annotation ............................................................................................................................... 53 Klíčová slova (Key words) ...................................................................................................... 54 Bibliografie .............................................................................................................................. 55 Příloha č. 1 ............................................................................................................................... 58 Příloha č. 2 ............................................................................................................................... 61
6
Seznam použitých zkratek AFRO
WHO region Sub-Saharan Africa (WHO region subsaharské Afriky)
ACT
Artemisinin-based combination therapies (pelyňková léčba)
DDT
dichloridifenyltrichlorethan
EMRO
WHO region Eastern Mediterranean (WHO region východního Středomoří)
EpiDat
Centrální úložiště epidemiologických hlášení
EURO
WHO region Europe (WHO region Evropy)
GFATM
Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií)
HIS
Health Information Systems (Zdravotnické informační systémy)
IPT
Intermittent preventive treatment (Příležitostná preventivní léčba)
IPT-SP
Intermittent preventive treatment - sulfadoxin pyrimethamine (Příležitostná preventivní léčba - sulfadoxin pyrimethanin)
IRS
Indoor residual spraying (vnitřní postřik)
ITN
insecticide-treated net (moskytiéra /síť/ napuštěná insekticidy)
LLIN
long-lasting insecticidal net (moskytiéra /síť/ napuštěná dlouhotrvajícími insekticidy)
PAHO = AMRO
WHO region Americas (WHO region Ameriky)
RBM
Roll Back Malaria (Partnerství pro potlačení malárie)
RBM-MES
RBM monitoring and evaluation system (Systém RBM pro monitoring a evaluaci)
SEARO
WHO region South East Asia (WHO region jihovýchodní Asie)
SP
sulfadoxin pyrimethamine (sulfadoxin pyrimethamin)
WB
The World Bank (Světová banka)
WHO (SZO)
World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)
WPRO
WHO region Western Pacific (WHO region Tichomoří)
UN (OSN)
The United Nations (Organizace spojených národů)
UNAID
United States Agency for International Development (Agentura Spojených států pro mezinárodní rozvoj)
UNDP
United Nations Development Programme (Rozvojový program OSN)
UNICEF
United Nations Children´s Fund (Dětský fond OSN)
7
Úvod K výběru této bakalářské práce mě přivedlo poznání, že malárie je v mnoha ohledech stále
opomíjeným
tématem.
Ve
všeobecném
povědomí
lidí
panuje
představa,
že nejzávažnějšími nemocemi, které sužují rozvojový svět, jsou AIDS, ebola, lepra nebo v současné době aktuální ptačí chřipka. Málokdo však asi tuší, že malárie je nemocí, která si každý rok vyžádá třetí největší počet obětí na celém světě. A už jen opravdu hrstka ví, že malárie se možná v budoucnosti stane nebezpečnější než AIDS. Když jsem tedy přemýšlela, které téma by mohlo být nejenom zajímavé, ale především přínosné pro rozšíření obzorů každého, kdo by si tuto práci přečetl, stala se malárie pochopitelnou volbou. Předmětem bakalářské práce je analyzovat stav malárie v Africe, která je touto nemocí nejvíce zasažena. Cílem je vysledovat trendy, kterými se malárie v posledních letech ubírá, a diskutovat tak možnost, jakým směrem by se mohl vyvíjet její současný stav. Na Afriku bývá mnohdy nahlíženo jako na homogenní kontinent, ve kterém se jeho jednotlivé oblasti od sebe neliší. Dalším cílem je proto porovnat tyto oblasti a ukázat jejich odlišnou expozici vůči malárii. Hypotéza o homogenitě kontinentu bývá také předpokládána u všech věkových a sociálních skupin. Stejně jako u oblastí i zde si práce klade za úkol dokázat, že těhotné ženy a zejména pak děti mladší 5 let jsou nejcitlivější skupinou, která je malárii vystavena. Smyslem práce je také popsat, jak se k problematice malárie staví některé mezinárodní organizace a především pak samotné africké státy. V neposlední řadě je v práci analyzována importovaná malárie do ČR. V tomto případě je cílem zjistit, zdali se k nám importuje nejvíce případů z Afriky, jak by se dalo logicky předpokládat. Samotná práce je rozdělena do čtyř základních kapitol. Úkolem první kapitoly je stručná charakteristika malárie, která má sloužit k lepšímu pochopení dalších částí bakalářské práce. Stěžejní druhá kapitola o malárii v Africe se zabývá statistickým přehledem stavu malárie v minulých letech, zejména pak u těhotných žen a dětí mladších 5 let. Nezbytnou součástí této kapitoly je také uvedení možností, jak zamezit šíření malárie v tamních podmínkách a kolik by na takovýto krok bylo potřeba financí. Třetí část práce podává ucelený souhrn o vybraných afrických státech. Za jižní oblast byl vybrán stát Malawi, za západní stát Mali, za střední Středoafrická republika a za východní oblast Uganda. Severní část Afriky, kde hrozí jen minimální riziko přenosu malárie, nebyla z tohoto důvodu zařazena. Poslední kapitola se věnuje importované malárii do ČR za minulých šest let. Tato bakalářská práce nezkoumá některé ekonomické a sociální aspekty a dopady malárie na kvalitu života africké společnosti. Důvodem je značná rozsáhlost tohoto tématu a tedy nemožnost jej zařadit do tak již omezeného prostoru této práce. 8
Použitá metodologie Při zpracování bakalářské práce byla jednou z použitých metod analýza textu. Tato metoda byla využita při analyzování výročních zpráv od WHO a získání potřebných dat z online databáze Roll Back Malaria. Byly také použity zprávy od mnoha dalších světově významných organizací jako WB, UNICEF či GFATM. Bakalářská práce byla zpracována především na základě internetových zdrojů, respektive knih, které jsou zde dostupné v elektronické podobě. Využity však byly i poznatky z dalších knih a časopisů, které se zabývají tímto tématem. Kapitola o importované malárii do ČR byla zpracována ze statistik EpiDatu, které poskytuje Státní zdravotní ústav v Praze. Metoda komparace byla použita na vybrané údaje od WB, WHO a UNICEF, protože jejich údaje se od sebe mnohdy značně liší. V práci byl také vytvořen komparativní přehled o počtu nakažených a zemřelých během jednotlivých let. Největší přínosem této metody však bylo její využití při porovnání odhadů a skutečně zaregistrovaných případů nakažených a zemřelých v důsledku malárie, neboť není v prozatímních silách národních HIS zjistit všechny případy související s touto nemocí.
9
1. Charakteristika malárie jako nemoci 1.1. Základní popis Malárie je nemoc působená čtyřmi druhy pro člověka patogenních1 plasmodií2. Jejími vedoucími příznaky jsou horečka, anémie3 a hepatosplenomegalie4. Některé formy a komplikace mohou končit smrtelně. (Šerý, 1998: 294) Předkové člověka se nakazili malárií od šimpanzů a opic asi v polovině čtvrtohor. Název nemoci byl ale odvozen od slov „mala aria“, tj. špatný vzduch. Předpokládala se totiž souvislost s jedovatými výpary z bažin. Až koncem 19. století vědci objevili skutečnou příčinu tohoto onemocnění − jednobuněčného parazita Plasmodium, který je přenášen na člověka samičky komárů rodu Anopheles. (Šerý, 1998: 294) Podle zprávy WHO bylo během let 1990−2003 malárií postihnuto celkem 107 zemí a teritorií, v samotném roce 2002 to pak bylo 88 zemí. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 5−7) V současné době žije přibližně 3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 11) Světová prevalence5 se odhaduje na 350−500 miliónů klinických případů ročně, z toho nejvíce je zapříčiněno původcem Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax, což jsou 2 nejnebezpečnější druhy plasmodií pro člověka způsobující malárii. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: xvii) Každý rok zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho 90 % v subsaharské Africe. Nejvíce jsou postiženy děti mladší 5 let. (The World Bank Group, 2005a) Malárie se vyskytuje především v subsaharské Africe, ale také v Latinské Americe, v jižní, jihovýchodní a jihozápadní Asii. Třetina světové populace žije v oblastech, kde se malárie nikdy nevyskytovala nebo spontánně vymizela. Téměř pětina obyvatel žije v oblastech, kde byla eradikována6, téměř dvě pětiny v oblastech, kde jsou proti malárii prováděna preventivní opatření a více než desetina
Poznámka: Vysvětlení všech lékařských pojmů, které je uvedeno v poznámkách kapitoly „1. Seznámení s malárií jako s nemocí“, je citováno z knihy: Vokurka, 1995, 477 s. 1 Patogenní znamená choroboplodný, způsobující chorobu. 2 Plasmodium je prvok - parazit, který způsobuje malárii. 3 Anémie je chudokrevnost. Je to onemocnění, při němž je v krvi sníženo množství krevního barviva, tedy hemoglobinu a červených krvinek (erytrocytů). Vede k omezení přenosu kyslíku, který je nezbytný pro všechny tkáně lidského organismu. Proto je člověk méně výkonný, cítí se slabý, může trpět hučením v uších, závratěmi, je bledý, při těžších anémiích bývá dušný, má zrychlenou srdeční činnost. Tyto příznaky jsou tím výraznější, čím rychleji se anémie vyvinula. 4 Hepatosplenomegalie znamená současné zvětšení jater a sleziny. 5 Prevalence znamená počet všech existujících případů určitého onemocnění vztažený obvykle na 100 000 obyvatel a kalendářní rok. 6 Eradikace znamená vymýcení choroby.
10
obyvatel žije bez jakékoliv ochrany proti malárii v oblastech, kde se prevalence a incidence7 nezměnila. (Šerý, 1998: 294)
1.2. Původci a epidemiologie malárie Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé: člověk, komár-přenašeč a podmínky vnějšího prostředí. (Šerý, 1998: 294) Člověk se uplatňuje jako hostitel parazita a rezorvoár8 vývojových stadií umožňujících pokračování vývojového cyklu parazita. Vnější prostředí, kterým jsou močály, bažiny a různé vodní plochy, se pak uplatňuje jako líhniště komárů. (Šerý, 1998: 294; Chlíbek, 2003: 14) Parazit Plasmodium, který způsobuje malárii, se do lidského těla dostává bodnutím samičky komárů rodu Anopheles. Ze známých asi 400 druhů anofelů se účastní na přenosu malárie 76 druhů, z toho jen 20−30 je epidemiologicky významných. Uvnitř lidského krevního oběhu prochází parazit řadou změn svého složitého životního cyklu. Tato různá stádia vývoje umožňují, aby parazit narušil imunitní systém člověka. Nejprve parazit napadá jaterní buňky, ve kterých roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky (erytrocyty), respektive do nich proniká. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců (několik měsíců proto, že některá plasmodia zůstávají po určitou dobu v klidových stádiích a v jaterních buňkách se vyvíjí opožděně) podle druhu plasmodia. Jakmile se parazit nachází v červených krvinkách, opět se množí a roste. Zvětšené červené krvinky nakonec prasknou, uvolní se parazit, který může snadno napadat další červené krvinky. Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, respektive cytokin, který způsobuje klinické projevy malarického onemocnění. Plasmodium tak dospělo do stádia, kdy je schopno přenosu do organismu dalšího komára Anophela (moskyta), který nasaje krev infikovaného člověka. V těle moskyta pak parazit dosáhne pohlavní dospělosti − parazit se rozmnožuje ve střevech komára a dostává se do jeho slinných žláz (tento proces trvá asi 7 dní). Při sání krve pak parazit pomocí slinných žláz komára vniká do krevního oběhu člověka a cyklus se opakuje. (Šerý, 1998: 294−299; Petráš, 2002; Svršek, 2004; Chlíbek, 2003: 15) Existují tři různé druhy malárií, a to terciána, kvartána, tropická malárie (tropika) a jejich různé kombinace způsobené nákazou dvěma druhy plasmodií.
7
8
Incidence znamená počet nově vzniklých případů daného onemocnění za jeden rok, vztažený na určitý počet obyvatel, nejčastěji na 100 000. Rezervoár znamená oblast, v níž se hojně vyskytují a přetrvávají určité choroboplodné zárodky, které se pak mohou šířit do jiných oblastí či na exponované jedince.
11
Původcem terciány je nejčastěji Plasmodium vivax, ale i Plasmodium ovale. Původcem kvartány pak Plasmodium malariae a tropiky Plasmodium falciparum. (Šerý, 1998: 299) Malárie se vyskytuje endemicky, epidemicky nebo jako zavlečená nákaza z endemických oblastí do neendemických. Endemický výskyt malárie je v oblasti, kde se nákaza trvale vyskytuje a incidenci je zde možné přibližně předvídat. Epidemie pak vznikají v oblasti, kde incidence náhle stoupne nad obvyklou míru než je v dané oblasti normální. Zvláštní typ je importovaná malárie, kdy se z endemické oblasti zavleče malárie do neendemické. Stává se tak buď za pomoci cestovatele, který se v endemické oblasti nakazí a vrátí se do neendemické oblasti, nebo tzv. „letištní malárií“, kdy jsou přenašeči-komáři zavlečeni např. v kabině letadla nebo v zavazadlech. (Šerý, 1998: 296−297) Opakované a časté napadení infikovaným komárem působí jako booster (podporovatel) a vede k různému stupni ustálenosti imunitního stavu hostitele plasmodií a k modifikaci intenzity průběhu infekce. Imunita je přechodná s poločasem odbourání protilátek během 3−4 týdnů. Při častém opakování expozice9 infekcí dochází k vytvoření ustálené úrovně imunity. Obyvatel malarické oblasti však po příjezdu do neendemické oblasti ztrácí imunitu během asi 3 let a po opětovném návratu do endemické oblasti může onemocnět těžkou formou malárie jako neimunní Evropan. (Šerý, 1998: 297−302) Malarické oblasti se dělí podle stupně endemičnosti a imunity populace na následující (viz obr. 1): •
Holoendemická (very high) oblast představuje celoroční přenos s vysokou intenzitou, spojený s vysokým stupněm imunity populace všech věkových skupin, zejména dospělých.
•
Hyperendemická (high) oblast je charakterizována sezónním výskytem, kdy se nevytvoří dostatečná kolektivní imunita, aby ochránila populaci před dalším onemocněním.
•
Mesoendemická (moderate) oblast je také charakterizována sezónním výskytem, kdy se nevytvoří téměř žádná kolektivní imunita a infikované osoby snášejí malárii špatně.
•
V hypoendemické (low) oblasti se nachází vysoký počet neimunních osob s rizikem těžkého, až smrtelně probíhajícího průběhu tropické malárie, zvláště v dětském věku. (Šerý, 1998: 297)
9
Expozice znamená vystavení se nemoci.
12
Obr. 1: Endemické oblasti malárie Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 281
1.3. Popis příznaků a projevů Inkubační doba je u různých druhů malárií rozdílná. U terciány se první příznaky projevují v rozmezí 12−17 dní, nejčastěji 14 dní od doby vniknutí parazita do lidského organismu, u kvartány je to zpravidla 30 dní (rozmezí 18−40 dní) a u tropiky se inkubační doba pohybuje mezi 9 a 14 dny. (Šerý, 1998: 302−304) Malárie se projevuje charakteristickým záchvatem, který má 3 fáze: fáze zimnice, fáze horečky a fáze poklesu horečky s pocením. První fáze začíná pocitem silného chladu a mrazení s třesavkou. Kůže je suchá a bledá s cyanózou10 rtů a prstů. Nemocný je malátný, stižen bolestmi hlavy a hučením v uších, bolestmi v zádech a končetinách, zvrací a jektá zuby. Za 15 minut až 2 hodiny teplota stoupne na 39−41,5°C, nemocný má pocit silného horka. Kůže je teplá a suchá, krevní tlak klesá, puls a dýchání jsou zrychlené. Nemocný je neklidný, vzrušený, někdy dezorientovaný. Horečnatá fáze trvá podle druhu malárie 2−6 hodin (u terciány a kvartány) i více (u tropiky). Pokles teploty je provázen silným pocením, pocitem úlevy a vyčerpanosti. Nemocný usíná a mezi záchvaty se cítí relativně lépe. Klinická reakce je ovlivněna stavem imunity. Po častých reinfekcích má onemocnění mírnější průběh. (Šerý, 1998: 302−303) 10
Cyanóza znamená namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi.
13
Při onemocnění malárií může dojít k poškození mozku, zejména pokud není malárie léčena, ale také k hepatosplenomegalii nebo anémii. U těhotných žen může malárie vyvolat zánětlivé léze v placentě, které mohou být spojeny se spontánním potratem, předčasným porodem či porodem mrtvého plodu. (Šerý, 1998: 305) Terciána je třídenní malárie nebo také třídenní zimnice. Při terciáně bývá přítomna anorexie, nauzea, přechodné pocity mrazení a třesavka. Horečku někdy předcházejí bolesti hlavy, zad a končetin, mrazení a nevolnost. Horečka je nejprve po 2−4 dny nepravidelná, někdy jen málo kolísá. Brzy se však cyklus plasmodií synchronizuje a ustaví se 48 hodinová periodičnost. Typické střídání horečky může být zastřeno při nákaze dvěma druhy plasmodií. Záchvaty se objevují odpoledne nebo večer. Teplota stoupá na 40,5°C nebo výše. (Šerý, 1998: 303) Horečnaté ataky u kvartány se objevují pozdě odpoledne a jejich pravidelné střídání v 72 hodinových intervalech se obvykle ustálí hned od počátku. Po dvou horečnatých atakách následují dva bezhorečné dny. Anémie bývá méně výrazná, komplikace jsou méně časté. (Šerý, 1998: 303) Tropická malárie (tropika) představuje nejtěžší formu, na kterou umírá asi 25 % neléčených neimunních pacientů během dvou týdnů. Dostavují se bolesti v zádech a končetinách, tropika je provázena zvýšenou únavou, mrazením, nauzeou, zvracením a mírným průjmem. S rozvojem nemoci se zvyšuje intenzita bolestí hlavy a pocit celkové nevolnosti. (Šerý, 1998: 303−304) Délka horečnatého stavu může trvat i 20−24 hodin. Konec záchvatu je pak provázen silným pocením a poklesem teploty často až pod hranici normálu. (Hošek, 1994)
1.4. Diagnóza malárie Obvykle spolehlivým průkazem malarické infekce je identifikace plasmodií v krevním nátěru a tlusté kapce. Předpokladem správného výsledku je správný odběr tlusté kapky a roztěru a kvalifikovaný laboratorní personál. Začátek akutní malárie může probíhat bez zjistitelné parazitémie, kterou lze prokázat až v dalším průběhu. Protože množství parazitů v krvi kolísá, provede se při podezření na malárii odběr krve opakovaně během horečnaté ataky, ale vždy před podáním antimalarik. Charakteristiky jednotlivých druhů malarických plasmodií lze rozlišit v preparátech barvených podle Giemsy-Romanovského. (Šerý, 1998: 306) Nejrozšířenější
laboratorní
metoda
je
nepřímá
fluorescenční
reakce
(IFAT),
která prokáže přítomnost plasmodií. V poslední době se doporučuje cestovatelům 14
do malarických oblastí, kde je lékařská péče obtížně dostupná, pohotovostní test ke kvalitnímu průkazu původce tropické malárie. Má tedy význam pro cestovatele, kteří byli poučeni o pohotovostním samoléčení antimalariky. (Šerý, 1998: 306) Malárii lze také určit podle klinických příznaků, které již byly zmiňovány. Je třeba ale zdůraznit, že malárie patří mezi největší medicínské mimikry. Jako malárie se může prezentovat celá řada jiných horečnatých onemocnění. Na druhé straně tropická malárie může napodobit jiná onemocnění a stavy včetně chřipky, akutního zánětu břicha, průjmového syndromu atd. (Šerý, 1998: 307)
1.5. Léčení a prevence malárie Pro léčbu akutního onemocnění malárií se používají různá antimalarika podle druhu a citlivosti plasmodií. Antibiotika, případně jiná léčiva se využívají v kombinaci s chininem při léčení malárie, která je rezistentní na antimalarika. (Šerý, 1998: 307) Lidé, kteří žijí v malarických oblastech, se stávají na antimalarika rezistentní, a proto jsou pro ně prakticky neúčinná. Musí tedy spíše spoléhat na vytvoření vlastní imunity při reinfekcích malárií. Očkovací látka, která by zabránila vzniku malárie, je prozatím ve stadiu klinických zkoušek. Její uvedení trh se předpokládá přibližně v roce 2010. Tato vakcína by byla zejména účinná proti Plasmodium falciparum. (Chlíbek, 2003: 23−24) Cestovatelům, kteří jedou do malarických oblastí, jsou podávána antimalarika k chemoprofylaxi11. Antimalarika je třeba začít brát minimálně den před odjezdem, užívat je po celou dobu pobytu a další 4 týdny po odjezdu z malarické oblasti. V posledních letech někteří oborníci od klasické chemoprofylaxe během pobytu upouštějí a doporučují tzv. pohotovostní samoléčení, tedy začít brát antimalarika až při podezření na malárii a poté ihned vyhledat lékaře. (Šerý, 1998: 311−312) Jak pro cestovatele, tak i pro rezidenty (tamní obyvatele žijící v malarických oblastech) jsou používána následující antimalarika. Dříve byl nejužívanějším antimalarikem chlorochin. Bohužel se proti němu stalo rezistentní Plasmodium falciparum, které je nejrozšířenější v Africe, kde se vyskytuje největší počet lidí nakažených malárií. Chlorochin je však stále lékem volby u případů nakažených původcem Plasmodium vivax, Plasmodium malariae a Plasmodium ovale, ale i ty se stávají na chlorochin rezistentní. Lék je podáván dospělým ve formě tablet a dětem prostřednictvím tekuté formy. (Šerý, 1998: 308)
11
Chemoprofylaxe znamená podání chemoterapeutik (v našem případě antimalarik) k ochraně a zabránění vzniku infekčního onemocnění.
15
Lékem, který se používá u tropické malárie rezistentní na chlorochin, je chinin. K léčbě tropiky je také možno použít nový lék Malaron nebo antimalarikum meflochin, které bylo dříve velmi účinné na P. falciparum. V posledních deseti letech je však hlášena rezistence falcipara na meflochin jak v jihovýchodní Asii, kde selže léčba až v 50 % případů, tak už i ve vybraných oblastech Afriky. (Šerý, 1998: 308; Chlíbek, 2003: 36) V současné době je účinné na rezistentní falciparum použít nové antimalarikum, tzv. doxycyclin v kombinaci s chininem. Doxycyclin však nesmí být podán gravidním ženám a dětem do 8 let, stejně tak jako Malaron. (Chlíbek, 2003: 33−45) Na ostatní plasmodia zabírají antimalarika relativně dobře − zejména u cestovatelů, u tamních lidí je to již horší. Světová zdravotnická organizace, pod jejímž vedením se boj proti malárii organizuje v celosvětovém měřítku, klade v současné době velký důraz na mechanickou hromadnou i individuální ochranu proti přenašečům malárie. Neobyčejný význam, zvláště pro tamní obyvatele, má používání moskytiér, které jsou připevněny k visuté konstrukci nad lůžkem. Musí být intaktní, protože i sebemenší otvor stačí komárům k průniku do chráněného prostoru. Účinnost moskytiér se značně zvyšuje impregnací sítě insekticidy. Některé dnešní moskytiéry jsou napuštěny insekticidy, které nejenom zabraňují komářím bodnutím, ale přímo komáry hubí. Riziko napadení anofely se snižuje také omezením pobytu venku ve večerních hodinách, případně nošením šátků, světlých dlouhých kalhot a košil s dlouhým rukávem. Tmavá barva komáry láká. Také jsou používány různé repelenty, které by měly komáry od lidí odrazovat. (Šerý, 1998: 311) Odstranění předmětů zadržujících vodu (např. pneumatiky, otevřené konzervy, nádoby atd.), které mohou sloužit jako líhniště komrů, je také důležitou součástí prevence v boji proti malárii. Důrazná léčba lidí nakažených malárií, eliminace komárů a stojaté vody, ve které se komáři množí, je jedním ze základních prvků strategie prevence tohoto onemocnění. V budoucnosti bude v boji proti malárii přicházet v úvahu ochranné očkování, které by pomohlo zabránit šíření malárie mezi lidmi, kteří žijí v malarických oblastech. Úsilí o přípravu vakcíny není již orientováno na likvidaci různých vývojových stádií plasmodia, jak tomu bylo dříve, ale přímo na likvidaci toxinu, který způsobuje symptomy malárie. (Šerý, 1998: 314; Věda.cz, 2003)
16
2. Malárie v Africe 2.1. Základní popis stavu malárie v Africe V současné době žije na světě přibližně 3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. V posledních letech (od roku 2000) se světová prevalence malárie odhaduje na 350−500 miliónů klinických případů ročně. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 11) Některé zdroje ale uvádějí, že je to již více jak 500 miliónů případů. (The World Bank Group, 2005b; UNICEF, 2005) Incidence malárie pro rok 2004 byla odhadnuta na 402 miliónů případů, z čehož subsaharská Afrika (podle rozdělení WHO12 definována jako tzv. AFRO13 region) představovala 57 %. Je odhadováno, že z těchto 402 miliónů bylo 311 miliónů případů nakaženo původcem Plasmodium falciparum, při čemž nejvíce byla postihnuta opět subsaharská Afrika, která tvořila přibližně 72 % případů. Odhad celosvětové incidence malárie je však šestkrát vyšší než oficiálně zaregistrované případy lidí nakažených malárií. Tuto oficiální registraci provádí národní zdravotnické informační systémy (HIS) daných států. (RBM − WHO, 2005a: 2−7) Každý rok zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho přibližně 90 % v subsaharské Africe. Téměř všichni, kteří zemřou, umírají v důsledku nakažení původcem Plasmodium falciparum. Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že celková smrtnost na malárii je v průměru 0,2−0,25 % a v samotné subsaharské Africe 0,5 %. Podle počtu obětí se však malárie stala třetí nejnebezpečnější nemocí světa a 60 %14 lidí, kteří na ni zemřou, patří mezi 20 % nechudší populace. Nejvíce jsou postiženy děti mladší 5 let. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: xvii; The World Bank Group, 2005a; RBM, 2001) Podle odhadů se 59 % ze všech klinických případů malárie ve světě objevuje v Africe15, okolo 38 % v Asii a 3 % klinických případů jsou v Americe16. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 12) Je odhadováno, že 66 % africké populace žije v riziku potenciální malarické nákazy. V Africe je nejčastějším druhem Plasmodium falciparum, které se vyskytuje u 93 % malarických případů na tomto kontinentě. Plasmodium vivax nebo kombinace Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax se vyskytuje u zbylých 7 % případů. Celosvětově se pak 12 13
14 15
Podle RBM − WHO, 2005a: 1. AFRO regionem je myšlena subsaharská Afrika bez započítání Somálska a Súdánu, které patří do regionu Východní Středomoří (viz tab.1) Toto procento je vyšší než u kterékoliv jiné nemoci. Tím myšleno v celé Africe. Samotná subsaharská Afrika představuje 57 % ze všech klinických případů malárie vyskytujících se ve světě (viz výše - odhady RBM − WHO, 2005a). Lze tedy z těchto odhadů vypočítat, že subsaharská Afrika představuje 96,7 % klinických případů malárie z celé Afriky jako kontinentu.
17
Plasmodium falciparum podílí ze 74 % na všech klinických případech malárie. Nejčastějšími malarickými vektory (přenašeči malárie) v Africe jsou Anopheles gambiae a Anopheles funestus (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 19), kteří jsou nejvíce početnými a především velmi aktivními druhy komárů (vyskytují se v tropické oblasti, a proto jsou aktivní po celý rok; některé druhy anofelů jsou aktivní jen po část roku - záleží na oblasti výskytu). V Africe se malárie podílí na počtu 25−35 % ambulantních pacientů, 20−45 % hospitalizovaných případů a 15−35 % všech úmrtí v hospitalizačních zařízeních. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: xvii) Podle zdrojů tzv. „The World Health Report“, kterou jednou za rok (první celoroční zpráva vyšla roku 1995) vydává WHO, lze vidět, že počet lidí, kteří zemřeli na malárii, se od roku 1999 zvyšuje, především pak v Africe (viz tab. 1). Je také vidět, že africký kontinent představuje již zmiňovaných 90 % všech lidí, kteří zemřeli na malárii. Tyto údaje jsou však odhady WHO. WHO rozdělila svět do 6 regionů, kterých používá při uvádění svých statistik. Státy, které do jednotlivých regionů patří, můžeme vidět na obr. 2.
Obr. 2: Rozdělení světa do regionů podle WHO Zdroj: Hay (2004): The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and
future, s. 331
16
Amerikou se myslí Severní, Střední a Jižní Amerika dohromady.
18
Tab. 1: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech 1999− −200217 podle odhadů WHO Rok / oblast regionů)
18
(rozdělení podle WHO
1999
20
19
2000
2001
2002
Afrika (subsaharská ) = AFRO
953 000
967 000
963 000
1 136 000
Jihovýchodní Asie = SEARO
69 000
51 000
95 000
65 000
Východní Středomoří = EMRO
44 000
47 000
55 000
59 000
Tichomoří = WPRO
16 000
13 000
10 000
11 000
2 000
2 000
1 000
1 000
1 086 000
1 080 000
1 124 000
1 272 000
muži (celosvětově)
553 000
522 000
532 000
607 000
ženy (celosvětově)
532 000
558 000
592 000
665 000
Amerika (Severní + Střední + Jižní) = PAHO celý svět (země evidované pod WHO)
22
21
Zpracováno autorkou podle následujících zdrojů (The World Health Report): WHO, 2000: 164−165; WHO, 2001: 144−145; WHO, 2002: 186−187; WHO, 2004: 120−121
Oficiální statistika (tzv. „Global RBM Online Database“23 nebo také nazývaná WHO jako „Global Health Atlas“24) skutečně zaznamenaných případů, která je zpracovávána WHO ve spolupráci s Roll Back Malaria, však udává mnohem nižší čísla. Iniciativa „Roll Back Malaria“ je globálním partnerstvím, na jehož počátku v roce 1998 stála především WHO, ale také UNDP, UNICEF a Světová banka. Hlavním cílem této iniciativy je zapojit vlády, rozvojové agentury, nevládní organizace a soukromý sektor do boje proti malárii. RBM se také zabývá strategií, jak k nemoci přistupovat a řešit ji. RBM sídlí v budově WHO jako samostatné oddělení, které tak může lépe koordinovat snahy o řešení palčivého problému malárie. (Svršek, 2004: 5)
17
18
19
20
21 22 23 24
Data jsou uvedeny pouze do roku 2002, protože WHO prozatím v těchto zprávách nezpracovalo následující roky (2003 a 2004). Předešlé roky (od roku 1995) nejsou taktéž uvedeny z důvodu chybějících dat. V jednotlivých oblastech není uveden evropský region (=EURO), protože podle odhadů WHO je zde nulový výskyt smrti v důsledku malárie. Čísla v jednotlivých oblastech byla zaokrouhlena, proto celkový počet lidí, co zemřeli v roce 1999 na malárii, neodpovídá součtu všech jednotlivých oblastí dohromady. Stejně je tomu tak i v případě mužů a žen. Ostatní roky (2000−2002) jsou ale již „součtově“ v pořádku. Podle WHO je označována jako tzv. AFRO region. AFRO regionem je myšlena subsaharská Afrika bez započítání Somálska a Súdánu, které patří do regionu Východní Středomoří. Někdy označován jako AMRO. Země evidované pod WHO v roce 2002 tvořilo 192 států. (WHO, 2004: 156) Global RBM Online Database shromažďuje pouze statistické údaje o malárii Global Health Atlas shromažďuje statistické údaje i o jiných infekčních nemocích včetně malárie.
19
WHO/RBM shromažďuje nahlášené údaje o klinických případech malárie a o počtu zemřelých na tuto nemoc z národních zdravotnických systémů (HIS) jednotlivých zemí světa, které jsou však řízeny regionálními kancelářemi WHO25. HIS jednotlivých zemí stěží zjišťuje skutečný stav počtu nemocných, protože lidé nakažení malárií se nejdou léčit např. z důvodu, že nemají na potřebná antimalarika peníze. HIS také nemá možnost zaevidovat případy lidí, kteří se léčí doma či v soukromých zařízeních anebo se nacházejí v oblastech, kde je malá možnost přístupu k lékařské péči. Případy lidí, kteří pak zemřou na malárii, nejsou nikde hlášeny. Skutečný stav počtu zemřelých se tak velmi liší od oficiálních údajů. Jak můžeme vidět z tab. 2, oficiální statistika udává zcela jiné počty než jsou odhady WHO, které zřejmě lépe zachycují skutečnou realitu stavu malárie. −2002 podle oficiální statistiky Tab. 2: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech 1999− HIS zpracované WHO/RBM26 Rok / oblast (rozdělení podle WHO regionů)
1999
2000
2001
2002
151 562
257 348
100 037
41 971
Jihovýchodní Asie = SEARO
5 309
4 161
4 781
4 805
Východní Středomoří = EMRO
2 652
2 166
2 254
2 127
Tichomoří = WPRO
2 852
2 372
1 938
1 565
−
−
203
152
162 375
266 047
109 213
50 620
Afrika (subsaharská) = AFRO
Amerika (Severní + Střední + Jižní) = PAHO celý svět (země evidované pod WHO)
Zpracováno autorkou podle následujícího zdroje: Roll Back Malaria (2006): RBM Online Database.
Podle statistiky WHO/RBM to vypadá, že počet lidí, kteří umírají na malárii, klesá, a to jak v celosvětovém měřítku, tak především v regionu subsaharské Afriky. Při porovnání statistiky a odhadů od WHO, zjistíme, že např. v roce 2002 se oficiální počet případů v celém světě lišil od odhadů až 25-násobně. Ale v roce 2001 to bylo pouze desetinásobně. Tyto odchylky jsou způsobeny především státem Malawi, který v roce 2000 udával, že počet zemřelých byl 208 705 lidí, ale za rok 2002 to bylo 6 993 lidí. (Roll Back Malaria, 2006, dostupné na on-line databázi) 25 26
Podle RBM − WHO, 2005c: 2. Na internetových stránkách oficiální statistiky WHO/RBM jsou uvedeny pouze země, které jsou oblastmi potenciální malarické nákazy v jednotlivých regionech.
20
V Malawi je velký počet klinických případů malárie. Podle oficiální statistiky od roku 1999 okolo 3−4 miliónů ročně. Díky programu Roll Back Malaria (např. poskytování moskytiér), který funguje od roku 1998, ale také díky samotnému Malawi, které investuje nemalé finanční částky do zlepšení zdravotní situace ve své zemi, se počet nakažených snižuje. Poskytování antimalarik, insekticidů, vyškolení zdravotníků atd. vysoce snížilo tamní smrtnost na malárii. V roce 2003 byla Malawi poskytnuta další pomoc, která má napomoci k opětovnému zlepšení stavu malárie v zemi. (RBM − WHO − UNICEF, 2005b: 1−2) I když pomineme Malawi, oficiální statistika se značně liší od odhadů WHO. Je to způsobeno jednak příčinami, které byly uvedeny výše (např. země stěží zjišťuje skutečný počet nakažených, úmrtí na malárii není hlášeno atd.), ale také prostým nedostatkem financí. RBM či jiné organizace zabývající se problémem malárie pomohou nejpotřebnějším zemím, ale na ostatní se bohužel již nedostane. V těchto zemích, kde není poskytnuta pomoc, pak umírá stále velký počet lidí, jejichž úmrtí není nikde hlášeno. Oficiální statistiky se tak neustále od reálného počtu lidí nakažených malárií a lidí, kteří na malárii zemřeli, rapidně liší. Kontroverzním názorem je, že RBM se však zároveň snaží, aby v zemích, kde působí jejich program, byl počet registrovaných případů co nejnižší. Tímto způsobem může totiž ukázat, že jejich program boje proti malárii je opravdu efektivní. Je však otázkou, do jaké míry má tato snaha vliv na oficiální statistiku jednotlivých zemí.
2.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých Metody zpracování, které používají jednotlivé národní zdravotnické systémy (HIS), jsou někdy zpochybňovány. Například HISy zemí subsaharské Afriky registrují případy lidí na základě pravděpodobné klinické diagnózy (tedy i při pouhém podezření na malárii), naopak v ostatních zemích světa jsou počty registrovaných lidí, kteří byli nakaženi malárií či na ni zemřeli, udávány pouze na základě potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia. (RBM − WHO, 2005c: 2) Čísla, která v posledních letech dostávaly regionální kanceláře WHO z národních zdravotnických systémů jednotlivých zemí a která z těchto kanceláří byla dále dávána ústředí WHO, neodpovídají číslům, které byly HISy skutečně zaznamenány. Jedním z důvodů je, že HISy se snaží řídit pravidly WHO, a tedy v konečné fázi započítávají pouze případy lidí, kteří byli léčeni a diagnostikováni podle formálního zdravotního systému. Tento zdravotní systém nepočítá s případy, u nichž bylo pouhé podezření na malárii. I když tedy země
21
registrují více lidí nakažených malárií (respektive s podezřením na malárii), do oficiálních statistik se tyto případy nedostanou. (RBM − WHO, 2005c: 2) Incidence Plasmodium falciparum byla pro každou zemi určena z jejich národních zdravotnických systémů podle poměru celkového počtu nakažených lidí v dané zemi a počtu lidí, kteří z toho byli nakaženi tímto původcem. Avšak země subsaharské Afriky všechny případy nerozlišovaly podle druhu nakažení plasmodiem. Za původce nákazy všech těchto případů bylo posléze označeno Plasmodium falciparum. V oblastech, kde není běžné laboratorní potvrzení, může tedy být podíl tohoto původce vůči ostatním druhům plasmodií přeceněn. (RBM − WHO, 2005a: 7) WHO si je vědoma, že případy malárie hlášené z národních HIS neodpovídají skutečnému stavu incidence malárie. Zlepšení této situace bude tak záležet především na možnostech přístupu k lékařské péči, určování správné diagnostiky a kvalitě zpracování samotných národních zdravotnických systémů. (RBM − WHO, 2005c: 1) Největší dopad má malárie na venkovské oblasti, kde je pouze malá možnost přístupu k lékařské péči. Lidé jsou tak odkázáni na domácí péči a eventuální nákup a dovoz léčebných a preventivních prostředků z města. Tyto případy však nejsou započítány do statistiky HIS, proto organizace jako UNICEF či USAID uskutečňují tzv. „domácí průzkumy“, které spočívají v podání dotazníků reprezentativnímu vzorku populace. Podle těchto dotazníků jsou pak sestavovány odhady o pravděpodobném stavu malárie v Africe. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 8) Incidence malárie se většinou udává buď podle skutečně zaregistrovaných případů nakažených lidí, nebo podle odhadů. V poslední době se ale začíná používat metoda „odhadů malarické incidenční míry“27 (výskytu), která sice nezachycuje počet nakažených lidí, za to vyjadřuje pravděpodobnost (šanci), s jakou se můžeme v daných oblastech malárií nakazit (viz obr. 3). Šance se vyjadřuje na osobu a rok. Tato metoda v určitém ohledu dokáže lépe vystihnout, jak moc je malárie nebezpečná. (RBM − WHO, 2005a: 3−6)
27
Tato metoda se získává na základě reprezentativního vzorku populace, který je zjišťován na základě domácích průzkumů a dotazníků.
22
Obr. 3: Odhady incidence malárie v roce 2004 (jakýkoliv druh plasmodia) Zdroj: WHO − RBM (2005): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report , s. 28
Obr. 4: Odhady incidence malárie zapříčiněné původcem Plasmodium falciparum v roce 2004 Zdroj: WHO − RBM (2005): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report , s. 29
23
2.1.2. Rozvojové cíle (celá podkapitola 2.1.2. citována z RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 3) Vzhledem k velké světové prevalenci a incidenci malárie bylo vydáno několik rozvojových cílů, které by měly napomoci k snížení počtu nemocných a zemřelých na malárii. Jsou to následující cíle:
• program RBM se pokusí snížit úmrtnost na malárii na polovinu do roku 2010 a pak ještě jednou na polovinu do roku 2015
• Miléniové rozvojové cíle: úkol č. 8: Snížit na polovinu incidenci malárie a jiných závažných chorob do roku 2015.
• cíle do roku 2005 z Afrického summitu Roll Back Malaria z Abuji z dubna 2000: nejméně 60 % lidí trpících malárií umožnit přístup k adekvátní léčbě během 24 hodin od projevení prvních příznaků nejméně 60 % lidí, kteří žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, zejména pak těhotným ženám a dětem do 5 let, zajistit péči zdravotního personálu a prevenci např. v podobě insekticidů nejméně 60 % těhotných žen (zejména pokud je to jejich první těhotenství), které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, poskytnout léčiva proti malárii určené speciálně pro těhotné ženy (poznámka: normální antimalarika by neměly být těhotným ženám poskytovány)
Bohužel cíle z nigerijské Abuji z dubna 2000 nebyly splněny. Pouze v několika zemích se podařilo dosáhnout závazku, že nejméně 60 % lidí trpících malárií bude mít přístup k adekvátní léčbě (používání moskytiér napuštěnými insekticidy a IPT28 pro těhotné ženy). Nesplnění cílů z Abuji bylo zapříčiněno roztříštěností koordinačních snah a především pozdní realizací slibovaných zahraničních investic. Ročně by jenom pro Afriku bylo potřeba 2 miliard amerických dolarů, z toho 1 miliardy na poskytnutí léčby ACT29 (tzv. „pelyňková léčba“), aby mohly být tyto cíle naplněny. V současné době je však poskytována pouze čtvrtina této částky. Nicméně finanční podpora na programy týkající se prevence a léčby malárie začala během minulých let značně vzrůstat. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 22)
28 29
Pojem IPT bude vysvětlen v kapitole „Stav malárie u těhotných žen“. Pojem ACT bude vysvětlen v podkapitole „Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe“.
24
Vzhledem ke stále nízkému poskytování finančních investic, než by bylo potřeba, nebude s nejvyšší pravděpodobností do roku 2015 splněn ani 8. úkol Miléniových rozvojových cílů.
2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe Odolnost plasmodií vůči antimalarikům znamená pro Afriku velký problém. Rezistence plasmodií na chlorochin, jedno z nejlevnějších a nejrozšířenějších antimalarik, dosahuje v regionech východní a střední Afriky 50−60% míry, v regionech západní a jižní Afriky činí 10−30 %. Odolnost parazitů se však projevuje i na dražší antimalarikum, tzv. sulfadoxinpyrimethamin (SP), jehož rezistenční míra je v regionech východní a jižní Afriky 10−20 % a ve střední a západní Africe okolo 10 %. Na kombinaci chlorochinu a SP si plasmodia také postupně vytvářejí odolnost v rozsahu 3−13 % z nakažených případů. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 36−37) Plasmodia, především pak falciparum, se na předchozí druhy antimalarik stávají čím dál tím více rezistentní, a proto WHO začalo doporučovat ACT léčbu (tzv. pelyňkovou). Tato léčba obsahuje kombinaci antimalarických složek, a to buď artemetheru-lumefantrinu nebo artesunatu + amodiaquinu, s výtažky z pelyňku pravého, který roste zejména v Číně a Vietnamu. ACT je v současné době nejúčinnější léčbou malárie. Léčba jednoho dospělého člověka pomocí ACT stojí přibližně 0,75−2,50 amerických dolarů. Od roku 2001 přijalo 23 afrických zemích léčbu ACT jako součást své strategie zabývající se prevencí a léčbou malárie (viz obr. 5). Do roku 2004 však pouhých 9 z těchto zemí dokázalo alespoň částečně tomuto závazku dostát. Zbylých 14 zemí je teprve v procesu transformace vůči implementaci ACT coby součásti jejich zdravotního systému. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 14−15; RBM − WHO, 2005d: 2) Neustálý nárůst rezistence plasmodií na antimalarika vede africké státy k nutnosti používat dražší léčiva a jejich kombinace v naději, že se tím zpomalí další růst odolnosti. Chudá africká populace si však tyto léky nemůže dovolit, a tak si malárie žádá stále nové oběti. (RBM, 2000a)
25
Obr. 5: Země, v nichž je ACT součástí strategie zabývající se prevencí a léčbou malárie Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 286
Kromě používání různých druhů antimalarik a jejich terapií se národní strategické plány jednotlivých zemí snaží o zamezení šíření malárie pomocí preventivních prostředků. Pro děti mladší 5 let, které žijí ve vysoce endemických oblastech, kde je zároveň malá možnost přístupu k základní zdravotní péči - zejména na venkově, RBM podporuje tzv. „domácí management“ malárie neboli domácí snahu o zvládnutí tohoto onemocnění. Součástí metody je vzdělání matek, zaškolení pracovního personálu do problematiky malárie a dodání potřebných léčiv. Tento management byl prozatím přijat 22 africkými zeměmi. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 15) V době, kdy stále neexistuje účinné očkování proti malárii, je jednou z cest, jak zastavit šíření této nemoci, zabránění komárům rodu Anopheles, aby se k lidem vůbec dostali. Zde se dlouhodobě střetávají dvě metody. Starší z nich jsou postřiky DDT, druhou pak použití jakýchkoliv moskytiér anebo speciálních moskytiér napuštěných insekticidy (tzv. ITN)30, které se napínají do oken obydlí či nad lůžka. (Infoservis.net, 2005) Dva gramy postřiku z bílého krystalického prášku s názvem DDT na čtvereční metr zdi stačí k tomu, aby se komáři příbytku vyhnuli. DDT je také účinnější a hlavně levnější než moskytiéry proti komárům. Někteří vědci však poukazují na negativum této látky, kterým je její potenciální karcinogeneze a jedovatost. Na jejich stranu se staví i ekologové, protože DDT není šetrné vůči životnímu prostředí. Dochází tak k dilematu mezi snahou 30
ITN nejenom chrání před komáry, ale navíc je i hubí.
26
zachránit co nejvíce lidských životů, neboť škodlivé dopady látek obsahujících malé koncentrace DDT na lidské zdraví nebyly doposud prokázány, a ochranou životního prostředí. DDT se dnes oproti minulosti používá v mizivých koncentracích. To je způsobeno zeměmi, které poskytují finance na boj proti malárii a svou pomoc podmiňují nepoužíváním tohoto postřiku. (Infoservis.net, 2005) Jedna nedotovaná moskytiéra proti komárům stojí průměrně tři americké dolary a ITN dokonce čtyři americké dolary. Pro rodiny žijící pod hranicí chudoby je taková suma nepřekonatelnou překážkou. Dotovaná moskytiéra stojí okolo 1−1,7 amerických dolarů a její napuštění insekticidy (ITN verze) je dražší o dalších 0,3−0,6 dolarů. Tyto moskytiéry je však potřeba znovu naimpregnovat insekticidy každého půl roku. V současné době se na trhu začínají objevovat moskytiéry, které jsou napuštěny dlouhotrvajícími insekticidy (tzv. LLIN). Tyto sítě není nutné znovu impregnovat, jsou vodě odolné a vydrží po dobu až čtyř let. Jejich cena je však mnohem vyšší než cena ITN. I přes dotaci sítí je nákup jakékoliv moskytiéry pro chudé rodiny stále obtížný. (Infoservis.net, 2005; Meshnick, 2003; RBM, 2000c) Více než polovina afrických zemí snížila nebo zcela zrušila daně a poplatky na dovoz sítí proti moskytům. Přesto ze 45 zemí, jejichž součástí strategického plánu boje proti malárii je používání ITN, se pouze Eritrey podařilo naplnit cíl deklarace z Abuji - zajištění ITN pro 60 % dětí do 5 let. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 22−24) Ze všech afrických domácností, které vlastní jakoukoliv ochrannou síť proti komárům, jich pouze 18 % vlastní ITN (viz graf č. 1)31. Bohužel díky vysoké ceně vlastní moskytiéry nebo ITN téměř dvakrát více lidí z městských oblastí, kde se koncentruje bohatší část populace, než lidí z venkova. Smutným faktem ale je, že v městských oblastech se malárie nevyskytuje v takové míře jako na venkově, kde lidé na zakoupení těchto ochranných prostředků nemají peníze. Moskytiéru nebo ITN také vlastní dvakrát méně lidí z nejchudších 20 % populace na rozdíl od 20 % nejbohatších - viz graf č. 232. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 24−25)
31 32
Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů. Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů.
27
50
50
Urban
Least poor
Rural 40
Proportion (%)
Proportion (%)
40
Poorest
30
20
10
30
20
10
0
0
Net possession
ITN possession
Net possession
ITN possession
Graf č. 1: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN
Graf č. 2: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN
městským a venkovským obyvatelstvem
20 % nejchudší a 20 % nejbohatší populace
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005):World
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005):World
Malaria Report 2005, s. 25
Malaria Report 2005; s. 25
Další preventivní metodou je použití tzv. vnitřních postřiků33 (IRS), které jsou především používány v období epidemie malárie. Jejich použití je efektivní, ale na rozdíl od ITN není trvale udržitelné. Navíc za posledních dvacet let se anophelové začali stávat vůči nim rezistentní. Prevence pomocí vnitřních postřiků byla v roce 2003 použita ve 21 afrických zemích. Podle oficiálních údajů metodu IRS tehdy použilo 4 milióny afrických domácností. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 9−36)
2.2. Stav malárie u těhotných žen Nakažení malárií během těhotenství je v tropických regionech Afriky velkým problémem. Ve většině endemických oblastí jsou těhotné ženy nejrizikovější skupinou dospělých. Největší dopad na zdraví těhotných žen má Plasmodium falciparum, dopad ostatních tří plasmodií (vivax, malariae a ovale) je podstatně menší. Podle odhadů zprávy World Health Report z roku 2005 se každým rokem na celém světě vystavuje potenciálnímu riziku malárie okolo 50 miliónů těhotných žen, z toho 30 miliónů v Africe. Ročně se jich však na celém světě malárií nakazí okolo 3,5 miliónů, z čehož Afrika představuje 90 % těchto případů. V Africe tak zemře okolo 10 000 nakažených těhotných žen. Nejméně polovina 33
DDT je jedním z dvanácti těchto postřiků.
28
z nich umírá na vážnou anémii způsobenou sekundárně nákazou malárie. Zemře také 200 000 jejich dětí34, které se buď v důsledku malárie již narodí mrtvé, anebo posléze umírají na nízkou porodní váhu, anémii, epilepsii či neurologické problémy. Z výše uvedených údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii představuje u těhotných afrických žen 0,32 %. Přibližně 60 % těhotných žen, které v důsledku malárie zemřou, patří mezi 20 % nejchudší populace světa. (WHO − UNICEF, 2003: 38; Meshnick, 2003: 15; WHO, 2005: 44; Global Health Reporting, 2006) Malárie v Africe zapříčiňuje 0,5−23 % všech úmrtí hospitalizovaných těhotných žen a v neafrických malarických oblastech pak 0,6−12,5 %. Malárie je také zodpovědná za 2,9−17,6 % úmrtí těhotných afrických žen, tedy i nehospitalizovaných. Tento rozptyl je dán jednotlivými zeměmi, ale také intenzitou výskytu malárie a možností přístupu k sanitárním službám. (Brabin − Verhoeff, 2002: 11−12) Příznaky a zdravotní komplikace způsobené malárií během těhotenství se liší v závislosti na intenzitě přenosu malárie a s ní spojené úrovni imunity těhotné ženy. V oblastech s nízkou intenzitou přenosu malárie (hypoendemická a mesoendemická oblast) nemají dospělé ženy žádnou zvláštní imunitu a obvykle onemocní malárií, pokud se nakazí původcem Plasmodium falciparum. Těhotné ženy žijící v těchto oblastech mají dvakrát až třikrát větší šanci onemocnět malárií než muži a ženy, které těhotné nejsou. Nakažené těhotné ženy umírají buď přímo na důsledky malárie, nebo nepřímo v důsledku vážné anémie způsobené plasmodiem. (WHO − UNICEF, 2003: 38) V oblastech se středním a vysokým přenosem malárie (hyperendemická a holoendemická oblast) má většina dospělých žen vůči malarické nákaze dostatečnou imunitu, dokonce i během těhotenství. Nákaza původcem Plasmodium falciparum u nich obvykle nezpůsobuje horečku ani jiné klinické příznaky. Nejčastější dopad malárie na zdraví těhotných žen je spojen s jejich anémií a přítomností plasmodia v placentě, které může uškodit plodu. Jeho nedostatečná výživa přispívá k nízké porodní váze a k malé naději novorozence na přežití. Nákaza těhotné ženy původcem Plasmodium falciparum je podle odhadů příčinou nízké porodní váhy u 8−14 %35 novorozenců a smrti kojenců ve 3−8 % případů. (WHO − UNICEF, 2003: 38; RBM, 2000b) Z grafu č. 3 je vidět, že v oblastech s nízkým endemickým výskytem malárie většina nakažených těhotných žen umírá v přímém důsledku na malárii. Naopak v oblastech 34
35
Dětmi myšleni jak kojenci, tak děti do 5 let věku, které později zemřou díky původnímu přenesení malárie z matky na plod. Tímto údajem se nemyslí ze všech novorozenců, ale 8−14 % z těch, kteří se narodili s nízkou porodní váhou.
29
s vysokým endemickým výskytem umírá většina těchto žen na nepřímé důsledky této nemoci, kterými jsou např. anémie, spojení s HIV pozitivitou36 atd.
Graf č. 3: Závislost mateřské úmrtnosti v důsledku malárie na endemickém výskytu Zdroj: Brabin − Verhoeff (2002): The contribution of malaria, s. 2
Těhotným ženám žijícím v oblastech se středním a vysokým přenosem malárie je WHO doporučováno použití tzv. příležitostné preventivní léčby (IPT) bez ohledu na to, zdali je žena malárií infikována. IPT obsahuje přinejmenším dvě preventivní léčebné dávky účinného antimalarika a je součástí strategických plánů v boji proti malárii ve 26 afrických zemích, ve kterých je vysoce intenzivní přenos malárie. Ostatní africké země se pokoušejí IPT používat ve svých vybraných oblastech, které jsou malárií nejvíce zasaženy. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 17) V afrických zemích, ve kterých je IPT součástí národní strategie boje proti malárii, představuje prenatální lékařská prohlídka pro těhotné ženy příležitost pro prevenci a léčbu malárie pomocí této metody. Výzkumy ukazují, že nejméně dvě třetiny těhotných žen, které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, využije možnosti prenatální lékařské péče, přičemž většina z těchto žen navštíví kliniku nejméně dvakrát (viz graf č. 4). Přibližně 40 % z těchto žen přijde poprvé na lékařskou prohlídku ve druhém trimestru těhotenství. Ženám tak může být včas poskytnuta první dávka IPT. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34)
36
Vztah malárie a HIV bude podrobněji popsán v podkapitole 2.4. „Malárie a HIV/AIDS“.
30
Graf č. 4: Míra těhotných žen, které byly na prenatální lékařské prohlídce nejméně dvakrát. Rozdělení podle afrických regionů (viz příloha č. 2). Průměrná hodnota za léta 1995−2004. Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 34
Pouze 11 afrických zemí však ve skutečnosti realizuje IPT jako součást prenatálních lékařských prohlídek. Keňa, Malawi, Uganda, Tanzánie a Zambie dávají těhotným ženám relativní možnost využít IPT nebo se alespoň, v případě nemožnosti poskytnout jim ji, snaží o její větší dostupnost. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34) Podle národních výzkumů v Ghaně, Keni a Zambii je rozšíření IPT, které obsahuje antimalarikum sulfadoxin-pyrimethanin (tzv. IPT-SP), mezi těhotnými ženami méně než 10% (viz graf č. 5)37. Výjimku tvoří Malawi, v němž rozšíření IPT-SP činí 47 %38. Malawi byla první zemí, která zařadila IPT do své národní strategie v boji proti malárii. IPT-SP je nejrozšířenějším39 druhem IPT, protože vykazuje největší účinnost na Plasmodium falciparum, na něhož jsou ostatní druhy antimalarik rezistentní. Navíc jeho používání je vůči zdraví těhotných žen šetrné a bezpečné. Jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole, v poslední době se tento původce začíná stávat rezistentní i na IPT-SP, proto je nezbytné pokusit se SP
37 38
39
Ghana přijala IPT program až v roce 2004 a teprve na konci roku ho začala realizovat. 47 % zahrnuje pouze ty těhotné ženy, kterým byla poskytnuta IPT nejméně dvakrát, a to za dobu celého těhotenství. Pokud do této statistiky započítáme i ženy, jimž byla IPT poskytnuta alespoň jednou, tak můžeme vidět, že tato léčba je v Malawi poskytnuta téměř 80 % těhotných žen. De facto je IPT-SP téměř jediným druhem IPT, který je v Africe pro těhotné ženy používán.
31
nahradit jiným druhem antimalarik. Alternativní antimalarikum však musí být šetrné vůči zdraví těhotných žen. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34; RBM − WHO, 2005b: 44−45)
Graf č. 5: Míra těhotných žen, které dostaly IPT-SP. Průměrná hodnota za léta 2002−2004 Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 35
Interpretace dat o IPT-SP (viz graf č. 5) je ale komplikovaná, protože některé výzkumy započítávaly do měření pouze její podání během prenatálních lékařských prohlídek, zatímco jiné výzkumy počítaly jakékoliv užití IPT-SP po dobu celého těhotenství. Posledně zmiňovaný způsob měření obsahuje jak preventivní léčbu, tak léčbu40 aplikovanou přímo při nakažení malárií. Lze tedy soudit, že míra rozšíření IPT-SP je v tomto případě přeceněna. Navíc oba dva způsoby druhu měření jsou ovlivněny počtem podaných IPT-SP dávek. Některé výzkumy do svého hodnocení započítávají podání jedné dávky IPT-SP, jiné těhotnou ženu zaregistrují pouze v případě, že užila během těhotenství tyto dávky dvě. Způsob započítání až od dvou dávek jakéhokoliv IPT je doporučován WHO. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34−35) IPT byla mezi těhotné ženy rozdělena stejným dílem, jak mezi městské, tak venkovské části země, jak mezi méně chudé ženy, tak mezi ženy nejchudší. Tento způsob měl především
40
Tato léčba nemusí být pouze IPT-SP, ale i jiná antimalarika vhodné pro těhotné ženy.
32
znázornit rovnou příležitost všech socioekonomických vrstev africké populace k IPT. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 35) Používání IPT je vzhledem k ceně jednou z nejvíce efektivních strategií pro snížení úmrtnosti v důsledku malárie. V oblastech, kde je tato léčba aplikována, se anémie u těhotných žen, placentální malárie a nízká porodní váha u kojenců snížila přibližně o 40 %. (WHO, 2005: 44) Další preventivní metodou, která je těhotným ženám v boji proti malárii doporučována, je používání moskytiér. Národní výzkumy však ukázaly, že existuje jen velmi malé procento žen, které se na noc jimi chrání. Podíl těhotných žen, které používají moskytiéry41, činí pouhých 15 %42 a používání ITN ještě menších 2,8 %43. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 35)
2.3. Stav malárie u dětí do 5 let Kolem poloviny všech dětí světa žije v oblastech potenciální malarické nákazy. Nejčastějšími důsledky onemocnění malárií je nízká porodní váha, anémie, epilepsie a neurologické problémy. (RBM, 2000c) V souhrnu za všechny WHO regiony připadá 41,5 % veškeré odhadované incidence malárie pro rok 200444 na děti mladší 5 let, 30 % na děti od 5−14 let a 28,5 % na dospělé od 15 let. V přepočtu je tedy ročně nakaženo 167 miliónů dětí do 5 let, 121 miliónů dětí ve věku 5−14 let a 114 miliónů dospělých nad 15 let. Pokud bychom do celkového souhrnu nezapočítali region subsaharské Afriky, který má značný vliv na tyto čísla45, tak zjistíme, že na děti do 5 let připadá 28 % veškeré46 odhadované incidence, 27,5 % na děti ve věku od 5−14 let a 44,5 % na dospělé nad 15 let - viz graf č. 6. (RBM − WHO, 2005a: 33) V samotné subsaharské Africe představují děti do 5 let 52 % z jejich celkové incidence47, tedy v přepočtu 119 miliónů, děti ve věku 5−14 let 32 % (73 miliónů lidí) a dospělí nad 15 let 16 % (37 miliónů lidí) - viz graf č. 6. (RBM − WHO, 2005a: 33) Je tedy vidět, že v Africe jsou malárií nejvíce zasaženy děti do 5 let, naopak ve zbylých WHO regionech je to především dospělá populace nad 15 let. 41 42 43 44 45
46 47
Tímto se myslí všechny moskytiéry - obyčejné i ITN. Tento závěr je mediánem z deseti různých výzkumů. Tento závěr je mediánem z osmi různých výzkumů. Viz kapitola 2.1. „Základní popis stavu malárie v Africe“. V subsaharské Africe je ze všech WHO regionů největší incidence malárie, a proto výrazně zasahuje do celkového průměru. Bráno již bez subsaharské Afriky, tedy z počtu 173 miliónů nakažených lidí. Incidence malárie pro subsaharskou Afriku činí 229 miliónů.
33
Graf č. 6: Odhady incidence malárie pro rok 2004 podle věkových skupin a WHO regionů vyjádřené počtem lidí a procentuálním zastoupením Zdroj: RBM − WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004 - Proposed estimates and draft report, s. 33
Malárie je příčinou 18 % úmrtí všech afrických dětí do 5 let. Podle odhadů pro léta 2000−2003
zemřelo
ročně
na
celém
světě
přibližně
853
000
dětí,
z toho
802 000 v subsaharské Africe, což činí 94 % (viz tab. 3). Mnohem smutnějším číslem však pro Afriku zůstává podíl úmrtí dětí do 5 let na celkovém počtu všech lidí, kteří na malárii zemřeli. 802 000 zemřelých dětí představovalo v roce 200048 celých 83 % ze subsaharských úmrtí na tuto nemoc a 70 % pro rok 2002. (WHO, 2005: 190−191) Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii u afrických dětí do 5 let představuje v průměru 0,67 %. 48
Údaje vycházejí z tab. 1.
34
Tab. 3: Roční odhady počtu dětí do 5 let, které zemřeli na malárii, pro léta 2000− −2003 2000− −2003
Úmrtí na malárii k počtu úmrtí všech dětí do 5 let
Afrika (subsaharská)
802 000
18,2 %
Jihovýchodní Asie
12 000
0,4 %
Východní Středomoří
37 000
2,6 %
Tichomoří
1 000
0,1 %
Amerika (Severní + Střední + Jižní)
1 000
0,2 %
853 000
8,1 %
Rok / oblast (rozdělení podle WHO regionů)
celý svět (země evidované pod WHO)
Zdroj:WHO (2005): Make every mother and child, s. 190−191
Malárie každým rokem také nepřímo způsobí smrt 75 000−200 000 kojenců, kteří v jejím důsledku zemřou na anémii49, nízkou porodní váhu či během předčasného porodu. Během 80. a 90. let minulého století smrtnost na malárii výrazně vzrostla. Tento trend však nadále přetrvává. S nejvyšší pravděpodobností je to způsobeno zvyšující se rezistencí plasmodií na chlorochin, ale také hlubokou a rozsáhlou chudobou, slabou infrastrukturou sociální péče a občanskými nepokoji. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 19; RBM, 2000c) Nízká porodní váha a předčasný porod jsou následně provázeny nejenom vysokým rizikem úmrtí v kojeneckém věku, ale také zaostáváním v duševním vývoji či neurologickými problémy. Neléčená hypoglykémie50 je často příčinou nevratného poškození mozku. Ve většině rozvojových zemí je však lékařská péče o předčasně narozené děti s nízkou porodní váhou velmi omezená. Přístup k adekvátní léčbě malárie zde nemá přibližně 70 % dětí do 5 let. (RBM, 2000c; WHO, 2005: 25) Přibližně 10−20 % dětí do 5 let, které postihne cerebrální malárie (závažná forma malárie projevující se komatem a křečemi), zemře. Okolo 7 % dětí, které ji přežijí, je následně postiženo trvalými neurologickými problémy jako je celková slabost, slepota, vážné poruchy řeči a epilepsie. Omezená dostupnost specializovaných vzdělávacích programů způsobuje, že tyto děti nemají možnost rozvíjet své alespoň částečné schopnosti a jsou tak závislí na rodičích. Špatně léčená nebo neléčená epilepsie může být příčinou vážných zranění dítěte 49 50
Asi polovina těchto kojenců zemře právě na anémii způsobenou sekundárně malárií. (WHO, 2005: 44) Hypoglykémie znamená nízká hladina krevního cukru (glukózy).
35
nebo jeho smrti při nezvladatelných křečích. Některé děti, které se z cerebrální malárie vyléčily, mohou mít závažné kognitivní51 problémy (nedostatek pozornosti, obtíže při plánování a zahájení úkolů, poruchy řeči, neschopnost porozumět jazyku a písmu atd.), které výrazně ovlivňují jejich školní prospěch. (RBM, 2000c; Svršek, 2004: 4−5) Podle národních výzkumů v roce 2001 pouhé 3 %52 afrických dětí do 5 let spaly pod ITN. V roce 2000 to byly ještě menší 2 %53. Ze všech dětí do 5 let, které spí pod jakoukoliv ochrannou sítí proti komárům, jich pouze 11 % spí pod ITN. Obyčejnou moskytiérou je chráněno dvakrát více městských dětí než těch, které žijí na venkově. U použití ITN je tento rozdíl trojnásobný (viz graf č. 7). Dvakrát méně dětí pocházejících ze 20 % nejchudších rodin než těch, které jsou ze 20 % nejbohatších rodin, spí pod obyčejnou moskytiérou. Pod ITN spí dokonce jen osmina 20 % nejchudších dětí ve srovnání se 20 % nejbohatších - viz graf č. 8. Bylo prokázáno, že v oblastech, kde se používalo ITN, se snížila celková úmrtnost dětí do 5 let až o 25 %. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 21−25) 50
50
Urban
Rural
Least poor 40 Proportion (%)
Proportion (%)
40
Poorest
30
20
10
30
20
10
0
0
Net usage
ITN usage
Net usage
ITN usage
Graf č. 7: Podíl městských a venkovských dětí
Graf č. 8: Podíl dětí do 5 let, které pocházejí
do 5 let, které spí pod moskytiérou nebo ITN
z nejchudších 20 % populace a z 20 % nejbohatší
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005):World
populace, spící pod moskytiérou nebo ITN
Malaria Report 2005, s. 25
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005):World Malaria Report 2005, s. 25
51 52 53
Kognitivní znamená (roz)poznávací, týkající se vnímání a myšlení. Tento závěr je mediánem z 34 různých výzkumů. Tento závěr je mediánem z 29 různých výzkumů.
36
Podle národních výzkumů bylo v Africe během let 1998−2004 pouze 49,6 % nakažených dětí do 5 let léčeno za pomoci antimalarik. Nicméně i tento počet nemůže být považován za stav, kdy alespoň polovina dětí je skutečně léčena, protože 95 % z nich je léčeno chlorochinem, proti kterému je falciparum značně rezistentní. Navíc podstatná část těchto antimalarik byla podána po uplynutí 24 hodin od začátku projevení horečnatého ataku, který může zapříčinit pozdější negativní dopady na zdraví dítěte jako např. neurologické problémy. Také počet podávaných léčebných dávek antimalarik neodpovídá vždy potřebnému množství, které by mělo být dítěti poskytnuto. Z těchto důvodů tedy vyplývá, že skutečně účinná léčba je poskytnuta mnohem menšímu procentu dětí, než je národními výzkumy uváděno. Je však pravděpodobné, že poskytnutí patřičné léčby bude díky implementaci nových metod v následujících letech na vzrůstu. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 31) WHO uzavřela dohodu s jednou velkou farmaceutickou společností na výrobu ACT za cenu jednoho amerického dolaru pro jedno malé dítě. Podobné dohody budou zřejmě postupem času uzavřeny také s dalšími firmami, které vyrábějí léčiva proti malárii. I přes relativně příznivou cenu není metoda ACT zatím příliš používána. (RBM, 2000c)
2.4. Malárie a HIV/AIDS Kombinací HIV/AIDS54 a malárie se značně zvyšuje nejenom úmrtnost, ale především smrtnost na tyto samotné nemoci. Zejména v jižní Africe, kde je vysoká HIV prevalence a nízký přenos malárie, který postihuje zejména dospělou populaci nemající dostatečnou imunitu, byla pravděpodobně HIV infekce příčinou zvýšení incidence malárie a její smrtnosti v této oblasti během 90. let minulého století. U lidí se slabou imunitou způsobenou předchozí nákazou HIV se totiž snadněji projevily příznaky malárie. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 39) Naopak ve střední Africe, v oblasti vysokého malarického přenosu, byla malárie příčinou zvýšení úmrtnosti a smrtnosti na HIV/AIDS. Jak již bylo zmíněno výše, lidé se slabou imunitou způsobenou virem HIV snadno podléhají jakémukoliv onemocnění, zejména pak nebezpečné malárii. Lidé, kteří v této oblasti nejsou nakaženi virem HIV, zvládají příznaky malárie lépe. Těhotné ženy jsou zde nejzranitelnější skupinou. Současné nakažení HIV a malárií přináší vysoké riziko anémie, placentální malárie, která později může zapříčinit předčasný porod, nízkou porodní váhu kojence atd. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 39)
54
Toto onemocnění si každoročně vyžádá nejvíce obětí na světě.
37
Lidé nakažení malárií mohou snadněji získat HIV, protože dočasně vzrůstá virová replikace buněk, které tak umožní lepší HIV přenos. Bylo by dobré, aby především lidé nakažení HIV měli možnost zadarmo dostat ITN nebo zakoupit její dotovaný prodej. Poskytnutí antimalarik v oblastech vysoké prevalence HIV a incidence malárie by mohlo přispět k omezení šíření HIV infekce. Nevýhodou však zůstává potenciální zvýšené riziko rezistence na antimalarika. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 39)
2.5. Financování malárie
K naplnění rozvojových cílů z nigerijské Abuji by bylo potřeba oblastem ohrožených malárií poskytnout přibližně 3,2 miliardy amerických dolarů ročně. Samotné Africe pak okolo 1,9 miliard. Z celkové částky 3,2 miliard by mělo jít 10 % na LLIN, 36 % na ACT, 17 % na rychlé diagnostické testy, 20 % na zlepšení zdravotní infrastruktury, monitoring a evaluaci a 17 % na podporu prostředků pro těhotné africké ženy nakažené malárií a podporu epidemické kontroly. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 65) Rozdíl mezi finančními prostředky, které jsou na zastavení šíření malárie poskytovány a které by byly potřeba, je ve většině afrických zemích velký. V současné době je poskytována pouze čtvrtina55 z potřebné částky. Podíl vládních výdajů na zdravotnictví a celkové vládní výdaje na zdraví jednoho člověka jsou velmi nízké. V deklaraci z Maputa uzavřené v červenci 2003 se vlády afrických států znovu zavázaly zvýšit poskytování finančních prostředků na zdravotnictví na podíl 15 % z celkových vládních výdajů. Kromě samotných obyvatel jsou hlavním zdrojem financí poskytovaných na kontrolu malárie vlády jednotlivých států. V Africe tvoří vlády 71% podíl z celkových financí, které jsou na malárii dány. V Asii tento podíl tvoří 80 % a v Americe představuje dokonce 96 %. Zbylý podíl finančních prostředků, které jsou na kontrolu malárie poskytnuty, tvoří bilaterální a mezinárodní pomoc, fondy a multilaterální půjčky. Na problematiku malárie věnují omezené finanční prostředky také nevládní organizace z celého světa. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 65) Z grafu č. 9 můžeme vidět, že v průměru ani jeden africký region nedosahoval v roce 2001 slíbeného 15% podílu věnovaného z vládních výdajů na zdravotnictví. V regionu jižní Afriky připadlo v průměru z vládních výdajů na zdraví jednoho tamního obyvatele kolem 42 amerických dolarů, což byl nejvyšší počet ve srovnání se zbylými africkými regiony. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 66) 55
Podle zdroje RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 22
38
Graf č. 9:Průměrné vládní výdaje na zdravotnictví a jednoho člověka v malarických oblastech, 2001 Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005): World Malaria Report 2005, s. 66
V roce 2003 byl založen „Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií“ (GFATM), který se stal důležitým mezinárodním finančním zdrojem pro prevenci a kontrolu malárie. GFATM podporuje používání ACT především v zemích, kde je Plasmodium falciparum na běžná antimalarika rezistentní. V letech 2003−2004 bylo GFATM vyplaceno přibližně 200 miliónů amerických dolarů na kontrolu malárie, z toho Africe 140 miliónů dolarů. Za léta 2005−2006 by mělo být malarickým oblastem poskytnuto 881 miliónů dolarů. Bohužel implementace grantů od GFATM je značně zdlouhavá. Od ledna 2003 do září 2004 bylo sice uvolněno 130 miliónů amerických dolarů, ale pouze 33 miliónů dolarů bylo od září 2003 do září 2004 skutečně použito v podobě realizace osmi grantů. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 67)
2.6. Iniciativa Roll Back Malaria Cílem iniciativy RBM je výrazně omezit úmrtnost v důsledku malárie v Africe do roku 2010. Tato iniciativa se soustředí především na boj s malárií u dětí mladších 5 let. RBM poskytuje africkým zemím dotované moskytiéry, ITN, LLIN, těhotným ženám zajišťuje lepší přístup k SP a snaží se o celkové zlepšení sociální infrastruktury. RBM se v současné době
39
také pokouší o zajištění poskytování metody SP pro kojence ve věku druhého, třetího a devátého měsíce, kde tato metoda slouží jako preventivní léčba v předcházení případných důsledků malárie. V tomto období se kojencům vyvíjí imunitní systém a snižuje se tak riziko potenciální anémie až o 50 %. RBM podporuje i šíření ACT. (RBM, 2000c) Kromě vlád jednotlivých zemích patří RBM spolu s GFATM mezi největší poskytovatele pomoci v boji proti malárii. Pod RBM vznikl „Systém RBM pro monitoring a evaluaci“ (RBM-MES), jehož úkolem je poskytnout spolehlivé informace o problematice malárie, které mohou použít tamní národní systémy k formování regionálních a globálních snah. Úkolem a prioritami RBM-MES jsou: •
shromažďování, zpracovávání, analyzování a podávání informací o malárii
•
ověřovat, zdali slibované činnosti byly provedeny tak, jak byly plánovány
•
poskytnout zpětnou vazbu úřadům, aby mohly zlepšit budoucí plánování
•
pravidelně dokumentovat, zdali plánované strategie splnily své cíle a očekávání
•
zkoumat možnosti lidských a finančních vkladů
•
zajištění doručení pomoci do malarických oblastí
•
možnosti rozšíření pomoci
•
zjišťování míry úmrtnosti a smrtnosti malárie (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 75)
40
3. Malárie ve vybraných afrických státech 3.1. Oblast jižní Afriky - Malawi Malárie je v Malawi hlavním zdravotním problémem. Všichni tamní obyvatelé zde žijí v riziku potenciální nákazy. Podle HIS se v roce 2002 v Malawi malárií nakazilo přibližně 2 850 000 lidí, z toho 1 000 000 dětí mladších 5 let. Skutečný počet nakažených se obtížně odhaduje, ale udává se, že tento počet je asi šestkrát vyšší56. Přesto lze z HIS vypozorovat trendy, které s největší pravděpodobností platí i pro skutečný počet lidí nakažených touto nemocí57. Ze záznamů z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně nakazí malárií, postupně klesá. Stejně tak klesá i počet lidí, kteří na ni zemřou. V roce 2002 na malárii zemřelo přibližně 7 000 lidí, avšak ještě v roce 2000 to bylo neuvěřitelných 200 000. Smrtnost na malárii představovala v roce 2000 podle oficiální statistiky 5,3 %, v roce 2002 již 0,24 % - tedy celosvětový průměr. Tento rapidně klesající trend je v Malawi způsoben realizací řad programů a projektů, jejichž úkolem je boj proti malárii. Na této pomoci se kromě vlády a malawských národních fondů podílejí UNICEF, tamější ministerstvo zdravotnictví, RBM, Malaria Alert Centre a mnoho dalších. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 29; RBM − WHO − UNICEF, 2005b: 1−2; RBM, 2006) Díky těmto programům zde v roce 2003 bylo dosaženo řady úspěchů, mezi které patří například vyškolení 647 zdravotníků specializovaných na problematiku malárie, ale také léčba přibližně 86 000 hospitalizovaných pacientů a okolo 3 miliónů ambulantních pacientů. (RBM
− WHO − UNICEF, 2005b: 1) Z toho by bylo možné soudit, že oproti roku 2002 se počet lidí nakažených malárií zvedl. Tento počet je však pravděpodobně způsoben zlepšením dostupnosti k přípravkům používaných při léčbě malárie. Počet léčených pacientů tak logicky stoupne. S tím pak souvisí registrace do HISu, protože člověk, který se léčí na malárii, ať už jako ambulantní nebo hospitalizovaný pacient, je automaticky do této statistiky zaregistrován. Významný pokrok byl také zaznamenán v zlepšení poskytnutí preventivních prostředků. V současné době má Malawi jeden z největších programů ITN v Africe. Distribuce vzrostla ze 750 000 ITN v roce 2002 na více než 3 milióny ITN na konci roku 2004. Podle národních výzkumů bylo zjištěno, že v roce 2004 vlastnilo nejméně jednu moskytiéru 43 % domácností. V roce 2000 ji však vlastnilo pouze 5 % domácností. Velkým úspěchem také je, že 35 % dětí mladších 5 let a 31 % těhotných žen spí pod ITN. 4 ze 27 malawských okresů splnily cíle z Abuji. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 29)
56 57
Viz kapitola 2.1. „Základní popis stavu malárie v Africe“. Tato myšlenka bude uplatňována i v dalších podkapitolách o vybraných státech.
41
Na příkladu Malawi lze vidět, že díky poskytnutí financí na kontrolu a zastavení šíření malárie se situace v zemi výrazně zlepšila, především rapidně klesl počet lidí, kteří na toto onemocnění zemřeli. Je však potřeba říci, že z celkového počtu financí poskytnutých na kontrolu malárie bylo v roce 2003 pouze 7 % od zahraničních dárců, kteří uvolnili přibližně 1,7 miliónu amerických dolarů. Národní malawské fondy (vláda, ministerstvo zdravotnictví) poskytly v přepočtu přes 22 miliónů amerických dolarů. Zlepšení malarické situace v zemi je tedy z velké části zásluhou samotného Malawi. V letech před rokem 2003 zahraniční pomoc tvořila v průměru okolo 15 % z financí, které na malárii byly poskytnuty. (RBM − WHO − UNICEF, 2005b: 7)
3.2. Oblast západní Afriky - Mali Malárie je jednou z hlavních příčin úmrtnosti a smrtnosti v Mali a je zodpovědná za 30 % všech ambulantních pacientů. Mali je plochou velký stát, a proto se zde nacházejí 3 odlišné endemické oblasti: (i) na jihu trvá přenos po dobu 6 měsíců, (ii) v centrální oblasti trvá možnost přenosu 3 měsíce a (iii) na severu je nepravidelný přenos v závislosti na aktuálním klimatu. Podle HIS se v roce 2003 v Mali malárií nakazilo přibližně 810 000 lidí, z toho 267 000 dětí mladších 5 let. Ze záznamů HIS z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně nakazí malárií, lehce stoupá. Pozvolna stoupá i počet lidí, kteří na tuto nemoc zemřou. V roce 2000 zemřelo na malárii podle oficiálních údajů přibližně 750 lidí. Již v roce 2003 se tento počet ale navýšil na 1 300 lidí. Smrtnost na malárii zde v roce 2000 byla 0,13 %, v roce 2003 pak 0,16 %. Tyto trendy jsou však pravděpodobně způsobeny zlepšením dostupnosti k různým metodám léčby a prevence malárie. S tím pak souvisí i již zmiňovaná registrace do HISu. Počet nakažených tedy podle oficiálních statistik možná stoupá, ale ve skutečnosti by měl klesat, protože stejně jako ostatní africké státy i Mali vyhlásilo boj proti malárii. (RBM
− WHO − UNICEF, 2005a: 151−152; RBM, 2006) Cílem národního strategického plánu pro boj s malárií z roku 2001 bylo snížit dopad malárie na zdraví tamních obyvatel o 30 % do roku 2005 a o 50 % do roku 2010. Hlavními cíli tohoto strategického plánu je (i) lepší dostupnost léků, (ii) prevence, zejména pak u těhotných žen a dětí mladších 5 let, (iii) kontrola výskytu případných epidemií malárie, (iv) výzkum, (v) zajištění informací a výchovy a (vi) mezisektorová spolupráce. Kromě národních fondů Mali jsou zde hlavními zahraničními partnery pro boj s malárií WHO, UNICEF a mnohé další nevládní organizace. Od roku 2001 je postupně zlepšována distribuce především ITN, IPT a ACT. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 151)
42
V roce 2001 spalo pod ITN pouze 6 % těhotných žen a dětí do 5 let věku. V roce 2003 se toto číslo, díky různým programům, zejména pak podpoře UNICEF, zvýšilo na 71 %. Také se za toto období dvojnásobně zvětšil počet těhotných žen, které absolvovaly nejméně tři prenatální lékařské prohlídky. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 30) V roce 2002 bylo z celkového počtu financí poskytnutých na kontrolu malárie 63,5 % od zahraničních dárců, kteří v přepočtu uvolnili 1,75 miliónů amerických dolarů. Národní fondy Mali pak poskytly rovný 1 milión. V roce 2003 RBM a Ministerstvo zdravotnictví v Mali uvolnily 1,1 miliónu amerických dolarů a GFATM poskytlo dalších 2,5 miliónů se splatností 2 let, při čemž již v roce 2004 byla polovina z této částky vyplacena. (RBM − WHO
− UNICEF, 2005a: 151−155) I když je zlepšení malarické situace v zemi spíše zásluhou zahraničních donorů, přesto i samotné Mali má na tomto výsledku značný podíl. Poskytnuté finance z národních fondů však nejsou tak velké, jak by si jistě tamní situace žádala. Tyto finance tvoří jen malou část toho, co poskytlo na boj s malárií Malawi.
3.3. Oblast střední Afriky - Středoafrická republika Tak jako v předešle zmiňovaných státech i ve Středoafrické republice je malárie jedním z nejpalčivějších zdravotních problémů této země. Potenciální riziko nákazy zde hrozí v každé oblasti. Malárie je ve Středoafrické republice zodpovědná za 40 % ambulantních pacientů a 45 % lidí, kteří v nemocnicích zemřou. V 90. letech minulého století se malarická situace v této oblasti značně zhoršila, zejména v důsledku rezistence na chlorochin. Ještě v roce 2001 používalo adekvátní přípravky na léčbu malárie v průměru pouze 15 % obyvatelstva Středoafrické republiky. Podle HIS se v roce 2003 v této zemi malárií nakazilo přibližně 95 500 lidí, z toho 53 000 dětí mladších 5 let. Ze záznamů HIS z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se touto nemocí nakazí, je víceméně každý rok konstantní, respektive v poslední době pozvolna klesá. Počet lidí, kteří na malárii zemřeli za posledních šest let, HIS neudává. Dřívější oficiální záznamy z 90. let udávají, že v důsledku tohoto onemocnění zemřelo v průměru 430 lidí ročně. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 107−108) V roce 2001 začala Středoafrická republika s realizací národní strategie v boji proti malárii. Jejím cílem je (i) umožnit lepší dostupnost k přípravkům potřebných na léčbu malárie, a to zejména pro děti, (ii) zlepšit prevenci malárie skrze ITN a IPT, (iii) výzkum, (iv) posílení monitoringu a evaluačního systému za pomoci HIS. Je zřejmé, že všechny tyto cíle nemohou být zrealizovány bez toho, aniž by se zlepšily strukturální a institucionální možnosti tamního Ministerstva zdravotnictví a posílil se zájem nevládních organizací
43
a zahraničních partnerů o tuto oblast. Národní strategie v boji proti malárii začíná zaznamenávat své první úspěchy. V současné době se dříve používaný chlorochin nahradil u těhotných žen IPT-SP. Od roku 2001 do roku 2004 bylo také poskytnuto 40 000 ITN. Pod jakoukoliv moskytiérou spí 50 % městských a 20 % venkovských dětí mladších 5 let. K ITN mají však přístup pouze 3 % všech městských a 2 % venkovských dětí mladších 5 let. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 107−109) Jak můžeme vidět z grafu č. 10 od roku 2002 se značně zvýšil objem financí poskytnutých na kontrolu boje s malárií. Přesto tyto částky nebyly nikterak závratné. V roce 2002 poskytli zahraniční dárci jako WHO, UNICEF či Evropská unie 261 000 amerických dolarů, tedy 66 % financí poskytnutých na boj s malárií. Národní fondy Středoafrické republiky pak poskytly 134 000 amerických dolarů. Již však v roce 2004 byla celková roční suma financí oproti roku 2002 navýšena o 60 000 dolarů. Zahraniční dárci tak uvolnili 270 000 amerických dolarů (60 %) a národní fondy 185 000 (40 %). Největším zlomem se pro Středoafrickou republiku stal nedávný příslib GFATM o poskytnutí 10 miliónů amerických dolarů na boj s malárií v jejich zemi. Prozatímní pozitivní vývoj malarické situace ve Středoafrické republice je jak zásluhou zahraničních dárců, tak země samotné. Díky GFATM se však očekává rapidní zlepšení tamní zdravotní situace. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 107−111)
Graf č.10: Objem poskytnutých financí na boj s malárií ve Středoafrické republice v letech 1999−2004 Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005a): World Malaria Report 2005, s. 111
44
3.4. Oblast východní Afriky - Uganda Malárie je jednou z hlavních příčin úmrtnosti a smrtnosti v Ugandě a je zodpovědná za 40 % všech ambulantních pacientů, 25 % hospitalizovaných pacientů a 14 % všech úmrtí v nemocnicích. Tak jako v jiných státech i v Ugandě jsou nejcitlivější skupinou děti do 5 let a těhotné ženy. Podle HIS se v roce 2003 v Ugandě malárií nakazilo přibližně 12 350 000 lidí, z toho 3 750 000 dětí do 5 let věku. Ze záznamů z HIS z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně nakazí malárií, stoupá. V roce 2003 zemřelo na tuto nemoc podle oficiální statistiky 8 450 lidí. Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v dřívějších letech, HIS neudává. Zvyšující se trend počtu nakažených lidí je s největší pravděpodobností způsoben zlepšením dostupnosti k přípravkům určených na léčbu malárie a s tím opět související registrace do HISu tak jak tomu bylo v předešlých státech. Lepší se také kvality metody HISu, který pak může přesněji zaznamenávat počet nakažených. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 199−200) Od roku 2001 byl zaveden ve spolupráci s RBM národní strategický plán pro boj s malárií. Jeho hlavními cíli jsou (i) podpora efektivní léčby, (ii) kontrola vektorů skrze ITN a IRS, (iii) zlepšení dostupnosti IPT pro těhotné ženy a (iv) příprava na nutný zásah v případě epidemie malárie. Během minulých 5 let bylo dosaženo následujících výsledků v boji s malárií: (i) zlepšení struktury samotného národního programu na kontrolu malárie, (ii) relativní zlepšení dostupnosti ITN, (iii) zlepšení monitoringu rezistentnosti poskytovaných antimalarik, (iv) lepší informovanost o nejnovějších metodách léčby malárie, (v) zlepšení dostupnosti SP. Další výzvou pro tento národní strategický plán bylo zajištění dobré dostupnosti ITN pro těhotné ženy a děti do 5 let a splnění tak proklamovaných cílů z Abuji. V současné době však pod jakoukoliv moskytiérou spí pouze 22 % městských a 5 % venkovských dětí mladších 5 let. ITN má možnost použít ještě mnohem menší procento dětí do 5 let - pouze 2 % městských a 1 % venkovských. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 199−201) V roce 2000 bylo na kontrolu malárie poskytnuto 50,5 % financí od zahraničních dárců, kteří v přepočtu uvolnili 385 000 amerických dolarů. Národní fondy (vláda) Ugandy pak poskytly 376 000 dolarů. Po zavedení národního strategického plánu bylo Ugandě od GFATM přislíbeno na boj s malárií 89 miliónů amerických dolarů, které budou vyplaceny v průběhu několika let. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 199−203) Z uvedených údajů lze soudit, že malarická situace v zemi se nelepší tak rychle, jak by podle objemu poskytnutých financí měla. Tento aspekt je možná způsoben neustále se zvětšující rezistencí plasmodií na běžně používané druhy antimalarik. Mnohem smutnějším faktem však je, že i přes uvolněné finance se příliš nezvětšuje množství poskytnutých ITN a dalších preventivních metod. 45
4. Importovaná malárie do ČR (celá kapitola vychází z dat EpiDatu, která byla poskytnuta prostřednictvím prof. MUDr. Janouta z LF UP v Olomouci; primární data jsou uvedena v příloze č. 1)
Česká republika v současné době nepatří mezi oblasti potenciální malarické nákazy. Přesto se zde malárie občas vyskytne a to v případě jedinců, kteří se jí nakazili v endemických oblastech a do ČR ji importovali. Jedná se o jedince, kteří jsou buď občany ČR a malárii sem přivezli po pobytu v endemické oblasti, anebo jsou jedinci přímo pocházející z endemických oblastí, kteří cestovali do ČR. Na základě dat z EpiDatu ze Státního zdravotního ústavu v Praze bylo možné o importované malárii do naší republiky v letech 2000−2005 zjistit následující skutečnosti (viz tab. 4). −2005 Tab. 4: Počet případů importované malárie do ČR v letech 2000− Oblast/rok
2000
2001
2002
2003
2004
2005
EMRO PAHO WPRO SEARO AFRO
2 0 4 9 8
0 1 6 3 16
0 0 2 7 12
0 1 3 4 17
0 2 2 2 8
0 1 3 2 12
celkem
23
26
21
25
14
18
celkem za procentuální oblast zastoupení 2 1,6 5 3,9 20 15,7 27 21,3 73 57,5 127
100
Zpracováno autorkou podle následujícího zdroje: Janout (2006): Malárie-EpiDat
Jak můžeme vidět z tab. 4 během let 2000−2005 bylo do ČR importováno 127 případů lidí nakažených malárií, z nichž nikdo na toto onemocnění nezemřel. Z celkového počtu případů pocházelo 73 lidí, tedy v přepočtu 57,5 %, z AFRO. Druhým největším WHO regionem, ze kterého se k nám importovala malárie, byl SEARO. Za léta 2004−2005 počet celkových importovaných případů značně klesl. V roce 2001 a 2005 byl však druhý největší počet případů importován z WPRO a ne ze SEARO jako v jiných letech. Výjimku ještě tvoří rok 2000, kdy největší počet případů byl importován ze SEARO, nikoliv z AFRO, jak tomu bylo v letech 2001−2005. Tyto zmíněné údaje můžeme vidět v grafu č. 1158 a v grafu č. 12 pak přepočet na procentuální zastoupení importovaných případů v jednotlivých letech.
58
Graf č. 11 a č. 12 vychází z tab. 4.
46
30
počet nakažených
25
EMRO
20
PAHO WPRO
15
SEARO AFRO celkem
10
5
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
roky
Graf č. 11:Počet případů importované malárie do ČR v letech 2000−2005 Zdroj: Janout (2006): Malárie-EpiDat 80 70
procenta (%)
60 50 EMRO PAHO
40
WPRO SEARO
30
AFRO 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
roky
Graf č. 12: Procentuální zastoupení importovaných případů malárie do ČR v letech 2000−2005 Zdroj: Janout (2006): Malárie-EpiDat
47
V grafu č. 13 je znázorněno procentuální zastoupení všech importovaných případů malárie do ČR v letech 2000−2005 v rozdělení podle věkových kategorií. Z grafu lze vidět, že nakažení jedinci byli převážně ve věku 21−30 let. Největšího procentuelního zastoupení (61,8 %) dosáhla tato kategorie v roce 2002. Jedinci ve věku 31−40 let jsou v průměru druhou nejpočetnější kategorií. V roce 2005 dokonce představovali 50 % ze všech importovaných případů. Naopak počet jedinců z věkové kategorie 21−30 let od roku 2002 rapidně klesá. V roce 2005 dosáhla tato kategorie za období minulých šesti let svého největšího minima pouze 11,1 % ze všech importovaných případů v daném roce. Nejméně početnou kategorií jsou jedinci ve věku 0−20 let. V roce 2004 k nám nebyl z této kategorie importován jediný případ. 70
60
procenta (%)
50 0-20
40
21-30 31-40
30
41-50 nad 51
20
10
0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
roky
Graf č. 13: Procentuální zastoupení importovaných případů malárie do ČR v rozdělení podle jednotlivých věkových kategorií v letech 2000−2005 Zdroj: Janout (2006): Malárie-EpiDat
Z grafu č. 14 lze vidět, že značnou většinu případů importované malárie během let 2000−2005 představovali muži, kteří v průměru tvořili 82,7 % případů. Největšího procentuálního zastoupení dosáhli pak v roce 2000, kdy představovali 91,3 %. Ženy dosáhly největšího počtu v letech 2003−2004, kdy tvořily přibližně 28 % případů.
48
100 90 80
procenta (%)
70 60
ženy
50
muži
40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
roky
Graf č. 14: Procentuální zastoupení importovaných případů malárie do ČR podle pohlaví v letech 2000−2005 Zdroj: Janout (2006): Malárie-EpiDat
49
Závěr Bakalářská práce pojednává o stavu malárie v Africe v průběhu několika minulých let. Jejím cílem bylo analyzovat tento stav a pokusit se tak shrnout co nejvíce informací o tomto tématu do jednoho uceleného díla. Problematickým faktorem této práce bylo zpracování odhadů a oficiálně zaregistrovaných případů lidí, kteří se malárií nakazili a kteří na ni zemřeli. Oficiální statistiku provádí HIS jednotlivých států. Udává se, že mezi statistikou od HIS a odhady je šestinásobný rozdíl. Tyto odhady však s nejvyšší pravděpodobností lépe zachycují skutečný stav malárie, který je popsán níže. V riziku potenciální malarické nákazy žije okolo 66 % africké populace. Na počátku této práce bylo proto provedeno srovnání jednotlivých afrických oblastí. Toto srovnání ukázalo, že nejvíce je malárií zasažena subsaharská Afrika. Na její oblast připadá v průměru 95 % klinických případů malárie Afriky. Pouze v severní Africe a v jižních státech jako Namíbie, Botswana a Jihoafrická republika hrozí minimální riziko přenosu této nemoci. Z provedené analýzy v průběhu práce můžeme vidět, že počet nakažených je víceméně každý rok konstantní. Incidence v subsaharské Africe je přibližně 230 miliónů případů. Mění se však počet lidí, kteří ročně na malárii zemřou. Od roku 1999 umírá na toto onemocnění v subsaharské Africe čím dál tím více lidí - okolo 1 miliónu každým rokem. To se rovná 90 % úmrtí na malárii v celém světě. Nejvíce jsou pak touto nemocí zasaženy děti mladší 5 let. Tato nejcitlivější věková skupina vůči expozici malárie představuje v průměru až 78 % všech subsaharských úmrtí, které si toto onemocnění ročně vyžádá. Druhou citlivou skupinou jsou těhotné africké ženy. Smrtnost na malárii v jejich případě představuje 0,32 %, což je o poznání více než celosvětový průměr, který činí 0,2−0,25 %. Z výše uvedených údajů lze soudit, že i přes neměnnost tamní incidence, bude vzrůstající trend počtu zemřelých nadále pokračovat. Tato skutečnost bude především způsobena nárůstem rezistence plasmodií na přípravky určené k léčbě malárie. Na jedno z nejběžněji používaných antimalarik - chlorochin - je v současné době v subsaharské Africe rezistentní v průměru 45 % plasmodií způsobujících u člověka malárii. Na jeho náhražku - sulfadoxin pyrimethamin - je již nyní odolných 15 %. Neustálý růst rezistence plasmodií na současné antimalarické přípravky vede proto africké státy k nutnosti používat dražší léčiva a jejich kombinace v naději, že tím zpomalí další nárůst odolnosti těchto parazitů. Chudá africká populace si však nemůže dovolit nákup těchto léků, a tak si tato nemoc žádá stále nové oběti. Dalším faktorem, který malárii hraje do karet, je celková špatná dostupnost k těmto léčivům a sanitární péči.
50
Vědcům se stále nedaří nalézt očkovací látku proti malárii a zabránit negativnímu růstu rezistence plasmodií na nově vyvíjená antimalarika či metody jako ACT. Zpočátku jsou vždy nově objevené přípravky účinné, ale postupem času jejich efektivita slábne. Jedinou prozatímní možností, jak zabránit zvyšujícímu se počtu lidí, kteří na toto onemocnění zemřou, je používat preventivních metod proti vektorům malárie a vůbec se tak nenakazit. Nejlepší preventivní metodou je používat jakoukoliv moskytiéru, nejlépe však ITN nebo LLIN. I přes jejich dotaci je nákup kterékoliv z nich pro chudé Afričany stále obtížný. Pro těhotné ženy je také vhodná prevence v podobě IPT, ke které se coby součásti svého národního strategického plánu v boji proti malárii zavázalo 26 afrických států. Pouze 11 států však tuto metodu dokázalo skutečně implementovat. Nemožnost jednotlivci, ale i státy dovolit si tyto preventivní prostředky pak způsobuje růst úmrtnosti a smrtnosti na malárii. Zprávy z mezinárodních organizací jako WHO přitom udávají, že ke značnému zlepšení situace v Africe, respektive ke splnění nigerijských cílů z Abuji, by stačilo poskytnout okolo 2 miliard amerických dolarů ročně. V současné době je poskytována pouze čtvrtina této částky. Postoj zahraničních dárců k problematice malárie je sice kladný, ale ne vždy dostačující. Největšími mezinárodními donory jsou organizace jako GFATM nebo RBM. I přes velkou snahu je bohužel implementace jejich grantů značně zdlouhavá. Samotné vlády afrických států se na prahu třetího tisíciletí zavázaly uvolnit 15 % z jejich celkových vládních výdajů na zdravotnictví, aby tak zlepšily současnou tristní situaci. Ze všech afrických regionů, ve kterých hrozí potenciální riziko malárie, však nikdo nedostál tomuto slibu. Vše je tedy o financích, které tyto státy jednoduše nemají, někdy ale i o prioritách, které si země stanoví. Malawi, jeden z nejvíce malárií zasažených států, začal pro zlepšení své situace poskytovat značné finační objemy, jež v průměru desetinásobně převýšily finance, které jim věnovali zahraniční dárci. Vláda Malawi pochopila, že zlepšení zdravotní situace země se promítne i do jiných sociálních a ekonomických sfér. Všeobecně však africké státy nebývají většími poskytovateli financí na boj s malárií než jejich zahraniční donoři. Reprezentativní vzorek těchto států představuje Mali, Uganda či Středoafrická republika. Společným rysem obou skupin těchto států však zůstává skutečnost, že bez poskytnutí financí na boj s malárií by se situace v zemi nezlepšila. Pokud se týká importované malárie do ČR, z provedené analýzy můžeme vidět, že nejvíce případů se k nám skutečně importuje z Afriky. Platí tedy hypotéza, že k nám importovaná malárie je úměrná zasaženosti jednotlivých kontinentů touto nemocí.
51
Anotace Analýza stavu malárie v Africe Bakalářská práce pojednává o stavu malárie v Africe v průběhu několika minulých let. Jejím cílem je analyzovat tento stav a pokusit se tak shrnout co nejvíce informací o tomto tématu do jednoho uceleného díla. Malárie je nemocí, která si každý rok vyžádá třetí největší počet obětí na celém světě. Nejvíce je jí zasažena právě Afrika. V riziku potenciální malarické nákazy žije 66 % africké populace. V oblasti subsaharské Afriky se odehrává 95 % klinických případů malárie tohoto kontinentu. Ročně zde na ni zemře přibližně 1 milión obyvatel, což představuje 90 % úmrtí na malárii v celém světě. Nejvíce jsou pak touto nemocí zasaženy děti mladší 5 let a těhotné ženy. Díky rostoucí rezistenci plasmodií na antimalarika se předpokládá, že současný vzrůstající trend počtu zemřelých bude nadále pokračovat. Chudá africká populace si však nemůže dovolit nákup nově vyvinutých antimalarik, a tak si malárie žádá stále nové oběti. Zpočátku jsou vždy tyto nově objevené přípravky účinné, ale postupem času jejich efektivita slábne. Plasmodia se stanou odolná i na ně. Jedinou prozatímní možností, jak zabránit zvyšujícímu se počtu lidí, kteří na tuto nemoc zemřou, je používat preventivních metod proti vektorům malárie a vůbec se tak nenakazit. Nejlepší preventivní metodou je používat jakoukoliv moskytiéru, nejlépe však ITN nebo LLIN. I přes jejich dotaci je nákup kterékoliv z nich pro chudé Afričany stále obtížný. Nemožnost dovolit si tyto preventivní prostředky pak způsobuje růst úmrtnosti a smrtnosti na malárii. Zprávy z mezinárodních organizací jako WHO přitom udávají, že ke značnému zlepšení situace v Africe by stačilo poskytnout okolo 2 miliard amerických dolarů ročně. V současné době je poskytována pouze čtvrtina této částky. Studie však ukazují, že věnování financí na boj s malárií významně zlepšuje zdravotní situaci v zemi.
52
Annotation The Analysis of the Malaria Situation in Africa This bachelor project concentrates on the malaria situation in Africa in recent years. Its aim is to analyse the situation and to collect as much information about malaria disease as possible into one work. Considering a number of people who die of malaria in the world every year malaria is in the third position. Most victims come from Africa. 66 % of African population lives at risk of malaria transmission. 95 % of clinical malaria cases within Africa is from sub-Saharan Africa. About one million inhabitants of that area die of the disease every year which means 90 % of malaria deaths in the world. Especially children under 5 years age and pregnant women suffer from this disease. Thanks to growing resistance of Plasmodium parasites to antimalarial drugs it is supposed that the current increasing trend in a number of malaria deaths will continue. However, poor African population can not buy newly developed antimalarial drugs and so malaria causes other victims. At first the newly developed drugs are always highly efficient but their efficiency decreases after some time because Plasmodium parasites become resistant again. The only chance how to prevent people from malaria is to use preventive methods against malaria vectors and not to catch the disease at all. The best preventive method is using a mosquito net, mainly ITN or LLIN. Despite the fact they are subsidized, poor African people can usually not buy them. The impossibility of buying mosquito nets causes the rising malaria mortality and morbidity. On the other hand, reports from international organisations as WHO quote that approximately two billion American dollars every year would get better African situation significantly. However, just a quarter of this sum is given nowadays. According to studies, providing finance for a fight with malaria improves a health situation in Africa.
53
Klíčová slova (Key words) malárie - malaria Afrika - Africa nemoc - disease děti mladší 5 let - children under 5 years age těhotné ženy - pregnant women plasmodium - Plasmodium parasite moskytiéra - mosquito net antimalarika - antimalarial drugs
54
Bibliografie Monografie a odborné časopisy HOŠEK, Pavel. O "zbraňových systémech" malarických plazmodií. Vesmír, březen 1994, roč. 73, č. 3, s. 148-151. ISSN 0042-4544. ŠERÝ, Vladimír − BÁLINT, Ondrej, et al. Parazitální nemoci. In Tropická a cestovní medicína. Praha: Medon, 1998. Kapitola VIII, s. 294-314. ISBN 80-902122-4-7. VOKURKA, Martin − HUGO, Jan, et al. Praktický slovník medicíny. Čtvrté rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 1995. xiii, 477 s. ISBN 80-85800-28-4. Monografie a odborné časopisy v elektronické podobě HAY, Simon I., et al. The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and future [online]. The Lancet Infectious Diseases, June 2004, vol. 4, no. 6, s. 327−336. Dostupné na:
. Roll Back Malaria − World Health Organization − UNICEF. 2005a. World Malaria Report 2005 [online]. Switzerland: World Health Organization and UNICEF, 2005. xxxi, 294 s. ISBN 92 4 159319 9. Dostupné na: . World Health Organization. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Perfomance [online]. Geneva: World Health Organization, 2000. xix, 206 s. ISBN 92 4 156198 X. Dostupné na: . World Health Organization. The World Health Report: 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope [online]. Geneva: World Heatlh Organization, 2001. xviii, 178 s. ISBN 92 4 156201 3. Dostupné na: . World Health Organization. The World Health Report: 2004: changing history [online]. Geneva: World Health Organization, 2004. xvi, 168 s. ISBN 92 4 156265. Dostupné na: . World Health Organization. The World Health Report: 2005: Make every mother and child [online]. Geneva: World Health Organization, 2005. xxiii, 219 s. ISBN 92 4 156 290 0. Dostupné na: . Elektronické zdroje BRABIN, Bernard J. − VERHOEFF Francine. The contribution of malaria [online]. PREMAEU, 15.11.2002 [cit. 2006-02-03]. 14 s. Dostupné na: .
55
Global Health Reporting. Overview [online]. c2006 [cit. 2006-02-03]. Dostupné na: . CHLÍBEK, Roman. Malárie [online]. Hradec Králové: Fakulta vojenského zdravotnictví UO, katedra epidemiologie FVZ, [c2003?] [cit. 2005-10-17]. 57 s. Dostupné na: . Infoservis.net. Začarovaný kruh v boji s malárií [online]. 8.12.2005 [cit. 2006-02-03]. Dostupné na: . JANOUT, Vladimír. Malárie-EpiDat [online]. 20. března 2006 10:41; [cit. 2006-03-27]. Osobní komunikace. MESHNICK, Steve. Malaria in Pregnancy [online]. [c2003?] [cit. 2006-02-03]. 51 s. Dostupné na: . PETRÁŠ, Marek. Co je to malárie? [online]. Cestovní medicína, 13.5.2002 [cit. 2005-10-16]. Dostupné na: . Roll Back Malaria. 2000a. Malaria in Africa. In 2001-2010 United Nations Decade to Roll Back Malaria [online]. c2000 [cit. 2006-02-03]. Dostupné na: . Roll Back Malaria. 2000b. Malaria in Pregnancy. In 2001-2010 United Nations Decade to Roll Back Malaria [online]. c2000 [cit. 2006-02-03]. Dostupné na: . Roll Back Malaria. 2000c. Children and Malaria. In 2001-2010 United Nations Decade to Roll Back Malaria [online]. c2000 [cit. 2006-02-03]. Dostupné na: . Roll Back Malaria. Malaria at glance [online]. c2001 [cit. 2006-02-05]. Dostupné na: . Roll Back Malaria. Global RBM Online Database [online]. World Health Organization, c2006 [cit. 2006-01-24]. Dostupné z: . Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005a. Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report [online]. Geneva, 11.3.2005 [cit. 2005-11-6]. 38 s. Dostupné na: . Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005b. Malaria Control Day: Current WHO Recommendations [online]. Geneva, březen 2005 [cit. 2006-01-27]. 75 s. Dostupné na: Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005c. Minutes of the MERG Task Force meeting on Malaria Morbidity [online]. Geneva, 4.11.2004 [cit. 2006-01-25]. 12 s. Dostupné na:
56
Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005d. Basicfacts on malaria [online]. [c2005?] [cit. 2006-02-04]. Dostupné na: . Roll Back Malaria − World Health Organization − UNICEF. 2005b. Malawi: country profile [online]. 28.4.2005 [cit. 2005-10-28]. 7 s. Dostupné z: . SVRŠEK, Jiří. Malárie podle článku WHO. Natura [online]. 2004, č. 10 [cit. 2005-10-16]. Dostupné na: . The World Bank Group. 2005a. Combating disease. In World Development Indicators 2005 [online]. c2005 [cit. 2005-10-16]. Dostupné z: . The World Bank Group. 2005b. Malaria [online]. c2005, poslední aktualizace 27.9.2005 [cit. 2005-10-24]. Dostupné z: . UNICEF. Malaria [online]. [c2005?] [cit. 2005-10-24]. Dostupné na: . Věda.cz. Nová vakcína proti malárii [online]. 3.2.2003 [cit. 2005-10-22]. Dostupné z: . World Health Organization − UNICEF. The Africa Malaria Report 2003 [online]. c2003 [cit. 2005-10-23]. 112 s. Dostupné na: . World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life [online]. c2002 [cit. 2005-10-23]. 248 s. Dostupné na: .
57
Příloha č. 1 Importované případy do ČR za léta 2000− −2005 ROK
POHLAVI VEK DG
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001
M M M M M M M M M M M M M M M Z M M Z M M M M M M M M M M M Z M M M Z M Z M M M Z M Z M M M M
24 B54 35 B51 21 B51 23 B51 69 B50 34 B51 24 B51 25 B51 56 B50 28 B54 31 B53 16 B53 31 B51 28 B54 37 B51 37 B51 46 B51 53 B53 28 B50 45 B50 26 B51 22 B51 30 B51 55 B53.0 25 B53.0 51 B51 34 B51 59 B50 40 B50 27 B51 23 B50 33 B50 32 B50 37 B50 31 B51 32 B51 11 B51 26 B53.0 53 B51 21 B50 26 B51 35 B51 34 B54 52 B50 28 B50 28 B53.0 51 B54
DAT.PRIVO. IMPORT IMP.ODKUD 27.1.2000 A 20.11.2000 A 13.5.2000 A 29.7.2000 A 12.9.2000 A 20.12.2000 A 1.1.2000 A 18.12.2000 A 10.12.2000 A 26.6.2000 A 3.4.2000 A 20.4.2000 A 5.10.2000 A 1.1.2000 A 1.1.2000 A 2.1.2000 A 24.10.2000 A 7.2.2000 A 11.5.2000 A 4.5.2000 A 14.7.2000 A 17.10.2000 A 16.12.2000 A 7.1.2001 A 25.12.2000 A 22.12.2000 A 28.12.2000 A 14.6.2001 A 8.7.2001 A 2.6.2001 A 16.10.2001 A 17.5.2001 A 14.8.2001 A 14.12.2001 A 1.1.2001 A 5.1.2001 A 21.7.2001 A 10.1.2001 A 5.11.2001 A 9.6.2001 A 26.10.2001 A 10.1.2001 A 15.3.2001 A 1.1.2001 A 25.11.2001 A 21.3.2001 A 4.4.2001 A
58
GHANA MADAGASKAR INDONESIE INDIE INDONESIE PAPUA-NOVA GUINEA PAPUA-NOVA GUINEA PAPUA-NOVA GUINEA GAMBIE INDIE AFGHANISTAN AFGHANISTAN INDIE LAOS GUINEA THAJSKO INDIE GAMBIE ZAMBIE MADAGASKAR INDONESIE ETIOPIE INDIE STREDOAFRICKA REP VENEZUELA PAPUA-NOVA GUINEA GUINEA KENA INDONESIE INDIE KENA GHANA NIGERIE NIGERIE PAPUA-NOVA GUINEA GUINEA MALI KAMBODZA MALAJSIE UGANDA TANZANIE PAPUA-NOVA GUINEA THAJSKO TANZANIE GHANA KAMERUN KAMERUN
UMRTI N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
2001 2001 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004
M M M M M M M M M M M M M M M M M Z M M M Z M M M M Z M Z M Z Z M M M M M M Z M M M M M Z M Z M M Z M M
37 B51 41 B50 52 B50 30 B50 27 B51 21 B54 31 B50 42 B51 53 B51 24 B51 29 B50 27 B54 10 B51 24 B51 25 B54 27 B51 23 B51 22 B50 23 B50 56 B51 49 B50 48 B50 28 B53 23 B50 47 B50 39 B53.0 25 B54 35 B51 55 B50 68 B50 30 B51 20 B51 25 B50 49 B50 24 B51 47 B53.0 14 B51 30 B53.0 25 B50 53 B50 28 B50 26 B50 40 B51 26 B53 25 B51 0 B50 23 B51 31 B51 71 B50 23 B50 31 B51 49 B50
23.11.2001 A 28.5.2001 A 10.1.2002 A 18.1.2002 A 15.3.2001 A 15.5.2002 A 19.7.2002 A 6.7.2002 A 18.5.2002 A 11.3.2002 A 20.3.2002 A 16.7.2002 A 5.9.2002 A 9.6.2002 A 6.8.2002 A 19.12.2001 A 27.3.2002 A 1.5.2002 A 28.12.2001 A 20.5.2002 A 3.5.2002 A 5.5.2002 A 27.4.2002 A 27.1.2003 A 7.8.2003 A 17.9.2003 A 21.5.2003 A 22.7.2003 A 21.9.2003 A 28.6.2003 A 1.9.2003 A 21.12.2003 A 31.12.2002 A 29.6.2003 A 1.1.2003 A 27.7.2003 A 21.5.2003 A 20.5.2003 A 2.7.2003 A 21.3.2003 A 28.12.2003 A 18.12.2003 A 14.12.2002 A 18.7.2003 A 6.4.2003 A 26.8.2003 A 30.3.2003 A 27.7.2003 A 18.3.2004 A 30.9.2004 A 11.4.2004 A 27.5.2004 A
59
PAPUA-NOVA GUINEA NAMIBIE MADAGASKAR KONGO INDONESIE GUINEA-BISSAU STREDOAFRICKA REP FILIPINY STREDOAFRICKA REP THAJSKO INDONESIE UGANDA VIETNAM INDONESIE INDONESIE INDONESIE INDIE STREDOAFRICKA REP JIZNI AFRIKA GHANA KENA KENA ANGOLA GAMBIE MALI NIGERIE GUINEA MALAJSIE TANZANIE KENA INDONESIE UGANDA BOLIVIE SIERRA LEONE PAPUA-NOVA GUINEA NIGERIE VIETNAM GUINEA NIGERIE GHANA MALI MALI ETIOPIE INDONESIE INDONESIE KAMERUN GHANA INDIE JIZNI AFRIKA GUINEA INDONESIE KENA
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N A N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005
M M M M Z M Z Z M M Z M M M M M M M Z M M M M M M M M M
48 B51 45 B50 35 B50 54 B53 40 B51 29 B50 27 B50 27 B51 46 B50 33 B50 31 B50 31 B50 20 B53.0 43 B50 47 B50 34 B51 36 B51 48 B51 35 B50 45 B50 56 B50 27 B50 35 B50 40 B50 27 B51 40 B51 39 B50 41 B54
13.2.2004 A 15.3.2004 A 15.7.2004 A 8.4.2004 A 27.1.2004 A 23.8.2004 A 9.3.2004 A 19.9.2004 A 10.4.2004 A 24.5.2004 A 6.8.2005 A 11.2.2005 A 5.5.2005 A 20.8.2005 A 13.12.2005 A 1.10.2005 A 31.12.2004 A 29.12.2005 A 6.10.2005 A 17.11.2005 A 25.12.2005 A 28.3.2005 A 2.9.2005 A 10.11.2004 A 18.3.2005 A 14.11.2005 A 11.8.2005 A 30.7.2005 A
Pozn: M = muž, Ž = žena, DG = diagnóza, N = nezemřel Zdroj: Janout (2006): Malárie-EpiDat
60
HONDURAS JIZNI AFRIKA SENEGAL GUINEA VENEZUELA INDONESIE SALAMOUN.OSTROVY SALAMOUN.OSTROVY KENA KONGO KENA INDONESIE POBREZI SLONOVINY BENIN LAOS SRI LANKA PAPUA-NOVA GUINEA Honduras UGANDA LIBERIE KENA NIGERIE ROVNIKOVA GUINEA GUINEA PAPUA-NOVA GUINEA GUINEA GUINEA GUINEA
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Příloha č. 2 Regionální klasifikace afrických států (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 213) Střední Afrika: Čad, Gabon, Demokratická republika Kongo, Kamerun, Kongo, Rovníková Guinea, Středoafrická republika, Svatý Tomáš a Princův ostrov Východní Afrika: Burundi, Džibutsko, Eritrea, Etiopie, Keňa, Komory, Mayotte, Rwanda, Somálsko, Súdán, Uganda, Tanzánie Jižní Afrika: Angola, Botswana, Jihoafrická republika Madagaskar, Malawi, Mauricius, Mozambik, Namíbie, Svazijsko, Zambie, Zimbabwe Západní Afrika: Benin, Burkina Faso, Gambie, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kapverdy, Libérie, Mali, Mauritánie, Niger, Nigérie, Pobřeží slonoviny, Senegal, Sierra Leone, Togo
61
