Essentiële activiteiten en infrastructuur voor de landelijke invoering en monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen

Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek / Netherlands Organisation for Applied Scientific Research

Preventie en Zorg Wassenaarseweg 56 Postbus 2215 2301 CE Leiden

TNO-rapport

www.tno.nl

KvL/P&Z 2010.086

Essentiële activiteiten en infrastructuur voor de landelijke invoering en monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen

Datum

December 2010

Auteur(s)

M.A.H. Fleuren

Opdrachtgever

RIVM/Centrum Jeugdgezondheid

Projectnummer

031.20468/01.04

Aantal pagina's

78 (incl. bijlagen)

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belanghebbenden is toegestaan.

© 2010 TNO

T +31 88 866 90 00 F +31 88 866 06 10 [email protected]

TNO-rapport | KvL/P&Z 2010.086 | December 2010

2 / 78

Samenvatting Achtergrond Sinds 1998 worden in Nederland richtlijnen voor de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) ontwikkeld. Een richtlijntraject kan beschouwd worden als een cyclisch innovatieproces dat bestaat uit a) de ontwikkeling van de richtlijn, b) de invoering onder de beoogde gebruikers, en c) het begeleidende evaluatieonderzoek. Vanaf 2007 voert het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, hierna te noemen het Centrum, de regie over de JGZ-richtlijnen. Kijkend naar de innovatiecyclus, kan gesteld worden dat de ontwikkeling van de richtlijnen goed op de rails staat, maar de invoering en de evaluatie niet (meer). Om zijn regiefunctie op de invoering en evaluatie beter te kunnen vormgeven, heeft het Centrum aan TNO gevraagd hiertoe een plan van aanpak uit te werken. Doel Het maken van een plan van aanpak voor a. de landelijke invoering van de JGZrichtlijnen, b. de monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen en c. een ondersteuningsstructuur op basis waarvan het Centrum gericht beleid kan ontwikkelen en effectueren. Methode De volgende activiteiten zijn uitgevoerd: 1. Rapporten, artikelen en documenten zijn geraadpleegd over de invoering en onderzoek naar vernieuwingen in algemene zin, en de JGZ-richtlijnen in het bijzonder. Daarnaast zijn aanpalende beroepsverenigingen en (inter)nationale richtlijninstituten geraadpleegd. 2. Op basis van voornoemde onderzoeken, theorieën en ervaringen, werd een conceptplan van aanpak gemaakt voor de landelijke invoering, monitoring en een ondersteuningsstructuur. 3. Het conceptplan werden voorgelegd aan diverse geledingen in het JGZ-veld en daarbuiten. In de JGZ waren dat: (staf)artsen, (staf)verpleegkundigen, managers/hoofden JGZ, beroepsverenigingen (AJN, V&VN, NVDA), koepelorganisaties (Actiz, GGD Nederland), overheden (Ministerie van VWS, VNG), ZonMw en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 4. De bevindingen van de raadpleging van de geledingen in het JGZ-veld en daarbuiten, werden verwerkt in definitieve plannen van aanpak. Conclusies De resultaten van het project leiden tot de volgende conclusies: • Er spelen twee problemen in het richtlijnentraject JGZ, namelijk een kwalitatief en kwantitatief probleem. • Het kwalitatieve probleem betreft het ontbreken van een systematische aanpak, waarbij ontwikkeling, invoering en evaluatie aan elkaar gekoppeld zijn. Daarbij ontbreekt een (adequate) ondersteuningsstructuur voor deze systematische aanpak. • Het kwantitatieve probleem betreft de randvoorwaarden waarbinnen de richtlijnen worden ingevoerd. Er ontstaat een ‘innovatie-overload’ wanneer steeds weer nieuwe richtlijnen en andere vernieuwingen op de JGZ afkomen bij ongewijzigd volume in tijd, geld en/of menskracht. Deze disbalans tekent zich sterk af. Het gevolg is dat de daadwerkelijke uitvoering van de richtlijnen in gevaar komt en daarmee de effecten bij de 0-19 jarigen niet worden gerealiseerd.


• •

•

• •

•

• • •

3 / 78

Uit de interviews blijkt dat alle geledingen in de JGZ hetzelfde nastreven, namelijk richtlijnen die relevant zijn voor de kwaliteit van zorg en die gebruikt (kunnen) worden. Bij het richtlijnentraject JGZ zijn verschillende landelijke organisaties betrokken, met eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De richtlijnen hebben alleen kans van slagen wanneer al deze organisaties actief betrokken zijn, met oog voor ieders positie en belangen. De geïnterviewden onderschrijven unaniem het belang en de urgentie van systematische invoeringsactiviteiten en monitoring van het gebruik van de richtlijnen onder JGZ-medewerkers. Dit geldt ook voor de koppeling van ontwikkeling, invoering en evaluatie. De plannen van aanpak voor landelijke invoeringsactiviteiten, monitoring en een ondersteuningsstructuur worden breed gedragen. Een knelpunt is dat voor veel activiteiten in de plannen van aanpak geen (structurele) financiering is. Door alle geledingen in de JGZ wordt erkend dat dit nodig is. Er is een grote bereidheid hierover met elkaar in gesprek te gaan en afspraken over te maken. Daarbij ligt ook de vraag voor in hoeverre professionals zelf verantwoordelijk zijn om volgens richtlijnen te werken en daarin geschoold te zijn. Een structuur met ‘implementatiecoördinatoren’ werd breed onderschreven. Zij fungeren als direct aanspreekpunt voor enerzijds de landelijk organisaties en anderzijds de JGZ-medewerkers die in de lokale organisatie de richtlijnen moeten uitvoeren. Zij kunnen ook een schakel zijn voor de gewenste netwerkvorming van JGZ-organisaties. Een groeiend probleem is de hoeveelheid richtlijnen die ingevoerd (moeten) worden. Er is grote behoefte aan prioritering bij zowel de richtlijnontwikkeling als bij de invoering en criteria hiervoor. Er is dringend behoefte aan een realistische planning van richtlijnontwikkeling, invoering en monitoring, zodat JGZ-organisaties de richtlijnen kunnen inplannen. Naast onderzoek naar het gebruik van de richtlijnen, is er behoefte aan onderzoek naar de effecten van de richtlijnen bij de 0-19 jarigen.

Aanbevelingen voor het Centrum Jeugdgezondheid • Gezien zijn regiefunctie wordt aanbevolen dat het Centrum actief de landelijke organisaties in het richtlijnentraject bij elkaar brengt en houdt. Voor alle onderstaande aanbevelingen / problemen geldt dat het wenselijk is dat het Centrum Jeugdgezondheid actief het voortouw neemt en bijeenkomsten organiseert met de landelijk betrokken organisaties waarbij afspraken worden gemaakt over de oplossingen. • Voor het geschetste kwalitatieve probleem (systematische aanpak invoering, monitoring en ondersteuningsstructuur) bieden de plannen van aanpak in dit rapport een goede basis om concreet mee aan de slag te gaan. Aanbevolen wordt de plannen ten uitvoer te brengen. • Aanbevolen wordt dat het Centrum als een van de eerste activiteiten alle JGZorganisaties benadert om een netwerkstructuur met ‘implementatiecoördinatoren’ op te zetten. • Er dient structurele financiering belegd te worden voor systematische landelijke invoeringactiviteiten, landelijke monitoring van het gebruik van de richtlijnen en een ondersteuningsstructuur. Bij het tot stand komen en maken van afspraken zouden in ieder geval moeten zijn: Ministerie van VWS, de VNG, de beroepsverenigingen, de koepelorganisaties en de IGZ.


•

•

•

•

4 / 78

Het geschetste kwantitatieve probleem (randvoorwaarden voor de invoering), verdient nadrukkelijke aandacht en stellinginname van alle landelijk bij de richtlijnen betrokkenen organisaties. De primaire verantwoordelijkheid voor het oplossen van mogelijke knelpunten en keuzes hierin, ligt in handen van de overheden (landelijk en lokaal). De beroepsverenigingen en koepelorganisaties in de JGZ zijn daarbij belangrijke adviseurs. Een prioritering van welke richtlijnen ontwikkeld en ingevoerd worden, moet worden vastgesteld. Dit zou moeten gebeuren in samenspraak tussen de beleidsmakers en het JGZ-veld. In ieder geval zouden betrokken moeten zijn: het Ministerie van VWS, de VNG, de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties. Ook is het wenselijk hierbij de IGZ en deskundigen op het terrein van richtlijnontwikkeling en implementatie te betrekken. Het Centrum zou hiervoor een bijeenkomst kunnen organiseren met betrokken partijen. Het is wenselijk dat er een lijst met criteria wordt vastgesteld voor voornoemde prioritering. Het Centrum zou hier een voorzet voor kunnen doen, mede op basis van de bevindingen uit proefimplementaties, waarna de lijst met alle landelijk betrokken organisaties moet worden besproken en vastgesteld. Aanbevolen wordt de ‘output’ van het werken volgens de richtlijn (sneller) zichtbaar te maken. Dit kan in termen van aantallen vroegtijdig opgespoorde en/of behandelde 0-19 jarigen, gezondheidswinst, kwaliteitswinst of tijdswinst. Bij elke richtlijn zou nagedacht moet worden over zowel implementatie- als evaluatieindicatoren.


5 / 78

Dankwoord Dit rapport is tot stand gekomen met de inbreng van diverse personen binnen en buiten de JGZ die bereid waren kritisch naar de inhoud te kijken en meedachten over de toekomst van het richtlijnentraject JGZ. Dank gaat uit naar de professionals en managers JGZ, ActiZ, AJN, GGD Nederland, HKZ, IGZ, KNOV, Ministerie van VWS, NCJ, NHG, NVDA, NVK, RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, TNO, VNG, V&VN en ZonMw.


6 / 78

Inhoudsopgave Samenvatting.................................................................................................................. 2 Dankwoord ..................................................................................................................... 5 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding .......................................................................................................................... 9 Achtergrond project ......................................................................................................... 9 Opdrachtformulering ....................................................................................................... 9 Doelstelling.................................................................................................................... 10 Afbakening en werkwijze .............................................................................................. 10 Leeswijzer...................................................................................................................... 10

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Methode ........................................................................................................................ 12 Inleiding......................................................................................................................... 12 Raadpleging organisaties/geledingen binnen en buiten de JGZ .................................... 12 Raadpleging literatuur.................................................................................................... 12 Integratie gegevens literatuur en raadpleging experts.................................................... 13

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Theoretische achtergrond: essentiële activiteiten en structuren voor de invoering en evaluatie van richtlijnen......................................................................................... 14 Inleiding......................................................................................................................... 14 Cyclisch innovatieproces: ontwikkeling, invoering en monitoring/evaluatie................ 14 Invoering........................................................................................................................ 15 Monitoring en evaluatie ................................................................................................. 17 Ondersteuningsstructuur ................................................................................................ 19

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Analyse huidige activiteiten en structuren voor de invoering en evaluatie............. 21 Inleiding......................................................................................................................... 21 Invoeringsactiviteiten..................................................................................................... 21 Monitoring en evaluatie ................................................................................................. 24 Ondersteuningsstructuur ................................................................................................ 25

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Raadpleging (staf)artsen, (staf)verpleegkundigen, managers/hoofden JGZ .......... 27 Inleiding......................................................................................................................... 27 Reactie op plannen van aanpak...................................................................................... 27 Middelen en randvoorwaarden om activiteiten te kunnen realiseren............................. 29 Hoeveelheid richtlijnen en prioritering bij invoering .................................................... 30 Prioritering van activiteiten ........................................................................................... 31

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Raadpleging beroepsverenigingen JGZ: AJN, NVDA, V&VN ............................... 33 Inleiding......................................................................................................................... 33 Reactie op plannen van aanpak...................................................................................... 33 Middelen en randvoorwaarden om activiteiten te kunnen realiseren............................. 35 Hoeveelheid richtlijnen en prioritering bij invoering .................................................... 35 Prioritering van activiteiten ........................................................................................... 35

7

Raadpleging ActiZ, GGD Nederland, IGZ, Ministerie van VWS, VNG en ZonMw ....................................................................................................................................... 36 Inleiding......................................................................................................................... 36 Reactie op plannen van aanpak...................................................................................... 36

7.1 7.2


7 / 78

7.3 7.4

Visie en rol ten aanzien van invoering en monitoring ................................................... 39 Prioritering van activiteiten ........................................................................................... 39

8 8.1 8.2 8.3 8.4

Raadpleging ontwikkelaars (JGZ)-richtlijnen .......................................................... 41 Inleiding......................................................................................................................... 41 Rol voor ontwikkelaars bij bijhouden van de literatuur................................................. 41 Jaarlijks overzicht stand van zaken................................................................................ 41 Benodigde uren en financiering ..................................................................................... 42

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Raadpleging aan JGZ aanpalende beroepsgroepen: NHG, KNOV, NVK ............. 43 Inleiding......................................................................................................................... 43 Reactie op plannen van aanpak...................................................................................... 43 Middelen en randvoorwaarden om activiteiten te kunnen realiseren............................. 47 Hoeveelheid richtlijnen en prioritering bij invoering .................................................... 47 Werkwijze bij updates ................................................................................................... 47

10 10.1 10.2 10.3

Raadpleging instituut kwaliteitsnormen JGZ: HKZ ................................................ 49 Inleiding......................................................................................................................... 49 Interviewvragen ............................................................................................................. 49 Gegevens over gebruik van JGZ-richtlijnen .................................................................. 49

11 11.1 11.2

Raadpleging websites................................................................................................... 51 Inleiding......................................................................................................................... 51 Bevindingen................................................................................................................... 51

12 12.1 12.2 12.3 12.4

Plan voor een ondersteuningsstructuur ..................................................................... 55 Inleiding......................................................................................................................... 55 Doel ondersteuningsstructuur ........................................................................................ 55 Inrichting ondersteuningsstructuur ................................................................................ 55 Randvoorwaarden .......................................................................................................... 58

13 13.1 13.2 13.3 13.4

Plan voor activiteiten landelijke invoering ................................................................ 60 Inleiding......................................................................................................................... 60 Doelen invoering JGZ-richtlijnen .................................................................................. 60 Invoeringsactiviteiten per fase en doel van het invoeringsproces.................................. 60 Randvoorwaarden en benodigde faciliteiten.................................................................. 65

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5

Plan voor monitoring/evaluatie .................................................................................. 66 Inleiding......................................................................................................................... 66 Doel monitoring en evaluatie......................................................................................... 66 Monitoring en evaluatie van de invoering ..................................................................... 66 Evaluatie van de richtlijnen (update) ............................................................................. 68 Randvoorwaarden en benodigde faciliteiten.................................................................. 68

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7

Conclusies en aanbevelingen....................................................................................... 69 Inleiding......................................................................................................................... 69 Algemeen....................................................................................................................... 69 Ontwikkeling richtlijnen ................................................................................................ 70 Invoering richtlijnen ...................................................................................................... 71 Monitoring en evaluatie ................................................................................................. 72 Ondersteuningstructuur.................................................................................................. 73 Financiering ................................................................................................................... 73


8 / 78

15.8 15.9

Kanttekeningen .............................................................................................................. 74 Aanbevelingen prioritering activiteiten Centrum .......................................................... 74

16

Afkortingen .................................................................................................................. 76

17

Referenties .................................................................................................................... 77


1

Inleiding

1.1

Achtergrond project

9 / 78

Sinds 1998 worden in Nederland richtlijnen voor de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) ontwikkeld. Vanaf het begin is de inzet geweest het richtlijnentraject in de JGZ systematisch op te zetten opdat de richtlijnen blijvend worden gebruikt zoals bedoeld door de ontwikkelaars. Een richtlijntraject kan beschouwd worden als een cyclisch proces dat bestaat uit a) de ontwikkeling van de richtlijn, b) de invoering van de richtlijn onder de beoogde gebruikers, en c) het begeleidende evaluatieonderzoek. [1,2] Het begeleidende evaluatieonderzoek moet duidelijk maken of het proces door de JGZmedewerker wordt doorlopen zoals gewenst, en of daarmee de effecten bij de einddoelgroep, in dit geval de 0-19 jarige, zijn gerealiseerd. Ontwikkeling, invoering en evaluatie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Door deze koppeling wordt de kans op daadwerkelijk gebruik van een richtlijn gemaximaliseerd. Onderzoek laat zien dat trajecten die systematisch en planmatig zijn opgezet, minder problemen in de uitvoering laten zien dan trajecten waarbij dit niet is gedaan. [3] Vanaf 2007 voert het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, hierna te noemen het Centrum, de regie over de ontwikkeling, implementatie, het beheer en het onderhoud van de JGZrichtlijnen. Sinds oktober 2010 is het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid de opvolger van het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. Kijkend naar de cyclus van ontwikkeling, invoering en evaluatie, kan gesteld worden dat de ontwikkeling en verspreiding van de JGZ-richtlijnen goed op de rails staan, maar de invoering en de evaluatie niet (meer). [4] Om zijn regiefunctie op de invoering en evaluatie/monitoring beter te kunnen vormgeven, heeft het Centrum aan TNO Kwaliteit van Leven gevraagd hiertoe een plan van aanpak voor de korte en middellange termijn uit te werken. 1.2

Opdrachtformulering Het Centrum vraagt een verdere uitwerking van de volgende onderdelen uit de notitie 'Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg’ [5]: 1. Het beschrijven van de structuur voor de implementatie van nieuwe richtlijnen (en zij- instromers). Concreet wordt hiermee bedoeld dat onderdeel van de implementatie van richtlijnen waarbij de verspreiding van de richtlijn alléén niet voldoende is maar er aanvullend ondersteunende activiteiten moeten worden ondernomen voordat de JGZ- professional de richtlijn kan toepassen in de praktijk. 2. Het beschrijven van de manier waarop de systematische monitoring van het gebruik van nieuwe richtlijnen (2 jaar na implementatie) kan worden vormgegeven. Hierbij uitgaand van een zo min mogelijke belasting van de praktijk en rekening houdend met bestaande registratiesystemen en ontwikkelingen in de JGZ. 3. Het beschrijven van hoe evaluatieonderzoek van richtlijnen (update 5 jaar na implementatie) kan worden vormgegeven. Hierbij eveneens uitgaand van een zo min mogelijke belasting van de praktijk en rekening houdend met bestaande registratiesystemen en ontwikkelingen in de JGZ. Omdat de ontwikkeling van de JGZ-richtlijnen goed loopt, heeft het Centrum ervoor gekozen de ontwikkelfase niet op te nemen in de opdracht. Vanuit het cyclisch denken


10 / 78

over richtlijnen komt dit onderdeel wel zijdelings aan bod, namelijk daar waar de raakvlakken zijn met de invoering en evaluatie/monitoring. 1.3

Doelstelling Het doel van het project is een plan van aanpak voor a. de landelijke invoering van de JGZ-richtlijnen, b. de evaluatie/monitoring van de JGZ-richtlijnen en c. een ondersteuningsstructuur op basis waarvan het Centrum gericht beleid kan ontwikkelen en effectueren met betrekking tot zijn regiefunctie en ondersteuning van JGZorganisaties bij de invoering en de monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen. Hiertoe zijn de volgende activiteiten uitgevoerd: 1. Het in kaart brengen van activiteiten en structuren die op basis van theoretische kennis, empirisch onderzoek en ervaring essentieel geacht worden voor een goede invoering van de JGZ-richtlijnen. 2. Het in kaart brengen van essentiële onderdelen van een monitoringssysteem die op basis van theoretische kennis, empirisch onderzoek en ervaring essentieel geacht worden voor het systematisch evalueren van het gebruik van de JGZ-richtlijnen. Getracht wordt de monitoring zo op te zetten dat de gegevens niet alleen zicht bieden op het gebruik van de richtlijnen, maar ook op de determinanten van het gebruik. De monitoring moet ook zicht bieden op de noodzaak en richting van een mogelijke update van de richtlijn zélf en/of invoerstrategieën. 3. Het in kaart brengen van een ondersteuningsstructuur voor voornoemde twee punten, op basis van ervaringen binnen en buiten de JGZ. 4. Het uitwerken van de onder 1 tot en met 3 genoemde punten naar een praktisch plan van aanpak dat voorzien is van een verdere invulling en prioritering van activiteiten door raadpleging van diverse geledingen in het JGZ-veld en daarbuiten.

1.4

Afbakening en werkwijze Er is de afgelopen tien jaar veel kennis vergaard over de invoering van de JGZrichtlijnen. Het is niet de bedoeling eerdere studies naar beschikbare kennis over te doen. Daarom wordt voor dit project aangesloten bij en primair gebruik gemaakt van bestaande kennis, ervaringen en werkwijzen zoals onder andere beschreven in het ‘Raamwerk implementatie JGZ-standaarden’, het rapport ‘Basisvoorwaarden invoering JGZ-standaarden’, de notitie ‘Richtlijnen JGZ’, kennissyntheses, reviewstudies en eerder (TNO-) onderzoek naar het gebruik van de JGZ-richtlijnen. [5-7] Omdat het plan van aanpak bedoeld is voor toepassing door het Centrum, is het project uitgevoerd in nauwe samenwerking met medewerkers van het Centrum. Op deze wijze heeft ook overdracht van implementatiekennis en -expertise kunnen plaatsvinden.

1.5

Leeswijzer Voor de lezers die snel een overzicht willen krijgen van het rapport: • De opzet van het project is te vinden in de hoofdstukken 2 t/m 4. Hoofdstuk 2 beschrijft de methode, hoofdstuk 3 de theoretische achtergrond en hoofdstuk 4 de huidige stand van zaken met betrekking tot de landelijke invoering, monitoring/evaluatie en de ondersteuningsstructuur daarvoor. • De raadpleging van verschillende personen/organisaties binnen en buiten de JGZ met betrekking tot de plannen van aanpak, is beschreven in de hoofdstukken 5 t/m 11.


•

•

11 / 78

De plannen van aanpak met betrekking tot de landelijke invoering, monitoring/evaluatie en de ondersteuningsstructuur zijn beschreven in de hoofdstukken 12 t/m 14. Hierin zijn de resultaten van de raadpleging van personen/organisaties binnen en buiten de JGZ verwerkt. Conclusies en aanbevelingen over de activiteiten die als eerste opgepakt zouden moeten worden en de randvoorwaarden en faciliteiten daarvoor, zijn beschreven in hoofdstuk 15.


2

Methode

2.1

Inleiding

12 / 78

In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze gegevens zijn verzameld en geanalyseerd. Er zijn twee bronnen gebruikt: raadpleging van personen/organisaties binnen en buiten de JGZ (2.2) en raadpleging van literatuur en websites (2.3). 2.2

Raadpleging organisaties/geledingen binnen en buiten de JGZ

2.2.1

Geraadpleegde personen De conceptplannen van aanpak met betrekking tot de ondersteuningsstructuur, invoeringsactiviteiten en monitoring/evaluatie werden eerst besproken met en aangevuld door de medewerkers van het Centrum. Vervolgens werden de plannen in enkele bijeenkomsten/interviews voorgelegd aan diverse personen/organisaties/geledingen binnen en buiten de JGZ, te weten: • (staf)artsen, (staf)verpleegkundigen, managers/hoofden JGZ • Beroepsverenigingen Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA) • ActiZ, GGD Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Ministerie van VWS, Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en ZonMw. • Ontwikkelaars JGZ-richtlijnen • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) • Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ)

2.2.2

Interviewvragen Bij de bijeenkomsten/interviews werd een onderscheid gemaakt naar vragen per doelgroep. De vragen zijn beschreven in de hoofdstukken waarin de resultaten worden besproken (hoofdstukken 5 t/m 10).

2.3

Raadpleging literatuur Diverse rapporten, artikelen en documenten over de invoering en onderzoek naar de JGZ-richtlijnen zijn geraadpleegd (zie bronvermeldingen in hoofdstuk 3). Daarnaast zijn personen en websites geraadpleegd van aanpalende beroepsverenigingen en (inter)nationale richtlijninstituten. Daarbij werd specifiek gezocht of gevraagd naar (de effectiviteit van) gehanteerde invoerstrategieën, monitoring/evaluatie en ondersteuningsstructuren. Personen en websites van de volgende organisaties werden geraadpleegd: • Contact, Help, Advice and Information Network (CHAIN) • Guidelines International Network (G-I-N) • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO • Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) • Nederlands Huisartsen Genootschap NHG


• • • • 2.4

13 / 78

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) TNO Kwaliteit van Leven Trimbos-instituut

Integratie gegevens literatuur en raadpleging experts Van alle interviews werden verslagen gemaakt. Deze werden ter correctie en aanvulling aan de geïnterviewden voorgelegd. De commentaren uit de bijeenkomsten en gesprekken zijn verwerkt in de definitieve plannen van aanpak voor de landelijke invoering, monitoring/evaluatie en ondersteuningsstructuur (hoofdstukken 12 t/m 14).

14 / 78


3

Theoretische achtergrond: essentiële activiteiten en structuren voor de invoering en evaluatie van richtlijnen

3.1

Inleiding Eerst wordt het cyclische innovatieproces beschreven waarvan de invoering en evaluatie onderdeel uitmaken (3.2). Vervolgens wordt een generiek model voor de invoering van richtlijnen gepresenteerd dat in de (jeugd)gezondheidzorg frequent wordt gebruikt (3.3). Daarna wordt de monitoring en evaluatie van het gebruik van de richtlijnen beschreven (3.4). Tot slot komt het belang aan bod van een ondersteuningsstructuur die nodig is voor een systematische invoering en monitoring/evaluatie van de richtlijnen (3.5). Dit hoofdstuk vormt de onderbouwing voor de plannen van aanpak met betrekking tot een ondersteuningsstructuur, invoeringsactiviteiten en monitoringsactiviteiten (hoofdstukken 12 t/m 14).

3.2

Cyclisch innovatieproces: ontwikkeling, invoering en monitoring/evaluatie De invoering en monitoring/evaluatie van het gebruik van een richtlijn kunnen beschouwd worden als onderdelen van het gehele innovatieproces (zie figuur 1). [1] Dit is een cyclisch proces dat idealiter bestaat uit de ontwikkeling van de richtlijn, een analyse van de determinanten van gebruik van de richtlijn bij de beoogde gebruikers, de inzet van invoeringstrategieën die aansluiten bij de gevonden determinanten en het eigenlijke invoeringsproces onder de beoogde gebruikers van de richtlijn. In het invoeringsproces zijn eveneens een aantal fasen te onderscheiden: verspreiding, adoptie, implementatie en continuering (zie figuur 2, paragraaf 3.3.). Tot slot moet het begeleidende monitorings/evaluatieonderzoek duidelijk maken of het resultaat van het innovatieproces voldoet aan de verwachtingen. Een analyse van determinanten en de selectie van invoerstrategieën zijn in figuur 1 als aparte onderdelen opgenomen. In de praktijk maken ze onderdeel uit van de ontwikkelings- en/of invoeringsfase. Op hoofdlijnen bestaat een innovatieproces daarmee uit ontwikkeling, invoering en monitoring/evaluatie. Ontwikkeling

Selectie invoerstrategieën

Invoering(sproces) - verspreiding - adoptie - implementatie - continuering Figuur 1: Het cyclische innovatieproces

Monitoring en evaluatie

Determinanten analyse

15 / 78


3.3

Invoering

3.3.1

Fasen in een invoeringsproces In dit project wordt gebruik gemaakt van een model voor het planmatig invoeren van vernieuwingen dat is gebaseerd op diverse theorieën en modellen en dat in de praktijk zijn waarde heeft bewezen. [3,8-11] Een invoeringsproces bestaat uit vier fasen (figuur 2), namelijk verspreiding, adoptie, implementatie en continuering. Ten eerste moet de JGZ-medewerker op de hoogte zijn van het bestaan van de richtlijn (verspreiding). In de volgende fase zal de JGZ-medewerker de richtlijn bekijken en een positieve of negatieve intentie tot gebruik ontwikkelen (adoptie). De JGZ-medewerker probeert daarna daadwerkelijk met de richtlijn te werken en gaat ervaren wat deze in de praktijk voor hem/haar betekent (implementatie). Tenslotte is het de bedoeling dat het werken met de richtlijn onderdeel wordt van de dagelijkse routine van de gebruiker (continuering). In de praktijk is er vaak geen duidelijke scheidslijn en lopen de vier fasen in elkaar over. In het vervolg zullen implementatie en continuering daarom veelal samen genomen worden. Determinanten

Kenmerken van de richtlijn Kenmerken van gebruiker Kenmerken van de organisatie Kenmerken van de omgeving

Fasen invoeringsproces Invoerstrategie(ën): - betrokkenheid ontwikkeling - promotie/voorlichting - training/begeleiding - uitwisseling ervaringen - support in organisatie

Verspreiding

Adoptie

Implementatie

Continuering

Figuur 2: Generiek model voor het invoeren van vernieuwingen, zoals richtlijnen [3] 3.3.2

Determinanten In elke fase kunnen er complicaties optreden. Verschillende determinanten zijn van invloed op dit proces. [3,10,12,13] Ze zijn onder te verdelen naar kenmerken van: • de richtlijn zelf, bijvoorbeeld ervaren relevantie; • de JGZ-medewerker, bijvoorbeeld taakopvatting; • de organisatie waarin de richtlijn wordt ingevoerd, bijvoorbeeld besluitvormingsstructuur, tijd, geld; • de sociaal-politieke omgeving, bijvoorbeeld medewerking van 0-19 jarigen en hun ouders/verzorgers, disciplines in de zorgketen of het overheidsbeleid. In het model vormt de JGZ-medewerker een cruciale schakel; hij/zij bepaalt uiteindelijk in welke mate de zorg conform de richtlijn geleverd wordt. De JGZ-medewerker werkt


16 / 78

echter niet geïsoleerd. Daarom is het van belang ook de kenmerken van de organisatie waarin hij/zij werkzaam is en de bredere context in ogenschouw te nemen. [14-16] Het is nodig om per fase inzicht te krijgen in welke determinanten de invoering belemmeren of bevorderen. Deze analyse van determinanten vindt plaats onder de toekomstige gebruikers van een JGZ-richtlijn, vóórdat deze definitief is en verspreid wordt. Alleen dan kan een invoerstrategie worden ontworpen die aangrijpt op de relevant gebleken determinanten. [3,12,13,17,18] Voor de JGZ-richtlijnen gebeurt een dergelijke analyse in de vorm van een proefimplementatie. Er is een lijst met 50 potentieel relevante determinanten die kritiek geacht worden voor succesvolle invoering van innovaties. De lijst kwam tot stand via een literatuurreview met aansluitend een Delphi-onderzoek onder implementatiedeskundigen. [3,13] Deze lijst wordt gebruikt bij de proefimplementaties en onderzoek naar het gebruik van de JGZ-richtlijnen (zie 3.4). 3.3.3

Invoerstrategieën Een invoerstrategie verwijst naar een geheel van activiteiten dat systematisch en planmatig wordt ontwikkeld met het oog op het bevorderen van de kennisname van de richtlijn (verspreiding), de intentie tot gebruik (adoptie), het daadwerkelijk gebruik (implementatie) en de continuering van gebruik van de richtlijn door de JGZmedewerker. De invoerstrategie dient zodanig gekozen te worden dat deze ingrijpt op en/of aansluit bij de determinanten die zijn gevonden in de determinantenanalyse. Omdat determinanten afhankelijk zijn van het soort richtlijn en de context waar deze wordt ingevoerd, betekent dit maatwerk. Toch bieden innovatietheorieën, onderzoeksbevindingen en ervaring voldoende handvatten om in algemene zin iets te zeggen over activiteiten en voorwaarden voor de invoering. In algemene zin kan gezegd worden dat bij de invoering van vernieuwingen het beste gebruik kan worden gemaakt van een combinatie van een top-down en een bottom-up benadering waarbij het creëren van draagvlak bij de gebruikers een belangrijke rol inneemt. [8] Samenvattend gaat het om de volgende zaken [3,10,15,16,19-21]: a. Betrokkenheid bij richtlijnontwikkeling (adoptie- en implementatiefase) De basis vormt een relevante richtlijn die de JGZ-medewerker voorziet van concrete en eenduidige handelingsvoorschriften (ontwikkeling). De verantwoordelijkheid hiervoor ligt primair bij de ontwikkelaar, die de beoogde gebruikers bij de ontwikkeling moet betrekken (bijvoorbeeld in een proefimplementatie). Een gedegen determinantenanalyse onder de beoogde gebruikers legt een aanvullende basis onder de selectie van strategieën ter ondersteuning van het invoeringsproces. b. Actieve promotie en voorlichting (verspreiding- en adoptiefase) De richtlijn moet actief gepromoot worden via communicatie over de richtlijn die is aangepast aan de omstandigheden van de JGZ-medewerker. Het betreft zowel massamediale als inter-persoonlijke communicatie. Inter-persoonlijke communicatie is van belang om op de organisatie en/of op de JGZ-medewerker toegesneden veranderingsplannen te kunnen maken, rekening houdend met de (on)mogelijkheden van de uitgangssituatie waarin de JGZ-medewerker verkeert. c. Training en begeleiding op de werkplek (implementatie- en continueringfase) Training en begeleiding moet plaatsvinden bij het eerste gebruik van de richtlijn en het vervolggebruik, aangepast aan de omstandigheden en het niveau van de JGZmedewerker. Het is belangrijk dat de eerste ervaringen die mensen opdoen met het werken met een richtlijn als een succes worden ervaren. Een eenmalige training of scholing is daarvoor doorgaans onvoldoende omdat later in de praktijk onverwachte uitvoeringsproblemen kunnen optreden die om een reactie vragen. Via begeleiding op de werkplek en/of de inzet van ervaren collega’s kunnen waar nodig doelen worden bijgesteld en aanvullende ondersteuning worden geboden.


17 / 78

d. Uitwisseling van ervaringen (implementatie- en continueringfase) JGZ-medewerkers moeten ervaringen kunnen uitwisselen en van elkaars ervaringen kunnen leren. Op individueel niveau kan dit via intervisie, intercollegiale toetsing of een gesloten forum via het web. Op organisatieniveau en landelijk niveau dient een ondersteuningsstructuur te zorgen voor een gerichte uitwisseling tussen organisaties/JGZ-medewerkers. e. Support en integratie in organisatie en werkprocessen (implementatie- en continueringfase) Er moet support zijn op organisatieniveau. Ook moet een integratie plaatsvinden van de richtlijn in bestaande activiteiten en in werkprocessen, en de richtlijn moet worden opgenomen in het kwaliteitssysteem. Daarnaast dienen voorzieningen getroffen te worden om de mogelijk negatieve gevolgen door personeelverloop en de komst van nieuwkomers te kunnen opvangen. 3.4


3.4.1

Soorten evaluatieonderzoek Er is soms spraakverwarring over de term ‘evaluatie’ als het gaat om richtlijnen. Er zijn grofweg vier soorten evaluatieonderzoek te onderscheiden [22]: a. Evaluatie van het effect van de richtlijn Bij dit onderzoek gaat het om een evaluatie van de effecten van de richtlijn bij de einddoelgroep (0-19 jarigen). Bijvoorbeeld: leidt gebruik van de richtlijn tot een betere opsporing van aangeboren hartafwijkingen, een betere kwaliteit van leven of minder gezondheidsschade? b Evaluatie van de invoering Bij dit onderzoek gaat het om (determinanten van) de mate van verspreiding, adoptie, het gebruik en de continuering van het gebruik van de richtlijnen, in relatie tot de uitgevoerde invoeringsactiviteiten. Ook het uitvoeren van een proefimplementatie valt hieronder (zie paragraaf 3.3.2). c Evaluatie van de richtlijn (update) Hierbij gaat het om de vraag of er een update van de gehele richtlijn moet komen of op onderdelen ervan. d. Evaluatie van de kosten Bij dit onderzoek gaat het over de kosten die met de invoering van de richtlijn gepaard gaan. Er zijn drie soorten kosten te onderscheiden: a. kosten van de ontwikkeling van de richtlijn, b. kosten van de invoering en c. kosten van de effecten die, als gevolg van de gedragsverandering door de richtlijn, zijn bewerkstelligd. [23] In het onderhavige project gaat het om de onder b en c genoemde soorten onderzoek.

3.4.2

Evaluatie van de invoering Belang van monitoring en evaluatie Wanneer de effecten van een richtlijn bij de einddoelgroep uitblijven, dan is de vraag of de richtlijn niet effectief was of dat de richtlijn niet (goed) is ingevoerd. Als met dit laatste geen rekening wordt gehouden, loopt men het gevaar ten onrechte te concluderen dat de richtlijn niet werkt, terwijl deze in feite niet (goed) is ingevoerd. Daarom is het belangrijk onderzoek te doen naar de invoering van de richtlijnen. Zoals gezegd gaat het hierbij om (determinanten van) de mate van verspreiding, adoptie, het gebruik en de continuering van het gebruik van een richtlijn, in relatie tot de uitgevoerde determinantenanalyse en invoerstrategieën. [3,15,16,18] Dit betekent ook dat het effect van de ingezette invoerstrategieën onderzocht wordt.


18 / 78

De gegevens die uit het onderzoek voortkomen bieden inzicht in de noodzaak en (on)mogelijkheden voor een gerichte bijstelling van de invoerstrategie en/of ondersteuningsstructuur. Op basis daarvan kan gericht beleid worden ontwikkeld dat het gebruik van de richtlijnen maximaliseert en onder Regie van het Centrum kan worden geëffectueerd. Kernelementen richtlijnen en indicatoren Om het gebruik van een richtlijn te kunnen meten is een vereiste dat de kernelementen uit de richtlijn volledig en gedetailleerd beschreven zijn. Kernelementen zijn die activiteiten/aanbevelingen in de richtlijn die in ieder geval uitgevoerd of juist niet uitgevoerd moeten worden om het effect van de richtlijn bij de 0-19 jarige te bewerkstelligen [24] Als niet duidelijk is waaruit een richtlijn bestaat en wat er van de gebruikers verwacht wordt, is het onmogelijk om te meten in hoeverre de richtlijn is uitgevoerd. Indicatoren worden afgeleid van de kernelementen. In de regel zijn er meer kernelementen dan indicatoren omdat niet ieder kernelement gemakkelijk in maat en getal uit te drukken is. Bijvoorbeeld als het gaat om gespreksvoering met ouders/verzorgers in het kader van de JGZ-richtlijn Secundaire Preventie van Kindermishandeling, dan is niet alleen de vraag óf er een gesprek is gevoerd, maar vooral ook hóe het gesprek is gevoerd. Sloot het gesprek bijvoorbeeld aan bij de belevingswereld van de ouders/verzorgers? Meten van gebruik De mate van gebruik en het verband dat wordt gevonden met bepaalde determinanten zal afhangen van de wijze waarop het gebruik is geoperationaliseerd en bij wie er is gemeten. [3] In de praktijk blijkt dat de mate van gebruik op zeer verschillende manieren wordt bepaald. Zo wordt het niveau van gebruik gemeten (geen gebruik, volledig gebruik en aangepast gebruik), de omvang van het gebruik (hoeveel onderdelen zijn gebruikt), de frequentie van gebruik (hoe vaak de richtlijn wordt gebruikt), de intensiteit van het gebruik (door hoeveel personen de richtlijn wordt gebruikt) en de duur van het gebruik. Een onderzoek waarin bijvoorbeeld aan de manager in de organisatie is gevraagd of de richtlijn wordt gebruikt, genereert andere uitkomsten dan wanneer in dezelfde organisatie het gebruik is gemeten per onderdeel van de richtlijn en bij een substantiële groep van gebruikers. [3] In algemene zin kan gezegd worden dat het gebruik van een richtlijn per kernelement uit de richtlijn gemeten dient te worden. Algemene vragen als ‘Gebruikt u de richtlijn?’ geven een overschatting van het gebruik. Daarnaast verschillende de determinanten die het gebruik van een afzonderlijk kernelement bepalen. [15,16] Ook om die reden is meting per kernelement noodzakelijk omdat anders geen gerichte invoerstrategie kan worden ingezet om het gebruik van het specifieke kernelement te verhogen. Meetmethoden Er zijn verschillende methoden om het gebruik van de richtlijnen te meten zoals vragenlijsten, registraties, (focusgroep)interviews, observaties of een analyse van bestaand materiaal of dossiers. Daarnaast is er de keuze tussen zelfrapportage of onderzoek door anderen. De gevonden mate van gebruik zal mede afhangen van de gekozen meetmethode. Het is bijvoorbeeld bekend is dat gerapporteerd gedrag (via vragenlijsten) een systematische vertekening geeft in het werkelijke gebruik. [25] Doorgaans blijkt het gerapporteerde gedrag fors hoger te liggen (± 30%) dan wanneer het op objectieve wijze wordt vastgesteld. Waar mogelijk wordt geadviseerd om verschillende methoden gelijktijdig te gebruiken om het gebruik van een richtlijn vast te


19 / 78

stellen. Voor een overzicht van de voor- en nadelen van verschillende meetmethoden wordt verwezen naar diverse boeken over onderzoeksmethoden en -technieken. Meetniveau Bij de invoering van de JGZ-richtlijnen zijn verschillende subniveaus te onderscheiden (zie figuur 3). Op landelijk niveau zijn dit de richtlijnontwikkelaars, in de JGZorganisaties de individuele medewerkers (intermediaire gebruikers) en de 0-19 jarigen en hun ouders/verzorgers (eindgebruikers). Op al deze niveaus kan er ‘verlies in gebruik van de richtlijn’ optreden. [10] Mensen interpreteren bijvoorbeeld de kernelementen van de richtlijn anders of voeren ze anders uit, of voeren maar een deel ervan uit. Dit betekent in feite dat op alle niveaus gemeten moet worden of en wat het ‘verlies’ is, dus in termen van verspreiding, adoptie, gebruik en continuering en de determinanten daarvan (reden waarom het verlies wel/niet is opgetreden). 3.4.3

Evaluatie van de richtlijn (update) In de meeste richtlijntrajecten wordt na vijf jaar bekeken of een herziening/update van een richtlijn nodig is. Daarvoor wordt in de regel een literatuursearch gedaan om na te gaan of er nieuwe kennis beschikbaar is. Daarnaast worden de resultaten uit de proefimplementatie en het onderzoek naar de invoering (zie 3.4.2) gebruikt voor een update van een richtlijn. Immers zowel nieuwe kennis als uitvoeringsproblemen in de praktijk kunnen aanleiding zijn een update van een richtlijn te maken. Er is geen literatuur bekend die criteria biedt voor het (proces van) herzien/updaten van een richtlijn. Het updaten/herzien van een richtlijn is niet in alle richtlijntrajecten systematisch opgenomen. Met uitzondering van het NHG, zeggen veel organisaties dat dit een punt van zorg is. [7] Financiering ontbreekt veelal en het initiatief tot een herziening/update leunt vaak op het initiatief en de vrijwillige inzet van individuele personen.

3.5

Ondersteuningsstructuur Het hebben van een ondersteuningsstructuur voor de invoering en monitoring/evaluatie van het gebruik van de JGZ-richtlijnen is wezenlijk. Deze structuur is nodig om informatie, ondersteuning en ervaringen te kunnen uitwisselen tussen verschillende organisaties en personen die betrokken zijn bij het richtlijntraject. [10, 26] Bij innovatieprocessen zijn in veel gevallen drie subsystemen te onderscheiden (figuur 3).1 Toegepast op de ontwikkeling en invoering van de JGZ-richtlijnen bestaat er op het landelijk (macro) niveau een kennisinfrastructuur die richtlijnen ontwikkelt en aanbiedt aan de sector. Binnen de landelijke infrastructuur zijn vier verantwoordelijkheden te onderscheiden: (1) primair verantwoordelijk voor het kennisbeleid zijn het Ministerie van VWS, VNG, ActiZ, GGD Nederland, IGZ en de beroepsverenigingen, (2) voor de kennisprogrammering is dat ZonMw, (3) voor de kennisontwikkeling de universiteiten en onderzoeksinstituten zoals TNO, en (4) voor de kennistoepassing het Centrum Jeugdgezondheid en de opleidingsinstituten. Op het mesoniveau zijn de intermediaire gebruikers (artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten) primair verantwoordelijk voor de uitvoering, zodat op microniveau de uiteindelijke doelgroep (0-19 jarige, ouders/verzorgers) de zorg/richtlijn krijgen aangeboden zoals bedoeld. Deze organisaties grijpen als radertjes in elkaar, met elk eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het richtlijnentraject in de JGZ zal alleen kans van slagen hebben wanneer al deze organisaties elk vanuit de eigen verantwoordelijkheid actief betrokken zijn en zich committeren aan de realisatie van de overeengekomen innovatiedoelen.

1

Figuur overgenomen met toestemming van auteur (TGWM Paulussen)

20 / 78


Macro niveau

Meso niveau

Micro niveau

Externe ontwikkelaar

Innovatie zoals bedoeld

Intermediaire gebruiker

Innovatie zoals geïmplementeer

Eind gebruiker

Innovatie zoals gerealiseerd

Figuur 3: Onderscheiden invoeringsniveaus bij ontwikkeling en invoering JGZ-richtlijnen [26]


4

Analyse huidige activiteiten en structuren voor de invoering en evaluatie

4.1

Inleiding

21 / 78

In dit hoofdstuk worden de huidige wijze van invoering (4.2) en monitoring/evaluatie (4.3) beschreven, evenals de huidige ondersteuningsstructuur (4.4). Tevens worden knelpunten, lacunes en bevorderende factoren bij de huidige situatie beschreven. 4.2

Invoeringsactiviteiten

4.2.1

Betrokkenheid gebruikers bij richtlijnontwikkeling Huidige werkwijze Toekomstige gebruikers worden betrokken bij de ontwikkeling van JGZ-richtlijnen via: • Het (jaarlijks) aandragen van relevante onderwerpen voor richtlijnontwikkeling; • Vertegenwoordiging in de werkgroep die de richtlijn ontwikkelt; • Landelijke commentaarronde op de conceptrichtlijn; • Deelname aan proefimplementaties; • Accordering van de definitieve richtlijn door de beroepsgroepen. Knelpunten en lacunes • Er is onvoldoende bereik van (uitvoerende) JGZ-medewerkers voor het aandragen van nieuwe onderwerpen voor richtlijnontwikkeling. • De in de proefimplementatie aangegeven wensen omtrent lay-out en verschijningsvorm worden niet altijd gerealiseerd, zoals de wens de oorspronkelijke kleurstelling (iedere richtlijn een andere kleur ter herkenning) te handhaven en de plastic kaarten, naast A-4 formaat, óók op A-5 formaat te drukken voor in de agenda. • De wenselijkheid en bruikbaarheid van ondersteunende materialen zoals voorlichtingmateriaal of computerondersteuning zijn onvoldoende onderzocht. Bevorderende factoren • De subsidiegever stelt vaste eisen aan de ontwikkeling van de richtlijnen, zoals het verrichten van een proefimplementatie, de ontwikkeling van indicatoren, afstemming hiervan met de IGZ en een plan voor de landelijke invoering.

4.2.2

Actieve promotie en voorlichting Huidige werkwijze • De richtlijnen worden verspreid via het Centrum. Een keer per jaar vraagt het Centrum de managers/hoofden JGZ het aantal artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten in hun organisatie door te geven evenals het aantal werklocaties. Voor iedere individuele JGZ-medewerker is per richtlijn de samenvatting en plastic kaart beschikbaar. Voor ieder werklocatie is een boek beschikbaar. De richtlijnen worden landelijk gefinancierd en kosteloos beschikbaar gesteld aan de JGZorganisaties en JGZ-medewerkers. • De richtlijnen zijn in digitale vorm beschikbaar via de websites van het Centrum, de beroepsverenigingen (AJN, V&VN, NVDA) en de koepelorganisaties (GGD Nederland en ActiZ). • Er worden nieuwsbrieven gemaakt en berichten in het nieuwsbulletin van het Centrum over het bestaan van de richtlijnen.


22 / 78

•

Voor recente richtlijnen vinden zogenaamde regiotours plaats waarbij de richtlijnen worden toegelicht door het Centrum en door de ontwikkelaars. • Alle opleidingen JGZ krijgen een exemplaar van de richtlijnen. • Alle geledingen in de JGZ (Adviesraad van het Centrum Jeugdgezondheid, Richtlijn Advies Commissie, AJN, V&VN, NVDA, ActiZ, GGD Nederland, Nederlands Jeugdinstituut (NJi), ZonMw, Ministerie, IGZ, VNG) en beroepsverenigingen in de zorgketen (NVK, NHG) krijgen een exemplaar van de richtlijnen. Knelpunten en lacunes • Promotie en interactieve voorlichtingsactiviteiten aangepast aan het niveau en de context van de individuele gebruiker ontbreken veelal. [15,16] • De richtlijnen hebben nog geen structurele plaats in de beroepsopleidingen van artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten. Het gaat dan enerzijds om onderwijs over het nut en de noodzaak van de ontwikkeling en invoering van de richtlijnen en anders inhoudelijk onderwijs dat is gebaseerd op en refereert aan de richtlijnen. [15,16] Bevorderende factoren • De richtlijnen worden kosteloos beschikbaar gesteld voor iedere professional in de JGZ. • De richtlijnen zijn digitaal beschikbaar. 4.2.3

Training en begeleiding op de werkplek Huidige werkwijze • Met uitzondering van de richtlijnen Aangeboren hartafwijkingen en Secundaire preventie kindermishandeling, wordt op basis van de proefimplementatie geen specifieke landelijke scholing ontwikkeld en uitgevoerd. • JGZ-organisaties hebben een eigen scholingsbudget en beslissen zelf over de inzet van dit budget met betrekking tot scholing rondom de richtlijnen. Bij ActiZ is in de CAO vastgelegd dat 3% van de loonsom besteed wordt aan bijscholing (mededeling ActiZ). Voor de GGDen is geen algemeen beeld te schetsen (mededeling GGD Nederland). Sommige organisaties hebben nauwelijks iets geregeld. In andere organisaties hebben medewerkers (verplichte) scholingdagen die volledig worden vergoed in tijd en geld, en/of een persoonlijk opleidingsbudget (mededeling AJN). Knelpunten en lacunes • De landelijke scholing rondom aangeboren hartafwijkingen verschilde in tijdstip en vorm tussen disciplines. Dit werd als onwenselijk ervaren. [7] • Afhankelijk van de richtlijn zegt 60-80% van de JGZ-medewerkers scholing te hebben gehad over de richtlijn. Deze percentages zijn vrij laag. • Afhankelijk van de richtlijn zegt 3-28% van de JGZ-medewerkers individuele begeleiding te hebben gehad bij het (in)werken volgens de richtlijnen. [7,15,16] Na een initiële landelijke scholing, vindt dus nauwelijks vervolgscholing plaats, aangepast aan het kennis- en vaardighedenniveau van de individuele JGZmedwerker en zijn/haar context. Het belang van vervolgscholing wordt onderstreept doordat de eigen-effectiviteitsverwachting de belangrijkste voorspeller blijkt te zijn van het gebruik van de kernelementen van alle richtlijnen. [15,16] Het gaat hier in de kern gaat om vaardigheden waar men over moet beschikken om de richtlijnen te kunnen uitvoeren en die te leren zijn via onder andere begeleiding op de werkplek. • De 3% van de loonsom voor scholing in de CAO van ActiZ is niet op individueel niveau vastgelegd (mededeling ActiZ). Als bijvoorbeeld een jeugdarts de opleiding arts Maatschappij & Gezondheid volgt, is daarmee een groot deel van het budget op. Sommige organisaties geven de professionals een aantal vrij te besteden bijscholingsuren of budget, maar dat is geen landelijk beleid. Veel bijscholingsuren worden gebruikt wanneer voor nieuwe interventies bijscholing nodig is,


23 / 78

bijvoorbeeld bij de invoering van Triple P, Samen Starten, de invoering van het digitaal dossier JGZ of de nieuwe samenwerkingsvormen in het Centrum voor Jeugd en Gezin. De bijscholing rond de richtlijnen ‘concurreert’ daarmee met nieuwe beleidszaken, aldus ActiZ. • Er is geen structureel aanbod aan bijen nascholing rondom de onderwerpen van de richtlijnen. Bevorderende factoren • Uit de proefimplementaties wordt duidelijk op welke punten scholing nodig is, welke differentiatie er naar disciplines aangebracht moet worden en hoe intensief de scholing per richtlijn moet zijn. Tevens zijn er diverse onderwijsinstellingen in de JGZ die een scholingsaanbod gericht op een specifieke richtlijn kunnen ontwikkelen en aanbieden, al dan niet in het kader van bijen nascholing. 4.2.4

Uitwisseling van ervaringen Huidige situatie • Uitwisseling van ervaringen vindt plaats in de proefimplementaties. • In de regiotours die voor recente richtlijnen plaatsvinden, kunnen ervaringen worden uitgewisseld. Daarnaast organiseert het Centrum samen met NJi kenniskringen die uitwisseling van ervaringen tussen organisaties mogelijk maken. • Het Centrum verzamelt vragen/problemen bij het werken met de richtlijnen en geeft antwoorden/oplossingen waar mogelijk en heeft in die hoedanigheid een functie als helpdesk. • JGZ-organisaties vullen zelf in of en hoe individuele JGZ-medewerkers ervaringen kunnen uitwisselen en kunnen leren van elkaars ervaringen. Knelpunten en lacunes • Er is geen landelijke dekkende ondersteuningsstructuur die faciliteert dat organisaties/JGZ-medewerkers onderling ervaringen kunnen uitwisselen rondom de richtlijnen. • Afhankelijk van de richtlijn, zegt tussen de 20-60% van de JGZ-medewerkers dat het gebruik van de richtlijnen informeel wordt gemonitored, via werkoverleg, intercollegiale toetsing, intervisie, casuïstiekbespreking of via de direct leidinggevende. [15,16] Deze percentages zijn vrij laag. • Alleen voor de richtlijn Visuele stoornissen is op basis van het landelijke evaluatieonderzoek een document met Frequently Asked Questions (FAQ) gemaakt dat via de websites van beroepsverenigingen en koepelorganisaties beschikbaar was. Dit document wordt op vrijwillige basis en in eigen tijd door de ontwikkelaars van de richtlijn bijgehouden. Voor de overige richtlijnen is geen FAQ beschikbaar.

4.2.5

Support en integratie in organisatie en werkprocessen Huidige situatie • JGZ-organisaties vullen zelf in of en hoe ondersteunende activiteiten plaatsvinden ter bevordering van het gebruik van de richtlijnen, evenals de wijze van inbedding van de richtlijnen in de organisatie. • De JGZ-richtlijnen maken onderdeel uit van het kwaliteitssysteem (HKZ) in de JGZ. Knelpunten en lacunes • JGZ-organisaties ontplooien nauwelijks activiteiten ter continuering van het gebruik van de richtlijnen. [15,16] Het ligt in de lijn der verwachtingen dat nieuwkomers, na de initiële verspreiding, slechter op de hoogte en in het bezit van de richtlijnen zullen zijn dan de zittende medewerkers. • Afhankelijk van de richtlijn zegt tussen de 50-65% van de JGZ-medewerkers dat er tijd en geld is ingeruimd om ingewerkt te raken in het gebruik van een richtlijn.


•

24 / 78

[15,16] Ongeveer de helft van de JGZ-medewerkers denkt dat er structureel geld en tijd zal zijn voor de richtlijnen. Deze percentages zijn laag. Hoewel ongeveer 70% van de JGZ-medewerkers zegt dat nieuwkomers worden ingewerkt in de richtlijnen, geeft slechts 17% aan dat daar tijd en/of geld voor wordt gereserveerd. [16] Dit percentage is zeer laag.

4.3


4.3.1

Door JGZ-organisaties zelf Huidige situatie • JGZ-organisaties vullen zelf in of en hoe ze het gebruik van de richtlijnen in de eigen organisatie evalueren en monitoren. Knelpunten en lacunes • Afhankelijk van de richtlijn zegt tussen de 3-15% van de JGZ-medewerkers dat het gebruik van de richtlijn op een formele manier is geëvalueerd in de organisatie, bijvoorbeeld via een vragenlijstonderzoek. [15] Tussen de 10-30% zegt dat het gebruik informeel is geëvalueerd. Deze percentages zijn zeer laag. • Er is geen zicht op hoe de organisaties het gebruik van de richtlijnen evalueren en of dit op een valide en betrouwbare manier gebeurt.

4.3.2

Landelijke monitoring/evaluatie Huidige situatie • Er vindt geen landelijk onderzoek meer plaats, noch is er onderzoek gepland naar de mate van verspreiding, adoptie en (continuering van) gebruik van de richtlijnen en determinanten daarvan. Dit onderzoek vond alleen plaats voor de richtlijnen Gehoorstoornissen, Visuele stoornissen en Aangeboren hartafwijkingen, ongeveer 1 tot 2 jaar na het uitkomen van deze richtlijnen. [14-16] Knelpunten en lacunes • Het monitoren en evalueren van de richtlijnen is niet systematisch in het JGZrichtlijnen traject opgenomen. Vanwege het tot nu toe projectmatige karakter van de financiering kan geen structureel onderzoek worden gedaan naar het gebruik van de richtlijnen 1 tot 2 jaar na verschijning. • Voor de monitoring van het gebruik van de richtlijnen door de jaren heen is nooit financiering beschikbaar geweest. Daarmee is onduidelijk wat de mate van continuering is en welke activiteiten hiervoor nodig zijn. • Vanwege het ontbreken van monitoringsonderzoek is onduidelijk wat het effect is van de huidige invoeringsactiviteiten. • Onduidelijk is hoe de richtlijnen in de organisaties zelf verspreid worden en waarom niet alle disciplines even goed bereikt worden. Verpleegkundigen en doktersassistenten zijn namelijk minder op de hoogte en in het bezit van de richtlijnen, in vergelijking tot de artsen. [15,16] • Er is geen zicht op welke scholing JGZ-medewerkers aangeboden krijgen en of deze scholing aansluit bij de bevindingen van de proefimplementaties. Ook is er geen zicht op of alle JGZ-medewerkers die een rol hebben bij de uitvoering van een richtlijn, daarin geschoold worden. • Vanwege bovengenoemde punten is het voor het Centrum niet mogelijk gericht beleid te ontwikkelen en te effectueren met betrekking tot zijn regiefunctie en ondersteuning van JGZ-organisaties bij de invoering en de monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen. Bevorderende factoren • In de tot nu toe verrichtte onderzoeken naar het gebruik van de richtlijnen heeft TNO telkens op vergelijkbare wijze de mate van gebruik per kernonderdeel van de


•

4.4

25 / 78

richtlijn gemeten, evenals de determinanten daarvan. Dit maakt vergelijking van gegevens mogelijk. Het onderzoek vond telkens plaats binnen alle JGZorganisaties. TNO beschikt daarmee over een database waarmee het mogelijk is trends, lacunes en verbeterpunten te onderkennen. Met de beschikking van deze data uit het verleden, bestaat tevens de mogelijkheid veranderingen in de tijd te bepalen wat betreft de bekendheid van de richtlijnen, de mate van adoptie en (continuering van) het gebruik van enkele eerder verspreide richtlijnen. Uit een telefonische navraag onder de JGZ-organisaties bleek dat de meeste organisaties het prettig vinden dat er op landelijk niveau evaluatieonderzoek plaatsvindt. [15]

Ondersteuningsstructuur Huidige situatie • Tussen het Centrum (landelijk niveau) en de JGZ-organisaties (regionaal niveau) vindt rechtstreeks uitwisseling plaats via de managers/hoofden JGZ. Deze uitwisseling gebeurt veelal in de vorm van nieuwsbrieven, via de mailbox, via het webportaal van het Centrum, via mailings en via de vakgroephoofden JGZ. Naast deze meer passieve vormen van uitwisseling vindt interactieve uitwisseling plaats in regiotours/bijeenkomsten en via de Kenniskringen (zie 4.2.4). • De managers/hoofden JGZ vormen de schakel met alle individuele JGZ-werkers die op hun beurt weer de schakel vormen met de 0-19 jarigen en hun ouders/verzorgers. Er is geen zicht op hoe deze uitwisseling plaatsvindt. • Uitwisseling tussen het Centrum en individuele JGZ-medewerkers vindt via de websites van het Centrum en de beroepsverenigingen plaats, en via het nieuwsbulletin van het Centrum. • Het Centrum heeft op landelijk niveau contacten met de richtlijnontwikkelaars, beleidsmakers, koepelorganisaties, beroepsverenigingen, IGZ en financiers via vergaderingen van de Richtlijn Advies Commissie (RAC) en reguliere bilaterale besprekingen. Knelpunten en lacunes • Er is op dit moment geen goed werkende en landelijk dekkende ondersteuningsstructuur voor uitwisseling van informatie en de ondersteuning van landelijk niveau, naar de JGZ-organisaties, de individuele JGZ-medewerkers en de 0-19 jarigen en hun ouders/verzorgers. • Daar waar uitwisseling plaatsvindt, gebeurt dit niet systematisch en vooral in de vorm van informatieoverdracht en niet in de vorm van daadwerkelijke ondersteuning, zoals scholing of begeleiding op de werkplek. • Er is geen zicht op de ondersteuningsstructuur binnen organisaties naar hun individuele medewerkers en naar de 0-19 jarigen en hun ouders/verzorgers. • Bij de invoering van de richtlijn Visuele stoornissen is een start gemaakt met de opzet van een ondersteuningsstructuur. In de JGZ-organisaties zelf, werden implementatiecoördinatoren ‘geworven’ en geschoold, zodat zij de invoering in de eigen organisatie ter hand konden nemen. De structuur had ook tot doel dat JGZmedewerkers ervaringen konden uitwisselen en van elkaars ervaringen konden leren. Aan de verdere uitbreiding is echter geen gevolg gegeven, waardoor de structuur niet meer bestaat. Bevorderende factoren • Op landelijk niveau zijn in de hoedanigheid van het Centrum de randvoorwaarden aanwezig voor een structuur die ondersteuning mogelijk maakt. • Het JGZ-veld acht een ondersteuningsstructuur essentieel waarbij op organisatieniveau een aantal taken / activiteiten zijn belegd. [7] Ten eerste de coördinatie van de invoering van de richtlijnen, waaronder de verspreiding van de


•

26 / 78

richtlijnen, toezien dat iedereen geschoold wordt, toezien op de monitoring van het gebruik van de richtlijnen en de borging. Ten tweede inhoudelijke begeleiding op de werkplek bij het werken met een nieuwe richtlijn en helpdesk / vraagbaak functie. Ondersteuning op organisatieniveau heeft een positief effect op het gebruik van de richtlijnen. [15,16] Het effect is echter mede afhankelijk van het soort ondersteuning. Afhankelijk van de richtlijn geeft 70-75% van de JGZ-medewerkers aan dat er een persoon aanwezig is die als taak heeft de invoering van de richtlijnen in de eigen organisatie te coördineren. [15,16]


27 / 78

5

Raadpleging (staf)artsen, (staf)verpleegkundigen, managers/hoofden JGZ

5.1

Inleiding

5.1.1

Deelnemers De (staf)artsen, (staf)verpleegkundigen, managers/hoofden werden geworven via een oproep op de website van het Centrum voor bespreking van de plannen van aanpak in een landelijke bijeenkomst. Daarnaast werden de plannen besproken op een van de bijeenkomsten van de Kenniskring JGZ die het Centrum en NJi organiseren. Belangstellenden die niet konden deelnemen, gaven via een digitale klankbordgroep hun mening. Er vonden twee bijeenkomsten plaats (9 en 14 juni) waaraan in totaal circa 40 mensen deelnamen. Daarnaast gaven negen mensen een reactie via de digitale klankbordgroep.

5.1.2

Interviewvragen Tijdens de bijeenkomsten werden eerst de plannen van aanpak toegelicht door het Centrum en TNO. Daarna werden in twee kleinere groepen de volgende vragen besproken: 1. Wat is uw reactie op de plannen van aanpak? Wat mist u eventueel? Hebt u ideeën om de aanpak te verbeteren? 2. Welke activiteiten hebben prioriteit en zou het Centrum als eerste moeten oppakken? 3. Kunnen de activiteiten gerealiseerd worden? Zo nee, wat is daarvoor nodig (middelen, randvoorwaarden)? 4. Gezien de hoeveelheid richtlijnen maken JGZ-organisaties en individuele JGZmedewerkers keuzes in welke richtlijnen worden geïmplementeerd. Wie zou moeten bepalen welke richtlijnen goed/minder goed ingevoerd worden? Tijdens de plenaire terugkoppeling werd besproken welke activiteiten het Centrum als eerste zou moeten oppakken en waarom. Deelnemers aan de digitale klankbordgroep reageerden per email op de plannen van aanpak.

5.2

Reactie op plannen van aanpak

5.2.1

Algemeen De algemene reactie op het plan van aanpak was positief. De deelnemers vonden het een gedegen en goed plan met een logische opbouw. De beschreven activiteiten werden gezien als juist en nodig. Diverse keren werd opgemerkt dat in praktijk niet alle activiteiten gerealiseerd kunnen worden vanwege het ontbreken van financiële ruimte, tijd en randvoorwaarden. Een systematische aansturing op de invoering en monitoring van de richtlijnen door het Centrum en ondersteuning daarbij, werd eveneens als positief ervaren. Benadrukt werd dat organisaties de beschreven activiteiten gaan vormgeven, toegesneden op hun eigen situatie. Daarmee werden de uitgangspunten onderstreept dat per richtlijn en per organisatie een afweging gemaakt wordt of alle activiteiten relevant zijn en wie de relevante betrokkenen JGZ-medewerkers zijn.


28 / 78

5.2.2

Ondersteuningsstructuur • In het oorspronkelijke plan bestond de keuze uit twee ondersteuningsstructuren: één waarbij medewerkers van het Centrum rechtstreeks contact hebben met alle implementatiecoördinatoren in de JGZ-organisaties en één met regionale coördinatoren die als een tussenlaag de schakel vormen tussen het Centrum en de coördinatoren in de organisaties. Unaniem werd gekozen voor de eerste variant. • Een structuur met implementatiecoördinatoren werd breed onderschreven omdat bij de richtlijnen altijd een ‘vertaalslag’ moet plaatsvinden in de eigen organisatie. Bij verschillende organisaties was een implementatiecoördinator al/nog steeds operationeel. Diverse deelnemers adviseerden de taken van implementatiecoördinator door staffunctionarissen / kwaliteitsmedewerkers te laten uitvoeren. Zij waren van mening dat managers niet de expertise en daarnaast onvoldoende aansluiting bij de JGZ-medewerkers hebben, om deze taak op zich te kunnen nemen. Gewaarschuwd werd dat de implementatiecoördinator actief ondersteund en begeleid dient te worden vanuit het management omdat anders het gevaar dreigt dat de coördinator verantwoordelijk wordt gehouden voor de invoering (‘regel het maar’), zonder daartoe voldoende mandaat, middelen, tijd en ondersteuning te hebben. Een profiel en takenbeschrijving van een dergelijke implementatiecoördinator zou wenselijk zijn. • Er werd voorgesteld de landelijke scholing voor implementatiecoördinatoren flexibel en modulair aan te bieden om in te kunnen spelen op de kennis en kunde die al bij organisaties aanwezig is. Het voorstel om de scholing landelijk te financieren en eenmalig kosteloos aan te bieden, werd breed ondersteund omdat de verwachting is dat organisaties er anders niet aan deel zullen nemen. Enkele deelnemers vroegen zich af waarom de scholing niet blijvend landelijk gefinancierd en kosteloos aangeboden wordt. • In het oorspronkelijke plan stond een tijdsinvestering van 0,6-0,8 fte voor implementatie- en monitoringsactiviteiten, gebaseerd op ervaringen van huidige implementatiecoördinatoren. Deze omvang vonden de deelnemers fors en niet realiseerbaar in de huidige praktijk. Diverse keren werd genoemd dat er een indicatie van een tijdsinvestering zou moeten komen die berekend is op de omvang van de organisatie. • Een deelnemer was van mening dat de beroepsverenigingen geen goede structuur hebben om het veld te vertegenwoordigen bij de ontwikkeling van een richtlijn. Daardoor spreken deelnemers aan richtlijnen vaak op eigen titel, met als gevaar dat de richtlijn niet breed gedragen wordt. Volgens deze deelnemer heeft het Centrum de taak om de beroepsverenigingen zowel financieel als met advies te ondersteunen bij het organiseren van een breed gedragen vertegenwoordiging.

5.2.3

Activiteiten landelijke invoering • De deelnemers vonden de onderdelen ‘persoonlijke voorlichting’ en ‘training op de werkplek’ voor het merendeel van de huidige richtlijnen te zwaar aangezet. Geadviseerd werd de punten als optioneel te noemen omdat de inzet ervan afhankelijk is van het soort richtlijn. • Gesignaleerd werd dat de verspreiding van de richtlijnen in de organisatie een groot aandachtspunt is, omdat niet alle medewerkers worden bereikt. Speciale aandacht werd gevraagd voor de functie van de CB-assistente. Voorgesteld werd de verspreiding via een vaste contactpersoon en vaste werkwijze te laten plaatsvinden. Het beschikbaar stellen van de richtlijn in het Digitaal Dossier, opname in het kwaliteitshandboek en in werkinstructies werden als aanvulling genoemd. • Voorgesteld werd bij alle communicatie over de richtlijnen zowel de manager als de implementatiecoördinator te benaderen. Specifiek punt van aandacht was de termijn waarop JGZ-organisaties een reactie kunnen geven op de prioritering van


•

•

• • • •

29 / 78

onderwerpen voor richtlijnontwikkeling. De huidige termijn van 3-4 weken werd als te kort ervaren om dit serieus in de organisatie te kunnen bespreken. Er was behoefte aan ‘tools’ en ‘halffabrikaten’ voor implementatie die de organisaties aan hun eigen situatie kunnen aanpassen, zoals Powerpointpresentaties, e-learning, een folder, een implementatieplan of het kunnen ‘inhuren’ van richtlijnontwikkelaars of implementatiedeskundigen. Het belang van afstemming en onderschrijving van de richtlijn door aanpalende beroepsgroepen, via onder andere LESA’s, werd onderstreept. Tegelijk werd gewaarschuwd ook hier maatwerk te bieden omdat het niet handig is teveel documenten per onderwerp te hebben. Onderstreept werd het belang van het structureel opnemen van de richtlijnen in het onderwijs (zowel initiële- als postinitiële opleidingen). Opgemerkt werd dat met landelijke scholing weinig professionals bereikt worden. Uit onderzoek blijkt dat ‘blended learning’ de beste resultaten geeft. Dit is elearning met een toets en daarnaast nog persoonlijke scholing. Eén deelnemer vond de activiteiten met betrekking tot de borging weinig uitgewerkt. Eén deelnemer miste aansluiting bij de Centra voor Jeugd en Gezin.

5.2.4

Monitoring en evaluatie • Het belang van landelijke monitoring en evaluatie werd door vrijwel alle deelnemers onderscheven. Hiermee kan volgens de deelnemers een kwaliteitsslag worden gemaakt. In het oorspronkelijke plan bestond de keuze uit twee varianten: één waarbij zowel landelijk als door de JGZ-organisaties zelf monitoring en evaluatie plaatsvindt en één waarbij dit alleen landelijk gebeurt. Het merendeel van de deelnemers had de voorkeur voor alléén landelijke monitoring en evaluatie, mits de organisaties zelf zowel de landelijke gegevens als hun eigen gegevens teruggekoppeld krijgen. • In het oorspronkelijke plan werd een variant voorgelegd waarbij per richtlijn onderzoek wordt gedaan onder een representatieve steekproef van alle JGZorganisaties en een variant waarbij landelijk ‘peilorganisaties’ worden opgezet, bestaande uit 10-15 JGZ-organisaties die representatief zijn voor de JGZ. De deelnemers vonden het over het algemeen beter om alle organisaties te laten deelnemen. Voor deelname aan proefimplementaties hadden de managers de voorkeur voor een roulatiesysteem, mits men tijdig wist wanneer en voor welke richtlijn de organisatie aan de beurt was. • Het uitgangspunt om, waar mogelijk, zoveel mogelijk gegevens uit bestaande bronnen en structuren te benutten, werd omarmd vanwege de tijdsinvestering. Daarbij werd gezegd dat organisaties een financiële vergoeding hiervoor zouden moeten krijgen. Gevraagd naar de belasting, zeiden de deelnemers dat het goed haalbaar is als één keer per jaar een vragenlijst van een half uur moet worden ingevuld door ongeveer een derde van de JGZ-medewerkers. • Een deelnemer zei het onwenselijk te vinden als de IGZ gaat monitoren op richtlijnen die niet uitgevoerd kunnen worden. Als voorbeeld werd de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van Psychosociale Problemen genoemd. Volgens de deelnemer zou een dergelijk onderwerp niet tot richtlijn uitgewerkt moeten worden.

5.3

Middelen en randvoorwaarden om activiteiten te kunnen realiseren •

De deelnemers waren van mening dat er structurele financiering zou moeten komen voor de invoering en de monitoring, vanuit zowel landelijke als gemeentelijke overheden. Anders zijn de plannen van aanpak tot mislukken gedoemd en blijft de


•

•

•

5.4

30 / 78

invoering wederom beperkt tot de verspreiding van de richtlijnen, aldus de deelnemers. In dit verband noemden de managers dat ook rekening moet worden gehouden met reële dervingskosten. De meningen en ervaringen waren verdeeld over de beschikbare randvoorwaarden voor de invoering van de richtlijnen. Naar schatting de helft van de deelnemers stelde dat er geen / weinig geld vanuit de gemeenten beschikbaar is voor implementatie. Zo werd genoemd dat gemeenten wel de zorg willen financieren, maar bijvoorbeeld niet de opleidingen van medewerkers. Anderen, vooral managers, zeiden dat het ook een kwestie van prioritering is. Zij hadden de ervaring dat er geld beschikbaar is, zij het niet voor alle invoeringsactiviteiten. Geadviseerd werd om gemeenten en Ministerie hierbij te betrekken en gezamenlijk te zoeken naar een oplossing. Daarnaast zouden JGZ-organisaties onderling hun ervaringen/aanpak moeten uitwisselen. Bijvoorbeeld via het netwerk van coördinatoren. Van beide punten werd gezegd dat het Centrum hier een actieve rol in zou moeten spelen. Aansluitend bij voorgaande punt werd vooral door de managers benadrukt, dat er dringend behoefte is aan een realistische planning van de richtlijnontwikkeling en het moment van verschijnen van een richtlijn. Daarnaast is er dringend behoefte aan inzicht in de benodigde tijd, financiering en menskracht voor de invoering van een (specifieke) richtlijn, gesplist naar beroepsgroep. En verder is inzicht gewenst in de effectiviteit van de richtlijn, de gezondheidswinst, de kwaliteitswinst en tijdswinst die het werken met de richtlijn oplevert. Deze informatie is nodig voor gesprekken/onderhandelingen met enerzijds de JGZ-medewerkers en anderzijds de gemeente. Dit is ook nodig om op de invoering te kunnen anticiperen; scholingplannen, formatieplaatsen, allocatie van geld etc. worden vaak al een jaar van tevoren vastgelegd. De deelnemers waren van mening dat het Centrum hierin een actieve rol moet spelen. Specifiek werd genoemd dat het Centrum de JGZorganisaties moet ondersteunen bij het onderhandelen met gemeenten. Veel deelnemers waren van mening dat gemeenten vaak niet weten wat speelt in de JGZ. Geadviseerd werd dat het Centrum bijvoorbeeld een cursus organiseert voor wethouders en ambtenaren over de JGZ en de richtlijnen, en per richtlijn een factsheet maakt van wat de richtlijn oplevert en wat de richtlijn kost (in termen van kosten per professional per consult).

Hoeveelheid richtlijnen en prioritering bij invoering •

De hoeveelheid richtlijnen bleek een groot knelpunt. Twee vragen werden uitgediept: 1 Ophouden met het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen en voorlopig alle aandacht naar de invoering van de bestaande richtlijnen? 2 Indien nieuwe richtlijnen ontwikkeld worden, wie moet dan beslissen welke richtlijnen wel/niet ingevoerd worden? De deelnemers waren unaniem van mening dat er niet gestopt moet worden met het ontwikkelen van richtlijnen. Maar ook waren ze unaniem van mening dat niet op de huidige wijze voortgegaan kan worden. Onderstreept werd dat er alléén richtlijnen uitgebracht moeten worden als deze ook goed ingevoerd kunnen worden. De meningen waren verdeeld over wie zou moeten prioriteren welke richtlijnen goed ingevoerd worden. Sommige deelnemers vonden dit een taak van de beroepsgroepen. Anderen vonden dit een taak van de IGZ in samenspraak met het Ministerie van VWS, omdat de JGZ-richtlijnen verplichtend zijn. Weer anderen waren van mening dat het Centrum dit zou moeten bepalen in samenspraak met de JGZ-organisaties (managers/hoofden en implementatiecoördinatoren). In ieder geval was men unaniem van mening om de prioritering niet aan individuele


•

5.5

31 / 78

gemeenten en/of JGZ-organisaties over te laten. Bij de keuze voor prioritering zou in ieder geval duidelijk moeten zijn wat de argumentatie is: inhoudelijke redenen (evidence based), financiële of politieke keuzes. Geadviseerd werd om bij de prioritering een onderscheid te maken tussen richtlijnen die meer als achtergrondinformatie/naslag kunnen dienen en richtlijnen die een substantiële nieuwe/andere werkwijze van de JGZ-medewerkers vragen en/of vergaande randvoorwaardelijke consequenties hebben in termen van materialen, ruimtes en organisatorische procedures. Bij de eerste soort zou de nadruk vooral moeten liggen op activiteiten ter bevordering van de kennisname, het bezit en een positieve intentie tot gebruik. Bij de tweede soort zouden daarnaast gerichte en intensieve activiteiten moeten worden ingezet ter bevordering van een (blijvende) uitvoering van de richtlijnen. De deelnemers gaven aan dat organisaties maximaal één richtlijn per jaar intensief kunnen invoeren, mits tijdig aangekondigd en mits de benodigde randvoorwaarden aanwezig zijn. De deelnemers waren van mening dat hier een belangrijke taak ligt voor het Centrum. De managers vonden dat het Centrum een afwegingskader zou moeten ontwikkelen waarmee beoordeeld kan worden hoeveel prioriteit de implementatie van een richtlijn moet krijgen.

Prioritering van activiteiten Onderstaande activiteiten hebben volgens de deelnemers prioriteit en zouden door het Centrum als eerste opgepakt moeten worden (in willekeurige volgorde): • Zorgen voor structurele financiering bij de landelijke overheid voor invoeringsactiviteiten, borging én monitoring. Bij de invoeringsactiviteiten gaat het specifiek om een landelijk gefinancierde en kosteloos aangeboden scholing voor implementatiecoördinator en inhoudelijke scholing/e-learning per richtlijn. Indien de JGZ-richtlijnen verplichtend zijn (toetsing door de IGZ), is goede financiering om hieraan te kunnen voldoen een absoluut vereiste. • Aandacht vragen voor de financiering, ook van dervingskosten, bij de gemeenten en JGZ-organisaties hierin ondersteunen. In de communicatie zou het Centrum een relatie moeten leggen met relevante beleidsthema’s waar gemeenten ‘gevoelig’ voor zijn en met een integraal gezondheidsbeleid. Ook zou het Centrum moeten aangeven welke lange termijn effecten behaald worden met de richtlijnen en de maatschappelijke winst die behaald wordt (zoals arbeidsparticipatie). • Helderheid geven aan JGZ-organisaties over de benodigde financiering, formatie en middelen voor de implementatiecoördinatoren en dit regelen. • Een jaarplanning bieden, bijvoorbeeld in de vorm van een ontwikkelen implementatiekalender, waarin staat welke richtlijn wanneer gepubliceerd en ingevoerd is/wordt. Er zou een maximum gesteld moeten worden aan het aantal uit te komen richtlijnen per jaar en het Centrum zou hierop moeten sturen. • Een prioriteringsoverzicht bieden en hierop sturen. Hierin zou moeten staan voor welke richtlijnen actieve en intensieve invoeringsactiviteiten nodig zijn en welke richtlijnen alleen verspreid hoeven te worden. • Per richtlijn een overzicht van de randvoorwaarden voor de invoering bieden. Daarin zou in ieder geval moeten staan: benodigde mensuren, benodigde financiering, welke mensen betrokken moeten worden bij de invoering, welke scholing nodig is en in hoeverre de richtlijn een andere werkwijze vraagt van de professional. Een overzicht van kosten per professional per consult zou handig zijn. • Per richtlijn een afwegingkader bieden. Daarin zou in ieder geval moeten staan: de effectiviteit van de richtlijn, de gezondheidswinst, de kwaliteitswinst, de tijdswinst, de risico’s van het niet implementeren en de effecten van wel implementeren van een richtlijn.


• • • • • • •

32 / 78

Een overzicht geven van wat landelijk is bereikt/gelukt en wat andere organisaties doen, om de eigen organisatie af te kunnen zetten tegen de landelijke ontwikkeling. Advies aan alle JGZ-organisaties om een implementatiecoördinator aan te stellen en bij JGZ-organisaties en gemeenten daar draagvlak voor creëren. Opzetten van een netwerk van implementatiecoördinatoren. Faciliteren van de implementatiecoördinatoren. Bijvoorbeeld door het beschikbaar stellen van: een powerpointpresentatie over de richtlijn, voorbeeldbrieven, een implementatieplan, training/train-de-trainer, deskundigheidsteams of e-learning. Het ontwikkelen van e-learning modules. Een evaluatie van de richtlijnen. Informeren en creëren van draagvlak bij de ketenpartners.


33 / 78

6

Raadpleging beroepsverenigingen JGZ: AJN, NVDA, V&VN

6.1

Inleiding

6.1.1

Deelnemers Er vond een gezamenlijk gesprek plaats met de vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen. Aanwezig waren een bestuurslid van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), een bestuurslid en een actief lid van de Fractie Jeugd van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en een kaderlid van de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA).

6.1.2

Interviewvragen Tijdens de bijeenkomsten werden eerst de plannen van aanpak toegelicht door het Centrum en TNO. Daarna werden de volgende vragen besproken: 1. Wat is uw reactie op de plannen van aanpak? Wat mist u eventueel? Hebt u ideeën om de aanpak te verbeteren? 2. Welke activiteiten hebben prioriteit en zou het Centrum als eerste moeten oppakken? 3. Kunnen de activiteiten gerealiseerd worden? Zo nee, wat is daarvoor nodig (middelen, randvoorwaarden)? 4. Gezien de hoeveelheid richtlijnen maken JGZ-organisaties en individuele JGZmedewerkers keuzes in welke richtlijnen worden geïmplementeerd. Wie zou moeten bepalen welke richtlijnen goed/minder goed ingevoerd worden?

6.2


6.2.1

Algemeen De reactie op het plan van aanpak was positief en de inhoud werd onderschreven. Eén deelnemer vond het plan van aanpak vrij sturend en vroeg zich af of daarbij voldoende ruimte gelaten wordt aan organisaties om keuzes te maken die passen bij hun organisatie en omgeving. Een andere deelnemer vond juist dat bij teveel ruimte het gevaar dreigt dat organisaties steeds opnieuw het wiel gaan uitvinden.

6.2.2

Ondersteuningsstructuur • Opgemerkt werd dat in de huidige situatie de richtlijnen lang op het bureau van de manager/staf blijven liggen. Dit is niet alleen onwenselijk maar ook vreemd omdat de richtlijnen van en voor de beroepsverenigingen/professionals zijn en het nu afhangt van de manager of ze worden verspreid en gebruikt. Gevraagd werd waarom het Centrum niet rechtstreeks met individuele JGZ-medewerkers kan communiceren. Opgemerkt werd dat het Centrum geen directieve lijnen met de individuele professionals heeft. Een bijkomend punt is dat de organisatiegraad onder artsen groot is, maar veel minder bij de andere professionals. Voorgesteld werd dat er in ieder geval één persoon binnen de organisatie verantwoordelijk wordt gemaakt voor de verspreiding en invoering van de richtlijnen en dat deze zicht houdt op wat er gebeurt. Het Centrum zou hierin een rol moeten spelen.


•

•

34 / 78

Naar aanleiding van voorgaande punt werd opgemerkt dat de landelijke bijeenkomsten waarin ervaringen uitgewisseld kunnen worden tussen organisaties (implementatiecoördinatoren) van groot belang zijn. Hoewel dit niet opgelegd kan worden, werd gesteld dat daar eigenlijk een aanwezigheidsverplichting voor zou moeten zijn. De beroepsverenigingen zagen een rol voor zichzelf om het belang van aanwezigheid uit te dragen. Voorgesteld werd om na te gaan hoe de invloed van cliënten(organisaties) als stimulator van kwaliteitsverbetering kan worden benut.

6.2.3

Activiteiten landelijke invoering • Onderschreven werd dat de hoeveelheid en soort invoeringsactiviteiten passend moeten zijn voor een specifieke richtlijn, gebruiker, organisatie en omgeving. Gezegd werd dat het daarnaast belangrijk is theorieën, methodieken en strategieën te kiezen die gangbaar en herkenbaar zijn voor de betreffende beroepsgroep. • De deelnemers benadrukten dat elke organisatie een ‘uitgangssituatie’ in kaart brengt. Op basis daarvan kunnen verbeterpunten worden benoemd en kan worden bepaald wat er nodig is aan scholing, voor wie en wat de (financiële) randvoorwaarden zijn. • De beroepsverenigingen zouden in het plan graag een actievere rol bij de invoering toegeschreven krijgen. • Er zou een verbinding moeten worden gelegd met het kwaliteitsregister. Het bijwonen van scholingen in de uitvoering van de richtlijnen zou als één van de eisen voor inschrijving in het kwaliteitsregister opgenomen kunnen worden. Daarnaast zou de implementatie van de richtlijnen onderdeel moeten worden van HKZ. Ook zou de rol van de IGZ hierin bekeken kunnen worden, bijvoorbeeld de mogelijkheid om het gebruik van de richtlijnen op te nemen als indicator in het thematisch toezicht. • Aansluitend bij voorgaande punt werd opgemerkt dat in het plan van aanpak tekst mist over de eigen verantwoordelijkheid van professionals om volgens richtlijnen te werken en daarin geschoold te zijn. Eén deelnemer zei dat het belang van professionalisering niet door iedere medewerker wordt onderkend. Een andere deelnemer zei dat medewerkers zich daar wel van bewust zijn, maar dat het probleem is dat dit voor een deel niet gefaciliteerd wordt door de werkgever. • Het belang van aandacht voor nieuwkomers in de organisatie werd onderstreept. Voorgesteld werd dat het Centrum een rol speelt bij het coördineren en faciliteren van landelijke of regionale scholingsdagen waarbij alle bestaande richtlijnen worden behandeld. Het bijwonen van zo’n dag zou verplicht gesteld kunnen worden. • Het zou wenselijk zijn als er een website komt waarin alle richtlijnen te vinden zijn en waar beroepsverenigingen en andere organisaties naar kunnen linken. • Met betrekking tot e-learning werd opgemerkt dat van professionals gevraagd kan worden modules voor een bepaalde datum te doorlopen. • Onderschreven werd dat binnen de opleidingen veel meer aandacht en discussie zou moeten zijn over het belang van werken met richtlijnen.

6.2.4

Monitoring en evaluatie • Er werden geen specifieke opmerkingen gemaakt op dit punt, behalve dat onderschreven werd dat het belangrijk is dat er zicht is op wat er met de richtlijnen gebeurt in termen van verspreiding en daadwerkelijke uitvoering.


6.3

Middelen en randvoorwaarden om activiteiten te kunnen realiseren •

•

•

• •

6.4

Het werd onwenselijk gevonden dat de financiering van de invoering van de richtlijnen afhankelijk is van de uitkomsten van de onderhandelingen met de gemeente, en daarmee van de manager. De beroepsverenigingen zagen een actieve rol voor zichzelf weggelegd om professionals te ondersteunen bij het aansporen en voeden van hun managers in dezen. De deelnemers waren van mening dat hier ook een taak ligt voor het Centrum, in de vorm van het uitwisselen van ervaringen en het geven van tips. Opgemerkt werd dat de onderhandelingen met de gemeente niet over de invoering van richtlijnen ‘an sich’ zouden moeten gaan, maar deel moet uitmaken van onderhandelingen over de middelen die nodig zijn om het kwaliteitsniveau in het algemeen op peil te houden. Op die manier wordt het wel of niet invoeren van richtlijnen niet afhankelijk van de gemeente. De deelnemers waren van mening dat scholing die nodig is voor de invoering van de richtlijnen over het algemeen gefinancierd zou moeten kunnen worden uit het reguliere scholingsbudget. In de CAO staat dat 3% van de loonsom aangewend moet worden voor scholing. Als dat niet gebeurt, zou de vakbond daarover ingelicht moeten worden. Opgemerkt werd dat er altijd richtlijnen zullen zijn waarbij het reguliere budget ontoereikend is. In dat geval zou de werkgever kunnen faciliteren, bijvoorbeeld door het collectief aanbieden van scholing waarbij de voorbereiding in de eigen tijd van de medewerker gebeurt. Gezegd werd dat de uitvoering van de scholing binnen de bestaande formatie soms een knelpunt is. Opgemerkt werd dat functies waarin ‘geprotocolleerd’ gewerkt moet worden, financieel lager worden gewaardeerd. Dit werd gezien als een verkeerde interpretatie van het doel en de functie van de JGZ-richtlijnen.

Hoeveelheid richtlijnen en prioritering bij invoering •

•

6.5

35 / 78

Men was unaniem van mening dat de prioritering in ieder geval niet aan de organisaties overgelaten moet worden. Eén deelnemer zei dat ook de RAC hierin geen rol zou moeten spelen omdat daar teveel tegengestelde belangen vertegenwoordigd zijn. De algemene mening was dat het de beste optie lijkt als de beroepsverenigingen/professionals samen met het Centrum een prioritering maken. Gewezen werd op het gevaar van subjectieve besluitvorming. Aanbevolen werd dat eerst een aantal objectieve criteria worden opgesteld aan de hand waarvan de prioritering kan worden bepaald, bijvoorbeeld de uitkomsten van de proefimplementatie, de omvang en intensiteit van de benodigde scholing etc.

Prioritering van activiteiten Dit punt werd niet meer besproken.


36 / 78

7

Raadpleging ActiZ, GGD Nederland, IGZ, Ministerie van VWS, VNG en ZonMw

7.1

Inleiding

7.1.1

Deelnemers Er vond een gezamenlijk gesprek plaats met: de waarnemend Directeur Publieke Gezondheid en een senior beleidsmedewerker cluster Jeugdgezondheidszorg van het Ministerie van VWS, een senior inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een senior adviseur van GGD Nederland (portefeuille Jeugd), een senior beleidsmedewerker team Branchebelang, Ondernemerschap en Jeugd ActiZ, een beleidsmedewerker Publieke Gezondheid VNG, de coördinator Team Jeugd en de programmasecretaris Richtlijnen Jeugdgezondheid ZonMw. De directeur van het NCJ was als toehoorder aanwezig.

7.1.2

Interviewvragen Tijdens de bijeenkomsten werden eerst de plannen van aanpak toegelicht door het Centrum en TNO. Daarna lagen de volgende vragen voor: 1. Wat is uw reactie op de plannen van aanpak? Wat mist u eventueel? Hebt u ideeën om de aanpak te verbeteren? 2. Wat is de visie van uw organisatie op een systematische invoering en monitoring van het gebruik van de JGZ- richtlijnen? 3. Ziet u voor uw organisatie een rol weggelegd bij het invoeren en monitoren van het gebruik van de JGZ-richtlijnen? Zo ja, welke rol is dat? Zo nee, waarom niet? 4. Welke activiteiten moeten volgens u als eerste worden opgepakt en waarom? Aan het einde van de bijeenkomst werden afspraken gemaakt voor een vervolg.

7.1.3

Verslaglegging De deelnemers werden gevraagd om vanuit de visie van hun eigen organisatie te reageren. Dit betekent dat opvattingen en belangen niet altijd overeen komen. Om gezichtspunten beter te kunnen plaatsen en daar waar relevant, is in onderstaande uitwerking aangegeven welke organisatie het punt inbracht.

7.2


7.2.1

Algemeen De algemene reactie was dat de plannen doordacht en helder zijn en dat de kern goed is. De geschetste problemen en behoeften rondom implementatie en monitoring/evaluatie werden (h)erkend. Het belang en de urgentie van invoeringsactiviteiten en monitoring/evaluatie werd breed onderschreven, evenals de noodzaak van de koppeling van ontwikkeling, invoering en monitoring/evaluatie. Er werden twee aandachtspunten/verbeterpunten genoemd: • Gezegd werd dat de plannen erg gedetailleerd en vrij sturend zijn. Hierdoor wordt helder welke activiteiten wezenlijk zijn, maar de keerzijde is dat daarmee in de autonomie van organisaties en professionals wordt getreden. De vraag is in hoeverre activiteiten centraal aangestuurd en/of voor iedere organisatie moeten gebeuren en in hoeverre dit aan de organisaties zelf overgelaten kan worden.


•

7.2.2

37 / 78

De bredere sociaal-politieke context waarin de JGZ opereert werd gemist. De JGZ opereert in het publieke domein en dat heeft invloed op wie, wat en op welk onderdeel moet doen en wie de agenda bepaalt. Volgens enkele deelnemers zijn het Ministerie van VWS en de VNG/gemeenten richtinggevend. Van belang is in ogenschouw te nemen welke problemen de JGZ moet oplossen en of daar maatschappelijk draagvlak voor is. Daarmee is ook de interactie en wisselwerking in de brede context van de jeugdketen van belang, zoals die met de Centra voor Jeugd en Gezin of samenwerkingspartners als het College Perinatale Zorg.

Richtlijnontwikkeling en prioritering Naar aanleiding van de algemene reacties werd geconstateerd dat het tweede aandachtspunt, namelijk rekening houden met de sociaal-politieke context, in feite al vóór de prioritering van de richtlijnen moet gebeuren, met inbreng van alle betrokkenen. De bijeenkomst ging vervolgens voor een groot deel hierover. Verschillende gezichtspunten/ervaringen ten aanzien van de prioritering en ontwikkeling van de JGZ-richtlijnen kwamen naar voren. • Vanuit de VNG en GGD Nederland werd ingebracht dat bij richtlijnontwikkeling in de JGZ van ‘buiten naar binnen’ gekeken moet worden. Eerst moet worden vastgesteld welk doelen beoogd worden. Dit zou moeten gebeuren in het licht van wat nodig is om samen te werken, in plaats van hoe anderen kunnen aansluiten als de richtlijn er al is. Volgens de VNG is de programmering van de richtlijnen is een politiek bestuurlijk verhaal en kan dit niet zomaar door enkele landelijke organisaties worden vastgelegd. • Volgens ZonMw is een landelijke en gezamenlijke prioritering vanuit de JGZ erg van belang. Aangegeven zou moeten worden waar onderzoek nodig is en waar ontwikkeling van richtlijnen. Wellicht moeten er minder richtlijnen ontwikkeld worden, maar wel gezorgd worden dat de ontwikkeling goed gebeurt én dat de richtlijnen worden geïmplementeerd. • Vanuit ActiZ werd opgemerkt dat niet iedereen blij is met de JGZ-richtlijnen, zowel wat betreft de relevantie als inhoud. Volgens IGZ maakt het uit of een richtlijn aansluit bij het huidige handelen van een professional, of het handelen moet veranderen, of dat handelingen moeten worden afgeleerd. Dat is de reden dat haast per definitie niet alle professionals blij zijn met een ontwikkelde richtlijn. Betreft het een belangrijk onderwerp in verband met landelijk beleid dan moet er, zelfs bij tegenstand van welke kant dan ook, toch een richtlijn gemaakt worden. Maar in die gevallen moet er rekening worden gehouden met extra investering in de implementatiefase. Een goed en zuiver proces is daarbij van groot belang. • Volgens IGZ is het meest ideaal als alle onderdelen uit het BTP zijn onderbouwd met richtlijnen. De IGZ ondersteunt evidence-based ontwikkeling en implementatie van richtlijnen, maar wil verbetering en in ieder geval versnelling van het proces waar dat kan. Bijvoorbeeld met een landelijk protocol voor al die activiteiten waar nog geen evidence voor aanwezig is of waar evidence verzamelen moeilijk of onmogelijk is. Er moet goed nagedacht worden welk onderwerp zich leent voor richtlijnontwikkeling. Dit zou moeten gebeuren met draagvlak van gemeenten, overheid en JGZ-organisaties. Ook moet nagedacht worden of een richtlijn altijd de meest voor de hand liggende oplossing is. De wens tot verbetering en versnelling in het richtlijnentraject werd ondersteund door het Ministerie van VWS. Voorkomen moet worden dat een richtlijn bij publicatie ‘verouderd’ is. • Bij de ontwikkeling van de richtlijnen zou aangesloten moeten worden bij de preventiecyclus omdat deze onderbouwd is (Volksgezondheid Toekomst Verkenningen en staat van de gezondheidszorg). Daarmee is in ieder geval voor de onderwerpen uit de preventienota duidelijk dat evidence aanwezig is of het een groot maatschappelijk probleem is. Veel onderwerpen uit de preventienota behoren


38 / 78

tot de core-business van de JGZ (en moeten ze gewoon doen), maar niet overal is een JGZ richtlijn voor. Het is een lastig en tijdrovend proces waarbij duidelijkheid over criteria, werkwijze en timing nodig is. 7.2.3

Ondersteuningsstructuur • Zoals eerder benoemd, zou het richtlijntraject in de JGZ bezien moeten worden vanuit de brede sociaal-politieke context. • In de figuur die de ondersteuningsstructuur visueel weergeeft (hoofdstuk 3), zouden alle ‘stakeholders’ aangegeven moeten worden. In feite grijpen alle organisaties als radertjes in elkaar. • De koepelorganisaties zagen een belangrijke rol voor zichzelf bij het creëren van draagvlak voor de invoering onder managers. • De VNG gaf aan het landelijke format voor de implementatiecoördinatoren behulpzaam te vinden. Verfijning is echter maatwerk en hangt af van bestaande structuren, belemmeringen en kansen in iedere specifieke organisatie en gemeente.

7.2.4

Activiteiten landelijke invoering • De vraag werd gesteld hoe de IGZ aankijkt tegen het feit dat richtlijnen niet goed worden geïmplementeerd. De IGZ zegt dat de richtlijnen steeds belangrijker worden. Soms wordt de IGZ gebruikt als stok achter de deur om richtlijnen geïmplementeerd te krijgen omdat de IGZ toetst of volgens de richtlijnen gewerkt wordt en daar op handhaaft. Maar de IGZ wil liever dat professionals zich vanuit een eigen kwaliteitsbesef de richtlijnen eigen maken. De IGZ kijkt ook naar de preventiecyclus en het landelijk beleid. Soms maakt ze gebruik van de rol die zij krijgt toebedeeld en dwingt dan bij belangrijke maatschappelijke problemen al vroeg af dat een richtlijn gebruik wordt. De JGZ-richtlijn Secundaire Preventie van Kindermishandeling is daar een goed voorbeeld van. De IGZ wil dat richtlijnen goed worden geïmplementeerd en gebruikt. Een goede structuur daarvoor is belangrijk. • Opgemerkt werd dat in het plan van aanpak herhaaldelijk wordt genoemd dat er structurele financiering zou moeten zijn. De VNG stelt dat gemeenten geen extra middelen hiervoor hebben en ze met JGZ-organisaties/professionals het gesprek zullen blijven aangaan over bestuurlijke doelstellingen en financiële kaders. Eén deelnemer merkte op dat het met name gaat om de vraag in hoeverre professionals zelf verantwoordelijk zijn voor de invoering en wat wel/niet van hen gevraagd kan worden. Volgens een andere deelnemer is het eerst nodig vast te stellen welk doel wordt beoogd en dat de afweging in financiële middelen gemaakt moet worden door de JGZ-organisaties en gemeenten. Het opleidingsbudget dat organisaties ter beschikking hebben is dan minder relevant. Hoewel het ook wenselijk zou zijn landelijk afspraken te maken over het percentage dat beschikbaar is voor implementatie, analoog aan de norm van 3% voor scholing. • De VNG stelde voor een extra ‘go/no-go’ moment in het richtlijn ontwikkeltraject ingebouwd hebben opdat in een vroeg stadium bekeken kan worden of een richtlijn realistisch, haalbaar en uitvoerbaar is.

7.2.5

Monitoring en evaluatie • De IGZ is voorstander om bij elke richtlijn al voor, maar ook tijdens de ontwikkeling goed na te denken over de implementatie- en evaluatie-indicatoren. ActiZ vult aan dat organisaties en professionals daarbij betrokken moeten worden. • Door de IGZ, ActiZ en de VNG (en ondersteund door anderen) werd bepleit om, naast evaluatie van het gebruik van de richtlijnen, ook te evalueren op uitkomstmaten. Dan gaat het om de vraag wat je bereikt op het niveau van de 0-19 jarige.


•

7.3

Dat er monitoring en evaluatie moet plaatsvinden wordt breed gedragen. De vraag is of dat centraal moet gebeuren of dat dit aan de organisaties overgelaten kan/moet worden?

Visie en rol ten aanzien van invoering en monitoring • •

•

•

•

•

7.4

39 / 78

Onderschreven werd dat een systematische invoering en monitoring/evaluatie van het gebruik van de richtlijnen van belang is. Gezegd werd dat het nodig is om ontwikkeling, invoering en monitoring/evaluatie aan elkaar te koppelen. Vanuit ZonMw werd aangegeven dat er vooral geïnvesteerd is in de ontwikkeling en de invoering van de richtlijnen, maar minder in de evaluatie. Vanuit de optiek van ZonMw zouden monitoring en evaluatie aandacht moeten krijgen omdat daarmee een goede terugkoppeling mogelijk is. De realiteit is echter dat het programma Richtlijnen Jeugdgezondheid ten einde loopt (looptijd tot 2014). Dit betekent dat de programmafinanciën al zijn uitgegeven en er geen nieuwe activiteiten bekostigd kunnen worden. Door enkele aanwezigen werd opgemerkt dat de focus vanaf de start van het richtlijnentraject JGZ vooral heeft gelegen op de richtlijnontwikkeling. De laatste jaren is er geld beschikbaar voor proefimplementaties en landelijke invoeringsactiviteiten (waar het JGZ-veld blij mee is). Het budget voor landelijke invoeringsactiviteiten is echter gering, waardoor in feite alleen de verspreiding van de richtlijnen gerealiseerd kan worden. Internationaal gezien en in vergelijking met het budget voor richtlijnontwikkeling, is het huidige budget voor de invoering van de richtlijnen minimaal en niet voldoende om de nodige basale activiteiten te kunnen verrichten. Volgens de directeur van het NCJ is het van belang te bepalen wie welke rol heeft. Het initiatief tot richtlijnontwikkeling ligt nu bij de beroepsverenigingen, maar ook de beleidsmakers en de IGZ hebben een rol. Daarnaast is er de RAC. Alle partijen moeten samenwerken omdat men elkaar nodig heeft. Het is nodig na te denken hoe ieders rollen op elkaar kunnen worden afgestemd en hoe het secretariaat van de RAC ingezet kan worden het geheel zo te koppelen dat alle schakels aansluiten. Voordat er nieuwe richtlijnen komen zou nagedacht moeten worden hoe de implementatie en monitoring (beter) aangepakt kan worden. Het Ministerie van VWS merkt op dat in het gesprek vooral de rol van de koepelorganisaties en de gemeenten aan bod komt, maar dat de beroepsverenigingen niet aan tafel zitten (is een aparte bijeenkomst mee belegd). Het Ministerie van VWS is van mening dat er ook gekeken moet worden naar wat de professionals moeten doen. Geconcludeerd werd dat er meer tijd nodig is om tot oplossingen ter verbetering van de invoering en monitoring van de JGZ-richtlijnen te komen. De deelnemers waren unaniem van mening dat dit met alle aanwezige partijen en inclusief de drie beroepsverenigingen moet. Geconcludeerd werd ook dat landelijk belegd moet worden dát er financiering komt voor invoeringsactiviteiten en monitoring/evaluatie. Ook hierover was consensus.

Prioritering van activiteiten Opgemerkt werd dat met het onderhavige rapport, maar ook met andere actuele evaluaties (over de RAC en ZonMw) en de overgang van RIVM/Centrum Jeugdgezondheid naar NCJ, de tijd rijp is voor een herontwerp van het hele richtlijnenproces van prioritering tot en met implementatie.


40 / 78

Wegens tijdgebrek kwam dit punt niet aan de orde. Afgesproken werd dit in een vervolgoverleg te bespreken. Tevens werd afgesproken dat het NCJ het initiatief neemt tot een vervolgoverleg, in samenspraak met het Ministerie van VWS en ZonMw. TNO zal in het rapport de knelpunten en de grotere vraagstukken aangeven, die als input kunnen dienen voor verdere gesprekken / afspraken.


41 / 78

8

Raadpleging ontwikkelaars (JGZ)-richtlijnen

8.1

Inleiding

8.1.1

Deelnemers Met ontwikkelaars van de JGZ-richtlijnen werd tijdens een Intern TNO Overleg Richtlijnen (ITOR) gesproken over de werkwijze bij de evaluatie van de richtlijnen, de zogenaamde updates. Er werd gesproken met negen ontwikkelaars waarvan er twee daadwerkelijk hadden gewerkt aan een update van een richtlijn. Verder kwam het onderwerp aan bod bij het interview met NHG, KNOV en NVK (zie hoofdstuk 9).

8.1.2

Interviewvragen De gewenste werkwijze bij de evaluatie van de JGZ-richtlijnen (updates) werd besproken: 1. Vinden de ontwikkelaars dat ze een rol hebben bij het bijhouden van de literatuur ten behoeve van een update? 2. Wat vindt men van de voorgestelde werkwijze dat de ontwikkelaars jaarlijks een overzicht geven aan de RAC / het Centrum wat betreft belangrijke ontwikkelingen met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn? 3. Hoeveel uren zijn naar verwachting nodig voor het bijhouden van de literatuur?

8.2

Rol voor ontwikkelaars bij bijhouden van de literatuur De ontwikkelaars waren unaniem van mening dat er voor de ontwikkelaars / de werkgroep een taak is weggelegd wat betreft het bijhouden van literatuur ten behoeve van de update van een richtlijn. Enerzijds omdat deze mensen thuis zijn op het onderwerp van de richtlijn en anderzijds om de continuering te waarborgen. Deze taak zou wel gefinancierd moeten worden.

8.3

Jaarlijks overzicht stand van zaken Voorgesteld werd om elke week / maand (afhankelijk van het onderwerp) een literatuursearch te verrichten waarbij de abstracts worden gescand op relevantie. Potentieel relevante artikelen worden in een database vastgelegd. Op deze manier kan snel worden ingespeeld op ‘breaking news’ waarop de richtlijn, of onderdelen ervan, moet worden bijgesteld. Na vier jaar zou een samenvatting gemaakt kunnen worden voor de RAC / het Centrum met het advies de richtlijn al dan niet te updaten. De verwachting is dat op deze manier tijdwinst wordt geboekt bij het daadwerkelijke updaten omdat a. de literatuur al is gescand en b. er sneller een besluit kan worden genomen over het wel / niet updaten van een richtlijn. Er zal geen kostenbesparing plaatsvinden omdat de uren voor het updaten gelijk blijven en slechts in een eerder stadium worden gemaakt.


8.4

42 / 78

Benodigde uren en financiering Voor de literatuurseach en het beoordelen van de abstracts op relevantie is jaarlijks naar schatting 60 uur nodig. Voor het lezen van alle literatuur en op basis daarvan het schrijven van een advies voor de update van een richtlijn, is naar schatting 150 uur nodig. Dit is mede afhankelijk van het onderwerp maar de ontwikkelaars gaven aan dat het gemiddeld op 150 uur zal uitkomen.


43 / 78

9

Raadpleging aan JGZ aanpalende beroepsgroepen: NHG, KNOV, NVK

9.1

Inleiding

9.1.1

Deelnemers Er vond een gezamenlijk gesprek plaats met het hoofd van afdeling implementatie NHG, een beleidsmedewerker NVK en het hoofd richtlijnontwikkeling KNOV. Ter voorbereiding op het gesprek werden de websites geraadpleegd. Er werd een vervolggesprek gevoerd met een beleidsmedewerker KNOV over een analyseinstrument dat de KNOV heeft ontwikkeld en waarmee praktijken de kwaliteit van de praktijkvoering kunnen analyseren en verbeteren.

9.1.2

Interviewvragen De volgende vragen werden besproken: 1. Hebt u ideeën om de aanpak in de JGZ te verbeteren? Wat mist u eventueel? 2. Hoe kijkt u aan tegen de beschreven ondersteuningsstructuur en activiteiten ter bevordering van de invoering en monitoring van de JGZ-richtlijnen? Welke activiteiten zijn vanuit uw ervaring wel/niet effectief en waarom? 3. Een probleem is dat niet alle activiteiten die het JGZ-veld noodzakelijk acht, gerealiseerd kunnen worden. Dit vanwege met name het ontbreken van middelen en randvoorwaarden. Hoe pakt uw vereniging/organisatie dat aan? En hoe maakt u daar keuzes in? 4. Gezien de grote hoeveelheid richtlijnen maken JGZ-organisaties en -medewerkers noodgedwongen keuzes in welke richtlijnen worden geïmplementeerd. Herkent u dat? Hoe gaat uw vereniging/organisatie daarmee om? 5. Wat is uw werkwijze het updaten van de richtlijnen?

9.2


9.2.1

Algemeen Over de plannen van aanpak werd opgemerkt dat de invoeringsactiviteiten erg als proces zijn beschreven. Het risico daarvan zou kunnen zijn dat alleen het proces wordt gevolgd, zonder de doelen te koppelen aan de individuele professional. De uitgangsvraag zou moeten zijn: hoe doet de professional het nu, hoe zou hij/zij het moeten doen en wat heeft hij/zij daarvoor nodig. Alle drie de organisaties leggen de verantwoordelijkheid hiervoor bij de professional. De professional moet zelf constateren waar lacunes zijn en is zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van zijn/haar vakdeskundigheid. De taak van NHG, KNOV en NVK bestaat eruit de professional hiervan te overtuigen en hierin te faciliteren. De vraag is namelijk of je het werken met de richtlijnen verplicht kunt stellen. Er moet een goede reden zijn om professionals/organisaties te verplichten iets te doen als ze zelf andere behoeften hebben. Uitzondering daarop zouden bepaalde maatschappelijke prioriteiten kunnen zijn, zoals kindermishandeling. Opgemerkt wordt dat de jeugdgezondheidszorg anders is georganiseerd en daarom op punten niet vergelijkbaar is.


44 / 78

9.2.2

Ondersteuningsstructuur De verloskundigenpraktijken zijn georganiseerd in verloskundige Kringen. Dit zijn regionale samenwerkingsverbanden. De kringen worden soms actief ingeschakeld, met name als de invoering ingrijpend is en bijvoorbeeld veel organisatorische veranderingen teweeg brengt. Daarnaast zijn er regionale ondersteuningsstructuren (ROS). Als er weinig( organisatorische) veranderingen zijn, laat de KNOV het initiatief voor de invoering meer bij de individuele professional en bij toetsgroepen. Huisartsen nemen deel aan regionale nascholingsgroepen. Het NHG heeft daar geen directieve lijnen mee, maar ontwikkelt wel aanbod voor deze groepen. De NVK heeft nog geen actieve ondersteuningsstructuur.

9.2.3

Activiteiten landelijke invoering De KNOV ontwikkelt de richtlijnen en zorgt vooral voor de verspreiding van de richtlijnen. Daarnaast worden ‘losse activiteiten’ uitgevoerd ter bevordering van de invoering, maar deze verschillen per richtlijn. Alle bestaande en nieuwe KNOV-leden ontvangen de richtlijnen (praktijkkaarten en de richtlijn). Omdat uit onderzoek blijkt dat vooral de praktijkkaart wordt gebruikt, heeft de KNOV besloten te stoppen met het drukken van het uitgebreidere wetenschappelijke deel. De wetenschappelijke onderbouwing komt nu alleen op de website te staan, in de vorm van evidence tabellen. De richtlijnen zijn daarnaast beschikbaar via de website. Intercollegiale toetsing geldt als deskundigheidsbevorderende activiteit en is nodig voor herregistratie in het kwaliteitsregister. De KNOV ontwikkelt toetsprogramma’s waarmee verloskundigen, op vrijwillige basis, de richtlijnen in een toetsgroep kunnen bespreken. Een belangrijk knelpunt is dat een vrijwillige verloskundige dit meestal moet trekken. Soms wordt een toetsgroep ondersteund door een professional, bijvoorbeeld van een ROS. De KNOV stuurt aan op gebruik van de toetsprogramma’s. Voor bepaalde onderwerpen zijn verplichte trainingen. Registratie in het kwaliteitsregister is alleen mogelijk indien een verloskundige heeft verklaard zich te houden aan de standaarden en richtlijnen van de beroepsgroep. Daar is echter nog geen controle op. De KNOV inventariseert voor de standaarden wat nodig is aan bijen nascholing. De KNOV zorgt ervoor dat via de vier verloskundige Academies nascholing beschikbaar is en probeert verloskundigen(praktijken) te motiveren hieraan deel te nemen. Het NHG ontwikkelt de richtlijnen en voert een aantal implementatieactiviteiten uit. De richtlijnen worden gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap en zijn via de website te zien. Ze zijn de eerste drie maanden alleen voor leden beschikbaar en daarna openbaar. Het NHG ontwikkelt programma’s voor individuele nascholing (PIN). Jaarlijks wordt een nieuwe reeks van tien programma’s ontwikkeld, in de vorm van een boekje en/of in digitale vorm. Elk jaar worden vier van deze programma’s ontwikkeld als e-learning module. 3.000 van de 10.000 leden zijn hierop geabonneerd. Het NHG ontwikkelt ook onderwijsmateriaal voor toetsgroepen. Dit verschilt per richtlijn. Een paar jaar geleden bleek daar weinig gebruik van gemaakt te worden. Dat heeft vooral met de organisatie van het toetsgroepenonderwijs te maken, dat vooral ‘pillengericht’ is (samen met de apotheker). Het NHG biedt daarnaast ook webcasts aan. Daarbij is ervoor gekozen dit niet live te doen (zoals MCtv). Elke huisarts heeft zijn/haar eigen elektronische leeromgeving en daar staan dit soort zaken op. De NHG werkt met focusgroepinterviews, waarin huisartsen gevraagd worden naar hun ervaringen met het gebruik van vastgestelde richtlijnen. Er worden geen conceptrichtlijnen uitgetest via proefimplementaties, zoals dat in de JGZ gebeurt. Het NHG vraagt zich af of er risico’s aan een proefimplementatie zitten. Als het concept als


45 / 78

definitief document uitgevoerd gaat worden, kan verwarring ontstaan met de definitieve versie. Verder loopt er een pilot ‘geïntegreerde productontwikkeling’. Concreet betekent dit dat er vanaf de start van de ontwikkeling van een product iemand met kennis en kunde op het gebied van implementatie meekijkt. De NVK en subspecialistische secties van de NVK ontwikkelen de richtlijnen. Daarnaast participeert de NVK veel in richtlijntrajecten van aanpalende verenigingen. In deze laatste variant is vaak onduidelijk wie de verantwoordelijkheid voor implementatie en het updaten van de richtlijn draagt en hoever deze reikt. De richtlijnen zijn te vinden op de NVK website die voor leden en niet-leden toegankelijk is. Enkele richtlijnen zijn niet vrij toegankelijk omdat ze niet zijn geautoriseerd door het NVK bestuur, maar alleen door de sectie die ze heeft opgesteld. Als een richtlijn uitkomt wordt een nieuwsbericht gepubliceerd en wordt de richtlijn opgenomen in het overzicht op de website van het NVK. Soms is er aandacht voor een nieuwe richtlijn in de nieuwsbrief. Daarna valt het implementatietraject vanuit de NVK stil. Soms zijn er sterk gemotiveerde secties die zelf nascholingen organiseren en daarin richtlijnen betrekken. Alleen bij heel belangrijke onderwerpen en/of als daar geld voor is probeert de NVK iets extra’s te doen ten aanzien van de implementatie, bijvoorbeeld het ontwikkelen en het kosteloos verspreiden van een samenvattingkaart onder alle leden. Overigens zijn vrijwel alle kinderartsen lid van de NVK. De Commissie Richtlijnen en Indicatoren is bezig met een plan om van alle kindergeneeskundige richtlijnen met terugwerkende kracht een samenvatting te maken. Dit om het gebruiksgemak te verhogen. De NVK wil toe naar een web-based nascholing voor richtlijnen. Een e-learning module zou dan kunnen dienen als basis voor de implementatie en daarnaast dient geïnventariseerd te worden waar meer begeleiding nodig is. Bij controversiële richtlijnen of richtlijnen die veel vragen qua opleiding, autoriseert de NVK alleen als er parallel aan de ontwikkeling een implementatieplan wordt opgesteld. De NVK wil geen richtlijnen die niet kunnen worden uitgevoerd. 9.2.4

Monitoring en evaluatie Er vindt geen structurele monitoring en evaluatie van het gebruik van de richtlijnen plaats. NHG, KNOV en NVK weten niet wat het effect is van hun invoeringsactiviteiten en ook niet wat het gebruik is van de richtlijnen. NHG hoort wel terug dat huisartsen de e-learning vooral heel praktisch vinden omdat ze er op een eigen geschikt moment gebruik van kunnen maken. NHG en NVK en KNOV zouden wel graag willen monitoren en evalueren. NHG is bezig dit op te zetten. De KNOV doet incidenteel evaluatieonderzoek. Het ontbreken van financiering is een belangrijk probleem en de reden de richtlijnen niet systematisch geëvalueerd worden. Voor de NVK geldt dat, naast de wens tot monitoring en evaluatie, er ook nog een wensenlijst met onderwerpen voor richtlijnontwikkeling is én de stap naar implementatie gemaakt moet worden. De NVK vindt het moeilijk om te zeggen wat eerst moet gebeuren. De KNOV heeft onlangs indicatoren bij de richtlijnen opgesteld die kunnen worden meegenomen in visitaties. Daarmee kan een gesprek worden aangegaan. Echter, deze indicatoren zijn er met name op gericht dat organisaties zelfstandig de kwaliteit kunnen monitoren. De uitkomsten daarvan kunnen organisaties gebruiken voor het inzetten van verbetertrajecten. De afdeling kwaliteit van de KNOV heeft een Praktijk Analyse Instrument (PAI) gemaakt. Met het PAI kan een praktijk zelf beoordelen in welke mate de


46 / 78

praktijkvoering voldoet aan de gestelde kwaliteitsnormen. Alle verloskundigen in een praktijk vullen eerst individueel het PAI in en vervolgens worden de gegevens vergeleken en besproken. Eén vraag gaat over het werken volgens gangbare verloskundige standaarden en richtlijnen. Uit de analyse komen punten op basis waarvan praktijken zelf verbeterplannen maken. Invullen gebeurt op vrijwillige basis en wordt door een deel van de praktijken gedaan. Om in aanmerking te komen voor praktijkaccreditatie, dient een praktijk aan alle kwaliteitscriteria te voldoen. De KNOV heeft niet als doel de verzamelde gegevens landelijk te analyseren en te vergelijken. Het PAI is primair ontwikkeld als een zelfanalyse instrument voor praktijken en wordt op basis van vrijwilligheid ingevuld. Daarnaast valt of staat een landelijke vergelijking of monitoring met een redelijke gevuldheid van de database. Dat is op dit moment nog niet het geval. Een soortgelijk instrument zou volgens de KNOV in principe ook voor het gebruik van iedere afzonderlijke richtlijn ontwikkeld kunnen worden. Opgemerkt wordt dat het lastig is het handelen volgens de richtlijnen goed te meten. Essentiële activiteiten zijn niet altijd uit bestaande registratiesystemen te halen en/of lastig te meten. De opgestelde indicatoren zijn weliswaar meetbaar, maar betreffen niet per definitie de meest essentiële activiteiten uit een standaard. Het NHG geeft aan dat bij de ontwikkeling van de richtlijnen al rekening wordt gehouden met de doelen die men met de richtlijnen wil bereiken. Er worden indicatoren voor de monitoring opgesteld, maar niet voor alle richtlijnen. Het NHG zegt dat het belangrijk is dat de informatie die de huisarts krijgt zo dicht mogelijk bij een beslismoment wordt gelegd. Dit wordt gedaan door de richtlijnen te koppelen aan de diagnosecodes die huisartsen in het digitale systeem invoeren. Met behulp van het NHGDoc-alert krijgt de huisarts een signaal als er sprake is van verschil tussen het medisch dossier en de standaarden. De NHG heeft de NHG Praktijk Accreditering. De praktijken worden getoetst op kwaliteit. Op basis daarvan stellen de deelnemende praktijken verbeterplannen op. Als blijkt dat een praktijk bepaalde zaken niet op orde heeft, kan de praktijk prioriteit bij de verbetering daarvan leggen. Dat doen de praktijken zelf, maar het NHG biedt hierbij wel de tools aan, bijvoorbeeld in de vorm van een Kwaliteitskoffer. Deze worden ontwikkeld rondom een onderwerp en omvatten meestal een richtlijn. Sinds 2009 worden voor de richtlijnen die NVK ontwikkelt direct indicatoren opgesteld. Richtlijnen die door aanpalende verenigingen worden ontwikkeld en waaraan NVK participeert, bevatten niet allemaal indicatoren. Bij de 5-jaarlijkse visitatie aan alle vakgroepen in de niet-academische ziekenhuizen wordt een dossieronderzoek en een audit voor één richtlijn gehouden. Voorafgaande aan de visitatie wordt intercollegiaal getoetst of de dossiers op de juiste wijze zijn ingevuld en een arts een bepaalde richtlijn op de juiste wijze heeft gevolgd. Als de richtlijn niet is gevolgd wordt nagegaan of daar een motivatie voor is gegeven. De vakgroep bespreekt de uitkomst en formuleert verbeterpunten die naar de visitatiecommissie worden verstuurd. Bij de daadwerkelijke visitatie wordt de evaluatie van het dossieronderzoek en de audit door de visitatiecommissie met de vakgroep besproken. Binnen de NVK is men aan het denken om de intercollegiale toetsing die nu eens in de 5 jaar plaatsvindt, los te koppelen van de visitaties en jaarlijks te laten plaatsvinden. Daar moet dan wel nog een instrument voor gemaakt worden.


9.3

47 / 78

Middelen en randvoorwaarden om activiteiten te kunnen realiseren De KNOV ontwikkelt de richtlijnen uit het Kwaliteitsprogramma. In het tarief voor verloskundige zorg is daarvoor een klein bedrag opgenomen. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) ziet toe op de besteding hiervan. Zowel de richtlijnen als landelijke implementatie activiteiten worden hiermee gefinancierd. De ontwikkeling van de NHG-richtlijnen wordt gefinancierd door een subsidie van ZN en deels door ledengelden. De NVK ontwikkelde tot voor de komst van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) weinig richtlijnen omdat er geen budget voor was. Richtlijnontwikkeling was daardoor afhankelijk van enthousiaste leden die het in hun vrije tijd deden. In 2009 is besloten ieder jaar een deel van de SKMS-gelden voor richtlijnontwikkeling te gebruiken. Bij deze onderwerpen zal tegelijkertijd met de richtlijn een implementatieplan ontwikkeld worden. Sommige secties geven aan vanuit de industrie sponsoring te willen zoeken, maar de NVK weert dit af. De mening van KNOV, NHG en NVK is dat de professional in principe zelf verantwoordelijk is voor het bijhouden van zijn/haar vakdeskundigheid. Echter, als er sprake is van een richtlijn die veel nieuwe dingen vraagt, dan ligt het voor de hand dat de organisatie daar budget voor beschikbaar stelt. Ingeval het een prioriteit van de overheid betreft en er hoge kosten verbonden zijn aan de uitvoering, zou de overheid hier ook een bijdrage aan moeten leveren. De KNOV zegt dat kwaliteitsbevordering deel uitmaakt van de tariefopbouw voor verloskundige zorg. Het NHG onderhandelt niet rechtsreeks met de zorgverzekeraars, maar geeft haar wensen en verwachtingen door aan de Landelijke Huisartsen vereniging (LHV). Dat voorkomt dat je moet onderhandelen over de inhoud van de richtlijnen. De NVK zegt dat voor artsen in dienstverband tijd wordt gereserveerd voor kwaliteitsbevordering / nascholing. Deze is echter onvoldoende. De vraag is of je van de professional in loondienst kunt vragen eigen tijd vrij te maken. Opgemerkt wordt dat professionals in dienstverband mogelijk eerder het gevoel hebben het op peil houden van kennis en vaardigheden niet voor zichzelf maar voor hun baas te doen. Dit wordt versterkt als ze overspoeld worden met een grote hoeveelheid informatie. Vooral dan is het van belang dat de zaken organisatorisch goed geregeld worden.

9.4

Hoeveelheid richtlijnen en prioritering bij invoering Als de KNOV denkt dat het implementatietraject van een richtlijn lastig is, wordt ervoor gekozen de vastgestelde richtlijn eerst te implementeren in een beperkt aantal praktijken. Dit wordt per richtlijn besloten. Op basis daarvan wordt dan een draaiboek voor landelijke implementatie opgesteld. Aan de hand daarvan kunnen praktijken de implementatie zelf ter hand nemen. Het NHG vindt dat de prioritering van richtlijnen uit het veld zelf moet komen. Deze kan regionaal verschillen.

9.5

Werkwijze bij updates Het NHG zegt dat hoe meer richtlijnen er komen, des te moeilijker het wordt deze elke 5 jaar te herzien. Binnen de NHG wordt daarom gekozen voor een nieuwe aanpak, waarbij richtlijnen (indien nodig) jaarlijks worden bijgesteld. Elke richtlijn heeft een werkgroep met experts/mensen uit het veld.


48 / 78

De KNOV zegt ook tegen het probleem van herziening na 5 jaar te gaan aanlopen. Binnen de KNOV wordt gekeken naar mogelijkheden om (na deskundige beoordeling daarvan) te besluiten af te zien van een complete herziening van een richtlijn en, in plaats daarvan, een richtlijn te verlengen met een bepaalde periode, eventueel met een klein aantal wijzigingen. Vanuit de NVK zijn er plannen om via de website een systeem op te zetten waarbij leden berichten kunnen posten bij bepaalde richtlijnen (vragen, problemen, verbeteringen), zodat bij een herziening deze punten direct meegenomen kunnen worden en er bovendien tijdig een signaal afgegeven wordt dat een bepaalde richtlijn herzien moet worden. Op deze manier kunnen de leden bovendien op een weinig tijdrovende manier van gedachten wisselen.


10

Raadpleging instituut kwaliteitsnormen JGZ: HKZ

10.1

Inleiding

49 / 78

Als het gaat om het evalueren en monitoren van het gebruik van de JGZ-richtlijnen, is het wenselijk zoveel mogelijk gebruik te maken van bestaande gegevens. De stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) stelt kwaliteitsnormen op voor een groot aantal branches in Zorg en Welzijn, waaronder de Jeugdgezondheidszorg 0-19. Veel JGZ-organisaties zijn HKZ-gecertificeerd of zijn daarmee bezig. Er vond hierover een gesprek plaats met de teamleider productontwikkeling en implementatie van HKZ. 10.2

Interviewvragen Twee vragen kwamen aan bod: 1. In hoeverre wordt het gebruik van de JGZ-richtlijnen in kaart gebracht en/of getoetst via HKZ? 2. Is het mogelijk en wenselijk om gebruik te maken van gegevens die in het kader van de HKZ-certificering zijn verzameld?

10.3

Gegevens over gebruik van JGZ-richtlijnen HKZ heeft een normenstelsel en certificatieschema ontwikkeld voor de Jeugdgezondheidszorg 0-19. HKZ werkt samen met enkele onafhankelijke certificerende instellingen die de daadwerkelijke toetsing uitvoeren op basis van de HKZ-schema’s. Daarnaast heeft HKZ een zelfdiagnose-instrument ontwikkeld waarmee JGZ-organisaties zelf in kaart kunnen brengen of ze aan de normen voldoen. HKZ-toetsing is vooral een systeemtoetsing waarbij zowel de organisatorische kant als proceskant in kaart wordt gebracht. Daarnaast zijn er inhoudelijke normen. Eén vraag gaat over het werken met landelijke richtlijnen. De norm is dat indien er landelijke richtlijnen zijn, de organisatie deze volgt. Bij certificering wordt gevraagd of de organisatie beschikt over de landelijke richtlijnen. Daarnaast wordt steekproefsgewijs in alle lagen van de organisatie nagegaan of de richtlijnen bekend zijn en of men ermee werkt. Dit gebeurt via interviews en/of aan de hand van dossiers. Het nagaan van het daadwerkelijke gebruik van de kernelementen uit een richtlijn, vindt niet gestructureerd plaats (op basis van steekproeven). Het zelfdiagnose-instrument is een web-based instrument. HKZ heeft op het niveau van de individuele stellingen geen beschikking over de ingevulde gegevens. Wel kan er per thema een analyse gemaakt worden voor de gehele populatie. Deze data zijn/worden niet verder gebruikt omdat het instrument primair bedoeld is voor zelfanalyse en op basis van vrijwilligheid ingevuld wordt. De database is hierdoor (nog) niet goed gevuld zodat analyses en vergelijking niet mogelijk zijn.


50 / 78

HKZ heeft gemerkt dat het opnemen van een norm over het gebruik van richtlijnen mee kan helpen bij de invoering van richtlijnen. Binnenkort wordt het schema voor de JGZ herzien. Een mogelijkheid zou kunnen zijn om alle gepubliceerde JGZ-richtlijnen in het schema te benoemen. Ook is het mogelijk om eisen te stellen aan de toetsing en rapportage op de toepassing van de richtlijnen, waardoor betrouwbare data beschikbaar komen. HKZ wil hierover graag met het Centrum van gedachten wisselen.


11

Raadpleging websites

11.1

Inleiding

51 / 78

De websites van de volgende organisaties werden geraadpleegd: • The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): www.nice.org.uk • Guidelines International Network (G-I-N): www.g-i-n.net • The Contact, Help, Advice and Information Network (CHAIN): http://chain.ulcc.ac.uk/chain • Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV): www.levv.nl • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB): http://nvab.artsennet.nl • Trimbos-instituut: www.trimbos.nl • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: www.cbo.nl • TNO Kwaliteit van Leven: www.tno.nl/jgzrichtlijnen 11.2

Bevindingen

11.2.1

NICE NICE is een onderdeel van de National Health Service (NHS), het ‘ziekenfonds’, in het Verenigd Koninkrijk. NICE is onderverdeeld in drie centra: Centre for Public Health Excellence, Centre for Health Technology Evaluation en Centre for Clinical Practice, die alle op hun gebied (evidence based) richtlijnen en aanbevelingen maken. De activiteiten van het Centre for Clinical Practice zijn het best vergelijkbaar met de activiteiten die diverse richtlijninstituten in Nederland uitvoeren. Daarnaast ondersteunt NICE de invoering van de diverse richtlijnen en aanbevelingen. Dit mede naar aanleiding van een evaluatie van hun richtlijnenprogramma door de WHO in 2006. [27] Een van de conclusies van het WHO Review Team was dat NICE meer aandacht moest besteden aan implementatie. Het Review Team deed verschillende aanbevelingen, onder andere: a. Het betrekken van implementatiedeskundigen vanaf het begin van de richtlijnontwikkeling, b. Het betrekken van alle ‘stakeholders’ vanaf het begin van de richtlijnontwikkeling om zodoende alle belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot de invoering te kunnen identificeren. c. Het ontwikkelen van een ‘implementation template’ of ‘tool kit’ waarmee systematisch voor alle richtlijnen en aanbevelingen alle onderwerpen en activiteiten worden benoemd die nodig zijn voor de invoering. Daarnaast adviseerde het Review Team dat implementatieonderzoek een intergraal onderdeel van de missie van NICE zou moeten zijn en dat hierin geïnvesteerd en samengewerkt zou moeten worden met implementatieonderzoekers binnen en buiten de UK. Anno 2010 bestaat het NICE implementatieprogramma uit verschillende onderdelen: • Disseminatie van richtlijnen en adviezen. • Het ontwikkelen van online (kosteloos) scholingsmateriaal. • Het maken van hulpmiddelen ter ondersteuning van de invoering. NICE maakt concrete implementatiematerialen zoals algemene ‘How to’ documenten (bijvoorbeeld How to change practice), adviezen voor de implementatie van specifieke richtlijnen, diapresentaties bij richtlijnen, patiëntenfolders, poster, audit-


• • •

• • •

52 / 78

instrumenten waarmee organisaties hun eigen handelen in kaart kunnen brengen en voorbeelddocumenten die door organisaties verder bewerkt kunnen worden. Het maken van overzichten van de kosten of besparing van de kosten wanneer volgens een richtlijn of advies wordt gewerkt, op zowel landelijk als regionaal niveau. Het maken van planningsoverzichten van bestaande en op handen zijnde richtlijnen. Advisering en hulp aan organisaties bij de daadwerkelijke invoering. NICE heeft een team met zeven implementatie consulenten die in zeven verschillende regio’s actief zijn. Via deze consulenten vindt uitwisseling van ervaringen, kennis en advies plaats tussen regio’s/organisaties en NICE. Actief overleg met landelijke en lokale overheden voor het creëren van een ondersteunende omgeving voor de invoering van de richtlijnen. Uitwisseling van ervaringen en van elkaar leren via een online database waarin voorbeelden van invoeringsprojecten staan. Een online database Evaluation of Review of NICE Implementation Evidence (ERNIE). Hierin staan rapporten over het gebruik van de richtlijnen en adviezen en referenties van literatuur.

Aanvullend op het raadplegen van de website werd per mail gecorrespondeerd met NICE over de volgende vragen: 1. In hoeverre bieden de zeven implementatie consulenten systematisch advies over en/of ondersteuning bij de lokale invoering van alle richtlijnen? 2. In hoeverre evalueert en monitort NICE systematisch het gebruik van alle richtlijnen in termen van de mate van verspreiding, adoptie, gebruik, continuering van gebruik en determinanten daarvan. Het antwoord op het eerste vraag is dat NICE graag systematisch zou willen ondersteunen bij de invoering van alle richtlijnen. Echter, met de zeven consulenten hebben ze daar onvoldoende capaciteit voor. Ondersteuning wordt daarom vooral op aanvraag geboden. Wel hebben de zeven consulenten contact met alle bij de NHS aangesloten organisaties en bieden hun ondersteuning aan al deze organisaties aan. Het antwoord op de tweede vraag is dat er onderzoek plaatsvindt naar het gebruik van de richtlijnen, maar niet systematisch. Volgens NICE zijn dergelijke evaluaties belangrijk en nuttig omdat NICE hierdoor inzicht krijgt welke organisaties meer hulp nodig hebben bij de invoering, op welke punten en waarom. Het ligt echter buiten de opdracht van NICE om het gebruik van de richtlijnen systematisch te evalueren en monitoren. Dit is belegd bij de lokale inspectie/toezichthouders zoals de Care Quality Commission die nagaan of alle bij de NHS aangesloten organisaties werken volgens de richtlijnen van NICE. NICE werkt nauw samen met deze inspectie/toezichthouders om ervoor te zorgen dat de richtlijnen worden meegenomen in hun evaluatie en het gebruik van de richtlijnen op de juiste wijze wordt gemeten. NICE gebruikt de rapportages om de mate van gebruik van de richtlijnen over alle NHS organisaties vast te stellen. De reikwijdte is echter beperkt omdat niet van alle organisaties en over alle richtlijnen data beschikbaar zijn. De rapportages worden gepubliceerd in de eerder genoemde database ERNIE. In iedere rapportage is aangeven wat de beperkingen zijn van de verzamelde gegevens en waar data ontbreken. Daarnaast werkt NICE samen met andere organisaties die gegevens verzamelen over het gebruik van de richtlijnen, zoals patiëntenorganisaties of onderzoeksinstituten. NICE maakt gebruik van deze gegevens en publiceert ze eveneens in de database ERNIE. 11.2.2

G-I-N G-I-N is een internationaal netwerk van richtlijnontwikkelaars, implementatiedeskundigen en implementatieonderzoekers.


53 / 78

In de bibliotheek van G-I-N werden 47 ‘implementation tools’ gevonden van diverse internationale richtlijngroepen. Het betrof onder andere voorbeelden van Electronic Decision Support Systems en Performance Indicators, maar ook overzichten van webpagina’s met richtlijnen en specifieke nationale richtlijnprogramma’s. Verder werd een document gevonden over verschillende vormen van netwerken en condities die het effect van netwerken bij de implementatie lijken te bevorderen. De gevonden documenten kunnen als voorbeeld dienen, maar zijn te specifiek waardoor ze niet direct geschikt zijn voor gebruik in de JGZ. Er werd geen informatie gevonden over de systematische invoering en monitoring van het gebruik van richtlijnen in andere landen. Wel werd in verschillende ‘implementation tools’ opgemerkt dat de invoeringsactiviteiten en onderzoek naar het gebruik van de richtlijnen nodig is. 11.2.3

CHAIN CHAIN is een internationaal online netwerk van werkers in de gezondheidzorg en sociale zorg. Aan de organisatoren van CHAIN werd gevraagd de volgende vragen uit te zetten in het netwerk. 1. In hoeverre zijn ontwikkeling, invoering en evaluatie van richtlijnen in andere landen aan elkaar gekoppeld? 2. Wordt het gebruik van richtlijnen systematisch gemonitored? 3. Wat zijn de ervaringen met het gebruik van e-learning als invoerstrategie en wat zijn de effecten op kennis, adoptie en gebruik. De organisatie stuurde deze vragen gericht aan leden uit verschillende werkgroepen met expertise en belangstelling voor de genoemde onderwerpen. Geen enkele lid stuurde een reactie.

11.2.4

LEVV Er werd via de email contact gezocht met implementatiedeskundigen van het LEVV. Er werd geen reactie verkregen.

11.2.5

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) Behalve het ontwikkelen en verspreiden van de richtlijnen, voert de NVAB verschillende activiteiten uit ter bevordering van het gebruik van de richtlijnen. De voornaamste zijn: • Evenals bij de JGZ-richtlijnen vinden er praktijktesten plaats met als doel een concept-richtlijn uit te testen op de uitvoerbaarheid. • Per richtlijn is een basispakket met hulpmiddelen beschikbaar voor de invoering van de richtlijnen. Dit bestaat uit: een Power Point presentatie, een kennistoets, casuïstiek, opdrachten, checklist, voorwaarden voor het uitvoeren van de richtlijn. Voor enkele richtlijnen zijn patiëntenbrieven beschikbaar. • De NVAB heeft een Netwerk Richtlijnen Bedrijfsgezondheidszorg opgericht dat drie tot vier keer per jaar bij elkaar komt en bespreekt hoe het gebruik van de richtlijnen bevorderd kan worden en wat daarvoor nodig is. • Er zijn NVAB-Kringen waarbij uitwisseling en scholing plaatsvindt op regionaal niveau. • Met de beroepsopleidingen zijn/worden afspraken gemaakt dat de NVABrichtlijnen systematisch aan bod komen. Daarnaast zijn/worden met verschillende aanbieders van postacademiale nascholing afspraken gemaakt over het opzetten van cursussen over de richtlijnen.

11.2.6

Trimbos Instituut, CBO en TNO Kwaliteit van Leven In 2009 voerden TNO, CBO en Trimbos Instituut gezamenlijk in opdracht van de Regieraad een onderzoek uit naar knelpunten, succesfactoren en verbeterpunten voor richtlijnontwikkeling, -invoering en evaluatie. [2,22] Het betrof richtlijnen uit de somatische- en geestelijke gezondheidszorg van de domeinen preventie, cure en care. Uit het onderzoek kwam dat er vaak te laat wordt nagedacht over de invoering van


54 / 78

richtlijnen en bovendien dat de invoering zich doorgaans beperkt tot het verspreiden van de richtlijn. Verder bleek dat er geen of zeer beperkt evaluatieonderzoek plaats vindt naar het gebruik van de richtlijnen. Dit alles tegen de achtergrond dat de bij de richtlijnen betrokken geïnterviewden unaniem van mening waren dat richtlijnen systematisch ingevoerd moeten worden en het gebruik / de toepassing ervan systematisch geëvalueerd en gemonitord dient te worden. Bij de ontwikkeling van richtlijnen voert alleen TNO een determinantenanalyse uit bij de toekomstige gebruikers aan de hand van de concept richtlijn. Op basis daarvan wordt de definitieve richtlijn aangepast en worden aanbevelingen voor de landelijke invoering gedaan. CBO en Trimbos Instituut doen dit (nog) niet maar zijn voornemens dit te gaan doen (mondelinge informatie).


12

Plan voor een ondersteuningsstructuur

12.1

Inleiding

55 / 78

Voor zowel de invoering als de monitoring/evaluatie van de richtlijnen is een ondersteuningsstructuur van wezenlijk belang. In dit hoofdstuk wordt het doel van een dergelijke ondersteuningsstructuur beschreven (12.2), het plan voor de inrichting ervan (12.3) en de randvoorwaarden en benodigde faciliteiten daarvoor (12.4). 12.1.1

Uitgangspunten • Om reden van helderheid is het plan van aanpak vrij directief geschreven. Echter voor alle beschreven activiteiten en structuren geldt dat het van belang is om aan te sluiten bij de bestaande situatie, zoals de Centra voor Jeugd en Gezin, en geen nieuwe functies/structuren te creëren waar dit niet nodig is. • Alle landelijke en regionale bij de richtlijnen betrokken organisaties/personen (zie paragraaf 3.5), worden actief betrokken in het richtlijnentraject met oog voor ieders positie en belangen. • Het Centrum voert de regie over de invoering en de monitoring van het gebruik van de richtlijnen en ondersteunt de JGZ-organisaties daarbij. Het Centrum voert zelf geen invoerings- en/of monitoringsactiviteiten uit, maar belegt deze bij andere nader te bepalen organisaties/personen. • De beroepsverenigingen en koepelorganisaties hebben eveneens een rol bij de (ondersteuning van de) invoering van de richtlijnen. Het is van belang om aan te sluiten bij de huidige situatie. Het Centrum, de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties stemmen hun activiteiten en rolverdeling af. • De managers/hoofden JGZ zijn verantwoordelijk voor de invoering en het monitoren van de richtlijnen in hun eigen organisatie en bepalen zelf welke personen zij hebben c.q. gaan aanwijzen/opleiden hiervoor.

12.2

Doel ondersteuningsstructuur Het doel van een ondersteuningsstructuur is het mogelijk maken van invoeringsactiviteiten en monitoring/evaluatie van de richtlijnen via gerichte uitwisseling van informatie, ondersteuning en ervaring tussen verschillende bij het richtlijntraject betrokken organisaties en personen (zie paragraaf 3.5). Het gaat hierbij specifiek om de uitwisseling tussen: 1. Het Centrum, de managers/hoofden van JGZ-organisaties, de implementatiecoördinatoren en individuele JGZ-medewerkers; 2. JGZ-organisaties en individuele JGZ-medewerkers onderling; 3. Het Centrum en andere landelijke bij de JGZ-richtlijnen betrokken organisaties/personen.

12.3

Inrichting ondersteuningsstructuur

12.3.1

Uitwisseling tussen het Centrum en de JGZ-organisaties • Het is wenselijk dat iedere JGZ-organisatie beschikt over personen die verantwoordelijk zijn voor de implementatiecoördinatie in de organisatie. Deze


•

12.3.2

56 / 78

zogenaamde implementatiecoördinatoren2 kunnen de invoering van de richtlijnen in de eigen organisatie vormgeven en monitoren. Vanwege de continuering (personeelsverloop, uitval wegens ziekte) is het aan te bevelen dat JGZ-organisaties over meerdere personen beschikken. Deze implementatiecoördinatoren zijn aanspreekpunt en spreekbuis namens de organisatie en enerzijds de schakel met het Centrum en anderzijds met de individuele JGZ-medewerkers in hun organisatie. Het Centrum zet een netwerk van implementatiecoördinatoren op. Het Centrum stuurt, faciliteert en onderhoudt het netwerk. De implementatiecoördinatoren en Centrum komen ongeveer twee keer per jaar samen voor voorlichting over nieuwe richtlijnen, de uitwisseling van informatie en ervaringen over de proefimplementaties, de invoering en monitoring van de richtlijnen. Hierdoor heeft het Centrum het overzicht en kan actief anticiperen op en acteren bij de invoering en monitoring van de richtlijnen. Daarnaast kan het Centrum een terugkoppeling geven aan individuele JGZ-organisaties.

Uitwisseling tussen en binnen JGZ-organisaties • Het is wenselijk dat binnen iedere JGZ-organisatie twee taken worden vervuld: 1 De coördinatie van de invoering van de richtlijnen. Dit houdt in: − de verspreiding van de richtlijnen (juist ook onder nieuwkomers); − het actief promoten van en voorlichting geven over de richtlijnen; − zorgen dat iedere JGZ-medewerker, waar nodig, geschoold wordt in de richtlijn en het coördineren van begeleiding op de werkplek; − zorgen dat uitwisseling van ervaringen tussen medewerkers mogelijk is; − zorgen voor de integratie en borging van de richtlijnen in de organisatie en in werkprocessen (én in HKZ); − zorgen dat JGZ-medewerkers deelnemen aan de landelijke monitoring/evaluatie van het gebruik van de richtlijnen (zie hoofdstuk 14); − zorgen dat er een vraagbaak is bij de invoering van de richtlijnen; 2 Inhoudelijke begeleiding op de werkplek bij het (in)werken met een nieuwe richtlijn en zorgen dat er een vraagbaak is voor inhoudelijke vragen. • Bovenstaande taken hoeven niet noodzakelijkerwijs door verschillende personen te worden vervuld. Het heeft de voorkeur dat degene die de invoering coördineert telkens dezelfde persoon is (zogenaamde implementatiecoördinator). Dit vanwege de afstemming tussen de invoering van verschillende richtlijnen en andere vernieuwingen én omdat deze persoon de schakel vormt met het Centrum. Het ligt voor de hand dat de inhoudelijke begeleiding door wisselende personen gebeurt omdat dit afhankelijk is van het onderwerp van de richtlijn. Een goede afstemming tussen de inhoudelijke begeleider en implementatiecoördinator is van belang. JGZ-organisaties benadrukken dat er één aanspreekpunt per organisatie moet zijn voor het Centrum. De invulling zal in iedere organisatie verschillend zijn: een of meer coördinatoren, een coördinator per onderwerp, een implementatiecoach per locatie etc. • De implementatiecoördinatoren verzorgen de uitwisseling van informatie en ondersteuning naar de individuele JGZ-medewerkers en de 0-19jarigen/ouders/verzorgers. Vanwege de uniformiteit is het Centrum hierin sturend en zoveel mogelijk faciliterend door het aanreiken van ‘halffabrikaten’ voor implementatie, zoals informatiefolders, materialen, een implementatieplan of

2

In het Raamwerk voor de verspreiding en invoering van JGZ-standaarden uit 2002 werd voor het eerst gesproken over implementatiecoördinatoren. [5] In latere publicaties werd gesproken van taken die in ieder JGZ-organisaties vervuld zouden moeten worden (zie 12.3.2). Dit om misverstanden te voorkomen dat een nieuwe functie gecreëerd zou moeten worden. De term ‘implementatiecoördinator’ blijkt een begrip te zijn bij veel JGZ-medewerkers. Daarom is ervoor gekozen dit woord toch te gebruiken.


57 / 78

Powerpointpresentaties. Daarnaast adviseert het Centrum over het inhoudelijke scholingsaanbod bij de diverse richtlijnen, waaronder e-learning. 12.3.3

Uitwisseling tussen het Centrum en andere landelijke organisaties • Het is wenselijk dat het Centrum een keer per jaar een bijeenkomst van een dagdeel belegt met alle landelijke betrokken organisaties/personen waarbij het proces van ontwikkeling, invoering en monitoring wordt besproken. Het doel van de bijeenkomst is te komen tot een samenhangend en efficiënt richtlijnentraject waarbij de koers voor het komende jaar wordt bepaald/bijgesteld. Hierbij zijn op directieniveau alle relevante partijen aanwezig uit beleid, praktijk en onderzoek. Dit zijn: het Ministerie van VWS, de Inspectie, de VNG, ZonMw, de beroepsverenigingen, de koepelorganisaties, de richtlijnontwikkelaar(s), implementatiebegeleider(s) en onderzoeker(s) van de landelijke monitoring van het gebruik van de richtlijnen. Iedere organisatie geeft een kort overzicht van de activiteiten/resultaten van het afgelopen jaar, de successen en knelpunten daarbij. De plannen van aanpak, zoals beschreven in het onderhavige rapport, kunnen dienen als leidraad om de activiteiten voor het komende jaar te benoemen en daar afspraken over te maken. • Specifiek worden jaarlijks afspraken gemaakt over de prioritering van de richtlijnen, het aantal richtlijnen en tempo waarin ze ontwikkeld, ingevoerd en gemonitored worden. Dit op nadrukkelijk verzoek van alle geledingen in de JGZ om de richtlijnen en andere vernieuwingen gedoseerd en in afstemming tot elkaar te introduceren. • Het Centrum legt contacten met alle opleidingeninstituten en zet een netwerk aan contactpersonen op. Het doel hiervan is dat de richtlijnen worden opgenomen in het curriculum van alle opleidingen in de JGZ (van artsen, verpleegkundigen en assistentes). Behalve dat het onderwijs inhoudelijk geënt zou moeten zijn op de richtlijnen, zou daarnaast onderwijs gegeven moeten worden over het nut van richtlijnen, de ontwikkeling, invoering en monitoring van het gebruik. Dit kan bijvoorbeeld in een module ‘kwaliteit van zorg’. Het Centrum stelt samen met de opleidingsinstituten criteria op waaraan de scholing moet voldoen. • Per richtlijn en naar aanleiding van de uitkomsten van de proefimplementatie maakt het Centrum zonodig afspraken met opleidingsinstituten om een scholingsaanbod te ontwikkelen dat gericht is op de specifieke richtlijn, al dan niet in het kader van bijen nascholing. Dit gebeurt in samenspraak met de ontwikkelaars van de richtlijn en de implementatiecoördinatoren. • Het Centrum zou een rol kunnen spelen bij het coördineren en faciliteren van landelijke of regionale scholingsdagen voor nieuwkomers in de JGZ waarbij alle bestaande richtlijnen worden behandeld.

12.3.4

Implementatietraining • Om een goede basis te hebben voor een ondersteuningsstructuur is het wenselijk dat alle JGZ-organisaties een minimaal niveau van kennis en vaardigheden hebben met betrekking tot de invoering en monitoring van de richtlijnen. Het Centrum biedt alle JGZ-organisaties een landelijke implementatietraining aan om desgewenst de implementatiecoördinatoren op te leiden. Deelname hieraan wordt dringend aanbevolen. Het is te overwegen om de implementatiecoördinatoren aanvullend op te leiden voor het opzetten/begeleiden van intercollegiale toetsgroepen rondom de richtlijnen. • De implementatietraining wordt op maat gemaakt. Het Centrum zoekt daarvoor gericht 2-3 trainers/docenten (niet noodzakelijkerwijs een organisatie) die enerzijds expertise hebben op het gebied van implementatie en anderzijds de JGZ kennen. Het is wenselijk daarbij gebruik te maken van verschillende innovatiemodellen en


•

12.4

58 / 78

theorieën. [3,8-12,18,28-31] De training wordt flexibel en modulair aangeboden aansluitend bij de situatie van de organisatie. Tijdens de training maken de implementatiecoördinatoren een plan van aanpak voor de invoering van de richtlijnen in hun eigen organisatie. De voorgestelde duur van de volledige training is vier modules van een halve dag, met twee terugkomochtenden/middagen. JGZorganisaties bepalen zelf, afhankelijk van hun eigen expertise, aan welke modules hun implementatiecoördinator deelneemt. De trainers/docenten zijn gedurende het jaar na de training beschikbaar voor consultatie. Tijdens de terugkomdagen wordt de invoering van de richtlijnen in de eigen organisatie besproken. Medewerkers van het Centrum nemen deel aan de training en de terugkomdagen en verzorgen een deel van de training. Getracht wordt om in één jaar zoveel mogelijk JGZ-organisaties die dat willen, aan de training te kunnen laten deelnemen. Daarna wordt de training opgenomen in het bijen nascholingsaanbod van een nader te bepalen opleidingsinstituut.

Randvoorwaarden Financiering • Er dient landelijk structurele financiering belegd te worden voor het opzetten en onderhouden van de ondersteuningsstructuur. Het gaat dan om voorgestelde ‘nieuwe’ activiteiten die niet uit de bestaande middelen gefinancierd kunnen worden. Training • Voorgesteld wordt om als ‘start’ iedere JGZ-organisatie met 1 of 2 personen te laten deelnemen aan de landelijke implementatietraining. Deze training dient landelijk gefinancierd en kosteloos aan JGZ-organisaties aangeboden te worden. Daarna wordt de training aangeboden via het bijen nascholingsaanbod van een nader te bepalen opleidingsinstituut. Op verzoek van JGZ-organisaties/medewerkers zou dit eveneens kosteloos moeten zijn. Tijdsinvestering • Om de taken van implementatiecoördinator te kunnen uitvoeren, moet rekening worden gehouden met een tijdsinvestering van 0,6 Fte, aldus huidige implementatiecoördinatoren. [7] Dit is mede afhankelijk van de grootte van een organisatie en hierbij zijn dan ook de invoering van andere vernieuwingen. Hierbij zijn dan ook contacten met het werkveld en bijeenkomsten met andere coördinatoren inbegrepen. Bij minder uren bestaat de kans dat zaken niet of later geregeld worden volgens implementatiecoördinatoren. Uit de proefimplementatie van de richtlijn Secundaire Preventie van Kindermishandeling bleek dat per week ongeveer 0,2 Fte werd besteed door verschillende personen (aandachtsfunctionaris kindermishandeling, implementatiecoördinator, manager, secretariaat) aan invoeringsactiviteiten gedurende de proefimplementatieperiode van zes maanden. [32] De tijdsinvestering van individuele JGZ-medewerkers voor scholing en andere invoeringsactiviteiten was ongeveer 20 uur over een periode van zes maanden. Omdat kleinere JGZ-organisaties niet beschikken over zoveel formatieruimte, zou een oplossing kunnen zijn dat een implementatiecoördinator voor meerdere organisaties werkt. • Naar schatting zullen medewerkers van het Centrum gezamenlijk een tijdsinvestering van 1 Fte moeten leveren, waarbij zij contact houden met alle circa 65 implementatiecoördinatoren. • Uit de proefimplementaties moet duidelijk worden wat de invoering van een richtlijn vraagt in termen van activiteiten, materialen, tijd en middelen per discipline.


59 / 78

Bevoegdheden en faciliteiten • Volgens de huidige implementatiecoördinatoren is het belangrijk dat de implementatiecoördinatoren bevoegd zijn c.q. mandaat hebben om bepaalde beslissingen te nemen. Ook moeten ze kunnen beschikken over de benodigde middelen, materialen en tijd. Daarnaast is actieve ondersteuning en begeleiding door het management van belang, evenals samenspraak met het management. Enerzijds omdat sommige taken meer ‘managementtaken’ zijn en anderzijds om geen ‘losstaande’ functie te creëren. Bij vertrek van een implementatiecoördinator zou meteen een nieuwe coördinator benoemd en eventueel opgeleid moeten worden. Expertise • Sommige implementatiecoördinatoren vonden het een voordeel als de coördinator ook uitvoerend arts of verpleegkundige is, omdat zij weten wat het werken volgens de richtlijnen betekent. [7] In reactie op het plan van aanpak werd geadviseerd deze taak te laten vervullen door stafartsen/-verpleegkundigen. Vanwege aansluiting bij de beroepsgroep, zou idealiter per organisatie zowel een arts als verpleegkundige de taak van implementatiecoördinator moeten vervullen. Planning • Het is essentieel dat een richtlijn, bijbehorende materialen en scholing gelijktijdig klaar zijn omdat anders veel tijd verloren gaat en dit direct weerslag heeft op het gebruik van de richtlijn.


13

Plan voor activiteiten landelijke invoering

13.1

Inleiding

60 / 78

In dit hoofdstuk wordt een vertaalslag gemaakt van de theoretisch en empirisch onderbouwde inzichten (hoofdstuk 3) naar een praktisch plan van aanpak voor de landelijke invoering van de JGZ-richtlijnen. Per fase van het invoeringsproces (figuur 1, hoofdstuk 3) worden de doelen van de invoering van de JGZ-richtlijnen besproken (13.1). Vervolgens worden per doelstelling invoeringsactiviteiten beschreven (13.2) en de randvoorwaarden en benodigde faciliteiten hiervoor (13.4). 13.1.1

Uitgangspunten • Om reden van helderheid is het plan van aanpak vrij directief geschreven. Echter voor alle beschreven activiteiten geldt dat het van belang is om aan te sluiten bij de bestaande situatie. Dit betekent maatwerk. • De beschreven activiteiten dienen in algemene zin uitgevoerd te worden voor een goede implementatie van de richtlijnen. Echter, per richtlijn moet een afweging gemaakt worden of alle activiteiten voor een specifieke richtlijn relevant zijn, voor een specifieke JGZ-organisatie en wie de relevante betrokkenen JGZ-medewerkers zijn. JGZ-richtlijnen worden gemaakt voor artsen, verpleegkundigen, doktersassistenten en managers werkzaam in de JGZ 0-19 jaar. Afhankelijk van het onderwerp is een richtlijn niet voor alle disciplines relevant en soms juist voor meer disciplines (zoals orthopedagogen, gezondheidsbevorderaars). • Voor alle richtlijnen geldt dat het belangrijk is dat organisaties eerst hun uitgangssituatie in kaart brengen en op basis daarvan nagaan wat verbeterpunten zijn, wat nodig is en voor wie.

13.2

Doelen invoering JGZ-richtlijnen De doelen ten aanzien van de invoering van de JGZ-richtlijnen zijn: 1. Alle betrokken JGZ-medewerkers zijn op de hoogte en zijn in het bezit van de richtlijn (verspreiding); 2. Alle betrokken JGZ-medewerkers ontwikkelen een positieve intentie tot gebruik (adoptie); 3. Alle betrokken JGZ-medewerkers achten zich en zijn in staat de richtlijn uit te voeren zoals bedoeld door de ontwikkelaars (implementatie); 4. Alle betrokken JGZ-medewerkers voeren de richtlijn blijvend uit zoals bedoeld door de ontwikkelaars (continuering).

13.3

Invoeringsactiviteiten per fase en doel van het invoeringsproces

13.3.1

Activiteiten ter bevordering van de kennisname en bezit Verspreiding JGZ-medewerkers • Het Centrum vraagt één keer per jaar de managers/hoofden JGZ het aantal artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten in hun organisatie door te geven, evenals het aantal werklocaties. Voor iedere individuele JGZ-medewerker stelt het Centrum kosteloos een samenvatting en plastic kaart per richtlijn beschikbaar. Voor iedere werklocatie is kosteloos een set (boek, samenvatting en plastic kaart) beschikbaar.


61 / 78

De managers/hoofden JGZ kunnen zelf extra exemplaren bestellen, onder andere voor nieuwkomers en/of andere betrokken disciplines in hun organisatie. Het is wenselijk de verspreiding van de richtlijnen in de organisatie plaats te laten vinden via de implementatiecoördinatoren (zie 12.3.1). Organisaties worden aanbevolen de richtlijnen zoveel mogelijk zichtbaar en toegankelijk te maken, bijvoorbeeld door opname in het eigen digitale systeem, werkinstructies, kwaliteitshandboek etc. Promotie en voorlichting JGZ-medewerkers • Het Centrum, de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties (GGD Nederland en ActiZ) plaatsen de richtlijn op hun websites zodat ze digitaal beschikbaar zijn. De richtlijnen zijn openbaar en downloaden is gratis. Het zou wenselijk zijn als er een website komt waarin alle richtlijnen te vinden zijn en waar beroepsverenigingen en andere organisaties naar kunnen linken. De behoefte aan andere vormen van digitale aankondiging en aanbieding (bijvoorbeeld via Twitter, iPod of e-reader) zouden de implementatiecoördinatoren met de JGZ-medewerkers kunnen verkennen. • Het Centrum maakt afspraken met de ontwikkelaars van een richtlijn en het Tijdschrift JGZ over de mogelijkheid tot publicatie van nieuwe en herziene richtlijnen in het Tijdschrift JGZ. • Nieuwe en herziene richtlijnen worden aangekondigd via de nieuwsbrief van het Centrum, de website van het Centrum en waar mogelijk op het Jaarcongres van het Centrum en op congressen en bijeenkomsten van de beroepsverenigingen. • Het Centrum stuurt een keer per jaar een jaarplanning aan alle managers/hoofden JGZ en implementatiecoördinatoren in de vorm van een ontwikkelen implementatiekalender. Hierin staat welke richtlijn wanneer gepubliceerd en ingevoerd is/wordt. Deze kalender wordt op de website van het Centrum geplaatst. Het is wenselijk dat deze kalender tevens op de websites van de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties wordt geplaatst. Wanneer er tussentijds grote wijzigingen optreden, worden deze via het netwerk aan de implementatiecoördinatoren gecommuniceerd. • Het Centrum maakt jaarlijks een prioriteringsoverzicht waarin staat voor welke richtlijnen actieve en intensieve invoeringsactiviteiten nodig zijn en welke richtlijnen alleen verspreid hoeven te worden.3 De criteria hiervoor moeten nog worden vastgesteld. Voor de bepaling van de invoeringsactiviteiten dienen de gegevens uit de proefimplementaties als basis. Verspreiding, promotie en voorlichting landelijke organisaties • Het Centrum stuurt alle geledingen in de JGZ een exemplaar van iedere richtlijn (boek, samenvatting en plastic kaart). Dit zijn in ieder geval: Adviesraad van het Centrum Jeugdgezondheid, RAC, AJN, V&VN, NVDA, ActiZ, GGD Nederland, NJi, ZonMw, Ministerie van VWS, IGZ, VNG, HKZ, alle relevante opleidingsinstituten (in ieder geval die voor artsen, verpleegkundigen en assistentes) en alle relevante beroepsverenigingen in de zorgketen (in ieder geval NHG, NVK en KNOV).

3

De criteria voor zowel de prioritering van de richtlijnen als de prioritering van de invoering, moeten nog worden vastgesteld, evenals de organisaties die hier zeggenschap over moeten hebben. Het Centrum maakt hiertoe een afspraak met alle landelijk betrokken organisaties (ministerie van VWS, IGZ, beroepsverenigingen, koepelorganisaties, VNG).


13.3.2

62 / 78

Activiteiten ter bevordering van een positieve intentie tot gebruik Prioritering van onderwerpen • Voor de prioritering van onderwerpen voor richtlijnontwikkeling vraagt het Centrum jaarlijks JGZ-medewerkers onderwerpen aan te dragen. Dit gebeurt via een brief aan de managers/hoofden JGZ, via de implementatiecoördinatoren en via een oproep op de websites van het Centrum, de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties. De criteria en wijze van prioritering moeten nog nader worden vastgesteld.2 Proefimplementatie • Het Centrum vraagt voor iedere nieuwe en herziene richtlijn JGZ-organisaties mee te werken aan de proefimplementatie. Het Centrum zal hiertoe een roulatiesysteem opzetten waarbij organisaties om beurten meedoen. Dit op verzoek van de hoofden/managers JGZ. Het Centrum zal een systeem opzetten in samenspraak met de managers/hoofden JGZ en de implementatiecoördinatoren. In de tijd totdat dat het systeem operationeel is, zal het Centrum organisaties om deelname vragen via een brief aan de managers/hoofden JGZ, via de implementatiecoördinatoren en via een oproep op de websites van het Centrum, de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties. Promotie en voorlichting JGZ-medewerkers • Het Centrum geeft tijdens de netwerkbijeenkomsten met de implementatiecoördinatoren voorlichting over de inhoud van de richtlijn en de wijze van invoering, afgestemd op de aanbevelingen die uit de proefimplementatie komen. Met deze informatie kunnen de implementatiecoördinatoren op hun beurt de individuele JGZ-medewerkers voorlichten. • De implementatiecoördinatoren geven bij het uitkomen van een nieuwe en herziene richtlijn algemene voorlichting over de richtlijn, bijvoorbeeld tijdens werkoverleg. Daarbij wordt de richtlijn toegelicht, worden vragen besproken en te verwachte knelpunten en oplossingen daarvoor. Ook worden afspraken gemaakt over het werken met de richtlijn. De implementatiecoördinator maakt daarna een plan van invoering, afgestemd op de uitgangssituatie van de organisatie. • Afhankelijk van de mate waarin de richtlijn een nieuwe/andere werkwijze van de JGZ-medewerker vraagt, maakt de implementatiecoördinator dan wel de persoon die de inhoudelijke begeleiding op de werkplek verzorgt (zie 12.3.2), een afspraak met de (individuele) JGZ-medewerkers. De invulling zal sterk afhankelijk zijn van de uitgangssituatie in de organisatie en het soort richtlijn. Zo nodig wordt persoonlijke voorlichting gegeven, aangepast aan het niveau en de vragen van deze individuele medewerker, en worden afspraken gemaakt over te volgen scholing. Promotie en voorlichting beroepverenigingen zorgketen • Het is wenselijk dat het Centrum in een jaarlijkse consultatieronde met de aanpalende beroepsverenigingen afspraken maakt over samenwerking rondom de richtlijnen. Dit zijn in ieder geval NHG, NVK en KNOV. Zij worden gevraagd de JGZ-richtlijnen te onderschrijven en hun achterban hierover te informeren. Zo nodig worden LESA’s (Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken) gemaakt rondom een JGZ-richtlijn.


13.3.3

63 / 78

Activiteiten ter bevordering van de uitvoering van de richtlijn Scholing landelijk met betrekking tot de inhoud van de richtlijn • Uit de proefimplementaties wordt duidelijk welke instructie/scholing nodig is om met de richtlijnen te kunnen werken. De verwachting is dat bij veel richtlijnen een gerichte instructie/scholing waarin informatie wordt gegeven over doel, achtergrond en inhoud van de richtlijn en waarin kennisoverdracht plaatsvindt, voldoende zal zijn. • Het Centrum adviseert de implementatiecoördinatoren over een landelijk scholingsaanbod waar JGZ-medewerkers een initiële scholing kunnen volgen. Voor (deelname aan) de scholing wordt accreditatie aangevraagd. • Het Centrum maakt, waar nodig, afspraken met opleidingsinstituten om een scholingsaanbod te ontwikkelen dat gericht is op een specifieke richtlijn. Dit gebeurt in samenspraak met de ontwikkelaars van de richtlijn. Deze initiële scholing is bedoeld voor alle JGZ-medewerkers die een rol hebben bij de uitvoering van de richtlijn. • Slechts wanneer er sprake is van het ontbreken van vaardigheden die nodig zijn om met de richtlijn te kunnen werken, is een gerichte training zinvol. Deze training bestaat idealiter uit: 1 Informatie geven over het doel en de achtergrond van de richtlijn en scholing in kennis en kritische vaardigheden die nodig zijn bij het werken volgens de kernelementen uit de richtlijn. 2 Kennisoverdracht en het voordoen en trainen van de kritische vaardigheden. Het gaat hier onder andere om verschillen tussen de huidige en nieuwe werkwijze. 3 Oefenen van de vaardigheden met feedback vanuit de begeleider. 4 Begeleiding in de praktijk bij het (gaan) werken met de kernelementen uit de richtlijn. De onderdelen 3 en 4 zijn het meest kritisch en zullen vooral tijdens training en begeleiding op de werkplek moeten plaatsvinden (zie hierna). • De implementatiecoördinator dan wel de persoon die de inhoudelijke begeleiding op de werkplek verzorgt, zou voor iedere JGZ-medewerker (arts, verpleegkundige en doktersassistente) na moeten gaan of en zo ja welke scholing nodig is om zijn/haar rol en verantwoordelijkheid die volgt uit de nieuwe richtlijn, goed te kunnen uitvoeren. De inhoud en vorm kunnen dus verschillen per discipline, afhankelijk van de aanbevelingen uit de richtlijn en bevindingen uit de proefimplementaties. Het is wenselijk om de scholingen qua tijdstip zoveel mogelijk op elkaar te laten aansluiten en de scholing te laten plaatsvinden op het moment dat organisaties daadwerkelijk met de invoering aan de slag gaan. • Overwogen kan worden het bijwonen van scholing als één van de eisen voor inschrijving in het kwaliteitsregister op te nemen. • Waar mogelijk worden e-learning modules of andere ICT-toepassingen ontwikkeld. Voor de overdacht van kennis en verandering van attitude, lijkt dit een geschikte methode, naast traditionele klassikale scholing. [33] JGZ-medewerkers zouden gevraagd kunnen worden de scholing voor een bepaalde datum af te ronden. Training en begeleiding op de werkplek met betrekking tot de inhoud van de richtlijn • Afhankelijk van de mate waarin de richtlijn een nieuwe/andere werkwijze van de JGZ-medewerker vraagt, geven de inhoudelijke begeleiders na de initiële scholing individuele begeleiding, aangepast aan het kennis- en vaardighedenniveau en werkomstandigheden van de JGZ-medewerker.


13.3.4

64 / 78

Activiteiten ter bevordering van een blijvende uitvoering van de richtlijn Uitwisseling van ervaringen tussen JGZ-organisaties • Uitwisseling van ervaringen tussen organisaties vindt plaats via het netwerk van implementatiecoördinatoren dat onderhouden wordt door het Centrum en dat twee keer per jaar samen komt voor de uitwisseling van informatie en ervaringen. • Het Centrum verzamelt vragen en problemen bij het werken met de richtlijnen en heeft in die hoedanigheid een functie als helpdesk. Op basis van de uitkomsten van de proefimplementaties, de ervaringen uit de organisaties en het landelijke onderzoek (hoofdstuk 14), maakt het Centrum samen met de ontwikkelaars per richtlijn een document met Frequently Asked Questions. Dit document wordt op de website van het Centrum geplaatst en zo nodig een keer per jaar bijgesteld. Uitwisseling van ervaringen binnen JGZ-organisaties • Intercollegiale toetsing is een (effectieve) methode om het gebruik van de richtlijnen te bevorderen en te evalueren. In het kader van de herregistratie zijn artsen verplicht deel te nemen aan intercollegiale toetsing. De verplichting voor verpleegkundigen komt eraan. Idealiter zou voor nieuwe/herziene richtlijnen een toetscyclus doorlopen kunnen worden, door alle bij de richtlijn betrokken disciplines. Deze toetscyclus zou een half jaar na de invoering van de richtlijn moeten starten. De richtlijn zou daarna eens in de drie jaar in lichtere vorm, waarbij niet alle toetsstappen doorlopen worden, besproken kunnen worden tijdens intercollegiale toetsing. Intercollegiale toetsing gaat uit van de eigen leefbehoefte van de professional. Deze behoefte hoeft niet noodzakelijkerwijs samen te vallen met het onderwerp van een richtlijn. Het is daarom wenselijk om intercollegiale toetsing rondom de richtlijnen te stimuleren en te faciliteren, maar dit niet dwingend op te leggen. • Het is wenselijk dat de ervaringen met het werken met de richtlijnen een keer per jaar uitgewisseld worden, liefst via casuïstiekbespreking, tijdens werkoverleg of intervisie. Daarnaast zouden de voorwaarden voor het werken met de richtlijnen vast onderdeel van het functioneringsgesprek kunnen zijn. Visitaties door stafmedewerkers over het inhoudelijk werken met de richtlijnen, zouden door stafmedewerkers gedaan kunnen worden. • De implementatiecoördinatoren maken een inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers JGZ. Dit programma bevat in ieder geval de onder 13.3.2 en 13.3.3 beschreven onderdelen en activiteiten. De nieuwkomers worden begeleid door de implementatiecoördinatoren en de inhoudelijke begeleiders. Het beschikbaar stellen van alle richtlijnen en afspraken over het werken met de richtlijnen maakt onderdeel uit van de introductie van nieuwe medewerkers. Uitwisseling van ervaringen in de zorgketen • Op landelijk niveau maakt het Centrum afspraken met de beroepsverenigingen in de zorgketen over het werken met de richtlijnen (zie 13.3.2). Op regionaal niveau maken de JGZ-organisaties zelf, in persoon van de implementatiecoördinator, en gesteund door de landelijke afspraken, werkafspraken met relevante aanpalende beroepsgroepen in de regio. Zo nodig worden bijeenkomsten belegd met zowel JGZ-medewerkers als werkers uit aanpalende beroepsgroepen om het beleid te bespreken en af te stemmen. Ook maken JGZ-organisaties zelf afspraken met de IGZ over het al dan niet (kunnen) uitvoeren van de richtlijnen. Inbedding in organisatie en werkprocessen • De richtlijnen en het plan van aanpak voor de invoering van de richtlijn(en) zouden opgenomen moeten worden in het beleid van de organisatie. Het gaat hier onder andere om het inplannen van scholing, maar ook het vrijmaken van mensen en middelen voor de invoering van de richtlijnen. De richtlijnen maken onderdeel uit van het inwerkprogramma van nieuwe medewerkers.


•

13.4

65 / 78

De richtlijnen zouden opgenomen moeten worden in het Digitaal Dossier JGZ en in het HKZ-systeem.

Randvoorwaarden en benodigde faciliteiten De randvoorwaarden en benodigde faciliteiten voor de invoering zijn grotendeels beschreven in hoofdstuk 12. Aanvullend: • Er dient landelijk structurele financiering belegd te worden voor invoeringsactiviteiten. Het gaat dan om voorgestelde ‘nieuwe’ activiteiten die niet uit de bestaande middelen gefinancierd kunnen worden. Activiteiten, zoals gerichte begeleiding op de werkplek, zijn effectief maar kosten veel. • Van de professional kan een eigen verantwoordelijkheid verwacht worden om volgens richtlijnen te werken en daarin geschoold te zijn. De scholing die nodig is voor de invoering van de richtlijnen zou over het algemeen gefinancierd moeten kunnen worden uit het reguliere scholingsbudget. • De richtlijnen worden kosteloos verspreid door het Centrum. Overige materialen, zoals LH-kaarten, dienen de organisaties zelf aan te schaffen. Uit de proefimplementaties zal duidelijk worden welke kosten dit met zich meebrengt. • Het voorstel is dat de landelijke scholing van implementatiecoördinatoren eenmalig voor 1-2 personen per organisatie kosteloos wordt aangeboden. De aanwezigheidsuren van de implementatiecoördinatoren zijn voor rekening van de JGZ-organisaties. Daarna wordt de scholing tegen betaling aangeboden door de opleidingsinstituten. • Eveneens is het voorstel om bij publicatie van een richtlijn maar slechts indien nodig, (landelijke) inhoudelijke scholing eenmalig kosteloos aan te bieden. De aanwezigheidsuren van de JGZ-medewerkers zijn voor rekening van de JGZorganisaties. Daarna wordt de scholing tegen betaling aangeboden via het nascholingsaanbod van een of meerdere opleidingsinstituten. • De subsidiegever stelt vaste eisen aan de ontwikkeling van de richtlijnen. Dit zijn: a. het verrichten van een proefimplementatie, b. de ontwikkeling van indicatoren en afstemming hiervan met de IGZ, c. een overzicht van wat de invoering van een richtlijn vraagt in termen van activiteiten, materialen, tijd en middelen en waar mogelijk gesplist naar discipline, d. aanbevelingen voor de landelijke invoering, aansluitend bij onderhavig plan van aanpak voor de landelijke invoering.


14

Plan voor monitoring/evaluatie

14.1

Inleiding

66 / 78

In dit hoofdstuk wordt een vertaalslag gemaakt van de theoretisch en empirisch onderbouwde inzichten (hoofdstuk 3) naar een praktisch plan van aanpak voor monitoring/evaluatie van de invoering van JGZ-richtlijnen op landelijk niveau (14.3). Daarna volgt een plan van aanpak voor de evaluatie van de richtlijnen, de zogenaamde updates (14.4). Het hoofdstuk begint met het doel van de monitoring/evaluatie (14.2) en sluit af met randvoorwaarden en benodigde faciliteiten daarvoor (14.5). 14.1.1

Uitgangspunten • Om reden van helderheid is het plan van aanpak vrij directief geschreven. Het uitgangspunt is om, waar mogelijk, zoveel mogelijk gegevens uit bestaande bronnen en structuren te benutten. • Dat er monitoring en evaluatie moet plaatsvinden, wordt breed gedragen in de JGZ. De vraag is of dat centraal moet gebeuren of dat dit aan de organisaties overgelaten kan/moet worden. Onder de managers/hoofden, (staf)artsen en (staf)verpleegkundigen is een voorkeur voor centrale landelijke monitoring. Daarom wordt in het plan uitgegaan van deze variant. • Voor deelname aan de proefimplementaties is onder de managers/hoofden een voorkeur voor een roulatiesysteem, mits men tijdig op de hoogte wordt gesteld wanneer en voor welke richtlijn de organisatie aan de beurt is.

14.2

Doel monitoring en evaluatie Het doel is inzicht te verkrijgen in (de determinanten van) de bekendheid met (verspreiding), de intentie tot gebruik (adoptie), het gebruik en de continuering van het gebruik van alle gepubliceerde JGZ-richtlijnen onder JGZ-medewerkers, in relatie tot de uitgevoerde invoeringsstrategieën. Op basis hiervan kan gericht beleid worden ontwikkeld dat onder regie van het Centrum kan worden geëffectueerd, opdat het gebruik van de richtlijnen wordt gemaximaliseerd.

14.3

Monitoring en evaluatie van de invoering

14.3.1

Organisatie landelijke monitoring en evaluatie • Het is wenselijk per richtlijn landelijk onderzoek te doen onder een representatieve steekproef van voor die richtlijn relevante JGZ-medewerkers, in alle JGZorganisaties. Om een goede afspiegeling te krijgen dient gekozen te worden voor een evenredige vertegenwoordiging naar organisatiegrootte. Het is wenselijk dat het onderzoek via de implementatiecoördinatoren wordt uitgezet. • Er wordt een landelijk systeem ontwikkeld waarbij organisaties beschikking kunnen hebben over hun eigen gegevens met betrekking tot het gebruik van de richtlijnen. De eigen gegevens kunnen door de managers/hoofden JGZ, dan wel de implementatiecoördinatoren teruggekoppeld worden in werkoverleg of in individuele gesprekken met de medewerkers. Tevens zal het systeem de mogelijkheid bieden spiegelinformatie van andere organisaties te krijgen. • De gegevens van de landelijke monitoring worden in de netwerkbijeenkomsten van de implementatiecoördinatoren en het Centrum besproken.


67 / 78

14.3.2

Tijdstippen en meetmethoden • Het is wenselijk twee tot drie jaar na het uitkomen van een nieuwe richtlijn onderzoek te doen naar (de determinanten van) de bekendheid (verspreiding), de intentie tot gebruik (adoptie) en het gebruik van de richtlijn, in relatie tot de uitgevoerde invoeringsstrategieën. Dit gebeurt via vragenlijstonderzoek en waar mogelijk registratieonderzoek, conform de in hoofdstuk 3.4.2 beschreven ‘criteria’. Het is wenselijk het onderzoek zoveel mogelijk op te zetten analoog aan het eerdere onderzoek dat door TNO is uitgevoerd naar het gebruik van de richtlijnen Gehoorstoornissen, Visuele Stoornissen en Aangeboren Hartafwijkingen. Dit om vergelijking mogelijk te kunnen maken. Op basis van de uitkomsten zal zo nodig een nader vast te stellen selectie van JGZmedewerkers worden geïnterviewd over het wel/niet gebruik van de richtlijn. Dit kwalitatieve onderzoek is bedoeld om de kwantitatieve data te kunnen duiden en op basis daarvan verbeteracties te ondernemen ter verhoging van het gebruik van de richtlijn. • Het is wenselijk voor alle ‘bestaande’ en herziene richtlijnen om de twee tot drie jaar onderzoek te doen naar (de determinanten van) de continuering van het gebruik van de richtlijnen. Echter, per richtlijn moet een afweging worden gemaakt of evaluatie voor die specifieke richtlijn relevant is. Voor sommige (herziene) richtlijnen zal uit het onderzoek duidelijk worden dat de invoering goed verloopt. Deze richtlijnen hoeven dan niet om de twee jaar onderzocht te worden. Daarnaast is het een te grote belasting voor de JGZ-organisaties om alle bestaande richtlijnen in één keer te onderzoeken. Dit betekent dat (jaarlijks) nader bekeken wordt welke combinaties van richtlijnen in één onderzoek kunnen worden samengenomen, welke richtlijnen eventueel niet geëvalueerd worden of na een langere periode dan twee tot drie jaar. • Op basis van de uitkomsten van het evaluatieonderzoek zal zo nodig een nader vast te stellen selectie van JGZ-medewerkers worden geïnterviewd over het wel/niet gebruik van de richtlijnen. • Het is wenselijk jaarlijks een beperkt aantal implementatiecoördinatoren te interviewen. Per toerbeurt komen alle coördinatoren aan bod. Dit genereert informatie over het verloop van de invoering in de eigen instelling en de ervaren problemen bij het werken met de richtlijnen. Deze informatie kan worden gebruikt bij het ´up-daten´ van de richtlijnen, evenals voor activiteiten ter verbetering van de invoering.

14.3.3

Uitvoering • Voor de vergelijkbaarheid van gegevens is het wenselijk dat de opzet en vraagstellingen bij de evaluatie van nieuwe richtlijnen aansluiten bij die van het eerder evaluatieonderzoek naar de JGZ-richtlijnen. Daarnaast dient te worden aangesloten bij de resultaten uit het eerder onderzoek. Wanneer bijvoorbeeld blijkt dat de verspreiding van de richtlijnen goed loopt, zou dit onderdeel in vervolgonderzoek minder aandacht hoeven te krijgen. Vanwege de uniformering en continuering is het wenselijk het onderzoek zoveel mogelijk bij één onderzoeksinstituut onder te brengen. Diverse geledingen in de JGZ adviseren dat TNO de landelijke monitoring/evaluatie van het gebruik van de JGZ-richtlijnen blijft doen. [7] Omdat TNO beschikt over gegevens uit het verleden wat betreft het gebruik van de richtlijnen, bestaat tevens de mogelijkheid veranderingen in de tijd te bepalen wat betreft de bekendheid met de richtlijnen (verspreiding), de graad van adoptie en (continuering van) het gebruik van eerder verspreide richtlijnen.


14.4

Evaluatie van de richtlijnen (update) •

• •

14.5

68 / 78

Het is wenselijk dat na publicatie van een richtlijn de ontwikkelaars / de werkgroep (1 of 2 personen) de literatuur en lopende onderzoeken bijhouden over het onderwerp van de richtlijn. Hiervoor worden wekelijks / maandelijks de abstracts van alle artikelen gescand. Potentieel relevante artikelen worden in een database vastgelegd. Jaarlijks adviseren de ontwikkelaars de RAC / het Centrum of de richtlijn tussentijdse bijstelling behoeft. Vier jaar na verschijnen van de richtlijn maken de ontwikkelaars een advies voor het Centrum over het al dan niet updaten van de richtlijnen en de punten waarop een herziening nodig is. Aanbevolen wordt dat het Centrum ervaringen van het NHG met betrekking tot het jaarlijks updaten van de richtlijnen volgt.

Randvoorwaarden en benodigde faciliteiten • • •

• •

•

Er dient landelijk structurele financiering belegd te worden voor het monitoren van het gebruik van de richtlijnen, evenals voor de updates/herzieningen van de richtlijnen. Het voorstel is dat JGZ-organisaties voor deelname aan de landelijke monitoring en evaluatie een tegemoetkoming krijgen. Geprobeerd moet worden zoveel mogelijk gegevens over het gebruik van de richtlijnen uit bestaande informatiebronnen te halen, zoals de Basis Dataset JGZ en het HKZ-systeem. Dit zal echter niet voor alle kernelementen uit de richtlijnen mogelijk zijn. Indien mogelijk worden e-learning modules ontwikkeld om het gebruik van de richtlijn via casuïstiek te toetsen. (Staf)artsen/-verpleegkundigen en managers/hoofden JGZ vinden een jaarlijkse tijdsinvestering voor deelname aan onderzoek van een half uur voor ongeveer een derde van de medewerkers, goed haalbaar. Het voorstel is dat de ontwikkelaars een financiële vergoeding ontvangen voor het bijhouden van de literatuur en het maken van de overzichten. Voor de doorlopende literatuurseach en het beoordelen van de abstracts op relevantie is jaarlijks naar schatting 60 uur nodig. Voor het lezen van alle literatuur en op basis daarvan het schrijven van een advies voor de update van een richtlijn na vier jaar, is naar schatting 150 uur nodig. Dit is echter ook afhankelijk van het onderwerp. Bij oplevering van een richtlijn maakt het Centrum met de ontwikkelaars afspraken over welke persoon/personen de literatuur gaan bijhouden.


15

Conclusies en aanbevelingen

15.1

Inleiding

69 / 78

Het doel van het onderhavige project is het ontwikkelen van een plan van aanpak voor a. de landelijke invoering van de JGZ-richtlijnen, b. de evaluatie/monitoring van de JGZ-richtlijnen en c. een ondersteuningsstructuur op basis waarvan het Centrum gericht beleid kan ontwikkelen en effectueren met betrekking tot zijn regiefunctie en ondersteuning van JGZ-organisaties bij de invoering en de monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen. In dit hoofdstuk worden puntsgewijs de conclusies en aanbevelingen gepresenteerd (15.2 t/m 15.7). In paragraaf 15.8 worden kanttekeningen geplaatst bij de opzet en uitvoering van het project en de reikwijdte van de bevindingen. Met het oog op het beleid van het Centrum, sluit het hoofdstuk af met aanbevelingen aan het Centrum voor de prioritering van zijn activiteiten (15.9). Per paragraaf worden eerst resultaten en conclusies gepresenteerd met aansluitend cursief gedrukt de aanbevelingen. 15.2

Algemeen • •

•

Geconcludeerd kan worden dat er twee problemen spelen in het richtlijnentraject in de JGZ, namelijk een van kwalitatieve en een van kwantitatieve aard. Het kwalitatieve probleem betreft het ontbreken van een systematische aanpak van het richtlijnentraject, waarbij ontwikkeling, invoering en monitoring/evaluatie aan elkaar gekoppeld zijn. Daarnaast ontbreekt een adequate ondersteuningsstructuur voor deze systematische aanpak. Het onderhavige rapport tracht oplossingen te geven voor dit kwalitatieve probleem met concrete plannen van aanpak. Het kwantitatieve probleem betreft de randvoorwaarden in de JGZ waarbinnen de richtlijnen worden ingevoerd. Er ontstaat een ‘innovatie-overload’ wanneer steeds weer nieuwe richtlijnen en andere vernieuwingen op de JGZ afkomen bij ongewijzigd volume in tijd, geld en/of menskracht. Als de verantwoordelijkheid voor een goede uitvoering eenzijdig op de schouders wordt gelegd bij de uitvoeders en door hen wordt geaccepteerd, zullen de richtlijnen niet daadwerkelijke uitgevoerd worden. Ambitie en capaciteit gaan hand in hand, en wanneer daartussen een disbalans ontstaat, kan men kiezen voor ofwel verlagen van het ambitieniveau (bijvoorbeeld minder richtlijnen en/of schrappen in andere (bestaande) taken), ofwel vergroten van de capaciteit. Dit vraagstuk verdient nadrukkelijk de aandacht en een stellinginname van de primaire beleidsverantwoordelijken. Zoals in voorgaande gesteld ligt de primaire verantwoordelijkheid voor het oplossen van mogelijke knelpunten in de kwantitatieve randvoorwaarden in handen van de overheden (landelijk en lokaal). De beroepsverenigingen (AJN, V&VN en NVDA) en de koepelorganisaties (ActiZ, GGD Nederland) zijn daarbij belangrijke adviseurs. Wanneer er sprake is van een kwalitatief probleem, waarvan voorzien wordt dat kennis- en/of vaardigheidsproblemen de invoering van een nieuwe richtlijn belemmeren, dan dient de oplossing gezocht te worden in de vorm van informatieve en educatieve voorlichting, respectievelijk training en begeleiding. In dat geval


70 / 78

dienen plannen en afspraken te worden gemaakt met de relevante ondersteuningsen scholingsinstituten. Het is wenselijk dat voor beide problemen het Centrum bijeenkomsten organiseert met alle landelijk betrokken organisaties en dat hier afspraken over worden gemaakt. •

• •

Het belang en de urgentie van systematische invoeringsactiviteiten en monitoring/evaluatie van het gebruik van de richtlijnen wordt onderschreven door alle geledingen in de JGZ. Dit geldt ook ten aanzien van de koppeling van ontwikkeling, invoering en evaluatie/monitoring. Andere beroepsgroepen in Nederland en in het buitenland onderschrijven voorgaand punt. Alleen in het Verenigd Koninkrijk geeft het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hieraan actief uitvoering. Breed gedragen is de wens tot landelijke financiering van invoeringsactiviteiten, monitoring/evaluatie en het opzetten en onderhouden van een ondersteuningsstructuur, voor die activiteiten die niet uit bestaande middelen gefinancierd kunnen worden. Er is geen consensus wie/welke organisatie hier verantwoordelijk voor zou moeten zijn. Wel is er consensus dat dit met alle landelijk betrokken organisaties opgepakt moet worden. Er dient landelijk structureel financiering belegd te worden voor een systematische invoering, monitoring/evaluatie van het gebruik van de richtlijnen en een ondersteuningsstructuur. Dit is nodig om het doel van de richtlijnen te kunnen bewerkstellingen, namelijk uniformiteit op basis van bewezen effectieve werkwijzen en/of consensus in de JGZ. Het is wenselijk dat het Centrum hiertoe bijeenkomsten organiseert met alle landelijk betrokken organisaties en dat hier afspraken over worden gemaakt. Dit met oog voor ieders positie en belangen. Hierbij zouden in ieder geval aanwezig moeten zijn: Ministerie van VWS, de VNG, de beroepsverenigingen, de koepelorganisaties en de IGZ.

•

De gepresenteerde plannen van aanpak met betrekking tot de landelijke invoeringsactiviteiten, monitoring/evaluatie en de ondersteuningsstructuur worden door de diverse geledingen in de JGZ gekwalificeerd als helder, juist en nodig. Daarmee lijken de plannen een goede basis om concreet mee aan de slag te gaan. Gezien het draagvlak wordt aanbevolen de activiteiten in de plannen van aanpak in dit rapport met betrekking tot de invoering, monitoring/evaluatie en ondersteuningsstructuur, ten uitvoer te brengen. Voor alle beschreven activiteiten en structuren geldt dat het van belang is om aan te sluiten bij de bestaande situatie, geen nieuwe functies/structuren te creëren waar dit niet nodig is en activiteiten in te zetten op basis van wat nodig is, gegeven een specifieke richtlijn en de uitgangssituatie in een organisatie.

•

15.3

De bevindingen van de interviews overziend, is de conclusie dat alle geledingen in de JGZ hetzelfde nastreven, namelijk richtlijnen die relevant zijn voor de kwaliteit van zorg en die gebruikt (kunnen) worden.

Ontwikkeling richtlijnen •

Een groeiend probleem is de hoeveelheid richtlijnen die naast alle andere zaken in de JGZ ingevoerd (moeten) worden (zie ook 15.2). Er is grote behoefte aan zowel een prioritering bij richtlijnontwikkeling als bij de invoering en criteria hiervoor. Er


•

•

71 / 78

is geen consensus wie hier zeggenschap over zou moeten hebben. Wel is er consensus dat dit met alle landelijk betrokken organisaties opgepakt moet worden en dit niet aan individuele JGZ-organisaties over te laten. Er is dringend behoefte aan een realistische planning van richtlijnontwikkeling, richtlijninvoering en monitoring/evaluatie, het liefst in de vorm van een kalender. Dit om ervoor te zorgen dat JGZ-organisaties de richtlijnen en invoeringsactiviteiten kunnen inplannen. Anticiperend op de invoering, is bij NICE standaard een implementatiedeskundige betrokken vanaf de start van de ontwikkeling van een richtlijn. Ook het NHG is bezig met een dergelijke wat zij noemt ‘geïntegreerde productontwikkeling’. De prioritering van zowel de richtlijnontwikkeling als van de invoering moet worden vastgesteld, evenals de organisaties die hier zeggenschap over hebben. Dit zou moeten gebeuren in samenspraak tussen de beleidsmakers en het JGZ-veld. Het is wenselijk dat het Centrum hiertoe bijeenkomsten organiseert met alle landelijk betrokken organisaties en dat hier afspraken over worden gemaakt. Dit met oog voor ieders positie en belangen. In ieder geval zouden aanwezig moeten zijn: het Ministerie van VWS, de VNG, de beroepsverenigingen en de koepelorganisaties. Ook is het wenselijk hier de IGZ en deskundigen op het terrein van richtlijnontwikkeling en implementatie bij te betrekken. Het is wenselijk dat er een lijst met criteria wordt vastgesteld voor bovenstaande prioritering. Daarbij zou duidelijk moeten zijn wat de argumentatie is: inhoudelijke (gezondheidsbelang en/of urgentie), financiële, politieke keuzes. Het Centrum zou hier een voorzet voor kunnen doen, mede op basis van de bevindingen uit proefimplementaties. Deze lijst zou eveneens met alle landelijk betrokken organisaties moeten worden besproken en vastgesteld. Onderdeel van de prioritering zou de vraag moeten zijn of een richtlijn altijd de oplossing is voor een probleem. Een andere vraag is in hoeverre een richtlijn kan dienen als naslagwerk (en alleen verspreid hoeft te worden), of dat er gerichte en intensieve invoeringsactiviteiten moeten plaatsvinden.

15.4

Invoering richtlijnen • •

Geconcludeerd kan worden dat de huidige activiteiten met betrekking tot de invoering van de richtlijnen zich vooral richten op de verspreiding ervan. De gevolgen en knelpunten worden breed (h)erkend. Van veel invoeringsactiviteiten, ook bij aanpalende beroepsgroepen, is onduidelijk wat het effect in de dagelijkse praktijk is omdat er geen onderzoek naar plaatsvindt. Theoretisch of empirisch effectieve strategieën brengen soms niet het gewenste effect in een bepaald werkveld of bij subgroepen professionals. Dit is een van de redenen waarom bijvoorbeeld NICE aanstuurt op evaluatie van de invoeringsactiviteiten. Aanbevolen wordt te differentiëren in intensiteit van de invoeringsactiviteiten afhankelijk van het probleem en de uitgangssituatie van de JGZ-organisatie en individuele JGZ-medewerker. Aanbevolen wordt dat er evaluatieonderzoek plaatsvindt naar het effect van invoeringsactiviteiten. Dit zou moeten gebeuren naast het bijhouden van literatuur en contact met aanpalende beroepsgroepen over de effecten van (veelbelovende) ingezette invoerstrategieën (zoals NHGDoc).


•

72 / 78

In de praktijk blijken toezicht vanuit de IGZ en het opnemen van een norm over het gebruik van de JGZ-richtlijnen in HKZ, mee te helpen bij de invoering van de richtlijnen. Aanbevolen wordt het dat het Centrum in gesprek gaat met de IGZ en HKZ over hoe hun activiteiten ingezet kunnen worden als positieve stimulans voor het gebruik van de richtlijnen.

15.5

Monitoring en evaluatie •

• •

•

•

Geconcludeerd kan worden dat er geen monitoring en evaluatie meer plaatsvindt naar het gebruik van de JGZ-richtlijnen door de intermediaire gebruikers (JGZmedewerkers). Zowel binnen als buiten de JGZ en internationaal wordt breed onderschreven dat dergelijk onderzoek moet plaatsvinden vanwege de zorgen die er zijn over de huidige situatie. Uit de praktijk en empirisch onderzoek blijkt dat de huidige wijze van invoering onvoldoende is voor het bewerkstelligen van het daadwerkelijke gebruik van de richtlijnen en behoud daarvan in de tijd. Het gevaar is dat daarmee het doel van de richtlijnen, namelijk uniformiteit op basis van bewezen effectieve werkwijzen en/of consensus, niet gehaald wordt. Er vindt geen onderzoek plaats naar de effecten van de richtlijnen bij de einddoelgroep (0-19 jarigen, ouders/verzorgers). De vraag is of monitoring en evaluatie centraal moet gebeuren of dat dit aan de organisaties overgelaten kan/moet worden. De voorkeur van JGZ-organisaties lijkt uit te gaan naar centrale monitoring, mits de organisaties zowel de landelijke als hun eigen gegevens teruggekoppeld krijgen. Aanpalende beroepsgroepen monitoren niet systematisch het gebruik van de richtlijnen en laten dit aan de professional zelf over. Men vindt dit de verantwoordelijkheid van de professional. Het gevolg is dat men geen (systematisch) zicht heeft op het gebruik van de richtlijnen en ook geen feedback krijgt over het richtlijnentraject. Kijkend naar andere landen, dan lijkt voornamelijk in het Verenigd Koninkrijk centraal onderzoek plaats te vinden naar het gebruik van de richtlijnen, zij het niet systematisch. De gegevens worden actief gebruikt (en gepubliceerd) door NICE om de mate van gebruik van de richtlijnen onder alle gezondheidszorgorganisaties vast te stellen en inzicht te krijgen welke organisaties meer ondersteuning nodig hebben bij de invoering. NICE werkt daarbij nauw samen met de toezichthouders (inspectie). Om een adequaat beeld te krijgen van de aard en omvang van het gesignaleerde invoeringsprobleem is systematisch onderzoek naar het gebruik van de JGZrichtijnen en determinanten daarvan dringend gewenst. Op basis daarvan kan dan een gerichte selectie volgen van aangrijpingspunten voor verbetering van het invoeringsbeleid. Aanbevolen wordt een landelijk monitoringssysteem op te zetten om zicht te krijgen op het gebruik van de JGZ-richtlijnen en gericht de JGZ-organisaties te kunnen ondersteunen bij de invoering van de richtlijnen. Een dergelijke monitoring zou moeten worden opgezet in nauwe samenwerking met de implementatiecoördinatoren/JGZ-organisaties en de IGZ. Aanbevolen wordt dat het Centrum hierin het voortouw neemt, ook wat betreft het organiseren van structurele financiering hiervoor. Dit laatste zal met alle landelijk


73 / 78

betrokken organisaties moeten plaats vinden. Dit zijn in ieder geval het Ministerie van VWS, de VNG en ZonMw. Er zouden landelijk criteria vastgesteld moeten worden ten aanzien van zowel het gebruik van de kernelementen van een richtlijn door de JGZ-medewerkers, als ten aanzien van de effecten bij de 0-19 jarigen. Het is wenselijk dat de criteria worden opgesteld door de beroepsverenigingen in samenspraak met de ontwikkelaars en IGZ. Deze criteria vormen de basis voor de landelijke monitoring en evaluatie van de mate waarin de uitvoering van de richtlijnen voldoet aan de verwachtingen zodat, waar nodig, het (invoerings)beleid gericht kan worden bijgesteld. Aanbevolen wordt ook de ‘output’ van het werken volgens de richtlijn (sneller) zichtbaar te maken. Dit kan in termen van aantallen vroegtijdig opgespoorde en/of behandelde 0-19 jarigen, gezondheidswinst, kwaliteitswinst of tijdswinst. Een dergelijke zichtbare ‘output’ is niet alleen van belang voor de JGZ-medewerkers zelf, maar ook voor beleidsmakers. Bij elke richtlijn zou nagedacht moet worden over zowel implementatie- als evaluatie-indicatoren. 15.6

Ondersteuningstructuur •

•

Op landelijk niveau zijn bij het richtlijnentraject JGZ verschillende organisaties betrokken. Richtlijnen hebben alleen kans van slagen wanneer al deze organisaties actief betrokken zijn, met oog voor ieders positie en belangen. Elke organisatie heeft daarbij eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De volgende functies kunnen onderscheiden worden: • kennisbeleid (Ministerie van VWS, VNG, ActiZ, GGD Nederland, beroepsverenigingen en IGZ), • kennisprogrammering (ZonMw), • kennisontwikkeling (onderzoeksinstituten, richtlijn ontwikkelingsinstituten) • kennistoepassing (Centrum Jeugdgezondheid en opleidingsinstituten). Een structuur met ‘implementatiecoördinatoren’ werd breed onderschreven. Zij fungeren als direct aanspreekpunt voor enerzijds de landelijk organisaties die betrokken zijn bij de ontwikkeling en anderzijds de JGZ-medewerkers die in de lokale organisatie de richtlijnen moeten uitvoeren. Deze ‘implementatiecoördinatoren’ kunnen het best overzien op welke wijze de invoering van de landelijke richtlijnen kan aansluiten bij de eigen organisatie. Ook kunnen zij een schakel zijn voor de gewenste netwerkvorming van uitvoerders van verschillende organisaties. Gezien zijn regiefunctie wordt aanbevolen dat het Centrum actief de landelijke organisaties in het richtlijnentraject bij elkaar brengt en houdt Aanbevolen wordt dat het Centrum als een van de eerste activiteiten alle JGZorganisaties benadert om een netwerkstructuur met implementatiecoördinatoren op te zetten c.q. hernieuwd leven in te blazen.

15.7

Financiering •

Een groot knelpunt is dat voor veel activiteiten in de plannen van aanpak geen (structurele) financiering is. Gelijktijdig wordt door alle geledingen in de JGZ erkend dat dit nodig is. Ook blijkt er grote bereidheid hierover met elkaar in gesprek te gaan en afspraken over te maken.


•

•

74 / 78

De vraag is in hoeverre professionals zelf verantwoordelijk zijn om volgens richtlijnen te werken en daarin geschoold te zijn. Hierover werd verschillend gedacht. Het merendeel van de geïnterviewden was van mening dat scholing die nodig is voor de invoering van de richtlijnen over het algemeen gefinancierd zou moeten kunnen worden uit het reguliere scholingsbudget. Dat laatste zou betekenen dat er alleen landelijke financiering belegd moet worden voor richtlijnen die zoveel invoeringsactiviteiten vragen dat het reguliere budget ontoereikend is. In aanpalende beroepsgroepen wordt ervan uitgegaan dat professional zelf verantwoordelijk is om volgens de richtlijnen te werken en daarin geschoold te zijn. De financiering van scholing zit in het uurtarief van de professional. Uit de proefimplementaties zou duidelijk moeten worden wat nodig is aan activiteiten, materialen, tijd en middelen per discipline voor de invoering van een richtlijn. Dit is nodig om vast te stellen of financiering van de invoering uit het reguliere budget kan of dat er landelijk extra financiering moet worden belegd. Daarnaast zouden de ontwikkelaars gevraagd kunnen worden in een vroeg stadium globaal aan te geven wat de randvoorwaardelijke consequenties van de richtlijn zijn. Op verzoek van managers/hoofden JGZ wordt aanbevolen dat het Centrum een actieve rol heeft bij het bij elkaar brengen van managers, gemeentelijke en landelijke overheden om financieringsmogelijkheden in kaart te brengen en daar afspraken over te maken. Zie ook de aanbeveling onder 15.2.

15.8

Kanttekeningen Essentieel is om een gedragen plan van aanpak te hebben dat aansluit bij de opvattingen en werkwijzen in de JGZ. Daarom is geprobeerd om van zoveel mogelijk personen/organisaties in de JGZ en vanuit hun verschillende posities en belangen reacties en aanvullingen te krijgen op de plannen van aanpak. In essentie komen de reacties op de plannen van aanpak overeen, ongeacht functie en positie van de geïnterviewden. Ook waren er geen discrepanties met de antwoorden en bevindingen uit het evaluatieonderzoek naar het Raamwerk uit 2002 en het rapport Basisvoorwaarden uit 2006. Daarmee denken we dat de plannen van aanpak een goede basis zijn om mee aan de slag te gaan.

15.9

Aanbevelingen prioritering activiteiten Centrum Afgaande op de urgentie, de te behalen winst en de wensen vanuit diverse geledingen in de JGZ, zou het Centrum vier activiteiten met betrekking tot de invoering, monitoring en ondersteuningsstructuur als eerste moeten oppakken. Dit zijn: • Het persoonlijk benaderen van alle JGZ-organisaties om na te gaan welke personen de taken van implementatiecoördinator al uitvoeren dan wel kunnen uitvoeren. En daarnaast het opzetten van een netwerk van implementatiecoördinatoren. • Het maken van een realistische planningskalender van richtlijnontwikkeling, richtlijninvoering en monitoring/evaluatie. • Het organiseren van bijeenkomsten met alle landelijk betrokken organisaties om structurele financiering te beleggen voor invoeringsactiviteiten, monitoring/evaluatie van de richtlijnen en de ondersteuningsstructuur (kwalitatieve probleem). En tevens om tot een oplossing te komen voor het probleem dat alle richtlijnen en andere vernieuwingen in de JGZ niet uitgevoerd kunnen worden binnen de huidige beschikbare tijd, capaciteit en middelen (kwantitatieve probleem).


•

75 / 78

Het organiseren van een bijeenkomst met alle landelijk betrokken organisaties om te komen tot criteria voor een prioritering van de richtlijnen, een prioritering van de invoering en het vaststellen welke organisaties hier zeggenschap over hebben.


16

76 / 78

Afkortingen ActiZ AJN CBO CHAIN GGD Nederland G-I-N HKZ IGZ JGZ KNOV LEVV NCJ NICE NHG NJi NVAB NVDA NVK RAC RIVM TNO Trimbos Instituut VNG V&VN VWS ZonMw

Organisatie van zorgondernemers: brancheorganisatie van o.a. ondernemers in de JGZ Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Centraal BegeleidingsOrgaan: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. Contact, Help, Advice and Information Network Koepelorganisatie van GGD’en Guidelines International Network Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector Inspectie voor de Gezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging Nederlands Centrum Jeugdgezondheid: per 1-1-2010 opvolger van het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid National Institute for Health and Clinical Excellence Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Jeugdinstituut Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Richtlijn Advies Commissie Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Nederlandse organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek Landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg Vereniging van Nederlandse Gemeenten Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ZorgOnderzoek Nederland Medische Wetenschappen


17

77 / 78

Referenties 1.

2. 3.

4. 5.

6.

7.

8. 9. 10. 11. 12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19.

Fleuren M, Wilde EJ de, Mikolajczak J, Stals K, Paulussen T. Condities voor effectieve invoering van jeugdinterventies: een kennissynthese. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen (TSG) 2009; 87: 245-8. Fleuren MAH, Keijsers JFEM, Swinkels J, Koense Y. Richtlijnen genoeg, nu de uitvoering nog. Medisch Contact 2010; 65: 306-308. Fleuren MAH, Wiefferink CH, Paulussen TGW. Determinants of innovation within health care organizations: Literature review and Delphi-study. International Journal for Quality in Health Care 2004; 16, 107-123. Fleuren M, Keijsers J, Buitendijk S, Detmar S. Ontwikkelen, invoeren én evalueren: de casus JGZ. Kwaliteit in Zorg 2009; 5: 18-21. Beckers M. Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg. Procedures rond ontwikkeling, implementatie en onderhoud van richtlijnen jeugdgezondheidszorg. Bilthoven: Centrum Jeugdgezondheid, 2007. Jong ORW de, Fleuren MAH, Leerdam GJM van. Raamwerk voor de verspreiding en implementatie van JGZ-standaarden. Leiden, TNO Preventie en Gezondheid, 2002. Fleuren MAH, Jong ORW de. Basisvoorwaarden voor implementatie en borging van de standaarden Jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2006 Rogers EM. Diffusion of Innovations (fifth edition). New York: Free press, 2003. Fullan M. The new meaning of educational change (fourth edition). New York: Teachers College Press, 2007. Paulussen TGW. Adoption and implementation of AIDS education in Dutch secondary schools. Thesis. Maastricht: University of Maastricht, 1994. Logan J, Graham ID. Toward a comprehensive interdisciplinary model of health care research use. Science Communication 1998;20:227-46. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. The Milbank Quarterly 2004; 82: 581-629. Fleuren M, Wiefferink K, Paulussen T. Checklist determinanten van innovaties in gezondheidszorgorganisaties. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen (TSG) 2010; 88: 55-58. Fleuren MAH, Verlaan ML, Jong ORW de, Filedt Kok-Weimar TL, Leerdam FJM van, Radder JJ. Implementatie van standaarden in de jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002. Fleuren MAH, Verlaan ML, Velzen-Mol HWM van, Dommelen P van. Zicht op het gebruik van de JGZ-standaard Opsporing van Visuele Stoornissen 0-19 jaar. Een landelijk implementatieproject. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2006. Fleuren MAH, Dommelen P van, Kamphuis M, Velzen-Mol HWM van. Landelijke implementatie JGZ-standaard Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar. TNO Kwaliteit van Leven, 2007. Shaw B, Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G & Gottlieb NH. Planning health promotion programs: an intervention mapping approach. San Fransisco: Jossey-Bass, 2006. Paulussen T, Wiefferink K. Implementatie is geen vanzelfsprekendheid. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg 2003; 35: 68-71.


78 / 78

20. Wiefferink CH, Poelman J, Linthorst M, Vanwesenbeeck I, Wijngaarden JCM van, Paulussen TGW. Outcomes of a systematically designed strategy for the implementation of sex education in Dutch secondary schools. Health Education Research 2005; 20: 323-333. 21. Mikolajczak J, Stals K, Fleuren MAH, Wilde EJ de, Paulussen TGWM. Kennissynthese van condities voor effectieve invoering van jeugdinterventies. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven / Utrecht: NJi, 2009. 22. Fleuren M, Keijsers J, Kamphuis M, Kramer J, Koense Y, Schouten L, Ploeg M, Veenendaal H van, Swinkels J, Sinnema H, Franx G. Casusbeschrijving richtlijnen: ontwikkeling en toepassing van een analyse-instrument. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven / Utrecht: CBO / Utrecht: Trimbos Instituut, 2009. 23. Vale L, Thomas R, MacLennan G, Grimshaw J. Systematic review of economic evaluations and cost analyses of guideline implementation strategies. European Journal of Health Economics 2007; 8: 111-121. 24. Fleuren MAH. Invoeren en evalueren van richtlijnen. In: Oskam E, Lokven E van (kernredactie), Swagerman-van Hees MB, Boere-Boonekamp MM, Luttmer LCF, Campman ThMT, Woudenberg AM van. Nederlands Leerboek JGZ, deel a. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2011 (in druk). 25. Adams AS, Soumerai SB, Lomas J, Ross-Degnand D. Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines. International Journal for Quality in Health Care 1999; 11: 187-192. 26. Paulussen Th. Wiefferink K, Mesters I. Invoering van effectief gebleken interventies. In: Brug J, Assema P van, Lechner L (eds). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2007. 27. Joncheere K de, Hill S, Klazinga N, Mäkelä M, Oxman AD. The clinical guideline programme of the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). A review by the World Health Organization 2006. www.euro.who.int/pubrequest 28 Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving patient care: The Implementation of Change in Clinical Practice. Edinburgh: Elsevier, 2005. 29 Linge R van. Innoveren in de gezondheidszorg; theorie, praktijk en onderzoek. Maarssen: Elsevier, 2006. 30. Caluwé L de, Vermaak H. Leren veranderen. Een handboek voor de veranderkundige. Deventer: Kluwer, 2006. 31. Glasgow RE, Vogt TM, Boles SM. Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE_AIM framework. American Journal of Public Health 1999;89:1322-7. 32. Broerse A, Fleuren MAH, Kamphuis M, Dommelen P van. Effectonderzoek proefimplementatie JGZ-richtlijn secundaire preventie kindermishandeling. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2009. 33. Galindo Garre F, Kamphuis K, Verheijden MW, Rövekamp AJM, Velzen HWM van, Hilgersom MJC, Fleuren MAH, Dusseldorp EML. Onderzoek naar de mogelijkheden en haalbaarheid van E-learning bij de implementatie van richtlijnen in de jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2010.

Essentiële activiteiten en infrastructuur voor de landelijke invoering en monitoring van het gebruik van de JGZ-richtlijnen

Recommend Documents