Esendőségszindróma: egy régi új ismerős

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y

Esendőségszindróma: egy régi új ismerős Kálmán Sára dr.

■

Pákáski Magdolna dr.

■

Kálmán János dr.

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pszichiátriai Klinika, Szeged

Az esendőségszindróma fokozott stresszérzékenységgel, csökkent alkalmazkodási potenciállal járó állapot, leginkább az időskorúakat és krónikus betegeket érinti. Növeli az adverz egészségügyi kimenetel kockázatát (fertőzés, elesés, delírium, institucionalizáció és mortalitás), gyorsítja a társbetegségek progresszióját. A szindróma hátterében immun és neuroendokrin diszreguláció állhat. A fenotípusmodell szerint kritériumai az izomgyengeség, kimerültség, meglassultság, fogyás, aktivitáscsökkenés, míg a kumulatív modell szerint az egészségügyi problémák száma határozza meg. Hangsúlyozandó, hogy az öregedés, esendőség, dementia és depresszió önálló klinikai entitások: fennállhatnak egymástól függetlenül, de potencírozhatják is egymást, így a szűrőtesztek többsége a fizikai, mentális, szociális dimenziókat együtt vizsgálja. Egyénre szabott gondozási tervvel az enyhe-mérsékelt esendőség potenciálisan reverzíbilis, progressziója lassítható. Ennek feltételei a primer ellátásban használható gyors, egyszerű szűrőtesztek, amelyek alapján e kockázati csoport további diagnosztika és kezelés céljából szakambulanciákra irányítható. Jelen írásban a szerzők áttekintik ezen újra felfedezett, napjainkban időszerűvé váló klinikai fogalom irodalmát, különös tekintettel az alapellátás gyakorlati vonatkozásaira. Orv. Hetil., 2014, 155(49), 1935–1951. Kulcsszavak: esendőségszindróma, öregedés, szűrés, prevenció, gondozási terv

Frailty syndrome: an old new friend Frailty syndrome is defined as extreme stress vulnerability and decreased potential to adapt. The elderly and chronically ill patients are affected mostly. This condition increases the risk of adverse health outcomes as infections, falls, delirium, institutionalization, progression of comorbidities and mortality. The pathophysiological mechanism is a complex immune and neuroendocrine dysregulation. According to the phenotype model, frailty presents when three of the followings occur: weakness, exhaustion, slowness, weight loss and decreased activity, while cumulative model counts the number of health deficits. Aging, frailty, dementia and depression are independent clinical entities; they may present separately but may also potentiate each other. Hence most of the frailty scales assess the physical, mental and social dimensions as well. Mild or moderate frailty is potentially reversible with an individualised caring plan. Given short, easy-to-use screening tools, risk groups can be identified in the primary care and referred to a specialised team for further treatment. Here the authors summarise the literature of a re-discovered, current clinical phenomena, frailty syndrome, focusing on the practical issues in primary care. Keywords: frailty syndrome, ageing, screening, prevention, caring plan Kálmán, S., Pákáski, M., Kálmán, J. [Frailty syndrome: an old new friend]. 2014, 155(49), 1935–1951.

(Beérkezett: 2014. szeptember 18.; elfogadva: 2014. október 16.)

Rövidítések CGA = (Comprehensive Geriatric Assessment) Geriátriai Állapotfelmérés; CRP = C-reaktív protein; EI = Esendőségi Index; ERA = (Elders Risk Assessment) Időskori Rizikóbecslő; ES = esendőségszindróma; FODCCP = Frailty Operatív DefinícióKonszenzus Konferencia Projekt; HR = (hazard ratio) kockázati hányados; KES = Klinikai Esendőségi Skála; OR = (odds ratio) esélyhányados; PCT = prokalcitonin; pES = (pre-frailty) esendőségprodroma; SBO = sürgősségi és baleseti osztály DOI: 10.1556/OH.2014.30039

61 éves nőbeteg. Az Országos Mentőszolgálat hozta a sürgősségi ambulanciára. Közterületen összeesett, eszméletét nem vesztette el, jobb homlokon, arcfélen felületes hámfosztott, ödémás terület volt, mindkét térdét fájlalta. Triage során dyspnoe, vércukor 16,9 mmol/l, testhőmérséklet 37,3 °C, egyebekben kielégítő vitális paraméterek. A szakorvos sc. gyors hatású inzulint, Ringer infúziót és artériásvérgáz-vizsgálatot rendelt el a sav-bázis egyen-

1935

2014

■

155. évfolyam, 49. szám

■

1935–1951.

Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y

súly és ionháztartás gyors kontrolljára. Dyspnoe hátterében kialakuló metabolikus acidosist sejtett, de pneumonia, cardialis dekompenzáció kizárására elrendelte a mellkas, a fejtrauma miatt pedig a koponya röntgenvizsgálatát. Felvezetett húgyúti katéteren koncentrált vizelet ürült, a gyorsteszt felvetette a fertőzés gyanúját, amelyből kialakult uroszepszis magyarázná a felborult szénhidrát-anyagcserét és a subfebrilitást. A teória igazolására mikrobiológiai mintavétel és vérkép, C-reaktív protein (CRP) és prokalcitonin (PCT) meghatározására sürgős laborvizsgálat történt. Vajon releváns, hogy beteghordó viszi a röntgenbe páciensünket? Lehet a kimenetel szempontjából lényeges, hogy egyedül nem tud felkelni a székből és átsétálni a szomszéd szárnyba? És miért töltenénk azzal az időnket, hogy összeszámoljuk, hányféle betegségére mennyi gyógyszert szed?

Az esendőségszindróma fogalma Egy régi ismerős A mindennapi gyakorlatban tapasztaljuk, hogy egyes betegeink fokozottan érzékenyek a környezeti hatásokra, szervezetük nehezen alkalmazkodik, nem veszi fel a harcot: fogékonyak banális fertőzésekre, minor stresszhatásokra, könnyen elveszítik mobilitásukat, életterük beszűkül, szociális depriváció léphet fel. Tudjuk, hogy kezelésük több figyelmet kíván, nagyobb terhet rónak az ápolószemélyzetre, gyakrabban társulnak adverz reakciók és ritkábban távoztathatók otthonukba gyógyult állapotban. A szakirodalomban az esendő (angolul: frailty) jelzővel utalnak e rizikócsoportra. De miről is van szó tulajdonképpen: jelleg, betegség vagy szindróma? Hogyan alakul ki: pusztán idő előtti öregedés vagy számos egészségkárosodás eredménye?

Be- és elhatárolható diagnosztikusan: egy állapot vagy egy spektrum? Egyáltalán van-e értelme önálló entitásként említeni, vagy definiálható az eddig ismert kórképek és az öregedés összegződéseként? A fogalommal kapcsolatos kérdések egy része még ma sem tisztázott, de használatát éppen az egészségügyi személyzetben felmerült igény legalizálja. Az esendőségszindróma (ES) fokozott vulnerabilitással járó állapot, amelyben a szervezet homeosztatikus rezerv kapacitása, regenerációs képessége kimerül, így egyetlen minor stresszhatás (például egy húgyúti infekció vagy a házastárs elvesztése) a vártnál nagyobb mértékű, gyors egészségromláshoz vezet (1. ábra). Ez egy önmagát erősítő, spirális folyamat, hiszen a felépülés annál elhúzódóbb, minél rosszabb az egészségügyi státus. És minél lassabb a felépülés, annál nagyobb az esélye, hogy (további) maradandó károsodásokat szenved az egyén [1]. Az esendő betegre jellemző, hogy bár átmeneti állapotjavulások előfordulnak, a kimerült rehabilitációs potenciál miatt korábbi funkcionalitását nem szerzi vissza: függetlensége, életminősége és életkilátásai romlanak, miközben a gondozás szociális, gazdasági terhei egyre nagyobbak. Nő a balesetek, fertőzések rizikója, gyakoribb a hosszú távú institucionalizáció és a (re)hospitalizáció, amely további potenciális veszélyforrást jelent [2].

Esendőségszindróma (újra)definiálva Bár már az 1950-es évekből vannak irodalmi utalások, évtizedekig nem volt megegyezés az ES definíciója tekintetében. A legnagyobb előrelépést Linda Fried és mtsai tették 2001-ben [2]. Abból a megfigyelésből indultak ki,

Az esendő fenotípus jellemzői 1. Fogyás: testsúlycsökkenés ≥5% vagy ≥5 kg az elmúlt egy évben. 2. Kimerültség: alacsony energiaszint (saját bevallás alapján az elmúlt héten minimum 3 nap). 3. Meglassultság: csökkent járássebesség (5–10 m megtételéhez szükséges idő nemre, testmagasságra normalizálva). 4. Izomgyengeség: ökölbe szorítás ereje BMI-re normalizálva vagy mennyi idő alatt tud 5-ször felállni a székből vagy fel tud-e állni a székből karjai segítsége nélkül. 5. Aktivitáscsökkenés: heti aktivitás kilokalóriában vagy PASE = idősek fizikai aktivitási skálája nemre normalizálva. 1. ábra

Az egészségi állapot és a funkcionalitás romlása az esendő betegekben. Az esendőségszindrómára hajlamos idősekben a minor stressz hatására a vártnál nagyobb egészségkárosodás következik be. Az alacsony rehabilitációs potenciál következtében elvesztik önállóságukat, hosszú távú gondozásra szorulnak és a biológiai, lelki, szociális stresszhatásokkal szemben egyre vulnerábilisabbá válnak (Clegg és mtsai, 2013 alapján)

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

0 = egészséges = robusztus 1–2 = esendőségprodroma = pre-frailty ≥3 = esendőségszindróma = frailty 2. ábra

1936

A Fried és mtsai által bevezetett esendő fenotípus kritériumai és az ezek felmérésére alkalmas tesztfeladatok [2]

ORVOSI HETILAP


hogy etiológiától függetlenül az ES-betegek nagy többségénél megfigyelhető 5 tünet: testsúlycsökkenés, izomgyengeség, kimerültség, meglassultság, csökkent aktivitás. Ezek lettek az esendő fenotípus kritériumai (2. ábra). Ha ezek közül 1-2 teljesül, esendőségprodromáról (pES) (angolul: pre-frailty), ha 3 vagy több, akkor ES-ről beszélünk. Az ő munkájukon alapul az ES-fenotípus modellje és a jelenleg is alkalmazott diagnosztikus eszközök jelentős hányada. (Lásd a Szűrés és Diagnosztika fejezetben!) Az ES az életünk során felhalmozódó kisebb-nagyobb egészségkárosodások és a természetes involúciós folyamatok következtében lép fel, logikus tehát, hogy leggyakoribb az időskorú, 65 év feletti lakosság körében, de a krónikus betegségben és multimorbiditásban szenvedők is veszélyeztetettek. Korunk jól ismert, már a fejlődő országokra is jellemző társadalmi jelensége az öregedő korfa: becslések szerint 2050-re a 65 éven felüliek száma világszerte meghaladhatja a 2 milliárdot [3]. Új tudományos, gazdasági és szociális kihívásokat hordoz magában, hogy egyre több az igen idős korú (2050-re a 80 év felettiek száma a 400 milliót is elérheti), a krónikus betegségben szenvedők száma, valamint az egészségügyi problémák komplexitása is gyors ütemben növekedik. A téma jelentőségét és időszerűségét támasztja alá az is, hogy az Európai Bizottság idén júniusban másodjára is összehívta a Frailty Konferenciát, ahol az aktív és egészséges időskor biztosításához szükséges EU-politikai lépéseket vitatták meg. 2012-ben a Frailty Operatív Definíció-Konszenzus Konferencia Projekt (FODCCP) keretében a téma szakértői összegezték eddigi ismereteinket az ES-ről [4]: „Egy csökkent izomerővel, teljesítőképességgel és fizikai funkcióval járó, számos okra és befolyásoló faktorra visz-

3. ábra

szavezethető orvosi szindróma, amely fokozza az érintett vulnerabilitását a függetlenség elvesztése és a halálozás tekintetében.” 1. A szindróma részeként beszélhetünk fizikai, kognitív és szociális esendőségről. 2. Klinikailag felismerhető szindróma jellemző tünetegyüttessel. 3. Alapja a fokozott stresszérzékenység. 4. Jelentkezhet önmagában, klinikailag manifeszt társbetegség nélkül. 5. Különösen az alapszintű és közösségi egészségügyi ellátásban hasznos fogalom. 6. Potenciálisan megelőzhető, visszafordítható vagy mérsékelhető. 7. Az egészségügyi dolgozók kötelessége minél korábban felismerni. 8. Egyszerű, gyors, objektív szűrőtesztekre van szükség. Lényegesnek tartjuk, hogy sem a konszenzuskonferencia, sem a Szűrés és Diagnosztika fejezetben ismertetett diagnosztikus eszközök nem térnek ki külön az életkorra az ES definiálásakor. A szakértők véleménye megegyezik arról, hogy az ES a biológiai és nem a kronológiai korra utal, s az ES-hez vezető egészségügyi károsodások felhalmozódása már csecsemőkorban megkezdődhet. Ugyanakkor az irodalom elvétve foglalkozik a 60 év alatti (krónikus) betegek esendőségével. Jelen közleményünkben az ES-re mint egyéni állapotjelzőre tekintünk, amely leggyakrabban, de nem kizárólag, az egészségügyi problémák által leginkább sújtott időskorúakat érinti. Továbbra is megválaszolásra vár, hogy indokolt-e megkülönböztetni idős- és fiatalkori ES-t? Használhatjuk-e ugyanazon szűrési, prevenciós és rehabilitációs intervenciókat a különböző korcsoportokban?

Az esendőség az életkor függvényében. Az ES előfordulását, prediktív értékét kutató vizsgálatokat főleg 65 év felettieken végezték (A diagram), bár jól ismert, hogy az ES-re prediszponáló egészségügyi problémák akkumulációja már az anyaméhben megkezdődhet (B diagram) [1, 24] ES = esendőségszindróma; Esendőségi Index = az egyénre jellemző és a felmért egészségügyi deficitek számának hányadosa

ORVOSI HETILAP

1937



Epidemiológia Az eddigi hozzáférhető ES-vizsgálatok adataiból nehéz általános érvényű epidemiológiai következtetéseket levonni, ugyanis: 1. Az alkalmazott szűrőtesztek és skálák (l. a Szűrés és Diagnosztika fejezetben!) igen heterogének a vizsgált paraméterek, az azok megítélésére használt tesztfeladatok és viszonyítási értékek tekintetében (például: a szignifikáns testsúlycsökkenés definiálása); 2. a közlemények terminológiája, a diagnosztikus kategóriák, stádium- és súlyossági fokozatok sok esetben nem feleltethetők meg egymásnak (például: 3, 5, 7 pontos skálák vagy esendőségi indexek; esendőség pES vagy nyilvánvalóan sérülékeny vagy enyhe ES); 3. nem konzekvensek a vizsgálati alanyok kiválasztásában (például: ápolási otthon lakói vagy otthonukban lakók, illetve hospitalizáltak; szocioökonómiai helyzetük; komorbiditások; rokkantság foka). Az irodalmat áttekintve azt mondhatjuk, hogy a 65 év feletti populációban az pES 35–50%, az esendőség 4–60% között változik, a vizsgált populációtól és a szűrőteszttől függően. Előfordulása és súlyossága az életkor előrehaladtával nő, nőknél körülbelül kétszer gyakoribb (3. ábra). Arányát magasabbnak becsülik a rossz szocioökonómiai helyzetű közösségekben, a kisebbségi, például mexikói, afroamerikai populációkban [5]. Negatív korrelációt mutat az ország GDP-jével (r=–0,8) [6], Európában észak–dél irányú gyakoriságfokozódás jellemző. Hazánkban nem áll rendelkezésünkre irodalmi adat az ES-sel kapcsolatos vizsgálatról. Magyarország nem csatlakozott ahhoz a SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) elnevezésű projekthez sem, amely 2004 óta 17 európai országot involvált és az 50 év feletti lakosság egészségügyi állapotát vizsgálja, annak ellenére, hogy 2011-ben már minden negyedik állampolgár 60 év feletti volt Magyarországon.

– Az ES-betegek professzionális ellátásához szükséges ismeretek és szemléletmód átadása a jövő egészségügyi személyzetének. – A komplex szocioökonómiai probléma megismertetése a gazdaságpolitikai döntéshozó szervekkel és prevenciós, illetve kezelési cselekvési terv kidolgozása.

Az esendőségszindróma jelentősége Az ES nem betegség. A pES vagy ES által érintettek akár évekig élhetnek megszokott környezetükben anélkül, hogy a fokozott egészségügyi kockázattal háziorvosuk, hozzátartozóik vagy ők maguk tisztában lennének. Ugyanakkor az esendőségprodroma 2–3-szoros, az ES pedig 5–7-szeres halálozási rizikót jelent (1. táblázat). De az ES jelentősége nemcsak a kedvezőtlen életminőségi, túlélési mutatók vagy a társadalmi-gazdasági konzekvenciák miatt hangsúlyozandó, hanem azért is, mert kialakulása megelőzhető, lassítható, sőt a már fennálló ES is visszafordítható. Amennyiben páciensünk rehabilitációs potenciálja nem elégséges, holisztikus betegmenedzsmenttel akkor is hatékonyan csökkenthető az adverz kimeneteli kockázat.

Szocioökonómiai szempontok Egészségpolitikai lépéseket sürget az előrejelzés, amely szerint 2050-re a világ lakosságának 6,6%-a nem lesz önellátó [7]. 2011-es adatok szerint Franciaországban a függetlenségüket elvesztett idősek ápolása 25 milliárd

1. táblázat

Legégetőbb feladatok az ES-sel kapcsolatban – Az öregedés, az ES, a mentális egészség és a rokkantság közötti összefüggések és ezek gyakorlati vonzatainak megismerése. – A fokozott kockázatnak kitett és az esendő betegek egyénre szabott, multidiszciplináris menedzsmentjét lehetővé tevő szakmai protokollok és specializált egészségügyi teamek felállítása. – Egyszerű, egységes, a változásra érzékeny szűrőmódszerek kidolgozása, amelyek egyaránt alkalmazhatóak a primer és szakellátásban, valamint a kutatásban. – A háttérben meghúzódó molekuláris patomechanizmusok feltérképezése, potenciális biomarkerek és terápiás célpontok felderítése. Hazai vonatkozású ES-feladatok – A magyarországi epidemiológia felmérése. – A szakmai ajánlások átültetése a gyakorlatba a hazai egészségügyi és szociális viszonyokat figyelembe véve. 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

Az esendőség és a társbetegségek okozta mortalitási rizikó. Az ES-betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve az adverz egészségügyi kimenetel, a rehospitalizáció, a hosszú távú gondozás és a halálozás tekintetében. A multimorbiditás és a polypharmacia tovább rontja az életkilátásokat

Társbetegség

Mortalitási rizikó

Utánkövetés

(kockázati hányados) Esendőségprodroma

2,1 (nők); 3,0 (férfiak)

Nincs adat

ES

4,8 (nők); 6,9 (férfiak)

Nincs adat

Krónikus szívelégtelenség

Nincs adat

Krónikus szívelégtelenség+ES

55,5–100% halálozás

9 év

Dementia

Nincs adat

Dementia+ES

3,33

Osteoarthrosis

1,28 (nem szignifikáns)

Osteoarthrosis+ES

1,98

COPD

1,34

COPD+ES

1,80

Diabetes mellitus

1,38

Diabetes mellitus+ES

1,31 (nők); 1,99 (férfiak)

3 év

12 év

ES = esendőségszindróma; COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség.

1938

ORVOSI HETILAP


eurót emészt fel évente. Ezen kiadások megfelelő, preventív szemléletű gondozással 10 milliárd euróra csökkenhetnének. Magától értetődő, hogy az esendő időskorúak sérülékenységükből kifolyólag gyakrabban veszik igénybe az alapellátást, és csökkent terápiás potenciáljuknak köszönhetően 50%-kal több időt töltenek kórházban, 80%-kal gyakrabban igényelnek otthoni egészségügyi ellátást. Vagyis bár még korcsoportjukban is kisebbséget képviselnek, mégis aránytalanul nagy egészségügyi kapacitás fordítódik rájuk: az egészségügyi költségvetésnek mintegy 30%-a [8]. A szakmai álláspontok szerint hatékony, egyénre szabott terápiás intervenciókkal és gondozási tervvel az ES potenciálisan reverzíbilis [9], vagy legalábbis lassítható a progressziója, s ezáltal elérhetővé válik a fizikai és kognitív rezerv kapacitás megőrzése, az aktív, egészséges öregedés. Ennek a felfogásnak ellentmond a gyakorlat, miszerint pont a szociális rehabilitációt, a funkcionalitást segítő eszközök (szemüveg, hallókészülék, járókeret, fogpótlás stb.) állami támogatása marad el a szükségestől. A szemléletmódváltás szükségességét jelzi az is, hogy jelenleg a geriátria teljes kapacitásának 95%-át a súlyosan esendő, hosszú távú gondozást igénylő betegek ellátása teszi ki: emellett a prevenciós, rehabilitációs tevékenységre sem személyi, sem anyagi forrás nem marad. Ugyanakkor a szakértők hangsúlyozzák, hogy a terápiás intervenciókból a pES és enyhe-mérsékelt ES stádiumában lévő egyének profitálhatnak a legtöbbet, ezért is kiemelt jelentőségű minden 70 év feletti vagy krónikus betegség miatt szignifikáns testtömegcsökkenésen átesett páciens szűrése.

Esendőség a beteg szempontjából Az esendőség a társbetegségektől és a rokkantságtól függetlenül, önmagában is jelentős egészségügyi rizikófaktor, bár kétségtelen, hogy az esendőség fokának emelkedésével a három klinikai állapot közötti átfedés gyakoribb [10]. Az ES bizonyítottan kapcsolatban áll az adverz egészségügyi kimenetellel: 1,5–2,5-szeresére növeli az elesések, az institucionalizáció és a mortalitás rizikóját. Ahogy az 1. táblázat is mutatja, az esendő krónikus betegségben szenvedők halálozási esélye jelentősen nagyobb, mint a nem esendő betegtársaiké. A közepesen esendő sebészi betegeknél (esendőségi skálapontszám = 2–3 pont/5 pont) kétszer nagyobb eséllyel alakul ki posztoperatív szövődmény (OR = 2,06), 50%-kal több időt töltenek a kórházban és háromszoros a rizikója, hogy nem haza, hanem ápolási otthonba bocsátják el (OR = 3,16). Ugyanennek esélye húszszorosára emelkedik, ha súlyosan esendő páciensről van szó (OR = 20,48). Az esendőségi skála ezenfelül az aneszteziológiai rizikóbecslő skálák prediktív értékét is növeli (Lee- és Eagle-skálák, Amerikai Aneszteziológiai Társaság) [11]. ORVOSI HETILAP

Az érintett idősek fokozott kockázatnak vannak kitéve a delírium, a (re)hospitalizáció és a függetlenség elvesztése, a hosszú távú gondozás tekintetében. Ezenfelül, a kontrollpopulációhoz képest, gyorsabb napi aktivitáscsökkenés, illetve kognitív hanyatlás figyelhető meg náluk [12]. Multimorbiditásról akkor beszélünk, ha minimum kettő különböző kórkép áll fenn: ez a 65 év felettiek háromnegyedére igaz. Ezzel szemben az ES körülbelül 10%-ukat érinti, s klinikailag manifeszt társbetegség nélkül is jelentkezhet. Fontos tehát a két klinikai fogalom elkülönítése, hiszen az előbbinél a kezelés fő célja az adott kórképek, tünetek (többnyire gyógyszeres) kontrollálása, míg az esendő betegeknél a preventív, holisztikus medicina kerül előtérbe.

Esendőség a gondozó (orvos) szempontjából Az orvosok többsége több időt tölt 75 év feletti páciensek ellátásával, mint az összes többi betegével együttvéve [13]. Az ES kétségtelenül az egyik legnagyobb kihívást jelenti az egészségügyi személyzetnek, hiszen az esendő beteg csökkent terápiás potenciálja miatt hosszabb hospitalizációt igényel. Ez, valamint fokozott vulnerabilitása növeli a iatrogén ártalmak, a sebészi beavatkozás [11], a nem kívánt gyógyszerhatás kockázatát [12]. Az ES funkcionális és kognitív hanyatláshoz vezet, így növeli a hoszszú távú gondozás igényét: az Egyesült Államokban az ápolási otthonok ágykapacitásának 90%-át kötik le az ESidősek [14]. Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy az önellátásra képtelen személy ápolása az esetek többségében a családra, pontosabban az úgynevezett szendvicsgenerációra, a gyermekeiket nevelő középkorúakra hárul. A gondozók háromnegyede nő, 64%-uk aktív kereső. A gondozás ideje átlagosan 4,5 év, ez idő alatt a gondozók fele kényszerül munkabeosztásán változtatni. Jóval kisebb hányaduk keres másik munkát vagy adja fel teljesen állását [8]. A fejlett társadalmak 65 év feletti lakosságának körében az ES a vezető halálok: a mortalitás 28%-áért felelős, megelőzve a szervelégtelenséget (21%), a rákot (19%) és a dementiákat (14%) [9]. Populációs szinten az életkor korrelál a mortalitási és morbiditási rátával, egyéni rizikóbecslésre azonban ez nem alkalmas. Vizsgálatok rámutattak, hogy az esendőség mértéke jobb előrejelző a halálozás és az adverz kimenetel szempontjából, mint a kronológiai életkor. Éppen ezért fontos, hogy az egészségügyi személyzetben az életkorral kapcsolatos előítéleteket leromboljuk, s e helyett az esendőség fokára (a biológiai korra, a fittségre) irányítsuk a figyelmet, amelynek megítélésére egyszerű, gyors, ám kellően szenzitív, egységes szűrőteszteket kell a klinikusok kezébe adni. Érdekes megfigyelés, hogy míg a 65–80 éveseknek csupán 7%-ánál, addig a 80 év felettieknek már 20%-ánál áll fenn ES manifeszt klinikai betegség nélkül [15]. Ők lehetnek azok a szerencsés páciensek, akik „utoljára 40 éve jártak orvosnál” és „sohasem szedtek gyógyszert”.

1939



Felmerül annak veszélye, hogy látszólagos, fiatalosan jó állapotuk miatt nem ismerjük fel esendőségüket, speciális igényeiket, így nem kapják meg az ápolás során a szükséges figyelmet. Fontos a terápiás célkitűzést a beteg állapotához igazítani: a teljes gyógyulás reményében elnyújtott hospitalizáció felesleges kockázatot és megterhelést jelent. Ugyanakkor az esendőnek tűnő páciens rehabilitációját tekintve sem lehetünk negativisztikusak, törekedni kell a rejtett rezerv kapacitás kihasználására és támogatására. Az ES diagnosztikája segítségünkre lehet a prevenciós célból végzett megterhelő, invazív beavatkozások cost/ benefit arányának felmérésében, a szükségtelen, költséges és potenciálisan ártalmas diagnosztikai és terápiás intervenciók elkerülésében is. Az esendőségi állapot felmérése hasznos lehet a radio-, kemoterápia, a műtétek és kardiológiai beavatkozások tervezésében. Különösen nagy figyelmet igényelnek ebből a szempontból a szívelégtelenségben, rákban, veseelégtelenségben, HIV-ben, diabetesben szenvedő és a műtött betegek.

Patomechanizmus Az ES patomechanizmusát vizsgáló kutatások fontos üzenete, hogy az érintettek nem csak látszólag öregednek idő előtt. Az esendő és az idősödő szervezetben megfigyelt molekuláris és sejtszintű károsodások igen hasonlóak, kialakulásukért közös környezeti, genetikai és epigenetikai hatások felelnek. Ezen etiológiai faktorok és

a betegséglefolyás megismerése nem csak az új prevenciós és terápiás célpontok feltérképezésében segíthet: az esetleges biomarkerek és a legkorábbi vagy legnagyobb prediktív értékkel rendelkező tünetek leírása a diagnosztika specificitását és szenzitivitását is növelheti.

A szervrendszerek szintjén Mai tudásunk szerint tehát ES-ben akcelerált öregedés zajlik: a fokozott stresszhatások vagy a fokozott egyéni vulnerabilitás miatt a károsodás szintje meghaladja a veleszületett regenerációs képességet, a homeosztázis állandósága felborul és az ES tipikus klinikai jelekben manifesztálódik [16] (4. ábra). Feltételezések szerint ES-ben a hiperreaktív immunrendszer küszöb alatti ingerekre is megindít egy időben elhúzódó, inadekvát immunválaszt [17], amely enyhe, krónikus gyulladásos állapotot fenntartva sorvasztja a szervezetet. Az ES egyik legjellemzőbb tünete a sarcopenia, a vázizmok tömegének és rostszámának csökkenése, a következményes izomgyengeség, testtömegcsökkenés, amely számos diagnosztikus teszt alapját képezi. Pontos mechanizmusa nem ismert: a fokozott apoptózisban szerepet játszhatnak hormonális változások (például: GH, tesztoszteroncsökkenés) és a gyulladásos reakciók [18]. További kutatások tárgyát képezi, hogy az izomgyengeség hátterében vajon strukturális (aktin-miozin komplex változásai, zsírsejt-infiltráció) vagy funkcionális okok (anyagcsere-eltérések) állnak.

Környezet

EpigeneƟka

Öregedés

Társbetegségek

– Oxidaơv stressz – Sejtöregedés – Mitokondriumkárosodás – Telomerrövidülés – DNS-károsodás

IMMUNZAVAR

NEUROENDOKRIN ZAVAR

ј CRP, IL-6, TNF љ Sssejtszám љ Fagocitózis – HiperreakƟvitás

љ GH, IGF-1, szexuálszteroidok ј KorƟzol – Hyperresponsiv microgliák – Hippocampalis neuronpusztulás

– – – – –

– Inadekvát stresszválasz – Memóriazavarok – Anyagcsere- eltérések – Gyengeség – Sarcopenia, osteoporosis

Krónikus gyulladás Gyenge immunitás Fertƅzések Anorexia FaƟgue

TesƟ sorvadás/kogniơv hanyatlás/függetlenség elvesztése ESENDSSÉGSZINDRÓMA 4. ábra

Az esendőségszindróma feltételezett patomechanizmusa [17, 18, 19, 20, 21] CRP = C-reaktív protein, IL-6 = interleukin-6, TNF = tumornekrózis-faktor, GH = növekedési hormon; IGF-1 = inzulinszerű növekedési faktor-1


1940

ORVOSI HETILAP


Klinikai vizsgálatok rámutattak, hogy esendő páciensekben komplex, laboreltérésekkel igazolható neuroimmuno-endokrin diszreguláció áll a maladaptív stresszválasz hátterében. Ezek közül az anabolikus hormonok csökkenése (GH, tesztoszteron) és a proinflammátoros paraméterek (CRP, IL-6, TNF) emelkedése bizonyult a legkonzekvensebbnek. A patológiás öregedés és a társbetegségek kialakulásának számos közös pontja lehet, jó példa erre a diabetes mellitus és ES patomechanizmusának 5. ábrában összefoglalt kapcsolata.

Sejtszinten A mitokondriumok központi szerepet töltenek be a sejtanyagcserében, az oxidatív stressz és az apoptózis folyamatában. A mitokondriális anyagcsere zavara bizonyított a fiziológiai öregedésben és feltételezett az ES patomechanizmusában is. Ezt támasztja alá, hogy a mitokondriális DNS egyes variációi fokozott ES-rizikóval járnak [19], akárcsak az inzulin-glükóz háztartás eltérései, valamint a mitokondriális anyagcserét reguláló ghrelin hormon szintjének változásai [2]. A feltételezéssel az a megfigyelés is egybevág, hogy az egyes szövetek aszinkrón öregednek, és az ES is elsősorban a metabolikusan igen aktív ideg-, izom- és immunsejteket érinti. Régóta ismert jelenség, hogy az életkor előrehaladtával a kromoszómák végén elhelyezkedő telomerrégió rövidül. Ha a sejtosztódások száma, vagyis a rövidülés elér egy kritikus pontot, a DNS kódolószakasza, a sejtfunkció is károsodik. A telomerhossz tehát, mint potenciális biomarker, a sejtszintű öregedés és a kumulatív oxidatív, illetve gyulladásos stressz mutatója lehetne. A biológiai életkor és a telomerhossz közötti összefüggés logikusnak tűnik, hiszen kapcsolatba hozták coronariabetegséggel, inzulinrezisztenciával, csontsűrűséggel, dementiával és krónikus fáradtsággal, sőt az ES-re prediszponáló szocioökonómiai és pszichológiai faktorokkal is [20]. A telomerrövidülés üteme genetikai, endokrin, anyagcsere és környezeti tényezők függvénye, így jól beleillik az ES multifaktoriális megközelítésébe. További kérdéseket vet föl azonban, hogy bár az ES nők körében gyakoribb, telomerjük (valószínűleg hormonális hatások miatt) hosszabb, mint a velük egykorú férfiaké. Az adatok arra utalnak, hogy a telomerhossz csak férfiakban korrelál a kronológiai életkorral, és egyik nemben sem mutat összefüggést az EI-vel vagy a mortalitással [21]. Ennek oka az lehet, hogy a telomerrövidülés inkább az adott sejtvonal élethosszának specifikus markere. A sejtvonal reprodukciós, regenerációs képességeinek csökkenése a szervkompenzáló adaptációs rezervjének beszűküléséhez vezet. Azt, hogy ez mikor és milyen klinikai szindróma képében manifesztálódik, számos szervezetszintű hatás befolyásolja.

ORVOSI HETILAP

Az esendőségszindróma progressziója Egy idősödő nőkön végzett utánkövetéses vizsgálat a Fried és mtsai által leírt öt ES-kritérium időbeli megjelenését dokumentálta az egészséges–pES–ES átmenetek során [9]. Eredményeik szerint az izomgyengeség a leggyakoribb első tünet, és az esetek 75%-ában az izomgyengeség, a meglassultság és az aktivitáscsökkenés megelőzi a kimerültséget és a testsúlyvesztést. Figyelemre méltó, hogy a másfél év alatt a vizsgálati személyek 35%-ánál következett be javulás, és a betegek egyharmadában olyan hirtelen lépett fel az ES, hogy a prodroma jeleit nem is detektálták. Az izomgyengeség ES kialakulását jelző prediktív értéke közepesnek bizonyult (HR = 2,6). Ezzel szemben, ha a kimerültség vagy a testsúlyvesztés az első jelek, a komplett esendő fenotípus kialakulásának esélye 3–5-ször nagyobb a kontrollokhoz képest. Érdekes, hogy a járássebesség vagy az aktivitáscsökkenés nincs szignifikáns összefüggésben az ES megjelenésével, ugyanakkor a meglassultság (4 m megtételéhez szükséges idő >5 s) korrelál a rokkantság, a hosszú távú gondozás, az elesések és a halálozás rizikójával [22]. A prevenciós stratégiákban kihasználható, hogy az ökölbe szorítási erő korrelál a rokkantsággal, a mortalitással és a kognitív leépüléssel is, tehát az izomgyengeség lehet a legszenzitívebb jel. Ugyanakkor a testsúlyvesztés és a kimerültség előrehaladott állapotra utalhatnak, amikor a reális terápiás célkitűzés inkább a további szervi károsodások kivédése és a hosszú távú gondozás tervezése. A szűrőskálák kidolgozásakor az is szem előtt tartandó, hogy a funkcionális károsodás, bár fontos tényezője a klinikailag manifesztálódott ES-nek, a rizikócsoportok és a pES korai kiszűrésében nem használható.

Az esendőségszindróma felismerése Az ES-szűrő teszttel szemben elvárás, hogy megbízhatóan jelezze előre az adverz egészségügyi kimenetelt, a beteg jelen állapotára vonatkozzon, érzékeny legyen a gyors állapotváltozásra és a betegmenedzsment hatékonyságának monitorizálására, így a prevenciós, terápiás és rehabilitációs célkitűzéseket napról napra az egyén szükségleteihez lehet igazítani. A diagnosztika egységesítésekor szem előtt kell tartani a kulturális, etnikai, gazdasági vonatkozásokat is [23]. Ezen elvárásokat szem előtt tartva jött létre a már idézett konszenzuskonferencia (FODCCP), amelynek célja az ES definíciójának és standardizált diagnosztikus kritériumainak kidolgozása volt az eddigi kutatási eredményeket összegezve [4]. A szakembereknek azonban csak a definícióról sikerült megegyezésre jutni: a diagnosztikus kritériumok és ennélfogva a szűrőeszközök (skálák) tekintetében is igen heterogén vizsgálatok, ajánlások és evidenciák állnak rendelkezésünkre. A tesztek két fő csoportba oszthatók: a kumulatívdeficit- és a fenotípusmodellen alapulók. A

1941



vizsgálatot végző tölti ki őket az anamnézis, a betegnek feltett kérdések és egyszerű feladatok alapján. Egyes skálák az ellátó szubjektív véleményére is rákérdeznek.

A kumulatívdeficit-modellen alapuló skálák Az egészségügyi problémák, deficitek felhalmozódása már az anyaméhben megkezdődhet, számuk jól korrelál az életkorral és a mortalitási rizikóval (r>0,95) [24]. A kumulatívdeficit-modell szerint, amikor az életünk során összeadódó káros hatások szintje az egyes szervekben elér egy kritikus mértéket, a funkcióromlás klinikailag manifesztté válik, ekkor beszélünk ES-ről. Az elmélet alapján tehát az esendőség diagnosztikája ezen, különböző szerveket érintő, patofiziológiai elváltozások számbavételén alapul. 2001-ben állították össze az úgynevezett Esendőségi Index (EI) első változatát (Frailty Index, FI vagy szerzői után Rockwood-index), amelyet számos változat követett. Az irodalom szerint ezek klinikai prediktív értéke megegyezik [25]. Esendőségi Index =

egyénre jellemző deficitek száma felmért deficitek száma

Tapasztalatok szerint az EI átlagosan évente 3%-kal nő és a legfelső értéke 0,75, valójában a populáció 99%-ában 0,67 alatt marad [1]. Úgy tűnik, ennél több „hibát” az emberi szervezet nem tud kompenzálni (3. ábra).

Az ajánlások szerint az EI felvételéhez minimum 30 darab szerzett, az életkorral gyakoribbá váló, de nem szaturáló, az adverz egészségügyi kimenetellel bizonyítottan összefüggő változó szükséges, amelyre vonatkozó adat a betegek többségénél hozzáférhető [26]. A választott paraméter lehet betegség, egyéb deficit (például: stroke, COPD, glaucoma, inkontinencia); vonatkozhat az életvitelre, fizikai aktivitásra (például: ágyhoz kötött, segítségre szorul a személyi higiéniában); fiziológiai értékre (például: LDL-szint, vérnyomás) vagy egyéb tényezőkre, mint a saját egészségügyi állapot megítélése vagy félelem az eleséstől. Cél, hogy valamennyi szervrendszert, élettani működést lefedjen. Az EI-módszer előnye, hogy a beteget nem diagnosztikus kategóriákban, hanem egy esendőségi skálán helyezhetjük el, így a tervezett intervenció individualizálható. Kidolgozás alatt áll egy olyan számítógépes program, amely a háziorvosi rendelőkben az átfogó betegdokumentáció segítségével automatikusan EI-t kalkulálhat a ma már hazánkban is használatos cardiovascularis kockázatbecsléshez hasonlóan. Az EI mellett szól még, hogy összehasonlító vizsgálatok szerint az indexek specificitása sokkal inkább a paraméterek számától, mint azok minőségétől függ (minimum 30 változó bevezetése ajánlott), és nem veszít szenzitivitásából, ha az adatokat dichotomizáljuk (például: hypertensio van vagy nincs?), eltekintve azok súlyosságától, ami a skála kitöltését nagyban megkönnyíti.

A 2-es típusú diabetes mellitus és az esendĘség patomechanizmusának közös pontjai

5. ábra

Metabolikus eltérések: – mitokondriális diszfunkció, – oxidatív stressz, – inzulinrezisztencia. Malnutritio (diabeteses nephropathiában fĘleg): – D-vitamin-, B12-vitamin-hiány, – fehérjerestrikció. „Sarcopeniás obesitas”: – Ļ zsírmentes testtömeg, – izomgyengeség, – Ļ fizikai teljesítĘképesség, napi aktivitás. Immundiszreguláció: – Ĺ IL-1, IL-6, – (húgyúti) infekciók. Endokrin eltérések: – Ļ IGF-1, tesztoszteron, – CRH-kortizol alterációk. Endotheldiszfunkció, mikrocirkulációs zavar. Inkontinencia (diabeteses neuropathia). Polypharmacia (micro- és macrovascularis szövĘdmények).

Sorvadás Kognitív hanyatlás Akcelerált öregedés Önállóság elvesztése Rokkantság

Az esendőség és a 2-es típusú diabetes mellitus patomechanizmusának lehetséges közös pontjai. A két kórkép jó például szolgál annak megértéséhez, hogy az esendőség és a társbetegségek hogyan akcelerálják egymás kialakulását és progresszióját IL-1, -6 = interleukin-1 és -6; CRH = kortikotropin releasing hormon; IGF-1 = inzulinszerű növekedési faktor-1


1942

ORVOSI HETILAP


Klinikai Esendőségi Skála

Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz

1. Nagyon fitt – Egészséges, aktív, energikus és motivált személy, aki általában rendszeres testmozgást végez. Korcsoportjában a legfittebbek közé tartozik. 2. Jól van – Nincs aktív betegsége vagy tünete, de kevésbé fitt, mint az 1. kategóriába tartozók. Gyakori, hogy időszakosan nagyon aktívak, testmozgást végeznek (például: évszakosan). 3. Jól boldogul – Orvosi problémája jól kontrollált, de a rutinsétáláson felül nem végez rendszeres aktivitást. 4. Sérülékeny – Bár nem függ mások napi segítségétől, a tünetek gyakran korlátozzák az aktivitást. Gyakori panasz a meglassultság és/vagy a napközben jelentkező fáradtság. 5. Enyhe esendőség – Gyakran egyértelműbb a meglassultság, és segítségre szorulnak az összetett eszközös napi élettevékenység során (IADL) (anyagiak, közlekedés, nehéz házimunka, gyógyszerszedés). Jellemző, hogy az enyhe esendőség egyre inkább érinti a bevásárlást, az önálló házon kívüli sétálást, az ételkészítést és a házimunkavégzést. 6. Mérsékelt esendőség – Minden, házon kívüli és a ház fenntartásában is segítségre szorul. Otthonában gyakran a lépcsők okoznak gondot, segítségre szorul a fürdés során és minimális támogatásra az öltözködésben (tanácsok, támasz). 7. Súlyos esendőség – Teljes mértékben személyes gondozásra szorul, a kiváltó októl függetlenül (fizikai vagy kognitív). Mégis úgy tűnik, stabil, és a mortalitási kockázat nem magas (a következő 6 hónapban). 8. Nagyon súlyos esendőség – Teljes mértékben gondozásra szorul, élete végéhez közeleg. Jellemzően még egy kisebb betegségből sem tud felépülni. 9. Terminális állapot – Élete végéhez közeleg. Ebbe a kategóriába azok tartoznak, akiknek kevesebb mint 6 hónap van hátra, de egyébként nem egyértelmű esendőségük.

1. A beteg 65 év feletti és nem fogyatékos (napi aktivitás [ADL] pontszáma ≥5/6), nincs akut betegsége? → Igen → 2. – Egyedül él? – Fogyott akaratlanul az elmúlt 3 hónapban? – Fáradékonyabb az elmúlt 3 hónapban? – Tapasztalt mobilitási nehézségeket az elmúlt 3 hónapban? – Panaszkodott memóriazavarokra? – Járássebesség lassú (4 m megtételéhez ≥4 s szükséges)? → Minimum 1 igen → 3. Ön szerint esendő a beteg? → Igen → 4. Elfogadná betege, ha emiatt beutalná az esendőségre specializált ellátóhelyre?

6. ábra

7. ábra

A Klinikai Esendőségi Skála a részletes geriátriai vizsgálatot követően a vizsgálóban kialakuló szubjektív, globális képet tükrözi [27]

A mindennapi gyakorlatban valószínűleg azért nem terjedt el széles körben, mert részletes anamnézis szükséges, amelynek összeírása időigényes, és az idős betegeknél (gondozó hiányában) sokszor nem is lehetséges. Hátránya még, hogy a kapott EI nem a beteg pillanatnyi állapotát tükrözi, és a tesztek sok esetben csak a deficit, betegség meglétére kérdeznek rá, nem disztingválnak a hatékonyan kezelt és az elhanyagolt páciensek között.

Szubjektív és elektronikus esendőségi skálák Rockwood és mtsai 2005-ben egy kilencpontos Klinikai Esendőségi Skála (Clinical Frailty Scale – KES) bevezetését is javasolták (6. ábra) [27]. A pontszám az anamnézis és a fizikális vizsgálat után a klinikusban kialakult szubjektív ítéletet tükrözi. Eredményeik szerint korrelál az ORVOSI HETILAP

A Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz a holisztikus betegellátást és a szemléletváltást szorgalmazza azzal, hogy egyszerre vizsgálja az esendőségszindróma fizikális, kognitív és szociális dimenzióit és a beteg állapotának szubjektív megítélésére biztatja a szakembert. Hátránya, hogy geriátriai ellátásra specializált [30]

EI-vel (r = 0,8), és egy szint állapotromlás átlagosan 21%-kal növeli a középtávú halálozás, 23%-kal az institucionalizáció rizikóját. Szakmai ajánlások szerint a KESsel kiszűrt, veszélyeztetett populáció később tovább vizsgálható érzékenyebb tesztek segítségével, gerontológiai szakrendelésre utalható. Ha betegünk pES (4. szint) vagy ES (≥5. szint) állapotában van, egyéni gondozási terv kidolgozása javasolt a páciens, a hozzátartozók és más szakmák képviselőivel együttműködésben [28]. A felmérésekből úgy tűnik tehát, hogy a (tapasztalt) klinikusok pusztán megfigyeléseik alapján is felismerik az ES-t. A kérdés, hogy a mindennapokban ez a megérzés tudatosul-e bennük? Befolyásolja-e további döntéseiket? Fontos hangsúlyoznunk, hogy a járóbeteg-ellátásban, sürgősségi és baleseti osztályokon jelentkező pES-, ESpáciensek hazabocsátási és túlélési esélye javul, ha diagnosztizálják, majd specializált egészségügyi teamek, osztályok vagy ambulanciák veszik gondozásba őket. Így az ajánlások már minimális ES-kockázat esetén is arra ösztönzik a kezelőorvost, hogy dolgozzon ki egyéni gondozási tervet vagy utalja páciensét szakambulanciára, és működjön közre az utánkövetésben, a hosszú távú gondozásban [29]. Az ilyen proaktív ellátást példázza a Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz is (7. ábra) [30]. Az ellátást megkönnyítendő olyan számítógépes programok is rendelkezésre állnak, amelyek a betegdokumentáció alapján végeznek rizikóbecslést, állapotfelmérést. Ilyen a Mayo Klinikán kifejlesztett elektronikus egészségügyi adatok alapján számítógéppel kalkulált Időskori Rizikóbecslő eszköz (ERA – Elders Risk Assessment) [31], vagy a jelenleg kipróbálás alatt álló úgynevezett Primer Ellátási Elektronikus Esendőségi Index [32]. Előnye, hogy

1943



nem igényel pluszmunkát, a már meglévő adatokból dolgozik, a bizonyítékokon alapuló kumulatív modellből készült és minden beteghez rendel egy fittségi indexet, amely alapján szükség esetén tovább vizsgálhatók.

FRAIL-skála Fatigue – fáradtság és gyengeség érzése az elmúlt egy hónapban. Rezisztencia (erőnlét) – nem képes egy fordulónyit lépcsőzni. Aerob izommunka – nem képes 100 m-t sétálni. Illnesses – ismert betegségek száma ≥5 (például: dementia, szívbetegség, depresszió, arthritis, aszthma, bronchitis, emphysema, diabetes, magas vérnyomás, osteoporosis, stroke). Loss of weight – testsúlycsökkenés ≥5% az elmúlt 6 hónapban.

A fenotípusmodellen alapuló skálák Mint azt korábban említettük, a Fried és mtsai munkája nyomán kidolgozott tesztek többnyire öt területre fokuszálnak az esendő fenotípus definiálásakor, mindegyikhez hozzárendelve egy diagnosztikai kritériumot (tápláltsági állapot – fogyás; energiaszint – kimerülés; fizikai aktivitás – mindennapi tevékenység; mobilitás – járássebesség; izomerő – ökölbe szorítás ereje) (2. ábra). Tekintve, hogy ezek a paraméterek nem-, kor- és populációfüggőek, valamint mérésük nem könnyen kivitelezhető a mindennapi gyakorlatban, itt is felmerült az igény módosított változatok kidolgozására. Több munkacsoport bizonyította, hogy az ezek alapján kórismézett pES és ES prediktív az elesések, a (re)hospitalizáció, a rokkantság és a halálozás tekintetében [33]. Az eredeti modell a fizikai teljesítőképességre, a testi sorvadásra fokuszálva egysíkúan közelít meg egy igen összetett kórképet, tudjuk azonban, hogy az esendőség magában foglalja a mentális egészség bizonyos aspektusait is és nem merül ki a testi sorvadás tüneteiben. Véleményünk szerint tehát előnyben részesítendők azon tesztváltozatok, amelyek a mentális és szociális aspektusokra is rákérdeznek. Az FODCCP konszenzuskonferencia megegyezésre jutott abban a tekintetben, hogy melyik öt komponens segítségével állítható fel az ES diagnózisa (járássebesség, mobilitás, tápláltsági állapot, mentális egészség és kogníció), de nem adtak ki ajánlást arról, hogy ezek felmérésekor mely tesztfeladatok használata javasolt [24]. A tesztfeladatok megválasztásakor azt is figyelembe kell venni, hogy nem minden esetben áll rendelkezésre az életkorra normalizált viszonyítási érték (például: ökölbe szorítás ereje), és van, amelyiket egyes csoportok társbetegségeik miatt egyáltalán nem tudnak kivitelezni (például: ismételt felállás vagy járássebesség).

Kombinált esendőségskálák Ígéretesnek tűnik a FRAIL-skála (8. ábra) [4]. Előnye, hogy a kumulatív deficit és a fenotípusos modellt ötvözi és percek alatt ad tájékozódó diagnózist, így a primer ellátásban ideális szűrőteszt lehet. Malmstrom és mtsai 9 éves utánkövetéses vizsgálatukban a FRAIL-skálát és a Rockwood-féle EI-t találták legmegbízhatóbbnak a rokkantsági és mortalitási predikció szempontjában afroamerikai időseknél [34]. Hátránya, hogy nem veszi figyelembe a mentális állapotot, a kognitív funkcióromlást és a szociális vulnerabilitást. A Brit Geriátriai Társaság szerint a járássebesség önmagában alkalmas annak megítélésére, hogy szükséges-e az Átfogó Geriátriai Állapotfelmérés (Comprehensive 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

Minden pozitív válasz 1 pontot ér. 0 = egészséges = robust 1–2 = esendőségprodroma = pre-frailty ≥3 = esendőségszindróma = frailty 8. ábra

A FRAIL-skála a fizikális teljesítőképességet és a társbetegségeket méri fel, így ideális szűrőteszt lehet a primer ellátásban [4]. Hiányossága, hogy az ES szociális és mentális aspektusaira nem tér ki

Geriatric Assessment – CGA). A CGA tulajdonképpen egy vezetett, strukturált anamnézisfelvétel, amely az egészségügyi, funkcionális, pszichológiai, szociális és környezeti aspektusokra is kitér, és külön hangsúlyt helyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektuális hanyatlás, immobilitás, instabilitás, inkontinencia és iatrogén ártalmak (polypharmacia, hospitalizációk, delírium) [35]. Elsősorban a hosszú távú, egyénre szabott gondozási terv felállításában, a szakellátásban alkalmazzák. Az Edmonton Esendőség Skála előnye, hogy pár perc alatt tájékozódhatunk a CGA által is vizsgált fizikai, mentális, affektív és szociális ES-komponensekről, valamint a geriátriai 5 i-ről (2. táblázat) [36]. Figyelemre méltó, hogy a szerzők egyesítették a járássebesség, az izomerő és az instabilitás mérésére alkalmas részfeladatokat: a beteget arra kérjük, kartámasz nélkül álljon fel székéből, majd körülbelül 4 métert sétáljon, forduljon viszsza és ismét foglaljon helyet (20 s felett kóros). Ez optimálisnak tűnik a funkcionális teljesítmény becslésére, hiszen az egyik legkorábbi és legnagyobb prediktív értékkel rendelkező tünet a járássebesség csökkenése. Bármelyik szűrőtesztet választjuk, értékelésekor nem ignorálható a nemek közötti különbség: tapasztalati tény, hogy a nők körében kétszer gyakoribb az ES, EIpontjaik magasabbak, azonban ugyanazon értékek kisebb egészségügyi kockázatot hordoznak magukban a férfiak pontszámaihoz képest [24]. Vagyis – vélhetően biológiai és pszichoszociális tényezők miatt – a „gyengébbik nem” életkilátásai ugyanolyan mértékű egészségkárosodás mellett jobbak. Az eredmények szerint a mindennapi élettér nagysága, a kimozdulás gyakorisága összefügg az ES kialakulásával és az ES nélküli mortalitással. A tapasztalatok azonban arra utalnak, hogy az aktuális teljesítőképesség nem fel-

1944

ORVOSI HETILAP

Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y 2. táblázat

Az Edmonton Esendőség Skála előnye, hogy az esendőségszindróma funkcionális, mentális, affektív és szociális aspektusait is vizsgálja, és külön hangsúlyt helyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektus, inkontinencia, immobilitás, instabilitás, iatrogén ártalmak (polypharmacia, ismételt hospitalizációk) [36]

ES-komponens

Tesztrészlet

Kogníció

Órarajzolási teszt

0 pont

1 pont

2 pont

Hibátlan

Minor spacing hiba

Egyéb hiba

Általános egészségi állapot

„Hányszor volt kórházban az elmúlt egy évben?”

0

1–2

≥2

„Általánosságban hogyan jellemezné egészségi állapotát?”

Kiváló/nagyon jó/jó

Kielégítő

Rossz

Funkcionalitás, függetlenség

„Az alábbiak közül hány elvégzésénél szorul segítségre: ételkészítés, bevásárlás, közlekedés, telefonálás, házimunka, mosás, pénz kezelése, gyógyszerszedés?”

0–1

2–4

5–8

Szociális támogatottság

„Ha szükségét érzi, van olyan személy, aki képes és hajlandó Önnek segíteni?”

Mindig

Időnként

Soha

Gyógyszerek

„A rendszeresen szedett gyógyszerei száma 5 vagy annál több?”

nem

igen

„Előfordul időnként, hogy elfelejti bevenni a felírt gyógyszerét?”

Nem

Igen

Tápláltság

„Fogyott az utóbbi időben olyan mértékben, hogy ruhái bővebbnek tűnnek?”

Nem

Igen

Hangulat

„Gyakran érzi magát szomorúnak vagy lehangoltnak?”

Nem

Igen

Kontinencia

„Van vizelettartási nehézsége?”

Nincs

Van

Funkcionális teljesítmény

„Kérem, üljön természetesen a székben, majd mikor jelt adok, álljon fel és az Ön által biztonságosnak és kényelmesnek ítélt tempóban sétáljon el a padlón látható jelig (kb. 3 m), majd forduljon meg, jöjjön vissza és üljön le ismét!”

0–10 s

11–20 s

>20 s, vagy segítségre szorul, vagy nem működik együtt

0–5 pont = egészséges 6–7 pont = jelenleg vulnerábilis 8–9 pont = enyhe esendőség 10–11 pont = mérsékelt esendőség 12–17 pont = súlyos esendőség

tétlenül tükrözi a funkcionális kapacitást: a tesztek során dokumentált mobilitási nehézségek, a napi (eszközös) aktivitás felmérésekor tapasztalt hiányosságok ellenére az élettér nagysága gyakran megtartott. Sőt az ES a betegek 46%-ánál ugyan társbetegséggel szövődik, de nem okoz jelentős napi aktivitáscsökkenést [9]. Az ES-kutatások a vizsgálati alanyok megválasztásában nem konzekvensek: kizárási kritérium lehet a Parkinsonkór, a korábbi stroke, a szívelégtelenség, a pangásos szívbetegség, a 40 feletti BMI, a 18 alatti mini-mentál teszt pontszám vagy éppen a Parkinson-kór, Alzheimer-kór, depresszió gyógyszeres terápiája. A jövő kutatási lehetőségeit tágíthatják a viselhető mozgásérzékelők, amelyek az adott mozgás spaciotemporalis jellemzőinek, egyéni jellegének pontos rögzítését teszik lehetővé. Az eredmények arra utalnak, hogy az így kapott napi aktivitási szint, járási paraméterek, számított értékek jól korrelálnak a más tesztek által felbecsült EIpontszámokkal. Ugyanakkor a speciális tárgyi és személyi feltételek miatt ezek az eszközök nem valószínű, hogy a mindennapi klinikai gyakorlatban elterjedhetnek. ORVOSI HETILAP

Esendőség és mentális egészség Klinikai vizsgálatok rámutattak, hogy kétoldalú kapcsolat áll fenn a depresszió, dementia, delírium (az úgynevezett geriátriai 3D) és az ES között. Ismert, hogy az ESbetegek fokozott kockázatnak vannak kitéve a depresszió (OR = 4,3), a szorongásos zavarok (OR = 4,36) és a delírium (OR = 1,84) tekintetében [37]. Máig kérdéses azonban, hogy a mentális zavarok és az ES hogyan viszonyulnak egymáshoz: önálló, független rizikófaktorokként értékelendők, ok-okozati viszonyban állnak, egymás hatását akcelerálva gyorsítják a globális sorvadást, vagy a fizikai és mentális hanyatlás tulajdonképpen az ES részjelensége, így annak diagnosztikájába is beépítendő.

Kognitív esendőség vagy dementia 2013-ban egy szakértőkből álló konszenzuskonferencia megalkotta a kognitív esendőség fogalmát: a heterogén klinikai képben a fizikai esendőség és a kognitív funkciócsökkenés szimultán jelenik meg a nélkül, hogy az Alz-

1945


Ö S S ZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN Y 3. táblázat

A Klinikai Esendőségi Skála és a dementia stádiumbeosztása. A megadott súlyossági fokozatok tulajdonképpen ugyanolyan szintű funkcionális károsodásra utalnak. Ha a páciens demens, állapotának felmérésekor az esendőség diagnosztikus eszközei helyett erre a betegségcsoportra kifejlesztett tesztek használata javasolt (például: FAST = Functional Assessment Staging Test) [28]

Klinikai Esendőségi Skála

Dementia stádiuma (FAST)

Nagyon fitt

Nincs szubjektív hanyatlás

Jóllét

Nincs objektív, csak szubjektív hanyatlás

Jóllét kezelt, kontrollált komorbiditással

Objektív és szubjektív hanyatlás

Nyilvánvalóan sérülékeny = esendőségprodroma

Enyhe kognitív zavar

Magas szintű feladatokban igényel segítséget

Enyhe esendőség

Enyhe dementia

Bizonyos eszközös napi tevékenységben segítséget igényel, elfelejti az aktuális eseményeket

Mérsékelt esendőség

Mérsékelt dementia

Minden eszközös napi tevékenységben segítséget igényel, elfelejti az aktuális eseményeket

Súlyos esendőség

Súlyos dementia

Minden alapvető napi tevékenységben segítséget igényel, elfelejti a közeli hozzátartozókat

Nagyon súlyos esendőség

Nagyon súlyos dementia

Nincs verbális kommunikáció, ágyhoz kötött

Terminális állapot (nem osztályozható)

heimer-kór vagy más dementiatípus diagnosztikai kritériumai teljesülnének [38]. A szűrőtesztek szerzői azt ajánlják, hogy demens betegek vizsgálatakor ne alkalmazzuk az ES-skálákat, helyette az alapbetegség súlyossági fokát állapítsuk meg [28]. Ahogy a 3. táblázatból is kitűnik, az esendőség és a dementia stádiumbeosztása egymásnak megfeleltethető, hasonló mértékű funkcióromlást takar. Az esendőség- és a dementiaszindrómák különválasztása már csak azért is elengedhetetlen, mert jelenlegi tudásunk szerint a dementiák irreverzíbilis, neuropatológiai okokra visszavezethető, a központi idegrendszerre korlátozódó, speciális gyógyszeres kezelést igénylő kórképek. Ezzel szemben az ES rizikófaktora, de nem szükségszerű előfutára a globális leépülésnek, progressziója multimodális (elsősorban nem farmakológiai) intervenciókkal akár vissza is fordítható. A fizikai teljesítőképesség és a kognitív funkciók közötti összefüggés bizonyított. Az ES előre jelezheti az enyhe kognitív zavart, az Alzheimer-kórt: a fizikai funkciócsökkenés már az Alzheimer-kór preklinikai stádiumában jelentkezik, a betegség lefolyása során pedig párhuzamos a globális leépüléssel [39], és korrelál a kognitív hanyatlás mértékével. A fenotípusmodell egyes komponensei: az ökölbe szorítás ereje, a járássebesség, a testtömegindex külön-külön is az enyhe kognitív zavar és a dementia prediktív faktorai. Ugyanakkor a kognitív deficit is hozzájárul az ES kialakulásához, az önállóság elvesztéséhez [40]. Nem meglepő tehát, hogy negatív korreláció áll fenn a mini-mentál teszt pontszáma és az EI között (r = –0,52). A szakirodalmat áttekintve szükségesnek tűnik az enyhe kognitív zavar, a dementiaprodroma és a kognitív ESkomponens viszonyának tisztázása, a határok felállítása (vagy eltörlése?). A fenomenológiai zavart tovább fokozhatja, hogy az esendőségskálák gyakran a dementiák di2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

agnosztikai eszköztárába tartozó részfeladatokat alkalmaznak az intellektuális teljesítmény felmérésére (például: mini-mentál teszt, órarajzolási teszt). Véleményünk szerint a kognitív esendőség fogalma, mint önálló entitás, bizonytalanságot szülhet, hiszen az ES diagnózisának szemléletformáló hatása abban rejlik, hogy egyszerre értelmezzük fizikai, mentális és szociális dimenziókban. Különösen fontos ez a prevenciós tevékenységben, mivel a napi aktivitás és a kognitív funkciók csökkenése egymás rizikófaktorai és a függetlenség elvesztésének előrejelzői lehetnek. Ahogy a szakértők által javasolt definíció is hangsúlyozza: kognitív esendőség nincs fizikális nélkül, s ez éppúgy igaz fordítva is.

A hangulat szerepe esendőségszindrómában A beteg emberekkel foglalkozó laikusok és szakemberek számára evidenciának tűnik, hogy a hangulati élet kihat a betegség rövid és hosszú távú progressziójára, a gyógyulás és a rehabilitáció ütemére. Az időskori depresszióra jellemző, hogy sokkal markánsabbak vegetatív és szomatikus manifesztációi, ezért atípusos vagy vegetatív depressziónak is nevezik. Attól függően, hogy melyik ES-definícióhoz folyamodunk, a depresszió lehet etiológiai tényező, következmény és társbetegség. De a szindrómák akár kongruensek is lehetnek és független egészségügyi rizikófaktorként is értékelhetők, hiszen az időskori depresszió – az esendőséghez hasonlóan – kognitív zavarra, csontritkulásra, törésekre, rokkantságra hajlamosít és növeli a mortalitást [41]. A depresszív tüneteket mutató időseknél ötször gyakoribb a napi aktivitáscsökkenés és 3,2-szeres az ES rizikója. Az eddigi vizsgálatok szerint az ES megbízhatóan előre jelzi a depresszív tünetek megjelenését, progresszióját, utóbbiak azonban gyengébb prediktorai a

1946

ORVOSI HETILAP


funkcionális hanyatlásnak és a növekvő esendőségnek [42]. Arra vonatkozóan nem rendelkezünk ismeretekkel, hogy a 65 év alatti affektív zavarok befolyásolják-e a későbbi ES-rizikót. Ez már csak azért is érdekes kérdés lehetne, mert a depresszió legelfogadottabb stresszdiatézis-modellje szerint a betegség hátterében a maladaptáció áll. A neuroendokrin diszreguláció és a fokozott egyéni vulnerabilitás eredménye az elhúzódó, inadekvát stresszreakció, a komplex immunzavar és bizonyos szövetek akcelerált öregedése. A diagnosztika és a gondozás szempontjából is további megfontolást igényel, hogy: – A depresszió pszichopatológiai tünetei (például alvászavar, étvágytalanság) hogyan függnek össze az ES komponenseivel (kimerülés, sorvadás)? – Az affektív zavarokra jellemző pszichomotoros tünetek (például: meglassultság, agitáció) hogyan befolyásolják az ES diagnosztikáját (például: járássebesség)? – Állhat-e a depresszió a látszólagos terápiarezisztencia hátterében betegünknél? – Mindebbe hogyan szól bele az antidepresszív farmakoterápia? Egyes kutatások ugyanis arra utalnak, hogy a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók növelik az osteoporosis, elesések, törések gyakoriságát [43], vagyis jelentősen hozzájárulhatnak az önállóság elvesztéséhez, ugyanakkor pozitívan hatnak az idegrendszer regenerációs kapacitására. Akár átfedő, akár független szindrómaként tekintünk tehát rájuk, az ES, a kognitív leépülés és a depresszió nagy gyakorisággal fordul elő a 65 év feletti populációban és rontja az életminőséget, az életkilátásokat. Érdemes tehát olyan ES-szűrő eszközt választani, amely felméri a fizikai, kognitív hanyatlás és a depressziós tünetek arányát, időbeli változásait is. A gondozási terv összeállításakor azt is figyelembe kell vennünk például, hogy a rendszeres testmozgás jótékony hatással van az esendőségi és depresszív tünetekre, a kognitív hanyatlás pedig rontja a terápiaadherenciát.

Az esendőség prevenciós és terápiás lehetőségeinek nyomában Jelenleg a gyakorló orvos az akut exacerbatio következtében hospitalizált beteg ellátása során találkozik az ESsel és következményeivel. A gazdasági, szociális és egyéni szempontokból helyes egészségpolitikai célkitűzés azonban nem az elkerülhető krízishelyzet kezelése, hanem megelőzése lenne: a preventív és proaktív medicina az intézeti, betegségspecifikus ellátásról a multidiszciplináris, betegcentrikus, közösségalapúra helyezné a hangsúlyt. Az ES tulajdonképpen gyorsan romló egészségi állapotot jelent, így a testi, szellemi leépülés előszobájának tekinthető. Az ES kapcsán említett terápiás intervenciók tehát egyszerre tekinthetők a megelőző, a gyógyító és a ORVOSI HETILAP

rehabilitációs medicina részének, attól függően, hogy célunk: 1. az ES prevenciója, 2. az enyhe-mérsékelt ES visszafordítása, 3. az ES progressziójának lassítása, megállítása, vagy 4. megelőzni az ES által potencírozott további egészségkárosodást.

Esendőség a preventív medicina kontextusában A brit NICE (National Institute for Health and Care Excellence) előreláthatóan 2015 februárjában teszi közzé az Időskori rokkantság, dementia, esendőség – az ezen állapotok megelőzését, késleltetését célzó életközepi szemléletmód című guideline-t, amelynek tervezete már olvasható honlapjukon: tartalmazza a „sikeres öregedés” előfeltételeit (például: dohányzás, alkoholfogyasztás mérséklése, kiegyensúlyozott táplálkozás, testmozgás) és hangsúlyozza a figyelemfelhívás, edukáció szerepét. Az egyéni gondozási terv kidolgozásakor szem előtt kell tartani, hogy a fizikai, kognitív és szociális faktorok egymást akcelerálják a rokkantság felé vezető funkcionális hanyatlásban, tehát multidimenzionális állapotfelmérésre kell törekedni (9. ábra). A szociális depriváció, a rossz gazdasági helyzet, a társbetegségek felmérését, a többszintű diagnosztika részét képezheti például a Lubben-féle szociális háló teszt és a Charlson komorbiditási index. Fontos, hogy a beteg és környezetének pszichoszociális szükségleteit is szem előtt tartva reális célokat fogalmazzunk meg, hogy a páciens minél tovább megőrizhesse egészségi állapotát és szocioökonómiai függetlenségét. Tulajdonképpen a beteget szupportált önmenedzsmentre, az ES-sel való „biztonságos” együttélésre kell megtanítani: mitől kell óvakodnia (például: káros szenvedélyek); mi igényel fokozott figyelmet (például: védőoltások, lábápolás); mit tehet jóllétéért (például: kapaszkodók, amelyek nemcsak az elesést védik ki, hanem a mobilitás megőrzéséhez szükséges biztonságérzetet is megadják), és fel kell hívni a hozzátartozók figyelmét a veszélyforrásokra (például: kihűlés). Ahogy már utaltunk rá, a mindennapi élettér nagysága, a kimozdulás gyakorisága prediktív az ES és a mortalitás szempontjából. Vagyis minden, a mobilitást növelő törekvés (például: az eleséstől való félelmet mérséklő bot) javítja az életkilátásokat. Például szolgálhat egy prospektív japán vizsgálat: az esendő, de még csak enyhe vagy mérsékelt fokú segítséget igénylő idősek otthoni környezetének változtatása (többségében korlát, kapaszkodó felszerelése) segített az önálló életvitelt minél tovább fenntartani, lassította az ES progresszióját és szignifikánsan csökkentette a mortalitást [44]. Ennek ismeretében a proaktív szemléletmód a kórházból tervezett hazabocsátáskor is megvalósítható a lakhatási és ápolási körülmények várható szükségletekhez formálásában. Nem szabad elfelejtenünk, hogy a rendelőben, az osztályon a pillanatnyi fizikai teljesítőképesség, a beteg saját

1947



9. ábra

Az esendőségszindróma mint multifaktoriális egészségügyi probléma. Az egyéni gondozási terv összeállításához elengedhetetlen minden szomatikus és pszichoszociális dimenzió feltérképezése, a további rizikófaktorok és a rehabilitációt hátráltató egyéb tényezők megismerése. Az erre alkalmas diagnosztikus eszközökre látunk példát az A ábrán. A holisztikus terápia lehetőségeit a B ábra mutatja be

megítélése függetlenségéről pozitív és negatív irányban is eltérhet a szokott, otthoni funkcionális kapacitástól. Ezért is nélkülözhetetlen a háziorvostól és a hozzátartozóktól kapott információ.

Esendőség a primer ellátásban A fejlett országok betegútjait vizsgálva azt látjuk, hogy a pES és az enyhe, mérsékelt ES szűrésére az alapbetegség kontrollvizsgálata és a háziorvosi vizitek alkalmával kerülhet sor. Az ajánlások szerint az ES-beteg számára az az ideális, ha egy állandó, a témában jártas gondozó orvosa van, aki a szociális dimenziókat is átlátja és az ellátásban közreműködő multidiszciplináris csapatot koordinálja. A brit NHS (National Health System) 2014-ben gyakorlati útmutatót tett közzé az esendőség korszerű menedzsmentjéről a primer ellátásban [45]. A Magyarországon kiépített alapellátási rendszer e haladó szemlélethez optimális hátteret biztosíthatna, sőt tulajdonképpen az esendőség, multimorbiditás vagy krónikus betegségek által érintett lakosság nagy része jelenleg is háziorvosa hosszú távú gondozása alatt áll. 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

Amennyiben a gazdasági és személyi feltételek adottak, a primer ellátásban megvalósulhat: – a pES, ES felismerése, amelyben segítséget nyújthatnak a már említett elektronikus szűrőeszközök; – a gondozási és támogatási terv kidolgozása: az orvos, a beteg és a hozzátartozók együtt felmérik az egyéni szükségleteket, reális célokat tűznek ki, konkrét cselekvési tervet állítanak fel és meghatározzák a folyamatos utánkövetés hatékony módját; – a rendszeres kockázatprofilozás (mind az ES, mind annak következményei szempontjából); – a felesleges gyógyszerelés és hospitalizáció redukciója a társbetegségek, az ES fokának és a gondozási tervnek ismeretében; – a poszthospitális utánkövetés és a rehabilitáció felügyelete. A gondozó orvostól a szekunder (intézeti) ellátásnak átadott információ életmentő lehet. Ez nem csak például a gyógyszerlista vagy gyógyszerallergia esetében igaz, hiszen az akut krízishelyzetben lévő pácienssel felvett esendőségskála nem ad releváns információt, a rehabilitáció és az elbocsátás körüli döntéseknél pedig fontos a betegség előtti és jelenlegi általános állapot összehasonlítása. A

1948

ORVOSI HETILAP


hajlamosító állapot ismeretében megelőzhetőek a hospitalizációval összefüggő delírium, elesések, stresszulcus és iatrogén ártalmak. A szekunder (intézeti) ellátás során az EI hasznos lehet még az ápolási teendők, a betegutak és az elhelyezés megválasztásában [33] (például: nővérpulthoz közelebbi kórterem, várakozási idő csökkentése). A tercier (szak)ellátásban pedig a terápiás indikációk felállításában: segítségével elkerülhető lenne például, hogy egyes jó általános állapotú betegek pusztán életkoruk miatt essenek el a kuratív terápiától és így a gyógyulás esélyétől. Az ES-páciensek ellátása során fokozott figyelmet érdemel a betegutak megtervezése, főleg az akut hospitalizációé. Vizsgálatok szerint – a beteg általános állapotától függetlenül – az SBO-n töltött idő korrelál a bennfekvés idejével, a várakozási idő pedig a 7 napos halálozási rizikóval [46]. Ha az SBO ráadásul éppen túlterhelt, gyakrabban késik az adekvát terápia és 43%-kal magasabb a mortalitás a 10. napra. Ismerve az esendő betegek vulnerabilitását és hogy ellátásuk több időt és figyelmet igényel, előnyös lenne, ha esetükben a háziorvosok egy alternatív, kisebb megterheléssel járó hospitalizációs útvonalat választhatnának. A jövőben további javaslatok, ajánlások várhatók a folyamatban lévő felmérésektől, mint például az Időskori esendőség primer ellátáson alapuló menedzsmentje című vizsgálatból (Primary Care-Based Management of Frailty in Older People, York-i Egyetemen, 2014–2018).

Az esendőség terápiája Az ES hagyományos értelemben vett terápiájára vonatkozó szakmai irányelv jelenleg sem nemzetközi, sem hazai viszonylatban nem áll rendelkezésre, csupán az ajánlásokat és eddigi evidenciákat összegző publikációk. A legtöbb társbetegség útmutatói azonban tartalmaznak speciális geriátriai ajánlásokat, és óvatosságra intenek az esendő betegek ellátásakor, hangsúlyozva a polypharmacia és az adverz reakciók veszélyét. A már idézett konszenzuskonferencia megállapította, hogy eddig négy terápiás beavatkozás bizonyult (eltérő mértékben, sokszor ellentmondó eredményekkel) hatásosnak a fizikai esendőség kezelésében [4]: – a testmozgás, – a kalória- és fehérjepótlás, – a D-vitamin-szupplementáció, – a polypharmacia redukciója. Az esendő idős betegek menedzsmentjében jelenleg a váz- és mozgásrendszer az elsődleges terápiás célpont: az izomerő, az állóképesség és az egyensúly fejlesztése a legjobb módszerek az elesés megelőzésére, a napi aktivitás növelésére és a függetlenség javítására [4]. A testmozgás emellett csökkenti a depressziót és az eleséstől való félelmet, növeli az önbizalmat, így segíti a szociális rehabilitációt. A programok költséghatékonyság tekintetében is bizonyítottak [47]. ORVOSI HETILAP

Az alultáplált idősekben a kalória- és fehérjebevitel is segít az izomtömeget megőrizni és a sorvadást megállítani. Ellentmondásos adatokat olvashatunk a tápanyag és mikrotápanyag (például: D-vitamin) szupplementációjának lehetséges pozitív hatásairól. A multimorbiditás és a következményes polypharmacia a nem esendő idős populációban is „népbetegség” (a 65 év felettiek 75%-át érinti), az ES-páciensek átlagnál rosszabb egészségügyi állapotuk miatt pedig még inkább veszélyeztetettek. A több mint öt különböző farmakológiai készítmény alkalmazása nemcsak a terápiaadherencia, a gyógyszerkölcsönhatások és adverz reakciók szempontjából előnytelen, hanem az ES progresszióját is gyorsíthatja [48]. Ráadásul az (esendő) időskorúakat – éppen egészségügyi problémáik miatt – kizárják a klinikai vizsgálatokból, így olyan hatóanyagokat és dózisokat kapnak, amelyek ellenállóbb, az adverz hatásokat jobban toleráló szervezeten lettek kipróbálva, ezzel felesleges stressznek téve ki őket. A polypharmacia csökkentése önmagában javíthatja az életkilátásokat [49], ebben segítségünkre lehet a Beers-, STOPP- és START-kritériumok alkalmazása. Jeffery és mtsai 2013-as összefoglaló közleményükben végigtekintették az ES patomechanizmusában szerepet játszó endokrin és immunjelenségek alapján felmerülő terápiás lehetőségeket [50]. Arra a konklúzióra jutottak, hogy a rendelkezésre álló irodalmi adatok szerint sem a hormonpótlás (növekedési hormon, ghrelin, tesztoszteron, dehidroepiandroszteron, progeszteron), sem az antiinflammatorikus kezelés nem ajánlottak, kivéve, ha azok már eddig is ismert indikációi állnak fenn. Az adaptációs potenciál az egészségügyi deficitek halmozódásával párhuzamosan csökken. Fontos azonban megjegyezni, hogy prevenciós és terápiás intervenciókkal, az életstílus és az életkörülmények változtatásával az esendő szervezet homeosztatikus rezervje alábástyázható. Az EI akár napról napra fluktuálhat. Éppen ezért az ES-betegek gondozásában tudatosan kerülendő a nihilisztikus hozzáállás (amelyre fokozottan hajlamosak vagyunk), hiszen a körültekintő, holisztikus megközelítés lehetőséget ad a „jobb napokra”, a beteg és hozzátartozóinak életminőségének javítására. Esendőségi szindróma a mindennapi gyakorlatban – Ha krónikus betegségben szenvedő vagy 70 év feletti páciens érkezik rendelőnkbe, a jelen panaszoktól függetlenül gondoljunk az ES lehetőségére! – Az ES fokozott stresszérzékenységgel és csökkent terápiás potenciállal jár. – Betegünk nagyobb kockázatnak van kitéve az adverz gyógyszerreakciók, a posztoperatív szövődmények, a hosszabb kórházi kezelés, az institucionalizáció és a mortalitás tekintetében. – Korai stádiumban felismerve az ES reverzíbilis, így megelőzhetjük a további egészségkárosodást és az önállóság elvesztését.

1949



– Válasszunk olyan szűrőeszközt, amely a fizikai, kognitív hanyatlást és az affektív állapotot egyaránt felméri, gyors és a változásokra érzékeny (például: a FRAILskála). – Az egyéni gondozási terv felállításakor ne feledjük, hogy multifaktoriális kórképről beszélünk: befolyásolható biológiai, lelki és társadalmi-gazdasági rizikótényezők alakítják a progressziót. – Evidenciák vannak a testmozgás, a kalória-, fehérje- és D-vitamin-bevitel terápiás hatékonyságára. – A polypharmacia redukciója kulcsfontosságú az ESbetegek gondozásakor. – Törekedjünk az egészségügyi társszakmák és a hozzátartozók bevonására, hiszen a közvetlen környezet és a mindennapi életvitel aktuális szükségletekhez igazítása elengedhetetlen a rehabilitációban. – Reális célkitűzésünk lehet a funkcionalitás megőrzése, az életminőség javítása és az ES okozta fokozott egészségügyi rizikó mérséklése.

Anyagi támogatás: A közlemény megírása és az ahhoz kapcsolódó munka anyagi támogatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: K. S.: A kapcsolódó irodalom áttekintése, a kézirat megírása. P. K., K. J.: A kézirat szakmai észrevételekkel való kiegészítése és javítása. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

Irodalom [1] Mitnitski, A., Song, X., Rockwood, K.: Assessing biological aging: the origin of deficit accumulation. Biogerontology, 2013, 14(6), 709–717. [2] Fried, L. P., Tangen, C. M., Walston, J., et al.: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., 2001, 56(3), M146–M157. [3] Kinsella, K., Phillips, D. R.: Global aging: the challenge of success. Population bulletin vol. 60, no. 1. Population Reference Bureau, Washington, 2005. [4] Morley, J. E., Vellas, B., van Kan, G. A., et al.: Frailty consensus: a call to action. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2013, 14(6), 392–397. [5] Espinoza, S. E., Hazuda, H. P.: Frailty in older Mexican–American and European–American adults: is there an ethnic disparity? J. Am. Geriatr. Soc., 2008, 56(9), 1744–1749. [6] Theou, O., Brothers, T. D., Rockwood, M. R., et al.: Exploring the relationship between national economic indicators and relative fitness and frailty in middle-aged and older Europeans. Age Ageing, 2013, 42(5), 614–619. [7] Alzheimer’s Disease International: World Alzheimer Report 2013. http://www.alz.co.uk/research/world-report-2013 [8] Young, H. M.: Challenges and solutions for care of frail older adults. Online J. Issues Nurs., 2003, 8(2), 5. [9] Gill, T. M., Gahbauer, E. A., Allore, H. G., et al.: Transitions between frailty states among community-living older persons. Arch. Intern. Med., 2006, 166(4), 418–423. [10] Theou, O., Rockwood, M. R., Mitnitski, A., et al.: Disability and co-morbidity in relation to frailty: how much do they overlap? Arch. Gerontol. Geriatr., 2012, 55(2), e1–e8. 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

[11] Makary, M. A., Segev, D. L., Pronovost, P. J., et al.: Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients. J. Am. Coll. Surg., 2010, 210(6), 901–908. [12] Song, X., Mitnitski, A., Rockwood, K.: Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J. Am. Geriatr. Soc., 2010, 58(4), 681–687. [13] NHS, England: Safe, compassionate care for frail older people using an integrated care pathway: practical guidance for commissioners, providers and nursing, medical and allied health professional leaders. 2014. http://www.england.nhs.uk/ourwork/ pe/safe-care/ [14] Mezey, M., Fulmer, T.: Quality care for the frail elderly. Nurs. Outlook, 1998, 46(6), 291–292. [15] Polidoro, A., Dornbusch, T., Vestri, A., et al.: Frailty and disability in the elderly: a diagnostic dilemma. Arch. Gerontol. Geriatr., 2011, 52(2), e75–e78. [16] Walston, J., Hadley, E. C., Ferrucci, L., et al.: Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J. Am. Geriatr. Soc., 2006, 54(6), 991–1001. [17] Hubbard, R. E., O’Mahony, M. S., Savva, G. M., et al.: Inflammation and frailty measures in older people. J. Cell. Mol. Med., 2009, 13(9b), 3103–3109. [18] Lee, J. D., Fry, C., Kirby, T., et al.: Sarcopenia and aged skeletal muscle hypertrophy are independent of lifelong satellite-cell depletion. Gerontological Society of America National ScientificMeeting, 2013, New Orleans LA. [19] Moore, A. Z., Biggs, M. L., Matteini, A., et al.: Polymorphisms in the mitochondrial DNA control region and frailty in older adults. PLoS ONE, 2010, 5(6), e11069. [20] Needham, B. L., Carroll, J. E., Diez Roux, A. V., et al.: Neighborhood characteristics and leukocyte telomere length: the multiethnic study of atherosclerosis. Health Place, 2014, 28, 167– 172. [21] Woo, J., Tang, N. L., Suen, E., et al.: Telomeres and frailty. Mech. Ageing Dev., 2008, 129(11), 642–648. [22] Abellan van Kan, G., Rolland, Y., Andrieu, S., et al.: Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in communitydwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force. J. Nutr. Health Aging, 2009, 13(10), 881–889. [23] Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., et al.: Frailty in elderly people. Lancet, 2013, 381(9868), 752–762. [24] Rockwood, K., Song, X., Mitnitski, A.: Changes in relative fitness and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian National Population Health Survey. CMAJ, 2011, 183(8), E487–E494. [25] Rockwood, K., Mitnitski, A.: Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clin. Geriatr. Med., 2011, 27(1), 17–26. [26] Searle, S. D., Mitnitski, A., Gahbauer, E. A., et al.: A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr., 2008, 8, 24. [27] Rockwood, K., Song, X., MacKnight, C., et al.: A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ, 2005, 173(5), 489–495. [28] Health of Ministry, British Columbia: Frailty in older adults – Early identification and management. http://www.bcguidelines. ca/guideline_frailty.html [29] Bleijenberg, N., ten Dam, V. H., Drubbel, I., et al.: Development of a proactive care program (U-CARE) to preserve physical functioning of frail older people in primary care. J. Nurs. Scholarsh., 2013, 45(3), 230–237. [30] Subra, J., Gillette-Guyonnet, S., Cesari, M., et al.: The integration of frailty into clinical practice: preliminary results from the Gérontopôle. J. Nutr. Health Aging, 2012, 16(8), 714–720. [31] Albaba, M., Cha, S. S., Takahashi, P. Y.: The Elders Risk Assessment Index, an electronic administrative database-derived frailty

1950

ORVOSI HETILAP


[32] [33] [34] [35] [36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

index, can identify risk of hip fracture in a cohort of communitydwelling adults. Mayo Clin. Proc., 2012, 87(7), 652–658. Bates, C., Clegg, A., Connolly, J., et al.: White Paper of the 1st National Frailty Workshop. 2014. www.researchone.org McMillan, G. J., Hubbard, R. E.: Frailty in older inpatients: what physicians need to know. QJM, 2012, 105(11), 1059–1065. Malmstrom, T. K., Miller, D. K., Morley, J. E.: A comparison of four frailty models. J. Am. Geriatr. Soc., 2014, 62(4), 721–726. Wieland, D., Hirth, V.: Comprehensive geriatric assessment. Cancer Control, 2003, 10(6), 454–462. Rolfson, D. B., Majumdar, S. R., Tsuyuki, R. T., et al.: Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing, 2006, 35(5), 526–529. Ní Mhaoláin, A. M., Fan, C. W., Romero-Ortuno, R., et al.: Frailty, depression, and anxiety in later life. Int. Psychogeriatr., 2012, 24(8), 1265–1274. Kelaiditi, E., Cesari, M., Canevelli, M., et al.: Cognitive frailty: rational and definition from an (I.A.N.A./I.A.G.G.) international consensus group. J. Nutr. Health Aging, 2013, 17(9), 726– 734. Buchman, A. S., Bennett, D. A.: Loss of motor function in preclinical Alzheimer’s disease. Expert Rev. Neurother., 2011, 11(5), 665–676. Robertson, D. A., Savva, G. M., Kenny, R. A.: Frailty and cognitive impairment – a review of the evidence and causal mechanisms. Ageing Res. Rev., 2013, 12(4), 840–851. Mezuk, B., Edwards, L., Lohman, M., et al.: Depression and frailty in later life: a synthetic review. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 2012, 27(9), 879–892. Gayman, M. D., Turner, R. J., Cui, M.: Physical limitations and depressive symptoms: exploring the nature of the association. J. Gerontol. B Psychol. Sci. Soc. Sci., 2008, 63(4), S219–S228.

[43] Bruyère, O., Reginster, J. Y.: Osteoporosis in patients taking selective serotonin reuptake inhibitors: a focus on fracture outcome. Endocrine, 2014 Aug 5. 2014, 63(12), 1410–1415. [44] Mitoku, K., Shimanouchi, S.: Home modification and prevention of frailty progression in older adults: A Japanese prospective cohort study. J. Gerontol. Nurs., 2014, 40(8), 40–47. [45] NHS, England: Safe, compassionate care for frail older people using an integrated care pathway: Practical guidance for commissioners, providers and nursing, medical and allied health professional leaders. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/safecare/ [46] Guttmann, A., Schull, M. J., Vermeulen, M. J., et al.: Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ, 2011, 342, d2983. [47] Yamada, M., Arai, H., Sonoda, T., et al.: Community-based exercise program is cost-effective by preventing care and disability in Japanese frail older adults. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2012, 13(6), 507–511. [48] Gnjidic, D., Hilmer, S. N., Blyth, F. M., et al.: High-risk prescribing and incidence of frailty among older community-dwelling men. Clin. Pharmacol. Ther., 2012, 91(3), 521–528. [49] Tjia, J., Velten, S. J., Parsons, C., et al.: Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review. Drugs Aging, 2013, 30(5), 285–307. [50] Jeffery, C. A., Shum, D. W., Hubbard, R. E.: Emerging drug therapies for frailty. Maturitas, 2013, 74(1), 21–25.

(Kálmán Sára dr., Szeged, Kálvária sgt. 57., 6725 e-mail: [email protected])

Tisztelt Szerzőink, Olvasóink! Az Orvosi Hetilapban megjelenő/megjelent közlemények elérhetőségére több lehetőség kínálkozik. Rendelhető különlenyomat, melynek áráról bővebben a www.akkrt.hu honlapon (Folyóirat Szerzőknek, Különlenyomat menüpont alatt) vagy Szerkesztőségünkben tájékozódhatnak. A közlemények megvásárolhatók pdf-formátumban is, illetve igényelhető Optional Open Article (www.oopenart.com). Adott díj ellenében az online közlemények bárki számára hozzáférhetők honlapunkon (a közlemények külön linket kapnak, így más oldalról is linkelhetővé válnak). Bővebb információ a [email protected] címen vagy különlenyomat rendelése esetén a Szerkesztőségtől kérhető.

ORVOSI HETILAP

1951


Esendőségszindróma: egy régi új ismerős

Recommend Documents