Ervaringen met endarteriëctomie in Amsterdam

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

01 Dr. P. Symersky over endarteriëctomie bij CTEPH

Impressie 17e Nationale

05 Longkanker Symposium

02 Dr. G Rohde over voorzitterschap ERS Education Council

Verslag 8e Jaarsymposium

07 Pulmonologie

03 Proefschrift: sneldiagnostiek bij longkanker

Afatinib versus cisplatine-

10 gebaseerde chemotherapie bij

09 Dr. M.M. van den Heuvel over immunotherapie bij uitgezaaide longkanker

07 10

Korte berichten

11 Proefschrift: vluchtige moleculen in adem verraden longschade

Agenda

11

EGFR-mutatiepositief NSCLC

Redactioneel

Sneldiagnostiek longkanker: een zegen?! Nadat we 15 jaar geleden in het Radboudumc startten met sneldiagnostiek voor patiënten met een vermoeden op longkanker, ontstond er discussie omdat verschillende collega-longartsen het gevoel hadden dat we té snel gingen voor de patiënt om deze levensbedreigende bevindingen te kunnen verwerken. Op verschillende symposia en in verschillende media werd deze discussie gevoerd, maar bleef het – bij gebrek aan solide wetenschappelijke data – vaak bij op persoonlijke ervaring gestoelde meningen. Het zal u niet verbazen dat ik, gesteund door de inbreng en feedback van mijn patiënten en verpleegkundigen, sterk voor sneldiagnostiek heb gepleit. In deze uitgave van Respiratory News International presenteert dr. Pepijn Brocken de resultaten van zijn proefschrift over sneldiagnostiek. Hierin toont hij aan dat een sneldiagnostiekprogramma niet alleen snel is maar ook accuraat, in die zin dat de diagnose die aan het einde van de dag gegeven kan worden daadwerkelijk klopt met de uiteindelijke uitkomst, maar ook dat er een belangrijk gunstig effect is op angst en depressie. Patiënten die naar de longarts worden verwezen met een vermoeden op longkanker zijn in vergelijking met patiënten met andere kwaadaardige aandoeningen bovengemiddeld angstiger en gespannen. In een prospectief gecontroleerde studie heeft Brocken aangetoond dat het beloop van deze angst en spanning gunstiger

is bij patiën­ ten die een sneldiagnostiek­ programma doorlopen in vergelijking met stapsgewijze analyse. Is hiermee het pleit beslecht? Inmiddels is in vele klinieken een of andere vorm van sneldiagnostiek ingevoerd en is er nu dus ook wetenschappelijk bewijs dat een kortere termijn voor diagnostiek gerelateerd kan worden aan sneller herstel van psychologische stress. Maatschappelijke organisaties zoals Alpe d’huZes en patiëntenverenigingen zijn actief bezig om voor meerdere tumorsoorten snelpoli’s in te richten. Een gunstig bijeffect is dat alle betrokken disciplines opnieuw kritisch naar de inrichting van de diagnostische ketens kijken en dat hopelijk ook de patiënt wordt betrokken in het proces. Het spanningsveld blijft echter bestaan tussen het afstemmen van een optimaal diagnostisch programma in een zo kort mogelijk tijdsbestek voor de individuele patiënt, waarbij het proces dus niet altijd, maar wel in de overgrote meerderheid uit min of meer vaste componenten bestaat. Maar ten aanzien van angst en spanning tijdens de diagnostiek, liggen er met de op handen zijnde komst van CT-screening op longkanker bij hoogrisicopatiënten weer nieuwe uitdagingen in het verschiet.

In Amsterdam is er al ruim een decennium ervaring met chronisch tromboembolische pulmonale hypertensie (CTEPH), eerst vanuit het AMC en tegenwoordig vanuit de VU. Cardiothoracaal chirurg dr. Petr Symersky vertelt over deze transitie en over het belang van centralisatie en vroegdiagnostiek. “We merken dat deze patiënten wel komen, maar de insteek moet zijn dat we deze patiënten in een eerder stadium een gemakkelijkere en veiligere operatie kunnen aanbieden.”

Dr. P. Symersky, cardiothoracaal chirurg, VUmc, Amsterdam

Dr. Erik van der Heijden, longarts, Radboudumc, lid van de wetenschappelijke adviesraad ResNI

Onafhankelijk platform voor medici

Respiratory News International en www.care4cure.nl Alle nummers (sinds december 2010) van Respiratory News International zijn te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl

Naamloos-1 1

Ervaringen met endarteriëctomie in Amsterdam

CTEPH is in Nederland, maar ook in bijvoorbeeld de Verenigde Staten, een miskende en ondergediagnosticeerde aandoening. Veel patiënten weten niet dat ze een longembolie hebben gehad. Overigens komt CTEPH zelden voor, namelijk bij slechts 2-5% van de patiënten na een long­ embolie. Zeker bij degenen met aanhoudende klachten en NYHA-klasse II is het nuttig om te denken aan CTEPH. De awareness onder artsen over CTEPH is dus voor verbetering vatbaar. “Zelfs in de Verenigde Staten, wat toch een groot land is, is de awareness een groot probleem. Op basis van de bevolkingsomvang zou je in de Verenigde Staten wel 5 grote centra verwachten, maar er zijn er maar 2.” In Engeland is de situatie beter. Daar doen ze 150 CTEPH-operaties per jaar en dat

aantal lijkt toe te nemen. Symersky heeft het gevoel dat de situatie in Nederland vergelijkbaar is met die in de Verenigde Staten. Op basis van de bevolkingsomvang is de verwachting dat jaarlijks 40 Nederlanders voor CTEPH geopereerd zouden moeten worden. “We hebben de indruk dat er nog veel mensen rondlopen, die niet de goede diagnose hebben gekregen. Het belangrijkste is om bij mensen met aanhoudende benauwdheidsklachten na een longembolie niet alleen een ventilatie-perfusiescan, maar ook een echo cor te laten maken.”

Chirurgie voorop CTEPH is primair een chirurgische aandoening; de interventie bestaat uit een pulmonale endarteriëctomie. De medicamenteuze Lees verder op pagina 2 u

19-02-15 14:55

1

Endarteriëctomie bij CTEPH t Vervolg van pagina 1

behandeling is ondergeschikt daaraan. Soms kun je niet opereren, omdat de operatierisico’s te groot zijn. Dan is het te overwegen om een medicamenteuze behandeling te geven. Bij het vaststellen van de operabiliteit van de patiënt moet om te beginnen de hemodynamische ernst worden vastgesteld. Het tweede aspect is de chirurgische bereikbaarheid van de afwijking. “Als de laesies in de kleine takjes zitten, krijg je het er niet uit”, legt Symersky uit. Bij veel CTEPH-patiënten vindt geen goede evaluatie van de operabiliteit plaats. Er

Cambridge, maar ook San Diego”, vertelt Symersky. “We hebben gekeken hoe de procedures daar verlopen en naar de protocollen. Op geleide daarvan hebben we het aangepast en aangescherpt, zodat de operatie zo veilig mogelijk wordt voor de patiënt.”

PH-specialisten De kracht van een PH-centrum, waar dit soort operaties worden gedaan, is om voldoende expertise met pulmonale hypertensie (PH) te hebben. “De operatie is natuurlijk heel belangrijk. Maar daar gaat het niet

“In de VU is er een veel completere setting” Figuur 1. Preparaat van CTEPH-patiënt met ernstige obstructie van de pulmonaalarterie

wordt nogal eens een voorbarige conclusie getrokken. Daarom is er een internationale consensus dat CTEPH alleen beoordeeld mag worden in een centrum, waarin alle behandelopties – inclusief chirurgie – voorradig zijn. “Je mag niet zomaar patiënten op een pilletje zetten, omdat ze inoperabel worden geacht. Een operatie is de enige manier om deze patiënten te kunnen genezen.”

Amsterdamse ervaringen Het CTEPH-programma is in 2003 begonnen in het AMC, waar de chirurgische behandeling is opgezet in samenwerking met dr. Stuart Jamieson uit San Diego, volgens Symersky de godfather van de chirurgische behandeling. Hij heeft destijds deze interventies in de Verenigde Staten gestandaardiseerd en gepopulariseerd. Met de komst van dr. Jaap Kloek heeft het CTEPH-programma langzaam een vlucht genomen. Met de overstap van Symersky van het AMC naar de VU is dit programma meeverhuisd. In de beginperiode zijn de meeste patiënten uit de VU geopereerd in het AMC. Vervolgens zijn de patiënten die uit de VU kwamen, ook in de VU geopereerd. Ook binnen de VU staat het CTEPHprogramma niet stil. Er is een vernieuwingsslag geweest, waarbij alle protocollen nog eens zijn herzien. “We zijn te rade gegaan bij de leidende centra, in ons geval

alleen om”, vertelt de Amsterdamse cardiothoracaal chirurg. “Ook de intensive care en het operatieteam spelen een belangrijke rol, om de interventies tot een succes te maken.” Allereerst gaat het om een juiste patiëntenselectie die voor chirurgie in aanmerking zouden kunnen komen. Dat staat of valt met het herkennen van dit ziektebeeld. Bij het voortraject is de ondersteuning van een PH-longarts onontbeerlijk. “In de VU hebben we veel support met drie gespecialiseerde longartsen, waarbij de vierde even naar Frankrijk is. Ook de physician assistants en de longafdeling zijn hierop ingesteld. Dat maakt dat het een veel completere setting is dan in andere centra mogelijk is.” Bij de diagnostiek en follow-up van PH is beeldvorming met CT-scan, ventilatieperfusiescans, pulmonalisangiografie en recent met MRI van essentieel belang. Daarbij is een gespecialiseerde radioloog betrokken. Gezien het belang van meerdere PH-specialisten in hetzelfde centrum is Symersky voorstander van centralisatie. “Zolang het kan, is het goed als deze zorg wordt gecentraliseerd. Het team dat hier werkt, is ook de kracht ervan. Dit kun je absoluut niet in je eentje. De anderen maken de keten sterk.”

Wetenschap en diversiteit Omdat CTEPH ‘een vrij klein veld’ is, zoals Symersky verwoordt, is het wetenschappelijk onderzoek hiernaar relatief beperkt.

Wel zijn er dankzij de strakke follow-up van deze patiëntencategorie veel gegevens over hen beschikbaar. Zodoende is er een goed beeld van de postoperatieve uitkomsten op de lange termijn. Het Amsterdamse team is bezig om een aantal van deze ervaringen op te schrijven. Met name de deelname aan de internationale CTEPH registry is hierbij belangrijk. Binnen dit ziektebeeld bestaat een grote variatie aan klachten. Sommige mensen met ernstige PH hebben nergens last van, terwijl anderen ondanks een niet-uitge-

opgenomen. Hij had lang bestaande PH als gevolg van een longembolie. Bij opname eind december had hij een heel slechte conditie. Hij werd al benauwd bij iets uit de koelkast halen en was afhankelijk van diuretica intraveneus, want anders trad decompensatie op. Daardoor was hij vrijwel continu in het ziekenhuis opgenomen. “Dat was de druppel geweest om verder te gaan zoeken”, vertelt Symersky. “Gezien het preparaat (figuur 1) is het wonderlijk dat hij überhaupt nog iets kon. Medio januari werd hij geopereerd, waarna hij zelfs drie

“Door het wegnemen van de obstructie kan de inspanningstolerantie enorm toenemen. Dat maakt de ingreep erg dankbaar”

sproken PH invaliderende klachten kunnen ervaren. Symersky vindt de laatstgenoemde groep interessant, omdat bij hen tijdens inspanning een snelle toename van de pulmonaaldruk optreedt. Daarnaast is er een inefficiënte ademhaling, doordat grote delen van de longen zijn afgesloten. Ondanks de milde PH kunnen die mensen veel baat hebben bij een operatie, zo is zijn ervaring. Ten tijde van het gesprek eind januari was toevallig een CTEPH-patiënt uit Bonaire

trappen kon oplopen. “Dat is een extreem voorbeeld van iemand die bijna niet te behandelen is op een reguliere manier. Door het wegnemen van de obstructie kan de inspanningstolerantie enorm toenemen. Dat maakt de ingreep erg dankbaar.” Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

Gernot Rohde nieuwe voorzitter ERS Education Council Sinds september 2014 is dr. Gernot Rohde, longarts in het Maastricht UMC+, de nieuwe voorzitter van de Education Council van de European Respiratory Society (ERS). Hier licht hij de belangrijkste plannen van de Council toe. Rohde is al sinds 2008 actief in de Education Council, eerst als secretaris van de Respiratory Infections Assembly en vervolgens als External Activities Director en HERMES Director. Als Education Council Chair overziet Rohde sinds vorig jaar alle onderwijsactiviteiten, van externe cursussen en HERMES-projecten tot activiteiten tijdens het ERS-congres. Door zijn benoeming zit Rohde eveneens in de Steering Committee van de ERS. Rohde: “Als onder-

2

het aanbod voor Continuous Professional Development (CPD, eerder Continuous Medical Education, CME). Rohde: “Mijn doel is een volledig curriculum op te bouwen om longartsen continu up-to-date te houden, zodat ze alle kennis voorhanden hebben om optimaal te functioneren in de dagelijkse praktijk.”

thema. Rohde: “De ERS is een organisatie die in de behoeften van de leden probeert te voorzien. We zijn op dit moment dan ook in gesprek met verenigingen uit Spaans en Portugees sprekende landen over welke producten het best kunnen worden vertaald en hoe deze kunnen worden geplaatst in het bestaande curriculum.”

Continuous Professional Development

Aanpassen

E-learning

Zoals ook uit het ERS Strategy Report blijkt, is het aantal activiteiten van de Education Council de laatste jaren substantieel toegenomen. Een van de hoofdtaken voor de komende jaren is het verder uitbreiden van

Aangezien de ERS steeds meer leden krijgt die de Engelse taal niet voldoende beheersen, maar toch gebruik willen maken van het ERS-aanbod, is ook het vertalen van projecten op dit moment een belangrijk

De ERS is de grootste vereniging voor long­ artsen in de wereld en is druk bezig om met verenigingen in andere continenten afspraken te maken over ‘joint memberships’. Rohde: “De ERS streeft ernaar wereldleider

deel van dit beslissende gremium ben ik nu betrokken bij het aansturen van de gehele ERS.”

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

ERS Education Council

te zijn in het aanbieden van onderwijs voor longartsen. De rol van e-learning wordt dan ook steeds groter. Een belangrijk nieuw project dat nu wordt ontwikkeld is Respipedia, een Wikipedia voor longaandoeningen, dat een continu up-to-date tekstboek moet vormen.”

ISSN 2211-1980 Nederlandse editie Maart 2015, vol 6 – nr. 1 Eindredactie Mw. K.H. de Beer [email protected]

E-portfolio Daarnaast wordt onder leiding van Medical Education Advisor en MUMC-collega Erik Driessen een elektronisch portfolio ontwikkeld, waarin longartsen al hun opleidingsactiviteiten kunnen verzamelen. Rohde: “We denken dat dat tijdens de opleiding tot longarts, maar ook daarna, heel interessant zou kunnen zijn. Hierdoor hoef je bijvoorbeeld na vijf jaar alleen nog maar op een knop te drukken voor herregistratie. Het systeem moet echter goed aansluiten bij bestaande Europese platforms, zodat de gegevens niet dubbel hoeven te worden ingevuld.”

Wetenschappelijke Adviesraad Dr. H.J. Bogaard, longarts, VUmc Amsterdam, Mw. prof. dr. Z. Diamant, longarts, Lund University en UMCG, dr. H.F.M. van der Heijden, longarts, Radboudumc, dr. G. Rohde, longarts, MUMC+ Aan dit nummer werkten mee Dr. L. Bos, dr. P. Brocken, dr. S.E.F. Claessens, drs. D. Dresden, dr. M.M. van den Heuvel, dr. G. Rohde, dr. P. Symersky, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-47 61 91 [email protected]

Professionaliseren Aangezien alle activiteiten van de Education Council mede worden ontwikkeld door ERS-medewerkers die zijn opgeleid in de medische onderwijskunde, kan het voor longartsen die net in de Council terechtkomen lastig zijn daarover mee te denken. Rohde: “Mensen die het onderwijs voor anderen bepalen, moeten daar zelf wel in bepaalde mate voor zijn opgeleid. Ik probeer er dan ook voor te zorgen dat deze longartsen een (korte) opleiding krijgen zodat ze op de hoogte zijn van de gebruikte onderwijskundige methoden en theorieën. Uiteindelijk hoop ik dat het zover komt dat ze zelf ook een certificaat kunnen krijgen in Medical Education.”

Dr. G. Rohde, longarts, Maastricht UMC

onderwijsactiviteiten op elkaar kunnen afstemmen.“

Dagelijkse praktijk Hoe lukt het Rohde al deze activiteiten naast zijn werk als longarts uit te voeren? Rohde: “Het is erg fijn dat de maatschap in Maastricht mijn werkzaamheden steunt. Daarnaast wordt me veel werk uit handen genomen door de project directors die alle

De samenwerking tussen longartsen en medewerkers van de ERS-kantoren in Lausanne, Sheffield en Brussel maakt de ERS een prettige organisatie om voor te werken, aldus Rohde. “Als je een idee hebt en dat blijkt zinvol en haalbaar, dan wordt het ook daadwerkelijk uitgewerkt. Dat is een groot verschil met veel andere (academische) organisaties, waar deze processen

“De ERS is een organisatie die in de behoeften van de leden probeert te voorzien”

Samenwerking Education en Science Een andere belangrijke ontwikkeling is de steeds verdergaande samenwerking tussen de Science en Education Councils van de ERS. Zo vindt de organisatie van het jaarlijkse congres niet langer afzonderlijk plaats voor beide raden, maar wordt de Programme Committee voorgezeten door Rohde en Science Council Chair Stephen Holgate. Rohde: “Het is een grote stap vooruit dat we nu wetenschappelijke en

De organisatie

details uitwerken en door mijn counterpart in de ERS-office, die zowel de Science als de Education Council mede overziet. Elke twee weken worden tijdens een teleconferentie alle lopende zaken besproken. Daarnaast proberen we uiteraard efficiënt van onze tijd gebruik te maken op andere bijeenkomsten.”

eindeloos kunnen duren. Het is heel prettig dat we gebruik kunnen maken van de expertise en professionaliteit van de ERSmedewerkers.”

Sneldiagnostiek bij longkanker Bij een verdenking op longkanker kan sneldiagnostiek de tijd die nodig is om een diagnose te verkrijgen sterk verkorten zonder dat de kwaliteit van de diagnostiek hier onder te lijden heeft. Bovendien is het beloop van de sterk verhoogde niveaus van angst en spanning tijdens het diagnostische traject gunstiger bij longkankerpatiënten die sneldiagnostiek ondergaan. Dit zijn de belangrijkste conclusies die Dr. Pepijn Brocken trekt uit zijn promotieonderzoek. Longkanker is de meest voorkomende oorzaak van kankergerelateerde sterfte en wordt in Nederland ongeveer 12.000 keer per jaar vastgesteld. De diagnostiek van longkanker is vaak uitgebreid en invasief. Om die reden kan een poliklinisch sneldiagnostiekprogramma, dat een aantal onderzoeken in korte tijd (1 tot 3 dagen) bundelt, voordelen hebben. Een dergelijk sneldiagnostiekprogramma werd in 1999 geïmplementeerd in het Radboudumc in Nijmegen.

PET/CT Het bijzondere van dit sneldiagnostiekprogramma is dat alle patiënten eerst een 18-fluorodeoxyglucose-positronenemissietomografie (FGD-PET) gecombineerd met diagnostische computertomografie (CT), kortweg PET/CT, ondergaan. Dit onderzoek heeft inmiddels een belangrijke plaats verworven in de diagnostiek van longkanker, maar wordt meestal niet als eerste diagnosticum ingezet. Door uitgebreide Lees verder op pagina 4 u

Aanmeldingen en adreswijzigingen Tel. 035-695 53 55 [email protected] Met Respiratory News International willen wij (kinder)longartsen, KNO-artsen, allergologen en ziekenhuisapothekers op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek en behandeling van longziekten. Respiratory News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid. Het blad bevat nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken. Respiratory News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan (kinder)longartsen, KNO-artsen, allergologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1200 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 101,– incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland j 158,– incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Respiratory News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Respiratory News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Respiratory News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2015, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

Dr. P. Brocken

3

Sneldiagnostiek bij longkanker t Vervolg van pagina 3

analyse van gegevens van alle patiënten die in de eerste 10 jaar door middel van dit programma werden geanalyseerd, toonde Brocken aan dat een dergelijk programma de tijd die nodig is om tot een definitieve diagnose en een definitief behandelplan te komen sterk bekort ten opzichte van reguliere, stapsgewijze diagnostiek. Desondanks waren daarnaast de gevonden diagnose en het ziektestadium in vrijwel alle gevallen correct en was de kwaliteit van diagnostiek dus vergelijkbaar met de reguliere variant.1 Uit separate analyse van patiënten uit voornoemde onderzoeksgroep bleek dat ook voor patiënten die verwezen waren enkel op basis van een afwijkende X-thorax, de sensitiviteit en positief voorspellende waarde van de PET/CT vergelijkbaar waren met gegevens uit de literatuur; de specificiteit was bij deze patiëntencategorie uiteraard lager.2

kanker) en door de grote verschillen in studieopzet zijn de resultaten onderling niet eenvoudig te vergelijken; er leek echter wel sprake van een vergelijkbaar patroon. Opvallend was verder dat de door patiënten gerapporteerde kwaliteit van leven relatief hoog was en relatief onaangetast bleef gedurende het diagnostische traject, ondanks de hoge mate van angst en spanning.

Referenties 1. Brocken P, Kiers BA, Looijen-Salamon MG, et al. Timeliness of lung cancer diagnosis and treatment in a rapid outpatient diagnostic program with combined 18FDG-PET and contrast enhanced CT scanning. Lung Cancer. 2012;75:336-4. 2. Brocken P, van der Heijden HF, Dekhuijzen PN, Peters-Bax L, de Geus-Oei LF. High performance of F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and contrast-enhanced

CT in a rapid outpatient diagnostic program for patients with suspected lung cancer. Respiration. 2014;87:32-7. 3. Brocken P, van der Heijden EH, Oud KT, et al. Distress in suspected lung cancer patients following rapid and standard diagnostic programs: a prospective observational study. Psychooncology. 2014 Sep 9. doi: 10.1002/ pon.3660. [Epub ahead of print]

4. Brocken P, Prins JB, Dekhuijzen PN, van der Heijden HF. The faster the better? A systematic review on distress in the diagnostic phase of suspected cancer, and the influence of rapid diagnostic pathways. Psychooncology. 2012;21:1-10.

Dr. P. Brocken

Over de promotie Dr. Pepijn Brocken promoveerde op 30 januari 2015 aan de Radboud Universiteit op het proefschrift: The diagnosis of suspected lung cancer: mpact of practice organization on timeliness and distress. Zijn promotoren waren prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen en prof. dr. J.B. Prins. Copromotoren waren dr. H.F.M. van der Heijden en prof. dr. L.F. De Geus-Oei.

PENELOPE-studie Om het psychisch effect van de verdenking op longkanker en van de diagnostiek in kaart te brengen, verrichtte Brocken een prospectief cohortonderzoek met wekelijkse vragenlijsten omtrent angst, spanning en kwaliteit van leven in vier verschillende ziekenhuizen, waarvan twee sneldiagnostiek hadden geïmplementeerd en twee stapsgewijze diagnostiek hanteerden.3 Uit deze PENELOPE-studie bleek dat de door

DE COMBINATIE VAN EENVOUD & ZEKERHEID

De diagnostiek van longkanker is vaak uitgebreid en invasief waardoor een poliklinisch sneldiagnostiekprogramma voordelen kan hebben

eenvoud: open - inhaleer - sluit1 zekerheid: drievoudige controle op juist gebruik1

www.NEXThaler.nl Foster® NEXThaler® is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van volwassen astmapatiënten

PM-Adv-2015-0107 Voor referenties en SmPC zie elders in dit blad

patiënten gerapporteerde niveaus van angst en spanning reeds bij enkel een verdenking op longkanker vaak zéér hoog zijn. Anders gezegd: bij bijna twee derde van de patiën­ ten was sprake van ernstige psychische klachten. Uit een systematische review die Brocken eerder publiceerde4 bleek al dat soortgelijk onderzoek in deze vorm nauwelijks is verricht, maar wel dat studies angstscores toonden, vooral bij vrouwen met een verdenking op borstkanker welke zich in vergelijkbaar gebied bevinden. Omdat vrouwen in het algemeen hoger scoren dan mannen en de onderzoeks­ populatie van de PENELOPE-studie slechts voor één derde uit vrouwen bestond, toont deze studie toch relatief hoge scores. Het beloop van de scores bleek te verschillen voor patiënten met een benigne dan wel maligne uitkomst. Bij patiënten met een benigne diagnose daalden angstscores in beide diagnostiekvormen even snel en bij patiënten die longkanker bleken te hebben bleven deze verhoogd, maar verliepen gunstiger bij patiënten die een sneldiagnostiekprogramma doorliepen. Dit zou verklaard kunnen worden door hetzij de kortere doorlooptijd, hetzij de geprogrammeerde aanpak. Hoe dan ook lagen de gerapporteerde niveaus van angst en spanning significant lager dan bij patiënten die stapsgewijs geanalyseerd werden. Door de doorgaans invasievere en uitgebreidere diagnostiek bij longkanker (in vergelijking met borst-

effectiviteit: extrafijne deeltjes komen in de gehele long1-3

15090/FOS - NEXThaler adv 192x271,5 ResNi.indd 1

4

12-02-15 10:28

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

17e Nationale Longkanker Symposium

Een impressie van het 17e Nationale Longkanker Symposium

Diverse geluiden onder het orgel Onder het imposante orgel van de Koepelkerkzaal in het Amsterdamse Renaissance Hotel hielden enkele (inter)nationale key opinion leaders medio januari lezingen over een diversiteit aan onderwerpen. Enkele opvallende zaken: radiotherapie van hersenmetastasen is zeker nog geen gemeengoed en namens de NVALT loopt een aantal interessante studies. De eerste lezing ging over een onderwerp dat de nodige discussie opriep: het bestralen van hersenenmetastasen. Takashi Seto (Fukuoka, Japan) vertelde dat profylactische craniale irradicatie (PCI) leidt tot een afname van de hersenmetastasen en een langere algehele overleving (OS) bij patiënten met Limited Disease Small Cell Lung Cancer (LD-SCLC), die een complete respons hebben na een inductiebehandeling met chemotherapie.1 PCI blijkt ook te leiden tot een afgenomen incidentie van symptomatische hersenmetastasen en een langere OS bij patiënten met Extensive Disease SCLC (ED-SCLC), bij wie sprake was van een willekeurig respons na inductie­c hemotherapie.2

Wie haalt het in zijn hersens? Een Japanse studie naar PCI werd vroegtijdig gestaakt op basis van de resultaten van de eerste interim-analyse. PCI bleek namelijk te leiden tot een significante afname

onderzoek om asymptomatische hersenenmetastasen te detecteren en vervolgens te behandelen, is dan ook geen standaardpraktijk. Daar staat tegenover dat de symptomen door hersenenmetastasen erger kunnen zijn dan de bijwerkingen van PCI.

Bekend, maar onbemind Roken verhoogt het risico op verschillende vormen van kanker, zoals algemeen bekend is. Ook het doorgaan met roken na een diagnose kanker verslechtert de uitkomsten. Hoewel de meeste artsen erkennen dat het belangrijk is om het gebruik van tabak aan te pakken, voegen weinigen de daad bij het woord en geven daadwerkelijk hulp aan patiënten bij het stoppen. Graham Warren (South Carolina, Verenigde Staten) toonde dat slechts 1% van de artsen het stoppen met roken zelf wil begeleiden. De meerderheid besteedt dit beleid dus uit aan andere hulpverleners. Het bespreken van rook­ gedrag hoeft echter niet lastig en tijdrovend

De behandeling van symptomatische hersenenmetastasen is zelden effectief bij SCLC

Tabel 1. EGFR-TKI’s bij EGFR-mutatiepositief NSCLC (PFS gemeten van EGFR-TKI vs. chemotherapie) Trials

EGFR-TKI

Mediane PFS

HR

IPASS6

Gefitinib

9,6 vs. 6,3

0,48

NEJ0027

Gefitinib

10,8 vs. 5,4

0,30

WJTOG34058

Gefitinib

9,2 vs. 6,3

0,49

First-SIGNAL9

Gefitinib

8,4 vs. 6,7

0,61

EURTAC

Erlotinib

9,7 vs. 5,2

0,37

OPTIMAL11

Erlotinib

13,1 vs. 4,6

0,16

ENSURE12

Erlotinib

11,0 vs. 5,5

0,33

LUX-Lung 313

Afatinib

11,1 vs. 6,9

0,58

LUX-Lung 614

Afatinib

11,0 vs. 5,6

0,28

10

van het risico op hersenmetastasen (32,4 vs. 58,0% na 12 maanden in de groepen met vs. zonder PCI). De PFS was echter vergelijkbaar in de twee groepen (mediane PFS van respectievelijk 2,2 vs. 2,4 maanden; hazard ratio 1,12; 95%-BI 0,82-1,54).3 Er werd geen toename van het aantal adverse events die erger waren dan graad 2, geobserveerd in de PCI-groep met uitzondering van anorexie en malaise. Het toepassen van PCI bij patiënten die hebben gerespondeerd op chemotherapie, blijkt dus geen overlevings­voordeel te geven. Daarom wordt in Japan voor die indicatie geen PCI geadviseerd, zo reageerde Seto, voorzitter van de betreffende Japanse richtlijncommissie, op een vraag uit de zaal. In aansluiting op de lezing van Seto besprak Ben Slotman (VUmc, Amsterdam) eveneens de waarde (of het ontbreken daarvan) van PCI. Hij begon met enkele data over thoracale radiotherapie. Dat leidt in een relatief lage dosering (30 Gy in 10 fracties) tot een verbeterde OS en PFS en een verbeterde intrathoracale controle. Daarom zou thoracale radiotherapie naar zijn mening aangeboden moeten worden in aanvulling op PCI aan patiënten met een respons na initiële chemotherapie. Zo’n 60-90% van de SCLC-patiënten heeft cognitieve schade 1-5 maanden na de chemotherapie, zonder dat men PCI heeft gekregen.4 Doordat de overleving bij ES-SCLC matig is, leeft slechts een beperkt aantal patiënten lang genoeg om te maken te krijgen met eventuele toxiciteit van PCI. De behandeling van symptomatische hersenenmetastasen is zelden effectief bij SCLC. Het frequent uitvoeren van MRI-

te zijn. Het Surgeon General’s Report uit 2014 concludeert dat er voldoende bewijs is voor een causaal verband tussen het roken van sigaretten en een toegenomen risico op een tweede primaire tumor die veroorzaakt kan worden door roken, zoals longkanker. Daarnaast zijn er aanwijzingen, hoewel die niet voldoende zijn om definitieve conclusies te kunnen trekken, dat er een causaal verband bestaat tussen roken en het risico op een recidief, slechtere respons op behandeling en een grotere therapiegerelateerde toxiciteit. Verder benoemde Warren de klinische en biologische effecten van roken op de uitkomsten van de kankerbehandeling. Roken leidt tot slechtere uitkomsten bij kanker­patiënten. Tabaksproducten activeren namelijk een groot aantal tumorigene pathways.5 Stoppen met roken vormt een van de beste manieren om de uitkomsten van de kankertherapie te verbeteren. Desalniettemin wordt in de klinische praktijk niet standaard naar de rookstatus gevraagd en adviezen voor stoppen met roken gegeven.

TKI’s in de picture Vervolgens gaven twee buitenlandse key opinion leaders enkele adviezen over het selecteren van de beste tyrosinekinaseremmer (TKI). James Yang (Taipei, Taiwan) vond dat de IPASS-studie onze praktijk daadwerkelijk heeft veranderd. Verder toonde hij een groot aantal andere studieresultaten, die staan samengevat in tabel 1. Lees verder op pagina 6 u

Tabel 2. NVALT-studies ingedeeld per ziektebeeld en stadium Ziektebeeld

Stadium

NSCLC

Stadium I-II: NVALT 2, 8 en 24 Stadium III: NVALT 6, 11 en 25 Stadium IV, 1e lijn: NVALT 1, 3, 4, 12, 17, 21 en 22 Stadium IV, > 1e lijn: NVALT 7, 10, 13, 15, 16, 18 en 23

Mesothelioom

NVALT 5 en 19

Palliatieve zorg

NVALT 9 en 14

Tabel 3. NVALT-trials (rekruterende trials) Studie­ naam

Omschrijving

Principle investigator(s)

NVALT 15

Fase II studie naar de orale fibroblast groeifactor-1 (FGF-1)remmer BIBF1120 als tweedelijns behandeling bij patiënten met longcarcinoom met een FGF-1-genamplificatie

H.J.M. Groen

NVALT 16

Re-challenge met gefitinib bij patiënten met gevorderd EGFRmutatiepositief NSCLC, die respondeerden op een EGFR-TKI als eerstelijns of eerdere behandeling

J. Kuiper E.F. Smit

NVALT 17

J. Hilterman Gerandomiseerde fase III studie naar erlotinib in vergelijking met geïntercaleerde erlotinib met cisplatinum pemetrexed als eerstelijns B. vd Borne behandeling van gevorderde EGFR-mutatiepositief NSCLC

NVALT 19

Gerandomiseerde open-label fase II studie naar het switchen van de onderhoudsbehandeling met gemcitabine bij patiënten met maligne mesothelioom zonder ziekteprogressie na eerstelijns behandeling met pemetrexed plus platinum

S. Burgers

Open in 2015 NVALT 18

Gerandomiseerde fase II studie naar docetaxel versus geïntercaleerd J. Aerts E.F. Smit erlotinib plus docetaxel bij patiënten met gerecidiveerd EGFRwildtype, ALK-negatief niet-plaveiselcelcarcinoom

NVALT 22

Fase III studie naar cisplatine plus pemetrexed versus carboplatinepaclitaxel-bevacizumab als eerstelijns behandeling bij patiënten met KRAS-gemuteerd NSCLC

A.C. Dingemans J. de Langen

NVALT 23 EUCROSS

Fase II studie naar effectiviteit en haalbaarheid van behandeling met crizotinib bij patiënten met gevorderd longadenocarcinoom met ROS1-translocaties

H.J.M. Groen A.C. Dingemans E.F. Smit

NVALT 24 BR31

Fase III prospectieve dubbelblinde, placebogecontroleerde gerandomiseerde studie naar adjuvant medi4736 in een volledig gereseceerd NSCLC

A.C. Dingemans

NVALT 25 ELDAPT

Ouderen met lokaal gevorderde longkanker: besluitvorming middels geriatrische evaluatie over optimale behandelstrategie

A.C. Dingemans J. van Loon

5

17e Nationale Longkanker Symposium t Vervolg van pagina 5

Solange Peters (Lausanne, Zwitserland) liet weten dat ‘oncogene-addicted’ NSCLC een kleine separate subgroep van dit tumortype vormt en specifieke demografische kenmerken en potentiële uitkomsten heeft. De prognostische uitkomsten die gerelateerd zijn aan de drivermutaties worden bestudeerd in grote patiëntencohorten. NSCLCpatiënten met een gemuteerd adenocarcinoom zijn overwegend vrouwen, niet-rokers en over het algemeen jonger dan de gemiddelde NSCLC-patiënten. Klinische trials in zeldzame subpopulaties vereisen een internationale en regionale inspanning, om de therapeutische beslissingen in de toekomst

te kunnen leiden. Immunotherapie vormt volgens Peters een groep veelbelovende nieuwe therapeutische opties. Hierin zijn in de afgelopen jaren grote vorderingen gemaakt bij de behandeling van NSCLC.15

NVALT-update De NVALT heeft een werkgroep die zich specifiek bezighoudt met het onderzoek naar longkanker (voorzitter Harry Groen, www.nvalt-oncology.nl). Binnen deze werkgroep worden ‘investigator-initiated’ klinische trials uitgevoerd, vertelde Anne-Marie Dingemans (Maastricht UMC+) tijdens de laatste lezing. Vanuit de NVALT zijn onder

andere trials uitgevoerd naar adjuvante behandeling (NVALT2-LU21; NVALT8), chemoradiotherapie (NVALT6, 11), eerste- en tweedelijnsbehandeling bij gemetastaseerde NSCLC (NVALT 4, 7, 12) bij specifieke populaties (NVALT3 bij ouderen en NVALT16 en 17 bij EGFR-mutatie) en in de palliatieve setting (NVALT 9; 14). In tabel 2 staan de NVALT-studies ingedeeld per ziektebeeld en stadium; tabel 3 toont enkele lopende onderzoeken. Zo’n 20 Nederlandse centra nemen deel aan deze trials.

Referenties 1. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. N Engl J Med. 1999;341:476-84. 2. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2007;357:664-72. 3. Seto T, Takahashi T, Yamanaka T, et al. Prophylactic cranial irradiation (PCI) has a detrimental effect on the overall survival (OS) of patients (pts) with extensive disease small cell lung cancer (ED-SCLC): Results of a Japanese randomized phase III trial. J Clin Oncol 2014;32:5s (suppl; abstr 7503). 4. Grosshans DR, Meyers CA, Allen PK, et al. Neurocognitive function in patients with small cell lung cancer : effect of prophylactic cranial irradiation. Cancer. 2008;112:589-95. 5. Warren GW, Sobus S, Gritz ER. The biological and clinical effects of smoking by patients with cancer and strategies to implement evidence-based tobacco cessation support. Lancet Oncol. 2014;15:e568-80. 6. Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med. 2009;361:947-57.

8. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010;11:121-8. 9. Han JY, Park K, Kim SW, et al. First-SIGNAL: first-line single-agent iressa versus gemcitabine and cisplatin trial in never-smokers with adenocarcinoma of the lung. J Clin Oncol. 2012;30:1122-8. 10. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012;13:239-46. 11. Zhou C, Wu YL, Chen G, et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. Lancet Oncol. 2011;12:735-42. 12. Wu YL, et al. ELCC 2014. Oral Presentation 91O 13. Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N, et al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol. 2013;31:3327-34. 14. Wu YL, Zhou C, Hu CP, et al. Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for first-line treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations (LUXLung 6): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:213-22. 15. Brahmer JR, Horn L, Gandhi L, et al. Nivolumab (anti-PD-1, BMS-936558, ONO-4538) in patients (pts) with advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): Survival and clinical activity by subgroup analysis. J Clin Oncol 2014;32:5s (suppl; abstr 8112).

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

7. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med. 2010;362:2380-8.

WWW.DETECTPAH.NL

Bereken het risico op PAH bij sclerodermie

Stel ONLINE uw vragen aan reumatoloog dr. Madelon Vonk

Download de DETECT PAH app

PA H app

Het belang van SCREENEN op PAH bij SCLERODERMIE

PTA PH-15-019

Bekijk EXPERT VIDEO’S

Zo Opg rgp en o Sc ad Sy men ler ose stem in (SS isch c) e

6

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

8e Jaarsymposium Pulmonologie

12 maanden longziekten in vogelvlucht

8e Jaarsymposium Pulmonologie Op woensdag 21 januari vond in de Jaarbeurs in Utrecht het 8e Jaarsymposium Pulmonologie plaats. Zes experts presenteerden de belangrijkste ontwikkelingen van het afgelopen jaar op het gebied van COPD, astma, interstitiële longziekten, longkanker, IC-zorg en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Aan de hand van de highlights van (inter)nationale congressen en publicaties in toonaangevende tijdschriften werden de aanwezigen op de hoogte gebracht van nieuwe inzichten die van belang zijn voor de dagelijkse praktijk. COPD Prof. dr. Geertjan Wesseling, longarts in het Maastricht UMC+, besprak recente ontwikkelingen op het gebied van fenotypering, zelfmanagement en behandeling van COPD. Het is bekend dat voedingsstatus en lichaamssamenstelling zijn geassocieerd met het risico op comorbiditeit. Wesseling: “Een ERS Task Force heeft in 2014 verschillende metabole fenotypen geïdentificeerd die een duidelijke associatie hebben met specifieke klinische risico’s, zoals mortaliteit of cardiovasculair risico.”1 Daarnaast heeft het ECLIPSE-onderzoek laten zien dat er inderdaad zoiets als een inflammatoir fenotype bestaat bij COPD.2 Wesseling: “Er zijn echter geen aanwijzingen dat de aanwezigheid van systemische inflammatie invloed heeft op het ziektebeloop.”

dan ook om palliatieve zorg tijdig te bespreken met de patiënt.”

ICS Als laatste sprak Wesseling zijn twijfels uit over het nu van ICS bij COPD: “Ik ben een ‘non-believer’.” Resultaten van de WISDOM-trial lieten zien dat stoppen met ICS, zelfs bij ernstig COPD, niet leidt tot een groter risico op exacerbaties.5 Daarnaast bleek switchen van salmeterol/ fluticason naar indacaterol bij matig COPD geen effect te hebben op FEV1, benauwdheid, gezondheidsstatus of het gebruik van rescuemedicatie.6 “Dit doet vermoeden dat we het effect van ICS overschatten. Baat het niet, dan schaadt het niet gaat hier niet op: ICS kosten geld en hebben bijwerkingen.”

Er wordt veel gepubliceerd over het effect van zelfmanagement bij COPD. Wesseling: “Het probleem met de interpretatie van deze studies is dat er veel variatie bestaat in het type interventie, de populatie, het moment van interveniëren en de eindpunten. Het is dus moeilijk om hieruit een duidelijke boodschap te destilleren.” SPACE FOR COPD, een zesweekse zelf­ managementinterventie in de eerste lijn in het Verenigd Koninkrijk, laat echter zien dat het mogelijk is een gedragsverandering tot stand te brengen. Na zes maanden had de interventie nog een gunstig effect op loopafstand, angst en rookstatus.3

Palliatieve zorg Wesseling: “We wisten al dat palliatieve zorg de kwaliteit van leven positief beïnvloedt. Er zijn nu echter aanwijzingen dat patiënten niet alleen beter, maar ook langer leven.4 Als het lukt de klachten effectief te bestrijden is voor de patiënt de wil om te leven waarschijnlijk groter. Het advies is

Prof. dr. Christian Taube, hoofd van de afdeling Longziekten in het LUMC, presenteerde de meest recente ontwikkelingen op het gebied van astma. Zo verscheen in 2014 een nieuwe versie van de GINArichtlijn met daarin enkele kleine veranderingen in de definitie van het ziektebeeld.7 Taube: “Een belangrijke andere verandering is de aanbeveling om al in een zeer vroeg stadium van de ziekte een lage onderhoudsdosering ICS te overwegen.” Bij ernstig astma wordt geadviseerd eerst biologicals te overwegen en pas daarna eventueel orale steroïden toe te voegen. Taube: “Verder is flexibel behandelen bij mild astma mogelijk, maar laten nieuwe data zien dat bij matig astma alleen ‘zo nodig’ behandelen met inhalatie van een vaste combinatie van ICS/LABA minder effectief is dan ICS/ LABA-onderhoudstherapie.8”

Ook besprak Taube de nieuwe ERS/ATSrichtlijn, waarin toevoegen van tiotropium officieel wordt erkend voor de behandeling van patiënten die ondanks hoge doses ICS/ LABA in het afgelopen jaar ≥ 1 ernstige exacerbaties hadden.10 Daarnaast zijn er verschillende biologicals in ontwikkeling voor de behandeling van ernstig astma. Taube: “De grootste stap is gezet voor antiIL-5-therapie. Momenteel worden twee antilichamen tegen IL-5 ontwikkeld (mepolizumab, reslizumab) en een antilichaam tegen de IL-5-receptor (benralizumab). Grote studies die het afgelopen jaar zijn gepubliceerd laten een positief effect zien van de middelen op de exacerbatiefrequentie, dosis corticosteroïden, longfunctie en kwaliteit van leven. Het effect is echter met name groot bij patiënten met ernstig eosinofiel astma.”

Interstitiële longziekten Eenmaal daags? Taube: “Er zijn nieuwe ICS/LABA-combinatie­ preparaten op de markt gekomen die 24 uur werkzaam zijn. Tot op heden is er echter geen

Kleine luchtwegen bij astma Erica van der Wiel beschrijft in haar proefschrift de relatie tussen afwijkingen in de kleine luchtwegen en astma­ symptomen. Op basis van een literatuurstudie en eigen onderzoek bij 3155 astmapatiënten concludeert ze dat een verminderde kleineluchtwegfunctie bijdraagt aan klinische verschijnselen van astma, zoals luchtwegklachten, astmacontrole, bronchiale hyperreactiviteit en ook het ontstaan van klachten na blootstelling aan allergenen. De associatie tussen de functie van de kleine luchtwegen en astmasymptomen en -controle was echter niet sterk, waarschijnlijk als gevolg van de gebruikte vragenlijsten die waren gericht op het functioneren van de grote luchtwegen. Daarom ontwikkelde Van der Wiel een nieuwe vragenlijst waarmee specifiek afwijkingen aan de kleine luchtwegen kunnen worden vastgesteld; deze wordt momenteel in vervolgonderzoek gevalideerd. UMCG, 11 februari 2015

UMCU opent polikliniek Systeem­ gerelateerde longaandoeningen 

Ernstig astma Astma

Zelfmanagement

bewijs dat eenmaal daags behandelen leidt tot betere resultaten dan tweemaal daags.” Zo bleek bij patiënten met persisterend astma het effect op de longfunctie vergelijkbaar na eenmaal daags vilanterol/fluticasonfuoraat dan wel tweemaal daags salmeterol/fluticasonproprionaat.9 Taube: “Het is opvallend dat veel bedrijven met eenmaal daagse preparaten adverteren terwijl er geen aanwijzingen zijn dat deze effectiever zijn of dat de therapietrouw erdoor toeneemt. Bij een patiënt die goed is ingesteld, bestaat mijns inziens dan ook geen noodzaak om over te stappen.”

Korte berichten

Dr. Paul Bresser, longarts in het OLVG, besprak ontwikkelingen op het gebied van de interstitiële longziekten en ging als eerste in op de diagnostiek van idiopathische pulmonale fibrose (IPF). Zoals in de internationale richtlijnen en het Position paper diagnostiek en behandeling van IPF van de NVALT wordt benadrukt is multi­ disciplinair overleg tussen longartsen, radiologen en pathologen met specifieke kennis van interstitiële longziekten cruciaal om tot de juiste diagnose te kunnen komen.11 Bresser: “De vraag is echter of bij zo’n zeldzame ziekte die expertise in een klein ziekenhuis wel voorhanden is. Ik heb dan ook voorzichtig een lans gebroken voor centrale panels waardoor de diagnostiek ook in kleine centra zou kunnen worden gewaarborgd.”

Acetylcysteïne Vervolgens besprak Bresser drie studies naar de behandeling van IPF die tijdens de NEJM/JAMA-sessie op het ATS-congres

Het UMC Utrecht heeft onlangs de polikliniek Systeemgerelateerde long­ aandoeningen geopend. Daar kunnen patiënten met interstitiële longziekten en pulmonale hypertensie terecht voor multidisciplinaire zorg. Na een eerste polibezoek krijgen patiënten meestal nog aanvullend onderzoek. De resultaten daarvan worden vervolgens in een multidisciplinair overleg besproken door een radioloog, patholoog en long­ arts. Tijdens het spreekuur is ook een verpleegkundig specialist aanwezig als eerste aanspreekpunt voor patiënten die vragen hebben over de ziekte en de behandeling. Aios longgeneeskunde Mareye Voortman: “Met deze gespecialiseerde poli stroomlijnen we de multi­ disciplinaire zorg. Daardoor neemt onze kennis over interstitiële longziekten toe en kunnen we patiënten steeds beter behandelen.” Jan Grutters, hoogleraar Interstitiële Longziekten, maakt ook deel uit van het team. UMCU, 12 februari 2015

Trudeau Medal voor Dirkje Postma Hoogleraar longziekten Dirkje Postma ontvangt dit jaar de Trudeau Medal van de American Thoracic Society (ATS). Tijdens het congres van de ATS in mei 2015 te Denver krijgt zij de Award overhandigd voor haar onderzoek naar de pathofysiologie van zowel astma als COPD. Het Groningen Research Institute of Asthma and COPD (GRIAC) heeft haar voor deze prestigieuze prijs voorgedragen. De Trudeau Medal wordt jaarlijks toegekend aan iemand die een grote wetenschappelijke bijdrage heeft geleverd aan de preventie of behandeling van longziekten. Dirkje Postma is de eerste niet-Amerikaanse die deze prijs ontvangt. UMCG, 16 januari 2015

Lees verder op pagina 8 u

7

8e Jaarsymposium Pulmonologie t Vervolg van pagina 7

in San Diego werden gepresenteerd. Een eerste studie liet zien dat acetylcysteïne geen meerwaarde heeft ten opzichte van placebo bij patiënten met milde tot matige IPF.12 De arm waarin patiënten werden behandeld met prednison, azathioprine en acetylcysteïne werd zelfs voortijdig gestaakt vanwege toxiciteit. Bresser: “Het eerder aangetoonde gunstige effect van acetylcysteïne toegevoegd aan combinatietherapie met prednisolon en azathioprine bleek helaas niet reproduceerbaar, in tegendeel.”

De therapietrouw was echter hoger in de MRA-groep. Er werd geen effect gezien op de 24-uursbloeddruk of het functioneren overdag. De kwaliteit van leven nam in beide groepen in vergelijkbare mate toe, al vertoonde de MRA-groep een grotere verbetering op enkele specifieke domeinen. Pevernagie: “MRA is een efficiënte therapie voor licht tot matig OSA, maar non-inferioriteit ten opzichte van CPAP is nog niet aangetoond.”

Nervushypoglossusstimulatie Nieuwe middelen De ASCEND-studie liet vervolgens zien dat pirfenidon wel resulteert in een significante remming van de achteruitgang in de longfunctie.13 Nadat de mortaliteitsdata van ASCEND werden gepoold met die van de eerder uitgevoerde CAPACITY-studies bleek ook de sterfte significant lager in de pirfenidon-groep. Uit de INPULSIS-1 en -2-studies bleek dat ook nintedanib de ziekte­ progressie vertraagt.14 Bresser: “Opvallend is dat er ten opzichte van placebo bij zowel pirfenidon als nintedanib een duidelijk grotere groep is die helemaal niet achteruit gaat. Ook zijn er aanwijzingen dat de exacerbatiefrequentie omlaag gaat; het ging hier echter om zeer kleine aantallen patiënten.”

Vervolgens besprak Pevernagie het effect van unilaterale nervushypoglossusstimulatie (HGNS, Inspire UAS) bij 126 patiënten

die intolerant zijn voor CPAP. Na een jaar was de mediane AHI met 68% verbeterd en de zuurstofdesaturatie-index met 70%.18 De behandeling had een gunstig effect op de kwaliteit van leven en leek op deze termijn veilig: ernstige bijwerkingen werden bij minder dan 2% gerapporteerd. Pevernagie: “In deze ongecontroleerde cohortstudie resulteerde HGNS in significante verbetering van objectieve en subjectieve maten voor de ernst van OSA. Patiënten met AHI < 20 of > 50 en een BMI > 32 kg/m 2 waren echter uitgesloten voor deelname aan deze studie. Ik ben benieuwd naar de langetermijn­effecten van deze behandeling en naar het effect van bilaterale stimulatie.”

Fenotypering Als laatste besprak Pevernagie nieuwe inzichten wat betreft fenotypering.19 Hoewel voorheen werd aangenomen dat OSA wordt veroorzaakt door anatomische factoren (passive critical closing pressure, Pcrit), zijn er ook belangrijke niet-anatomische factoren die bepalend kunnen zijn voor de ernst van OSA, zoals de gevoeligheid van het respiratoire controlesysteem (loop gain). Pevernagie: “Deze en andere factoren bepalen gezamenlijk het fenotypische profiel van de patiënt en kunnen mogelijk een basis zijn voor alternatieve behandelingen met zuurstof, acetazolamide, HGNS of sedativa.”

Zeldzaam Als laatste was er aandacht voor pulmonale alveolaire proteïnose (PAP) en lymfangio­ leiomyomatose (LAM), twee zeldzame aandoeningen waarvan het ontstaans­ mechanisme langzaamaan wordt opgehelderd, op basis waarvan nieuwe behandelingen worden ontwikkeld.15,16 Daarnaast benadrukte Bresser het belang van goede samenwerking bij deze zeer zeldzame aandoeningen: “Zoals in de Verenigde Staten, waar grote netwerken bestaan die ervoor zorgen dat inmiddels het beloop van de ziekte in enkele honderden patiënten kan worden beschreven; in Nederland lopen we in dit opzicht helaas nog achter”.

Behandeling van OSA Prof. dr. Dirk Pevernagie, medisch hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe, presenteerde recente ontwikkelingen op het gebied van de behandeling en fenotypering van obstructieve slaapapneu (OSA). OSA is een functionele stoornis gekenmerkt door cyclische obstructie van de farynx tijdens de slaap, die vaak aanleiding geeft tot functionele klachten overdag en bijdraagt aan comorbide aandoeningen zoals hypertensie en hyperglykemie.

CPAP versus MRA

0 1 1 5 U LT 3 3 5 3 9 6

Een vergelijkend onderzoek bij mensen met licht tot matig OSA liet zien dat CPAP effectiever is in het verlagen van de apneuhypopneu-index (AHI) dan een mandibulair repositieapparaat (MRA, Somnodent).17

Ult 176 Adv_ 192x271,5.indd 1

8

11-02-2015 11:18

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

Immunotherapie bij uitgezaaide longkanker

Intensive Care Prof. dr. Hans van der Hoeven besprak een aantal belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de IC-zorg. Recent onderzoek heeft laten zien dat patiënten met het ‘acute respiratory distress’-syndroom (ARDS) de beste overlevingskans hebben wanneer direct met een laag teugvolume wordt beademd.20 Daarnaast is op CT-scans duide-

lijk zichtbaar dat het expansievermogen van verschillende gebieden in de long minder homogeen is bij ernstiger ARDS. Een hoge positieve eindexpiratoire druk (PEEP) kan deze heterogeniteit verminderen, maar niet volledig tegengaan.21 Van der Hoeven: “In het algemeen leidt meer PEEP niet tot een betere overleving, maar je kunt wel voorspellen wie er baat bij zal hebben door te

kijken naar de verandering in gasuitwisseling na een bepaalde hoeveelheid PEEP.”22

Infecties Zowel selectieve darmdecontaminatie (SDD) als selectieve orofaryngeale decontaminatie (SOD) heeft een gunstig effect op de overleving van IC-patiënten. Van der Hoeven: “Overall is de overleving na SDD wellicht iets beter en daarnaast dragen patiënten die SDD krijgen uiteindelijk minder resistente gramnegatieve bacteriën bij zich.”23,24 Ook adviseert Van der Hoeven alert te zijn op virale reactivatie bij IC-patiënten. Dit is geassocieerd met een slechtere klinische uitkomst, zoals een verhoogde gevoeligheid voor opportunistische infecties.25

druk nastreven, transfunderen tot Hb > 5,6 en behandeling met corticosteroïden. Van der Hoeven: “Bepaalde lastige handelingen, zoals het meten van de zuurstofsaturatie via een centrale lijn, zal men nu waarschijnlijk achterwege laten. Het is echter wel van belang alert te blijven op vroege signalen van sepsis en die te behandelen.”

Nierinsufficiëntie Als laatste besprak Van der Hoeven een studie die laat zien dat zelfs een milde en kortdurende periode van nierinsufficiëntie tot 10 jaar later een negatieve invloed op de overleving kan hebben. Hij pleit er dan ook voor de nierfunctie tijdens het verblijf op de IC op peil te houden en kleine veranderingen serieus te nemen.27

Surviving Sepsis

Referenties

Hoewel de sterfte na de wereldwijde Surviving Sepsis Campaign omlaag is gegaan 26 hebben verschillende grote studies geen gunstig effect kunnen aantonen van de individuele aanbevelingen zoals ‘early goal directed therapy’, een hogere bloed-

De referenties zijn opvraagbaar bij de uitgever via [email protected]. Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

Immunotherapie bij uitgezaaide longkanker zowel veelbelovend als problematisch Immunnotherapie is een veelbelovende behandeling bij uitgezaaide longkanker. De registratie zal niet lang meer op zich laten wachten, maar de feitelijke vergoeding zal nog wel de nodige discussie opleveren. “We hoeven er niet aan te twijfelen dat de registratie van immunotherapie voor de palliatieve behandeling van patiënten met uitgezaaide longkanker binnenkort een feit zal zijn”, zegt dr. Michel van den Heuvel, thoraxoncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (AvL) in Amsterdam. “De eerste patiënten zijn er al mee behandeld, met een fantastische respons voor circa 25-30% van hen: een langere levensduur met een betere kwaliteit van leven. Hoeveel langer durven we op dit moment nog niet te zeggen. De studie naar de behandeling is pas 2 jaar geleden gestart. We weten nog niet hoe lang het effect aanhoudt, maar op dit moment is het grootste deel van de in de studie geïncludeerde patiën­ ten nog onder controle. Er zitten in onze onderzoeksgroep in Amsterdam mensen die al sinds november 2013 onder controle zijn, en als je bedenkt dat de gemiddelde levensverwachting bij uitgezaaide longkanker 10 maanden is, is dat beslist goed.”

Snelle ontwikkeling Op dit moment loopt zowel nationaal als internationaal veel onderzoek naar immunotherapie bij uitgezaaide longkanker, zegt Van den Heuvel. Onder andere ook onderzoek naar de combinatie van chemotherapie en immunotherapie, immunotherapie en bestraling en operatief ingrijpen gevolgd door immunotherapie. “Bij de onderzoeken zijn vijf grote farmaceutische bedrijven betrokken die ieder ontwikkelingen in de pijplijn hebben op dit gebied”, zegt hij. “Dat is goed, want het zorgt ervoor dat de ontwikkeling snel gaat.” Het AvL vervult in deze onderzoeken een belangrijke plaats. “Binnen dit ziekenhuis hebben we al bij diverse typen tumoren

goede ervaringen opgedaan met immunotherapie”, verklaart Van den Heuvel, “die hebben de weg geplaveid voor toepassing bij uitgezaaide longkanker. In tegenstelling tot chemotherapie heeft immunotherapie in de volksmond een goede naam. Het suggereert dat patiënten weer de mogelijkheid hebben hun ziekte in de hand te krijgen. Het geeft hoop.”

Op zoek naar de biomarker Dit laatste is gevaarlijk, weet Van den Heuvel, want zoals gesteld heeft slechts 25-30% van de patiënten baat bij de therapie. “Ten opzichte van wat we als behandelaars tot onze beschikking hadden is dat grote winst”, zegt hij, “maar de verwachtingen moeten niet al te hooggespannen worden. We steken er nu veel energie in om te achterhalen waarom immunotherapie geen meerwaarde heeft voor 70-75% van de patiënten. Hiertoe zijn we op zoek naar een biomarker die voorspelt of de immunotherapie wel of niet aanslaat. De testen waarover we tot nu toe beschikken zijn nog weinig specifiek en sensitief. Dit betekent dat we vooralsnog 4 patiënten moeten behandelen om bij 1 patiënt het gewenste effect te sorteren. Gelukkig weten we wel al dat ook de patiënten bij wie de immunotherapie niet aanslaat doorgaans weinig last hebben van de bijwerkingen die ermee gepaard kunnen gaan. Maar de bijwerkingen die zich kúnnen voordoen, zijn ingewikkeld. Patiënten kunnen autoimmuun­ziekten ontwikkelen waardoor de schildklier niet meer werkt of een longontsteking optreedt. We moeten dus ervaring opdoen door patiënten goed te volgen. In de huidige ontwikkelfase betekent dit dat brede toepassing van immunotherapie

Dr. M.M. van den Heuvel, thoraxoncoloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

in alle ziekenhuizen die de betreffende patiënten­g roep behandelen, nog niet aan de orde is. Maar centralisatie is wel lastig als je bedenkt dat alleen al na de registratie op jaarbasis 3000-4000 patiënten in aanmerking zullen komen. En voor hen is te sterke centralisatie ook niet aantrekkelijk.”

Kostencomponent Het feit dat de biomarkers tot op heden onvoldoende duidelijkheid bieden over de vraag bij welke longkankerpatiënten immunotherapie wel en niet aanslaat, gaat nog problemen opleveren bij de registratie, verwacht Van den Heuvel. “Dit heeft impact op de kosten van de behandeling en daarvoor zijn zorgverzekeraars terecht

bevreesd”, zegt hij. “De medische wetenschap zal hiervoor uiteindelijk zeker een oplossing gaan vinden, maar ondertussen kunnen deze middelen al vanaf 2016 een impact hebben op de begroting van de ziekenhuizen die deze patiënten behandelen. Het zou constructief zijn als ook de farmaceutische bedrijven zouden samenwerken aan de ontwikkeling van de biomarker die we nodig hebben om dit in goede banen te leiden. En het zou helpen als de overheid zich uitspreekt over wat een behandeling op jaarbasis mag kosten.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

9

Afatinib bij EGFR-mutatiepositief NSCLC

Korte berichten

Afatinib versus cisplatine-gebaseerde chemotherapie bij EGFR-mutatiepositief NSCLC

Breakthrough inspanningsastma

Integrale gezondheidstoestand Jeanette Peters richtte zich in haar promotieonderzoek op het meten van de integrale gezondheidstoestand bij patiën­ ten met een chronische longziekte. Deze omvat op zijn minst vier domeinen: fysiologisch functioneren, symptomen, functionele beperkingen en kwaliteit van leven. Peters laat zien dat met het Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI) een gedetailleerd beeld van de integrale gezondheidstoestand van een patiënt kan worden verkregen. Het weergeven van de resultaten op de PatiëntenProfielKaart maakt het gemakkelijker om de bevindingen te bespreken met de patiënt en helpt bij het op maat maken van de behandeling, aldus Peters. Hoewel het NCSI is ontwikkeld voor COPD-patiënten, blijkt het ook bruikbaar bij andere chronische (long)ziekten. Radboudumc, 27 januari 2015

Nintedanib goedgekeurd voor behandeling IPF De Europese Commissie heeft nintedanib (Ofev) goedgekeurd voor de behandeling van idiopathische pulmo­ nale fibrose (IPF). De goedkeuring is gebaseerd op de resultaten van de INPULSIS-studies waaraan 1066 IPFpatiënten uit 24 landen deelnamen. Hieruit bleek dat nintedanib de ziekte­ progressie vertraagt en de jaarlijkse achteruitgang in longfunctie met 50% vermindert. Dat geldt ook voor IPFpatiënten met een FVC > 90% van de voorspelde waarde, patiënten met beperkte fibrose (geen honingraatvorming) op CT en patiënten met bijkomend emfyseem. Daarnaast blijkt nintedanib het risico op ‘adjudicated’ acute exacerbaties met 68% te verlagen. Boehringer Ingelheim, 26 januari 2015

Resultaten van fase III-onderzoek, gepubliceerd in The Lancet Oncology, laten zien dat eerstelijnsbehandeling met afatinib bij patiënten met een EGFR del19-mutatiepositief adenocarcinoom van de long leidt tot een significant verbeterde overleving ten opzichte van chemotherapie. Afatinib Chemotherapie Mediaan in 31,7 20,7 maanden (95% BI) (28,1-35,1) (16,3-25,6) HR (95%-BI) 0,59 (0,45-0,77) p-waarde 0,0001

100 80 60 40 20

Afatinib Chemotherapie

0 0

3

6

33

36

39

42

45

48

51

Aantal ‘at risk’ Afatinib 236 230 223 217 202 192 173 160 145 131 117 90 Chemotherapie 119 113 103 95 87 72 63 55 51 43 38 27

50 14

38 9

22 1

6 1

1 0

0 0

9

12

15

18

21 24 27 30 Tijd (maanden)

Figuur 1. Totale overleving bij patiënten met EGFR del19-positieve tumoren in de gepoolde analyse

In LUX-Lung 3 en LUX-Lung 6 werd eerstelijnsbehandeling met de tyrosinekinaseremmer afatinib ten opzichte van chemotherapie geëvalueerd bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom met een mutatie in de epidermale groeifactorreceptor (EGFR). Beide studies toonden een verbeterde progressievrije overleving na afatinib-therapie. De verbetering was echter het grootst bij patiënten met exon 19-deletie (del19). In deze publicatie werd het effect op de totale overleving beschreven, het secundaire eindpunt.

LUX-Lung In LUX-Lung 3 werden 345 en in LUX-Lung 6 364 patiënten met een EGFR-mutatiepositief

stadium IIIB of IV adenocarcinoom van de long geïncludeerd die nog niet eerder werden behandeld. Zij werden 2:1 gerandomiseerd naar afatinib of chemotherapie (pemetrexed-cisplatine in LUX-Lung 3 en gemcitabine-cisplatine in LUX-Lung 6) en gestratificeerd naar EGFR-mutatie en afkomst (alleen in 3). De mediane followupperiode was 41 maanden in LUX-Lung 3 en 33 maanden in LUX-Lung 6.

Overleving

De totale overleving was echter aanzienlijk langer voor patiënten met del19-positieve tumoren in de afatinib-groep ten opzichte van de chemotherapiegroepen (figuur 1). In LUX-Lung 3 was de mediane totale overleving 33,3 maanden (95% BI 26,8-41,5) in de afatinib-groep versus 21,1 maanden (16,3-30,7) in de chemotherapiegroep (HR 0,54; p = 0,0015); in LUX-Lung 6 was dat respectievelijk 31,4 (95% BI 24,2-35,3) en 18,4 maanden (14,6-25,6; HR 0,64; p = 0,023). Voor patiënten met Leu858Argpositieve tumoren werd echter geen significant verschil gezien tussen de behandelingen.

Bijwerkingen In beide studies waren de meest gerapporteerde afatinib-gerelateerde bijwerkingen (graad 3-4) uitslag/acne (16% in LUX-Lung 3 en 15% in LUX-Lung 6) en diarree (14 en 5%). Yang JC, Wu YL, Schuler M, et al. Afatinib versus cisplatin-based chemotherapy for EGFR mutation-positive lung adenocarcinoma (LUX-Lung 3 and LUX-Lung 6): analysis of overall survival data from two randomised, phase 3 trials. Lancet Oncol. 2015 Jan 9. pii: S1470-2045(14)71173-8.

In LUX-Lung 3 was de mediane totale overleving 28,2 maanden (95% BI 24,6-33,6) in de afatinib-groep en 28,2 maanden (20,733,2) in de chemotherapiegroep (HR 0,88;

Verkorte productinformatie: DUAKLIR® GENUAIR® 340 mcg/12 mcg (19Nov2014) ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Inhalatiepoeder. Wit of nagenoeg wit poeder. Elke afgeleverde dosis (de dosis die het mondstuk verlaat) bevat 396 mcg aclidiniumbromide (equivalent aan 340 mcg aclidinium) en 11,8 mcg formoterolfumaraatdihydraat. Dit komt overeen met een afgemeten dosis van 400 mcg aclidiniumbromide (equivalent aan 343 mcg aclidinium) en een afgemeten dosis van 12 mcg formoterolfumaraatdihydraat. Hulpstof: Elke afgeleverde dosis bevat ongeveer 11 mg lactosemonohydraat. Farmacotherapeutische groep/categorie: Geneesmiddelen voor obstructieve aandoeningen van de luchtwegen, adrenergica in combinatie met anticholinergica. ATC-code: R03AL05. Indicatie: Duaklir Genuair is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie om symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen te verlichten. Dosering: De aanbevolen dosis is tweemaal daags één inhalatie. Duaklir Genuair is niet bestemd voor kinderen en adolescenten. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor de hulpstof lactosemonohydraat. Waarschuwingen en voorzorgen: Astma: Duaklir Genuair mag niet worden gebruikt bij astma; er is geen klinisch onderzoek uitgevoerd bij astma. Paradoxaal bronchospasme: In klinische onderzoeken werd geen paradoxaal bronchospasme waargenomen met Duaklir Genuair bij de aanbevolen dosis. Het is echter wel waargenomen met andere inhalatietherapieën. De behandeling moet dan worden gestopt. Niet voor acuut gebruik: Duaklir Genuair is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Cardiovasculaire effecten: Duaklir Genuair moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met: een myocardinfarct in de afgelopen 6 maanden, onstabiele angina, een nieuwe diagnose van aritmie in de afgelopen 3 maanden, QTc (methode van Bazett) hoger dan 470 ms, of die in de afgelopen 12 maanden werden opgenomen voor hartfalen klasse III en IV volgens de “New York Heart Association”. Indien effecten optreden als een versnelde hartslag en verhoogde bloeddruk, veranderingen in het elektrocardiogram (ECG) zoals afvlakking van de T-golf, onderdrukking van het ST-segment, en verlenging van het QTc-interval, kan het nodig zijn om de behandeling te staken. Langwerkende 2-adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van, of bekende verlenging van QTc-interval of die behandeld worden met geneesmiddelen die het QTc-interval beïnvloeden. Systemische effecten: Duaklir Genuair moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen, convulsieve stoornissen, thyreotoxicose en feochromocytoom. Metabole effecten van hyperglykemie en hypokaliëmie kunnen gezien worden bij hoge doses 2-adrenerge agonisten. Bij patiënten met ernstige COPD kan hypokaliëmie worden versterkt door hypoxie en door comedicatie. Vanwege de anticholinerge werking moet Duaklir Genuair met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met symptomatische prostaathyperplasie, urineretentie of nauwekamerhoek-glaucoom. Een droge mond, waargenomen bij anticholinerge behandelingen, kan op lange termijn gepaard gaan met tandbederf (cariës). Interacties: Gelijktijdige toediening met andere anticholinergica- en/of geneesmiddelen die langwerkende 2-adrenerge agonisten bevatten is niet onderzocht en wordt afgeraden. Voorzichtigheid wordt aanbevolen bij gelijktijdige behandeling met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica vanwege het versterkende hypokaliëmische effect van 2-adrenerge agonisten. Indien -adrenerge blokkers nodig zijn (inclusief oogdruppels), genieten cardioselectieve bèta-adrenerge blokkers de voorkeur, hoewel ook deze voorzichtig moeten worden toegediend. Duaklir Genuair moet voorzichtig worden toegediend aan patiënten die worden behandeld met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QTc-interval verlengen, zoals monoamineoxidaseremmers, tricyclische antidepressiva, antihistaminica of macroliden. Bijwerkingen: Vaak (≥1/100,<1/10): nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, tandabces, slapeloosheid, angst, hoofdpijn, duizeligheid, beven, hoest, diarree, misselijkheid, droge mond, myalgie, spierkrampen, perifeer oedeem, verhoogd creatinekinase in het bloed. Soms (≥1/1.000,<1/100): hypokaliëmie, hyperglykemie, agitatie, dysgeusie, wazig zien, tachycardie, verlengd QTc op ECG, palpitaties, dysfonie, keelirritatie, uitslag, pruritus, urineretentie, verhoogde bloeddruk. Zelden (≥1/10.000,<1/1.000): overgevoeligheid, bronchospasme (inclusief paradoxaal). Niet bekend: angio-oedeem. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatietekst: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. Referenties: 1. SPC Duaklir Genuair.

666213.011Exp01/01/2017

Verkorte FOSTER NEXThaler® 100/6 microgram/dosis, inhalatiepoeder AZDU1507.v1productinformatie VPI RNI 192x54.indd 1

03-02-15 12:53

Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat anhydraat 100 microgram en formoterolfumaraatdihydraat 6 microgram per dosis inhalatiepoeder. Indicatie: Onderhoudsbehandeling van astma wanneer het gebruik van een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist geschikt wordt geacht bij patiënten wier astma niet adequaat onder controle is met een inhalatiecorticosteroïd en (zonodig) een kortwerkende bèta-2-agonist of bij patiënten bij wie klachten al adequaat onder controle zijn met een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist. Uitsluitend voor volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: Tweemaal daags 1-2 doses. Maximaal 4 doses/dag. Bestemd voor inhalatie. De totale dagdosering beclometasondipropionaat in Foster NEXThaler is lager dan bij niet-extrafijne beclometasondipropionaat bevattende middelen. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor beclometasondipropionaat, formoterolfumaraatdihydraat of één van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Relevante klinische gegevens over het gebruik voor de behandeling van acute astma-aanvallen ontbreken. Instrueer de patiënt voor het juiste gebruik van de inhalator. Na gebruik de mond goed spoelen. Dagelijks volgens voorschrift gebruiken, ook bij afwezigheid van symptomen. Niet als eerste behandeling voor astma gebruiken. Therapie niet starten tijdens exacerbatie of sterk verergerend of acuut verslechterend astma. Gebruik de laagst effectieve dosis. Behandeling niet abrubt staken. Adviseer patiënten altijd hun kortwerkende bronchusverwijder bij de hand te hebben. Evt. optredende paradoxale bronchospasmen direct behandelen met een snelwerkende inhalatiebronchusverwijder. Voorzichtig toedienen aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel- en virusinfecties van de luchtwegen. Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan tot bijniersuppressie en acute bijniercrisis leiden. Voorzichtig gebruiken (eventueel onder controle) bij patiënten met cardiale aritmieën, m.n. derdegraads AV- blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte, acuut MI, ischemische hartziekte, congestief hartfalen, occlusieve vaatziekten, met name arteriosclerose, arteriële hypertensie en aneurysma. Betracht voorzichtigheid bij patiënten die (vermoedelijk) verlengd QTc-interval, dat door formoterol zelf ook kan worden veroorzaakt. Voorzichtigheid is vereist bij thyrotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en onbehandelde hypokaliëmie. Bèta-2-agonisten kunnen tot ernstige hypokaliëmie leiden. Dit kan bij ernstig astma door hypoxie worden versterkt. Bevat lactose dat kleine hoeveelheid melkeiwitten kan bevatten, die allergische reacties kunnen veroorzaken. Interacties: Vermijd bètablokkers (w.o. oogdruppels) aangezien het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Concomitant gebruik van andere bèta-adrenerge geneesmiddelen kan potentieel additieve effecten hebben. Wees derhalve voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van theofylline of andere bèta-adrenergica. Concomitante behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazinen, antihistaminica, MAO-remmers en tricyclische antidepressiva kunnen het QTc-interval verlengen en het risico op ventriculaire aritmieën verhogen. L-dopa, L-thyroxine, oxytocine en alcohol kunnen de cardiale tolerantie tov bèta-2-sympathicomimetica verminderen. MAO-remmers waaronder middelen met dezelfde eigenschappen zoals furazolidin en procarbazine kunnen hypertensieve reacties versneld teweegbrengen. Er is een verhoogd risico op aritmieën bij patiënten die tevens anesthesie krijgen met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Xanthine-derivaten, steroïden of diuretica kunnen een eventueel hypokaliëmisch effect van bèta2-agonisten versterken. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): tremor; soms (1/100-1/1.000): nasofaryngitis, orale candidiasis, hypertriglyceridaemie, hoofdpijn, tachycardie, sinusbradycardie, angina pectoris, myocardischemie, keelirritatie, astmatische exacerbatie, dyspnoe, orofaryngeale pijn, dysfonie, hoesten, nausea, vermoeidheid, geïrriteerdheid, verlenging QT-interval op ECG, verlaging van vrij cortisol in de urine, verlaging van cortisol in het bloed, verhoging van kalium in het bloed, verhoging bloedglucose, slechte r-top progressie op het ECG. Typische bijwerkingen voor formoterol: palpitaties, atriumfibrilleren, venticulaire extrasystolen, mogelijk ernstige verhogingen van kalium, spierkrampen en myalgie. Meldt bijwerkingen aan LAREB: www.lareb.nl. Bewaren: geen bijzonderheden. Afleverstatus: UR. Registratienr: RVG 110104. Vergoeding en prijzen: Foster NEXThaler wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor de prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Chiesi Pharmaceuticals B.V., Lange Kleiweg 52J, Postbus 1147, 2280 CC Rijswijk, tel. 070-4132080, fax 070-3194110, [email protected], www.chiesi.nl. Datum: 01-08-2014. Referenties: 1. SmPC Foster NEXThaler®; 2. Scichilone N. et al., Journal of Asthma and Allergy 2013; 6:1-11; 3. Corradi M. et al., Expert Opin Drug Deliv 2014; 11: 1497-1506.

Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules. ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb.nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, angio oedeem, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering verkorte SmPC: januari 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via telefoonnummer 026-3782111 of via www.novartis.nl. Referenties: 1. Wedzicha JA et al. Lancet Respir Med 2013;http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(13) 70052-3/abstract. 2. Bateman ED et al. European Respiratory Journal 2013;http:// erj.ersjournals.com/content/early/2013/05/30/09031936.00200212. full.pdf. 3. Mahler DA et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 43(6):1599-609. doi: 10.1183/09031936.00124013. Epub 2013 Oct 31 (2014). 4. Vogelmeier CF et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1 (1): 51-60. 5. Ultibro® Breezhaler®, samenvatting van de productkenmerken, meest recente versie www.novartis.nl. 6. Anoro Ellipta®, samenvatting van de productkenmerken, meest recente versie www.gsk.nl.

Ult 176 SmPC_Jan15 192x54.indd 1

10

p = 0,39). In LUX-Lung 6 was dat respectievelijk 23,1 (95% BI 20,4-27,3) en 23,5 maanden (18,0-25,6; HR 0,93; p = 0,61).

Del19-positieve tumoren

Totale overleving (%)

In haar proefschrift richt Janneke van Leeuwen zich op onbeantwoorde vragen met betrekking tot inspanningsastma bij kinderen. Ze ontwierp met behulp van een springkussen een 6 minuten durende inspanningstest voor kinderen tussen de 5 en 7 jaar. De resultaten lieten zien dat bij veel kinderen inspanningsastma al tijdens de inspanning start. Kinderen met ‘breakthrough’ inspanningsastma hadden een lagere longfunctie vóór, een ernstigere daling in longfunctie na inspanning en een langzamer herstel vergeleken met kinderen met niet-breakthrough inspanningsastma. Daarnaast bevestigde de studie dat het beloop van inspanningsastma leeftijdgerelateerd is: hoe jonger het kind, des te korter de tijd tot maximale luchtwegvernauwing en des te sneller het herstel. Het snelle optreden van breakthrough inspanningsastma suggereert dat uitdroging van de luchtwegen tijdens hyperventilatie wellicht een belangrijkere rol speelt dan de snelle opwarming na het stoppen van inspanning. UMCG, 18 februari 2015

11-02-2015 11:22

MAART 2015 • VOL 6 • NR 1

Longschade en infectie detecteren door ademtest

Vluchtige moleculen in adem verraden longschade

Agenda

Longschade en infectie zijn mogelijk op niet-invasieve wijze te detecteren door middel van een ademtest. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Lieuwe Bos. Een snelle analyse van de adem zou het in de toekomst mogelijk kunnen maken om longschade in een vroeger stadium te herkennen en om longinfectie meer gericht te behandelen.

13-14 april 2015 Asthma & COPD

Congressen en symposia London, VK http://www.smi-online.co.uk/pharmaceuticals/uk/conference/asthma-copd

15-18 april 2015 European Lung Cancer Conference ELCC 2015 Genève, Zwitserland http://www.esmo.org/Conferences/ELCC-2015-Lung-Cancer

21-22 april 2015 Longdagen Utrecht http://www.longdagen.nl/longdagen/

26-29 april 2015 VIII World Asthma, Allergy & COPD Forum Singapore http://wipocis.org/

15-20 mei 2015 ATS 2015 Denver, VS http://conference.thoracic.org/2015/

EAACI Congress 2015 6-10 juni 2015 Barcelona, Spanje http://www.eaaci2015.com/

10-13 juni 2015 38th European Cystic Fibrosis conference

Dr. L. Bos

Het is moeilijk om longaandoeningen zoals schade (acute respiratory distress syndrome, ARDS) of infectie te diagnosticeren bij mechanisch beademde, kritiek zieke patiënten. Momenteel vertrouwen artsen op de longfoto en longspoeling, maar deze zijn respectievelijk aspecifiek en invasief. Daarnaast duurt het enkele dagen voordat de resultaten van bacteriële kweken bekend worden. Hierdoor kan het stellen van de juiste diagnose worden vertraagd.

Uitademingsluchtanalyse Uitademingslucht bevat allerlei moleculen die iets zouden kunnen zeggen over ziekteprocessen in de long. De centrale vraag in

Longschade De adem van mechanisch geventileerde patiënten bevat een aantal vluchtige moleculen die gebruikt kunnen worden om longschade met goede accuratesse te diagnosticeren. De belangrijkste daarvan is octaan, een stofje dat ontstaat tijdens vetzuuroxidatie. Het was al langer bekend dat dit proces bijdraagt aan longschade.

Science Policy Flu Summit 30 september 2015

Longinfectie

CHEST 2015 24-28 oktober 2015

Bacteriën maken allerlei vluchtige moleculen die iets zeggen over hun aanwezigheid en over de soort bacteriën die groeien. In patiëntenstudies kon echter geen direct verband tussen bacteriële groei in sputum en vluchtige moleculen

Uitademingslucht bevat allerlei moleculen die iets zouden kunnen zeggen over ziekteprocessen in de long

het proefschrift van Bos was of moleculen in de uitgeademde lucht gebruikt zouden kunnen worden om longschade en infectie te diagnosticeren. En zo ja, welke vluchtige moleculen dan de meeste informatie geven.

Brussel, België https://www.ecfs.eu/brussels201

in de adem worden aangetoond. Dit suggereert dat het niet per se de bacteriële aanwezigheid, maar de combinatie van bacteriële activiteit en de afweerreactie van de patiënt zorgt voor een verandering in uitgeademde moleculen.

Over de promotie Dr. Lieuwe Bos promoveerde op 9 oktober 2014 aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift getiteld ‘Diagnosis of pulmonary injury and infection by exhaled breath analysis’. Zijn promotoren waren dr. M.J. Schultz en prof.dr. P.J. Sterk.

Brussel, België http://www.flusummit.org/

ERS Annual Congress 2015 26-30 september 2015 Amsterdam http://www.erscongress.org/

Montreal, Canada http://www.chestnet.org/Education/CHEST-Meetings/CHEST-2015

Vervolgstappen Bos zal in de komende jaren dit onderzoek voortzetten door in nieuwe klinische en preklinische studies te testen of de gevonden markers bruikbaar blijken als diagnostische test voor longinfectie. Hierbij ligt de focus op ventilatorgeassocieerde longinfecties en de interactie met de gen­ expressie van de altijd aanwezige bacteriën in de long (het microbioom). Bovendien wordt gestart met een nieuwe studie om te zien of analyse van de uitademingslucht ook kan voorspellen wie acute longschade gaat krijgen, zodat bij deze patiënten tijdig therapie kan worden gestart. Dr. L. Bos

11

DE KRACHT VAN

BIJ COPD

Duaklir®Genuair® is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie om symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen te verlichten. Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave.

maal daags voor dag en nacht meer lucht1 krachtige en snelwerkende luchtwegverwijders in een gemakkelijke inhalator1

666213.011Exp01/01/2017

NIEUW BIJ COPD