Érték alapú szolgáltatás és biztosításvásárlás az egészségügyben; hasznos vagy káros szolgáltatásokat vegyünk?
Prof. Gulácsi László, Baji Petra, Balogh Orsolya, Vártokné Hevér Noémi Budapesti Corvinus Egyetem, Közgazdaságtudományi Kar, Egészség-gazdaságtani és Egészségügyi Technológiaelemzési Kutatóközpont
A hazai biztosítók betegség/egészségbiztosítási kínálata főként szűrővizsgálatokból, illetve magas színvonalú ellátásokból áll. Jelen írásunkban megvizsgáljuk azt, hogy a felmérések szerint van-e magán egészségbiztosítás vásárlásra potenciális fizetőképes kereslet, illetve bemutatjuk egy példán keresztül, hogy a szűrővizsgálatok néha az egészségre ártalmasak is lehetnek.
Van-e fizetőképes kereslet?
Az ASSPRO CEE európai uniós finanszírozású program keretében 2010 nyarán hat középkelet-európai országban készült kérdőíves felmérés az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéről, az egészségügyi ellátásért fizetett összegekről, a hálapénzzel kapcsolatos attitűdökről, valamint a lakosság fizetési hajlandóságáról. Magyarországon a minta 1037 válaszadót tartalmazott, mely reprezentatív volt a magyar lakosságra. A kutatásból kiderült, hogy a megkérdezettek 80%-a járt orvosnál (beleértve mind a háziorvosi, mind a szakorvosi viziteket) az elmúlt 12 hónapban, és 21%-uk vett igénybe kórházi ellátást. A válaszadók átlagosan 5-6 alkalommal jártak orvosnál egy év alatt (háziorvosi és szakorvosi ellátás együtt). Az elmúlt évben orvosnál járt válaszadók 21%-a mondta azt, hogy fizetett hálapénzt az orvosi vizit során, átlagosan évi 16 900 Ft-ot. A kórházi ellátásban részesülők közel fele (44%) fizetett hálapénzt, egy év alatt összesen átlag 37 300 Ft-ot. Felmértük a fizetési hajlandóságot is. A járóbeteg-, és a fekvőbeteg-ellátás igénybevétele során a megkérdezettek 66, illetve 56%-a lenne hajlandó fizetni (nem hálapénzt, hanem legálisan), mégpedig esetenként átlagosan 4000, illetve 28 770 Ft-ot. (1,2,3)
Úgy tűnik, ezen a téren van fizetőképes kereslet hazánkban.
Egészséget és egészség-károsodást vegyenek!
Valamennyi biztosító kínálatában szerepelnek a szűrővizsgálatok. Ugyanis az emberek szeretnék magukat bebiztosítani a betegségek ellen, mindannyian szeretnénk az „élet napos oldalán” élni. Ez azonban nem mindig lehetséges. Vannak szűrővizsgálatok, amelyek elméletileg sem alkalmasak arra, hogy az igénybevételükből bármilyen haszon származzék, ellenben egészség károsodást okozhatnak.
Példaként tekintsük a PSA (prosztata specifikus antigén) vérből való kimutatásán alapuló prosztatarák szűrést. A rutin PSA prosztatarák szűrésről a PSA-t az 1970 es években felfedező Richard Ablin a következőképpen nyilatkozott: ’ez a szűrés nem más, mint egy nyereségorientált közegészségügyi katasztrófa, amely valójában alig hatékonyabb, mint a pénzfeldobás’. (4) A PSA kimutatásának a prosztatarák terápiájában megvan a megfelelő helye – most csak a rutin szűrésről beszélünk.
Nézzük meg miről is van szó. (5) Mit mutat a szakirodalom? Példaként tekintsünk két 1000 fős mintát, ahol a mintában szereplők mindannyian minimum 50 évesek, és osszuk őket két egyenlő számú csoportba. Az „A” csoportba tartozó 1000 férfi 10 éven keresztül részt vesz a PSA szűrési programban, a „B” csoportba tartozó 1000 férfi pedig nem. Felmerül a kérdés, hogy az, aki a magán egészségbiztosítási példánknál maradva 10 évig fizet valamiért, mit is kap cserébe?
Kérjük a Tisztelt Olvasót, ha van kedve belemenni a játékba, itt most álljon meg az olvasásban és gondolja át hogy mit vár ettől a prosztatarák szűrővizsgálattól pontosan (saját magának, vagy hozzátartozójának).
Köszönjük! Most menjünk tovább és nézzük meg, mit mutat a tudományos szakirodalom, a berlini Hardin Center példája nyomán. (6)
Mind az „A”, mind a „B” csoportban várhatóan 8 férfi hal meg prosztatarákban 10 év alatt, ebben nincs különbség. (1. és 2. Táblázat) A szűrővizsgálat eredményeképpen tehát nem beszélhetünk megnyert életekről, életévekről. Egyéb okok miatt ugyanezen 10 év alatt 200-an halnak meg mindkét mintában.
1. ábra: A prosztatarák korai felismerése
Ezen 10 év alatt a szűrésben részvevők közül az „A” csoportban 20 férfit diagnosztizálnak és gyógykezelnek (például: prosztata műtét, sugárterápia, stb.), feleslegesen? A hangsúly az „és”-en van, mert a felesleges diagnózisok száma ennél sokkal magasabb. Ezekben az esetben valóban fennáll a prosztatarák, tehát a beavatkozás és a kezelés a felesleges. Mégpedig azért felesleges,
mert
a
beavatkozás
eredményeképpen
nem
várhatunk
élet-,
illetve
életévnyereséget. Egészség károsodást viszont igen, ugyanis ezek a beavatkozások az esetek viszonylag nagy százalékában eredményeznek inkontinenciát és impotenciát, továbbá minden műtétnek van bizonyos halálozási kockázata. Az „A” csoportban további 180 esetben kerül sor biopsziára (szövetminta vételére), amely az álpozitív PSA eredmény - ezekben a PSA eredmény a prosztatarák gyanúját veti fel, amely később nem igazolható - kizárása miatt szükséges. Minden tekintetben jobban járnak tehát a „B” csoportba tartozó férfiak.
2. ábra: A prosztatarák korai felismerése - vizualizáció
Összefoglalásként három fontos szempontra hívjuk fel a figyelmet. Az első az, hogy óvatosan kell kezelni a szűrővizsgálatokat. Vannak olyanok eljárások, köztük a jelen írásban ismertetett PSA szűrés, amely szűrő vizsgálat céljára nem alkalmas. Ha ilyen dologban részt veszünk, akkor ebből csak kárunk származhat, és ez előre tudható. A döntés sem könnyű, hiszen most ugyan a magán egészségbiztosítással kapcsolatos a példánk (az egészség pénztárakat is hozhattuk volna példának), viszont a PSA szűrést igen erőteljesen támogatta az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, és az Egészségügyi Minisztérium is az elmúlt két évtizedben. Eligazodni tehát nem könnyű. Természetesen vannak olyan szűrővizsgálatok is, amelyek hasznosak lehetnek akkor, és csak akkor, ha megfelelő módon és a megfelelő emberek bevonásával történnek.
A második szempont vagy kérdés az, hogy a biztosítás vásárlás vagy a zsebből fizetés keretében „egészségügyi szolgáltatást” - ez könnyen megtehető -, vagy hasznot szeretnénk venni? Az utóbbit nevezzük „egészség-nyereségnek”, ami alatt minden olyat értünk, ami
mérhető - és pontosan mérendő, mégpedig számokkal -, például hosszabb élet, betegség elkerülése, betegségből való felépülés, munkaképesség, mozgékonyság, önellátás megtartása, szokásos tevékenységeink elvégzésének a képessége, a fájdalom és a szorongás elkerülése.
A harmadik szempont, amin érdemes elgondolkodni, hogy a szolgáltatást, hasznot, milyen garanciák, milyen felelősség mellett vegyük, vehetjük igénybe? Honnan tudhatja a biztosítás vásárlója, az egészségügyi szolgáltatás igénybevevője, hogy olyan szolgáltatást kap-e amire tényleg szüksége van és ezt olyan módon kapja-e, amiből haszna (egészségnyeresége) származik?
Ezekre a kérdésekre, illetve arra, hogy mit is érthetünk az írás elején említett magas színvonalú ellátáson, későbbi írásunkban térünk vissza.
1. European Policy Brief ASSPRO CEE 2007 http://ec.europa.eu/research/social-sciences/pdf/policy-briefs-asspro-cee-2007_en.pdf 2. Baji P, Pavlova M, Gulácsi L, Groot W. User fees for public health care services in Hungary: Expectations, experience, and acceptability from the perspectives of different stakeholders. Health Policy. 2011. 102(2-3) p. 255-62. 3. Baji P, Gulácsi L: „Beteg önrész” – a lakosság fizetési hajlandósága az egészségügyi szolgáltatásokért. Esély, 2010/4, p. 106-117. 4. Albin RJ. The Great Mistake, The New York Times, 2009 Marc, 2010 http://www.nytimes.com/2010/03/10/opinion/10Ablin.html?_r=2 5. Gulácsi L, Péntek M, Brodszky V, Az egészségügyi technológiák finanszírozása; tudjuk-e mit veszünk a milliárdokért?, Esély, 2011;2:3-27. 6. http://www.harding-center.com/fact-boxes/psa-screening
